第一篇：終末病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

終末病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

一、終末病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、病案首頁(yè)(10)◆ 首頁(yè)信息未填寫(xiě)（乙級(jí)，-12分）； ◆ 傳染病漏報(bào)（乙級(jí)，-12分）； ◆ 缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名(-3)； ◆ 缺主治醫(yī)師簽名(-2)； ◆ 缺住院醫(yī)師簽名(-2)；

◆ 門(mén)(急)診診斷未填寫(xiě)(-1)或填寫(xiě)有缺陷(-0.5)； ◆ 入院診斷未填寫(xiě)(-2)或填寫(xiě)有 缺陷(-0.5)； ◆ 出院診斷未填寫(xiě)(-2)或填寫(xiě)有缺陷(-0.5/項(xiàng))； ◆ 出院情況欄未填寫(xiě)或填寫(xiě)有缺陷(0.5/項(xiàng))；

◆ 院內(nèi)感染欄未填寫(xiě)(-2)；

◆ 手術(shù)操作名稱欄未填寫(xiě)(-2)；

◆ 有病理報(bào)告，病理診斷未填寫(xiě)(-1)或填寫(xiě)有缺陷(-0.5)； ◆ 藥物過(guò)敏欄空白或填寫(xiě)錯(cuò)誤(-2)；

◆ 除單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)空白或填寫(xiě)錯(cuò)誤(-0.2/項(xiàng))。

2、入院記錄(20)◆ 缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫(xiě)視為缺如）（丙級(jí)，-32分）； ◆ 未在患者入院后24h內(nèi)完成入院記錄(-5)； ◆ 未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)再次或多次入院記錄(-1)； ◆ 一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全(-0.2/項(xiàng))； ◆ 缺主訴(-3)；

◆ 主訴描述有缺陷(-1)； ◆ 缺現(xiàn)病史(-5)；

◆ 主訴與現(xiàn)病史不符(-2)；

◆ 現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清(-1)；

◆ 主要疾病發(fā)展變化過(guò)程描述不清(-2)； ◆ 缺與本次入院有關(guān)的陰性癥狀記錄(-2)； ◆ 發(fā)病后診治情況記述不清(-1)； ◆ 癥狀描述不全(-1)； ◆ 缺既往史(-2)； ◆ 既往史有缺陷(-1)； ◆ 缺個(gè)人史(-2)；

◆ 個(gè)人史有缺陷(-1)； ◆ 缺月經(jīng)婚育史(-1)； ◆ 缺家族史(-2)；

◆ 家族史有缺陷(-1);◆ 缺體格檢查(-5)；

◆ 體格檢查遺漏主要陽(yáng)性體征(-3)； ◆ 體格檢查缺有鑒別意義的陰性體征(-1)； ◆ 體格檢查順序顛倒(-1)； ◆ 體格檢查記錄有缺陷(-1)；

◆ 表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng)(-0.2/項(xiàng))； ◆ 需寫(xiě)?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r(-3)； ◆ 專科情況記錄有缺陷(-0.5/項(xiàng))；

◆ 輔助檢查缺項(xiàng)（無(wú)標(biāo)題或內(nèi)容）(-2)； ◆ 輔助檢查抄寫(xiě)有缺陷(-0.5/項(xiàng))； ◆ 缺初步診斷（-3）;◆ 初步診斷書(shū)寫(xiě)有缺陷(-1)； ◆ 缺住院醫(yī)師簽名(-3)；

3、病程記錄(40)◆ 缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）與診療計(jì)劃（乙級(jí)，-12）； ◆ 缺由主治醫(yī)師及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案（乙級(jí)，-12）； ◆ 病程記錄部分：未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄(-5)； ◆ 首次病程記錄缺某一部分(-2/部分);◆ 首次病程記錄某一部分書(shū)寫(xiě)有缺陷(-1/部分)； ◆ 未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)日常病程記錄名（-1/次）； ◆ 病程記錄中的重要病情變化未記錄（-2/次）； ◆ 病程記錄中重要的治療措施未記錄（-2/次）；

