第一篇：文登市農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會文件

文登市農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會文件

?文合委發(fā)[2011]2號

文登市2011年度新農(nóng)合實施細則

?各鎮(zhèn)、街道辦事處、開發(fā)區(qū)、南海管委、埠口港管委，各新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，各新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)：

? 根據(jù)省和威海市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策，2011年各級進一步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助標準。根據(jù)我市實際情況，經(jīng)市政府同意，對我市2011年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資標準和補償標準進行相應(yīng)調(diào)整?，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、籌資標準

? ? 2011年，我市農(nóng)村合作醫(yī)療籌資額提高到300元。其中，個人出資標準為50元，各級財政補助標準為250元。

二、補償標準

補償模式采用住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌(包括慢性病門診統(tǒng)籌)模式。住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌是指通過設(shè)立統(tǒng)籌基金分別對住院和門診費用進行補償。在我市定點醫(yī)療機構(gòu)就診的住院費用和門診費用實行即時結(jié)算報銷。

（一）住院費用補償標準

? ? 2011年起，第一人民醫(yī)院葛家院區(qū)、市立醫(yī)院大水泊分院在新農(nóng)合制度中，收費標準及報銷標準均按一級醫(yī)院執(zhí)行。

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員符合規(guī)定的住院費用，從住院統(tǒng)籌基金中支付，住院費用報銷的起付線一、二、三級醫(yī)院分別為200元、500元、500元。參合農(nóng)民在同一處醫(yī)院住院，一年內(nèi)只扣除一次起付線。? 納入報銷范圍的住院費，報銷標準為：

1、本市一級定點醫(yī)院住院費用的報銷比例為80%。

2、文登市開發(fā)區(qū)醫(yī)院本部、文登市立醫(yī)院本部，住院費用報銷比例為60%。?

3、文登市婦女兒童醫(yī)院住院費用報銷比例為65%。?

4、文登市整骨醫(yī)院住院費用報銷比例為40%。

5、經(jīng)本市新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)診備案到三級醫(yī)院及我市以外醫(yī)院診治的，住院費用報銷比例為30%。到三級醫(yī)院及我市以外醫(yī)院住院治療的參合患者，持相關(guān)單據(jù)、手續(xù)到所在地定點醫(yī)院辦理報銷，定點醫(yī)院給予即時結(jié)報。未經(jīng)本市新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)診備案到三級醫(yī)院及我市以外醫(yī)院診治的，住院費報銷比例為經(jīng)轉(zhuǎn)診備案的50%。

? ? ?

6、國家基本藥物和省增補藥物全部納入報銷范圍，基本藥物實行零差率銷售的醫(yī)療機構(gòu)，住院費中的基本藥物費用報銷比例提高10個百分點。

7、參合農(nóng)民年度內(nèi)的住院費沒有在當(dāng)年及時辦理報銷的，在下一年度5月底前到相關(guān)定點醫(yī)院送交有效單據(jù)，定點醫(yī)院按上一年度報銷標準給予即時報銷。過期則視為放棄權(quán)利，不再給予報銷。

8、應(yīng)用適宜中醫(yī)技術(shù)、中藥飲片（自費藥品除外）的醫(yī)藥費用，報銷比例提高10個百分點。? ? ? 9、2011年度住院費報銷封頂線，提高到10萬元。

（二）門診費用補償標準

門診費用補償包括普通門診統(tǒng)籌+慢性病門診統(tǒng)籌。

1、參合農(nóng)民在本市一級定點醫(yī)院或定點衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就診的普通門診符合規(guī)定的藥品費用，享受普通門診費用補償。普通門診費用補償不設(shè)起付線，納入報銷范圍的費用報銷比例為30%，普通門診報銷額封頂線為每人每年50元。

2、經(jīng)批準符合慢性病門診統(tǒng)籌的病人，到指定醫(yī)療機構(gòu)就診治療慢性病的門診費用，年度內(nèi)起付線為500元，按30%的比例于年底在所在地定點醫(yī)院一次性報銷，報銷額封頂線提高到10000元。

3、按《文登市農(nóng)村社區(qū)高血壓綜合防治實施方案》，確診為2級及以上高血壓的參合農(nóng)民服用硝苯地平、復(fù)方降壓片、卡托普利三種藥品按100%報銷，年度個人藥費報銷總額不超過50元。

三、特殊項目的報銷標準

1、提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平。對0—14 周歲（含14 周歲）的參合兒童，患有先天性心臟病（兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄及其他復(fù)雜先天性心臟病如法洛氏四聯(lián)癥）、急性白血?。▋和毙粤馨图毎籽?、兒童急性早幼粒細胞白血?。渭冃源搅? 類疾病的8 個病種，按威衛(wèi)基婦[2010]48號《關(guān)于開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作的通知》要求，提高住院費用的報銷比例到70%。由患者或親屬持有效單據(jù)到市農(nóng)合辦辦理報銷。

? 按魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)?2011?4號《關(guān)于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的血友病患者診治報銷有關(guān)問題的通知》，參合血友病患者經(jīng)山東省血友病診療中心確診并確定治療方案后，持方案在省內(nèi)縣及縣級以上新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)治療期間發(fā)生的補償范圍內(nèi)的門診及住院費用，按70%的比例報銷。報銷時需攜帶山東省血友病診療中心確定的治療方案及所在統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他材料，到市農(nóng)合辦辦理報銷。

? 2、2011年開始，參合的優(yōu)撫對象應(yīng)享受的民政醫(yī)療待遇，在新農(nóng)合報銷的同時，由定點醫(yī)院給予一站式結(jié)算墊付，每季度衛(wèi)生部門與民政部門進行結(jié)算。

3、部分疾病實行單病種定額結(jié)算。

? ①單病種定額結(jié)算是指對本市定點醫(yī)院接診的部分疾病，實行定點醫(yī)院為患者按規(guī)定比例報銷，新農(nóng)合基金與定點醫(yī)院實行定額結(jié)算。單病種的選擇原則是在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，病種有較明確的診療規(guī)范和治愈標準，療效確切，愈后良好，質(zhì)量易于控制的單一病種。順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的報銷費用不含500元分娩補助。

? ② 單病種患者有一般合并癥或治療過程中出現(xiàn)一般并發(fā)癥，仍按單病種結(jié)算方法。如果出現(xiàn)伴有嚴重并發(fā)癥或合并癥需同時治療的，不屬于單病種范圍，按照常規(guī)病種住院收費并結(jié)算。? 單病種實行逐級轉(zhuǎn)診。一級醫(yī)院對單病種患者只能轉(zhuǎn)到本市二級醫(yī)院；二級醫(yī)院對確需轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院的單病種患者，可辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院。到三級醫(yī)院治療的單病種患者出院后到批準轉(zhuǎn)診的二級醫(yī)院辦理報銷，如未經(jīng)轉(zhuǎn)診則可到所在地定點醫(yī)院按未轉(zhuǎn)診報銷。對到非本市定點醫(yī)院住院的單病種患者，不實行定額結(jié)算，仍按報銷額結(jié)算

?單病種種類及結(jié)算額如下：項目

?病種

療效

結(jié)算定額（擬）

?順產(chǎn)

治愈 400 ?剖宮產(chǎn)

治愈

1300 ?腹股溝斜疝修補術(shù)（單側(cè)，含補片）

治愈 2600 ?腹股溝斜疝修補術(shù)（單側(cè)，不含補片）治愈 1300 ?大隱靜脈曲張高位結(jié)扎加剝脫術(shù)（單側(cè)，手術(shù)）治愈 2500 ?子宮肌瘤（腔鏡）治愈 3800 ?子宮肌瘤（剔除術(shù)、子宮全切）

治愈 2400 ?單側(cè)甲狀腺瘤（摘除術(shù)、次全切）治愈 2700 ?闌尾切除術(shù)（手術(shù)）

治愈 1500 ?單側(cè)睪丸鞘膜積液（鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)）

治愈 1200 ?白內(nèi)障（單側(cè)，手術(shù)）治愈 1500 ?前列腺摘除術(shù)（傳統(tǒng)手術(shù)）

治愈 3800 ?前列腺摘除術(shù)（電切）治愈 4800 ?單側(cè)卵巢良性腫瘤摘除術(shù)（腔鏡）治愈 2900 ?單側(cè)卵巢良性腫瘤摘除術(shù)（傳統(tǒng)手術(shù)）

治愈 1600 ?膽囊切除術(shù)（腔鏡）

治愈 3800 ?膽囊切除術(shù)（傳統(tǒng)手術(shù)）

治愈 2400 ?扁桃體摘除術(shù)（全麻）治愈 1800 ?扁桃體摘除術(shù)（局麻）

治愈 1000 ?鼻息肉切除術(shù)（全麻）

治愈 3600 ?鼻息肉切除術(shù)（局麻）

治愈 2800 ?翼狀胬肉切除術(shù)

治愈 500

四、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長

（一）嚴格控制定點醫(yī)院住院率不合理增長。根據(jù)定點醫(yī)院的技術(shù)力量、服務(wù)條件、服務(wù)數(shù)量，科學(xué)核定住院人次限額。嚴查掛床住院，對定點醫(yī)療機構(gòu)住院病歷實行季查制度，每季度從定點醫(yī)療機構(gòu)已報銷的住院病例中抽查若干份，組織專家進行病歷評價。評價內(nèi)容包括是否符合入院治療條件、用藥及檢查是否合理、目錄外項目所占比例等。如不符合住院條件而辦理住院的患者數(shù)，占患者總數(shù)的比例超過10%,第一次予以警告，第二次取消新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行新農(nóng)合診療項目目錄和報銷藥物目錄。目錄外醫(yī)藥費用占總醫(yī)藥費用的比例在村和一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)分別不高于5%、10%、15%和20%。設(shè)定次均住院費用和住院總?cè)舜蝺蓚€指標，按定點醫(yī)院上年度的數(shù)值為基數(shù)，次均住院費用不得超過基數(shù)，住院總?cè)舜尾坏贸^基數(shù)的10%。如果基金出現(xiàn)超支，則超標準收費發(fā)生的基金支出，由定點醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)。

（三）嚴格定點醫(yī)療機構(gòu)準入和退出機制，定期開展考核評價，實行動態(tài)管理。嚴格村衛(wèi)生室定點準入管理，衛(wèi)生局定期組織對村衛(wèi)生室補償情況及定點資格進行全面檢查，核對參合農(nóng)民補償?shù)怯洷砼c新農(nóng)合證件記錄是否一致。對布局不合理、沒有納入鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理、未實行網(wǎng)絡(luò)化管理及人員、房屋、設(shè)備達不到標準要求的村衛(wèi)生室，一律取消定點資格。嚴格定點醫(yī)療機構(gòu)管理，定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員要嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的病種臨床路徑和省里出臺的診療技術(shù)規(guī)范，準確掌握入院、治療、手術(shù)、出院指征和標準，不得接受不符合住院標準的參合患者入院，不得串換藥品及檢查項目報銷，嚴禁虛開住院天數(shù)、虛報門診、住院費用，嚴禁偽造住院病歷，嚴禁以向群眾提供免費醫(yī)療等各種名義套取新農(nóng)合資金；嚴格執(zhí)行新農(nóng)合報銷藥物目錄、診療項目和抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，不得濫用藥物、開大處方；嚴格執(zhí)行價格主管部門制定的醫(yī)療服務(wù)收費標準和藥品價格政策，不得擅自提高醫(yī)療服務(wù)收費標準、增加服務(wù)項目；嚴禁新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)將績效工資、獎金等科室和個人收入與業(yè)務(wù)收入掛鉤。實行單病種限額或定額收費的醫(yī)療機構(gòu)，要合理測算收費定額，嚴禁虛高定額。

（四）對參合病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，只限與疾病有關(guān)的口服藥，出院帶藥品種和數(shù)量必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細記錄，一般急性疾病出院帶藥不超過3日用量，慢性疾病不得超過7日用量。實施醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認制度，對通過省臨檢質(zhì)控和“一單通”認證的，在一定時限內(nèi)上級醫(yī)院已經(jīng)檢查并出具檢查結(jié)果報告的，下級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)予以認可，同級醫(yī)院出具的檢查結(jié)果報告應(yīng)當(dāng)予以互認，避免重復(fù)檢查。實行目錄外用藥和診療告知制度，如果需要使用目錄外藥品，必須征得病人或其直系親屬簽字同意后方可使用。

（五）加強醫(yī)療文書檔案的管理，為參合病人建立門診和住院病歷，并在首頁標注“新農(nóng)合”標識，按照病歷（病案）管理的有關(guān)規(guī)定，準確、完整地記錄診療過程，妥善保存病歷（病案）資料。

（六）對開展即時結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的補償費用，預(yù)付一定的周轉(zhuǎn)金。對定點醫(yī)院報送的資料審核中，發(fā)現(xiàn)不符合新農(nóng)合政策的補償款項，按服務(wù)協(xié)議在結(jié)算款中予以扣除。

五、嚴格基金監(jiān)管，規(guī)范基金使用

? 建立新農(nóng)合基金安全責(zé)任追究制度。通過健全完善各項管理、考核制度，明確各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員責(zé)任，對新農(nóng)合基金安全實行責(zé)任追究和一票否決制。定點醫(yī)院接診人員要認真審核參合患者的人、身份證、醫(yī)療卡是否相符，嚴禁弄虛作假、冒名頂替情況；定點醫(yī)院新農(nóng)合經(jīng)辦人員要到臨床科室核實參合患者是否有違法犯罪、打架斗毆、工傷、交通事故等應(yīng)由第三者承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療費用，有則不予報銷。規(guī)范審核流程，采取網(wǎng)絡(luò)實時審核與費用清單事后審核雙重措施，對病人、病歷、處方、收費的真實性、一致性、合理性進行綜合審核并定期復(fù)核。建立稽查制度，加強電話查詢和入戶回訪。加大違法違紀行為的處罰力度。對套取、騙取新農(nóng)合基金的機構(gòu)和人員，依據(jù)有關(guān)規(guī)定予以嚴肅處理。對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)違法違紀行為的，視情節(jié)分別給予限期整改、通報批評、取消定點資格處理，并依據(jù)協(xié)議給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。定期組織對新農(nóng)合基金使用情況進行專項檢查，對住院補償情況進行入戶核查，核對參合人員信息、醫(yī)療費用及補償金額等。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)存在偽造住院病歷、提高醫(yī)藥費用等套取新農(nóng)合基金的違規(guī)違紀行為，要嚴肅處理，絕不姑息，并進一步采取針對性措施，加強監(jiān)管。

六、認真落實新農(nóng)合定期公示制度

? 要切實落實新農(nóng)合定期公示制度，做到公示全面、及時、到位，力戒形式化。各級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和村委會要在單位醒目位置或人口集中的區(qū)域設(shè)置新農(nóng)合公示欄，公示內(nèi)容要全面。經(jīng)辦機構(gòu)公示內(nèi)容應(yīng)包括新農(nóng)合基本政策、報銷補償政策、基金收支情況、大額個人補償情況、監(jiān)督舉報電話等。定點醫(yī)療機構(gòu)公示內(nèi)容應(yīng)包括報銷補償政策、報銷藥物目錄和診療項目、就診轉(zhuǎn)診流程、個人補償情況等。各行政村要將本村參合農(nóng)民獲得補償情況作為村務(wù)公開的重要內(nèi)容之一。公示內(nèi)容要及時更新，參合人員補償情況要每月更新，市合管辦將定期或不定期開展監(jiān)督檢查，確保公示制度落實到位。要注重保護參合人員隱私，不宜公示患者疾病名稱等信息。要進一步完善監(jiān)督舉報制度，建立信訪內(nèi)容核查、反饋機制，充分發(fā)揮社會和輿論的監(jiān)督作用。

本《細則》自2011年1月1日起執(zhí)行。

第二篇：桂陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會文件

桂陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會文件

桂合管委發(fā)?2012?1號

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 桂陽縣2012年鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合“15＋100”

補償模式實施辦法

為進一步完善我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合），充分發(fā)揮新農(nóng)合基金運行效益，擴大參合農(nóng)民受益面，提高參合農(nóng)民的醫(yī)療保障水平，引導(dǎo)參合農(nóng)民及時、合理就醫(yī)。經(jīng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會研究，制定本實施方案。

一、“15＋100”補償模式的基本內(nèi)容

我縣參合農(nóng)民在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與定點村衛(wèi)生室看門診時，最多交15元錢可以看一次門診，費用少于15元的按實際交費，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院時，交100元錢可以住一次院，其余費用由新農(nóng)合補償，屬意外傷害的除外。

二、指導(dǎo)思想和基本原則

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持以人為本。以解決群眾“看病難、看病貴”為目標。以新農(nóng)合資金總量增加為前提，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和定點村衛(wèi)生室實施基本藥物制度和統(tǒng)一集中核算為基礎(chǔ)。門診統(tǒng)籌資金總量全縣統(tǒng)一預(yù)算，縣內(nèi)統(tǒng)籌使用。實行縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構(gòu)分級醫(yī)療，加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，確保群眾得實惠和農(nóng)合資金運行安全、高效。

三、“15＋100”補償模式的實施辦法

（一）15元門診

門診補償遵循“縣級統(tǒng)籌管理，醫(yī)療機構(gòu)限額包干”的原則。（1）補償范圍

參合農(nóng)民因病在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和定點村衛(wèi)生室就診，單次門診費用超過15元的可獲得門診醫(yī)療補償。補償范圍為實行藥品零差率后的基本藥物目錄內(nèi)藥品、輔助檢查和醫(yī)療服務(wù)的費用。

（2）補償程序

1、普通門診每人每次最多自付15元，超過部分由新農(nóng)合補償，以月為單位計算，中心衛(wèi)生院（含參照中心衛(wèi)生院管理）、一般衛(wèi)生院與定點村衛(wèi)生室月門診次均費用分別控制在45元、40元和30元以內(nèi)，每人次分別最高補償30元、25元和15元，不足30元、25元或15元的按實際補償。參合患者憑戶口簿、身份證和合作醫(yī)療證就診和辦理補償手續(xù)。補償資金先由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付。

