第一篇：關(guān)于印發(fā)《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算工作實(shí)施方案》的通知

關(guān)于印發(fā)《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算

工作實(shí)施方案》的通知

黑人社函〔2011〕636號(hào)

各市（地）人力資源和社會(huì)保障局，省農(nóng)墾總局人力資源和社會(huì)保障局，省森工總局勞動(dòng)和社會(huì)保障局，綏芬河市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，撫遠(yuǎn)市人力資源和社會(huì)保障局：

現(xiàn)將《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算工作實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

二〇一一年十二月五日

黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算工作

實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2011〕8號(hào)）和黑龍江省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)黑龍江省醫(yī)療衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知》（黑政辦發(fā)〔2011〕14號(hào)），推進(jìn)我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算工作，根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號(hào)）和黑龍江省人力資源和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳《關(guān)于黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的指導(dǎo)意見》（黑人保發(fā)〔2010〕117號(hào)）文件精神，結(jié)合我省實(shí)際制定本方案。

一、工作目標(biāo)

以人為本、突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn)、多措并舉，以異地安置退休人員為重點(diǎn)，提高參保地的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)水平和效率，加強(qiáng)就醫(yī)地的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控，推進(jìn)統(tǒng)籌地區(qū)建立異地協(xié)作機(jī)制，方便異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，減少個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)，并逐步實(shí)現(xiàn)參保人員異地就醫(yī)、持卡結(jié)算。

二、組織機(jī)構(gòu)

為保證異地就醫(yī)結(jié)算工作的順利開展，成立異地就醫(yī)結(jié)算工作領(lǐng)導(dǎo)小組。組長(zhǎng)由省人社廳廳長(zhǎng)林秀山同志擔(dān)任，副組長(zhǎng)由省人社廳副廳長(zhǎng)賈輝、梁席民、省醫(yī)保局局長(zhǎng)張楊同志擔(dān)任，成員由省人社廳醫(yī)保處、省醫(yī)保局、省人社廳信息中心組成。領(lǐng)導(dǎo)小組在省醫(yī)保局下設(shè)辦公室。

三、基本原則

（一）聯(lián)網(wǎng)范圍。異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)只與市（地）級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，各縣的參保數(shù)據(jù)只有市級(jí)數(shù)據(jù)集中后通過信息系統(tǒng)辦理業(yè)務(wù)。各行業(yè)、系統(tǒng)應(yīng)打破原有行業(yè)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)壁壘，原則執(zhí)行省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算方案。

（二）協(xié)議管理。由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)就醫(yī)地、參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議并組織實(shí)施。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為異地就醫(yī)人員提供醫(yī)療服務(wù)情況納入“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議”，并作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核、分級(jí)管理的重要依據(jù)。

（三）定點(diǎn)范圍。異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥店的確定由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店中選取。全省范圍內(nèi)對(duì)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管實(shí)行資源共享，各地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年審結(jié)果互認(rèn)。

（四）就醫(yī)政策。異地就醫(yī)人員到就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)執(zhí)行就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三項(xiàng)目錄”。

（五）費(fèi)用審核。由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)審。

（六）費(fèi)用結(jié)算。異地就醫(yī)人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按參保地政策進(jìn)行分解、結(jié)算。

（七）基金結(jié)算。

1.異地就醫(yī)結(jié)算建立儲(chǔ)備金制度，各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)異地人員的居住分布，按上年人均住院費(fèi)支出與異地人員的數(shù)量核算出一定比例的儲(chǔ)備金，先行轉(zhuǎn)給就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

2.就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議進(jìn)行按月結(jié)算。3.就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行結(jié)算。

四、實(shí)施途徑

省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算工作按兩種途徑同步推進(jìn)。

途徑一是由省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)，就現(xiàn)有金保工程軟件進(jìn)行升級(jí)改造，使我省目前搭載使用金保工程軟件的統(tǒng)籌地區(qū)間實(shí)行省內(nèi)異地就醫(yī)，并實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算。途徑二是在實(shí)現(xiàn)途徑一的同時(shí)，由省人力資源和社會(huì)保障廳組織協(xié)調(diào)并著手建立黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，并開發(fā)相關(guān)接口。該平臺(tái)與各市（地）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)信息實(shí)時(shí)交互。在不改變部分統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)有業(yè)務(wù)系統(tǒng)的情況下開展我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算工作。同時(shí)，該平臺(tái)的建設(shè)最終實(shí)現(xiàn)與省際間的異地就醫(yī)信息實(shí)時(shí)交互。