◆ 病程記錄中對(duì)病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)（-2/次）； ◆ 病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由（-2/次）； ◆ 缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)（-2/次）； ◆ 病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況（-2/次）； ◆ 有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄（-2/次）； ◆ 未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)搶救記錄（-2/次）；

◆ 搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名職稱（-1/部分）； ◆ 死亡病歷缺死亡前的搶救記錄（乙級(jí)，-12）； ◆ 缺交（接）班記錄（-3/次）； ◆ 交（接）班記錄有缺陷（-1/處）；

◆ 未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成交接班記錄（2次/分）； ◆ 缺轉(zhuǎn)出（入）記錄（-3/次）； ◆ 轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷（-1/次）；

◆ 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄（-2/次）； ◆ 缺階段小結(jié)（-3/次）； ◆ 階段小結(jié)有缺陷（-2）； ◆ 缺會(huì)診記錄單（-2/次）； ◆ 會(huì)診記錄有缺陷（-1/處）；

◆ 病程記錄未反映會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況（-1）； ◆ 缺特殊檢查（治療）操作記錄（-5）； ◆ 特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷（-2）； ◆ 缺出院前一天病程記錄（-1）； ◆ 缺死亡討論記錄（-3）； ◆ 死亡討論記錄有缺陷(-1);◆ 上級(jí)查房：缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄（-5）;◆ 首次查房未在48h內(nèi)完成（-2）;◆ 首次查房記錄有缺陷（每次）（-1）;◆ 危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（乙級(jí)，-12）； ◆ 住院一周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（-5）； ◆ 疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（-3）； ◆ 日常查房記錄未按規(guī)定時(shí)限完成書(shū)寫(xiě)（-2/次）； ◆ 缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄（-2）； ◆ 缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄(-2)； ◆ 缺麻醉記錄單（-5）； ◆ 麻醉記錄有缺陷（-1/項(xiàng)）；

◆ 缺手術(shù)記錄（乙級(jí)，-12）；

◆ 手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷（-2/處）； ◆ 手術(shù)記錄未在24h內(nèi)完成（-5）； ◆ 缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄（-3）；

◆ 術(shù)后病程記錄有缺陷（-1）；

◆ 缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄（每缺一天）（-1）； ◆ 缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄（-2）。

4、出院（死亡）記錄（10）

◆ 缺出院（或死亡）記錄（乙級(jí)，-12）；

◆ 未在出院后24h內(nèi)完成出院（死亡）記錄書(shū)寫(xiě)（-5）； ◆ 出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容（-2/部分）； ◆ 出院（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全（-1/部分）； ◆ 出院（死亡）記錄缺醫(yī)師簽名（-2）； ◆ 缺上級(jí)醫(yī)師簽名（雙簽名）(-1)。

5、輔助檢查（5）

◆ 缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的檢查報(bào)告單（乙級(jí)，-12）； ◆ 住院超過(guò)48h缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果（-1）； ◆ 有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告單（-1/項(xiàng)）； ◆ 病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)報(bào)告單（-1）； ◆ 缺病理報(bào)告單（出院時(shí)病理報(bào)告未回除外）（-2）； ◆ 已輸血病歷中缺術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果（-1/項(xiàng)）；

◆ 報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記（-1/處）；

6、基本要求及醫(yī)囑單（5）

◆ 有證據(jù)表明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤（乙級(jí)，-12）； ◆ 缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整（乙級(jí)，-12）； ◆ 有明顯涂改（乙級(jí)，-12）；

◆ 在病歷中摹仿他人或代替他人簽名（乙級(jí)，-12）； ◆ 排版格式、字體字號(hào)、字型明顯混亂無(wú)規(guī)律（-3）◆ 僅有書(shū)寫(xiě)者印刷體姓名而無(wú)簽字者（-2/處）； ◆ 字跡潦草難認(rèn)或有三處以上錯(cuò)別字（-2）； ◆ 修改處缺修改日期或修改人簽名（-1/處）； ◆ 正常修改明顯影響病歷整潔（-1）； ◆ 重復(fù)拷貝、同音錯(cuò)字、多或漏標(biāo)點(diǎn)、不符合中文書(shū)寫(xiě)習(xí)慣的排版（-1/處）； ◆ 簽名潦草不能辨認(rèn)（-1/處）；

◆ 病歷眉欄填寫(xiě)不完整（姓名、頁(yè)碼、住院號(hào)等）（-0.2/項(xiàng)）； ◆ 用非藍(lán)黑墨水或碳素筆書(shū)寫(xiě)（-1）； ◆ 缺醫(yī)囑時(shí)間（-0.5/處）； ◆ 醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名（-1/處）； ◆ 醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容（-1/處）；

7、知情同意書(shū)（10）

◆ 缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽名（乙級(jí)，-12）； ◆ 缺手術(shù)同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽名（乙級(jí)，-12）； ◆ 有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)缺項(xiàng)（-2/項(xiàng)）；

◆ 有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)等缺談話醫(yī)師簽名（-2/次）；

◆ 使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療等），缺有患者簽名的同意書(shū)（-2/項(xiàng)）； ◆ 輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的同意書(shū)（-2）； ◆ 自動(dòng)出院患者，缺患者（近親屬）意見(jiàn)及簽名（-3）； ◆ 放棄搶救缺患者（近親屬）意見(jiàn)及簽名（-3）； ◆ 知情同意書(shū)類書(shū)寫(xiě)內(nèi)容有缺陷（-1/處）；

8、單項(xiàng)否決條例

◆ 首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)；

◆ 傳染病漏報(bào)；

◆ 缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷、鑒別診斷及診療計(jì)劃； ◆ 危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員査房記錄； ◆ 缺手術(shù)記錄；

◆ 缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)的手術(shù)方案；

◆ 新開(kāi)展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)； ◆ 缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案； ◆ 死亡病歷缺死亡前搶救記錄；

◆ 缺出院記錄或死亡記錄； ◆ 缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽字； ◆ 缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單； ◆ 有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤； ◆ 缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整； ◆ 有明顯涂改；

◆ 在病歷中摩仿他人或代替他人簽名； ◆ 終末病歷缺入院記錄。

9、病歷質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

◆ 病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級(jí)病歷；

◆ 存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級(jí)病歷；

◆ 對(duì)每一書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不超過(guò)本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值； ◆ 對(duì)復(fù)雜疑難病人病歷、查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意義的加3-5分； ◆ 總分100分，≥90分為甲級(jí)病歷，≥70分為乙級(jí)病歷，＜70分為丙級(jí)病歷。

10、十二項(xiàng)核心醫(yī)療制度 ◆ 首診負(fù)責(zé)制度；

◆ 三級(jí)醫(yī)師查房制度； ◆ 分級(jí)護(hù)理制度； ◆ 疑難病歷討論制度； ◆ 會(huì)診制度；

◆ 危重患者搶救制度； ◆ 術(shù)前討論制度； ◆ 死亡病歷討論制度； ◆ 查對(duì)制度；

◆ 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度； ◆ 交接班制度； ◆ 技術(shù)準(zhǔn)入制度。

注：十二項(xiàng)核心醫(yī)療制度和診斷分析依據(jù)、治療原則、各級(jí)醫(yī)師簽名、抗生素合理應(yīng)用、階段小結(jié)為病歷檢查的重點(diǎn)。

二、運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、評(píng)價(jià)內(nèi)容與分值：入院記錄（20）、病程記錄（50）、輔助檢查（5）、基本要求（15）、知情同意書(shū)（10）。

