第一篇：標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)病歷產(chǎn)科

標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)病歷

編寫(xiě)者姓名：宮玉鳳

職稱(chēng)：主治醫(yī)師 單位： 牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 科室：婦產(chǎn)科

一、病例名稱(chēng)：前置胎盤(pán)。

二、病例簡(jiǎn)介：孕婦王晶，女性，28歲，無(wú)痛性陰道流血3小時(shí)

生命體征：體溫37.0度，呼吸20次/分，脈搏88次/分，血壓100/60毫米汞柱

三、檢查者任務(wù) 1進(jìn)行重點(diǎn)問(wèn)診

2向患者索取婦科檢查資料。3與病人討論初步診斷。4離開(kāi)檢查室后完成相應(yīng)答案。

四、病歷：標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)劇本----發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血3小時(shí)

醫(yī)生：你好，我是婦產(chǎn)科醫(yī)生XX，現(xiàn)在來(lái)了解一下您的病情，希望您能配合一下。（檢查者介紹自己姓名，檢查者介紹自己職務(wù)職責(zé)檢查者詢(xún)問(wèn)病人姓名）患者：好的。

醫(yī)生：您叫什么名字？

患者：王晶 醫(yī)生：多大歲數(shù)？

患者：28歲。醫(yī)生：您哪里不舒服？

患者：大夫，我懷孕八個(gè)來(lái)月了，今天早上一起來(lái)就發(fā)現(xiàn)陰道流了很多血。

醫(yī)生：你肚子痛嗎？ 患者:不痛。

醫(yī)生：流了多少血，什么顏色的，鮮紅的還是暗紅的？ 患者：流了挺多，床單都濕了一大片，鮮紅的。醫(yī)生：比平時(shí)月經(jīng)還多嗎，患者：跟月經(jīng)最多的時(shí)候差不多吧。醫(yī)生：平時(shí)月經(jīng)規(guī)律嗎，按月來(lái)嗎？ 患者：挺準(zhǔn)的。

醫(yī)生：最后一次月經(jīng)是什么時(shí)候，懷孕多少周？

患者：好像是****來(lái)的最后一次月經(jīng),多少周我也不知道，醫(yī)生：（推算日期）哦，那應(yīng)該是34周了。您按時(shí)產(chǎn)檢了嗎？上一次產(chǎn)前檢查是什么時(shí)間做的。

患者：好長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)查了，就二個(gè)來(lái)月的時(shí)間發(fā)現(xiàn)懷孕，后來(lái)四個(gè)月的時(shí)候做了一次彩超。

醫(yī)生：在哪里做的產(chǎn)檢呀，產(chǎn)檢的時(shí)間有沒(méi)有說(shuō)過(guò)什么異常的。

患者：都說(shuō)挺正常的。

醫(yī)生：那從懷孕到現(xiàn)在有沒(méi)有什么異常的嗎？

患者：沒(méi)有，就今天早上感覺(jué)流血了就起來(lái)。

醫(yī)生；那這次陰道流血你感覺(jué)有什么誘因嗎？ 患者：沒(méi)什么誘因呀，一直都這樣呀？。醫(yī)生：有沒(méi)有勞累，或是肚子受撞擊？ 患者：沒(méi)有，醫(yī)生：近期有沒(méi)有性生活？ 患者：懷孕以后一直沒(méi)有，醫(yī)生：懷孕前三個(gè)有什么不舒服嗎？

患者：偶而有惡心，也沒(méi)有像別人似的吐過(guò)。

醫(yī)生：什么時(shí)候感覺(jué)到孩子動(dòng)的？

患者；四個(gè)多月的時(shí)候，感覺(jué)動(dòng)了就來(lái)做了個(gè)彩超。

醫(yī)生：為了進(jìn)一步確診，還想問(wèn)一下其它問(wèn)題可以嗎患者：可以醫(yī)生：您月經(jīng)多大年紀(jì)來(lái)的 患者：13歲 醫(yī)生：每次來(lái)幾天 患者：3天

醫(yī)生：每次來(lái)月經(jīng)肚子痛嗎？ 患者：不痛。

醫(yī)生：多大歲數(shù)結(jié)的婚 患者：去年結(jié)的，27唄 醫(yī)生：這是第一次懷孕嗎？

患者：嗯*，嗯，第一次，第一次懷孕。醫(yī)生：以前得過(guò)什么病嗎？ 患者：沒(méi)有

醫(yī)生：從來(lái)沒(méi)有住過(guò)院，或是做過(guò)什么手術(shù)嗎？

患者：沒(méi)有

醫(yī)生：沒(méi)有過(guò)外傷，或是輸過(guò)血嗎？ 患者：沒(méi)有。

醫(yī)生：也沒(méi)有過(guò)傳染病，比如肝炎，結(jié)核什么的嗎？ 醫(yī)生：您愛(ài)人身體怎么樣？ 患者：挺好的，沒(méi)什么病，醫(yī)生：父母身體怎么樣，都多大年經(jīng)了。