五、實(shí)施步驟

（一）先行試點(diǎn)。先期選擇大興安嶺地區(qū)為試點(diǎn)，于2011年12月實(shí)現(xiàn)該統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算工作。

（二）穩(wěn)步推開。于2012年底前，實(shí)現(xiàn)我省所有搭載使用金保工程軟件的市（地）、行業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展省內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算。

（三）全面開展。異地結(jié)算平臺(tái)建設(shè)完成后，實(shí)現(xiàn)全省省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。

六、工作要求

（一）充分認(rèn)識(shí)異地就醫(yī)結(jié)算工作的重要性、緊迫性和艱巨性。異地就醫(yī)結(jié)算工作是貫徹科學(xué)發(fā)展觀、促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展、方便參保人員異地就醫(yī)結(jié)算、減輕參保人員墊付資金壓力的重要舉措，也是參保人員的迫切愿望，同時(shí)也是醫(yī)改近期工作目標(biāo)及考核的內(nèi)容之一。各統(tǒng)籌地區(qū)要把此項(xiàng)工作擺上重要議事日程，結(jié)合實(shí)際情況，因地制宜制定實(shí)施細(xì)則，采取有效措施，精心組織，有序推進(jìn)。

（二）市（地）級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真履行異地就醫(yī)管理和醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算的職責(zé)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)控。設(shè)專人負(fù)責(zé)異地就醫(yī)結(jié)算工作，及時(shí)做好費(fèi)用的審核結(jié)算工作，保證異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作順利開展。

（三）做好輿論宣傳工作。異地就醫(yī)結(jié)算工作直接關(guān)系到異地居住退休人員的切身利益，各級(jí)人社部門要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，加強(qiáng)對(duì)主要政策的宣傳，使這項(xiàng)惠及參保人員的政策深入人心。

第二篇：關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見

人力資源和社會(huì)保障部

財(cái)政部關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意

見

發(fā)布日期：2009-12-31

人社部發(fā)〔2009〕190號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會(huì)保障（勞動(dòng)保障）廳（局）、財(cái)政廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)勞動(dòng)保障局、財(cái)務(wù)局：

為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)［2009］6號(hào)）、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)［2009］12號(hào)）精神，切實(shí)加強(qiáng)和改進(jìn)以異地安置退休人員為重點(diǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)（以下簡(jiǎn)稱異地就醫(yī)）結(jié)算服務(wù)，現(xiàn)提出以下意見：

一、加強(qiáng)和改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的基本原則和指導(dǎo)思想是，以人為本、突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn)、多措并舉，以異地安置退休人員為重點(diǎn)，提高參保地的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)水平和效率，加強(qiáng)就醫(yī)地的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控，大力推進(jìn)區(qū)域統(tǒng)籌和建立異地協(xié)作機(jī)制，方便必需異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，減少個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)，并逐步實(shí)現(xiàn)參保人員就地就醫(yī)、持卡結(jié)算。

二、按國務(wù)院醫(yī)改近期重點(diǎn)實(shí)施方案的要求提高統(tǒng)籌層次，有條件的地區(qū)實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，在同一統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理、結(jié)算方式，實(shí)行統(tǒng)一結(jié)算，減少異地就醫(yī)結(jié)算。

三、參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假等期間，在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一般由參保地按參保地規(guī)定報(bào)銷。

四、參保人員因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件所限需異地轉(zhuǎn)診的，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按照參保地有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保地負(fù)責(zé)審核、報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。有條件的地區(qū)可經(jīng)地區(qū)間協(xié)商，訂立協(xié)議，委托就醫(yī)地審核。

五、異地長(zhǎng)期居住的退休人員在居住地就醫(yī)，常駐異地工作的人員在工作地就醫(yī)，原則上執(zhí)行參保地政策。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采用郵寄報(bào)銷、在參保人員較集中的地區(qū)設(shè)立代辦點(diǎn)、委托就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）代管報(bào)銷等方式，改進(jìn)服務(wù)，方便參保人員。

