第一篇：醫(yī)院患者滿意度調(diào)查表

患者滿意度調(diào)查表

各位病友：

為了了解周口惠濟(jì)康復(fù)醫(yī)院向社會和廣大群眾提供醫(yī)療服務(wù)的情況，真實(shí)、客觀地對醫(yī)院進(jìn)行評價(jià)，請 您根據(jù)親身經(jīng)歷或感受，在您認(rèn)為適宜的序號上劃“√”，謝謝合作！祝早日康復(fù)

醫(yī)院環(huán)境設(shè)施

一、您對醫(yī)院(候診區(qū)、診室、病房、治療大廳)的舒適情況 1．很不滿意 2.不滿意 3.一般 4.滿意 5.很滿意 6.不了解

二、您對醫(yī)院的安全情況

1.很不滿意 2.不滿意 3.一般 4.滿意 5.很滿意 6.不了解

三、您對醫(yī)院的衛(wèi)生情況

1.很不滿意 2.不滿意 3.一般 4.滿意 5.很滿意 6.不了解

四、您對醫(yī)院的綠化、公共設(shè)施

1.很不滿意 2.不滿意 3.一般 4.滿意 5.很滿意 6.不了解

五、您對醫(yī)院食堂飯菜的質(zhì)量、價(jià)格

1.很不滿意 2.不滿意 3.一般 4.滿意 5.很滿意 6.不了解

工作人員服務(wù)態(tài)度

一、您對大廳導(dǎo)診人員的服務(wù)態(tài)度

1．很不滿意 2.不滿意 3.一般 4.滿意 5.很滿意

二、您對門診掛號、收費(fèi)人員的服務(wù)態(tài)度

1．很不滿意 2.不滿意 3.一般 4.滿意 5.很滿意

三、門診藥房人員的服務(wù)態(tài)度

1.很不滿意 2.不滿意 3.一般 4.滿意 5.很滿意

四、您對醫(yī)院食堂工作人員的服務(wù)態(tài)度

1.很不滿意 2.不滿意 3.一般 4.滿意 5.很滿意

五、您對醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)是否滿意

1.很不滿意 2.不滿意 3.一般 4.滿意 5.很滿意

六、您遇到問題時(shí)醫(yī)生是否能及時(shí)耐心幫您解決 1.是

2.否

七、您認(rèn)為你的治療程序合理嗎 1.是

2.否

八、您認(rèn)為醫(yī)院是否做到“一切以病人為中心” 1.是

2.否

九、您對醫(yī)院或科室有何好的建議？

年 月 日

第二篇：患者對醫(yī)院滿意度調(diào)查表

患者對醫(yī)院滿意度調(diào)查表

為了了解太康衛(wèi)校糖尿病?？葡蛏鐣蛷V大群眾提供醫(yī)療服務(wù)的情況，真實(shí)、客觀地對糖尿病專科進(jìn)行評價(jià)，請您根據(jù)親身經(jīng)歷或感受，在您認(rèn)為適宜的序號上劃“√”，謝謝合作！

一、您對就診流程是否方便、快捷印象如何？

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

二、您對就診醫(yī)生、管床醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度總體上是否滿意？

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

三、您對醫(yī)生提供的診療技術(shù)是否滿意？

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

四、您對護(hù)理部的服務(wù)態(tài)度總體上是否滿意？

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

五、您對在院期間化驗(yàn)檢查科室的服務(wù)態(tài)度是否滿意？

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

六、您對藥房工作人員的服務(wù)態(tài)度總體印象如何？

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

七、您對出院時(shí)結(jié)算、報(bào)銷工作人員的滿意度如何？

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

八、您對科室的服務(wù)設(shè)施滿意度如何？

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

九、您對醫(yī)院餐廳就餐環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、價(jià)格（選擇項(xiàng)打勾）滿意度如何？

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

十、您對醫(yī)院的室內(nèi)外衛(wèi)生環(huán)境是否滿意？

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

十一、您對醫(yī)院的總體印象如何？

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

請留下您的寶貴建議和具體意見

20年月日

第三篇：患者對醫(yī)院滿意度調(diào)查表

患者對醫(yī)院滿意度調(diào)查表

各位病友：

為了了解我醫(yī)院提供服務(wù)的情況，請您客觀的對我院進(jìn)行評價(jià)，在您認(rèn)為適宜的序號上劃“√”。

一、您對醫(yī)院的總印象如何？

1、非常滿意

2、基本滿意3 不滿意

二、您對醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)是否滿意?

1、非常滿意

2、基本滿意3 不滿意

三、您對醫(yī)院醫(yī)生服務(wù)態(tài)度總體上是否滿意？

1、非常滿意

2、基本滿意3 不滿意

四、您對醫(yī)院護(hù)士服務(wù)態(tài)度總體上是否滿意？

1、非常滿意

2、基本滿意3 不滿意

五、您對醫(yī)院的服務(wù)設(shè)施是否滿意?