患者：母親55歲好像有點(diǎn)血壓高，自已吃點(diǎn)藥，也沒(méi)什么事。父親57歲身體挺健康。

醫(yī)生：家里還有兄弟姐妹嗎？

患者：沒(méi)有。

醫(yī)生：親族里有沒(méi)有遺傳性疾病或是家族性疾病嗎？ 患者；沒(méi)有

醫(yī)生；整個(gè)孕期飲食、睡眠怎么樣？ 患者：很好

醫(yī)生；體重增加了多少 患者：長(zhǎng)了20多斤了，醫(yī)生：大小便都正常嗎 患者：有點(diǎn)便秘。醫(yī)生：您吸煙，喝酒嗎 患者：不 醫(yī)生：好，我想關(guān)于病情我們暫時(shí)說(shuō)到這里，以上我詢(xún)問(wèn)的這些問(wèn)題，都關(guān)系到您和胎兒的安全，希望您不要有所遺漏或是隱瞞?；颊撸号?。那醫(yī)生，如果流過(guò)產(chǎn)會(huì)有什么影響嗎？ 醫(yī)生：流產(chǎn)的次數(shù)，或是時(shí)間是會(huì)對(duì)妊娠有一些影響的?；颊撸耗侨绻艺f(shuō)了，您能為我保密嗎？

醫(yī)生：請(qǐng)您放心，在疾病許可的情況下，我會(huì)盡量替您保密的。患者：謝謝，我以前流過(guò)三次產(chǎn)，醫(yī)生：哦，第一次流產(chǎn)距現(xiàn)在多長(zhǎng)時(shí)間了？多大月份流的，怎么流的？

患者：三年前，也就一個(gè)來(lái)月的時(shí)候，做的藥流。

醫(yī)生：第二，第三次分別是什么時(shí)間，多大月份，怎么流的 ？ 患者：第二次也有二年多了，第三次就是第二次流完了，沒(méi)來(lái)月經(jīng)又發(fā)現(xiàn)懷上了，都是一個(gè)來(lái)月，都是人流的了。醫(yī)生：哦，知道了

患者：哦，那請(qǐng)您別跟我愛(ài)人說(shuō)行嗎？

醫(yī)生：好的，因?yàn)檫@個(gè)也并不是絕對(duì)的，可能還有其它病因的？ 患者：哦，那孩子現(xiàn)在沒(méi)事吧。

醫(yī)生：剛才已經(jīng)為您聽(tīng)過(guò)胎心了，目前還很正常。但我們還需要做進(jìn)一步的檢查。

（我會(huì)盡量在胎兒安全的情況下為您延長(zhǎng)孕周并促進(jìn)胎兒成熟，但如果病情加重，或是胎兒有危險(xiǎn)，要隨時(shí)終止妊娠）

五、筆答卷

一.該病人的診斷，首先應(yīng)考慮： A． 胎盤(pán)早剝 B． 妊娠合并宮頸疾病 C.前置胎盤(pán)（對(duì)的）D.早產(chǎn)臨產(chǎn)

二.為明確診斷，簡(jiǎn)便有效的檢查首先應(yīng)選擇： A.B超（對(duì)的）B.腹平片 C.MRI D.胃腸透視 E.陰道內(nèi)診

三假如陰道停止流血，你應(yīng)如何處理： A.需急診剖宮產(chǎn)分娩

B.住院觀察，促胎肺成熟，監(jiān)測(cè)胎心及陰道流血情況。C.止血藥物治療 D.給予引產(chǎn)，陰道分娩 E.回家觀察

（對(duì)的）

第二篇：標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)講稿

標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)講稿

標(biāo)準(zhǔn)化病人（StandardizedPatients，簡(jiǎn)稱(chēng)SP）：又稱(chēng)模擬病人（Simulated Patients），或者病人指導(dǎo)者（Patient Instmctor），是從事非醫(yī)療工作的正常人或病人，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，能發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評(píng)估者和教師三種功能。SP在發(fā)達(dá)國(guó)家已是通行的做法，標(biāo)準(zhǔn)化病人不但在教學(xué)與評(píng)估上扮演極其重要的角色，而且在加拿大、美國(guó)及日本等國(guó)已經(jīng)在醫(yī)師執(zhí)照考試、各類(lèi)臨床技能考試中使用。SP在國(guó)內(nèi)起步相對(duì)晚，瓶頸之一就是SP的訓(xùn)練。下面我們來(lái)說(shuō)一下SP在其工作中的基本原則：

1.表演忠實(shí)于案例：SP有責(zé)任了解他所演出的個(gè)案，且依照訓(xùn)練時(shí)的指示來(lái)表演。除非訓(xùn)練教師另有指示，絕對(duì)不可自行更改、刪除或增加癥狀或者社會(huì)經(jīng)歷，有時(shí)小細(xì)節(jié)就是大關(guān)鍵。若對(duì)個(gè)案內(nèi)容有疑問(wèn)，應(yīng)該請(qǐng)教帶教老師。

2.回饋適當(dāng)：標(biāo)準(zhǔn)化病人有責(zé)任提供有用且能促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)的回饋，對(duì)于學(xué)生無(wú)法進(jìn)行的事項(xiàng)，不要給予負(fù)面回饋，也不要挑小毛病。

3.保持中立：對(duì)于SP，其地位應(yīng)該是一種“教育工具”，并且也是練習(xí)者和學(xué)習(xí)者的同伴。SP的工作過(guò)程中，應(yīng)避免使用判斷性的語(yǔ)句，無(wú)論其所說(shuō)的話(huà)是支持的還是反對(duì)的。這是確保SP的工作效果和達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的基本原則，也是SP應(yīng)具有的最起碼的職業(yè)道德。

培訓(xùn)合格的SP是應(yīng)用SP的前提條件，中醫(yī)SP的培訓(xùn)同樣如此。在我們中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中，對(duì)中醫(yī)SP培訓(xùn)內(nèi)容包括：

1.病史：要求SP牢記并正確表述中醫(yī)臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病各病種病史。

2.體查：向SP演示望診、聞診和切診手法要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，要求能恰如其分地、逼真地演示出各項(xiàng)陽(yáng)性體征。

3.表演技巧：要求SP在提供病史和配合體查時(shí)加入真實(shí)病人常見(jiàn)的情緒表情。開(kāi)展SP教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)

1.緩解臨床教學(xué)資源緊缺現(xiàn)狀

近年來(lái)學(xué)校擴(kuò)招，學(xué)生到臨床見(jiàn)習(xí)人數(shù)增多給臨床造成巨大壓力，同時(shí)患者及家屬“自我保護(hù)”意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)學(xué)生缺乏必要的配合。采用SP在一定程度上緩解了臨床教學(xué)資源不足的矛盾，增加了學(xué)生接觸病人的機(jī)會(huì)，解決了病源不足、病人不合作、不能多次利用的問(wèn)題。

2.有利于解決理論與實(shí)踐脫節(jié)的弊端

口前臨床技能的教學(xué)與評(píng)估在教學(xué)中顯得比較薄弱，醫(yī)學(xué)生缺乏強(qiáng)有力的技能訓(xùn)練手段，更缺乏明確、客觀的評(píng)估指標(biāo)。傳統(tǒng)的考試，很難全面、正確判斷學(xué)生對(duì)技能的掌握情況，客觀上導(dǎo)致了相當(dāng)一部分學(xué)生在學(xué)習(xí)中重理論、輕技能的傾向。SP的應(yīng)用有助于對(duì)四診技能更準(zhǔn)確的掌握，特別是問(wèn)診能力的提高，鞏固基礎(chǔ)理論知識(shí)，提高實(shí)際動(dòng)手能力，改變學(xué)生“死讀書(shū)，讀死書(shū)，高分低能”的現(xiàn)象，有利于解決理論與實(shí)踐脫節(jié)的弊端。

3.有助于鍛煉學(xué)生的臨床思維能力和培養(yǎng)學(xué)生良好的態(tài)度和行為

良好的職業(yè)態(tài)度不僅需要學(xué)習(xí)豐富的知識(shí)，而且應(yīng)在實(shí)踐中磨練。SP作為形象逼真的病人，能從心理、社會(huì)、文化等不同角度培養(yǎng)學(xué)生的能力，形成良好的職業(yè)態(tài)度和行為；而醫(yī)學(xué)生在充當(dāng)醫(yī)生角色時(shí)，可獨(dú)立、綜合分析四診所得，去偽存其、鑒別診斷，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力。這均為將來(lái)實(shí)際工作打下良好的基礎(chǔ)。

