第一篇：2015年上半年醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通報

2015年6月份半年病歷質(zhì)量檢查情況通報

根據(jù)區(qū)衛(wèi)計委病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，現(xiàn)將2015年上半病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題通報如下，請各單位認(rèn)真討論，并將整改措施上報醫(yī)政科。

一、全區(qū)各醫(yī)療單位普遍存在的問題

1、核心制度落實不到位，臨床醫(yī)務(wù)人員基本未掌握。

2、院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理落實不到位?？咕幬锸褂脧?qiáng)度均超標(biāo)，請各單位領(lǐng)導(dǎo)引起重視，按規(guī)定使用。

3、處方規(guī)范化管理及病歷文書管理 ：大部分單位無門診病歷或填寫不完整，成在安全隱患。

4、病歷首次病程記錄診斷依據(jù)及鑒別診斷記錄不詳細(xì)，無鑒別要點。

5、三級醫(yī)師查房制度落實的不好，三級醫(yī)師查房流于形式，上級醫(yī)師不認(rèn)真查看下級醫(yī)師病歷，病程記錄內(nèi)容簡單，無內(nèi)涵，上級醫(yī)師對診療方案未及時進(jìn)行評價審核簽字；部分單位缺少科主任查房和上級醫(yī)師查房；運(yùn)行病歷病程記錄打印不及時。

6、知情談話記錄無告知內(nèi)容患者先簽字，或醫(yī)患溝通記錄及時填寫，填寫后字跡潦草，有的字不能認(rèn)識，項目填寫不全。

7、無醫(yī)師交班本或填寫項目不全。

8、無危急值登記本及病程無危急值記錄，個別危重病例無討論及搶救記錄。

9、出院指導(dǎo)未提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)及帶藥醫(yī)囑和復(fù)診時間。

二、問題分析

1、從檢查情況看，存在問題較多的單位最主要的原因領(lǐng)導(dǎo)對落實核心醫(yī)療制度認(rèn)識不到位；客觀原因是單位醫(yī)務(wù)人員少病人多、工作量大。

2、質(zhì)控活動及記錄情況:大多數(shù)單位質(zhì)控小組名存實亡，沒有活動。有的單位雖有質(zhì)控記錄，但內(nèi)容虛假，不是實際操作以后的記錄，所以質(zhì)量控制了，而醫(yī)療質(zhì)量卻沒有提高，仍在原地踏步。

三、整改措施

1、病歷書寫記錄格式從2015年7月1日起按《病歷書寫規(guī)范》新版本（2014）執(zhí)行。

2、要求各單位對照上述問題，進(jìn)行認(rèn)真檢查、糾正，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療制度，在今后的工作中避免出現(xiàn)類似問題。

四、醫(yī)療質(zhì)量檢查詳細(xì)如下：

1、保福衛(wèi)生院：-8（無住院病歷）

核心制度 ：有核心制度，并認(rèn)真落實。抽查醫(yī)護(hù)人員各1人對首診核心制度掌握回答含糊不清掌握不全扣1分。加強(qiáng)院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，無質(zhì)控及獎懲制度；抗菌藥物使用率 33%、無送檢；-1 無I類切口預(yù)防性用藥 ；激素：應(yīng)用合理，激素處方比例＜5%?？股仂o脈點滴2聯(lián)及以上處方比例＜25%。處方規(guī)范化管理及病

歷文書管理 ：抽查8個留觀病人無門診病歷-5分；有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方2張，處方合格率為93.3%；-0.5住院診療管理 ：無住院病房，無交接班記錄本。

2、舒安衛(wèi)生院 ：-14.9 核心制度：有核心制度，并認(rèn)真落實。抽查醫(yī)師人員1人對核心制度不了解對首診核心制度回答不上來-1.5。加強(qiáng)院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，無質(zhì)控及獎懲制度；抗菌藥物使用率40%、無送檢；-1 無I類切口預(yù)防性用藥 ；激素：應(yīng)用合理，激素處方比例＜5%。抗生素靜脈點滴2聯(lián)及以上處方比例＜25%。處方規(guī)范化管理及病歷文書管理 ：抽查留觀病人無門診病歷；-5 有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方2張，處方合格率為93.3%；-0.4 住院診療管理 ：無交接班記錄本及危急值記錄本。-1，上級醫(yī)師查房診療計劃簡單-1分；知情告知內(nèi)容簡單-1分。住院志病史陳述者及住院醫(yī)師審閱醫(yī)生無簽字；-1上級醫(yī)生查房記錄上級醫(yī)生和記錄醫(yī)生無手簽字-1；醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行簽字不及時

-1；有病程記錄。出院指導(dǎo)未提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)及帶藥醫(yī)囑和復(fù)診時間-1。