2、重大缺陷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

◆ 未在患者入院后24h內(nèi)完成入院記錄(-20)； ◆ 缺主訴(-5)；

◆ 入院記錄缺現(xiàn)病史(-8)；

◆ 入院記錄缺體格檢查(-8)；

◆ 入院8小時(shí)后無(wú)首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）與診療 計(jì)劃（-12）；

◆ 缺由主治醫(yī)師及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案（-12）； ◆ 首次上級(jí)醫(yī)師查房未在48h內(nèi)完成（-12）

◆ 住院1周內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（-12）； ◆ 危重病例48小時(shí)內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（-12）； ◆ 疑難病例72小時(shí)內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（-12）； ◆ 日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師査房記錄未按規(guī)定時(shí)限完成書(shū)寫(xiě)（-3/次）； ◆ 缺特殊檢查（治療）操作記錄（-6/次）； ◆ 血型書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤(-12)；

◆ 未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄（-12）； ◆ 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)無(wú)手術(shù)記錄（-12）； ◆ 缺交（接）班記錄（-5/次）；

◆ 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄（-12）；

◆ 產(chǎn)科無(wú)新生兒出生記錄或無(wú)新生兒腳印或性別有誤(-12)； ◆ 在病歷中摹仿他人或代替他人簽名（-12）； ◆ 有證據(jù)表明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤（-12）； ◆ 缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整（-12）； ◆ 有明顯涂改（-12）；

◆ 缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的檢查報(bào)告單（-12）；

◆ 缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽名（-12）； ◆ 缺手術(shù)同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽名（-12）； ◆ 輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的同意書(shū)（-5）。

3、其他缺陷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)同終末病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

第二篇：全年終末病歷護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

全年終末病歷護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 日期

運(yùn)行病歷護(hù)理質(zhì)控記錄情況

合格率%

一月份

甲級(jí)份；乙級(jí)份；丙級(jí)份

二月份

甲級(jí)份；乙級(jí)份；丙級(jí)份

三月份

甲級(jí)份；乙級(jí)份；丙級(jí)份

四月份

甲級(jí)份；乙級(jí)份；丙級(jí)份

五月份

甲級(jí)份；乙級(jí)份；丙級(jí)份

六月份

甲級(jí)份；乙級(jí)份；丙級(jí)份

七月份

甲級(jí)份；乙級(jí)份；丙級(jí)份

八月份

甲級(jí)份；乙級(jí)份；丙級(jí)份

九月份

甲級(jí)份；乙級(jí)份；丙級(jí)份

十月份

甲級(jí)份；乙級(jí)份；丙級(jí)份

十一月份

甲級(jí)份；乙級(jí)份；丙級(jí)份

十二月份

甲級(jí)份；乙級(jí)份；丙級(jí)份

平均得分

甲級(jí)份；乙級(jí)份；丙級(jí)份

注：護(hù)理表格合格分：90分合格率率≧98%，甲級(jí)：94-100分，乙級(jí)90-93分，丙級(jí)＜90分

全年運(yùn)行病歷護(hù)理質(zhì)量管理考核總結(jié) 一：考核存在問(wèn)題：

二、整改措施：

三、落實(shí)情況：

第三篇：終末質(zhì)控病歷選擇原則

雙峰縣人民醫(yī)院質(zhì)控科 終末質(zhì)控病歷選擇原則

1、每個(gè)科室每位醫(yī)生挑選兩份病歷。

2、住院時(shí)間為1~2周的病歷。

3、一般選擇C、D型病歷，如沒(méi)有C、D型病歷則選B型病歷，4、優(yōu)選本科室病歷，如1病室選婦科病歷，2病室選產(chǎn)科病歷，3病室選普外病歷，4病室選神外病歷、5病室選傳染病病歷，7病室選呼吸內(nèi)科病歷，8病室選神內(nèi)病歷，9病室選骨科病歷，11病室選心內(nèi)科病歷，12病室選泌外科病歷，13病室選消化內(nèi)科病歷，14病室選脊柱外科病歷。