六、加快基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行城市間或區(qū)域間的信息、資源共享和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。各地可積極探索利用各種社會(huì)服務(wù)資源參與異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

七、對(duì)經(jīng)國家組織動(dòng)員支援邊疆等地建設(shè)，按國家有關(guān)規(guī)定辦理退休手續(xù)后，已按戶籍管理規(guī)定異地安置的參保退休人員，要探索與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障體系相銜接的辦法。具體辦法由參保地與安置地協(xié)商確定、穩(wěn)妥實(shí)施。

八、統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行本地參保人員就醫(yī)管理和醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算的職責(zé)，同時(shí)要為在本地就醫(yī)的異地參保人員和其參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)服務(wù)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)控。市（地）級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)縣（區(qū)）級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策、信息系統(tǒng)建設(shè)、經(jīng)辦管理、醫(yī)療服務(wù)管理和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等方面的銜接，保證異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作順利開展。

九、省級(jí)人力資源社會(huì)保障等部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在國家政策指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實(shí)施省內(nèi)參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算的業(yè)務(wù)流程、基金劃轉(zhuǎn)及基礎(chǔ)管理等工作。加大金保工程建設(shè)投入，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，推行社會(huì)保障“一卡通”，逐步擴(kuò)大聯(lián)網(wǎng)范圍，實(shí)現(xiàn)持卡結(jié)算。確有需要且有條件的省（自治區(qū)、直轄市）可建立異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要根據(jù)本意見的要求，會(huì)同財(cái)政部門制定實(shí)施辦法，并報(bào)人力資源社會(huì)保障部。

十、建立異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制的地區(qū)，相關(guān)協(xié)作服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由協(xié)作雙方協(xié)商確定，所需經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算?？缡。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)作方案及聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方案，報(bào)人力資源社會(huì)保障部備案。

人力資源和社會(huì)保障部

財(cái)政部

二〇〇九年十二月三十一日

第三篇：關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的實(shí)施意見

浙江省人力資源和社會(huì)保障廳浙江省財(cái)政廳關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的實(shí)施意見

浙人社發(fā)〔2010〕178號(hào)

各市、縣（市、區(qū)）人民政府：

為進(jìn)一步健全和完善我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理水平，逐步解決我省參保人員持社會(huì)保障卡在省內(nèi)異地就醫(yī)問題，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就在省內(nèi)開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作提出如下實(shí)施意見：

一、指導(dǎo)思想和基本原則

（一）指導(dǎo)思想。根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）和《中共浙江省委、浙江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（浙委〔2009〕81號(hào)）精神，堅(jiān)持以人為本，從我省實(shí)際出發(fā)，著力解決參保人員最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的異地看病難問題，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)，促進(jìn)社會(huì)和諧。

（二）基本原則。堅(jiān)持統(tǒng)一規(guī)劃、分級(jí)建設(shè)的原則，統(tǒng)一異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和組織體系，實(shí)行省、市分級(jí)建設(shè)；堅(jiān)持規(guī)范經(jīng)辦、實(shí)時(shí)結(jié)算的原則，按照標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、公開的經(jīng)辦管理流程，實(shí)施人性化服務(wù)管理。

二、目標(biāo)步驟

（三）總體目標(biāo)。通過實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算“五個(gè)一”工程,建立省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理服務(wù)中心，統(tǒng)一全省信息系統(tǒng)接入技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)社會(huì)保障信息專網(wǎng)，規(guī)范異地就醫(yī)監(jiān)管服務(wù)流程，統(tǒng)一使用社會(huì)保障卡，為全省參保人員提供實(shí)時(shí)便捷的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)參保人員在全省范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店持卡就醫(yī)、購藥（即“一卡通”）。

（四）實(shí)施步驟。2010年，啟動(dòng)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，逐步完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算應(yīng)用平臺(tái)建設(shè)；2011年底在全省范圍內(nèi)基本實(shí)現(xiàn)參保人員持卡異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

三、主要內(nèi)容

（五）服務(wù)范圍。參保人員在省內(nèi)跨市統(tǒng)籌地持卡就醫(yī)、購藥，通過異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)算。

（六）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，具有申請(qǐng)加入異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格。

（七）待遇標(biāo)準(zhǔn)及辦理程序。參保人員異地就醫(yī)待遇，執(zhí)行參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。異地就醫(yī)辦理程序執(zhí)行全省統(tǒng)一的業(yè)務(wù)規(guī)范和目錄標(biāo)準(zhǔn)。

（八）醫(yī)療費(fèi)用審（稽）核、結(jié)算與清算。異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保地醫(yī)（社）保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）委托就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審（稽）核和結(jié)算。轉(zhuǎn)杭就醫(yī)（杭州市參保人員除外）由省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心統(tǒng)一負(fù)責(zé)管理。

費(fèi)用審（稽）核。異地就醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)行為統(tǒng)一納入就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一監(jiān)管。參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審（稽）核，經(jīng)審核確認(rèn)為不合理的醫(yī)療費(fèi)用，在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算時(shí)予以扣除。

費(fèi)用結(jié)算。參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店與個(gè)人實(shí)時(shí)結(jié)算，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由個(gè)人直接支付，其余部分由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與相關(guān)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)進(jìn)行結(jié)算。

費(fèi)用清算。省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心負(fù)責(zé)全省各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)費(fèi)用清算的管理工作。省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心應(yīng)根據(jù)參保人員跨市統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用，按時(shí)清算出各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)付或應(yīng)收的醫(yī)療費(fèi)用，并告知相關(guān)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)確認(rèn)后，由各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定的時(shí)間及時(shí)劃轉(zhuǎn)相關(guān)費(fèi)用。

（九）資金管理。參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的結(jié)算資金屬于異地就醫(yī)資金。各地應(yīng)建立異地就醫(yī)資金（實(shí)行市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理）臺(tái)賬，按照先墊付后清算的方式劃撥。各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)墊付本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)發(fā)生的異地就醫(yī)資金，再按照有關(guān)規(guī)定在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行清算劃撥。

四、工作要求

（十）高度重視，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，涉及面廣、專業(yè)性強(qiáng)，時(shí)間緊、任務(wù)重，各地人力資源社會(huì)保障部門和財(cái)政部門要從講政治、保民生的高度，充分認(rèn)識(shí)這項(xiàng)工作的重要意義，周密部署，統(tǒng)籌安排，設(shè)立負(fù)責(zé)異地就醫(yī)結(jié)算的工作機(jī)構(gòu)，落實(shí)專項(xiàng)資金，加大投入力度，強(qiáng)化信息系統(tǒng)建設(shè)，確保該項(xiàng)工作順利進(jìn)行。

（十一）明確部門職能，制定配套辦法。人力資源和社會(huì)保障部門牽頭制定異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)管理的有關(guān)辦法，協(xié)調(diào)各地各部門共同做好異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。財(cái)政部門落實(shí)此項(xiàng)工作所必需的資金，配合人力資源和社會(huì)保障部門制定異地就醫(yī)資金結(jié)算、劃撥和清算管理規(guī)定。各地、各部門要加強(qiáng)協(xié)作，密切配合，共同探索建立科學(xué)的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算體系。

（十二）精心組織實(shí)施，做好宣傳工作。各地要根據(jù)目標(biāo)任務(wù)，研究制定工作方案，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)該項(xiàng)工作。要及時(shí)分析試點(diǎn)工作中的新情況、新問題，研究制定異地就醫(yī)服務(wù)管理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)管理方式，提高工作效率，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)服務(wù)管理規(guī)范化、信息化、專業(yè)化。要結(jié)合異地就醫(yī)服務(wù)管理政策及經(jīng)辦流程，積極做好有關(guān)宣傳和解釋工作。

二○一○年六月八日

第四篇：湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理規(guī)程(試行

關(guān)于印發(fā)《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理規(guī)程

（試行）》的通知

鄂人社發(fā)〔2012〕5號(hào)

各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，各基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)和監(jiān)督管理工作，現(xiàn)將《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理規(guī)程(試行)》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

各地、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施過程中如遇到重要問題，請(qǐng)及時(shí)向省醫(yī)療保險(xiǎn)管理局反饋。