3、湖泗衛(wèi)生院：-7.5 核心制度：有核心制度，并認(rèn)真落實。抽查醫(yī)師人員1人對核心制度了解，對首診核心制度能基本回答上來-0.5。加強(qiáng)院感

管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，有質(zhì)控及獎懲制度；抗菌藥物使用率30%、無送檢；-1無I類切口預(yù)防性用藥 ；激素：應(yīng)用合理，激素處方比例＜5%。處方規(guī)范化管理及病歷文書管理 ：抽查留觀病人有門診病歷；有3份書寫不完整，有一份 過敏史未填寫，有2份既往史未填寫；-3 有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方0張，處方合格率為100%；住院診療管理 ：有交接班記錄本無危急值記錄本。-0.5，有一份病歷上級醫(yī)師查房診療計劃簡單-1分；檢查檢驗結(jié)果分析不詳細(xì)對下一步診療意見不具體；-1 知情告知內(nèi)容及預(yù)后分析詳細(xì)。住院志病史陳述者及住院醫(yī)師審閱醫(yī)生和上級醫(yī)生查房記錄手簽字及時；有病程記錄。出院指導(dǎo)未提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)及帶藥醫(yī)囑和復(fù)診時間-1。

4、河垴衛(wèi)生院:-5.1（無住院病歷）

核心制度：有核心制度，并認(rèn)真落實。抽查醫(yī)護(hù)人員各1人對首診核心制度掌握回答不全扣0.5分。加強(qiáng)院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，無質(zhì)控及獎懲制度；抗菌藥物使用率 43.3%、無送檢；-1 無I類切口預(yù)防性用藥 ；激素：應(yīng)用合理，激素處方比例＜5%。處方規(guī)范化管理及病歷文書管理 ：抽查5個留觀病人有2份門診病歷過敏史和既往史未填寫--3分；有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方3張，處方合格率為90%；-0.6住院診療管理 ：無住院病房。

5、法泗衛(wèi)生院：-9.8 核心制度：有核心制度，并認(rèn)真落實。抽查醫(yī)師人員1人對核心制度了解，對首診核心制度能基本回答上來-0.5。加強(qiáng)院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，有質(zhì)控及獎懲制度；抗菌藥物使用率50%、無送檢；-1 無I類切口預(yù)防性用藥 ；激素應(yīng)用合理，激素處方比例＜5%。抗生素靜脈點滴2聯(lián)及以上處方比例＜25%。處方規(guī)范化管理及病歷文書管理 ：抽查5個留觀病人有門診病歷，其中有3份書寫完整，有一份 過敏史未填寫，有一份既往史未填寫；-2 有登記本，門診登記不齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方9張，處方合格率為70%-1.8 ；住院診療管理 ：有交接班記錄本，交接班記錄內(nèi)容簡單，生命體征描述不詳細(xì)無危急值記錄本。-0.5，有一份病歷上級醫(yī)師查房診療計劃簡單-1分；知情告知內(nèi)容及預(yù)后分析詳細(xì)。住院志病史陳述者及住院醫(yī)師審閱醫(yī)生和上級醫(yī)生查房記錄手簽字及時；有病程記錄。上級醫(yī)師查房分析簡單內(nèi)容不全面-1分；知情告知內(nèi)容預(yù)后分析簡單-1。醫(yī)囑規(guī)范，簽字及時；出院指導(dǎo)未提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)及帶藥醫(yī)囑和復(fù)診時間-1。

6、安山衛(wèi)生院：-10.2 核心制度：有核心制度，并認(rèn)真落實。抽查醫(yī)師人員1人對核心制度了解，對首診核心制度能基本回答上來-0.5。加強(qiáng)院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，有

質(zhì)控及獎懲制度；限制使用藥執(zhí)行不嚴(yán)-0.5；抗菌藥物使用率53%、無送檢；-1 無I類切口預(yù)防性用藥 ；激素：應(yīng)用合理，激素處方比例＜5%?？股仂o脈點滴2聯(lián)及以上處方比例 > 25%-0.5。處方規(guī)范化管理及病歷文書管理 ：抽查5個留觀病人有門診病歷，其中有2份書寫完整，有一份 過敏史未填寫，有2份既往史未填寫；-3有登記本，門診登記不齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方1張，處方合格率為96.6% 0.2 ；住院診療管理 ：無交接班記錄本及危急值本。-0.5，有1份病歷三級醫(yī)師查房記錄簡單無診斷及鑒別診斷，輔助檢查分析不詳細(xì)-1分，有一份病歷缺上級醫(yī)師查房記錄一次；-1分；知情告知內(nèi)容及預(yù)后分析不詳細(xì)。-1 住院志病史陳述者及住院醫(yī)師審閱醫(yī)生手簽字不及時-0.5；有病程記錄。醫(yī)囑不規(guī)范，簽字及時，皮試時間與治療用藥執(zhí)行時間未間隔到20分鐘-1；分出院指導(dǎo)未提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)及帶藥醫(yī)囑和復(fù)診時間-1。