4.使學(xué)生的主體地位得以體觀

SP教學(xué)把學(xué)生放在學(xué)習(xí)主體的地位，學(xué)生直接與SP接觸，需要親自動(dòng)手解決問(wèn)題。因此，可活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，使之變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，從而培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。SP的局限性 SP畢竟不是真病人，不能逼真地模擬所有體征，特別是舌象、脈象。教學(xué)大綱除要求掌握正常舌象和脈象外，還要求掌握常見(jiàn)病理舌象和脈象的特征，具有辨識(shí)這些舌象及脈象的能力，而SP是正常人，脈象和舌象都不可能具有這些特征。

總之，SP模式在我國(guó)中醫(yī)學(xué)教育中尚處于起步階段，盡管不能完全代替臨床實(shí)踐，但它可以改善傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式，理論聯(lián)系實(shí)踐，改善臨床教學(xué)環(huán)境，全而培養(yǎng)學(xué)生的臨床能力。雖然我國(guó)中醫(yī)教育界SP開(kāi)展的正處于初期，但是相信隨著SP在我國(guó)中醫(yī)教育中不斷的推廣應(yīng)用以及研究的不斷深入，必將發(fā)揮其更大的作用。

第三篇：產(chǎn)科住院病歷

開(kāi)縣安康醫(yī)院

姓名：陳媛 科室：婦產(chǎn)科住院部 床號(hào)：27 住院號(hào)：10070211

產(chǎn)科住院病歷

醫(yī)療單位 開(kāi)縣安康醫(yī)院 床號(hào) 27 住院號(hào) 10070211 姓 名：陳媛 年齡：23歲 出生地：開(kāi)縣 民族：漢族 職業(yè)：待業(yè) 工種：無(wú)毒 戶(hù)口地址：開(kāi)縣鎮(zhèn)安鎮(zhèn)興合村9組64號(hào) 產(chǎn)后休養(yǎng)地：開(kāi)縣鎮(zhèn)安鎮(zhèn)興合村9組64號(hào) 入院時(shí)間：2010年07月08日16時(shí)11分 工作單位：無(wú) 電話(huà):***

主 訴：停經(jīng)39+5周，無(wú)產(chǎn)兆。

現(xiàn)病史：未次月經(jīng) 2009-10-03 預(yù)產(chǎn)期:2010-07-10 早孕反應(yīng):●有 ○無(wú)

胎動(dòng)時(shí)間：孕20周。無(wú)陰道流血，孕期未接受射線(xiàn)。無(wú)孕期感染，無(wú)孕期用藥。臨產(chǎn)：見(jiàn)紅 ○有 ●無(wú) 規(guī)律宮縮時(shí)間:無(wú) 破膜時(shí)間:無(wú)

既往史：既往身體健康。否認(rèn)“心臟病、高血壓、婦科疾病”病史；否認(rèn)“肺結(jié)核、肝炎、痢疾”等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史、食物過(guò)敏史；預(yù)防接種史不詳。

個(gè)人史：出生原籍，未到過(guò)外地工作和居住，職業(yè):個(gè)體，煙○有 ●無(wú)，酒○有 ●無(wú)，治游史○有 ●無(wú)。

月經(jīng)史：12歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期6-7天，量多（每天換4個(gè)衛(wèi)生巾），色紅不凝，無(wú)特殊氣味，無(wú)痛經(jīng)，基礎(chǔ)血壓不詳，基礎(chǔ)體重：50kg。

婚姻史：初婚年齡23歲 丈夫姓名:莫亞漢 年齡:30歲

孕產(chǎn)史：孕2次，產(chǎn)0次，人流1次，藥流0次，自然流產(chǎn)0次，引產(chǎn)0次。

早產(chǎn)0次，足月產(chǎn)0次(順、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn))，末次妊娠時(shí)間:2004年01月 終止方式:□死胎 □死產(chǎn) □新生兒死亡 □新生兒畸形 其它:無(wú)

家庭史：父母、兄弟姐妹身體健康，家族中無(wú)精神病、高血壓、先心病、糖尿病、癌癥及血友病等患病史。

體格檢查

T 36.7℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120mmHg/80mmHg 身高160cm 體重72kg 營(yíng)養(yǎng):中等，皮膚:無(wú)黃染，鞏膜:無(wú)黃染，頭顱五官:無(wú)畸形，甲狀腺:無(wú)腫大，表淺淋巴結(jié):未捫及 乳房:豐滿(mǎn)，乳頭:凸，心臟:正常，肺:正常，腹壁:膨隆，肝:未捫及，脾:未捫及。脊柱:無(wú)畸形，四肢:活動(dòng)自如，水腫:Ⅰ度，外陰:正常。產(chǎn)科情況