湖北省人力資源和社會(huì)保障廳

二O一二年一月十日

湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理規(guī)程（試行）

第一章

總則

第一條

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)實(shí)施辦法(試行)>的通知》（鄂人社發(fā)〔2011〕51號(hào)）文件精神，為切實(shí)加強(qiáng)和改進(jìn)以異地安置退休人員為重點(diǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理，結(jié)合我省實(shí)際，制定本規(guī)程。

第二條

省、市（州）級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）經(jīng)辦省內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)業(yè)務(wù)適用本規(guī)程。

第三條

凡參加我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在異地安置居住、工作和異地轉(zhuǎn)診的人員，經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，均納入異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的范圍。

第四條

省醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（以下簡(jiǎn)稱“省醫(yī)保局”）負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)并實(shí)施全省參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作。

第五條

各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立異地就醫(yī)結(jié)算管理科或配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)異地就醫(yī)費(fèi)用的審核、結(jié)算、清算及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同監(jiān)管。

第二章

異地就醫(yī)的申請(qǐng)

第六條

符合異地就醫(yī)條件的參保人員，應(yīng)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后到指定的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱“兩定機(jī)構(gòu)”）治療或購藥，享受異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

第七條

參保人員異地安置、工作期限在1年以上的，應(yīng)填寫《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地安置（工作）申請(qǐng)表》(表1)，選擇異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如需變更的，原則上登記一年后才能向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更。

第八條

凡需異地轉(zhuǎn)診的參保人員，應(yīng)填寫《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》（表2），持相關(guān)證明材料，報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，并將異地就醫(yī)人員信息錄入信息管理系統(tǒng)。

第九條

參保人員在異地就醫(yī)期間，需再次轉(zhuǎn)往其他地方就醫(yī)的，應(yīng)持異地就診醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明，向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。

第三章異地就醫(yī)

第十條

異地就醫(yī)人員憑社會(huì)保障卡（住院治療時(shí)，應(yīng)出示居民身份證）到兩定機(jī)構(gòu)刷卡就醫(yī)或購藥，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。尚未發(fā)放社會(huì)保障卡的統(tǒng)籌地區(qū)可暫憑居民身份證異地就醫(yī)或購藥。

第十一條

異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過社會(huì)保障卡、居民身份證以及異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)，對(duì)就醫(yī)人員身份進(jìn)行確認(rèn)。

第十二條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療和診斷過程中，需使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”以外的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施時(shí)，應(yīng)事先征得患者同意（以患者或者家屬簽字為準(zhǔn)，并告知其費(fèi)用由個(gè)人全部自費(fèi)）后方能實(shí)施，并按照服務(wù)協(xié)議的要求控制在一定比例以內(nèi)。

第四章

異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算

第十三條

異地就醫(yī)人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照參保地政策執(zhí)行，屬個(gè)人支付的部分，由參保人員直接與兩定機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與兩定機(jī)構(gòu)結(jié)算（在漢就醫(yī)人員的醫(yī)療費(fèi)用由兩定機(jī)構(gòu)與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算）。

第十四條

異地就醫(yī)人員住院治療時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將住院患者病歷首頁、每日費(fèi)用清單、出院結(jié)算費(fèi)用明細(xì)清單等資料實(shí)時(shí)上傳至異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)。異地就醫(yī)人員出院時(shí)，應(yīng)向其提供出院小結(jié)、結(jié)算費(fèi)用明細(xì)清單和《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)收費(fèi)結(jié)算單》（表3）。

第十五條

大額醫(yī)療保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司管理的統(tǒng)籌地區(qū)，應(yīng)將異地就醫(yī)費(fèi)用中由大額醫(yī)療保險(xiǎn)支付的部分，納入全省異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)統(tǒng)一結(jié)算。

第十六條

異地就醫(yī)人員在省外或省內(nèi)未啟動(dòng)全省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算區(qū)域就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，再回參保地按當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)算。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度應(yīng)提供不少于1次的報(bào)銷服務(wù)。

第十七條

參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假等期間，在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治，人院3日內(nèi)應(yīng)通過電話等方式報(bào)告參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按參保地政策報(bào)銷。

第五章

異地就醫(yī)費(fèi)用的審核

第十八條

異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費(fèi)用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審（在漢兩定機(jī)構(gòu)由省醫(yī)保局初審），參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核。

第十九條

異地就醫(yī)費(fèi)用的審核，由兩定機(jī)構(gòu)于每月5日前，通過異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)生成上月《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)兩定機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表》（表4）和《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)兩定機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算審核表》（表5）。并將上月異地就醫(yī)人員的居民身份證復(fù)印件、出院小結(jié)復(fù)印件、收費(fèi)結(jié)算單原件寄至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二十條

每月10日前，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)日常審核的情況，對(duì)兩定機(jī)構(gòu)上傳的報(bào)表進(jìn)行初審，對(duì)不合理部分，生成《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)不合理費(fèi)用明細(xì)初審表》（表6）。每月16日前，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)，并生成《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)不合理費(fèi)用明細(xì)復(fù)核表》（表7）和《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核表》（表5）。

第二十一條

每月20日前，兩定機(jī)構(gòu)對(duì)《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)不合理費(fèi)用明細(xì)復(fù)核表》（表7）、《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核表》（表5）中的審核結(jié)果有異議的，可通過文字材料向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行說明。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到反饋信息后，于每月23日前對(duì)審核有誤的部分予以更正。

第二十二條

每月25日前，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保地復(fù)核和審核反饋意見，產(chǎn)生審核扣款結(jié)果，結(jié)算（墊付）上月應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的異地就醫(yī)費(fèi)用，生成《市(州)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)兩定機(jī)構(gòu)結(jié)算財(cái)務(wù)撥付單》（表8），并通過異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)錄入結(jié)算撥付憑證編號(hào)。

第二十三條

兩定機(jī)構(gòu)對(duì)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的結(jié)論有異議，經(jīng)雙方溝通未能達(dá)成一致的，屬跨市(州)就醫(yī)的，將申訴材料報(bào)省醫(yī)保局進(jìn)行協(xié)調(diào)；參保地和就醫(yī)地在同一市(州)的，將書面申訴材料報(bào)市(州)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)時(shí)間為每季度末。

第二十四條

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、兩定機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行申報(bào)和審批程序，凡在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未提供相關(guān)信息的，一律視為默認(rèn)。所有表格的生成、初審、復(fù)核、意見反饋及申述材料等均通過省異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)進(jìn)行傳遞。

第六章

異地就醫(yī)費(fèi)用的清算

第二十五條

各市(州)級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)間異地就醫(yī)費(fèi)用，由省醫(yī)保局負(fù)責(zé)組織清算。市(州)內(nèi)的異地就醫(yī)費(fèi)用，由市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)清算。異地就醫(yī)費(fèi)用一旦確認(rèn)，當(dāng)期不得再作任何修改。各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月底支付上月異地就醫(yī)清算費(fèi)用，不得拖欠。對(duì)清算有異議的，由組織清算的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事后進(jìn)行協(xié)調(diào)。

第二十六條

每月28日前，省醫(yī)保局通過省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)清算各市(州)級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)收回款項(xiàng)和應(yīng)支付款項(xiàng)，生成《各市(州)級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)間基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用清算總表》(表9)和《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用應(yīng)收應(yīng)支清算表》(表10)，各市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)每月清算信息進(jìn)行對(duì)帳和確認(rèn)。

第二十七條

每月底，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)清算后的抵扣數(shù)據(jù)，將異地就醫(yī)費(fèi)用撥付到相應(yīng)的統(tǒng)籌地區(qū)，生成《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)清算費(fèi)用財(cái)務(wù)撥付單》(表11)，并通過省異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)錄入撥付憑證編號(hào)。

第七章

財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算

第二十八條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《中華人民共和國會(huì)計(jì)法》和《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度》的規(guī)定建立會(huì)計(jì)帳冊(cè)，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，及時(shí)提供合法、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的會(huì)計(jì)信息。

第二十九條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)經(jīng)辦省內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算、清算和劃撥業(yè)務(wù)。

第三十條

市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳遞的《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用應(yīng)收應(yīng)支清算表》(表10，分人群)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店開據(jù)的全部收費(fèi)結(jié)算單和銀行轉(zhuǎn)賬單編制記帳憑證。

