第一篇：醫(yī)療質(zhì)量與病案質(zhì)量監(jiān)控的體會

醫(yī)療質(zhì)量與病案質(zhì)量監(jiān)控的體會

楊琴

廣西百色市右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病案室 533000

摘要

目的探討和完善醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的方法，提高醫(yī)療質(zhì)量和病案質(zhì)量。方法 建立嚴(yán)密的質(zhì)量控制管理組織，進(jìn)行全面的質(zhì)量控制，并強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)量和病案質(zhì)量的重要性。結(jié)果 有規(guī)范的醫(yī)療流程、醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和病案質(zhì)量穩(wěn)步的提高。結(jié)論 通過有嚴(yán)密的質(zhì)量監(jiān)控組織體系，以科學(xué)的管理手段和醫(yī)院的決策層高度重視，使我院醫(yī)療質(zhì)量和病案質(zhì)量得到了提高。

關(guān)健詞 醫(yī)療質(zhì)量 病案質(zhì)量 全程監(jiān)控

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院永恒的主題，是醫(yī)療安全的保障。病案質(zhì)量是反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的管理水平，是醫(yī)院的等級評審的重要指標(biāo)之一。也是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)和質(zhì)量控制點，其核心是病案質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、評估和管理目標(biāo)。每一份病案的真實性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性構(gòu)成一份完整的醫(yī)學(xué)資料，同時也是臨床、教學(xué)、科研的寶貴資料，更是醫(yī)院管理的重要信息來源。我院是三級甲等醫(yī)院，注重醫(yī)療質(zhì)量和病案質(zhì)量，從單一的病案監(jiān)控發(fā)展為全面質(zhì)量監(jiān)控，從單純的終末質(zhì)量監(jiān)控發(fā)展為全程質(zhì)量監(jiān)控，使醫(yī)院醫(yī)療水平不斷提高，病歷質(zhì)量甲級率達(dá)95%以上，現(xiàn)談?wù)勎以旱膸c做法和體會。1 建立嚴(yán)密的質(zhì)控管理組織體系

嚴(yán)密的質(zhì)控組織是醫(yī)療管理工作的可靠保障[1]。我院建立四級監(jiān)控組織。1．1一級監(jiān)控是各臨床醫(yī)師和醫(yī)療組的自我監(jiān)控 三級醫(yī)師查房是醫(yī)療質(zhì)量管理的中心環(huán)節(jié)。嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，是臨床醫(yī)師確保三級查房次數(shù)和查房質(zhì)量的落實的自我監(jiān)控不可缺少的重要一步。醫(yī)療組上級主管醫(yī)師認(rèn)真履行職責(zé)，每天檢查本組的病歷運行，發(fā)現(xiàn)不完整、不及時和不真實的病歷書寫缺陷及時糾正，同時嚴(yán)格對低年資醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，保證病歷書寫質(zhì)量，避免醫(yī)療隱患。1．2 二級監(jiān)控是科室質(zhì)控小組，由科主任，高年資醫(yī)師和護(hù)士長，主管護(hù)師組成，負(fù)責(zé)本科室質(zhì)控工作。對所有出院病案內(nèi)容進(jìn)行檢查、監(jiān)督落實情況，由于熟悉病人的診療過程可以隨時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，對每份出院的病歷科主任、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士認(rèn)真檢查病歷記錄情況，并逐項按評分標(biāo)準(zhǔn)對每份病歷進(jìn)行評分，最后在病案首頁上各自簽名以示對本份病歷的檢查職責(zé)，做到不合格病歷不出科。1．3 三級監(jiān)控 即院級監(jiān)控，醫(yī)務(wù)部組織病案質(zhì)量管理委員會及專職控員每周或每月不定期檢查全院各科病案的內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)控，重點檢查有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度的落實和每份出科病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，特別是首次病程錄中對診斷要點、鑒別診斷的具體分析的缺陷，尤其是沒有依據(jù)不同患者不同疾病特點而制定診療計劃的缺陷；三級醫(yī)師查房記錄有沒有反映出各級醫(yī)師查房水平、臨床思維能力及分析解決問題能力等等。通過這種途徑可監(jiān)控病歷形成過程中質(zhì)量，及時將病案中出現(xiàn)的問題反饋到科室，對于不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的記錄檢查結(jié)果與病案終末質(zhì)量匯總，編寫出每月的選題簡報進(jìn)行全院通報，執(zhí)行獎懲制度，做到獎罰并重，對病案信息抓得好的科室和個人給予獎勵，對病歷質(zhì)量差的特別是出現(xiàn)缺陷病歷的科室和個人給予全院通報批評和處罰。

