第一篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的認(rèn)識及應(yīng)對措施

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存發(fā)展的永恒主題,而醫(yī)療安全則是醫(yī)院正常運(yùn)行的重要保證,所謂醫(yī)療安全(medical safety)是指通過積極的手段、方式的設(shè)計(jì)和運(yùn)用以防止醫(yī)療錯(cuò)誤及其帶來的不良后果的行動(dòng)［1］。近年來,一些重大的醫(yī)療事故也促使越來越多的關(guān)注集中在醫(yī)療安全防范上,如2009年9月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科發(fā)生的院內(nèi)感染等,作為一所綜合醫(yī)院必須提高對醫(yī)療安全防范的認(rèn)識,并采取積極的應(yīng)對措施才能規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。在當(dāng)前的形勢下,我們必須采取多方面的對策應(yīng)對,積極吸收新的觀念,發(fā)現(xiàn)新的問題,提出解決的方案,具體可以從如下幾個(gè)方面入手。 1 建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制

醫(yī)療安全防范的關(guān)鍵對策是完善醫(yī)療安全責(zé)任制,使各個(gè)科室(部門)和各級醫(yī)務(wù)人員做到層層對醫(yī)療安全負(fù)責(zé)［2］。只有將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人才能從根本上解決問題,每年年初我院院長與各個(gè)科室主任簽訂年度安全生產(chǎn)目標(biāo)承包責(zé)任書,科室主任作為科室醫(yī)療安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人,對全科的醫(yī)療安全負(fù)主要責(zé)任?？浦魅伟凑肇?zé)任書目標(biāo)制定保障本科醫(yī)療安全具體的措施,確保一年的醫(yī)療安全生產(chǎn),科室醫(yī)務(wù)人員則按照措施進(jìn)行醫(yī)療工作,切實(shí)做到醫(yī)療安全生產(chǎn)層層落實(shí)到位。 2 開展醫(yī)療安全教育

在所有行業(yè)的道德規(guī)范中,醫(yī)德特別重要,它表明醫(yī)務(wù)人員肩負(fù)的使命和承擔(dān)的責(zé)任,作為臨床工作者,應(yīng)該時(shí)時(shí)處處自覺地遵守醫(yī)德規(guī)范。我院采取專題講座、座談會(huì)、多媒體示教等多種教育形式增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德;對新職工進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的崗前培訓(xùn),使其牢記良好的醫(yī)德是對一個(gè)醫(yī)務(wù)人員最基本的要求。對全院職工進(jìn)行普法教育,特別是對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)進(jìn)行全員培訓(xùn),并可以組織考試。讓每一位職工都清楚須按法律法規(guī)及規(guī)章制度規(guī)范一切醫(yī)療行為,做到有章必循、有法必依。使職工樹立三種意識:風(fēng)險(xiǎn)意識、服務(wù)意識、維權(quán)意識。只有意識到位,我們的行動(dòng)和辦事方式才會(huì)提高到足夠的境界。 3 加強(qiáng)醫(yī)療缺陷監(jiān)控

不安全醫(yī)療事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷中,且具有一定的隨機(jī)性特點(diǎn)。因此,必須時(shí)時(shí)處處進(jìn)行缺陷監(jiān)控,以防患于未然。建立健全醫(yī)療缺陷預(yù)警制度,科室一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷可能或已經(jīng)發(fā)生,需及時(shí)向醫(yī)務(wù)職能部門及主管業(yè)務(wù)副院長報(bào)告,以便及時(shí)采取干預(yù)措施避免或降低醫(yī)療缺陷造成的損失;醫(yī)務(wù)處應(yīng)深入臨床科室檢查醫(yī)療工作的開展情況,對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療安全隱患及時(shí)采取措施,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。另外,我院特別設(shè)立了醫(yī)院法律室,設(shè)置了律師專業(yè)人員進(jìn)行醫(yī)療糾紛的處理,盡量降低醫(yī)療糾紛對醫(yī)院醫(yī)療工作的負(fù)面影響。通過上述努力,醫(yī)院的醫(yī)療糾紛事故和賠付事故率可以下降10%~20%［3］。 4 嚴(yán)格實(shí)行技術(shù)準(zhǔn)入和人員準(zhǔn)入制度

對高新、高難、高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展實(shí)行嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度,我院要求科室向醫(yī)務(wù)處申報(bào)項(xiàng)目,由醫(yī)務(wù)處組織醫(yī)院技術(shù)委員會(huì)進(jìn)行評審,評估是否有效安全,費(fèi)用效率比是否合理,以保證臨床醫(yī)療質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度,要求對于擇期手術(shù)患者,各級醫(yī)生不得越級手術(shù),要嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理制度執(zhí)行,承擔(dān)與技術(shù)職稱相對應(yīng)的診療工作,確保手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)安全。

對于醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員、返聘人員等,我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章,建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé),認(rèn)真執(zhí)行《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院感染管理辦法》以及相關(guān)技術(shù)規(guī)范,嚴(yán)格人員準(zhǔn)入,同時(shí)加強(qiáng)全面的安全教育和管理,嚴(yán)格落實(shí)三級醫(yī)師查房制度,重大手術(shù)術(shù)前討論制度、手術(shù)分級管理制度以及其他制度,堅(jiān)決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。 加強(qiáng)對高風(fēng)險(xiǎn)科室(專業(yè))及急診急救工作的管理

高風(fēng)險(xiǎn)科室的患者通常都是急、危、重,病情變化大,搶救工作刻不容緩,稍有疏忽極易發(fā)生醫(yī)療糾紛。ICU、急診室、手術(shù)室等是醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)科室。加強(qiáng)對ICU、急診科、手術(shù)室的管理,重視急診急救工作,可以提高環(huán)節(jié)質(zhì)量,減少醫(yī)療糾紛。我院成立了突發(fā)事件搶救小組,提高高?；颊邠尵瘸晒β?避免醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生;并制定《醫(yī)療事故防范、處理預(yù)案》,要求相關(guān)科室根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)制定科室的醫(yī)療事故防范預(yù)案,嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)告制度,保證信息的暢通。醫(yī)療糾紛以外科居多,針對這種情況部署各外科間的科間協(xié)作,加強(qiáng)對一些危急重患者治療的科間會(huì)診、支援協(xié)作,加強(qiáng)診療護(hù)理的通力協(xié)作,盡量減少醫(yī)療不安全因素的產(chǎn)生,保障醫(yī)療安全。加強(qiáng)急診急救醫(yī)務(wù)人員的基本功和急救能力的訓(xùn)練,著重強(qiáng)化應(yīng)急能力和眼前急救;開通了急救綠色通道,對危重患者的搶救提供快捷、暢通、方便的醫(yī)療服務(wù)。 在工作中,我們突出重點(diǎn),強(qiáng)化監(jiān)督管理,針對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人員,有針對性的進(jìn)行監(jiān)督檢查。對于ICU、新生兒病房、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、高壓氧艙等重點(diǎn)部門,麻醉科、外科、婦產(chǎn)科、骨科等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高科室應(yīng)進(jìn)行全面的檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改。對于節(jié)假日期間、非正常工作時(shí)間以及患者轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入等特殊時(shí)間段和特殊環(huán)節(jié),做好處理突發(fā)事件的準(zhǔn)備,防范發(fā)生醫(yī)療安全事故,醫(yī)療安全事故的發(fā)生率下降了50%~70%［4］。 加強(qiáng)醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染對患者健康危害極大,可造成群體發(fā)病,給患者和醫(yī)院帶來很大損失。我院嚴(yán)把醫(yī)院消毒質(zhì)量關(guān),減少和控制醫(yī)院感染事故的發(fā)生,為此成立了醫(yī)院感染管理辦公室,制定、完善了醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度;配備數(shù)名專職的醫(yī)院感染管理人員,并要求取得全國醫(yī)院感染管理上崗證;醫(yī)院感染科作為主要的監(jiān)控科室,每月對全院各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查監(jiān)督,尤其對重點(diǎn)科室,發(fā)現(xiàn)問題時(shí)要及時(shí)反饋科室,并幫科室查找原因及時(shí)整改,對發(fā)生醫(yī)院感染的易感因素進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測;根據(jù)醫(yī)院感染管理工作中出現(xiàn)的問題,及時(shí)召開醫(yī)院感染管理相關(guān)科室人員的專題研究工作會(huì)議,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正,促進(jìn)醫(yī)院感染工作的開展。 對于手衛(wèi)生、抗菌藥物合理應(yīng)用、耐藥菌監(jiān)測、高?？剖?內(nèi)鏡室、手術(shù)室、麻醉科、ICU、中心供應(yīng)室)的消毒滅菌管理等,每月定期監(jiān)測一次,并將結(jié)果上報(bào)主管衛(wèi)生行政部門,我院同比情況下醫(yī)院感染率下降了30%~50%。 7 加強(qiáng)運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