1、非常滿意

2、基本滿意3 不滿意

六、您或您的家屬在醫(yī)院就診或住院過程中，是否向醫(yī)務(wù)人員送過紅包？

1、是

2、否

七、您或您的家屬在醫(yī)院就診或住院過程中，是否宴請過醫(yī)務(wù)人員？

1、是

2、否

八、您認(rèn)為醫(yī)院是否尊重、關(guān)愛患者、做到主動、熱情、周到、文明服務(wù)?

1、是

2、否

九、您詢問醫(yī)務(wù)人員或有意見向醫(yī)院投訴、醫(yī)院工作人員是否熱情接待？耐心解釋？

1、是

2、否

十、您或您的家屬在醫(yī)院就診時(shí)是否被醫(yī)生推諉、拒絕過？

1、是

2、否

十一、您認(rèn)為醫(yī)院是否做到“一切以病人為中心”？

1、是

2、否

十二、您對醫(yī)院有什么意見或建議？請您列出、以便我院改進(jìn)工作更好的為您服務(wù)，謝謝您的配合！

第四篇：患者對醫(yī)院滿意度調(diào)查表范文

患者對醫(yī)院滿意度調(diào)查表

各位病友：

為了了解___________醫(yī)院向社會和廣大群眾提供醫(yī)療服務(wù)的情況，真實(shí)、客觀地對某某醫(yī)院進(jìn)行評價(jià)，請您根據(jù)親身經(jīng)歷或感受，在您認(rèn)為適宜的序號上劃“√”，謝謝合作！

一、您對醫(yī)院總的印象如何

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

二、您對醫(yī)院工作人員的服務(wù)態(tài)度總體上是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

三、您對醫(yī)院提供的診療技術(shù)是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

四、您對醫(yī)院的就診環(huán)境是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

五、您對醫(yī)院的服務(wù)設(shè)施是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

六、您認(rèn)為醫(yī)院是否存在違規(guī)收費(fèi)行為

1、是

2、否

七、您或您的家屬在醫(yī)院就診或住院過程中，是否向醫(yī)務(wù)人員送過“紅包”

1、是

2、否

八、您或您的家屬在醫(yī)院就診或住院過程中，是否宴請過該院醫(yī)務(wù)人員

1、是

2、否

九、您認(rèn)為醫(yī)院是否尊重、關(guān)愛患者，做到主動、熱情、周到、文明服務(wù)

1、是

2、否

十、您詢問醫(yī)務(wù)人員或有意見向醫(yī)院投訴，醫(yī)院工作人員是否熱情接待，耐心解釋

1、是

2、否

十一、您或您的家屬在醫(yī)院就診時(shí)，是否被醫(yī)生推諉、拒絕過

1、是

2、否

十二、您認(rèn)為醫(yī)院是否做到“一切以病人為中心”

1、是

2、否 請寫下您的具體意見或建議：

患者對醫(yī)院滿意度調(diào)查表

各位病友：

為了了解___________醫(yī)院向社會和廣大群眾提供醫(yī)療服務(wù)的情況，真實(shí)、客觀地對某某醫(yī)院進(jìn)行評價(jià)，請您根據(jù)親身經(jīng)歷或感受，在您認(rèn)為適宜的序號上劃“√”，謝謝合作！

一、您對醫(yī)院總的印象如何

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

二、您對醫(yī)院工作人員的服務(wù)態(tài)度總體上是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

三、您對醫(yī)院提供的診療技術(shù)是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

四、您對醫(yī)院的就診環(huán)境是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

五、您對醫(yī)院的服務(wù)設(shè)施是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

六、您認(rèn)為醫(yī)院是否存在違規(guī)收費(fèi)行為

1、是

2、否

七、您或您的家屬在醫(yī)院就診或住院過程中，是否向醫(yī)務(wù)人員送過“紅包”

1、是

2、否

八、您或您的家屬在醫(yī)院就診或住院過程中，是否宴請過該院醫(yī)務(wù)人員

1、是

2、否

九、您認(rèn)為醫(yī)院是否尊重、關(guān)愛患者，做到主動、熱情、周到、文明服務(wù)

1、是

2、否

十、您詢問醫(yī)務(wù)人員或有意見向醫(yī)院投訴，醫(yī)院工作人員是否熱情接待，耐心解釋

1、是

2、否

十一、您或您的家屬在醫(yī)院就診時(shí)，是否被醫(yī)生推諉、拒絕過

1、是

2、否

十二、您認(rèn)為醫(yī)院是否做到“一切以病人為中心”

1、是

2、否

請寫下您的具體意見或建議：

第五篇：出院患者滿意度調(diào)查表

張店區(qū)婦幼保健院

出院患者滿意度調(diào)查表

尊敬的患者朋友：

感謝您對我院的信任，為了解我院各科的醫(yī)療服務(wù)情況，使我們的工作不斷改進(jìn)更能貼

近您的需求，請您參與問卷調(diào)查，謝謝合作！祝您早日康復(fù)!