1．4 四級監(jiān)控 即病案室質(zhì)控，主要是終末病案信息質(zhì)量管理。首先病案管理人員通過各個工作流程實行監(jiān)控，裝訂室人員負(fù)責(zé)監(jiān)督臨床科室按時上交病案的時間和病歷排序是否正確、有無缺項缺頁并及時反饋；編碼室人員檢查病歷首頁中主要診斷是否恰當(dāng)、出院診斷名稱是符合ICD-10分類、療效判斷是否規(guī)范，保證病案首頁入微機(jī)時資料的準(zhǔn)確性。質(zhì)控室人員負(fù)責(zé)對出院每份病歷進(jìn)行檢查，主要是查找病案書寫缺陷，如病歷格式是否正確、各級醫(yī)師簽字是否齊全等，發(fā)現(xiàn)問題記錄反饋單并做相應(yīng)的扣罰。2 注重基礎(chǔ)質(zhì)量監(jiān)控

2．1 加強(qiáng)全員培訓(xùn) 開展病歷書寫知識培訓(xùn)，提高全員的法律意識、醫(yī)療安全意識和自我保護(hù)是抓好基礎(chǔ)質(zhì)量的關(guān)鍵，也是ISO質(zhì)量管理體制的重要原則。我院非常重視病案質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量工作，醫(yī)務(wù)部定期組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（試行）廣西省《病歷書寫規(guī)范細(xì)則》和《住院病歷質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)化》的有關(guān)內(nèi)容，加強(qiáng)病案質(zhì)量，重點抓好病案的價值作用，使全院醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識病歷書寫的重要性，特別對每年新分配來的醫(yī)師、護(hù)士、進(jìn)修生、實習(xí)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，把病歷書寫作為必修課程。[2] 2．2 抓好“三基”訓(xùn)練 “三基”訓(xùn)練是提高醫(yī)療質(zhì)量的前提，也是病案質(zhì)量的基礎(chǔ)，沒有扎實的基本功是不會寫出高質(zhì)量的病案。因此，我院抓好“三基”訓(xùn)練工作中，由業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部組成，制定嚴(yán)密的訓(xùn)練計劃，每月或每季度進(jìn)行“三基”理論考試，做到每年訓(xùn)練覆蓋率達(dá)到80%，合格率為100%，使年輕醫(yī)師和年輕護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)得到不斷提高。

三、全面質(zhì)量監(jiān)控，提高病案質(zhì)量。

3．1進(jìn)行質(zhì)量病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控 病案環(huán)節(jié)質(zhì)量反映了醫(yī)療法律法規(guī)，醫(yī)療制度的執(zhí)行情況和醫(yī)療過程各個接口的運行情況[3]。每月醫(yī)務(wù)部組織專職質(zhì)控人員對病案環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，特別是各臨床科室的三級查房質(zhì)量，交接班質(zhì)量、會診質(zhì)量、疑難病例討論質(zhì)量、危重病人搶救記錄質(zhì)量、死亡病例討論記錄質(zhì)量、術(shù)前討論記錄質(zhì)量、檢查和用藥質(zhì)量、臨床用血記錄質(zhì)量、各種檢查回報單質(zhì)量、病歷書寫規(guī)范化質(zhì)量等，做到注重時限性、規(guī)范性監(jiān)控，保證了病案質(zhì)量。3．2 醫(yī)院病案管理委員會每季度召開會議一次，專門討論研究對近期存在的質(zhì)控缺陷提出防范及應(yīng)對措施。對做不到位存在不足者，提出整改方案和意見，對可預(yù)見到的問題及時提醒，起到了監(jiān)督?jīng)Q策的作用。

3．3 嚴(yán)格執(zhí)行獎懲制度 在醫(yī)療質(zhì)量管理中，醫(yī)療缺陷與個人獎金、科室獎金掛鉤。例如對每出現(xiàn)一例醫(yī)療缺陷者扣發(fā)科室和相關(guān)三級責(zé)任醫(yī)師各100元，多次出現(xiàn)且不改的科室年終不予評優(yōu)等；每年全院開展一次病歷書寫競賽活動，由院領(lǐng)導(dǎo)、各科主任和10名專家對各病區(qū)的住院醫(yī)書寫的病歷（每人三份）進(jìn)行評分，再按平均分高低評出一等獎一名、二等獎二名、三等獎五名及優(yōu)秀獎等，給予榮譽(yù)和物質(zhì)獎勵。獎懲制度激發(fā)了科主任和各級醫(yī)師對落實醫(yī)療制度和醫(yī)療文件書寫質(zhì)量的重要性的認(rèn)識，起到了及時檢查監(jiān)督作用，促進(jìn)了醫(yī)療制度的落實。4 結(jié)果