病歷既能反映醫(yī)護(hù)質(zhì)量,又是患者指證醫(yī)院是否存在醫(yī)療過失的重要法律證據(jù),因此須加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理,保持病歷的客觀、真實(shí)、完整,為醫(yī)療事故的舉證提供科學(xué)依據(jù),在醫(yī)療糾紛中占據(jù)主動(dòng)。我院組織了多次病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)班,要求醫(yī)務(wù)人員掌握其中的要求和內(nèi)容,嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范及時(shí)、認(rèn)真地書寫病歷;切實(shí)提高三日確診率,入院三日不能確診的病例及時(shí)疑難病歷討論,盡快明確診斷,并做好疑難病歷的記錄;要求醫(yī)囑內(nèi)容要與病程記錄相吻合。同時(shí)加大病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)管力度。醫(yī)務(wù)處每月檢查門急診、住院病歷和出院病歷,對不合格病歷的書寫者嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理［5］。醫(yī)務(wù)處定期分別舉辦醫(yī)師和護(hù)士大會(huì),對病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和醫(yī)療工作出現(xiàn)的問題進(jìn)行通報(bào),增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全意識,從而提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。我院的病歷質(zhì)量得到大幅度提高,合格率達(dá)到99.9%,而采取措施之前僅為80%。 重視加強(qiáng)醫(yī)患溝通,重視社會(huì)溝通

現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)模式,讓患者對醫(yī)療安全進(jìn)行監(jiān)督和反饋還存在不少困難。目前很多大醫(yī)院沒有反饋渠道,患者不知道去哪里、跟誰反映自己在治療過程中出現(xiàn)的一些問題。例如在門診一個(gè)醫(yī)生一天要看幾十名患者,每名患者只能分到幾分鐘,醫(yī)生沒有足夠的時(shí)間聽取患者反饋上次治療后的感受。對于住院患者,現(xiàn)在也很少有醫(yī)院進(jìn)行患者出院后訪視,堅(jiān)持出院訪視的醫(yī)院也多是出于科研的目的,而不是為了與患者溝通。因此,醫(yī)院應(yīng)該建立暢通有效地反饋渠道,傾聽患者對疾病治療效果的擔(dān)憂和對疾病預(yù)后的期望,幫助他們獲得對疾病康復(fù)的指導(dǎo),改進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)療流程和服務(wù),使患者真正能夠參與到醫(yī)療安全中。我院通過電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)答疑、現(xiàn)場溝通等手段有效地解決了此問題。

新聞媒體應(yīng)是醫(yī)療糾紛依法解決的倡導(dǎo)者和宣傳者。弘揚(yáng)醫(yī)務(wù)人員救死扶傷,實(shí)行革命的人道主義精神,應(yīng)該永遠(yuǎn)是新聞媒體報(bào)道醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)精神的主旋律。而現(xiàn)實(shí)生活中,一些新聞欄目的雇用“記者”,為提高節(jié)目的賣點(diǎn)及炒作,對現(xiàn)行一些醫(yī)療糾紛的報(bào)道有失偏頗,有的醫(yī)療糾紛在未經(jīng)專家委員會(huì)鑒定前,就草率發(fā)表了帶有傾向性的意見。有的為了制造新聞效應(yīng),甚至做失實(shí)報(bào)道。這也是當(dāng)今輿論媒體需要修正的一個(gè)方面。因此我院在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目公開的基礎(chǔ)上,大力提高醫(yī)療項(xiàng)目及藥品價(jià)格的透明度,讓廣大患者都能對照國家物價(jià)部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),核查住院患者“一日清單”,檢查自己的繳費(fèi)情況。做到安安全全治療,明明白白消費(fèi)。與此同時(shí),培訓(xùn)廣大醫(yī)務(wù)人員,加強(qiáng)其新聞媒體的溝通技巧,讓新聞媒體與醫(yī)務(wù)人員共同宣傳探討人類生命科學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的特殊性、高科技性及高風(fēng)險(xiǎn)性,了解不同的患者由于個(gè)體差異,決定了醫(yī)療服務(wù)具有比其它服務(wù)行業(yè)更多的不可預(yù)測性、不可控制性,引導(dǎo)社會(huì)群眾理性對待可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療損害的存在。 9 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息化建設(shè) 公示服務(wù)信息,增進(jìn)醫(yī)患信任。我院開展了醫(yī)療服務(wù)信息公示,堅(jiān)持住院患者費(fèi)用清單制,做到讓患者對診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格、自己的病情、做何種檢查項(xiàng)目、自己的經(jīng)治醫(yī)生“五個(gè)明白”;對診療程序、診治專家、手術(shù)應(yīng)履行的手續(xù)、診治項(xiàng)目和價(jià)格、服務(wù)承諾“五個(gè)知道”;對檢查、診療、用藥、收費(fèi)、服務(wù)“五個(gè)放心”。同時(shí)主動(dòng)走向社會(huì),積極參與社區(qū)、學(xué)校、醫(yī)學(xué)咨詢、醫(yī)務(wù)公開以及志愿者服務(wù)等活動(dòng),在新的社會(huì)環(huán)境中,重塑良好的社會(huì)形象。

總之,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量建設(shè),是各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)永恒的主題,而醫(yī)療安全則是整體醫(yī)療質(zhì)量的核心組成部分。醫(yī)院必須把醫(yī)療安全建設(shè)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容來抓,不斷加強(qiáng)和完善醫(yī)療安全及預(yù)警機(jī)制的建設(shè),按照國家法律法規(guī)的要求,規(guī)范醫(yī)療安全管理,完善醫(yī)療安全機(jī)制建設(shè),才能把握好新形勢下醫(yī)療安全的特殊性。不斷分析研究醫(yī)療安全管理工作的特點(diǎn)和存在問題,找出解決問題的對策,未雨綢繆、防重于堵,才是保障醫(yī)療安全,創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的可行性措施。

第二篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急措施

許昌市中心醫(yī)院

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急措施

為進(jìn)一步維護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，最大限度地減少醫(yī)療差錯(cuò)、事故，防范醫(yī)療糾紛，根據(jù)國家《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等政策法規(guī)，特制定本方案。

一、防范措施

1．各臨床醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞“患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”的宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。

2．各種搶救設(shè)備要處于良好狀態(tài)，保證隨時(shí)投入使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設(shè)備共用的原則，醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進(jìn)行調(diào)配。

3．從維護(hù)全局出發(fā)，全院各科室及各醫(yī)務(wù)人員之間應(yīng)相互配合相互維護(hù)；嚴(yán)禁在患者面前貶低他人抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。

4．任何情況下，進(jìn)修及實(shí)習(xí)期醫(yī)師均不得獨(dú)立參加各種會(huì)診。

5．加強(qiáng)對下列重點(diǎn)患者的關(guān)注與溝通：

(1)低收入階層的患者；

(2)孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；

(3)在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者；

(4)預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者；

(5)本人對治療期望值過高者；

(6)對交代病情中表示難以理解者；

(7)有感染征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者；

(8)病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者；

(9)住院預(yù)交金不足者；

(10)已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者；

(11)需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者；

(12)由于交通事故有可能推諉責(zé)任者；

(13)患者選醫(yī)師診療者；

(14)特殊身份的患者。

6．對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其他人員不得隨意解釋病情。

7．各項(xiàng)檢查必須具有嚴(yán)格的針對性，合理安排各項(xiàng)檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)，其結(jié)果要認(rèn)真分析，妥善保管。

8．合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應(yīng)，特別關(guān)注老年人和兒童的用藥安全，禁止將喹諾酮類藥物使用于18歲以下人群。嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證，嚴(yán)禁濫用抗生素，第三代頭孢類抗生素一般不得預(yù)防性使用。

9．重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控人員的作用，對于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時(shí)登記報(bào)告，不得隱瞞。

10．患者需要輸血時(shí)，必須進(jìn)行HCV，HBsAg及梅毒血清抗體等相關(guān)檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管，7d后方可銷毀。

11．各科室在做有創(chuàng)檢查時(shí)，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨時(shí)可用。醫(yī)技科接到檢查申請后必須盡快安排。急診化驗(yàn)必須在接到標(biāo)本后1小時(shí)內(nèi)出具結(jié)果(個(gè)別檢查項(xiàng)目除外)。急診X線、B超檢查必須及時(shí)完成。藥劑科保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時(shí)到位。

12．病歷書寫。嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的相關(guān)要求進(jìn)行書寫，嚴(yán)禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。

住院病歷：

(1)首頁的填寫必須按照《河南省醫(yī)療文書規(guī)范與管理》要求進(jìn)行填寫。各病區(qū)主治醫(yī)師必須及時(shí)檢查住院醫(yī)師的病歷書寫情況。

(2)科主任對病歷終末書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)，上級醫(yī)師對運(yùn)行各環(huán)節(jié)病歷書寫和管理質(zhì)量負(fù)責(zé)。

(3)住院病歷必須在24h之內(nèi)完成。

(4)主治醫(yī)師必須在48h內(nèi)對新人院患者進(jìn)行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見。