宮高：33CM；腹圍：102CM；胎先露：頭；銜接：未；胎方位LOA；胎心：140次/分，律:齊； 骨盆外測(cè)：髂前上棘間徑:24CM，骼峭間徑:27CM，骶恥外徑:19CM，坐骨結(jié)節(jié)間徑:9CM。肛 查：骶骨弧度:中弧 骶尾關(guān)節(jié):活動(dòng) 坐骨切跡:大于3指 坐骨棘:不突 宮口:0 CM，先露高：0，胎膜:未破，羊水:未破，血性:無(wú)。

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開(kāi)縣安康醫(yī)院

姓名：陳媛 科室：婦產(chǎn)科住院部 床號(hào)：27 住院號(hào)：10070211 宮頸評(píng)分:5分，頭盆評(píng)分:12分，宮縮：無(wú)，胎兒估計(jì):3300克。

輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果

B超提示：晚孕、頭位、活胎，胎兒雙頂徑9.3cm，股骨長(zhǎng)7.5cm，胎心142次/分，胎盤(pán)成熟度Ⅱ+級(jí)，羊水欠清亮，羊水指數(shù)（右上象0cm，右下象3.2cm，左上象1.5cm，左下象3.5cm）。胎兒臍帶繞經(jīng)一周。

診 斷：

1、G2P0孕39+5周宮內(nèi)單活胎待產(chǎn)；

2、胎兒臍帶繞頸。

診療計(jì)劃：產(chǎn)科二級(jí)護(hù)理；左側(cè)臥位；監(jiān)測(cè)胎心；自數(shù)胎動(dòng)；完善相關(guān)輔檢；嚴(yán)密觀察產(chǎn)程及產(chǎn)兆；術(shù)前準(zhǔn)備，要求擇時(shí)手術(shù)。

簽名：付瑋，手簽：_____________

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第四篇：產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)及檢查方法

產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)及檢查方法

北大醫(yī)院婦產(chǎn)科系 2010-7-7 14:31:44 閱讀：255 次我要評(píng)論(2)字號(hào)：T|T

一、目的要求

（一）學(xué)習(xí)產(chǎn)科病史特點(diǎn)，采集產(chǎn)科病史的技巧和內(nèi)容。

（二）學(xué)習(xí)產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)的格式和內(nèi)容，并掌握要點(diǎn)。

（三）掌握產(chǎn)科腹部四段觸診和骨盆測(cè)量的方法，了解輔助檢查方法等。

二、內(nèi)容

采集產(chǎn)科病史首先應(yīng)自我介紹，然后有禮貌地詢(xún)問(wèn)病史，應(yīng)有必要的提醒、肯定、重復(fù)或插話(huà)，避免暗示和指責(zé)，體現(xiàn)人文關(guān)懷。包括以下內(nèi)容：

1．—般情況：包括姓名、年齡、職業(yè)（毒物接觸）等同內(nèi)科病歷要求。

2．主訴：患者就診、或住院的主要原因(癥狀、時(shí)間)。

3．現(xiàn)病史：產(chǎn)科主要癥狀及問(wèn)病史中應(yīng)注意之要點(diǎn)：

常規(guī)詢(xún)問(wèn)月經(jīng)史、尿妊反陽(yáng)性時(shí)間、有無(wú)早孕反應(yīng)，以及早孕反應(yīng)的程度描述、發(fā)熱、致畸因素，胎動(dòng)時(shí)間，早孕期有B超核實(shí)孕齡情況，以便核對(duì)孕周。產(chǎn)前保健開(kāi)始時(shí)間，是否定期產(chǎn)科保健、血壓、糖篩、B超有無(wú)異常。如有異常，詢(xún)問(wèn)診療經(jīng)過(guò)。基礎(chǔ)血壓、孕期體重增加。特別注意以下癥狀：

（1）腹痛：發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間、有無(wú)規(guī)律、疼痛的性質(zhì)、部位、伴隨癥狀，有無(wú)誘因等。

（2）陰道出血：發(fā)生時(shí)間、誘因、持續(xù)時(shí)間、出血量、顏色、有無(wú)排出物、伴隨癥狀。

（3）陰道流水：誘因、持續(xù)時(shí)間、性狀、顏色、有無(wú)異味、伴隨癥狀。

（4）血壓升高：誘因、伴隨癥狀，診療經(jīng)過(guò)。

（5）血糖升高：飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、診療經(jīng)過(guò)。

4．既往史：過(guò)去有無(wú)全身其它的主要疾病及目前情況。手術(shù)史

5．月經(jīng)婚育史：初潮年齡、周期、量、痛經(jīng)、末次月經(jīng)。結(jié)婚年齡、流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)各幾次、末次分娩時(shí)間、分娩方式、有無(wú)難產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史、產(chǎn)后出血史、新生兒體重、是否存活、有無(wú)畸形、避孕方法。丈夫健康情況、遺傳病等。

6.個(gè)人史、家族史：重點(diǎn)是高血壓、糖尿病、雙胎、遺傳病等。

（二）體格檢查：

1．一般檢查：血壓、脈搏、呼吸、體溫、體重、身高；發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、及精神狀態(tài)，注意步態(tài)、身高，身材矮?。?145cm）常伴骨盆狹窄；心臟；脊柱及四肢有無(wú)畸形；乳房發(fā)育，乳頭大小及有無(wú)凹陷；下肢有無(wú)水腫；體重，妊娠晚期每周增加不應(yīng)超過(guò)500g。

2．產(chǎn)科檢查：包括腹部四段觸診檢查、骨盆測(cè)量、陰道檢查、肛門(mén)指診。

（1）．腹部檢查：孕婦排尿后仰臥在檢查床上，頭部稍墊高，雙腿略屈曲稍分開(kāi)，使腹肌放松。醫(yī)師站在孕婦右側(cè)進(jìn)行檢查。

視診：注意腹形和大小。腹部過(guò)大、宮底過(guò)高/腹部過(guò)小、宮底過(guò)低代表什么？尖腹或懸垂腹提示什么？

觸診：手測(cè)宮底高度，軟尺測(cè)宮高及腹圍。四段觸診檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及先露是否銜接。前3步手法醫(yī)師面向孕婦，第4步手法，醫(yī)師面向孕婦足端。

第一步手法：醫(yī)師兩手置于宮底，測(cè)得宮底高度，估計(jì)胎兒大小與孕周是否相符。然后兩手指腹相對(duì)交替輕推，判斷在宮底部的胎兒部位。胎頭和胎臀觸診特點(diǎn)是什么？

第二步手法：醫(yī)師兩手分別置于腹部左右側(cè)，一手固定，另手輕輕深按檢查，兩手交替從上到下進(jìn)行。如何分辨胎背和胎兒肢體？

第三步手法：醫(yī)師右手拇指與其余4指分開(kāi)，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進(jìn)一步

查清是胎頭或胎臀，然后左右推動(dòng)判斷是否銜接。判斷銜接的標(biāo)準(zhǔn)？

第四部手法：醫(yī)師面向孕婦足端，左右手分別置于胎先露兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按，進(jìn)一步核對(duì)胎先露的判斷是否正確，并確定入盆程度。

聽(tīng)診：胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁聽(tīng)得最清楚。

（2）骨盆測(cè)量

外測(cè)量：間接判斷骨盆大小及性狀。

①髂棘間徑：孕婦伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)蓚?cè)髂前上棘外緣的距離。正常23-26cm②髂嵴間徑：孕婦伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)蓚?cè)髂嵴最寬點(diǎn)外緣距離，正常25-28cm。

③骶恥外徑：孕婦左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，由恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)到第五腰椎棘突下緣的距離。(第五腰椎棘突下之找法：髂嵴后連線(xiàn)中點(diǎn)下1.5 cm，相當(dāng)于米氏菱形窩頂點(diǎn))。正常為18-20cm

④坐骨結(jié)節(jié)間徑：孕婦仰臥位，雙腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝，測(cè)量?jī)勺墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離?！?cm 屬正常。

⑤恥骨弓：兩拇指指尖對(duì)攏放置在恥骨聯(lián)合下緣，拇指分別放在恥骨降支上面，測(cè)量?jī)赡粗搁g所形成的角度。正常80—90度。

內(nèi)測(cè)量：孕婦取仰臥截石位

骶恥內(nèi)徑（對(duì)角徑）：恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常12.5～13cm。檢查者右手食指、中指伸入陰道，測(cè)量中指尖至此接觸點(diǎn)的距離。測(cè)量時(shí)中指尖觸不到骶岬上緣表示>12.5cm。減去1.5-2cm代表入口前后徑（真結(jié)合徑）。

坐骨棘間徑：測(cè)量?jī)勺羌g的距離，正常10cm（可容6橫指）。檢查者一手食、中指伸入陰道，觸及兩側(cè)坐骨棘，估計(jì)其間的距離。代表中骨盆橫徑。

骶坐切跡寬度（骶棘韌帶寬度）：代表中骨盆后矢狀徑，為坐骨棘與骶骨下段間的距離。將陰道內(nèi)的示指置在骶棘韌帶上移動(dòng)，能容納3橫指（5.5～6cm）正常。

（3）陰道檢查：孕婦早孕初診時(shí)應(yīng)雙合診。孕24周-36周做骨盆內(nèi)測(cè)量，36周后應(yīng)消毒后行內(nèi)測(cè)量。

（4）肛門(mén)指診：了解骶骨彎曲度，坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度、骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度、出口后矢狀徑。確定胎先露部是什么，位置高低（以坐骨棘平面為標(biāo)準(zhǔn)）。孕足月時(shí)進(jìn)行宮頸評(píng)分（宮頸位置、質(zhì)地、消退程度、開(kāi)大程度、兒頭高低位置）。

3.胎兒體重估計(jì)

（三）輔助檢查：血型、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、唐氏風(fēng)險(xiǎn)篩查、HBsAg、抗HIV、抗HCV、梅毒抗體，心電圖，彩超。必要時(shí)進(jìn)行眼底、凝血功能、DIC、羊水染色體檢查。

（四）作出診斷：按主要診斷、次要診斷順序記錄。

（五）首次病程：簡(jiǎn)要記錄以上病史及檢查結(jié)果，綜合分析疾病的初步診斷。寫(xiě)出診斷依據(jù)及鑒別診斷。擬定相應(yīng)的診療計(jì)劃，包括進(jìn)一步的檢查及治療。

三、方法

1．同學(xué)在課前預(yù)習(xí)“產(chǎn)科病史及檢查”。教師指導(dǎo)討論產(chǎn)科病史重點(diǎn)，并在模型上示教宮高、腹圍測(cè)量，四段觸診方法，胎心聽(tīng)診。骨盆內(nèi)外測(cè)量。

2．分配病房病人，詢(xún)問(wèn)病史，作全身一般檢查后，與教師一起作產(chǎn)科檢查，根據(jù)病史及檢查所見(jiàn)，擬出臨床診斷(印象)。練習(xí)書(shū)寫(xiě)產(chǎn)科大病歷，病歷小結(jié)。

四、教具

內(nèi)容包括：皮尺、骨盆測(cè)量器、模擬人、手套、窺陰器等。課件。

緩解分娩疼痛方法一：熱敷

把一個(gè)裝有麥麩的布袋用微波爐加熱幾分鐘后放在背部，這的確有助于減輕宮縮引起的分娩疼痛。麥麩袋能保持熱度達(dá)1小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間。問(wèn)問(wèn)你的助產(chǎn)士在哪里可以買(mǎi)到麥麩袋。

或者，也可以用裝滿(mǎn)熱水（不是開(kāi)水）的水瓶代替，用一條毛巾把它仔細(xì)裹好，然后放在背部。

別忘了按摩也能提供熱量。找人幫你按摩背部，這能使你背部的皮膚發(fā)熱，并能刺激你的身體產(chǎn)生天然的止痛物質(zhì)。

當(dāng)寶寶的頭部經(jīng)過(guò)產(chǎn)道要出來(lái)的時(shí)候，可以拿一塊柔軟溫?zé)岬慕q布敷在你的會(huì)陰部（位于陰道后部與直腸之間），這有助于緩解產(chǎn)道被拉伸的感覺(jué)。

緩解分娩疼痛方法二：呼吸

把精力放在你的呼吸上，是熬過(guò)每次宮縮的好辦法。在宮縮開(kāi)始時(shí)深吸一口氣，在呼氣的同時(shí)，放松身體。然后用鼻子吸氣，用嘴巴呼氣，嘴和兩頰的肌肉保持放松。不必太在意你的呼吸有多深，而要保持一個(gè)良好的節(jié)奏。用鼻子吸氣，柔和地用嘴呼出，如此反復(fù)。在每陣宮縮開(kāi)始加劇和逐漸減弱的時(shí)候，盡量把精力放在呼吸上。當(dāng)宮縮結(jié)束后，要放松一下。

緩解分娩疼痛方法三：休息

在產(chǎn)程的初期，讓自己準(zhǔn)備好應(yīng)付疼痛的最好方法就是好好休息，保存體力。躺在床上或椅子上，盡量把自己弄得舒舒服服的。你可以在身體周?chē)险眍^和靠墊，喝溫暖、香甜的飲料，聽(tīng)聽(tīng)你喜歡的音樂(lè)，或者看看電視，要好好休息！如果你沒(méi)有在產(chǎn)程的早期忙東忙西，把自己弄得精疲力竭，你會(huì)發(fā)現(xiàn)應(yīng)付痛苦的宮縮會(huì)容易很多。