我院通過幾年來病案質(zhì)量的全程監(jiān)控，病案書寫內(nèi)涵質(zhì)量有了很大的提高，深刻體會到一是抓好病案質(zhì)量管理就是抓住了醫(yī)療活動和醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，病案是綱，以綱帶目，就可帶動整體質(zhì)量的提高；二是病案質(zhì)量的提高有賴于全院各個部門、各環(huán)節(jié)的配合。三是通過加強(qiáng)管理，我們收到不僅是病案質(zhì)量的提高，而是涵蓋了大部分質(zhì)量和管理的內(nèi)容的提高，如：診療水平、合理用藥、規(guī)范化管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、合理收費、醫(yī)療安全、醫(yī)療隱患、醫(yī)療保險等等。四是結(jié)合醫(yī)院的實際情況，隨時掌握動態(tài)，調(diào)整管理，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。我們在提高病歷質(zhì)量管理的同時也在廣大醫(yī)生中樹立了一個理念，那就是按時按質(zhì)完成病歷是我們的職責(zé)，也是最好的自我保護(hù)，質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，是醫(yī)院發(fā)展永恒不變的主題。

參 考 文 獻(xiàn)

1． 程曉斌,朱錫光,顏偉等.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的影響因素與對策[J].中國醫(yī)院管理2007.27(3):47-49 2． 馮秀娟.如何提高病案管理質(zhì)量[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計.2006.13(1):86 3． 續(xù)紅梅,常春林,楚恒群等.病案質(zhì)量全程監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量更上一層[J].中國病案.2007.8(4):24

第二篇：病案質(zhì)量監(jiān)控制度

病案質(zhì)量監(jiān)控制度

病案是醫(yī)療工作的全面記錄，記載著有關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展及變化過程，診療經(jīng)過和療效諸方面的重要資料。病案書寫質(zhì)量不但真實地反映一所醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平，也從一個側(cè)面反映了醫(yī)護(hù)人員的工作態(tài)度、責(zé)任心。為提高醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，特制定病案質(zhì)量監(jiān)控制度：

一、醫(yī)務(wù)部為病案質(zhì)量監(jiān)控的主管部門，負(fù)責(zé)制定方案，匯總資料，分析、反饋科室和上報領(lǐng)導(dǎo)。

二、醫(yī)院病案質(zhì)量監(jiān)控組織全面負(fù)責(zé)病案的過程和終末質(zhì)量監(jiān)控檢查。

三、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的部分成員、醫(yī)療質(zhì)量督查組專家等組成監(jiān)控檢查組，每月對醫(yī)院未出院患者病案（在架）進(jìn)行檢查。

四、醫(yī)療質(zhì)量督查組專家每月對出院患者歸檔病歷進(jìn)行全面細(xì)致的檢查。

五、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，每月進(jìn)行在架病案自我檢查，主要抓環(huán)節(jié)質(zhì)量。

六、病案檢查要有質(zhì)量的分析、記錄、評估、分級等。

七、檢查的結(jié)果、得分情況、存在的問題、整改措施等均由醫(yī)務(wù)部匯總形成書面分析、報告，反饋各臨床科室，實行獎懲制度。同時上報院領(lǐng)導(dǎo)。

八、醫(yī)務(wù)部病案室工作人員必須對歸檔病歷的完整性、規(guī)范性、歸檔的及時情況進(jìn)行檢查，對存在的缺陷通知科室修改并登記，將檢查結(jié)果每月上報醫(yī)務(wù)部，并與科室的績效考核掛鉤。

九、加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，包括新進(jìn)人員的崗前教育及科室各級人員有關(guān)病歷書寫質(zhì)量的培訓(xùn)。

十、加強(qiáng)病歷的檔案管理，規(guī)范病歷的借閱、復(fù)印等各個方面的管理，以保證病歷的質(zhì)量與安全。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理工作體會

醫(yī)療質(zhì)量管理工作匯報 第359醫(yī)院質(zhì)管科

一：管理現(xiàn)狀

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理永恒的主題。強(qiáng)化質(zhì)量管理是維系醫(yī)院與病人生命安全的紐帶。我院于1992年11月就成立了病歷質(zhì)量檢查小組至今，從小到大，從單一的終末病歷質(zhì)量檢控到成立網(wǎng)絡(luò)環(huán)節(jié)質(zhì)控、直至目前的三位一體的全面質(zhì)量管理，質(zhì)量管理組織體系在不斷成長、完善、壯大，質(zhì)量管理力度在不斷加強(qiáng)，改變了以往組織不健全、制度不落實、監(jiān)管不力、措施不全、獎懲不嚴(yán)等弱點問題，加大了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控力度和規(guī)范化管理，醫(yī)療質(zhì)量明顯提高，各種指標(biāo)均有大幅度提高:甲級病歷率達(dá)到95 %，醫(yī)療糾紛的發(fā)生，從 例/下降為 例/年，各項數(shù)質(zhì)量指標(biāo)穩(wěn)定，符合等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，確保了病人醫(yī)療安全，提高了臨床醫(yī)療質(zhì)量管理水平。具體做法如下。1 建立質(zhì)控組織