(5)死亡病歷討論必須在1周之內(nèi)完成。

(6)手術(shù)記錄必須在手術(shù)后24h之內(nèi)完成，第一術(shù)者必須親自書寫并簽字。

(7)搶救記錄如未能及時(shí)書寫完善，須在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

(8)各種檢驗(yàn)報(bào)告、影像、病理報(bào)告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。

(9)杜絕患者及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。

(10)禁止病房醫(yī)師私自借出和復(fù)印病歷。

(11)各病區(qū)及相關(guān)部門必須保管好住院病歷，防止丟失。

門診病歷：

（1）必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。

(2)嚴(yán)格按照處方書寫規(guī)定的要求書寫處方。

(3)門診病歷交由患者保管。

(4)門診醫(yī)護(hù)人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。

13．收治患者必須落實(shí)急診優(yōu)先、專病專治的原則。

14．三級查房及會(huì)診

(1)三級查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施，各級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行。

(2)對于普通患者，住院醫(yī)師每日查房2次，主治醫(yī)師每日查房1次，科主任至少每周查房2次。

(3)對于危重患者，各級醫(yī)務(wù)人員必須及時(shí)查房，及時(shí)巡視。

(4)對于危重患者和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)請?jiān)和鈱＜視?huì)診。

15．住院期間的大、中手術(shù)病例必須經(jīng)過術(shù)前討論(急診、搶救手術(shù)病例除外)，病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參加。

16．主管醫(yī)師履行患者在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。告知的內(nèi)容必須包括以下幾個(gè)方面：(1)疾病的診斷、擬實(shí)施的檢查、治療措施、預(yù)后、難以避免的治療矛盾，治療中藥物的毒副作用等；(2)檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進(jìn)一步措施；(3)手術(shù)中需留置體內(nèi)材料；(4)醫(yī)療費(fèi)用中自付費(fèi)用情況；

(5)手術(shù)、麻醉及其他創(chuàng)傷性操作的實(shí)施情況；(6)手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致病灶；(7)術(shù)中需切除術(shù)前未曾向患者交代的器官組織時(shí)；(8)危重患者因特殊檢查需進(jìn)行搬動(dòng)有可能造成危險(xiǎn)時(shí)；(9)輸血、造影、介入、射頻、氣管切開、化療及其他需患者或家屬了解的內(nèi)容。對以上內(nèi)容，主管醫(yī)師必須做好文字記錄，并囑患者或受托人及時(shí)簽字。

二、應(yīng)急預(yù)案

1．一旦發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故，需立即通知上級醫(yī)師和科室主任，同時(shí)報(bào)告院醫(yī)政管理人員，白天為醫(yī)教科，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命。由護(hù)理因素導(dǎo)致的差錯(cuò)事故，除按上述程序上報(bào)外，同時(shí)按照護(hù)理體系逐級上報(bào)。

2．由醫(yī)教科組織科室負(fù)責(zé)人查找醫(yī)療差錯(cuò)、事故原因。

3．由醫(yī)教科組織多科會(huì)診，參加會(huì)診人員為當(dāng)班最高級別醫(yī)師。

4．科室主任與醫(yī)教科共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進(jìn)行病情解釋。確定經(jīng)治醫(yī)師和科室負(fù)責(zé)人為差錯(cuò)、事故或糾紛第一責(zé)任人，其他任何醫(yī)務(wù)人員不得擅自參與處理。

5．醫(yī)教科結(jié)合實(shí)際情況，是否封存《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。

6．疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或家屬共同在場的情況下，立即對實(shí)物進(jìn)行封存，實(shí)物由醫(yī)院保管。

7．如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。

8．當(dāng)事科室須在24h內(nèi)就事情經(jīng)過寫出書面報(bào)告，同時(shí)提出初步處理意見，上報(bào)醫(yī)教科。

三、附則

1．本預(yù)案由醫(yī)教處負(fù)責(zé)解釋。各科室結(jié)合實(shí)際情況制定適合本科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急措施，切實(shí)做好醫(yī)療糾紛的防范工作。

2．因醫(yī)務(wù)人員處理不力導(dǎo)致醫(yī)療事故發(fā)生，按《國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究有關(guān)責(zé)任人相應(yīng)責(zé)任。

許昌市中心醫(yī)院

2008年10月20日

第三篇：突發(fā)事件防范應(yīng)對措施

各縣人民政府，人民政府各委、辦、局：

根據(jù)突發(fā)事件應(yīng)對法、《突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》有關(guān)規(guī)定，為做好突發(fā)公共事件總結(jié)評估工作，請各縣、各部門按照職責(zé)分工，對年自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生事件和社會(huì)安全事件四大類突發(fā)公共事件應(yīng)對工作進(jìn)行總結(jié)、評估和分析，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下。

一、總結(jié)評估的主要內(nèi)容

(一)基本情況

分別匯總自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生事件和社會(huì)安全事件四大類突發(fā)事件總體情況以及分類別事件具體情況。主要包括年事件發(fā)生起數(shù)、傷亡人員、經(jīng)濟(jì)損失、與往年比較情況．以及特別重大、重大突發(fā)公共事件有關(guān)情況，并對各類突發(fā)公共事件發(fā)生特點(diǎn)進(jìn)行分析。

(二)應(yīng)對工作

對照《突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》以及相關(guān)專項(xiàng)預(yù)案、部門預(yù)案，從組織領(lǐng)導(dǎo)、預(yù)案編制演練、應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè)、物資資金準(zhǔn)備、監(jiān)測預(yù)警預(yù)報(bào)、應(yīng)急防范處置，以及恢復(fù)重建、調(diào)查處理和科普宣傳等方面，對應(yīng)急管理工作及各類突發(fā)公共事件應(yīng)對情況進(jìn)行全面總結(jié)評估。既要認(rèn)真總結(jié)防范處置工作中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，又要深刻分析存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)。

(三)工作建議

針對存在的突出問題，提出進(jìn)一步提高防范處置突發(fā)公共事件能力的意見和建議，以改進(jìn)和推動(dòng)應(yīng)急管理工作。

(四)典型案例分析

二、總結(jié)評估的組織工作

請各縣人民政府辦公室負(fù)責(zé)匯總編寫本縣各類突發(fā)事件應(yīng)對工作的評估報(bào)告，直各部門按照自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生事件和社會(huì)安全事件四大類分為4個(gè)編寫組，各組參加部門負(fù)責(zé)編寫本行業(yè)領(lǐng)域的突發(fā)公共事件應(yīng)對工作總結(jié)評估報(bào)告；各組牽頭部門在各參加部門報(bào)告基礎(chǔ)上匯總形成本類別突發(fā)公共事件總結(jié)評估報(bào)告。分組情況如下：

1．自然災(zāi)害組：請民政局牽頭，國土資源局、交通局、水務(wù)局、農(nóng)業(yè)局、林業(yè)局、地震局、氣象局參加。

2．事故災(zāi)難組：請安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭，公安局、建設(shè)局、交通局、農(nóng)業(yè)局、國資委、環(huán)保局、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督管理局、旅游局、科技局、煤業(yè)公司、氣象局、普者黑機(jī)場參加。

3．公共衛(wèi)生事件組：請衛(wèi)生局牽頭，農(nóng)業(yè)局、林業(yè)局、商務(wù)局、工商行政管理局、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督管理局、食品藥品監(jiān)督管理局參加。

4．社會(huì)安全事件組：請公安局牽頭，發(fā)改委、教育局、民宗委、民政局、人事局、國土資源局、建設(shè)局、商務(wù)局、國資委、環(huán)保局，中國人民銀行中心支行、中國銀監(jiān)會(huì)銀監(jiān)分局、信訪局參加。

三、有關(guān)要求

l．各縣、各部門要安排業(yè)務(wù)骨干參與突發(fā)公共事件總結(jié)評估工作，做好各方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和材料匯總工作，牽頭部門要做好組織協(xié)調(diào)和計(jì)劃安排，深入地進(jìn)行總結(jié)分析并按時(shí)保質(zhì)保量完成任務(wù)。報(bào)告中各項(xiàng)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)要全面、準(zhǔn)確、規(guī)范、細(xì)致，避免重復(fù)和疏漏，要按照定性與定量相結(jié)合、文字與圖表相結(jié)合、概括描述與案例分析相結(jié)合的原則進(jìn)行評估分析，做到語言精煉、層次清晰、內(nèi)容充實(shí)。

2．請各縣人民政府，各牽頭部門確定一名參加總結(jié)評估工作的聯(lián)絡(luò)人員，將姓名、職務(wù)、手機(jī)和固定電話于年2月5日前告政府辦公室應(yīng)急辦，并于2月20日前將經(jīng)負(fù)責(zé)同志審定后的本縣、本部門總結(jié)評估報(bào)告稿及電子數(shù)據(jù)送政府辦公室應(yīng)急辦。

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第四篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理辦法

寧波象山港婦產(chǎn)醫(yī)院.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理方案

為了及時(shí)有效地識別、評估、分析、處理和監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范意識和能力，保障醫(yī)療安全。依據(jù)相關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)，聯(lián)系醫(yī)院實(shí)際，制訂本方案。