緩解分娩疼痛方法四：變換姿勢(shì)

如果你不是特別累，在開(kāi)始出現(xiàn)規(guī)律的宮縮感到分娩疼痛時(shí)，盡量不要躺在床上。如果你一直躺著，會(huì)使你的產(chǎn)程變慢。產(chǎn)程越長(zhǎng)，你會(huì)越累。保持直立，你可以選擇任何讓自己覺(jué)得最舒服的姿勢(shì)：你可以站起來(lái)，倚著床，或靠著你老公；也可以跪下去，靠著一張椅子的座位上；或者單膝跪著，把另一條腿抬起來(lái)，這可以增大骨盆空間，使寶寶更容易生出來(lái)；你也可以四肢著地，趴在地上，這樣可以緩解背痛。在椅子上坐坐，再起身走走。盡量來(lái)回?cái)[動(dòng)你的臀部，這的確能讓寶寶開(kāi)始移動(dòng)！

第五篇：規(guī)范產(chǎn)科病歷的書(shū)寫(xiě)格式和內(nèi)容

附件一規(guī)范產(chǎn)科病歷的書(shū)寫(xiě)格式和內(nèi)容

規(guī)范產(chǎn)科病歷的書(shū)寫(xiě)格式和內(nèi)容（《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2010》第7-8頁(yè)）：

1、對(duì)經(jīng)陰道分娩者：需有入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無(wú)情況均需填寫(xiě)）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書(shū)等。

2、對(duì)于行剖宮產(chǎn)者

a)若為指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會(huì)因素、無(wú)并發(fā)癥者），不需書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書(shū)寫(xiě)住院病歷。

b)對(duì)有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書(shū)寫(xiě)，需書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄。上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書(shū)寫(xiě)產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤(pán)情況的記錄。

c)入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時(shí)：先按經(jīng)陰道分娩者書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按a)、b)二種形式之一書(shū)寫(xiě)。

3、對(duì)行引產(chǎn)者：按一般住院病歷格式及內(nèi)容書(shū)寫(xiě)。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書(shū)、出院記錄等。

剖宮產(chǎn)術(shù)，除外以下情況，均要求書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論：

1、社會(huì)因素?zé)o其他疾病或并發(fā)癥者；

2、指征明確無(wú)其他疾病或并發(fā)癥者，如：

a)頭盆不稱(chēng)骨盆明顯狹窄或異常；

b)軟產(chǎn)道異常較嚴(yán)重的陰道瘢痕狹窄，陰道縱隔；

c)胎兒異常持續(xù)性頦橫（后）位、高直后位、肩先露、前不均傾位、橫位（產(chǎn)程停滯）、雙胎（第一胎為肩先露、臀先露，聯(lián)體雙胎孕周＞26周）及巨大胎兒（體重≥4250g）、臀位（體重大于3500g、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露、瘢痕子宮及有其他并發(fā)癥和合并癥）、。

剖宮產(chǎn)的指征：（《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第2版，曹澤毅主編，第983頁(yè)）

一、難產(chǎn)

1、頭盆不稱(chēng)骨盆明顯狹窄或異常，足月妊娠時(shí)行選擇性剖宮產(chǎn)，指征明確，容易做出決定，但這種情況目前較少，多見(jiàn)的是相對(duì)性頭盆不稱(chēng)。

2、軟產(chǎn)道異常較嚴(yán)重的陰道瘢痕狹窄，會(huì)陰切開(kāi)估計(jì)足月胎兒不能通過(guò)者，陰道縱隔阻礙胎先露通過(guò)者行剖宮產(chǎn)為好。

3、胎兒異常包括臀位、橫位、異常頭位（高直位、額位、顏面后位）、部分雙胎及巨大胎兒。

4、臍帶脫垂但胎兒存活。

5、胎兒窘迫胎盤(pán)功能不良，羊水過(guò)少

6、剖宮產(chǎn)史等。

二、妊娠并發(fā)癥如重度先兆子癇或子癇、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等。

三、妊娠合并癥如子宮肌瘤、卵巢腫瘤、內(nèi)外科疾病，如心臟?。ㄐ墓δ?-4級(jí)）、糖尿病合并巨大胎兒等。

術(shù)前討論記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式，詳見(jiàn)《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2010》77-78頁(yè)