進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理，首先要健全質(zhì)控組織。我院建立了三級質(zhì)控組織，一是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)研究、處理醫(yī)療質(zhì)量管理工作上的重大問題;二是加強(qiáng)職能科室建設(shè)，質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、感控科、護(hù)理部各司其責(zé)保證質(zhì)控工作正常運行;三是建立科室質(zhì)控小組，由科主任、質(zhì)控醫(yī)師和護(hù)士長（病案員）等組成，負(fù)責(zé)本科室環(huán)節(jié)質(zhì)量把關(guān)的具體工作。三級組織嚴(yán)格履行各自職責(zé)，自下而上，一級向一級負(fù)責(zé)，確保了質(zhì)控工作的順利進(jìn)行。2 完善質(zhì)控制度 建立完善的質(zhì)量監(jiān)控管理制度是搞好質(zhì)量管理工作的保證 ［3］ 質(zhì)控科成立后，我們根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》，結(jié)合我院實際情況，制定了有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，包括《醫(yī)療質(zhì)量獎懲考核制度》、《質(zhì)控員工作職責(zé)與獎懲制度》、《醫(yī)療質(zhì)量管理制度》、《防范醫(yī)療事故預(yù)案》、《重大醫(yī)療和醫(yī)療糾紛報告制度》、《醫(yī)療糾紛處理程序》、《關(guān)于加強(qiáng)病案管理的規(guī)定》《關(guān)于加強(qiáng)電子病歷管理的規(guī)定》《關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物使用的管理規(guī)定》《科主任、醫(yī)師、護(hù)理病案工作日》《醫(yī)護(hù)大查房講評制度》《質(zhì)量管理簡報網(wǎng)上通報制度》等一套科學(xué)、完整、切合實際的質(zhì)控管理制度。使全院每個崗位的醫(yī)務(wù)人員有章可循，每個層級的管理干部在質(zhì)控工作中有職責(zé)要求，有任務(wù)在肩。3 嚴(yán)格制度管理

建立健全醫(yī)院質(zhì)控規(guī)章制度，落實是關(guān)鍵。落實制度主要靠人，單有職能科室的認(rèn)真負(fù)責(zé)和嚴(yán)格要求是不夠的，要把制度融入每個醫(yī)務(wù)人員日常工作中。醫(yī)院始終強(qiáng)調(diào)把落實核心醫(yī)療工作制度放在醫(yī)療工作的首位，使各項醫(yī)療工作在制度的規(guī)范下有條不紊地開展；建立反饋機(jī)制非常重要。質(zhì)控科實行了質(zhì)控工作定期總結(jié)、評比、網(wǎng)上通報等制度，使監(jiān)控信息及時傳達(dá)到每一個人，使醫(yī)療質(zhì)控工作始終在健全的制度保證中正常運行。制度保證主要強(qiáng)調(diào)嚴(yán)肅性和穩(wěn)定性。嚴(yán)肅性就是要求全院各科室在執(zhí)行質(zhì)控制度時必須照章辦事、一絲不茍。穩(wěn)定性就是在施行新的制度時要力求穩(wěn)定，制度頒布之前要慎重，盡可能的考慮全面，注意文字嚴(yán)謹(jǐn)，盡量減少漏洞，一旦頒布實施，不能朝令夕改，力求保持穩(wěn)定，堅守制度非常重要。其次要注意工作方法和管理手段。醫(yī)療質(zhì)控組織通過每月檢查、不定期抽查和從病案中發(fā)現(xiàn)的問題，隨時檢查了解制度落實情況。采取獎懲的方法對制度落實工作進(jìn)行鞭策督促;視各項質(zhì)控規(guī)定的落實程度或執(zhí)行情況分別給予獎懲，使每個科室質(zhì)量工作的優(yōu)劣與每個醫(yī)務(wù)人員的季度、年終績效考核、獎金掛鉤;這樣有效地保證了質(zhì)控制度的落實。4 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理操作規(guī)程

我們主要抓了自查、抽查、檢查三個重要環(huán)節(jié)，取得較好的效果。4.1 自查 各?？剖易≡嘿|(zhì)控總醫(yī)師、病案員按醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求和醫(yī)療事故處理條例條款自查日常工作中發(fā)現(xiàn)的問題，及時提出修改意見并寫出月工作小結(jié)，在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下組織整改。