第三十一條

異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用支付嚴(yán)格按照參保地規(guī)定的基金支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)和比例執(zhí)行，不得在基金中列支其它費(fèi)用。

第三十二條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收和墊付異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用所產(chǎn)生的利息計(jì)人當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)基金利息收入。

第三十三條

各市(州)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金銀行帳戶如有變更應(yīng)及時(shí)通知各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，因延遲通知所造成的損失，自行承擔(dān)。

第三十四條

對(duì)于已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用，在稽核中認(rèn)為屬不合理的部分，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)結(jié)算單據(jù)沖減下月應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)，并記人其它收入(稽核違規(guī)款)。

第三十五條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用輔助帳和對(duì)帳制度，核算與各統(tǒng)籌地區(qū)的資金往來明細(xì)，每月底對(duì)應(yīng)收應(yīng)付及余額情況進(jìn)行核對(duì)，對(duì)出現(xiàn)的差錯(cuò)、費(fèi)用未到帳等問題應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方。

第三十六條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算管理，依據(jù)信息管理系統(tǒng)的分析數(shù)據(jù)和基金收支規(guī)律，做到各項(xiàng)預(yù)算數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確。

第八章

異地就醫(yī)的監(jiān)管

第三十七條

各統(tǒng)籌地區(qū)兩定機(jī)構(gòu)為異地就醫(yī)人員提供醫(yī)療服務(wù)后，應(yīng)實(shí)時(shí)將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)錄入異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)，接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。

第三十八條

異地就醫(yī)費(fèi)用的結(jié)算方式按就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與兩定機(jī)構(gòu)簽定的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)細(xì)化異地就醫(yī)的服務(wù)條款，明確權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，確保異地就醫(yī)參保人員在兩定機(jī)構(gòu)享受與就醫(yī)地參保人員同等醫(yī)療、購藥服務(wù)。

第三十九條

就醫(yī)地兩定機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，堅(jiān)持合理診斷、合理治療、合理用藥原則，將異地就醫(yī)人員納人當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理范圍，認(rèn)真履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。

第四十條

就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)異地就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)管，將兩定機(jī)構(gòu)為異地就醫(yī)人員的服務(wù)質(zhì)量及費(fèi)用控制情況，作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理考核和定點(diǎn)零售藥店考核的重要依據(jù)，對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的單位和個(gè)人，按有關(guān)法律法規(guī)予以處罰。

第九章

附則

第四十一條

按照國家和省統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制作、發(fā)放和使用社會(huì)保障卡。

第四十二條

經(jīng)人力資源和社會(huì)保障部門確定的兩定機(jī)構(gòu)，均可納入異地就醫(yī)、購藥的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍。工作啟動(dòng)初期，各地可選擇一部分信譽(yù)好、服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)良的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)先期開展異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)，隨著異地就醫(yī)結(jié)算工作的推進(jìn)，再逐步增加定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和結(jié)算業(yè)務(wù)范圍。

第四十三條

各市(州)應(yīng)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)市(州)級(jí)統(tǒng)籌工作，積極開展市(州)范圍內(nèi)的異地就醫(yī)結(jié)算工作。

第四十四條

本規(guī)程自發(fā)布之日起試行，由湖北省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。

第五篇：海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作實(shí)施辦法

海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工

作實(shí)施辦法

狀態(tài):有效 發(fā)布日期:2010-12-09 生效日期: 2011-01-01 發(fā)布部門: 海南省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳 發(fā)布文號(hào): 瓊?cè)松绨l(fā)[2010]377號(hào)

海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作

實(shí)施辦法

第一章 總 則

第一條

為進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，方便參保人員異地就醫(yī)結(jié)算，規(guī)范異地就醫(yī)行為，根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條

本辦法所稱異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在參保統(tǒng)籌地區(qū)（參保地）以外的其他統(tǒng)籌地區(qū)（就醫(yī)地）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的行為。

第三條

有下列情形之一的參保人員可申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)結(jié)算：

（一）按照規(guī)定辦理了異地安置手續(xù)且戶口已遷移到安置地的異地安置退休人員；

（二）在參保所在地外居住6個(gè)月以上的退休人員和公派3個(gè)月以上的從業(yè)人員；

（三）因病經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的人員。

第四條

根據(jù)參保人員異地就醫(yī)的范圍不同，異地就醫(yī)結(jié)算分為省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算和省際異地就醫(yī)結(jié)算。