2、醫(yī)療機構(gòu)審核員憑戶口簿、身份證和合作醫(yī)療證,核實申請補償人員身份。

3、建立手工臺帳。①填寫《門診費用補償?shù)怯洷怼罚虎陂T診收據(jù)(計賬聯(lián))、處方等資料存鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

4、建立電子臺帳。醫(yī)療機構(gòu)審核員將補償信息錄入新農(nóng)合門診補償管理系統(tǒng)。

5、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院于每月10日前,將上月補償資料報鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦匯總初審。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦初審后報縣合管辦復(fù)審。縣合管辦按審核后的補償金額通過網(wǎng)上銀行撥付到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在縣衛(wèi)生局會計核算中心2 的銀行賬戶。定點村衛(wèi)生室于每月底將補償資料報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院匯總初審。衛(wèi)生院初審后報鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦復(fù)審,再上交縣合管辦。縣合管辦按審核后的補償金額通過網(wǎng)上銀行撥付到鄉(xiāng)村醫(yī)生的銀行賬戶。

（3）費用的控制

縣合管辦將根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及定點村衛(wèi)生室的參合人口與業(yè)務(wù)量分別核定全年門診統(tǒng)籌指標，實行總額預(yù)付制。全縣門診統(tǒng)籌資金總量按參合人次每人40元預(yù)算，其中36元作門診統(tǒng)籌資金總量預(yù)算，4元作調(diào)節(jié)金。門診次均費用以定點醫(yī)療機構(gòu)為單位核算，控制在指標內(nèi)的，縣合管辦全額撥付，超過指標的，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。每月考核一次，年終結(jié)賬。

（二）100元住院

1、補償范圍

參合農(nóng)民因病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，診斷不屬意外傷害外的，住院期間的一切診療費用及國家基本藥品目錄內(nèi)的藥品費用全部納入補償范圍。

2、起付線和補償比例的設(shè)置

參合農(nóng)民因病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，起付線為100元，補償比例為100%。因意外傷害住院的補償比例為80%。

3、費用控制

根據(jù)縣合管辦與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂的服務(wù)協(xié)議規(guī)定，衛(wèi)生院人次均住院費用不得超過《關(guān)于核定桂陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)2012次均住院醫(yī)藥費用控制標準的通知》（桂合管辦函?2012?2號）文件規(guī)定的標準，否則，按服務(wù)協(xié)議予以扣款處理，不允許掛床住院，經(jīng)查實屬掛床住院的,將按服務(wù)協(xié)議嚴肅處理。

4、補償程序 參合農(nóng)民在辦理入院手續(xù)時，先由衛(wèi)生院審核員確認其真實身份，將患者戶口簿、身份證和合作醫(yī)療證復(fù)印，再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核員審核，填寫實名查驗單，屬于五保戶住院的將五保證件復(fù)印，按《桂陽縣農(nóng)村五保戶住院基本醫(yī)療費用補償方案》（桂衛(wèi)發(fā)?2011?2號）文件規(guī)定執(zhí)行。參合農(nóng)民辦妥相關(guān)出院手續(xù)后，補償款實行“即付即補”，由衛(wèi)生院墊付，再由縣合管辦將補償款通過網(wǎng)上銀行撥付到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在縣衛(wèi)生局會計核算中心賬戶。

四、“15＋100”補償模式的監(jiān)督管理

（一）加強組織管理，明確工作職責(zé)?？h衛(wèi)生局和縣合管辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦要負責(zé)對新補償辦法的組織實施、管理、監(jiān)督和指導(dǎo)，要加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，定期對醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合政策執(zhí)行情況和費用控制情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范行為，要分析原因，督促整改。要對門診統(tǒng)籌實施動態(tài)管理，每年進行一次考核確認；衛(wèi)生院要加強對村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，實行一體化管理；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、村委會要加大宣傳力度，讓廣大農(nóng)民知情、認可，滿意。

（二）堅持公平、公開、公正原則，接受群眾監(jiān)督。鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員在接診參合患者時，必須按照醫(yī)療服務(wù)規(guī)范要求，為患者提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，做到門診有登記、用藥有處方和收費有收據(jù)。合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌要將《合作醫(yī)療門診補償項目收費標準》、《合作醫(yī)療基本用藥目錄及價格》上墻公示，每月公示合作醫(yī)療門診與住院病人補償情況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦應(yīng)每月公示本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療住院補償情況，自覺接受群眾監(jiān)督，確保合作醫(yī)療補償?shù)墓_、公平，公正。

（三）建立舉報投訴制度，嚴格責(zé)任追究?？h合管辦和鄉(xiāng)鎮(zhèn)合4 管辦應(yīng)對外公布咨詢、投訴電話，設(shè)立舉報箱。對投訴事項要及時調(diào)查、回復(fù)，并將調(diào)查結(jié)果報告相關(guān)部門處理。對違規(guī)操作，弄虛作假，套取合作醫(yī)療基金的單位和個人,依照上級有關(guān)新農(nóng)合的規(guī)定嚴肅查處。構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

五、本方案自2012年1月1日起實行。

六、本實施辦法由縣合作醫(yī)療管理委員會負責(zé)解釋，未盡事宜在《桂陽縣2012年鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合“15＋100”補償模式實施細則》中進一步明確。

附件：桂陽縣2012年鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合“15＋100”補償模式實施細則

二○一二年一月一日 附件

桂陽縣2012年鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合“15＋100”

補償模式實施細則

根據(jù)《桂陽縣2012年鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合15＋100”補償模式實施方案》第四項第六條之規(guī)定，制定本細則，對《桂陽縣2012年鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合15＋100”補償模式實施方案》未盡事宜進一步予以明確。

一、定點村衛(wèi)生室的認定

（一）本辦法中所指定點村衛(wèi)生室是指經(jīng)縣合管辦審核認定，為參合農(nóng)民提供門（急）診醫(yī)療服務(wù)及新農(nóng)合門診醫(yī)療費用補償?shù)拇寮夅t(yī)療機構(gòu)。

（二）確定定點村衛(wèi)生室的原則是：自愿申請、具備資質(zhì)、一村一室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府所在地原則上不設(shè)）、實行一體化管理。

（三）定點村衛(wèi)生室應(yīng)具備以下條件

（1）符合設(shè)置規(guī)劃、布局合理，管理規(guī)范并取得縣衛(wèi)生局核發(fā)有效的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，且按時年檢合格。

（2）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標準。（3）接受所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理與領(lǐng)導(dǎo)，參與所在地公共衛(wèi)生服務(wù)，自愿申請成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點村衛(wèi)生室，嚴格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策、制度和規(guī)定，主動配合與自愿接受相關(guān)部門的督查和考核。

（4）需按診斷室、治療室、藥房、留觀室四室分開設(shè)置。（5）建立健全與新農(nóng)合管理相適應(yīng)的醫(yī)療、藥品、財務(wù)管理制度，接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在人、財、物上實行一體化管理。（6）認真執(zhí)行物價政策、實施基本藥物制度和藥品零差率銷售。（7）服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度好，社會評價好，近兩年無醫(yī)療事故發(fā)生。

（四）申請定點村衛(wèi)生室需提供以下材料（1）新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點衛(wèi)生室審批表；（2）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件；

（3）《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》或《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書》或《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》原件及復(fù)印件，身份證原件及復(fù)印件。

（五）定點村衛(wèi)生室的認定程序

（1）鄉(xiāng)村醫(yī)生本人寫出書面申請交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核后，發(fā)放新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點衛(wèi)生室審批表。

（2）鄉(xiāng)村醫(yī)生持審批表，交村委會簽署意見并蓋章，涉及一村多室的由村委會與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同商定，擇優(yōu)確定一所為申報對象。

（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)村委會意見在審批表上簽署意見并蓋章。（4）鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院意見在審批表上簽署意見并蓋章。（5）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將本鄉(xiāng)鎮(zhèn)申報對象的審批表收齊后統(tǒng)一上交 縣合管辦。

（6）縣合管辦對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上交的申報對象進行現(xiàn)場查看，審查合格后，通知鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由衛(wèi)生院督促申報對象按四室分開，對衛(wèi)生室進行改造。

（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認為申報的衛(wèi)生室改造符合條件后，報告縣合管辦，由縣合管辦對其進行現(xiàn)場驗收，合格的當(dāng)場予以認定，不合格的需繼續(xù)改造，直至驗收合格后，才予認定。

（8）縣合管辦將定點衛(wèi)生室的認定結(jié)果交縣衛(wèi)生局進行備案，公布定點資格，村衛(wèi)生室增掛“桂陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點衛(wèi)生室”標牌與相關(guān)上墻制度。

（六）定點村衛(wèi)生室與縣合管辦簽訂《桂陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議書》，協(xié)議的內(nèi)容應(yīng)包括雙方的權(quán)利與義務(wù)，全年門診統(tǒng)籌指標、補償辦法與標準、違約責(zé)任追究等，協(xié)議一年一簽。