5、優(yōu)選臨床路徑病歷，如二病室優(yōu)選計(jì)劃性剖宮產(chǎn)病歷，三病室、十二病室優(yōu)選腹股溝疝手術(shù)病歷，六病室優(yōu)選小兒支氣管肺炎病歷，七病室優(yōu)選慢阻肺病歷，九病室、十四病室優(yōu)選股骨頸骨折、腰椎間盤(pán)突出手術(shù)病歷，十病室優(yōu)選白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)病歷。

6、死亡病歷必查。

終末質(zhì)控檢查科主任安排：

一、外科系統(tǒng)采用交叉檢查方式：1病室（婦科）主任查2病室（產(chǎn)科）病歷，2病室主任查1病室病歷，3病室（普外）主任查12病室（泌外）病歷，4病室（神外）主任查10病室（五官科）病歷，9病室（骨外）主任查14病室（脊柱外科）病歷，10病室主任查4病室病歷，12病室主任查3病室病歷，14病室主任查9病室病歷。

一病室（婦科）←————→二病室（產(chǎn)科）三病室（普外）←————→十二病室（泌外）四病室（神外）←————→十病室（五官科）九病室（骨外）←————→十四病室（脊柱外科）

二、內(nèi)科系統(tǒng)采用分散檢查的方式，每個(gè)內(nèi)科主任挑選除本科室以外的十份內(nèi)科病歷。

第四篇：7月終末病歷共性反饋

七月份各臨床科室終末病歷檢查情況通報(bào)

醫(yī)務(wù)科于2013年8月對(duì)全院七月份的終末病歷隨機(jī)檢查，情況如下：共檢查81份病歷，甲級(jí)病歷16份（20％），乙級(jí)病歷47（58％），丙級(jí)病歷18份（22％）。其中：

一、外一科：共抽查10份病歷。其中甲級(jí)病歷1份；乙級(jí)病歷6份；丙級(jí)病歷3份。

二、外二科：共抽查10份病歷。其中甲級(jí)病歷2份；乙級(jí)病歷6份；丙級(jí)病歷2份。

三、婦產(chǎn)科：共抽查10份病歷。甲級(jí)病歷2份；乙級(jí)病歷5份；丙級(jí)病歷3份。

四、內(nèi)一科：共抽查15份病歷。其中甲級(jí)病歷7份；乙級(jí)病歷8份；丙級(jí)病歷0份。

五、內(nèi)二科：共抽查11份病歷。其中甲級(jí)病歷2份；乙級(jí)病歷6份；丙級(jí)病歷3份。六、五官科：共抽查10份病歷。甲級(jí)病歷0份；乙級(jí)病歷10份；丙級(jí)病歷0份。

七、急診科：共抽查15份病歷。甲級(jí)病歷2份；乙級(jí)病歷9份；丙級(jí)病歷4份。

附言：（檢查情況與評(píng)審細(xì)則條款中的要求（病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95％，甲級(jí)病歷≥90％）相差太遠(yuǎn)，請(qǐng)每位醫(yī)師認(rèn)真按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，寫(xiě)好每一份病歷）。

七月份終末病歷檢查共性問(wèn)題反饋

1.病歷中職業(yè)未按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫(xiě)。

2.病歷中錯(cuò)別字比較常見(jiàn)。（全院病歷均存在此問(wèn)題，外一、二科較明顯）。

3.更改重要醫(yī)囑及輔助檢查未在病程記錄中分析。（婦產(chǎn)科及外一、二科，五官科較明顯）。

4.出院記錄無(wú)科主任簽字。（婦產(chǎn)科、外一科較明顯）5.病歷順序排列有錯(cuò)誤。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）6.低鉀未及時(shí)補(bǔ)鉀、復(fù)查。（外一、二科較明顯）

7.輔助檢查（門(mén)診資料）無(wú)醫(yī)院名稱及時(shí)間。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）。