8、山坡衛(wèi)生院：-9.6 核心制度：有核心制度，并認(rèn)真落實。抽查醫(yī)師人員1人對核心制度了解，對首診核心制度能回答不全-0.5。加強(qiáng)院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，有質(zhì)控及獎懲制度；抗菌藥物使用率33%、無送檢；-0.5無I類切口預(yù)防性用藥 ；激素應(yīng)用合理，激素處方比例＜5%?？股仂o脈點滴2聯(lián)及以上處方比例 > 25%-0.5。處方規(guī)范化管理及病歷文書管理 ：抽查留觀病人，有門診病歷，有一份門診病歷填寫不全，缺診斷；-1 有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方3張，處方合格率為90% 1 ；住院診療管理 ：無交接班記錄本及危急值本。-0.5，病歷三級醫(yī)師查房記錄及時完成并簽字，；有一份病歷診療計劃不具體；-1 知情談話記錄預(yù)后內(nèi)容空洞簡單。-1 有病程記錄。醫(yī)囑規(guī)范，簽

字及時；在架運(yùn)行病歷病程記錄及時打??；出院指導(dǎo)未提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)及帶藥醫(yī)囑和復(fù)診時間-1。

18、烏龍泉衛(wèi)生院 ：-10.6 核心制度：有核心制度，并認(rèn)真落實。抽查醫(yī)護(hù)人員各1人對首診核心制度掌握基本回答完全。-0.5 加強(qiáng)院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，無質(zhì)控及獎懲制度；抗菌藥物使用率 40%、無送檢；-1 無I類切口預(yù)防性用藥長達(dá)一周-1 ；激素：應(yīng)用合理，激素處方比例＜5%?？股仂o脈點滴2聯(lián)及以上處方比例＜25%。處方規(guī)范化管理及病歷文書管理 ：抽查留觀病人3人無門診病歷，-3分；有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方3張（診斷：術(shù)后、外傷等），處方合格率為90%；-0.6住院診療管理 ：無交接班記錄本及危急值本。-0.5病歷書寫及時，有1份病歷三級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容空洞（診療計劃不具體；檢查結(jié)果分析不詳細(xì)）；-1 有一份病歷缺上級醫(yī)師查房記錄一次；-1分；知情談話記錄內(nèi)容空洞預(yù)后分析簡單。-1 有病程記錄。醫(yī)囑規(guī)范，簽字及時；在架運(yùn)行病歷病程記錄打印簽字及時；分出院指導(dǎo)未提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)及帶藥醫(yī)囑和復(fù)診時間-1。

19、疾控中心 ：（無門診及病房）

核心制度：有核心制度，認(rèn)真落實。抽查醫(yī)護(hù)人員各1人對首診核心制度掌握基本了解不全-1分。加強(qiáng)院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，有質(zhì)控及獎懲制

度；無抗菌藥物使用率、無送檢； 無I類切口預(yù)防性用藥 ；激素：無激素應(yīng)用 處方規(guī)范化管理及病歷文書管理 ：有登記本，無病人；門診處方點評 ：抽查處方0張，不合格處方0張，處方合格率為100%；住院診療管理 ：無住院病房。

20、經(jīng)院衛(wèi)生服務(wù)中心 ：-7.9（無病房及住院病人）核心制度：有核心制度，并認(rèn)真落實。抽查醫(yī)護(hù)人員各1人對首診核心制度掌握基本回答完全。-0.5加強(qiáng)院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，無質(zhì)控及獎懲制度；抗菌藥物使用率 40%、無送檢；-1 無I類切口預(yù)防性用藥長達(dá)一周-1 ；激素：應(yīng)用合理，激素處方比例＜5%。抗生素靜脈點滴2聯(lián)及以上處方比例＜25%。處方規(guī)范化管理及病歷文書管理 ：抽查留觀病人無門診病歷（為打?。?，-5分；有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方2張（診斷：無、外傷等），處方合格率為93.3%；-0.4住院診療管理 ：無住院病房無交接班記錄本及危急值本。

21、廟山衛(wèi)生服務(wù)中心 ：-7.6（無病房及住院病人）核心制度：有核心制度，并認(rèn)真落實。抽查醫(yī)護(hù)人員各1人對首診核心制度掌握回答不全-1分。加強(qiáng)院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，無質(zhì)控及獎懲制度；抗菌藥物使用率 50%、無送檢；-1 無I類切口預(yù)防性用藥 ；激素應(yīng)用合理，激素處方比例＜5%?？股仂o脈點滴2聯(lián)及以上處方比例＜25%。處方規(guī)范化管理及病歷文書管理 ：抽查留觀

病人無門診病歷；-5 有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方3張，處方合格率為90%；-0.6住院診療管理 ：無住院病房。

22、大橋衛(wèi)生服務(wù)中心 ：-9.4 核心制度：有核心制度，并認(rèn)真落實。抽查醫(yī)師人員1人對核心制度了解，對首診核心制度能回答不全-0.5。加強(qiáng)院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，有質(zhì)控及獎懲制度；抗菌藥物使用率50%、無送檢；-0.5無I類切口預(yù)防性用藥 ；激素應(yīng)用合理，激素處方比例＜5%。抗生素靜脈點滴2聯(lián)及以上處方比例 > 25%-0.5。處方規(guī)范化管理及病歷文書管理 ：抽查留觀病人有門診病歷，有2份門診病歷填寫不全，缺診斷；-2 有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方2張無診斷，處方合格率為93.3%-0.4 ；住院診療管理 ：無交接班記錄本及危急值本。-0.5，有2份病歷未按病歷書寫規(guī)范要求書寫（一份住院一周；一份住19天都只有一次上級醫(yī)師查房記錄），-2 有一份病歷診療計劃不具體；-1 知情談話記錄內(nèi)容簡單。-1 有病程記錄。醫(yī)囑規(guī)范，簽字及時；在架運(yùn)行病歷病程記錄打印及時簽字；出院指導(dǎo)未提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)及帶藥醫(yī)囑和復(fù)診時間-1。

23、土地堂衛(wèi)生院 ：-9.2 核心制度：有核心制度，并認(rèn)真落實。抽查醫(yī)師人員1人對核心制度了解，對首診核心制度能回答不全-0.5。加強(qiáng)院感管

理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，有質(zhì)控及獎懲制度；抗菌藥物使用率33%、無送檢；-0.5無I類切口預(yù)防性用藥 ；激素：應(yīng)用合理，激素處方比例＜5%?？股仂o脈點滴2聯(lián)及以上處方比例 > 25%-0.5。處方規(guī)范化管理及病歷文書管理 ：抽查留觀病人有門診病歷，有4份門診病歷填寫完整，有一份過敏史未填寫-1 有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方1張，處方合格率為96.6%-0.2；住院診療管理 ：無交接班記錄本及危急值本。-0.5，有1份病歷三級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容空洞；-1 有一份病歷缺上級醫(yī)師查房記錄一次（住院8天）；-1分；有一份病歷生命體征復(fù)制有醫(yī)療安全隱患；-1 知情談話記錄無告知內(nèi)容患者先簽字。-1 有病程記錄。醫(yī)囑規(guī)范，簽字及時；在架運(yùn)行病歷份病程記錄未打?。?1分出院指導(dǎo)未提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)及帶藥醫(yī)囑和復(fù)診時間-1。

24、烏龍泉礦衛(wèi)生院：-9.5 核心制度：有核心制度，并認(rèn)真落實。抽查醫(yī)師人員1人對核心制度了解，對首診核心制度能回答不全-1。加強(qiáng)院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，有質(zhì)控及獎懲制度；抗菌藥物使用率33%、無送檢；-0.5無I類切口預(yù)防性用藥 ；激素：應(yīng)用合理，激素處方比例＜5%。抗生素靜脈點滴2聯(lián)及以上處方比例 > 25%-0.5。處方規(guī)范化管理及病歷文書管理 ：抽查留觀病人有門診病歷，有4份門診病歷填寫完整，有一份過敏史未填寫-1 有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：無處方；-2 住院診療管理 ：無交接班記錄本及危急值本。-0.5，有1份病歷三級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容空洞簡單；-1 知情談話記錄有告知內(nèi)容患者先簽字。-1 有病程記錄。醫(yī)囑規(guī)范，簽字及時；無電子病歷；-1分出院指導(dǎo)未提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)及帶藥醫(yī)囑和復(fù)診時間-1。

25、血防站（無門診及病房）

核心制度：有核心制度，認(rèn)真落實。抽查醫(yī)護(hù)人員各1人對首診核心制度掌握基本了解-1分。加強(qiáng)院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，有質(zhì)控及獎懲制度；無抗菌藥物使用率、無送檢； 無I類切口預(yù)防性用藥 ；激素：無激素應(yīng)用 處方規(guī)范化管理及病歷文書管理 ：有登記本，無病人；門診處方點評 ：抽查處方0張，不合格處方0張，處方合格率為100%；住院診療管理 ：無住院病房。

26、紙坊社區(qū)服務(wù)中心

-7.2 核心制度：有核心制度，并認(rèn)真落實。抽查醫(yī)師人員1人對核心制度了解，對首診核心制度能回答完整。加強(qiáng)院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，有質(zhì)控及獎懲制度；抗菌藥物使用率43.3%、無送檢；-1無I類切口預(yù)防性用藥 ；激素：應(yīng)用合理，激素處方比例＜5%?？股仂o脈點滴2聯(lián)及以上處方比例 > 25%-0.5。處方規(guī)范化管理及病歷文書管理 ：抽查留觀病人有門診病歷，有4份門診病歷填寫完整，有一份過敏史未填寫-1 有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方1張，處方合格率為96.6%-0.2；住院診療管理 ：交接班記錄本內(nèi)容簡單-0.5有危急值本，危急值在病程記錄未及時記錄；-1 有1份病歷三級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容空洞上級醫(yī)生冠簽不時；-1 知情談話記錄告知內(nèi)容有漏洞不周密。-1 有病程記錄。醫(yī)囑規(guī)范，簽字及時；在架運(yùn)行病歷份病程記錄打印簽字及時；出院指導(dǎo)未提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)及帶藥醫(yī)囑和復(fù)診時間-1。

江夏區(qū)衛(wèi)計委醫(yī)政科 2015年6月29日

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

時間：2016年1月16日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內(nèi)容通報：

1月16日，分管副院長及醫(yī)務(wù)科長對各住院臨床科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，內(nèi)容主要包括現(xiàn)進(jìn)行病歷檢查，歸檔病案檢查等，主要通報如下：

大部分臨床科室均能較及時完成現(xiàn)病歷書寫，但部分科室存在以下缺陷：

1、部分上級醫(yī)師未在24小時內(nèi)修改上級醫(yī)師所書寫病歷。

2、部分進(jìn)行病歷化驗單未及時粘貼。

3、部分手術(shù)記錄未能在術(shù)后24小時及時書寫。

4、抗生素使用未闡明指征，停用抗生素治療病程記錄未體現(xiàn)。

5、部分留觀病歷超過72小時。以上存在問題，請各科室對照整改。

2016年1月17日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

時間：2016年2月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、洪志銘 檢查內(nèi)容：急診醫(yī)護(hù)人員徒手心肺復(fù)蘇術(shù)

3月20日，在蔡忠雄副院長帶領(lǐng)下，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員到急診科進(jìn)修醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容主要為現(xiàn)場急救技術(shù)，主要是徒手心肺復(fù)蘇術(shù)以及急救藥械的準(zhǔn)備情況，存在問題通報如下：

大部分醫(yī)師能基本從我徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，但有一部分工作人員對急救操作不熟悉，動作不規(guī)范，甚至連基本的操作理論都不熟悉，部分急救器械存在消毒過期現(xiàn)象。

整改建議：通過加強(qiáng)急診醫(yī)師各項急救操作技術(shù)，如心肺復(fù)蘇術(shù)、洗胃術(shù)、除顫術(shù)、呼吸機(jī)應(yīng)用、氣管插管等等；同時定期檢查急救器械完好率

2016年2月23日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

時間：2015年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內(nèi)容：現(xiàn)進(jìn)行病歷書寫情況

5月10日，在分管副院長蔡忠雄帶領(lǐng)下，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員對各主要臨床科室進(jìn)行現(xiàn)病歷檢查，存在問題通報如下：

1、急診科：部分留觀病歷大于48小時，部分留觀病歷輔助檢查不到位，如缺少三大常規(guī)。

2、內(nèi)兒科：部分病歷中醫(yī)診斷不規(guī)范，治療上未體現(xiàn)中醫(yī)治療內(nèi)容。

3、骨傷科：病歷書寫較及時，但部分醫(yī)囑不規(guī)范，如取消醫(yī)囑未用紅筆。

4、針灸科：存在不合理使用抗生素情況，未闡明使用抗生素指征。

5、婦產(chǎn)科：部分手術(shù)記錄由一助完成，主刀未及時簽字。以上問題請各科室認(rèn)真整改。

醫(yī)務(wù)科 2015年5月12日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

時間：2016年4月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內(nèi)容：處方書寫情況

4月20日，在蔡忠雄副院長帶領(lǐng)下，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員進(jìn)修處方抽查，存在問題通報如下：

1、部分處方未使用通用名

2、部分處方藥物劑型、規(guī)格、使用方法書寫不當(dāng)。

3、出現(xiàn)超劑量使用現(xiàn)象，有的處方使用天數(shù)長達(dá)1個月。

4、部分麻醉處方出現(xiàn)涂改現(xiàn)象。

5、部分麻醉處方無規(guī)范診斷。

6、有的單張?zhí)幏匠^五類藥物。以上問題請各醫(yī)師對照整改

醫(yī)務(wù)科 2016年4月22日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

時間：2016年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌

檢查內(nèi)容：醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況，主要是交接班記錄、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等。

存在問題：大部分科室均能較好執(zhí)行核心醫(yī)療制度，但檢查時發(fā)現(xiàn)存在以下問題：

1、急診科交接班記錄過于簡單

2、外科部分中、大型手術(shù)無術(shù)前討論

3、疑難病例討論寫得過于簡單，不能深入分析、解決問題。

4、死亡病例討論中對應(yīng)吸取經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)不充分。

5、各科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)流于走形式，缺乏較實質(zhì)內(nèi)容。

以上問題請各科室對照整改。

醫(yī)務(wù)科 2016年5月12日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

時間：2016年6月25日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內(nèi)容：歸檔病案質(zhì)控 存在問題：

1、首頁問題突出：比如首頁各項醫(yī)療信息填寫不完整，有的信 息填寫不真實。

2、有的主訴超過20個字，有的主訴不能導(dǎo)致第一診斷。

3、現(xiàn)病史描述中主要疾病發(fā)展變化過程描述不清。

4、出現(xiàn)通用術(shù)語不正確，隨意簡化現(xiàn)象。

5、中醫(yī)四診有遺漏

6、?？茩z查重點不突出

7、診斷不規(guī)范、完整

8、有的診療計劃未書寫中醫(yī)的治則方藥

9、更改重要醫(yī)囑的理由未記錄等 以上問題請各科室認(rèn)真對照整改。

醫(yī)務(wù)科 2016年6月28日

第三篇：2013.01醫(yī)療質(zhì)量檢查通報（精選）

2013年1月份醫(yī)院質(zhì)量檢查情況通報

為全面加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，中心醫(yī)療質(zhì)量管理委員會于2013年1月30日下午對各科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查情況通報如下：

一、檢查標(biāo)準(zhǔn)

按照中心《醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及評分表》進(jìn)行檢查。抽調(diào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員部分成員（畢天成、侯煥香、寧偉、寧仲佩）對中心病房、全科診室、口腔科共3個科室進(jìn)行了質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括科室管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)療文書、服務(wù)質(zhì)量與水平、人員培訓(xùn)。

二、存在問題

1、口腔科醫(yī)療質(zhì)量管理小組記錄不及時，申請單欠規(guī)范。

2、病房心電圖申請單填寫一處不合格。

3、全科診室核心制度落實不清楚。

四、整改措施

1、加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，定期考核。

2、嚴(yán)格落實十三項核心制度。

3、按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》要求，認(rèn)真書寫各種醫(yī)療文書。

希望各科室針對存在的問題對號入座，認(rèn)真整改，中心將不定期檢查，對整改不到位的科室給予通報處罰。

2013.02.05

第四篇：2014年7月份醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

沭陽縣人民醫(yī)院

2014年7月份醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

文件編號：SYHP-YWC-JC-TB-2014-14 審核者：劉海林 批準(zhǔn)者：王洪建 執(zhí)行時間：20140731 2014年6月份，朱寶林副院長帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)處相關(guān)人員逐個病區(qū)對病歷書寫質(zhì)量、洗手、交班等醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，對各科室存在的問題一對一的予以當(dāng)面輔導(dǎo)要求予以整改。為了解各科室的落實改進(jìn)情況，醫(yī)務(wù)處于2014年7月份對全院各病區(qū)的運(yùn)行病歷及交班報告進(jìn)行全覆蓋式檢查（醫(yī)務(wù)人員洗手已經(jīng)由相關(guān)部門聯(lián)合專項檢查不在本次通報范圍），通過檢查，病歷書寫大部分科室都能按照新的要求整改到位，少數(shù)科室整改不及時，不到位的如神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、胸心外科、感染科等我們對其進(jìn)行了二次檢查?，F(xiàn)將檢查情況通報如下：

一、基本情況

本月共檢查了運(yùn)行病歷900份，其中：神經(jīng)外科28份、胸心外科64份（二次）、婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)40份、腎內(nèi)科20份、呼吸科27份、骨科Ⅲ病區(qū)35份、消化科21份、感染科51份（二次）、兒科Ⅰ病區(qū)49份、兒科Ⅱ病區(qū)37份、骨科Ⅱ病區(qū)30份、骨科Ⅰ病區(qū)35份、泌燒病區(qū)27份、五官病區(qū)32份、普外科Ⅰ病區(qū)29份、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)89份（二次）、神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ病區(qū)45份、普外科Ⅱ病區(qū)37份、腫瘤科Ⅰ病區(qū)44份、腫瘤科Ⅱ病區(qū)55份、婦產(chǎn)科Ⅱ病區(qū)44份、新生兒病區(qū)22份、心內(nèi)科Ⅰ病區(qū)39份。

本次重點檢查：

1、病歷完成（審簽）及時性；

2、三級查房制度執(zhí)行情況及上級醫(yī)生查房記錄；

3、檢驗單粘貼及時性；

4、交班報告書寫情況；

5、病例討論記錄；

6、住院30天評價；

7、輸血記錄及評價；

8、運(yùn)行病歷中的門診病歷；

9、醫(yī)患溝通情況；10知情同意簽字及授權(quán)委托；

11、會診記錄等。

所有檢查結(jié)果以現(xiàn)場檢查當(dāng)時情況為準(zhǔn)，從檢查結(jié)果看，我院運(yùn)行病歷質(zhì)量較以前有較為明顯的提高，各科室都能高度重視病歷書寫質(zhì)量，都能按照要求整改。

二、存在問題

1、醫(yī)療文件書寫（審簽）及時性方面：病歷書寫及時性都較好，都能在規(guī)定時間內(nèi)完成醫(yī)療文件書寫，僅有個別未能做到及時打印。如胸心外科等。上級醫(yī)生審簽不及時，這個現(xiàn)象在不少科室均不同程度存在如感染科、腎內(nèi)風(fēng)濕科、婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)、普外科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)、消化科、腫瘤科Ⅰ病區(qū)等。

2、三級查房制度執(zhí)行情況：各科室三級查房制度執(zhí)行情況均較好，上級醫(yī)生查房記錄也都能夠按照要求的格式去書寫，但有的科室個別醫(yī)生上級醫(yī)生查房記錄不規(guī)范如婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)等。

3、檢驗單粘貼情況：檢查中未發(fā)現(xiàn)有檢驗單粘貼不及時情況，僅是有個別科室用電腦打印檢驗報告單較多，而不是將檢驗報告單直接粘貼，造成不必要的浪費(fèi)，如骨科Ⅱ病區(qū)。

4、交班報告：按要求新入院病人、手術(shù)病人、病情危重病人、病 情變化病人都要進(jìn)行書面交班，大部分科室均執(zhí)行較好，少數(shù)科室交班內(nèi)容簡單、字跡了草、有漏交班現(xiàn)象等，如五官科、腫瘤科Ⅰ病區(qū)、心內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、胸心外科等。

5、醫(yī)患溝通方面：大部分科室都非常重視醫(yī)患溝通，入院能及時進(jìn)行首次溝通，交待病情及入院后相關(guān)注意事項，包括患者姓名確認(rèn)、外傷原因確認(rèn)、住院期間陪護(hù)及病人不得隨便外出、早期費(fèi)用多、要求出院需提前告之、患方以種種原因拒絕檢查或用藥造成后果自負(fù)等，這方面工作骨科Ⅲ病區(qū)、兒科Ⅰ病區(qū)做得較好；存在問題是有的沒有患方意見、患者家屬簽字未注明與患者關(guān)系、溝通內(nèi)容簡單、無患方簽字等，如五官科、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、泌尿燒傷科、胸心外科、消化科等。

6、門診病歷方面：經(jīng)過以前多次檢查督促，大部分科室住院病歷均有門診病歷，仍有少數(shù)科室存在住院病歷中無門診病歷或有門診病歷但內(nèi)容空白或不合格，如胸心外科、普外Ⅱ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)、消化科等。

7、住院超30天評價：這方面工作大都執(zhí)行很好，存在問題是個別評價不及時、沒有進(jìn)行病例討論等。

8、輸血記錄及評估評價：存在輸血記錄不規(guī)范，按要求輸血記錄要單獨(dú)書寫，內(nèi)容包括輸血指征、輸血成份、輸血起始時間、輸血有無反應(yīng)等，這方面大都執(zhí)行不到位，有的在病程記錄中一帶而過，大都內(nèi)容簡單不符合要求，輸血前評估及輸血后評價都執(zhí)行得很好，但有的沒有主治醫(yī)師以上簽字，如神經(jīng)內(nèi)科 Ⅰ病區(qū)、腫瘤科Ⅰ病區(qū)等。

9、知情同意書：按照江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（2013版）（67）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復(fù)印件屬于重度缺陷，這點希望引起各科高度重視，病歷中除醫(yī)患溝通外，其它所有同意書均要按此規(guī)定執(zhí)行，檢查過程中發(fā)現(xiàn)部分科室理解有誤，認(rèn)為只有手術(shù)和輸血同意書是這樣其它的可以不按此規(guī)定執(zhí)行。骨科Ⅲ病區(qū)、普外科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ病區(qū)、感染科等要引起重視。

10、病例討論：主要存在參加討論發(fā)言人太少，按要求討論發(fā)言人員應(yīng)不少于5個人，討論記錄要有主持人簽名，這方面有的科室執(zhí)行得不到位，有的病例討論連匯報病史、主持人總結(jié)外加一個發(fā)言總共才3個人，大都沒有主持人審簽，如普外科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)等。

11、會診記錄：按要求普通會診由經(jīng)治醫(yī)師（住院醫(yī)生）提出并填寫會診單，上級醫(yī)師同意、簽字后送出。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診，并完成會診記錄，本次檢查發(fā)現(xiàn)部分科室普通會診由住院醫(yī)生填寫會診單，只有電子簽名，無手簽也沒有上級醫(yī)生審簽，有的應(yīng)邀科室僅派出住院醫(yī)生會診，還有的會診單會診后病人已轉(zhuǎn)入應(yīng)邀會診科室，會診單還是空白。如感染科、兒科Ⅰ病區(qū)、婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)、消化科等。

12、其它：如入院錄中住址未寫到村組或門牌號，住院醫(yī)生書寫入院錄沒有上級醫(yī)師審簽，入院評估內(nèi)容空白或無主治醫(yī)師以上人員審簽，拒收紅包協(xié)議漏填醫(yī)院名稱和日期等，電子病歷模板中提示性的一些冒號、括號等沒有去掉，主訴與現(xiàn)病史描述時間不一至，有的體檢不認(rèn)真如檢查發(fā)現(xiàn)一例大量胸腔積液的病人體檢中胸部正常，房顫的病人病歷中脈搏與心率相同等。

三、原因分析

1、科主任對運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量管理重視不夠，科質(zhì)控員沒有從運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量加以質(zhì)控；

2、主管醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，病歷書寫不認(rèn)真，病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行不到位，有的科室經(jīng)多次指導(dǎo)整改仍不到位。

3、不少科室未經(jīng)門診病區(qū)直接收治病人，沒有要求病人掛號，收治醫(yī)生又不即時補(bǔ)充門診病歷，有的雖有門診病歷但書寫不合格。

4、醫(yī)務(wù)處下發(fā)的相關(guān)文件有的科室不能及時傳達(dá)落實，領(lǐng)會不透，有的文件下發(fā)（包括OA系統(tǒng)電子檔）好長時間醫(yī)生還不清楚，對醫(yī)院相關(guān)質(zhì)量管理不夠重視。

四、整改措施

1、運(yùn)行病歷質(zhì)量管理是病歷質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，希望各科科主任切實負(fù)起責(zé)任，狠抓病歷質(zhì)量書寫，科質(zhì)控員具體負(fù)責(zé)，科主任督促檢查審核，確保做到病歷及時書寫，及時打印，及時審簽、及時溝通，化驗單及時粘貼，所有運(yùn)行病歷必須 有門診病歷，這點我們在每次病歷質(zhì)量檢查通報中都作了明確要求。

2、各科室對醫(yī)務(wù)處下發(fā)的任何文件要及時傳達(dá)到每一位醫(yī)生，并按要求予以及時落實。

3、醫(yī)患溝通制度作為重要醫(yī)療制度之一，各科室要進(jìn)一步加強(qiáng)對所有醫(yī)生的醫(yī)患溝通學(xué)習(xí)培訓(xùn)，豐富溝通內(nèi)容，改進(jìn)溝通技巧，提高溝通質(zhì)量，互相學(xué)習(xí)取長補(bǔ)短，在醫(yī)患溝通上有所創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)患溝通水平。

4、凡是本次檢查中存在問題被通報的科室，要組織科內(nèi)所有醫(yī)生就醫(yī)療質(zhì)量存在問題進(jìn)行討論，就如何改進(jìn)提高拿出整改方案并在8月8日前經(jīng)由所有參加人員及科主任手簽后書面上報醫(yī)務(wù)處。

沭陽縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處 二O一四年七月三十一日

第五篇：按年醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容

按年醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容

1、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。（一年）

2、臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。（一年）

3、“三基三嚴(yán)”（一年）

4、醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。有針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實，防范不良事件的發(fā)生。根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。有信息化的醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。（一年）

5、制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范（年）

6、應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室，新生兒室感染管理符合規(guī)范。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（年）

7、有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄，科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。有血液輸注無效的管理措施。（年）