二、定點村衛(wèi)生室的管理

（一）定點村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行“五個統(tǒng)一”管理。

（二）對定點村衛(wèi)生室實行動態(tài)管理?？h合管辦每年組織人員對其進行檢查評估，在征求鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院意見的基礎(chǔ)上，評估合格的可以續(xù)定，評估不合格的取消下一的定點資格。

（三）定點村衛(wèi)生室要切實承擔(dān)管轄范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。

（四）定點村衛(wèi)生室要按規(guī)定公示物價、財政、衛(wèi)生等部門制定的收費項目和收費標準，及時公示管轄范圍內(nèi)的住院和門診病人的補償情況。

（五）定點村衛(wèi)生室人員要加強自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，嚴格執(zhí)行臨床診療技術(shù)規(guī)范，掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊等內(nèi)容，合理檢查，合理用藥，確保醫(yī)療安全，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，如屬于定點村衛(wèi)生室的責(zé)任，承擔(dān)完全責(zé)任。

（六）定點村衛(wèi)生室需嚴格執(zhí)行處方書寫與管理規(guī)定，保證處方書寫的真實性。

（七）定點村衛(wèi)生室必須建立藥品進出臺帳，藥品必須報計劃由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一采購，確保藥品質(zhì)量，嚴禁使用假、劣藥品，過期藥品及基本藥物目錄外藥品。

（八）定點村衛(wèi)生室要認真執(zhí)行首診負責(zé)制，積極落實便民措施，不推諉或截留病人，經(jīng)門診治療三天仍不能明確診斷者，應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

（九）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需確定一名院領(lǐng)導(dǎo)分管合作醫(yī)療工作，一名合作醫(yī)療專干具體負責(zé)定點村衛(wèi)生室門診補償資料的收集、初審和監(jiān)管工作，對定點村衛(wèi)生室的監(jiān)督檢查，每月至少一次，并有記錄可查。

（十）鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要加強對村衛(wèi)生室管理與培訓(xùn)工作，提高業(yè)務(wù)水平，做好有關(guān)新農(nóng)合政策宣傳工作。醫(yī)務(wù)人員要準確掌握新農(nóng)合業(yè)務(wù)知識及相關(guān)政策，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度。每年集中培訓(xùn)不得少于2次。

（十一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦對定點村衛(wèi)生室的監(jiān)督檢查，每月至少一次，并有記錄可查。

（十二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦按時將上個月的門診報賬資料，經(jīng)審核后整理匯總。按10%的比例進行抽查核實，若發(fā)現(xiàn)不按規(guī)定程序操作的，則按所查比例類推，從該批次報賬資金總額中核減，核減資金由定點村衛(wèi)生室承擔(dān)。駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核員將抽查情況如實記錄在“門診統(tǒng)籌補償審核表”上，連同報賬資料，一并上報縣合管辦復(fù)核。

（十三）縣合管辦對上報的門診統(tǒng)籌報賬資料，進行復(fù)審，發(fā)現(xiàn)不符合要求的，再予以扣減?？h級抽查比例不得少于報賬人次的1%。

三、補償程序

1、就診驗證：鄉(xiāng)村醫(yī)生給就診農(nóng)民檢查診斷后，再開具處方和計價。并要求參合農(nóng)民出示合作醫(yī)療證、身份證和戶口簿等，鄉(xiāng)村醫(yī)生核對農(nóng)民參合信息。

2、記錄補償：對單次門診費用15元以上的，鄉(xiāng)村醫(yī)生則按門診費用補償?shù)怯洷硖顚懸?，如實記錄患者姓名、性別、年齡、詳細家庭住址、就診時間、合作醫(yī)療證號、臨床診斷、門診醫(yī)藥費總額、補償金額、經(jīng)辦人等，同時主動告知就診農(nóng)民此次就診的總費 用、合作醫(yī)療補償費用及患者應(yīng)交費用。

3、簽名認證：就診農(nóng)民交納自付醫(yī)藥費用后，鄉(xiāng)村醫(yī)生主動把門診收據(jù)(收據(jù)聯(lián))交給農(nóng)民。對單次門診費用15元以上的，讓農(nóng)民在門診補償?shù)怯洷砩虾灻?，并留下?lián)系電話。

4、信息錄入：鄉(xiāng)村醫(yī)生及時將單次門診費用15元以上的補償信息錄入新農(nóng)合門診補償管理系統(tǒng)。未在規(guī)定時間內(nèi)錄入的，新農(nóng)合基金不予支付。

四、結(jié)算程序

（1）定點村衛(wèi)生室將下列資料上交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

1、門診補償?shù)怯洷?第一、二聯(lián))；

2、門診收據(jù)(計賬聯(lián))；

3、雙聯(lián)處方中的報賬聯(lián)；

要求：粘貼收據(jù)(計賬聯(lián))的處方與補償?shù)怯洷戆磪⒑匣颊呔驮\時間先后順序整理。

（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將定點村衛(wèi)生室資料審核匯總上交鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦

1、門診補償?shù)怯洷?第一聯(lián))

2、門診收據(jù)(計賬聯(lián))；

3、處方（報賬聯(lián)）；

4、補償審核匯總表。要求：

（1）粘貼收據(jù)(計賬聯(lián))的處方與門診補償?shù)怯洷戆磪⒑匣颊呔驮\時間先后順序整理。

（2）補償審核匯總表須有衛(wèi)生院審核人員和院長的簽名，并加蓋公章。

（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦將衛(wèi)生院上交資料進行審核后上報縣合管辦：

1、門診補償?shù)怯洷?第一聯(lián))；

2、補償審核匯總表。

要求補償審核匯總表須有駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核員簽名，并加蓋公章。（4）縣合管辦對上報的資料進行集中復(fù)審，經(jīng)審核符合補償規(guī)定的，由縣合管辦財會室，把每年第一個月的門診統(tǒng)籌補償款，預(yù)留作為門診補償責(zé)任保證金,如協(xié)議期間停止門診統(tǒng)籌補償服務(wù),則解入合作醫(yī)療資金賬戶,不予拔付。定點醫(yī)療機構(gòu)未在每月10日前將全部報賬資料上交縣鄉(xiāng)審核的，按所拖延的報賬資料總補償金額的10%予以核減, 解入合作醫(yī)療資金賬戶。把每所定點醫(yī)療機構(gòu)的2012年門診統(tǒng)籌指標分為十二等份,如補償金額低于一等份指標金額標準的,按實際拔付；高于一等份指標金額標準的,按一等份指標金額拔付；累計全年, 如門診統(tǒng)籌指標有結(jié)余,符合考核標準的，一次性把還未拔付的實際補償金額，拔付給定點醫(yī)療機構(gòu);對存在違規(guī)違紀行為，將根據(jù)協(xié)議予以處罰。

五、資金的調(diào)配

（一）門診基金補償遵循“縣級統(tǒng)籌管理，醫(yī)療機構(gòu)限額包干”的原則。

（二）縣合管辦綜合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及定點村衛(wèi)生室的參合人口與業(yè)務(wù)量分別核定全年門診統(tǒng)籌指標，實行總額預(yù)付制。

（三）資金調(diào)配。定點村衛(wèi)生室全年門診統(tǒng)籌指標，原則上不予增加。衛(wèi)生院的全年門診統(tǒng)籌指標，根據(jù)具體情況，可予適當(dāng)增加。

（四）衛(wèi)生院申請增加門診統(tǒng)籌指標程序。衛(wèi)生院首先提出書面申請，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核員簽署意見，縣合管辦分管審核負責(zé)人組織相關(guān)人員實地調(diào)查后簽署意見，再由縣合管辦主任會議集體研究，統(tǒng)一形成增加門診統(tǒng)籌指標意見。

六、監(jiān)督與考核

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下行為之一，將被處以3-5倍罰款或暫停、直至取消新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點資格，并依照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)行為處理暫行規(guī)定》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)追究直接責(zé)任人和負責(zé)人的責(zé)任，構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)處理。并及時向社會公布處理結(jié)果。

（1）出具虛假票據(jù)，偽造醫(yī)療文書及相關(guān)費用資料，套取或幫助他人套取門診統(tǒng)籌資金；

（2）串換藥品和診療項目，套取合作醫(yī)療資金；

（3）偽造或借用他人合作醫(yī)療證，或縱容他人冒名頂替騙取合作醫(yī)療資金；

（4）違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定被媒體曝光，或被群眾舉報，經(jīng)查屬實的；

（5）在定點醫(yī)療機構(gòu)督查管理中，一年內(nèi)受到2次以上通報批評，整改后仍然達不到要求的；

（6）對不使用統(tǒng)一的門診收費收據(jù)、門診處方、門診補償?shù)怯洷恚粐栏駡?zhí)行門診補償政策、誤導(dǎo)參合農(nóng)民擠兌門診補償款的。

（二）對遵守服務(wù)協(xié)議、醫(yī)療費用合理，為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，給予表彰，續(xù)簽協(xié)議。

（三）對舉報違反門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定，套取基金的，一經(jīng)查實，從違規(guī)機構(gòu)預(yù)留的質(zhì)量保證金中按違約金總額的20%對舉報人進行獎勵，獎勵資金原則上一次不超過500元。

第三篇：鹽城市亭湖區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會文件

2014年亭湖區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案

一、資金分配

1、門診統(tǒng)籌基金：按參合人口每人108元建立，用于參合農(nóng)民門診醫(yī)藥費補償。其中村級門診按規(guī)定比例實行包干使用、按實結(jié)算、超支不補。

2、住院統(tǒng)籌基金：按參合人口每人252元建立，用于參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費用的補償。

3、風(fēng)險基金：按參合人口每人40元建立，用于調(diào)整補償風(fēng)險和不可抗力如自然災(zāi)害、傳染病暴發(fā)流行等醫(yī)藥費補償。

二、補償范圍

1、《國家基本藥物目錄》、《江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增補藥物目錄》內(nèi)藥品費，其中鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)使用國家基本藥物目錄（基層部分及省增補目錄），村級衛(wèi)生機構(gòu)使用國家基本藥物目錄（基層部分），區(qū)級定點以上醫(yī)療機構(gòu)實行《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄（2009修訂版）》，市級定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄（2009修訂版）》和《鹽城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級定點醫(yī)療機構(gòu)補充藥物目錄（2011修訂版）》，普通病房床位費、診療費、常規(guī)檢查費、治療費、注射費、護理費、手術(shù)費、麻醉費、搶救費、吸氧費。

2、自身不慎導(dǎo)致跌傷、溺水、燙傷、電擊、中毒等治療費用。

3、CT、磁共振、血管造影、X刀、超聲刀、伽瑪?shù)丁⑿♂樀?、癲癇刀、人工肝、腦深部電極置入、射頻消融治療和手術(shù)、體外震波碎石、高壓氧、光動力、介入治療、腹腔鏡及其它內(nèi)窺鏡手術(shù)費，住院手術(shù)材料費。

4、需搶救性康復(fù)的0-6歲殘疾兒童，需適配輔助器具的持證肢體、視力殘疾人和0-6歲聽力殘疾兒童，符合規(guī)定部分的康復(fù)項目按蘇人社

— 1 — 發(fā)[2010]479號《江蘇省關(guān)于將部分康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍的實施辦法》文件執(zhí)行。

三、補償標準

1、門診

①參合農(nóng)民在村衛(wèi)生室就診，單日處方限額為30元，規(guī)定范圍內(nèi)門診的藥品費按50%比例補償；

參合農(nóng)民在鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，門診單日處方限額40元，規(guī)定范圍內(nèi)的藥品費、檢查費、治療費按45%的比例補償；

參合農(nóng)民一般門診補償每人年限補700元。鎮(zhèn)、村門診醫(yī)藥費補償實行總額預(yù)付。

②鎮(zhèn)、村兩級實行一般診療費制度，一般診療費由新農(nóng)合補償80%。

③胰島素依賴型糖尿病、Ⅱ期及以上高血壓病、慢性活動性肝炎、肺結(jié)核、肺心病、精神病、慢性腎炎、腎病綜合癥、白血病、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白癜風(fēng)、類風(fēng)濕病、帕金森病、癲癇門診醫(yī)藥費按60%比例補償。其中，胰島素依賴型糖尿病，Ⅱ期及以上高血壓病、慢性活動性肝炎門診醫(yī)藥費年限補3000元。肺結(jié)核、肺心病、精神病、慢性腎炎、腎病綜合癥、白血病、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白癜風(fēng)、類風(fēng)濕病、帕金森病門診醫(yī)藥費年限補5000元。

④體外震波碎石發(fā)生的醫(yī)藥費按45%的比例補償。

⑤腎功能衰竭血液透析（含腹膜透析），腫瘤病人放療、化療，再生障礙性貧血的門診費用，按同級醫(yī)療機構(gòu)住院補償標準計算。

2、住院

①起付線設(shè)定：鎮(zhèn)級定點醫(yī)療200元/次，市級定點醫(yī)療機構(gòu)（含市三院，下同。）500元/次，市外定點醫(yī)療機構(gòu)600元/次。區(qū)人民醫(yī)院及市內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)400元/次，內(nèi)住院達三次以上的，從第四次住院起取消起付線。

②參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費補償實行分次單獨結(jié)算補償。

— — 2 ③政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用的補償標準為：

鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)85%；市級定點醫(yī)療機構(gòu)3萬元以內(nèi)60%、3萬元以上65%；省級定點醫(yī)療機構(gòu)3萬元以內(nèi)55%、3萬元以上60%；區(qū)人民醫(yī)院及市內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)70%；確因病情需要到省級定點醫(yī)療機構(gòu)外就醫(yī)的，由省級定點醫(yī)療機構(gòu)向區(qū)合管辦出具說明，按省級定點醫(yī)療機構(gòu)標準進行補償。農(nóng)村20類重大疾病根據(jù)省、市相關(guān)文件執(zhí)行篩查、審核后按70%補償；

患者未經(jīng)轉(zhuǎn)診到定點醫(yī)療機構(gòu)的按同級補償標準的60%補償；因自主需要在區(qū)合管辦辦理備案到市外公立醫(yī)院就醫(yī)的，按可報費用的30%補償（不享受保底補償），未辦理轉(zhuǎn)診或備案私自到市外非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，新農(nóng)合不予補償。

④對部分常見病實行定額結(jié)算（計劃內(nèi)正常分娩、剖宮產(chǎn)另由財政補助500元，計算補償時在醫(yī)藥費總額中扣除），按病種付費病種實際發(fā)生醫(yī)藥費用低于規(guī)定標準的，在鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)就診的參合病人按實際發(fā)生額的15%與醫(yī)院進行結(jié)算，在區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)就診的參合病人按實際發(fā)生額的30%與醫(yī)院結(jié)算，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按病種定額標準與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。參合病人實際發(fā)生醫(yī)藥費用高于定額的，參合病人、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按定額標準和定補金額與醫(yī)院結(jié)算，超出部分由醫(yī)院自行承擔(dān)。

⑤住院分娩產(chǎn)婦合并并發(fā)癥（子癇、胎盤早剝、產(chǎn)后大出血）發(fā)生的醫(yī)藥費，按普通住院補償標準進行補償。

⑥中醫(yī)診療項目和中藥﹙含中成藥﹚費用補償按同級定點醫(yī)療機構(gòu)補償標準提高15%進行補償。

⑦X刀、超聲刀、伽瑪?shù)?、直線加速、小針刀、癲癇刀、人工肝、腦深部電極置入、射頻消融治療和手術(shù)、高壓氧、光動力等大型診療費用，介入治療、腹腔鏡及其它內(nèi)窺鏡手術(shù)費，一般材料費、手術(shù)材料費、500元以上的檢查費等按60%折算列入補償范圍。

⑧特殊醫(yī)用材料費用（補片、人工股骨頭、心臟瓣膜、心臟起

— 3 — 搏器、人工晶體、鋼板、鋼釘、克氏針、心腦血管支架等）按60%折算后列入可報基數(shù)按規(guī)定補償。特殊材料年限補25000元。

⑨因外傷等引起的系列費用在區(qū)級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診符合補償規(guī)定的醫(yī)藥費用補償參報金額在1萬元以內(nèi)的補償45%，1-2萬元補償40%，2萬元以上補償35%；在鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的外傷住院病人按55%比例進行補償。65周歲以上的老年人因自身不慎引起的外傷，發(fā)生的住院醫(yī)藥費用按照同級別醫(yī)療機構(gòu)的補償標準進行補償。外傷病人全年限補30000元。

⑩經(jīng)轉(zhuǎn)診的參合患者（外傷除外）在定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)次住院的補償金額與其總醫(yī)藥費用相比，如達不到35%，按35%結(jié)算，即實行保底補償。

3、未以戶為單位全員參合的，住院醫(yī)藥費補償標準按家庭參合人口比例折算。

4、跨住院患者必須連續(xù)參保方可享受分段連續(xù)補償。

四、補償封頂線

參合農(nóng)民每人每年門診和住院醫(yī)藥費累計補償限額為15萬元，符合農(nóng)村重大疾病救治條件的患者，其實際補償額不受最高封頂線的限制。

五、費用補償方法

1、參合農(nóng)民在鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村（居）衛(wèi)生服務(wù)站（點）憑合作醫(yī)療卡、身份證就診，門診醫(yī)藥費經(jīng)患者簽名并留聯(lián)系方式后實行網(wǎng)上實時補償。

2、在定點醫(yī)療機構(gòu)住院就診的醫(yī)藥費，憑新農(nóng)合卡、身份證、網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診單實行網(wǎng)上實時結(jié)報。

3、在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的醫(yī)藥費用，憑新農(nóng)合卡、身份證、出院小結(jié)、費用清單和醫(yī)藥費發(fā)票由鎮(zhèn)合管辦負責(zé)辦理結(jié)報。

4、外出打工（長外人員）需按《條例》的要求預(yù)先辦理異地就醫(yī)備案，在外住院治療發(fā)生的醫(yī)藥費憑就診醫(yī)院的出院小結(jié)、費用 — — 4 清單、正規(guī)發(fā)票（原件）和暫住證（打工證明）交由鎮(zhèn)合管辦辦理補償。

5、參加商業(yè)保險而不能提供原始票據(jù)的，提供下列手續(xù)方可結(jié)報：①原始票據(jù)和復(fù)印件交鎮(zhèn)合管辦審驗后，由鎮(zhèn)合管辦簽字蓋章；②參加商業(yè)保險的相關(guān)證明；③保險部門理賠的相關(guān)證明。

6、外傷等病人在定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，一律由定點醫(yī)療機構(gòu)甄別，符合條件的予以現(xiàn)場結(jié)報，因病情在非現(xiàn)場結(jié)報醫(yī)院就診的，憑原始票據(jù)等交鎮(zhèn)合管辦辦理外傷調(diào)查以判別補償。符合轉(zhuǎn)診指征的，需進行轉(zhuǎn)診備案管理。各鎮(zhèn)合管辦負責(zé)對現(xiàn)場結(jié)報對象的回顧性調(diào)查。

7、農(nóng)村20類重大疾病患者由鎮(zhèn)合管辦和定點醫(yī)療機構(gòu)按相關(guān)方案進行篩查，患者或家屬按告知規(guī)范辦理相關(guān)手續(xù)，定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定進行現(xiàn)場結(jié)報。符合重大疾病的醫(yī)療救助對象，結(jié)報時進行醫(yī)療救助。

六、不予補償?shù)姆秶?/p>

1、《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》、《鹽城市新農(nóng)合市級定點醫(yī)療機構(gòu)補充藥物目錄》及區(qū)合管委規(guī)定以外的藥品費、掛號費、自購藥品、健（研）字藥品、滋補品、預(yù)防性用藥、血液制品、護工費、家庭巡診費、傳染病訪視費、鑲牙、義眼、義肢（蘇人社發(fā)[2010]479號文件規(guī)定內(nèi)容除外）、義齒、近視眼矯正、正畸治療、整容美容、減肥、增肥、增高、健康檢查、特需服務(wù)、各種咨詢、心理護理、保健保償、會診、救護車、家屬陪護、取暖或降溫以及自用的設(shè)備器械費等。

2、交通事故、服毒、自殺、自殘自傷、酗酒、工傷、打架斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、尸體解剖與防腐處理、醫(yī)療鑒定、司法鑒定以及違反法律、法規(guī)所發(fā)生的醫(yī)療費用。

3、各種牽引帶、矯形鞋、拐杖、皮（鋼）背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、頸托、護膝帶、提睪帶、藥枕、藥墊、氣墊床、保健性磁熱

— 5 — 治療、醫(yī)療氣功治療、中藥蒸汽浴、上門診療服務(wù)增收的門診費和嬰兒保溫箱費。

4、性病、各種不育（孕）癥、性功能障礙、計劃生育診療項目、遺傳疾病的分子生物學(xué)診斷和分子病理學(xué)診斷技術(shù)。

5、鎮(zhèn)痛泵、輸液泵、血液加溫器、疤痕貼、各種肽激光、氯激光、縫皮機、縫合器、各種過濾器、血漿分離器、植入除顫器等。

6、各類器官或組織移植的器官源或組織源。

7、未經(jīng)認定的外地商業(yè)醫(yī)療機構(gòu)和各級療養(yǎng)院的醫(yī)藥費用。

8、外出打工人員在市外就診的門診醫(yī)藥費。

9、未列入補償范圍的其它費用。

10、參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療統(tǒng)籌者、工廠企業(yè)或單位參保者。

七、轉(zhuǎn)診

嚴格實行分級診療、逐級轉(zhuǎn)診制度，著力推進“橫向聯(lián)合、雙向轉(zhuǎn)診”的醫(yī)療服務(wù)模式，凡鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)能夠診治的疾病，一律在鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)診治，嚴格遵循上轉(zhuǎn)指征，除急危重癥、傳染病人，符合轉(zhuǎn)診條件的患者均應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)：

1、采取差別化補償?shù)霓k法鼓勵群眾優(yōu)先在區(qū)內(nèi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間要發(fā)揮優(yōu)勢互補作用，實施橫向聯(lián)合與請會診制度。參合農(nóng)民因病情需要，符合轉(zhuǎn)診條件的由鎮(zhèn)衛(wèi)生院出具雙向轉(zhuǎn)診單，實施預(yù)約就醫(yī)、全程聯(lián)系服務(wù)，各定點醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)要為參合農(nóng)民開設(shè)“綠色通道”。

2、突發(fā)疾病或危重病人需急診搶救的，可在就近醫(yī)療機構(gòu)就診治療，診療結(jié)束后憑急診、搶救證明，補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)后按標準補償。

3、參合農(nóng)民在本區(qū)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、區(qū)人民醫(yī)院、市中醫(yī)院中醫(yī)住院治療，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。因病情需要轉(zhuǎn)市內(nèi)其他二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)的，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院出具雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)審核單。在二級及以下 — — 6 市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就診的患者，因病情需要到市級定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，需經(jīng)治定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，到區(qū)合管辦或區(qū)人民醫(yī)院辦理網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診。

4、因病情需要轉(zhuǎn)省級定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，由市級經(jīng)治定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，經(jīng)區(qū)合管辦辦理預(yù)約就醫(yī)和網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診。

5、對網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診到省級定點醫(yī)療機構(gòu)，確因病情需要轉(zhuǎn)省級定點外公立醫(yī)療機構(gòu)就診的，由省級定點醫(yī)療機構(gòu)直接向區(qū)合管辦備案。

6、進行異地就醫(yī)備案登記的患者在費用發(fā)生前應(yīng)告知鎮(zhèn)合管辦，需到備案醫(yī)療機構(gòu)外就醫(yī)的，須通知鎮(zhèn)合管辦辦理轉(zhuǎn)診備案。有條件到定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)聯(lián)系辦理網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診手續(xù)。

7、自身不慎導(dǎo)致的外傷等病人（補償范圍第2條）有條件轉(zhuǎn)診的，需按轉(zhuǎn)診流程辦理相關(guān)手續(xù)。

八、定點醫(yī)療機構(gòu)目錄內(nèi)藥品使用率達到以下標準

鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)95%，市級定點醫(yī)療機構(gòu)80%，區(qū)人民醫(yī)院及市內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)90%?？蓤筚M用占比達不到規(guī)定要求的，超出部分藥品費按同級醫(yī)療機構(gòu)補償標準折算金額由醫(yī)療單位承擔(dān)。

九、本方案自2014年1月1日起實施

十、本方案由區(qū)合管辦負責(zé)解釋

抄送：市衛(wèi)生局。

鹽城市亭湖區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室 2013年12月31日印發(fā)

第四篇：農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室半年總結(jié)

農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室半年總結(jié)

農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室半年總結(jié)

今年上半年，在縣委、縣政府正確領(lǐng)導(dǎo)下，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門通力合作，各定點醫(yī)療機構(gòu)廣泛參與，廣大農(nóng)民群眾積極參合，我們認真貫徹落實省、市、縣新農(nóng)合工作會議和相關(guān)文件精神，不折不扣落實新農(nóng)合惠民政策，嚴格機構(gòu)監(jiān)管，強化便民服務(wù)，新農(nóng)合工作呈現(xiàn)出良好的運行態(tài)勢。現(xiàn)將上半年工作情況總結(jié)匯報如下：

一、資金運行情況

（一）資金籌集情況。2015年我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集標準為每人470元，其中：農(nóng)民每人繳費**元, 中央和省級財政配套380元/人，全縣共有49.03萬人參加新農(nóng)合，參合率為96.72%，超額完成了市政府下達的任務(wù)。

（二）資金到位情況。2015年全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金應(yīng)到位23044.9萬元，截止目前，上級財政預(yù)撥12356萬元，個人自籌4412.96萬元，總到位資金22293.56萬元。

（三）資金使用情況。上半年，全縣共發(fā)生新農(nóng)合減免補償73.11萬人次，減免補償總額10562萬元，資金使用率為45.83%，新農(nóng)合綜合補償比為66.45%。

從資金分布來看：門診補償1780.79萬元，占支出總額的16.86%，門診支出符合不高于35%的計劃分配比例。住院補償8525.16萬元，占支出總額的80.72%，住院分娩補償237.83萬元，占支出資金的2.25%。住院基金支出符合不低于65%的計劃分配比例。門診、住院資金分布合理，基本體現(xiàn)了“以大病統(tǒng)籌為主，適當(dāng)兼顧小病”的原則。

從病人流向來看：門診方面，共發(fā)生就診69.75萬人次，其中：村級門診52.7萬人次，占門診總?cè)舜蔚?5.57%，鄉(xiāng)級門診13.02萬人次，占門診總?cè)舜蔚?8.66%；縣級門診40243人次，占門診總?cè)舜蔚?.77%，基本符合就近就醫(yī)原則。住院方面，共有31773人次住院，其中：鄉(xiāng)級住院6272人次占19.74%，縣級住院215**人次占67.95%，市級住院1789人次占5.63%，省級住院2122人次占6.68%。病人流向主要集中在縣鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)，基本符合“大病不出縣原則”。

從費用控制來看：門診方面：上半年門診總費用3093.25萬元，平均處方值為44.35元，門診補償比為57.57%；住院方面，住院總費用10408.04萬元，次均住院費用為3935元，政策范圍內(nèi)住院補償率為68.6%。

二、取得的階段成效及成功經(jīng)驗

（一）新農(nóng)合政策逐漸深入人心，參合率穩(wěn)步提升。2015年，我縣參合率為98.57%，連續(xù)六年鞏固在95%以上。籌資工作中在自愿繳費的基礎(chǔ)上，通過政府對特殊困難群體（五保戶、貧困殘疾人、獨生子女戶、兩女結(jié)扎戶、重型精神病、麻風(fēng)病等九類）的救助代繳（2015年代繳46387人）,擴大了受益面，為新農(nóng)合制度的平穩(wěn)運行提供了可靠保障。

（二）群眾受益面擴大，保障能力進一步增強。我縣籌資水平從2006年的每人每年50元，2015年提高到每人每年 470元?；I資水平的提高，我縣對實施方案也相應(yīng)地進行了調(diào)整，提高了補償比例，擴大了補償范圍，參合群眾受益面和受益率都得到較大提高，保障能力和抗風(fēng)險能力明顯增強。

（三）借助“新農(nóng)合”平臺，住院分娩率明顯提高。在住院分娩上新農(nóng)合和實施“降·消”項目緊密結(jié)合，基本解決了參合孕產(chǎn)婦住分娩的所有費用，使住院分娩呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，有效地降低了孕產(chǎn)婦和新生兒的死亡率，為優(yōu)生優(yōu)育打下了堅實的基礎(chǔ)。

（四）建立健全了新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管機制。對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管是新農(nóng)合制度建立和完善過程中較為重要、且難度很大的一個環(huán)節(jié)，定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平的高低直接影響到農(nóng)民參合的積極性。因此，我們始終把基金安全及為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)作為工作的重中之重。通過幾年的探索，我縣初步建立了“上下一體，分級監(jiān)管”的監(jiān)管機制，規(guī)范了定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為,千方百計促使各定點醫(yī)療機構(gòu)提高對參合患者的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。

（五）醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)理念發(fā)生了積極變化。新農(nóng)合制度的實施，促進了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部資源的優(yōu)化配置，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，促進了醫(yī)療行業(yè)作風(fēng)的轉(zhuǎn)變，增強了醫(yī)療市場競爭能力。各定點醫(yī)療機構(gòu)積極采取措施，優(yōu)化服務(wù)流程，控制不合理費用增長，樹立起“新農(nóng)合發(fā)展生死攸關(guān)榮辱與共”的理念。同時，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，讓利于民，并設(shè)立舉報箱、舉報電話，充分接受社會和群眾監(jiān)督，廣大群眾對新農(nóng)合工作的綜合滿意度明顯提高。

三、主要措施及做法

（一）加大宣傳，擴大政策覆蓋。采取發(fā)放宣傳單、廣播、電視、標語等多種方式，深入細致宣傳新農(nóng)合各項政策規(guī)定。全縣共組織發(fā)放《新農(nóng)合減免補償須知》12.9萬份，作宣傳展板241塊，廣播宣傳200余場次，編發(fā)新農(nóng)合信息四期，編發(fā)農(nóng)訊通短信24條，書寫標語245條，借助群眾會議宣傳130場次，向群眾講清新農(nóng)合制度的基本特點和要求，深入細致地宣傳參合農(nóng)民看病的報銷流程及縣外就診轉(zhuǎn)診程序，使廣大參合對象了解制度內(nèi)容、原則和方案自動參合；利用典型事例現(xiàn)身說法，讓更多的農(nóng)民體會到制度的優(yōu)越性，吸引更多的農(nóng)民參加新農(nóng)合，進一步鞏固和提高參合率；及時通報農(nóng)民補償情況、定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為的查處情況，通過積極宣傳新農(nóng)合的重要意義，動員方方面面共同關(guān)注和積極宣傳新農(nóng)合政策的優(yōu)越性，調(diào)動對象參與新農(nóng)合；加大對借證就醫(yī)和冒名頂替的查處打擊力度，嚴防少數(shù)人心存只繳部分和不繳的僥幸心理，促使少數(shù)頑固對象參合。

（二）簡化程序，更加便民利民。為了減少辦事程序，簡化農(nóng)民辦理補償兌付的手續(xù)，進一步推進新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報和重大疾病保障工作，實行“服務(wù)一站式、撥付一卡（折）通”，通過實施“一站服務(wù)、一卡（折）撥付”使參合患者看病、就醫(yī)、減免更加簡便快捷。

（三）健全制度，不斷規(guī)范管理。在充分調(diào)研測算的基礎(chǔ)上，適時調(diào)整《**縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案》，完善了《新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)合同管理制度》、《新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法》、《新農(nóng)合審核報銷制度》、《新農(nóng)合基金財務(wù)管理制度》、《新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院申報核查制度》、和《新農(nóng)合外傷病人補償管理辦法》等相關(guān)制度，管理得到進一步規(guī)范，管理力度進一步得到加強。

（四）內(nèi)強素質(zhì)，提升服務(wù)質(zhì)量。為提高新農(nóng)合服務(wù)質(zhì)量，不斷加強經(jīng)辦機構(gòu)隊伍建設(shè)，努力提高經(jīng)辦機構(gòu)人員素質(zhì)和工作效率。今年以來，縣合管辦組織召開了2次培訓(xùn)會議，對新農(nóng)合管理工作人員進行政策、法規(guī)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高相關(guān)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。結(jié)合“群眾路線教育”、“作風(fēng)建設(shè)”、“思想道德建設(shè)”等活動，增強了干部隊伍的凝聚力、向心力和政策執(zhí)行力。

（五）完善方案，提高保障水平。按照上級有關(guān)文件精神，結(jié)合我縣新農(nóng)合運行實際，按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余，保障適度；以住院補償為主，兼顧受益面；正確引導(dǎo)參合病人流向，合理利用基層衛(wèi)生資源”的基本原則，經(jīng)過調(diào)研以及對新農(nóng)合資金運行情況的測算分析，今年對《**縣2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案》進行了及時調(diào)整和補充完善。一是調(diào)優(yōu)門診減免。定點醫(yī)療機構(gòu)門診補償比例分別為村級55％、鄉(xiāng)級50％、縣級基本輔助檢查減免40%，縣內(nèi)中醫(yī)藥門診減免60%，特殊慢性病門診減免70%；普通門診封頂線（含中醫(yī)門診）500元/年·人，特殊慢性病門診封頂線4000元/年·人。二是調(diào)優(yōu)住院報銷。住院起付金分別為鄉(xiāng)級80元、縣級150元、市級300元、省級600元。定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例分別為鄉(xiāng)級**％、縣級80％、市級60%、省級55％；非定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例分別為鄉(xiāng)級75％、縣級65％、市級50%、省級45％。縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)住院報銷**%，重性精神病和終末期腎病在定額包干限價內(nèi)報銷**%，全年累計住院最高補償10萬元/人·年；**市大病補充醫(yī)療保險最高封頂線30萬元/人·年。三是調(diào)優(yōu)住院分娩補償?？h級定點醫(yī)療機構(gòu)順產(chǎn)、陰道手術(shù)助產(chǎn)限價1**0元/例、剖宮產(chǎn)限價2600元/例；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院順產(chǎn)、陰道手術(shù)助產(chǎn)限價1000元/例，剖宮產(chǎn)限價2000元/例。縣外住院分娩按普通住院同級醫(yī)療機構(gòu)補償標準報銷。本出生的嬰兒，在本內(nèi)發(fā)生的診療費用隨母親或父親納入新農(nóng)合補償。四是明確不予補償范圍。超出基本用藥目錄藥品和基本診療項目范圍，正常孕檢、保健等發(fā)生的費用，國家免費的計劃免疫疫苗。酗酒、自殺、自殘、因傷但有他方責(zé)任或其他賠付責(zé)任時產(chǎn)生的醫(yī)療費用，因醫(yī)療事故或糾紛應(yīng)由醫(yī)方承擔(dān)的費用，違法、犯罪所致傷害及被拘留、逮捕和服刑期間發(fā)生的醫(yī)療費用。非醫(yī)療性費用和非基本醫(yī)療性費用，病人使用的一次性生活消耗品等不在新農(nóng)合報銷范圍內(nèi)。

（六）強化監(jiān)管，健全防范機制

1、建立源頭預(yù)防機制。為防止騙取套取新農(nóng)合基金，我辦建立了村委會、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和縣合管辦組成的三級防范機制，對外傷患者和未參合人員作為重點防范對象，村委會和村衛(wèi)生室發(fā)現(xiàn)可疑情況立即上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)無法處理的上報縣合管協(xié)調(diào)處理，有效地防止騙取套取新農(nóng)合基金的發(fā)生，促進了我縣新農(nóng)合工作規(guī)范、健康、有序、穩(wěn)步的開展。