一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別與監(jiān)測范圍

（一）臨床可能遇到情況

1、邊緣性疾病或涉及兩個(gè)及以上專業(yè)（科室）疾病者；

2、一日內(nèi)因同一癥狀來診兩次以上或近期因同一癥狀反復(fù)來診者；

3、兩個(gè)及以上專業(yè)（科室）醫(yī)生會(huì)診意見不一致者；

4、不配合檢查或診療者；

5、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；

6、家屬在治療方案的選擇上不一致；

7、對醫(yī)務(wù)人員不信任或已有不滿情緒者；

8、本人或家屬對治療期望值過高或過于要求積極治療者；

9、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者；

10、病情復(fù)雜，可能發(fā)生糾紛者；

11、住院預(yù)交金不足者，已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者；

12、需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者，或醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)較多者；

13、由于交通事故有可能推諉責(zé)任者；

14、診療過程中病情加重、可能或已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥或出現(xiàn)新的問題；

15、入院一周內(nèi)仍診斷不清或治療效果不佳；

16、病情疑難、危重、急癥及其他高風(fēng)險(xiǎn)病人；或上述病人行特殊檢查和處理及轉(zhuǎn)診時(shí)。

17、預(yù)計(jì)治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者；

18、酗酒者；

19、無法提供詳實(shí)病史；

20、過于挑剔者、偏執(zhí)型人格、艾滋病、精神病、有自殺傾向患者。

（二）臨床工作中存在缺陷時(shí)

1、院內(nèi)急會(huì)診未按時(shí)到達(dá)；

2、出現(xiàn)各種醫(yī)療意外時(shí)；

3、麻醉、護(hù)理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴(yán)重并發(fā)癥；

4、非計(jì)劃再次手術(shù)；

5、重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批；

6、病人身份識別錯(cuò)誤；

7、出現(xiàn)輸液反應(yīng)或藥物不良反應(yīng)；

8、使用藥品、劑量、劑型、濃度錯(cuò)誤；

9、急救藥品不能及時(shí)到位或失效；

10、發(fā)現(xiàn)前任醫(yī)生診療有缺陷。

（三）醫(yī)院感染

1、重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴(kuò)散）；

2、多重或泛耐藥菌株感染；

3、違反消毒、隔離、預(yù)防規(guī)定。

（四）醫(yī)技部門

1、“危急值（像）范圍”檢查結(jié)果；

2、醫(yī)學(xué)標(biāo)本錯(cuò)誤、缺失，不能正常檢測；

3、醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當(dāng)。

4、各項(xiàng)指征與檢查結(jié)果不一致、報(bào)告單信息錯(cuò)誤或不準(zhǔn)確，報(bào)告結(jié)果漏誤診。

（五）藥劑

1、處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、配伍、禁忌癥等）錯(cuò)誤，調(diào)劑差錯(cuò)；

2、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；

3、藥物存放不當(dāng)，效期已過。

（六）儀器、設(shè)備、器械

1、醫(yī)療儀器、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)異常；

2、醫(yī)用器械使用不正確；

3、醫(yī)用耗材、內(nèi)置物不合格。

4、對一次性用品、低值易耗品、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在問題或隱患的。

（七）醫(yī)患矛盾

1、醫(yī)療損害爭議；

2、醫(yī)療質(zhì)量投訴、醫(yī)療糾紛；

3、患者滿意率明顯下降；

4、患者占床不出院，高額醫(yī)療費(fèi)拖欠。

（八）后期保障

1、供電、供氣、供水故障；

2、防滑跌未禁示或未采取措施；

3、應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效；

4、其它不良事件如網(wǎng)絡(luò)故障等。

二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告與分析評估

（一）風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息來源于醫(yī)務(wù)人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫(yī)院各職能部門對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)查，院領(lǐng)導(dǎo)查房以及患者反饋等方面。各科室、各崗位、各醫(yī)務(wù)人員對發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)情況，應(yīng)高度重視，及時(shí)采取措施規(guī)避或化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)及時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)或相關(guān)職能部門或/和分管領(lǐng)導(dǎo)或總值班（節(jié)假日、雙休日）。

（二）風(fēng)險(xiǎn)分析評估

各科室、各職能部門對上報(bào)或檢查掌握的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)資料進(jìn)行評估，進(jìn)一步了解事情因由，出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)和根源，分析可能出現(xiàn)的后果及如何化解。嚴(yán)重的或帶有共性問題，及時(shí)報(bào)告分管院領(lǐng)導(dǎo)，必要時(shí)提交醫(yī)院管理委員會(huì)討論，通報(bào)提醒其他科室。

三、風(fēng)險(xiǎn)處理

即時(shí)適當(dāng)?shù)母深A(yù)與處理是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理的重要環(huán)節(jié)，直接影響風(fēng)險(xiǎn)控制的作用和成效，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的當(dāng)事人、科室和職能部門應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)，有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時(shí)作出有效的干預(yù)和采取必要防范措施，具體處理程序如下：

（一）臨床類風(fēng)險(xiǎn) 涉及門診和臨床各科室，科主任、護(hù)士長應(yīng)及時(shí)掌握情況，必要時(shí)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部上報(bào)，并采取積極的干預(yù)措施；按首次負(fù)責(zé)制等相關(guān)制度和規(guī)定處理；積極組織有效救治，盡量減少風(fēng)險(xiǎn)給病人帶來的損害；加強(qiáng)病人管理，盡可能彌補(bǔ)相應(yīng)手續(xù)和告知；及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充藥、械，并按要求正確使用等。職能部門按“醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案”標(biāo)準(zhǔn)予以考核處理。

（二）醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)

各臨床科室及消毒供應(yīng)室，將發(fā)生的院感風(fēng)險(xiǎn)，立即上報(bào)院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護(hù)等措施，督促臨床科室及時(shí)調(diào)整抗菌 藥物使用，全力救治病人，糾正、改進(jìn)消毒、隔離、滅菌等不符合情況。

（三）醫(yī)技部門風(fēng)險(xiǎn)

各醫(yī)技科室檢出危急值（像）立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室，并進(jìn)行必要的復(fù)檢核實(shí)，相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。醫(yī)務(wù)科按危急值報(bào)告制度考核。出現(xiàn)標(biāo)本缺失、試劑缺陷、檢驗(yàn)數(shù)值與臨床表現(xiàn)不符等情況，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，立即查明原因，盡力糾正，有關(guān)科室按 “醫(yī)技科室工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)”予以考核。

（四）藥劑風(fēng)險(xiǎn)

臨床醫(yī)生、護(hù)士或科室發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，馬上予以相應(yīng)處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并按《藥物不良反應(yīng)報(bào)告與處置規(guī)定》處理；藥房調(diào)劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯(cuò)誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對、糾正；藥品逾期或保存不當(dāng)，藥劑科立即撤柜、清理，按“藥劑科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)”考核。

（五）儀器、設(shè)備、耗材 醫(yī)技

臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求，向設(shè)備科報(bào)告，造成醫(yī)療影響應(yīng)同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，設(shè)備科立即查明原因，安排檢修或更換。

（六）醫(yī)患矛盾

全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人應(yīng)馬上向科主任或護(hù)士長報(bào)告，科室設(shè)法安撫患方情緒并及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)到達(dá)科室，了解緣由，盡量控制事態(tài)發(fā)展，做好投訴接待處理工作。對病人滿意度明顯下降的科室，醫(yī)務(wù)科應(yīng)會(huì)同科室負(fù)責(zé)人積極分析查找原因，努力加以改正。

（七）后勤保障風(fēng)險(xiǎn)

各科室發(fā)生后勤保障問題，及時(shí)通知有關(guān)部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良后果報(bào)告辦公室，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失。

四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和監(jiān)控

1、增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識，立足防范為主

醫(yī)院對新員工要進(jìn)行崗前培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科每年至少兩次對員工進(jìn)行“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療安全”警示教育。科室應(yīng)每季度進(jìn)行醫(yī)療安全工作分析。

2、切實(shí)做好醫(yī)療核心制度落實(shí)工作。

醫(yī)務(wù)科有針對性的對“首診負(fù)責(zé)制、圍手術(shù)期管理制度、會(huì)診制度、急診工作制度、危急重癥搶救制度、告知制度”等制度進(jìn)行檢查。凡近日三次來診門診不能確診者或一天來診兩次病情未見好轉(zhuǎn)者，均應(yīng)予以特別關(guān)注（互留聯(lián)系方式）或予以住院留觀。對急危重癥予以及時(shí)報(bào)告，對入院治療三日仍診斷不明或治療效果不佳者及時(shí)會(huì)診。

切實(shí)保障患者的權(quán)益，做好知情同意告知工作。溝通時(shí)強(qiáng)調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。

3、做好醫(yī)療文件書寫：要求內(nèi)容詳實(shí)，字跡清楚、書寫及時(shí)、保存證據(jù)。凡特殊治療均需簽署知情同意書。

4、監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

切實(shí)做好“重點(diǎn)病人”管理與溝通，做好交接班及節(jié)假日、夜班等薄弱環(huán)節(jié)管理工作。加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級管理、手術(shù)安全核查制度。嚴(yán)格把握高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格認(rèn)定和管理。

五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度

1、院長是全院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作的第一責(zé)任者，院長承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任。

2、醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患，規(guī)避、控制、上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科級質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具體管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀通報(bào)、分析、總結(jié)和改進(jìn)。

4、醫(yī)院每月“醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)會(huì)”上要結(jié)合發(fā)生的問題及實(shí)際案例對存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行通報(bào)、討論、分析并提出改進(jìn)意見。

5、科室每季度例會(huì)中，對醫(yī)療質(zhì)量與安全中存在的問題進(jìn)行討論分析，提出整改要求。

6、院長每季度對科級質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進(jìn)措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實(shí)情況，對其有效性、實(shí)際性及便捷性進(jìn)行評估。對于不完善的措施幫助進(jìn)行分析、提出整改意見，直至完善，及時(shí)將有關(guān)情況在醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議上予以通報(bào)醫(yī)院。

8、醫(yī)務(wù)科組織“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)”每半年對檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、分析，上報(bào)主管院長，年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出下一的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)并制定工作方案。

六、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急處理預(yù)案

1、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，啟動(dòng)本預(yù)案。

2、一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議，需立即通知上級醫(yī)生和科室主任，同時(shí)報(bào)告主管部門，白天為醫(yī)務(wù)科，夜間為總值班，不得隱瞞，并積極采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命，由護(hù)理因素導(dǎo)致的醫(yī)療事故爭議，除按上述送程序上報(bào)外，同時(shí)按照護(hù)理體系逐級上報(bào)。

3、由醫(yī)務(wù)科會(huì)同科主任共同查找原因。

4、科主任與醫(yī)務(wù)科共同指定接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。

5、必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織多科會(huì)診，參加會(huì)診人員為科主任或當(dāng)班最高級別醫(yī)生。

6、由醫(yī)務(wù)科根據(jù)患者或家屬的要求決定封存《 侵權(quán)責(zé)任法》 所規(guī)定的病歷內(nèi)容。

7、疑似輸液、輸血、注射、藥物、植入物(或折斷)引起的不良反應(yīng)，醫(yī)務(wù)科以及患者或家屬共同在場的情況下，立即對實(shí)物進(jìn)行封存，實(shí)物由醫(yī)院指定相關(guān)部門保管。

8、如患者死亡，應(yīng)盡全力動(dòng)員尸解，病歷上應(yīng)有記錄。

9、如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。

10、當(dāng)事科室須在24 小時(shí)內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過寫出書面報(bào)告上報(bào)至醫(yī)務(wù)科，并根據(jù)要求拿出初步處理意見。

11、遇家屬或病人情緒激動(dòng)，不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛(wèi)科或派出所人員到場，按治安管理?xiàng)l例辦理。

寧波象山港婦產(chǎn)醫(yī)院

2015/12/12

第五篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理辦法

西安市胸科醫(yī)院 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理辦法

為了及時(shí)有效地識別、分析、評估、處理和監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范意識和能力，保障醫(yī)療安全。依據(jù)相關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)，聯(lián)系醫(yī)院實(shí)際，制訂本辦法。

一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)定義：

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)的過程中存在的對患方或醫(yī)方造成傷害的危險(xiǎn)因素。對患方是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對醫(yī)院是指在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)。

二、職責(zé)分工：

科室主任為預(yù)防、監(jiān)控和處理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)控小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)評估、質(zhì)量監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)處臵、缺陷整改等工作；對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)作定期總結(jié)，跟蹤評價(jià)；醫(yī)務(wù)科是醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)，接受科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警和報(bào)告，并作出相應(yīng)反應(yīng)。

三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別：

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別是發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)并記錄已發(fā)生或可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，一旦醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得以識別，必須積極應(yīng)對，防止損害進(jìn)一步擴(kuò)大。可能發(fā)生的主要風(fēng)險(xiǎn)列舉如下：

（一）臨床方面：⒈推諉、延誤救治；⒉未按規(guī)定知情告知，談話簽字不規(guī)范；⒊重點(diǎn)病人管理不到位；⒋入院一周內(nèi)仍診斷不清，病情疑難由外院轉(zhuǎn)入的病人；⒌院內(nèi)急會(huì)診未按時(shí)到達(dá)；⒍超權(quán)限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案；⒎各種醫(yī)療意外；⒏非計(jì)劃再次手術(shù)；⒐重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批；⒑病人身份識別錯(cuò)誤或手術(shù)部門、方式錯(cuò)誤；⒒麻醉、護(hù)理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴(yán)重并發(fā)癥；⒓使用藥品、劑量、劑型、濃度錯(cuò)誤；

13、急救藥品、設(shè)備不能及時(shí)到位或失效；⒕無執(zhí)業(yè)資格獨(dú)立從事診療活動(dòng)。15.患者占床不出院，高額醫(yī)療費(fèi)拖欠。

（二）醫(yī)院感染方面：⒈重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴(kuò)散）；⒉多重或泛耐藥菌株感染爆發(fā)；⒊消毒、隔離、預(yù)防違規(guī)。

（三）醫(yī)技方面：⒈出現(xiàn)“危急值”檢查結(jié)果；⒉醫(yī)學(xué)標(biāo)本錯(cuò)誤、缺失，不能正常檢測；⒊醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當(dāng)。

（四）設(shè)備藥械方面：⒈醫(yī)療儀器、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)異常；⒉醫(yī)用器械使用不正確；⒊醫(yī)用耗材、內(nèi)臵物不合格。4.處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯(cuò)誤，調(diào)劑差錯(cuò)；5.嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；

6、藥物存放不當(dāng)，效期已過。

（五）后勤保障方面：⒈供電、供氣、供水故障；⒉防滑跌未禁示或未采取措施；⒊應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效；⒋其它不良事件。

二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的處理：

（一）風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息來源于醫(yī)務(wù)人員在診療過程中自我查找的按照醫(yī)院不良事件要求及時(shí)上報(bào)。醫(yī)院各職能部門在監(jiān)查過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，立即現(xiàn)場調(diào)查、核實(shí)，做好記錄，及時(shí)上報(bào)主管部門。

（二）風(fēng)險(xiǎn)分析評估

各科室、各職能部門應(yīng)按照有關(guān)的規(guī)章制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定對上報(bào)或檢查掌握的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)資料進(jìn)行綜合分析及評估，嚴(yán)重的或帶有共性問題，提交相關(guān)醫(yī)院安全委員會(huì)或院務(wù)會(huì)討論、分析和定性。

三、風(fēng)險(xiǎn)處理

發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的當(dāng)事人、科室和職能部門應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)，有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時(shí)作出有效的干預(yù)和防范措施，具體處理程序如下：

（一）臨床類風(fēng)險(xiǎn)：涉及門診和臨床各科室，科主任、護(hù)士長及時(shí)掌握情況，當(dāng)事人或科室要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部上報(bào)，并采取積極的干預(yù)措施；組織積極有效救治，盡可能彌補(bǔ)已發(fā)生的過失，盡量減少風(fēng)險(xiǎn)帶來的損害；職能部門按相關(guān)制度進(jìn)一步處理。

（二）醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)：各臨床科室及消毒供應(yīng)室，將發(fā)生的院感風(fēng)險(xiǎn)，立即上報(bào)院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護(hù)等措施，督促臨床科室及時(shí)調(diào)整抗菌藥物使用，全力救治病人，糾正、改進(jìn)消毒、隔離、滅菌等不符合情況。職能部門按相關(guān)制度進(jìn)一步處理。

（三）醫(yī)技部門風(fēng)險(xiǎn)：各醫(yī)技科室檢出危急值立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室，并進(jìn)行必要的復(fù)檢核實(shí)，相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。醫(yī)務(wù)科按危急值報(bào)告制度考核。標(biāo)本缺失、試劑缺陷上報(bào)醫(yī)務(wù)科后立即查明原因，盡力糾正；職能部門按相關(guān)制度進(jìn)一步處理。

（四）藥械部門風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)技、臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求，向設(shè)備科報(bào)告，造成醫(yī)療影響同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，設(shè)備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據(jù)不同后果按質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)處理。臨床醫(yī)生、護(hù)士或科室發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，馬上予以相應(yīng)處臵、封存殘藥或包裝瓶盒，上報(bào)臨床藥學(xué)室，并按《藥物不良反應(yīng)報(bào)告與處臵規(guī)定》處理；藥房調(diào)劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯(cuò)誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對、糾正；藥品逾期或保存不當(dāng)，藥劑科立即撤柜、清理；職能部門按相關(guān)制度進(jìn)一步處理。

（七）后勤保障風(fēng)險(xiǎn)

各科室發(fā)生后勤保障問題，及時(shí)通知有關(guān)部門、值班人員到場，檢修排除故障；如造成不良后果報(bào)告總務(wù)科，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失；職能部門按相關(guān)制度進(jìn)一步處理。

四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)重在預(yù)防，全院職工必須樹立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識，自覺參與風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測和報(bào)告，一旦出現(xiàn)及時(shí)采取有效的控制措施，平時(shí)工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)衛(wèi)生管理法規(guī)和制度，總體要求如下：

（一）臨床、醫(yī)技科室及有關(guān)部門圍繞保障病人的醫(yī)療質(zhì)量與安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)建立各項(xiàng)規(guī)章制度。

（二）切實(shí)加強(qiáng)對下列重點(diǎn)患者的關(guān)注與溝通：孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者；病情復(fù)雜，預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者；本人對治療期望值過高者；需使用貴重自費(fèi)藥品和材料者；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人，保證 “綠色通道”暢通

（四）嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員資格準(zhǔn)入，特殊崗位持證上崗。

（五）加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級管理、手術(shù)安全核查制度。

（六）實(shí)施臨床路徑的單病種質(zhì)控，執(zhí)行臨床診療常規(guī)和技術(shù)準(zhǔn)備，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。

（七）嚴(yán)格把握高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格認(rèn)定和管理。

（八）切實(shí)保障患者的權(quán)益，做好知情同意告知工作。

（九）遵循藥物使用原則，安全、合理用藥。

（十）各診療環(huán)節(jié)認(rèn)真做好核查。

（十一）各種救治設(shè)備、設(shè)施和器械要處于完好備用狀態(tài)，隨時(shí)可投入使用，特殊搶救設(shè)備，需要時(shí)服從醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)配。

（十二）全院各科室及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)竭盡全力相互配合、共同協(xié)作，積極應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障病人安全。

西安市胸科醫(yī)院 投訴管理制度

為進(jìn)一步加強(qiáng)投訴管理，保證各類投訴及時(shí)有效處理，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，特制定投訴管理制度。

一、目的意義

患者的投訴對于醫(yī)院發(fā)現(xiàn)缺陷、堵塞漏洞、改進(jìn)服務(wù)有著非常重要的意義。認(rèn)真接待患者投拆，誠懇接受患者批評，妥善處理投訴糾紛是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要舉措，是各科室義不容辭的責(zé)任。

二、投訴歸口管理的原則

實(shí)行“首接負(fù)責(zé)制，分管負(fù)責(zé)制”的投訴處理機(jī)制。各部門接到患者或其家屬投訴后，無論是否與本部門相關(guān)都必須熱情接待，盡力疏導(dǎo)。需要專門科室解決的，必須安排專人引領(lǐng)，禁止任何形式的推諉和回避。

三、患者投訴途徑與渠道

1、醫(yī)院投訴監(jiān)督電話、醫(yī)院網(wǎng)站、院長信箱、電子郵件、信件，醫(yī)院公眾場所的意見箱，各科室意見箱、意見薄(本)、門診一站式服務(wù)中心。

2、執(zhí)行院總值班制度，實(shí)行24小時(shí)值班，接聽電話、接待來訪、受理投訴。

3、各部門、各科室接待受理的投訴。

4、召開病員評議醫(yī)院行風(fēng)座談會(huì)、病員訪問等形式，聽取病員及陪人意見。

5、聘請社會(huì)監(jiān)督員，每年召開一次社會(huì)監(jiān)督員代表座談會(huì)議，聽取意見及建議。

四、投訴歸口管理

1、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療糾紛、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴、行業(yè)作風(fēng)投訴由醫(yī)務(wù)科受理。

2、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量投訴由護(hù)理部受理。

3、價(jià)格服務(wù)投訴由財(cái)務(wù)科受理。

4、窗口部門醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、糾紛投訴由門診部受理。

5、藥品質(zhì)量及藥事管理方面的投訴藥劑科受理。

6、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材質(zhì)量投訴由設(shè)備科受理。

7、院內(nèi)感染方面的投訴由感染辦受理。

8、醫(yī)保、新農(nóng)合投訴由醫(yī)保辦受理。

9、后勤服務(wù)保障投訴由總務(wù)科受理。

10、節(jié)假日投訴電話由總值班受理。

五、受理投訴條件

1、投訴者必須是到我院治療或工作關(guān)系過程中，因自己的合法權(quán)益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明確的投訴者(對象)、事實(shí)根據(jù)和具體要求。

3、投訴者應(yīng)有文字材料，或本人口訴由受理部門筆錄后，投訴人簽字后作為投訴材料。電話方式投訴的，投訴人應(yīng)報(bào)出真實(shí)姓名、聯(lián)系地址、通訊方式，受理科室應(yīng)做好記錄。投訴的匿名信件和電話，按國務(wù)院《信訪工作條例》和中紀(jì)委對匿名信處理規(guī)定等有關(guān)文件精神辦理。

六、投訴處理程序

1、各科室負(fù)責(zé)人是接待處理投訴的第一責(zé)任人，應(yīng)建立群眾來信來訪投訴記錄登記本。一般投訴積極處理解決，直到患者滿意而歸；重大事項(xiàng)的投訴及時(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)和院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

2、對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時(shí)通知投訴者，待補(bǔ)齊所需材料后受理。

3、投訴內(nèi)容涉及多個(gè)職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其余部門必須無條件地配合處理，不得互相推諉扯皮，影響案情的辦理。

4、在調(diào)查核實(shí)案情時(shí)應(yīng)有兩人隨行，要認(rèn)真做好筆錄并讓調(diào)查人簽名蓋章。

5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實(shí)為依據(jù)，以法律法規(guī)為準(zhǔn)則，公正辦案處理投訴，保護(hù)雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在查清事實(shí)、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達(dá)成協(xié)議。

6、對投訴立案調(diào)查的投訴事件，受理部門應(yīng)在30日內(nèi)向投訴者作出書面答復(fù)，對疑難、復(fù)雜的案件最遲不能超過60日，并告知投訴人延期理由。書面答復(fù)要寫明以下內(nèi)容：調(diào)查核實(shí)過程、事實(shí)證據(jù)、責(zé)任及處理意見。

7、對有重大影響、疑難、復(fù)雜的案件，實(shí)行集體會(huì)審，并征詢法律顧問的意見，對調(diào)解無效的案件，及時(shí)告知投訴人按法律程序處理。

8、投訴人無理取鬧，經(jīng)勸阻、批評教育無效的，或投訴人捏造事實(shí)、誣告陷害他人，應(yīng)及時(shí)告知相關(guān)部門處理。

9、投訴處理完畢后，整理與案件有關(guān)的資料，立卷歸檔，留檔備查。

五、處罰措施

有下列情形之一，造成嚴(yán)重后果的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理：

1、受理投訴部門應(yīng)當(dāng)作為而不作為，濫用職權(quán)，或使用法律法規(guī)錯(cuò)誤或者違反法定程序，侵害投訴人合法權(quán)益的；

2、對收到或接到的投訴事項(xiàng)不按規(guī)定登記、對屬于職權(quán)范圍的投訴事項(xiàng)不受理的；

3、因投訴事件故意挑撥離間、激化矛盾的；

4、推諉、敷衍、拖延投訴事項(xiàng)辦理或者未在規(guī)定期限內(nèi)辦結(jié)投訴事項(xiàng)的；

5、將投訴人的材料或者有關(guān)情況，未經(jīng)投訴人同意外泄，或轉(zhuǎn)給被投訴的人員或部門的；

6、辦案部門或人員在處理投訴事項(xiàng)過程中，作風(fēng)粗暴，激化矛盾并造成嚴(yán)重后果的；

7、打擊報(bào)復(fù)投訴人，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

西安市胸科醫(yī)院 醫(yī)師定期考核制度

一、西安市胸科醫(yī)院醫(yī)師定期考核制度所稱醫(yī)師定期考核是指根據(jù)衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)師定期考核管理辦法》并按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德進(jìn)行的考核。

二、依法取得醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在我醫(yī)院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其定期考核適用本實(shí)施辦法?？己祟悇e分為臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合）、口腔和公共衛(wèi)生。

三、醫(yī)師定期考核原則上針對執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核，特殊情況下也可針對執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考核。

四、醫(yī)師定期考核應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持客觀、科學(xué)、公平、公正、公開原則。

五、醫(yī)師定期考核，我院每年進(jìn)行一次，衛(wèi)計(jì)委每兩年一次。

六、醫(yī)院成立醫(yī)師定期考核委員會(huì)： 主 任 委員： 李向前 副主任委員：朱昌生 黨麗云

委 員：許 優(yōu) 茍超倫 遲 旭 毛曉輝 竇權(quán)利

張毅軍 弓顯鳳 張 毅 杜蘇豐 趙 堅(jiān) 廉娟文

雍文成 蔡署波

醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。

七、醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)師定期考核的組織、實(shí)施和考核結(jié)果評定工作，并向市衛(wèi)計(jì)委報(bào)告考核工作情況及醫(yī)師考核結(jié)果。

八、醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會(huì)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)師定期考核管理辦法》、及省市衛(wèi)計(jì)委的具體要求，負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院醫(yī)師考核工作制度，對醫(yī)院醫(yī)師定期考核工作進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)、組織及檢查，保證考核工作規(guī)范進(jìn)行。醫(yī)院醫(yī)師定期考核辦公室（醫(yī)務(wù)科）執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會(huì)的指示和工作安排，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)院醫(yī)師定期考核工作。醫(yī)院各相關(guān)行政職能科室按照規(guī)定建立健全醫(yī)師定期考核制度，執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會(huì)的指示和工作安排，負(fù)責(zé)本部門的醫(yī)師定期考核工作。

九、醫(yī)師定期考核包括業(yè)務(wù)水平測評、工作成績和職業(yè)道德評定。

（一）、業(yè)務(wù)水平測評

1.業(yè)務(wù)水平包括：醫(yī)師對醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章等的掌握情況，醫(yī)師應(yīng)用本專業(yè)的基本理論、基礎(chǔ)知識、基本技能解決實(shí)際問題的能力，醫(yī)師學(xué)習(xí)和掌握新理論、新知識、新技術(shù)和新方法的能力，醫(yī)學(xué)文書的規(guī)范化書寫情況。

2.醫(yī)師對醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章等的掌握情況和醫(yī)師應(yīng)用本專業(yè)的基本理論、基礎(chǔ)知識、基本技能解決實(shí)際問題的能力由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織測評；醫(yī)學(xué)文書的規(guī)范化書寫情況由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)組織測評；學(xué)習(xí)和掌握新理論、新知識、新技術(shù)和新方法的能力由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織測評；傳染病防治的掌握情況由防?？曝?fù)責(zé)組織測評；醫(yī)院感染管理和醫(yī)療廢物管理的掌握情況由控感科負(fù)責(zé)組織測評。

3.醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律、法規(guī)及部門規(guī)章主要包括：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廣告管理辦法》、《醫(yī)院管理評價(jià)指南（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》等。

（二）工作成績評定

1.工作成績包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中，遵守有關(guān)規(guī)定和要求，本完成工作的數(shù)量、質(zhì)量和政府指令性工作的情況。

2.遵守有關(guān)規(guī)定和要求由人事科負(fù)責(zé)組織評定；完成工作（接診門診患者，管理住院患者，完成手術(shù)、麻醉或特殊檢查與治療，參與重大搶救，會(huì)診）的數(shù)量由醫(yī)師本人、財(cái)務(wù)科信息室及病案室提供；完成工作的質(zhì)量由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、控感科、防保科、門診辦等部門按照各自的分工分別負(fù)責(zé)組織評定；完成政府指令性工作的情況由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織評定。

（三）職業(yè)道德評定

1.職業(yè)道德包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)中堅(jiān)持救死扶傷，以病人為中心，以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患關(guān)系、團(tuán)結(jié)協(xié)作、依法執(zhí)業(yè)狀況等。

2.執(zhí)業(yè)中堅(jiān)持救死扶傷，以病人為中心，依法執(zhí)業(yè)狀況由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織評定；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患關(guān)系、團(tuán)結(jié)協(xié)作由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、科教科、門診辦等部門按照各自的分工分別負(fù)責(zé)組織評定。

十、考核程序

醫(yī)師定期考核程序分為一般程序與簡宜程序。符合下列條件的醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡宜程序： 1.具有5年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，考核周期內(nèi)有良好行為記錄的； 2.具有12年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，在考核周期內(nèi)無不良行為記錄的； 3.省衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的其他情形。簡宜程序：醫(yī)師本人書寫述職報(bào)告，醫(yī)院相關(guān)行政職能科室組織評議、簽署意見，醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會(huì)審核。

其余人員執(zhí)行一般程序。一般程序：醫(yī)師本人書寫述職報(bào)告，相關(guān)行政科室按照各自的職責(zé)分工分別負(fù)責(zé)相應(yīng)的測評（評定）工作，填報(bào)《西安市結(jié)核病醫(yī)院醫(yī)師定期考核表》報(bào)醫(yī)務(wù)科。

十一、考核結(jié)果：考核結(jié)果分為合格和不合格。工作成績、職業(yè)道德和業(yè)務(wù)水平中任何一項(xiàng)不能通過評定或測評的，即為不合格?？己私Y(jié)果將記入醫(yī)師《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的“執(zhí)業(yè)記錄”欄，并錄入醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊信息庫。

醫(yī)師在考核周期內(nèi)有下列情形之一的，醫(yī)院將認(rèn)定為考核不合格： 1.在發(fā)生的醫(yī)療事故中負(fù)有完全或主要責(zé)任的； 2.未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自在醫(yī)院以外的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行執(zhí)業(yè)活動(dòng)的； 3.跨執(zhí)業(yè)類別進(jìn)行執(zhí)業(yè)活動(dòng)的； 4.代他人參加醫(yī)師資格考試的； 5.在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中索要患者及其親友財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益的； 6.索要或者收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或其工作人員給予的回扣、提成或者謀取其他不正當(dāng)利益的； 7.通過介紹病人到其他單位檢查、治療或者購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或者提成的； 8.出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件，參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷的； 9.未按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)院感染控制任務(wù)，未有效實(shí)施消毒或者無害化處臵，造成疾病傳播、流行的； 10.故意泄漏傳染病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個(gè)人隱私的有關(guān)信息、資料的； 11.從事疾病預(yù)防控制的醫(yī)師未依法履行傳染病監(jiān)測、報(bào)告、調(diào)查、處理職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的； 12.考核周期內(nèi)，有一次以上醫(yī)德考評結(jié)果為醫(yī)德較差的； 13.無正當(dāng)理由不參加考核，或者擾亂考核秩序的； 14.違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定，被行政處罰的。

十二、處罰：對考核不合格的醫(yī)師，暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)3個(gè)月至6個(gè)月，并接受培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)期滿，由醫(yī)院再次進(jìn)行考核。對考核合格者，允許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)，但該醫(yī)師在本考核周期內(nèi)不得評優(yōu)和晉升；對考核繼續(xù)不合格的，注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

十三、醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)院的考核人員與其有利害關(guān)系，可能影響考核客觀公正的，可以在考核前向醫(yī)院申請回避。理由正當(dāng)?shù)模t(yī)院可予以同意。

十四、各相關(guān)科室可依據(jù)本實(shí)施辦法并結(jié)合本科室的工作情況，制定本科室的具體工作細(xì)則。

十五、本實(shí)施辦法自下發(fā)之日起執(zhí)行。

西安市胸科醫(yī)院

醫(yī)療糾紛差錯(cuò)、差錯(cuò)及事故處罰辦法

一、概念

（一）、醫(yī)療糾紛（爭議）：指病人及家屬對醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的工作不滿，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在診療過程中有失誤（或差錯(cuò)），對病人出現(xiàn)的傷殘、死亡以及診療延期或痛苦增多等情況，要求追究責(zé)任或賠償損失等，在未進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之前統(tǒng)稱醫(yī)療糾紛。

（二）、醫(yī)療差錯(cuò)：指在診療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員雖有失職行為或技術(shù)過失，但未給患者造成死亡、殘廢、或組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的不良后果。分為嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)和一般醫(yī)療差錯(cuò)。嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)是指由于醫(yī)務(wù)人員的失職行為或技術(shù)過失，給患者造成一定痛苦，延長了治療時(shí)間。一般醫(yī)療差錯(cuò)是指醫(yī)務(wù)人員雖有失職行為或技術(shù)過失，但未給患者造成痛苦。

（三）、醫(yī)療事故：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，由于過失造成患者人身損害的事故。

根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級： 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫(yī)療事故：造成患者重度殘疾、器官組織損害導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。

三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙。

四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。醫(yī)療差錯(cuò)及事故的直接（主要）責(zé)任人，是指其行為與患者的不良結(jié)果之間有直接的關(guān)系，并對不良后果起決定作用的人員。由復(fù)雜原因或多環(huán)節(jié)因素而產(chǎn)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故，根據(jù)相關(guān)人員在造成不良結(jié)果過程中所起的作用，確定其所負(fù)責(zé)任。

二、醫(yī)療差錯(cuò)及事故的處罰

（一）由責(zé)任原因引起者，對直接責(zé)任人按下述規(guī)定處罰。

1、一級醫(yī)療事故：全院通報(bào)批評；當(dāng)事醫(yī)生暫停1年執(zhí)業(yè)活動(dòng)；給予行政記大過。

2、二級醫(yī)療事故：全院通報(bào)批評；當(dāng)事醫(yī)生暫停半年執(zhí)業(yè)活動(dòng)；給予行政記過。

3、三級醫(yī)療事故：全院通報(bào)批評；當(dāng)事醫(yī)生暫停3個(gè)月執(zhí)業(yè)活動(dòng)；給予行政警告。

4、四級醫(yī)療事故：全院通報(bào)批評；當(dāng)事醫(yī)生暫停1月執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

5、嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)：全院通報(bào)批評；當(dāng)年不得晉升專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

6、一般醫(yī)療差錯(cuò)：全院通報(bào)批評。

7、對極端不負(fù)責(zé)任，致使患者死亡、殘廢或器官功能障礙，情節(jié)特別惡劣，需依法追究其刑事責(zé)任的，報(bào)請有關(guān)部門依法處理。

（二）、由技術(shù)原因引起的醫(yī)療差錯(cuò)及事故（院重大業(yè)務(wù)除外），按責(zé)任原因引起的醫(yī)療差錯(cuò)及事故處罰規(guī)定低一等級進(jìn)行處罰，但一般可免予行政處分。對情節(jié)嚴(yán)重的（指行為人技術(shù)過失為醫(yī)療差錯(cuò)及事故發(fā)生的主要因素，但其中責(zé)任因素仍占有不可忽視的地位或差錯(cuò)及事故發(fā)生后推托責(zé)任的）也應(yīng)酌情給予行政處分。

（三）、對發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或事故的科室（院重大業(yè)務(wù)除外），因此而發(fā)生的醫(yī)療欠費(fèi)及對患者的補(bǔ)償?shù)奶幚怼?/p>

由直接責(zé)任人、科室和醫(yī)院三方承擔(dān)。累計(jì)費(fèi)用小于10000元的，責(zé)任人承擔(dān)20%；10000-50000元的，責(zé)任人承擔(dān)20%~15%；50000-100000元的，責(zé)任人承擔(dān)15%~10%；100000元以上的，責(zé)任人承擔(dān)10%~7%。其余部分科室承擔(dān)60%（從科室獎(jiǎng)金中扣除），醫(yī)院承擔(dān)40%。

本辦法適用于臨床醫(yī)療、醫(yī)技人員。進(jìn)修人員發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故，退回原單位，并按相應(yīng)醫(yī)療差錯(cuò)或事故等級提出處理意見通知所在單位，并追究帶教老師及科室的責(zé)任，按相關(guān)規(guī)定處罰。合同制及返聘醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或事故，按相應(yīng)規(guī)定處罰；發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)事故及以上者，立即解除用工合同及解聘。

西安市胸科醫(yī)院醫(yī)德考評制度

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)德建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和技術(shù)服務(wù)水平，依據(jù)國家相關(guān)法律，法規(guī)和規(guī)章，規(guī)定制定我院的醫(yī)德考評制度。

１、各科室必須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。每月由科室組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的相關(guān)資料及先進(jìn)事跡，每季度安排全科人員參加由醫(yī)院組織的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)培訓(xùn)。

２、各科室認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員九不準(zhǔn)》等各類醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)規(guī)定或要求，對違反《醫(yī)德規(guī)范》及“九不準(zhǔn)”的個(gè)人要進(jìn)行嚴(yán)肅處理，科主任牽頭帶領(lǐng)全科人員學(xué)習(xí)九不準(zhǔn)，知曉率達(dá)到100%。

３、醫(yī)院根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，建立醫(yī)德考核與評價(jià)制度，制定醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案，并將醫(yī)德考評的結(jié)果與崗位競聘，職稱晉升掛鉤。

4、各科室成立以科主任為組長由3-5人組成的醫(yī)德考評小組，每個(gè)科室固定專人負(fù)責(zé)科室醫(yī)德考評工作的具體工作，每的科室醫(yī)德考評結(jié)果要及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

5、醫(yī)德考核以自我評價(jià)與社會(huì)評價(jià)、科室考核與上級考核、定期考核與隨時(shí)考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。

６、醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對醫(yī)德考核成績差者，應(yīng)進(jìn)行批評教育；對于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

西安市胸科醫(yī)院 2018年1月5日

西安市胸科醫(yī)院

流浪乞討患者救治管理制度

為進(jìn)一步做好我院的流浪乞討患者救治管理工作，維護(hù)我院的正常診療秩序，保障社會(huì)公益性救助，根據(jù)《西安市衛(wèi)生局關(guān)于切實(shí)做好城市流浪乞討人員中危重病人醫(yī)療救治工作的通知》特制訂本管理制度

一、組織機(jī)構(gòu)：醫(yī)院成立流浪乞討患者救治管理辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，組長：許優(yōu)，組員：曹紀(jì)鴻

二、救助對象：“生活無著落的流浪乞討患者”是指是因自身無力解決食宿，無親友投靠，又不享受最低生活保障或者農(nóng)村五保供養(yǎng)，正在流浪乞討度日的人員。

三、救治流程：我院救治對象主要通過西安市急救中心、救助管理站及其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診三條渠道來院。

1、急救中心送入：

①應(yīng)督促出診120醫(yī)師填寫，《院前院內(nèi)交接記錄單》（黃單子），內(nèi)容包括：詳細(xì)的發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)，出診救護(hù)車車牌號，出診醫(yī)師及護(hù)理人員的姓名等信息。

②督促110出警警官填寫《110出警單》（藍(lán)單子）。

③接診醫(yī)師填寫《醫(yī)院流浪乞討病人危重病人醫(yī)療救治登記表》，查看患者有無外傷，隨身攜帶的物品，接診醫(yī)生、護(hù)士簽字。

④以上2張表格在病人收治2天內(nèi)交醫(yī)務(wù)科登記存檔，隨身攜帶物品封存，證件原件由護(hù)士長保管，復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科保管。

⑤由主管護(hù)師給食堂打電話，食堂安排患者飲食，每日標(biāo)準(zhǔn)13元。

2、救助站送入：

①救助站出具《西安市流浪乞討人員危重病人救治介紹信》，主管醫(yī)師按要求填寫。

③接診醫(yī)師查看患者有無外傷，隨身攜帶的物品，接診醫(yī)生、護(hù)士簽字將詳細(xì)情況填寫《醫(yī)院流浪乞討病人危重病人醫(yī)療救治登記表》，④以上2張表格在病人收治2天內(nèi)交醫(yī)務(wù)科登記存檔，隨身攜帶物品封存，證件原件由護(hù)士長保管，復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科保管。⑤由主管護(hù)師給食堂打電話，食堂安排患者飲食，每日標(biāo)準(zhǔn)13元。

3、其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診：

必須經(jīng)過醫(yī)務(wù)科，并由醫(yī)務(wù)科登記上報(bào)民政局后方可轉(zhuǎn)入我院。

四、流浪乞討患者的救治要求

①、通知醫(yī)務(wù)科為患者拍照（上班時(shí)間）。

②、要求合理檢查，合理用藥，合理治療，以最合理的費(fèi)用完成對流浪乞討患者的治療。

③、救治費(fèi)用到達(dá)3000元時(shí)或住院天數(shù)到達(dá)30天，必須馬上上報(bào)醫(yī)務(wù)科專干。

五、流浪乞討患者的轉(zhuǎn)歸：

1、患者自行離院：主管醫(yī)師完善病歷，由患者簽字表述離院意愿，隨身物品證件清點(diǎn)后交還患者。

2、患者要求返回救助站：由醫(yī)務(wù)科聯(lián)系救助站，確定方式及時(shí)間后，通知臨床科室。

3、患者轉(zhuǎn)診其他醫(yī)院：由醫(yī)務(wù)科聯(lián)系確定方式及時(shí)間后，通知臨床科室。

4、患者死亡。

六、流浪乞討危重患者死亡處理流程：

1、收住科室通知醫(yī)務(wù)科（非工作時(shí)間通知總值班）。醫(yī)師完善病歷，填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》（死亡時(shí)間精確到分鐘），并交醫(yī)務(wù)科。患者隨身物品封存，證件交出警110警官。

2、流浪乞討患者收住科室通知保衛(wèi)科報(bào)110出警，110出警后，流浪乞討患者收住科室醫(yī)師配合警官做好筆錄。出警單交醫(yī)務(wù)科。

3、護(hù)理人員對尸體必須按照規(guī)范要求進(jìn)行處理，保證遺容整潔，醫(yī)務(wù)科（非工作時(shí)間總值班）為死亡患者拍照，照片交醫(yī)務(wù)科登記存檔。

4、殯儀館運(yùn)尸車達(dá)到后，由值班醫(yī)師通知保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科安排人員幫助殯儀館人員搬運(yùn)尸體。

七、工作要求

1、流浪乞討患者人員成分復(fù)雜，實(shí)施救治政策性強(qiáng)、工作難度大、各科室要充分認(rèn)識流浪乞討患者救治工作的重要性，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任，各司其職、緊密配合共同做號流浪乞討患者的救治工作。

2、各臨床科室不得以任何借口推脫，拒收流浪乞討患者，由于推脫，拒收造成的一切不良后果由相關(guān)人員負(fù)責(zé)。

3、請各臨床科室必須嚴(yán)格按照流程處臵流浪乞討患者，保證各項(xiàng)手續(xù)單據(jù)齊全。

西安市胸科醫(yī)院 2018年1月5日