4.2 抽查 由質(zhì)控科不定期組織抽查各科室醫(yī)療質(zhì)量。內(nèi)容包括環(huán)節(jié)病案抽查、交接班記錄、工作記錄手冊、檢查檢驗報告單回粘、門診病歷、處方及各種申請單等。在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)問題采取邊檢查、邊整改的辦法提高各科室管理水平。

4.3 檢查 質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診辦公室、設(shè)備科、藥劑科、每月按質(zhì)控要求參加醫(yī)院組織的全面醫(yī)療護(hù)理大查房，對各臨床科室進(jìn)行全面醫(yī)療質(zhì)量檢查?？偨Y(jié)取得的成績，對存在問題提出整改措施并督促整改。5 狠抓醫(yī)療質(zhì)量

根據(jù)醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，抓醫(yī)療質(zhì)量從基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量，終末醫(yī)療質(zhì)量入手，全面加強(qiáng)質(zhì)量管理，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì) 量的提高。5.1 抓基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量

5.1.1 抓各科室嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作常規(guī)、診療規(guī)范 使廣大醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到各項技術(shù)操作常規(guī)、診療規(guī)范是基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量最根本的保障體系。醫(yī)務(wù)處要求各科室擬訂“三基”培訓(xùn)目標(biāo)、任務(wù)和進(jìn)度，職能科室經(jīng)常下科室檢查落實情況。對新入院的醫(yī)務(wù)人員堅持崗前培訓(xùn)制度;實地檢查組織學(xué)習(xí)記錄情況，現(xiàn)場抽考醫(yī)師、護(hù)士的“三基”理論及技術(shù)操作。通過這些有效的措施，“三基培訓(xùn)”得到了有效的落實，今年以來，全院各科室基礎(chǔ)理論抽考成績醫(yī)生平均分在80分以上，護(hù)士平均分在90分以上。收到了較好的成效。

狠抓合理用藥，對臨床科室合理用藥情況納入常規(guī)質(zhì)量檢查范圍，有效地保證病人用藥的安全。連續(xù)幾年來，藥品比例都控制在35%左右，受到各級檢查組的一致肯定。5.2 抓環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量

5.2.1重點落實醫(yī)療規(guī)章制度的執(zhí)行情況，提高醫(yī)務(wù)人員遵守基本規(guī)章制度的自覺性，對各科室的各項制度落實情況進(jìn)行不定期的檢查，醫(yī)務(wù)處機(jī)關(guān)、職能科室實行每日夜間巡查制度；每周一查制度；強(qiáng)調(diào)醫(yī)療核心工作制度重在落實。同時還注重重點病人的監(jiān)控 醫(yī)療質(zhì)量有其產(chǎn)生、形成與實現(xiàn)的過程，而形成過程的工作任務(wù)最重，情況復(fù)雜多變，是質(zhì)量管理的難點。是醫(yī)療質(zhì)量和水平的重要標(biāo)志。近年來重點加強(qiáng)了疑難、危重、大手術(shù)3種病人的管理。醫(yī)務(wù)處相關(guān)人員全面了解病人的病情、手術(shù)、治療方案，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。其次在工 作中緊緊貫徹以病人為中心的思想，想病人所想，急病人所急，強(qiáng)調(diào)遇有危重患者，一定要全力以赴。各科室對危重病人高度負(fù)責(zé)，積極搶救，不分節(jié)假日和白天黑夜，隨叫隨到。對于疑難病例、重大手術(shù)，重視多科室會診及術(shù)前討論，強(qiáng)調(diào)協(xié)作，發(fā)揮軍地專家的作用，保證了病人治療的及時性。由于管理得當(dāng)，提高了醫(yī)療質(zhì)量。

5.2.2抓醫(yī)療的薄弱環(huán)節(jié) 從某種意義上講，質(zhì)量管理就是找問題，找缺陷，發(fā)現(xiàn)問題后提出解決問題的措施，并最終解決問題。作為綜合性醫(yī)院，尤其在市場經(jīng)濟(jì)形勢下，醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)具有一定的概率性，積極妥善地處理每起醫(yī)療糾紛固然重要，但如果僅限于糾紛本身的處理，而對某些糾紛暴露出的具有一定普遍性的問題和薄弱環(huán)節(jié)不深入解決，醫(yī)療質(zhì)量就得不到提高。近年來我們注重通過分析已發(fā)生的醫(yī)療糾紛原因，抓薄弱環(huán)節(jié)，對醫(yī)療工作存在問題的個別科室和工作環(huán)節(jié)，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出整改措施。增強(qiáng)質(zhì)量意識，同時解決人、物等不協(xié)調(diào)的問題。由于不斷解決了醫(yī)療存在的薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)療工作呈現(xiàn)穩(wěn)定局面，確保了醫(yī)療質(zhì)量。

5.2.3抓病歷書寫質(zhì)量，病案質(zhì)量的好壞不僅反映了對病案的管理水平，同時也反映了醫(yī)護(hù)人員的思想、作風(fēng)、醫(yī)學(xué)知識、業(yè)務(wù)素質(zhì)、工作能力和技術(shù)水平，是醫(yī)院診療水平和管理水平的標(biāo)志，更是醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量的集中體現(xiàn)。我院成立了住院質(zhì)控總醫(yī)師網(wǎng)絡(luò)組織，要求他們對環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行自查，總結(jié)存在的問題并及時整改，質(zhì)控科不定期對各科室環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，重點查終末病案質(zhì)量存在缺陷較多的科室。對病歷書寫過程中存在的問題，質(zhì)控科每月對各科室（乃至醫(yī)師個人）病歷中發(fā)現(xiàn)的環(huán)節(jié)（網(wǎng)控）問題、終末（病歷）問題進(jìn)行問題類型分析，反饋，如問題中哪些是制度執(zhí)行不到位，哪些是專業(yè)基礎(chǔ)問題，哪些是醫(yī)師工作態(tài)度及認(rèn)真程度問題，哪些是科室管理問題等，及時提出整改措施和要求。對醫(yī)療制度改革中管理的新要求，質(zhì)控科組織學(xué)習(xí)、研討，形成規(guī)范的醫(yī)療文書格式、統(tǒng)一的模板形式進(jìn)行規(guī)范，做到了病歷書寫格式規(guī)范、字體統(tǒng)一。

5.2.4 抓環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理，質(zhì)控科不定期對各科室環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行抽查，如業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例、危重病例、死亡病例、病情變化病例的討論、醫(yī)療缺陷發(fā)生的討論和采取的整改措施、交接班制度的執(zhí)行情況、檢查、檢驗報告單及時回貼情況等等。有效地提高了環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

5.3 抓終末醫(yī)療質(zhì)量。終末醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)活動的最終評價，是診療過程中眾多環(huán)節(jié)質(zhì)量的效果綜合，它是反映醫(yī)院整體水平與醫(yī)護(hù)人員整體素質(zhì)的重要指標(biāo)。重視終末質(zhì)量的研究，找出發(fā)生質(zhì)量問題的原因，針對質(zhì)量問題梳理并訂出整改措施，通過這幾年來狠抓終末醫(yī)療質(zhì)量控制，使我院的醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)中有升。

5.4 制定整改措施 根據(jù)檢查、抽查中存在的問題制定整改措施。在檢查、抽查中發(fā)現(xiàn)臨床科室有的醫(yī)療管理、歸檔病歷資料已不符合《醫(yī)療事故處理條例》的要求，為此，進(jìn)行了整改和規(guī)范。如各類知情同意書的規(guī)范使用、病歷書寫格式的統(tǒng)一、規(guī)范模板的建立，各類檢查、檢驗報告的保存等。通過規(guī)范管理，目前全院各科室 對以上都能做到規(guī)范，各類檢查、檢驗報告單能按時限要求完成報告，歸檔病歷資 料的完整率也有了進(jìn)一步提高。

5.5 定期評講 質(zhì)控科對全院各科室質(zhì)量達(dá)標(biāo)、制度落實、服務(wù)效果等情況每月、每季度及時進(jìn)行匯總、分析。采取每月以質(zhì)量管理簡報的形式進(jìn)行通報表揚或批評。定期召開質(zhì)控員會議，對質(zhì)控員、提出的意見和建議進(jìn)行分析、梳理，對他們的工作進(jìn)行考核和提出要求。采用多種形式，如對好病歷或問題病歷、各種申請單、處方等進(jìn)行展評，開展優(yōu)秀質(zhì)控醫(yī)師評比、優(yōu)秀病歷比賽等行之有效的方法，有效地強(qiáng)化了質(zhì)量意識，促進(jìn)質(zhì)量提高，監(jiān)控、管理工作，表揚先進(jìn)，鞭策后進(jìn)，有力地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)控工作的不斷加強(qiáng)。

5.7 施行嚴(yán)明獎懲 質(zhì)控科嚴(yán)格管理，敢于碰硬;一視同仁，獎懲公正。一是把制定質(zhì)量管理的規(guī)章制度狠抓落實，條條嚴(yán)格管理，每月進(jìn)行網(wǎng)上通報。二是堅持醫(yī)療質(zhì)量與效益掛勾，每月考核公正嚴(yán)明，獎優(yōu)罰劣，保證了醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。

二、存在問題

在信息化高度發(fā)展的當(dāng)今，傳統(tǒng)的質(zhì)量管理已經(jīng)明顯不適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院快速發(fā)展的步伐。當(dāng)前制約醫(yī)療質(zhì)量提高和質(zhì)量管理效能的因素主要有以下幾點 ：一是各級人員的質(zhì)量意識雖然有了顯著的提高，但服務(wù)質(zhì)量意識與技術(shù)質(zhì)量意識和行為質(zhì)量仍有脫節(jié)現(xiàn)象。二是由于軍隊中小醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員少，帶教 力量薄弱，人才隊伍脫節(jié)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)有差距，阻礙了醫(yī)療質(zhì)量的提高。三是信息系統(tǒng)的建設(shè)跟不上實際應(yīng)用需求，開發(fā)利用在質(zhì)量管理方面仍有局限性，如電子病歷不能涵蓋病人所有的在院（包括門診）信息，不能用多元 化的方式展現(xiàn)出來；醫(yī)師對病人的服務(wù)質(zhì)量與實際的信息量不對稱（盲目復(fù)制導(dǎo)致錯誤較多，病歷資料學(xué)術(shù)利用價值不高），管理人員不能按規(guī)范實時監(jiān)控。四是醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)缺乏強(qiáng)調(diào)的提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療差錯的功能設(shè)計。四是如何實現(xiàn)各類知識庫的應(yīng)用、數(shù)據(jù)校驗等智能化服務(wù)功能;

三、幾點建議

醫(yī)院信息化正在從收費管理逐步向以病人為中心的臨床信息系統(tǒng)過渡,進(jìn)入臨床階段所追求的一個重要目標(biāo),一是要建立真正意義上的電子病歷系統(tǒng)。真正意義上的電子病歷除了醫(yī)師在處理各類事務(wù)性工作外還要側(cè)重于提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率、保護(hù)患者隱私、便于管理者監(jiān)控管理并與應(yīng)用者能實時溝通等相關(guān)的部分重要功能。必須理清病歷書寫與電子病歷的關(guān)系;醫(yī)生工作站與電子病歷的關(guān)系;電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的關(guān)系;醫(yī)院內(nèi)部電子病歷與區(qū)域醫(yī)療信息共享之間的關(guān)系。二是要進(jìn)一步重視面向臨床應(yīng)用的信息系統(tǒng)方面的投入；三是不斷地強(qiáng)化全員各級的質(zhì)量意識，警鐘長鳴；四是各級質(zhì)量管理人員職能要落實到位，常抓不懈。只有這樣，醫(yī)療質(zhì)量才能有所保證。

第四篇：2011年醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計劃

2011年醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計劃

本采取管教結(jié)合的管理方式，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控，使我院的醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，各項醫(yī)療工作逐漸趨于規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化管理。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理

1、進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系：設(shè)院、科二級質(zhì)控組

織，并選拔各臨床科室副高以上職稱的業(yè)務(wù)骨干成立了醫(yī)療管理委員會，制定各級管理工作計劃。

2、制定各臨床科室、重點部門醫(yī)療工作標(biāo)準(zhǔn)化管理流程

及監(jiān)控指標(biāo)，監(jiān)督執(zhí)行。

3、每半年組織醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員，對全院各臨床

科室的運行病歷和終末病例進(jìn)行達(dá)標(biāo)檢查。

4、每月對各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量按計劃進(jìn)行重點考核，將存在的問題用反饋單逐項向各科室進(jìn)行反饋，并限期整改。

5、采取隨機(jī)抽查的方式，對日常醫(yī)療工作進(jìn)行檢查監(jiān)控、監(jiān)督指導(dǎo)，科室質(zhì)控員對所有運行病歷質(zhì)量，終末病歷進(jìn)行認(rèn)真的質(zhì)量監(jiān)控，每月進(jìn)行總結(jié)反饋，制定整改措施。

6、按《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》的要求，規(guī)范醫(yī)療表格，并按要求進(jìn)行編碼管理。

7、每月對關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門和重要崗位進(jìn)行檢查監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)問題，確保醫(yī)療安全。

二、教育及培訓(xùn)

1、對醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的質(zhì)控員進(jìn)行醫(yī)療文件書寫及

質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)培訓(xùn)。

2、分兩批對全院醫(yī)生進(jìn)行了黑龍江省病歷書寫規(guī)范的系

統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)率達(dá)到98%，培訓(xùn)后進(jìn)行了考試，做到人人過關(guān)。

3、對初上崗醫(yī)生通過崗前教育進(jìn)行培訓(xùn)。

4、每月考核中發(fā)現(xiàn)的共性問題向全院進(jìn)行反饋，同時提

出正確的書寫及操作方法。

5、通過考核發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療工作中現(xiàn)存的主要問題，有針

對性的按標(biāo)準(zhǔn)要求制定學(xué)習(xí)方案，下發(fā)學(xué)習(xí)材料，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隨機(jī)教育及指導(dǎo)。

第五篇：教學(xué)管理與質(zhì)量監(jiān)控

教學(xué)管理制度和質(zhì)量監(jiān)控

重視教學(xué)管理制度和質(zhì)量監(jiān)控建設(shè)，由系級教學(xué)督導(dǎo)小組監(jiān)督，初步形成了系級教學(xué)督導(dǎo)巡視檢查、督導(dǎo)全面督查、同行互評互促、學(xué)生評教、師生共同評學(xué)的質(zhì)量監(jiān)控體系；圍繞教學(xué)計劃、課程建設(shè)、課堂教學(xué)、課程考核等關(guān)鍵教學(xué)環(huán)節(jié)，逐步規(guī)定和完善有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)。重視教師的自我監(jiān)控，教師是教學(xué)的具體執(zhí)行、操作者，也是實施教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控最直接與最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。從制度和組織上督促教師認(rèn)真?zhèn)湔n，撰寫教案，授課嚴(yán)格以教學(xué)大綱和教學(xué)日歷進(jìn)行。從每學(xué)期開學(xué)教學(xué)計劃的安排，教學(xué)任務(wù)的確定，期中的教學(xué)檢查到期末的全面考核，我們都按照制度進(jìn)行管理。

質(zhì)量監(jiān)控到位：教學(xué)常規(guī)定期檢查,信息反饋及時、有效。制訂可行的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控及信息反饋措施。定期地進(jìn)行教學(xué)常規(guī)檢查：在開學(xué)初對教學(xué)準(zhǔn)備工作、教學(xué)設(shè)備到位情況和教師備課情況進(jìn)行檢查；在期中對課堂教學(xué)、教學(xué)進(jìn)度、教案、輔導(dǎo)和作業(yè)等教學(xué)環(huán)節(jié)進(jìn)行普查和抽查；期末對考試環(huán)節(jié)重點檢查，對全體教師進(jìn)行師生互評、同行互評的教學(xué)評價等。

目前，旅游英語專業(yè)主要是由外語系督導(dǎo)組對教學(xué)工作的指導(dǎo)與監(jiān)控。針對目前教學(xué)管理體制存在問題，合理設(shè)置管理崗位和配置管理人員，采取有效的管理手段，規(guī)范管理工作，提高管理水平和服務(wù)質(zhì)量。

為了保證理論教學(xué)的質(zhì)量，學(xué)校對教學(xué)過程中的備課、講授、輔導(dǎo)、答疑、考核等一系列的教學(xué)環(huán)節(jié)有一整套教學(xué)監(jiān)控保證體系。每學(xué)期開學(xué)之初，教務(wù)處、系部教研室都要對開學(xué)前的教學(xué)準(zhǔn)備工作（教學(xué)必備五大件：課程大綱、課程規(guī)劃、教學(xué)日歷，學(xué)生點名表，個人授課教案）進(jìn)行自查。學(xué)校還要組織以校領(lǐng)導(dǎo)帶隊的檢查組進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時提出并要求迅速改正，有力的保證了新學(xué)期教學(xué)工作的順利地進(jìn)行。同時在開學(xué)的第1、2周，學(xué)校、系部領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)主任均下到班級聽課，做好記錄，進(jìn)一步落實學(xué)期初教學(xué)檢查工作。

在各個環(huán)節(jié)中都建立了完整的檢查登記制度，對所有教學(xué)文件，檢查結(jié)果，學(xué)生作業(yè)、設(shè)計文件、報告等進(jìn)行詳細(xì)整理存檔。在教學(xué)運行過程中，嚴(yán)格執(zhí)行《教學(xué)事故認(rèn)定辦法》等規(guī)定，嚴(yán)格按照“三表”（授課計劃表、課程表、考試安排表）進(jìn)行日常教學(xué)。有特殊情況需要調(diào)課的，履行審批程序（教師本人申請—系部審批—教務(wù)處審批）。此外，學(xué)校還建立了較完善的教學(xué)信息反饋系統(tǒng)。各班教學(xué)信息員及時地收集教師授課情況，組成了較完備的教學(xué)信息采集網(wǎng)絡(luò)，建立了教學(xué)評價系統(tǒng)。對于學(xué)生反映的問題會由教研室主任單獨與相關(guān)老師交流，然后到課堂聽課，幫助改進(jìn)。