8.首次無(wú)鑒別診斷及無(wú)與鑒別診斷相關(guān)的重要陰性癥狀。（婦產(chǎn)科及外一、二科，五官科，急診科較明顯）。

9.使用藥物（長(zhǎng)期醫(yī)囑）無(wú)用藥指征（如：使用氨溴索、細(xì)辛腦，病歷中無(wú)咳嗽、咳痰的癥狀記錄；急性期腦出血、骨折病人使用活血化瘀類藥物如血塞通、紅花黃色素）；臨時(shí)醫(yī)囑使用與疾病無(wú)關(guān)的藥物，未在病程中分析。（外一、二科較明顯）

10.部分病歷在病程中未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房記錄。（外一、二科較明顯）

11.抗菌素使用不符合規(guī)定，有一部分病歷臨時(shí)醫(yī)囑使用2天2聯(lián)抗菌素（非手術(shù)前預(yù)防性使用）無(wú)病程分析。（婦產(chǎn)科及外一科、外二科較明顯）

12.第一術(shù)者未在手術(shù)記錄中簽字。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）

13.部分病歷非患者簽字，但無(wú)授權(quán)委托書(shū)；病情治療計(jì)劃告知書(shū)：患方選擇治療方案非患方簽字（錄入打?。＃ㄍ庖?、二科、急診科常見(jiàn)）。

14.住院病情再評(píng)估表科主任漏簽字。（外

一、外二科）15.異常化驗(yàn)單未用紅筆標(biāo)記（婦產(chǎn)科），未在病程記錄中分析（外

一、外二科，急診科，婦產(chǎn)科常見(jiàn)）。

16.首頁(yè)無(wú)健康卡號(hào)（內(nèi)一科、婦產(chǎn)科常見(jiàn)），要求填寫(xiě)合作醫(yī)療證號(hào)碼或醫(yī)?？ㄌ?hào)碼。

17.首次病程記錄查體內(nèi)容缺標(biāo)點(diǎn)符號(hào)。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）

18.值班醫(yī)師處置病人后無(wú)病程記錄，第二天管床醫(yī)生才在病程中交待處置情況。（全院病歷均有此現(xiàn)象）。

19.上級(jí)醫(yī)師查房記錄未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的診斷思路及治療方案。（內(nèi)二科部分病歷，外一、二科，婦產(chǎn)科，五官科，急診科）

20.搶救記錄不規(guī)范，無(wú)具體搶救過(guò)程，無(wú)參加搶救人員姓名、職稱（或職務(wù)）。（急診科較突出）

21.大病歷無(wú)病史敘述者。（外一科）

22.在病歷中入院時(shí)間不一致，（急診科，五官科，婦產(chǎn)科）23.出院記錄中出院情況：無(wú)入院時(shí)癥狀、體征、治療效果、轉(zhuǎn)歸，出院醫(yī)囑不全或不詳細(xì)。（外

一、外二科）

24.婚育史描述不全。（外一科）

25.各種告知書(shū)有空項(xiàng)。（全院病歷均有此情況）26.病歷中使用藍(lán)色筆書(shū)寫(xiě)病歷。（五官科、急診科）27.病歷有刮痕、涂改。（急診科）

鎮(zhèn)沅縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

2013-08-14 4

第五篇：2015年10月終末病歷檢查總結(jié)

2016年3月終末病歷檢查總結(jié)

2016年3月，由院級(jí)質(zhì)控員抽查各臨床科室終末病歷217份，乙級(jí)病歷3份，占1.3%.現(xiàn)將質(zhì)控結(jié)果總結(jié)如下。

1、病案首頁(yè)

存在缺陷的病案首頁(yè)44份，占抽查病案的20.3%。1.1 出院診斷填寫(xiě)缺陷

出院診斷不明確，診斷中有多個(gè)“？”。1.2病案首頁(yè)與病案信息不一致

病歷中反映有過(guò)敏史，但首頁(yè)過(guò)敏史為“無(wú)”?；?yàn)單中有血型，在血型處填“未查”。特殊檢查未記錄。病理號(hào)及病理診斷漏填。1.3 手術(shù)操作名稱、手術(shù)級(jí)別填寫(xiě)缺陷

手術(shù)操作名稱包括對(duì)患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、非手術(shù)性診斷性或治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本的診斷操作性名稱。規(guī)范的手術(shù)操作名稱應(yīng)為“部位+術(shù)式+入路+目的+特殊器械手法+疾病性質(zhì)（通常省略）”。抽查過(guò)程中，手術(shù)操作名稱錯(cuò)誤多集中在缺少“部位”，1.4 入院途徑書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤

本為“門(mén)診”入院，入院途徑勾選“急診”。

1.5 個(gè)別科室主任、副主任、主治醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師未簽字。1.6 患者信息不全或與身份證不一致。1.7 門(mén)診病歷缺失。

2、入院記錄 抽查的217份病案，有138份入院記錄存在問(wèn)題，占總數(shù)的63.59%。

3、病程記錄

抽查的病歷中，有144份病程記錄存在問(wèn)題，占總數(shù)的66.36%。病程記錄中上級(jí)醫(yī)師查房記錄復(fù)制現(xiàn)象比較明顯；病例記錄書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、不完整，不按時(shí)間要求補(bǔ)記或加記；不能充分反應(yīng)諸如三級(jí)醫(yī)師查房制度等核心制度。另有5.9%的病歷對(duì)給患者所進(jìn)行的化驗(yàn)檢查結(jié)果在病歷中沒(méi)有結(jié)合病情進(jìn)行分析。沒(méi)有反饋會(huì)診意見(jiàn)，或會(huì)診意見(jiàn)反饋簡(jiǎn)單；經(jīng)管醫(yī)師是否采用了會(huì)診意見(jiàn)沒(méi)有體現(xiàn)。疑難病例討論和死亡病例討論內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，反應(yīng)不出診療水平。上級(jí)醫(yī)師不及時(shí)手簽。4.出院記錄

抽查的病歷中，有44份出院記錄出現(xiàn)問(wèn)題，占20.3%。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。檢查中出院記錄存在的問(wèn)題①診療經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單。②出院醫(yī)囑籠統(tǒng)、不具體，如“定期復(fù)查、不適隨診。”“定期口服藥物治療”“定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能”等。③特檢編號(hào)未填寫(xiě)。

具體出院醫(yī)囑的方案： 1.出院帶藥：

①根據(jù)主要疾病的用藥指征開(kāi)具出院帶藥； ②要去符合相關(guān)政策，嚴(yán)格控制出院帶藥； ③藥品種類不能超過(guò)4種； ④慢性病每種藥物用藥時(shí)間不能超過(guò)15天；（如有特殊情況需超過(guò)時(shí)間使用的藥品，務(wù)必在出院帶藥處進(jìn)行備注說(shuō)明）

⑤出院帶藥要求書(shū)寫(xiě)規(guī)范：

包括：藥品的名稱、劑量、數(shù)量、用法等。2.注意事項(xiàng)。

3.建議復(fù)診時(shí)間、項(xiàng)目。院級(jí)質(zhì)控工作總結(jié)

本次終末病歷質(zhì)量較前有所提高，病歷質(zhì)控工作，需要認(rèn)真仔細(xì)耐心負(fù)責(zé)。從細(xì)微入手，常抓不懈、持之以恒，以內(nèi)涵質(zhì)量檢查為重點(diǎn)，檢查、反饋、整改并重，在醫(yī)療質(zhì)量管理中發(fā)揮重要作用，以保證醫(yī)療安全的持續(xù)改進(jìn)。

各臨床科室主任組織工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，重視病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，嚴(yán)格按要求書(shū)寫(xiě)病歷。醫(yī)務(wù)部 2016.04