第二章 省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算

第五條

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)省異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦部門與省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一簽訂異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)協(xié)議，經(jīng)省異地就醫(yī)結(jié)算中心系統(tǒng)平臺(tái)開展異地就醫(yī)服務(wù)業(yè)務(wù)。

第六條

參保人員在省內(nèi)簽訂了異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本統(tǒng)籌地區(qū)待遇標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第三章 省際異地就醫(yī)結(jié)算

第七條

省人力資源社會(huì)保障行政部門與其他省、自治區(qū)、直轄市人力資源和社會(huì)保障行政部門在友好協(xié)商的基礎(chǔ)上簽訂異地就醫(yī)結(jié)算合作框架協(xié)議。

第八條

省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)省異地就醫(yī)結(jié)算中心系統(tǒng)平臺(tái)，與其他省、自治區(qū)、直轄市或其所轄統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展異地就醫(yī)結(jié)算工作。結(jié)算模式由省異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦部門與異地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）協(xié)議商定。省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)確保上傳異地就醫(yī)結(jié)算中心系統(tǒng)平臺(tái)各項(xiàng)信息的實(shí)時(shí)性和準(zhǔn)確性。

第九條

參保人員在尚未與其所屬統(tǒng)籌地區(qū)建立異地就醫(yī)結(jié)算合作關(guān)系的省外統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的，仍按《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》及《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

第四章 經(jīng)辦流程

第十條

省內(nèi)異地就醫(yī)經(jīng)辦流程：

（一）在省內(nèi)異地安置、工作的參保人員，需持本人《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算申請(qǐng)表》（轉(zhuǎn)診人員還需持《轉(zhuǎn)診審批表》）等相關(guān)資料，向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地就醫(yī)結(jié)算申請(qǐng)，經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，到就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，領(lǐng)取《省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算證》。

（二）參保人員在省內(nèi)異地住院時(shí)，省內(nèi)異地安置人員需持《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算證》及就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《入院通知單》（轉(zhuǎn)診人員需持《轉(zhuǎn)診審批表》），到就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門進(jìn)行登記、身份確認(rèn)后辦理住院手續(xù)。醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬并與參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第十一條

省際異地就醫(yī)經(jīng)辦流程：

省外異地安置、工作的參保人員，需持本人《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員省際異地就醫(yī)結(jié)算申請(qǐng)表》（轉(zhuǎn)診人員還需持《轉(zhuǎn)診審批表》）等相關(guān)資料，向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地就醫(yī)結(jié)算申請(qǐng)，經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，到就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，領(lǐng)取《省際異地就醫(yī)結(jié)算證》，到就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第五章 監(jiān)督管理

第十二條

參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)人員基本信息要認(rèn)真核對(duì)，確保信息準(zhǔn)確，如有變化應(yīng)及時(shí)通知就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。因信息不準(zhǔn)確，造成參保人員不能按本辦法就醫(yī)和享受待遇的，由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

第十三條

對(duì)在省外異地就醫(yī)的參保人員住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按時(shí)與就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)結(jié)算。

第十四條

就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)工作納入日常管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理以及考核范圍。要認(rèn)真履行醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算的職責(zé)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)控，按時(shí)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋稽核情況。按時(shí)上傳、下載相關(guān)信息，保證信息暢通。

第十五條

對(duì)在省外異地就醫(yī)人員住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

第十六條

異地就醫(yī)結(jié)算的具體辦法由省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

第十七條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照國家醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策因病施治、合理檢查、規(guī)范用藥、合理收費(fèi)。

第十八條

對(duì)冒名頂替、掛床、分解住院以及超出醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付；因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因造成的經(jīng)濟(jì)損失由醫(yī)院承擔(dān)。

第六章 附 則

第十九條

建立異地就醫(yī)地結(jié)算管理服務(wù)的資金保障機(jī)制，異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)所需的工作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

第二十條

本辦法由省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳負(fù)責(zé)解釋。

第二十一條

本辦法自2011年1月1日起實(shí)施。