2、嚴格落實入院申報核查制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批制度?？h、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)對收住院的參合患者在24小時內(nèi)必須向合管機構(gòu)申報，合管機構(gòu)在接到申報后，適時進行抽查核實，強化監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。對重癥病人確需轉(zhuǎn)院到省、市級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，縣合管辦嚴格進行審批，正確引導(dǎo)參合農(nóng)民到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，提高即時結(jié)報率，極大地方便了參合患者就醫(yī)的減免補償。

3、實行鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)一體化建設(shè)。嚴格實施“基藥”和執(zhí)行“一般診療費”制度，控制醫(yī)藥費用的不合理增長減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)。

4、制定計劃，定期督查。年初，縣鄉(xiāng)兩級管理機構(gòu)就制定督導(dǎo)計劃，并納入年終考核管理?？h合管辦對鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)及縣級定點醫(yī)療機構(gòu)的督導(dǎo)每月至少一次，每次隨機抽取一至三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的處方及其資料進行復(fù)查和入戶核實，主要復(fù)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合的業(yè)務(wù)審核情況，對相關(guān)負責(zé)人和審核醫(yī)生審核把關(guān)不嚴格進行通報批評處理。對工作認真負責(zé)，嚴格把關(guān)審核，執(zhí)行報銷政策，業(yè)績突出的單位和個人給予表彰獎勵。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)必須對轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)進行督導(dǎo)，縣合管辦對各定點醫(yī)療機構(gòu)的督導(dǎo)情況進行書面反饋，對發(fā)現(xiàn)的問題進行全縣通報，限期整改，并追蹤問責(zé)。我們通過抽查資料、電話調(diào)查、上門走訪、入院檢查等手段加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的抽查檢查力度，嚴格規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，確保參合農(nóng)民真正受益。1-6月，縣合辦共監(jiān)督檢查17次，入戶核實259人次，下發(fā)《督查通報》2期。鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和各村衛(wèi)生室的督查情況也要形成督查通報發(fā)到所轄定點醫(yī)療機構(gòu)，并上報縣合管辦。今年1—6月，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)共監(jiān)督檢查110次、入戶核實1420人次。通過定期到各定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查指導(dǎo)，有力地促進了定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平的提高。

第五篇：xxxxx新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室

xxxxx新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室 2011全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療

工

作

總

結(jié)

2011年，我縣新農(nóng)合工作在縣委、縣政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)和上級業(yè)務(wù)部門的指導(dǎo)下，堅持以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)攬全局，以構(gòu)建和諧臨澤為目標，不斷完善農(nóng)村居民的新型醫(yī)療衛(wèi)生保障體系，通過加大政策宣傳、強化基金收繳、嚴格信息錄入、加強機構(gòu)監(jiān)管，執(zhí)行補償標準，不斷提高群眾受益水平，為新農(nóng)合工作的規(guī)范平穩(wěn)運行做了大量有效的工作。

一、2011新農(nóng)合工作主要指標運行情況

1、參合情況

今年全縣有參合農(nóng)戶32355戶，占了全縣總農(nóng)戶的 98.09%;參合人數(shù) 115606人,參合人口占全縣農(nóng)村人口的 99.9%；比2000年增了1.94個百分點,參合人數(shù)增加了1891人;全縣的參合人口中貧困人口1402 戶2166 人，貧困人口參合率達100%。

2、資金配套及到位情況

全縣應(yīng)籌措資金1156萬元(中央40元，省級30元，市級2元，縣級8元,參合農(nóng)民20元)，止目前到位資金11萬元,占應(yīng)籌資金總額的90.8%。其中:中央356萬元、省級347萬元、市級23

內(nèi)進行了公示，在縣廣播電視臺、縣公務(wù)網(wǎng)站進行播放、公示，及時有效地提高了群眾對新農(nóng)合相關(guān)政策調(diào)整的知曉率。二是全縣懸掛宣傳橫幅10條，制做新的宣傳圖板11塊；縣農(nóng)合辦舉辦微機操作員培訓(xùn)班一期，使其熟練掌握操作步驟，提高工作人員政策執(zhí)行能力。三是農(nóng)合辦編寫印發(fā)《我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策宣傳單》8000份，發(fā)放到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合站和各定點醫(yī)療機構(gòu)向群眾進行宣傳。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合站召開鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村干部會議7次，培訓(xùn)鄉(xiāng)、村干部900多人，利用三下鄉(xiāng)、逢市趕集、科技宣講日等時機，及時向農(nóng)民群眾發(fā)放宣傳資料7000份；辦黑板報71期、書寫墻體標語345條。通過一系列的宣傳活動，使參合群眾基本掌握了新農(nóng)合政策的主要內(nèi)容，政策知曉率達90%以上。

（2）廣泛宣傳動員，提高思想認識。對2009年的新農(nóng)合工作早安排、早部署。2008年11月初召開了2009全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作會議，對2009新農(nóng)合工作進行了全面地安排部署。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)相繼召開了新農(nóng)合工作會議，傳達了全縣新農(nóng)合工作會議精神，制定了具體的落實方案；各村迅速召開村社干部會、群眾大會學(xué)習(xí)傳達了2009年全縣新農(nóng)合工作的實施方案，為廣大參合群眾解疑釋惑，提高了群眾對新農(nóng)合的認識。為營造良好的工作氛圍，發(fā)放宣傳材料8000份，在電視等媒體上宣傳了合作醫(yī)療的相關(guān)政策，有效提高了群眾對新農(nóng)合政策的知曉率，增強了

行了整改，我們采取的措施是控制各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院人數(shù)、報出基金數(shù)，次均住院費用，超出規(guī)定數(shù)額的對定點醫(yī)療機構(gòu)進行處罰或由定點醫(yī)療機構(gòu)自已承擔(dān)補償費用等辦法，嚴格控制報出基金，確保全縣的參合患者都能得到補償，確保新農(nóng)合基金安全運行。

（5）完善網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提高運行質(zhì)量。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會認真嚴格的進行了參合人員的信息錄入工作和《合作醫(yī)療證》相關(guān)數(shù)據(jù)的填寫，對2009年全縣新增參合的6041人，退出參合的4645人逐一進行了變更登記；重新制做、修改《合作醫(yī)療證》1萬多本，確保參合人員的信息準確無誤。

（6）加強醫(yī)院管理，規(guī)范服務(wù)行為。一是嚴格執(zhí)行甘肅省衛(wèi)生廳《關(guān)于進一步規(guī)范全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償報銷制度的通知》，建立了住院報告制度、轉(zhuǎn)診制度，在各定點醫(yī)療機構(gòu)、村委會所在地實行了住院患者補償報銷公示制；對在縣外定點醫(yī)院住院患者費用在1萬元以上的，建立了協(xié)查制度，由縣農(nóng)合辦向患者所住醫(yī)院進行查詢，向患者所在村委會了解情報況，事實相符者方可補償報銷。二是認真執(zhí)行《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄（2008年版）》和《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目目錄》，目錄外用藥比例嚴格控制在15%以內(nèi)，規(guī)范收費標準，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，方便患者就診。三是嚴格控制醫(yī)藥費用不合理增長，對

一是新農(nóng)合住院人次增長過快，統(tǒng)籌基金使用率高、大病補助人數(shù)增加速度快。前11個月全縣參合農(nóng)民住院人次比去年同期增長了2.9％。其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負增長6％、縣級醫(yī)院增長16.4％、轉(zhuǎn)外就醫(yī)人數(shù)增長42.88%，全縣新農(nóng)合統(tǒng)籌基金使用率達91.2％。

二是對各定點醫(yī)療機構(gòu)管理難度大,元至8月份由于縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)起付線偏低,導(dǎo)致參合群眾住院欲望強烈,醫(yī)療機構(gòu)為了各自的經(jīng)濟利益,將門診病人拉入住院病人進行治療,從而導(dǎo)致住院人數(shù)增加,報出基金量增大。

三是部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站領(lǐng)導(dǎo)對此項工作不夠重視，工作人員隨意調(diào)動，認為資金已繳，合作醫(yī)療證已發(fā)，其他工作都是醫(yī)院的，對合管辦安排的工作推諉扯皮，報表不及時準確上報，對群眾住院補償費用的公示不重視，沒有公示到村一級;還有一些村社干部責(zé)任心不強，工作不細心，導(dǎo)致參合人員的信息出現(xiàn)的差錯較多，影響住院費用的報銷。

以上存在的問題在下一年的工作中還需認真加以改時。

四、2010年的工作思路

一是繼續(xù)加大政策宣傳力度。要把《2010我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案》的宣傳貫穿于新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的始終，主要是大力宣傳新農(nóng)合各級醫(yī)院報銷的起付線、報銷比例、封頂

要重大事項集體審議，結(jié)果公示；同時建立基金管理人員失誤問責(zé)制度和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制；強化中間環(huán)節(jié)監(jiān)管，杜絕醫(yī)療機構(gòu)、藥品流通環(huán)節(jié)對基金的侵蝕；強化群眾監(jiān)督，確?；鹗褂玫囊?guī)范和安全。