(請?jiān)谀?jīng)歷的環(huán)節(jié)用自己的真實(shí)感受打“√”)

1.您對我院的整體服務(wù)和工作是否滿意:

l、滿意

2、比較滿意

3、一般

4、不太滿意

5、不滿意

不滿意的具體表現(xiàn)在哪些方面:

2.您對我院就醫(yī)流程的便捷程度是否滿意:

l、滿意

2、比較滿意

3、一般

4、不太滿意

5、不滿意

不滿意的具體表現(xiàn)在哪些方面:

3.入院時(shí)您對醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)介紹住院的有關(guān)事項(xiàng)是否滿意：

l、滿意

2、比較滿意

3、一般

4、不太滿意

5、不滿意

4.請您根據(jù)以下選項(xiàng)進(jìn)行評價(jià)，把符合的選項(xiàng)的序號填在橫線上:

1、綜合醫(yī)療水平

2、醫(yī)生技術(shù)

3、護(hù)士技術(shù)

4、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度

5、醫(yī)護(hù)人員與患者

溝通

6、住院環(huán)境

7、就診等候時(shí)間

8、后勤或物業(yè)服務(wù)門 10膳食服務(wù)

a、以上選項(xiàng)中，該院在哪些項(xiàng)目上做得最好(最多選3項(xiàng)):、、、(其他，請注明b、以上選項(xiàng)中，該院在哪些項(xiàng)目上存在問題〈最多選3項(xiàng)):、、(其他，請注

明)

5.您對主管醫(yī)生的服務(wù)是否滿意:

l、滿意

2、比較滿意

3、一般

4、不太滿意

5、不滿意

如果“不滿意”，您對:醫(yī)生不太滿意，具體原因是:

6.您對主管醫(yī)生介紹病情、決定治療方案時(shí)，詳細(xì)說明并詢問患者意見是否滿意:

l、滿意

2、比較滿意

3、一般

4、不太滿意

5、不滿意

不滿意具體表現(xiàn)在哪些方面:

7.您對醫(yī)生在進(jìn)行特殊檢查或使用貴重藥、自費(fèi)藥時(shí)征求患者(或家屬〉意見是否滿意:

l、滿意

2、比較滿意

3、一般

4、不太滿意

5、不滿意

6、未接觸

不滿意的具體表現(xiàn)在哪些方面:

8.您對責(zé)任護(hù)士的服務(wù)是否滿意:

l、很滿意

2、比較滿意

3、-般

4、不太滿意

5、不滿意

如果“不滿意”，您對:護(hù)士不太滿意，具體原因是:

9.您對一日清單有疑問時(shí)，醫(yī)護(hù)人員的解釋您是否滿意？

l、滿意

2、比較滿意

3、一般

4、不太滿意

5、不滿意

10.您對患者有需要時(shí)，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)到位情況是否滿意:

l、滿意

2、比較滿意

3、一般

4、不太滿意

5、不滿意

不滿意具體表現(xiàn)在：

11.您對醫(yī)護(hù)人員尊重病人方面是否滿意:

l、滿意

2、比較滿意

3、一般

4、不太滿意

5、不滿意

不滿意具體表現(xiàn)在哪些方面:

12.您對病室環(huán)境清潔是否滿意？

l、滿意

2、比較滿意

3、一般

4、不太滿意

5、不滿意

13.您對病人被褥清潔度是否滿意

l、滿意

2、比較滿意

3、一般

4、不太滿意

5、不滿意

14.您對醫(yī)院整體就醫(yī)環(huán)境的干凈、安靜程度是否滿意:

1、滿意

2、比較滿意

3、一般

4、不太滿意

5、不滿意

不滿意具體表現(xiàn)在哪些方面:

15.您對醫(yī)院就醫(yī)標(biāo)識明確方面是否滿意:

l、滿意

2、比較滿意

3、-般

4、不太滿意

5、不滿意

16.在就醫(yī)過程中，如果有問題出現(xiàn)，您是否清楚與哪個(gè)部門溝通協(xié)調(diào):

l、清楚

2、比較清楚

3、一般

4、不太清楚

5、不清楚

17.您住院期間，是否給醫(yī)務(wù)人員送過紅包:

l、送過且收下

2、送后被拒絕

a、如果“有收下的”，收紅包的人是:

1、醫(yī)生

2、護(hù)士

3、麻醉醫(yī)生

4、中間聯(lián)系人

b、接受紅包的方式是:

3、送后被返還

4、未送過

1、向患者直接索要

2、向患者暗示

3、被動接受

c、收受紅包人員的科室和姓名是:

18.您住院期間感到最滿意或最不滿意的事情有哪些：

19、您的意見建議：

20.您住院科室是:您住院期間的主管醫(yī)生是:您住院期間的責(zé)任護(hù)士是: