第一篇：上半年醫(yī)療質量和醫(yī)療服務檢查情況通報

2011年繁昌惠民醫(yī)院上半年醫(yī)療質量和醫(yī)療服務

檢查情況通報的整改報告

根據(jù)蕪湖市衛(wèi)生局（2011）85號“關于全市上半年醫(yī)療質量和醫(yī)療服務綜合情況的通報”的文件精神，我院高度重視，及時組織進行了學習部署，現(xiàn)就文件中指出存在的問題，逐一對照檢查，落實整改。

一、提高認識，進一步增強服務意識，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)

療質量，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

在市衛(wèi)生局檢查組的幫助指導下，認真貫徹“醫(yī)療質量萬里行”活動等各項工作要求，突出“持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全”。加強組織領導，完善工作措施，制定整改方案，落實管理目標，取得一些成效。

1、加強重點部門和重點環(huán)節(jié)管理，建立健全了院醫(yī)療質量管理，醫(yī)院感染管理，醫(yī)療廢棄物管理等相關組織。配備管理人員，制定規(guī)章制度，并將管理制度納入科室綜合目標考核。疑難病列討論，交接班等核心制度，均能貫徹落實。積極開展了醫(yī)務人員急救理論和技術培訓，提高了搶救心肺復蘇技術水平。采取不同的方式開展預約診療工作，進一步方便患者就醫(yī)。

2、認真貫徹落實《護士條例》等法律法規(guī)，健全護理質量管理體系，落實護理安全核心制度，加強了護理人員的配備，提高了護理安全管理。

3、嚴格執(zhí)行（抗菌藥物臨床應用指導原則）、（處方管理辦 1

法）、（醫(yī)院處方點評管理規(guī)范）、（醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定）等，落實處方點評制度，結合全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的開展，以規(guī)范抗菌素使用為切入點，促進臨床合理用藥。成立了抗菌藥物專項治理領導小組，制定了整治方案。目前我院抗菌藥粉針劑限制在15種以內(nèi)，口服劑限制在13種以內(nèi)。

4、開展“三好一滿意”活動，在服務意識，質量意識上有了進一步提高，醫(yī)德醫(yī)風有了進一步改善，群眾滿意度普遍提高。

二、重點解決的問題。

1、做到“以病人為中心”,在服務態(tài)度、服務行為、服務流程、服務措施、服務環(huán)境、服務信息上，應熱情周到、文明規(guī)范、科學合理、便民利民、舒適安全、公開透明。

⑴、設立導診，目前我院導醫(yī)就有四至五人，凡病人就診

均有導診人員帶領，做到一站式服務。

⑵、廣泛開展便民服務，我院在門診大廳、輸液大廳、治

療室均設立飲水機，方便病人飲水。

⑶、護士站配置針線包，在導診臺，配置雨傘等。

2、規(guī)范診療行為，認真履行職責，落實醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。

（1）抓核心制度的落實，按照（醫(yī)療技術臨床應用管理

辦法）要求，嚴格醫(yī)療技術準入和管理。

（2）健全醫(yī)療質量管理與控制體系，建立健全醫(yī)療工作

規(guī)章制度，開展質量評價工作。

（3）抓病歷和處方的管理，對照市衛(wèi)生局（11）85號文

件，點名指出存在的問題，“處方正文缺項，未使用藥

品通用名，處方涂改處醫(yī)師未簽名；藥品未寫劑量，處

方合格率低的現(xiàn)象?！闭归_專門的培訓教育，組織醫(yī)務

人員認真學習《處方管理辦法》，落實管理制度，規(guī)定

自10月18日始醫(yī)生所開處方包括處方正文缺項，未使

用藥品通用名，處方涂改處醫(yī)師未簽名，藥品未寫劑量，每方每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣10元。限期在一周內(nèi)改正到位，要求處方合格率達100%。

⑷依法執(zhí)業(yè)，對市衛(wèi)生局檢查發(fā)現(xiàn)有極少數(shù)存在未取得

相應資格的護理人員（我院有一名護理專科畢業(yè)生，護

士執(zhí)業(yè)證已考，正在辦理中）從事醫(yī)療活動現(xiàn)象，立即

調(diào)整了工作崗位已經(jīng)進行了糾正。

⑸針對通報中指出的民營醫(yī)院護理組織不健全，護理理

論，急救技能培訓工作普遍開展不夠的缺陷，我院認真

進行了研究，鑒于我院剛剛成立一年多的時間，完善合同制護士同工同酬政策，加強護理人員的人力配置。進

一步加強我院護理隊伍的建設。

⑹杜絕大處方，人情方；杜絕過度治療，在抗菌素專

項治理中嚴格按照上級規(guī)定的精神，組成領導組，與衛(wèi)

生局及臨床醫(yī)生簽定了抗菌素專項治理責任狀。并對臨

床醫(yī)生進行了臨床用藥基本知識考核，按照考核結果和

本人取得技術職稱規(guī)定抗菌素分級使用權限。每月按照

上級規(guī)定對處方進行點評，抽查院內(nèi)20%的醫(yī)生每月50

張?zhí)幏剑樘幏降暮细衤?，藥品使用的?guī)范，用藥指征，聯(lián)合用藥的合理性。對不合理用藥結合個人綜合考核，進行干預。結合我院“臨床診療規(guī)范管理辦法（試行）”

第二款第六條規(guī)定（每發(fā)現(xiàn)一次未達標一分，扣工資

2%），“醫(yī)院管理獎懲制度”第二章第二節(jié)第四條（故意

不服從上級指示每發(fā)現(xiàn)一次扣8分，每分值十元）等條

款；進行獎懲兌現(xiàn)，現(xiàn)在抗菌素使用率從原來的80%已

經(jīng)逐步下降，力爭在短期內(nèi)達到上級規(guī)定。

⑺在醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實上，認真對照，按

照《醫(yī)院感染管理辦法》組織管理，對在市和縣衛(wèi)生局的再次組織檢查指出的問題，進行了認真的糾正。組織

全院醫(yī)務人員進行學習教育。及時對手術器械生銹的現(xiàn)

象，經(jīng)請教檢查組的專家，立即采購了多酶清洗劑進行

清洗。對滅菌包布有系帶，進行了清理更換。目前醫(yī)務

人員的院感知識，人人到得更新和提高。

三，樹立行業(yè)形象，群眾滿意度大幅度提高。

⑴、主動接受社會監(jiān)督，按照上級要求，開展了我院患

者滿意度調(diào)查活動，廣泛征求病友意見和建議，并向社會公布，公開承諾為“不收紅包醫(yī)院”，規(guī)定凡群眾舉報收紅包，一經(jīng)查實，即刻十倍賠付，當事人給以清除出單位；不斷改進服務態(tài)

度。上半年開展的滿意度調(diào)查綜合合格率達90%以上。

⑵、對醫(yī)療服務的內(nèi)容，服務價格，服務承諾，及增加

服務工作透明度，主動接受社會監(jiān)督。自2011年8月份把我院臨床用藥248種，其中專科用藥30種的藥品規(guī)格，價格公布上墻，并配設電子屏幕滾動顯示。

⑶、不定期開展一些惠民措施；如在勞動節(jié)，國慶節(jié)等重大節(jié)日期間開展免除掛號費，免除部分常規(guī)檢驗費，及心電圖檢測費，優(yōu)惠一定比例的治療費

⑷、建立患者投訴管理機制，積極妥善處理好患者投訴，不斷改進服務態(tài)度，提高服務質量。一年以來有4起反映到醫(yī)院辦公室的患者投訴和意見都進行了認真的接待和處理，及時化解了矛盾，避免了糾紛，群眾的滿意度和信譽度逐漸提高。

四、今后將以市衛(wèi)生局醫(yī)療質量和醫(yī)療服務綜合檢查為動力，認真貫徹落實“醫(yī)療質量萬里行”活動，抗菌藥物臨床應用專項整治活動，“三好一滿意”活動及優(yōu)質護理服務工作落實，加大對我院醫(yī)療質量和醫(yī)療服務水平的監(jiān)督管理。

面對未來的改革與發(fā)展，我院欲再次立項，征土地15畝，建4000平米的醫(yī)院用房，確保醫(yī)院的安全與發(fā)展。

二〇一一年十月十八日

報：市，縣衛(wèi)生局

第二篇：12月份醫(yī)療檢查通報

內(nèi) 兒科

1、抗菌藥物使用住院超過63%；

2、環(huán)節(jié)病歷存在簽字不及時，護士執(zhí)行醫(yī)囑簽字不及時

3、晚間查房記錄不全；

4、核心制度執(zhí)行痕跡不明顯，未規(guī)范凝難、危重病歷討論，床頭交接班（醫(yī)生 護士）；

5、上級醫(yī)師查房不及時；

6、23號全院未大查房

7、一級護理病人，護士未按規(guī)范執(zhí)行，巡視病人次數(shù)太少

8、有做皮試未登記現(xiàn)象

9、輸液卡有未簽字的，簽字不規(guī)范現(xiàn)象

10、有個別病人無床頭卡現(xiàn)象

11、醫(yī)囑查對差錯，科室登記簿和護士長差錯登記無記錄

12、有個別護士未戴護士帽現(xiàn)象

13、無病人隨訪記錄

14、護士站有扎堆聊天現(xiàn)象，上班玩QQ15、問題環(huán)節(jié)病歷8份，廖益娟遲交終末病歷10份

16、滿意度調(diào)查：發(fā)16份問卷，滿意9票、基本滿意6票、不滿意1票，滿意度94%

外 科 月份醫(yī)療質量通報

1、住院醫(yī)師查房不規(guī)范，個別醫(yī)護查房遲到；

2、交接班不規(guī)范，出現(xiàn)接班不及時、脫崗現(xiàn)象

3、環(huán)節(jié)問題病歷6份

4、核心制度執(zhí)行痕跡不明顯，未規(guī)范凝難、危重病歷討論、床頭交接班、臨床路徑和單病種質控；

6、術前訪視，術后隨訪不及時，少數(shù)未落實；

7、無病人隨訪記錄

8、輸液卡有未簽字的，簽字不規(guī)范現(xiàn)象，有個別病人無床頭卡和輸液卡現(xiàn)象

9、滿意度調(diào)查：發(fā)6份問卷，滿意3票、基本滿意2票、不滿意1票，滿意度83%

婦產(chǎn)科

1、病歷書寫排版格式不規(guī)范

2、科室發(fā)放資料記錄不全

滿意度調(diào)查：發(fā)5份問卷，滿意3票、基本滿意2票、不滿意0票，滿意度100%

輔助檢查科室

1、科室衛(wèi)生要加強，影像科布局不規(guī)范，科室存放雜物太多

2、本月未做質控，無與臨床討論記錄

3、病人登記不全面，不規(guī)范；

3、無自查記錄；

4、無與臨床討論記錄

門 診

1、門診病歷書寫不規(guī)范，部分患者無門診病歷；

2、門診輔檢申請單填寫不規(guī)范，個別未填寫；

3、門診處方欠規(guī)范

4、門診有空崗現(xiàn)象

藥劑科

1、抗菌藥物管理和處方管理不規(guī)范；

2、12月無處方點評

滿意度：全院共發(fā)放28份滿意度調(diào)查問卷，滿意17票、基本滿意10票、不滿意1票，滿意度96%

分管院長簽字：院長簽字：

羊尾鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

2013.12.31

第三篇：10月份醫(yī)療檢查通報

內(nèi) 兒科 月份醫(yī)療質量通報

1、抗菌藥物使用住院超過61%；

2、環(huán)節(jié)病歷存在簽字不及時，夜班病歷記錄不及時；

3、晚間查房記錄不全；

4、核心制度執(zhí)行痕跡不明顯，未規(guī)范凝難、危重病歷討論，床頭交接班（醫(yī)生 護士）；

5、上級醫(yī)師查房不及時；

6、科室每日未查房，無交接班形式

7、一級護理病人，護士未按規(guī)范執(zhí)行

外 科

1、住院醫(yī)師查房不規(guī)范，個別醫(yī)護未查房；

2、交接班不規(guī)范，出現(xiàn)未執(zhí)行交接班現(xiàn)象；

3、環(huán)節(jié)病歷書寫及時；上級醫(yī)師未及時冠簽；

4、環(huán)節(jié)問題病歷3份，病程記錄不及時，上級醫(yī)師冠簽不及時

5、核心制度執(zhí)行痕跡不明顯，未規(guī)范凝難、危重病歷討論、床頭交接班、臨床路徑和單病種質控；

6、麻醉處方書寫不規(guī)范；

7、手術病人無術前討論，術前訪視，術后隨訪不及時，少數(shù)未落實；

8、個別病人無病情告知書

9、個別醫(yī)師未按病情執(zhí)行護理級別

婦產(chǎn)科

1、終末病歷出院小結有修改未簽名現(xiàn)象

2、護理記錄涂改兩處

檢驗科

1、科室衛(wèi)生要加強

2、未按時做質控

影像科

1、病人登記不全面，不規(guī)范；

2、B超無自查記錄；

門 診

1、門診病歷書寫不規(guī)范，部分患者無門診病歷；

2、門診輔檢申請單填寫不規(guī)范，個別未填寫； 藥劑科

1、抗菌藥物管理和處方管理不到位；

2、抗菌藥物使用超標，處方點評執(zhí)行不嚴；

預防接種門診

1、治療室5天無紫外線消毒記錄 責任人齊珍 分管院長簽字：院長簽字：

羊尾鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2013.9.27

第四篇：10月份醫(yī)療質量通報

一、醫(yī)療運行指標

（一）醫(yī)療工作量指標

十月份醫(yī)療工作量與去年同期相比，門診人次、急診人次、出院人次、手術例次均有不同程度增長（見表一）。8個門診科室中，除婦產(chǎn)科與兒科外，其它科室門診量均同比增長（見附圖），其中內(nèi)科、外科、五官科、口腔科、眼科5個科室增幅達10%以上，五官科與口腔科的增幅則高達20%以上，而兒科已連續(xù)5月同比下降；急診人次則連續(xù)6月同比增長。

22個臨床科室中（除急診科），14個科室出院人次同比增長，其中ICU、三、十三、十四、十八、二十、二十二病區(qū)7個科室的增幅在10%以上，十三病區(qū)與二十二病區(qū)的增幅則高達30%以上。8個科室的出院人次同比下降，其中二、七、二十一病區(qū)3個科室的降幅在10%以上。

8個手術科室中（二、五、六、七、八、九、十、十一病區(qū)），4個科室手術量同比增長（見附圖），其中七病區(qū)的增幅在20%以上。4個科室手術量同比下降，其中六病區(qū)與八病區(qū)的降幅在10%以上。

門診手術67例次，同比下降24.72%；健康體檢人次同比增長6.67%。本月醫(yī)療工作量指標環(huán)比除門診手術例次與健康體檢人次有所下降外，其它指標也均有不同程度增長。

表一 醫(yī)療工作量完成情況

指標 門診人次 急診人次 出院人次 手術例次 門診手術例次 健康體檢人次

完成值 44505 10351 3348 744 67 3200

去年同期 41004 9510 3268 708 89 3000

同比(%)8.53 8.84 2.45 5.08-24.72 6.67

環(huán)比(%)6.74 4.20 0.48 10.22-27.17-3.03

附：門診科室工作量趨勢圖

附：手術科室手術量趨勢圖

（二）工作效率指標

十月份工作效率指標有所提升（見表二）。全院平均住院日8.40天，同比下降0.50天。22個臨床科室中，16個科室有不同程度下降，10個科室下降0.5天以上（見附圖），其中ICU、六、八、十一、十二、十六及二十二病區(qū)7個科室下降達1天以上；6個科室同比上升（見附圖），其中七病區(qū)、十七病區(qū)及二十一病區(qū)3個科室上升0.5天以上。全院術前平均住院日2.60天，同比下降0.30天，二、六、八、九及十一病區(qū)5個科室同比有所下降。

床位使用率105%，同比持平。使用率較高的科室有二病區(qū)145%、十五病

區(qū)135%、十六病區(qū)128%、十九病區(qū)134%、二十病區(qū)162%及二十二病區(qū)126%；使用率較低的科室有ICU60.1%、三病區(qū)81.6%、五病區(qū)67.1%、六病區(qū)87.6%、十七病區(qū)72%及十八病區(qū)88.3%。

出院病歷三日歸檔率95.25%，環(huán)比略上升，未達標的有3個科室（按時歸檔率低于90%），分別為十一、十三及十四病區(qū)，其中十四病區(qū)的歸檔率為77.42%，較上月的61.29%已有所上升。

出院病歷七日歸檔率98.36%，環(huán)比也略上升，未達標的有8個科室（按時歸檔率低于100%），分別為九、十一、十二、十三、十四、十八、二十及二十三病區(qū)，其中十四病區(qū)的七日歸檔率為87.10%，較上月的83.87%也有所上升。

表二

醫(yī)療工作效率指標完成情況

指標

平均住院日（天）術前平均住院日（天）床位使用率（%）床位周轉次數(shù)

出院病歷三日歸檔率（%）出院病歷七日歸檔率（%）

完成值 8.40 2.60 105.00 3.70 95.25 98.36

去年同期 8.90 2.90 105.00 3.60-

環(huán)比-0.30-0.40 4.00 0.10 1.85 0.16 附：平均住院日下降趨勢圖（下降0.5天以上科室）

附：平均住院日上升趨勢圖

（三）治療質量指標

十月份主要治療質量指標見表三。治愈率同比略有上升；住院死亡率略有下降；醫(yī)院感染率1.37%，同比上升0.79%，漏報率39.13%，較上月上升26.13%，職能部門需加強管控。本月部位感染率分別為肺部感染67.39%、胃腸道感染6.52%、上呼吸道感染6.52%、膽道感染6.52%、血液感染4.35%、手術切口感染2.17%、胸膜腔感染2.17%、顱內(nèi)感染2.17%、泌尿道感染2.17%。

本月未發(fā)生非計劃重返手術室病例。

表三

治療質量指標完成情況

指標 治愈率(%)好轉率(%)住院死亡率(%)醫(yī)院感染率(%)手術相關感染率(%)非計劃二次手術率(%)

完成值 30.30 63.50 0.30 1.37 0.13 0

去年同期 30.10 63.60 0.40 0.58 0.10

環(huán)比 1.90-2.60 持平0.20 0.1236.45 48.11 61.00

同比-12.18-4.26-10.71

環(huán)比 1.08-3.3953 27 3 58 35 53 64 21 7 4 1 369

三四級手術率（%）

65.15-77.94 75.00 10 53.21 38.04 62.35 60.95 95.45 70 100 100 49.60

（七）住院超30天上報分析率

十月份全院住院超30天患者上報23例，較上月增加14例，共有9個科室有住院超30天上報（見表十三）。通過上月的住院超30天上報分析專項檢查及存在問題反饋，督促整改，本月漏報明顯減少，住院超30天病歷質量也有提高，說明職能部門監(jiān)管有效。

表十三

住院超30天上報分析率

科室 一病區(qū) 七病區(qū) 八病區(qū) 九病區(qū) 十病區(qū)

上報例數(shù) 2 1 1 2

科室 十一病區(qū) 十七病區(qū) 十九病區(qū) 二十二病區(qū) 全院

上報例數(shù) 4 7 2 23

三、臨床路徑管理

十月份臨床路徑各指標較前無明顯改善（見表

十四、表十五）。有19個路徑科室有病種路徑完成，路徑病例住院總人數(shù)521例，較上月減少1例；入徑103例，入徑率19.8%，較上月下降3.2%；完成路徑74例，完成率71.8%，較上月增加4.3%。

未入徑418例，未入徑率80.2%，較上月上升3.2%。未入徑病例分布：二病區(qū)25例、三病區(qū)193例、五病區(qū)7例、六病區(qū)9例、七病區(qū)1例、八病區(qū)3例、九病區(qū)16例、十病區(qū)3例、十一病區(qū)14例、十二病區(qū)14例、十五病區(qū)1例、十六病區(qū)2例、二十病區(qū)6例、二十一病區(qū)97例、二十三病區(qū)27例。

變異29例，變異率28.2%，較上月下降4.3%。變異病例分布：三病區(qū)14例、五病區(qū)1例、六病區(qū)3例、八病區(qū)1例、十病區(qū)1例、十二病區(qū)1例、十三病區(qū)1例、十七病區(qū)2例、十八病區(qū)3例、二十一病區(qū)1例、二十三病區(qū)1例。

表十四 路徑科室臨床路徑完成情況

路徑科室 二病區(qū) 三病區(qū) 五病區(qū) 路徑病種住院人數(shù) 227 17

入徑人次 34 10

完成人次 入徑率（%）完成率（%）20 9

7.4 15 58.8

58.8 90

路徑科室 六病區(qū) 七病區(qū) 八病區(qū) 九病區(qū) 十病區(qū) 十一病區(qū) 十二病區(qū) 十三病區(qū) 十五病區(qū) 十六病區(qū) 十七病區(qū) 十八病區(qū) 二十病區(qū) 二十一病區(qū) 二十二病區(qū) 二十三病區(qū) 合計 路徑病種住院人數(shù) 3 10 16 5 14 27 1 3 4 2 8 8 98 1 28 521

入徑人次 13 2 7 0 2 0 13 1 2 2 2 8 2 1 1 1 103

完成人次 入徑率（%）完成率（%）10 2 6 0 1 0 12 0 2 2 0 5 2 0 1 0 74

59.1 66.7 70 0 40 0 48.1 100 66.7 50 100 100 25 1 100 3.6 19.8

76.9 100 85.7 0 50 0 92.3 0 100 100 0 62.5 100 0 100 0 71.8

表十五 路徑病種與完成例數(shù)排序

路徑病種

自然臨產(chǎn)陰道分娩 子宮平滑肌瘤 支氣管擴張癥

完成例數(shù) 16 9 6

路徑病種

膀胱腫瘤 輸尿管結石 慢性硬膜下血腫

完成例數(shù) 2 2

路徑病種

社區(qū)獲得性肺炎（成人）良性前列腺增生 熱性驚厥 計劃性剖宮產(chǎn) 腹股溝疝 下肢靜脈曲張 老年性白內(nèi)障

完成例數(shù) 5 5 4 3 3 2

癲癇

路徑病種 完成例數(shù) 2 2 1 1 1 74

短暫性腦缺血發(fā)作 胃、腸息肉 自發(fā)性氣胸 髕骨骨折

特發(fā)性血小板減少性紫癜 總例數(shù)

四、護理質量考核

十月份護理部共組織了11個項目進行質量檢查，其中3個質控組檢查5個項目，進行了4次夜間護理質量檢查，護理部進行了文件書寫督查、優(yōu)質護理、護理計劃、傳染科護理質量檢查；進行了住院患者滿意度測評（考核結果見表）。

主要存在問題：

護理文件書寫質量：全院平均分98。漏測體溫；長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單漏簽名；護士簽名不清；轉科病人體溫單無體現(xiàn)。

急（搶）救室護理管理質量 ：平均分98.18。護士對急救藥品名稱、劑量及主要藥理作用不了解；搶救車電筒用后未及時歸還。

消毒隔離質量：平均分98.54。病房未做到一桌一巾濕擦；消毒液使用不規(guī)范；終末處理不規(guī)范。

危重患者護理質量：平均分96.6。滴速與實際不符；健康指導、用藥指導不到位；頭發(fā)不潔；床單元不潔。

門急診、高?？剖遥浩骄?6.6。皮試液未一人一用；碘伏瓶未蓋嚴；搶救車電筒接觸不良；紫外線燈管擦拭后未記錄；搶救車點交本護士長點交代簽名；巡視卡有空行、簽名欄內(nèi)簽工號；無菌剪使用不規(guī)范；氣切換藥碘伏未待干；配液時間>3小時，簽名潦草；呼吸機螺紋管集水杯未處于最低位；導尿管二道固定尿管無活動余地；產(chǎn)婦會陰部有干固血跡；清洗間不潔；器械櫥門未關。

護理安全質量：平均分96.9。防跌倒、墜床措施不到位；床位搖柄未歸位；熱水瓶未入柜；輸液滴速與實際不符。

夜間護理質量：平均分99.14。巡視不及時；護理文件書寫不全面；護理記錄單簽名不清；醫(yī)療廢物處理不規(guī)范；床單元不整潔；個別病區(qū)藥品未按要求規(guī)范管理；分級護理巡視落實不到位；安全措施落實不到位；護士長漏周事記錄。

優(yōu)質護理：平均分98.79。少數(shù)科室未認真帶教，帶教計劃未落實；少數(shù)科室新護士對病人九知道掌握不全、重病人交接不規(guī)范；部分科室治療室管理紊亂、病房護理未落實到位；高?？剖彝獬鑫锤隆Q鞋子；工友工作不到位。

原因分析：

1.護士對護理文件書寫重視程度不夠，法律意識不強。2.護士長不重視日常管理，各項制度未按要求落實到位。3.護士工作不認真、缺乏責任心，安全意識薄弱。4.護士長和護理部績效考核力度不夠，未與獎懲掛鉤。整改措施：

1.加強護理文件書寫培訓同時提高護士認識，引起重視；提高護士法律意識，加強責任心。

2.護士長要注意細節(jié)管理，科室組織新質量標準學習，加強護士安全教育及規(guī)范化培訓，并加強檢查督促。職責分清落實到人，加大考核力度并與獎懲掛鉤。

3.護理部定期不定期督查整改效果。

表十六

護理質量考核結果

科室 手術室 六病區(qū) 二病區(qū) 三病區(qū) 八病區(qū)

得分 93 92 91 90 90

科室 七病區(qū) 十四病區(qū) 十五病區(qū) 二十二病區(qū) 急診科

得分 87 86 86 86 85

科室 十一病區(qū) 十二病區(qū) 十三病區(qū) 十七病區(qū) 二十病區(qū) 二十一病區(qū) 五病區(qū)

得分 90 90 89 88 88 88 87

科室 十九病區(qū) 九病區(qū) 二十三病區(qū)

ICU 十病區(qū) 十六病區(qū) 十八病區(qū)

得分 85 84 84 83 83 83 81

五、醫(yī)療安全講評

十月份共接到醫(yī)療糾紛1起：

一孕婦于10月10日晚在本院產(chǎn)科順產(chǎn)一嬰兒，兩天后患兒出現(xiàn)發(fā)熱伴臍部滲液，考慮臍帶感染轉入兒科診治?；純杭覍僬J為臍帶感染系接生時消毒不嚴導致，后聯(lián)系了產(chǎn)科xx主任與患方解釋后，患方表示理解。

報：院領導

發(fā)：各職能科室、各臨床醫(yī)技科室

主辦：創(chuàng)建辦、醫(yī)務科 聯(lián)系電話：

第五篇：關于對全市醫(yī)療質量和醫(yī)療安全檢查情況的通報

關于對全市醫(yī)療質量和醫(yī)療安全檢查情況的通報

各區(qū)縣衛(wèi)生局、高新區(qū)衛(wèi)生處，市屬醫(yī)療單位、市管醫(yī)院，各有關醫(yī)療單位：

為認真貫徹全國、全省醫(yī)院管理年和醫(yī)療質量管理效益年會議精神，落實2006年全市醫(yī)院管理和醫(yī)療質量管理效益年活動方案，進一步加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質量，保障人民群眾就醫(yī)安全，7月18日—8月9日，市衛(wèi)生局抽調(diào)醫(yī)療、護理、感染、藥劑、檢驗、管理等專業(yè)專家60余名，分七個組，采取聽匯報、實地查看和現(xiàn)場反饋等辦法，對全市85處區(qū)縣以上醫(yī)療機構和民營醫(yī)院進行了檢查。現(xiàn)將檢查情況通報如下：

一、基本情況

今年全國、全省醫(yī)院管理年和醫(yī)療質量管理效益年活動會議召開后，各級衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療單位重視，在總結近幾年開展醫(yī)療質量管理效益年活動經(jīng)驗的基礎上，認真分析存在的問題和不足，研究制訂了2006年醫(yī)院管理年和醫(yī)療質量管理效益年活動方案，進一步突出重點，強化措施，落實任務，取得了階段性成效。

（一）嚴格準入，醫(yī)療行為不斷規(guī)范。各醫(yī)療單位認真貫徹《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《護士管理辦法》等衛(wèi)生管理法律、法規(guī)，嚴格醫(yī)務人員及醫(yī)療服務要素的準入，嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準的診療科目，提供與其功能任務相適應、能力可及的醫(yī)療服務。醫(yī)護人員持證上崗，依法執(zhí)業(yè)，積極開展法律法規(guī)學習和“三基三嚴”訓練，落實崗位培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育。市第四人民醫(yī)院每月組織兩次業(yè)務學習，科室每兩周組織一次專題講座，每年進行兩次考核，并將考核成績記入個人檔案，強化了醫(yī)務人員的質量意識和依法執(zhí)業(yè)意識。

（二）加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質量。各醫(yī)療單位認真執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程，嚴格落實首診醫(yī)師負責制、三級醫(yī)師查房制、疑難、危重、死亡病人討論制、術前討論制、知情同意制、病歷書寫制、醫(yī)師會診制等各項醫(yī)療規(guī)章制度。市中心醫(yī)院細化醫(yī)師會診制度，分別制定了《上級來院會診制度》、《本院醫(yī)師外出會診制度》、《本院科室之間會診制度》。市婦幼保健院編寫了《病歷書寫指導手冊》、《醫(yī)療質量管理核心制度醫(yī)師必讀》，人手一冊。淄礦集團中心醫(yī)院嚴格醫(yī)療質量管理，實行醫(yī)療質量責任追究制度，嚴肅追究責任人責任，上半年醫(yī)院共接待病人來信來訪20起，處理醫(yī)患糾紛7起，全院有33人被處罰，1人免職，3人高職低聘，1人辭退，共罰款42850元。許多醫(yī)院把醫(yī)療文書當作提高醫(yī)療質量和防范醫(yī)患糾紛的重要內(nèi)容來抓，普遍實行了組、科、院三級質控，積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監(jiān)控。二級以上醫(yī)療單位普遍開展臨床實驗室室內(nèi)質量控制和實驗室室間質量評價工作，認真執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》的規(guī)定，臨床用血科學合理。院感質控措施到位，消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物處置基本符合標準要求。

（三）加強醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。各醫(yī)療機構建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。臨淄區(qū)人民醫(yī)院充分尊重病人的知情權和選擇權，實行病人入院后談話和病歷中現(xiàn)病史部分病人印證簽字制度。市中心醫(yī)院結合工作實際制定了26種知情同意書和醫(yī)療糾紛三級預警方案，對加強醫(yī)患溝通，防范醫(yī)患糾紛起到了良好作用?；概_縣人民醫(yī)院牢固樹立“為醫(yī)先做人，誠信是根本”的服務理念，實施了末位淘汰制和末位告誡制，每季度開展一次住院、門診病人滿意度調(diào)查。各醫(yī)療單位普遍建立了投訴處理機制，公布投訴電話，實行導醫(yī)服務和首問、首診負責制，規(guī)范服務用語，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，讓病人在就診過程中，遇事有人問，事事有人管。

（四）簡化服務流程，方便群眾就醫(yī)。各醫(yī)療單位調(diào)整科室布局，簡化或合并劃價、收費、取藥、檢查等環(huán)節(jié)，增加服務窗口，開展就診流程指導，增加專家門診數(shù)量，縮短病人等候時間。科室標識規(guī)范、清楚、醒目，門診大廳普遍設立了顯示屏和導醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施，及時為病人提供信息指導和就醫(yī)服務。市第一醫(yī)院為方便病人就醫(yī)實行了“一卡通”，由原先的掛號、劃價、交費、取藥四個環(huán)節(jié)變?yōu)椤百徔ā⑷∷帯眱蓚€環(huán)節(jié)，深受群眾歡迎。

（五）麻醉藥品和精神藥品管理趨于規(guī)范化。各醫(yī)療單位認真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，成立藥事管理委員會，定期研究分析臨床用藥情況，指導臨床科學用藥，基本做到了合理用藥、規(guī)范用藥、合法用藥。麻醉藥品實行“五?！惫芾?，各種帳冊登記項目齊全，帳物相符，記錄完整認真，保證了麻醉藥品和精神藥品的管理使用安全。

二、存在的主要問題

（一）醫(yī)療管理方面：

1、少數(shù)醫(yī)療單位醫(yī)療規(guī)章制度不夠健全，部分規(guī)章制度陳舊老化，未能及時按照新的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)修定和完善，特別是醫(yī)師外出會診制度、患者入院知情同意制度、醫(yī)學診斷證明書出具管理規(guī)定等存在不簽署、手續(xù)不完備、登記不全現(xiàn)象。

2、醫(yī)師交接班制度執(zhí)行不嚴，個別醫(yī)療單位無醫(yī)師交接班本或交接班記錄不及時。疑難、危重、死亡病例討論制度堅持不夠好，有的未經(jīng)討論或經(jīng)討論但無記錄。

3、部分醫(yī)療單位診療科目設置不規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)意識淡薄，超范圍執(zhí)業(yè)、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨立執(zhí)業(yè)及聘任非衛(wèi)生技術人員行醫(yī)等現(xiàn)象仍然存在。

（二）醫(yī)療文書方面：

1、部分醫(yī)療單位病歷中缺入院知情同意書。對死亡患者，多數(shù)醫(yī)院缺少尸解或拒絕尸解知情同意書，未履行告知義務。

2、三級醫(yī)師查房記錄不完整，個別醫(yī)療單位三級醫(yī)師查房制度落實不到位，病人入院到出院由一名醫(yī)師全程負責。

3、少數(shù)病歷存在手術記錄人非手術者，或第一助手書寫后手術者不簽名等現(xiàn)象。

（三）麻醉藥品管理使用方面：

1、部分醫(yī)療機構麻醉藥品管理不到位，對各病房（區(qū)）存儲麻醉藥品數(shù)量未建立帳目。

2、采購藥品規(guī)格不全，如杜冷丁只購100mg/支，無50mg/支劑型，不便于病人使用和藥品管理。

3、個別醫(yī)院麻醉藥品處方超極量，處方書寫及設置不規(guī)范，無診斷及下劃線。

（四）醫(yī)院感染方面：

1、醫(yī)院感染管理組織不健全，專職人員未按規(guī)定配備，工作落實不到位。

2、個別醫(yī)院胃鏡室、口腔科布局不合理，診室、清洗、消毒合于一室，清洗消毒不規(guī)范，內(nèi)鏡清洗設備配置不全。

3、一次性無菌用品管理不規(guī)范，缺少有效監(jiān)督登記制度。

4、醫(yī)療廢物處置不規(guī)范，制度不健全，標示不清，登記不全。

（五）臨床實驗室管理方面：

1、部分醫(yī)院實驗室分散設置，不符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》的規(guī)定。

2、實驗室專業(yè)操作欠規(guī)范，有待進一步系統(tǒng)化、規(guī)范化。

3、實驗室登記記錄不全，部分醫(yī)院無質量控制措施，室內(nèi)質控未開展。

三、下一步工作要求

（一）各醫(yī)療單位要認真學習貫徹全國、全省醫(yī)院管理年、醫(yī)療質量管理效益年活動會議精神，進一步突出重點，強化措施，落實各項活動任務。要嚴格按照《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《護士管理辦法》的規(guī)定和要求，規(guī)范診療科目名稱，按時完成醫(yī)療機構校驗、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核及護士執(zhí)業(yè)注冊等工作，嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準的診療科目開展診療活動，確保醫(yī)療機構及醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)規(guī)范，合法有效。

（二）加強醫(yī)療質量管理，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。各醫(yī)療單位要認真貫徹《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》，認真執(zhí)行診療護理常規(guī)及技術操作規(guī)程，嚴格落實首診醫(yī)師負責制、三級醫(yī)師查房制、術前及死亡、疑難危重病例討論制、知情同意制等醫(yī)院管理核心制度。加強醫(yī)師外出會診、醫(yī)學診斷證明出具的管理，建立相應的規(guī)章制度及審查登記制度。嚴格病人外出管理，取消病人外出請假制度，實行入院告知。加強住院病歷的管理和質量控制，進一步健全和完善知情同意制度，積極履行診療告知義務，對死亡病例要簽署尸解或拒絕尸解知情同意書。嚴格執(zhí)行交接班制度，對重點病人和有醫(yī)患糾紛苗頭的病例要采取醫(yī)師、科室、醫(yī)院三級預警制度，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。

（三）加強麻醉藥品和精神藥品的管理使用和醫(yī)院感染控制工作。各醫(yī)療單位要從麻醉藥品和精神藥品的采購—驗收—儲存—發(fā)放—調(diào)配—使用等各個環(huán)節(jié)，進一步加強管理，建立專用帳冊和登記簿，認真做好麻醉藥品和精神藥品的使用、回收及銷毀登記記錄，嚴控藥品流失，保證藥品質量和使用安全。嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，配備專兼職人員，認真做好醫(yī)院感染控制工作。認真貫徹《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，實驗室要集中設置，統(tǒng)一管理，積極開展實驗室質控及崗位人員培訓工作，提高臨床檢驗技術水平。

（四）各級衛(wèi)生行政部門，要進一步加大對醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查力度，定期不定期的組織專家對各醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)行為、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全進行監(jiān)督檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和不足，制發(fā)督辦單，限期進行整改。要嚴格醫(yī)療服務要素的審核和準入，嚴厲打擊無證行醫(yī)、非法行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨立執(zhí)業(yè)、聘任非衛(wèi)生技術人員行醫(yī)等違法違規(guī)行為，確保醫(yī)療質量和人民群眾就醫(yī)安全。

二00六年八月二十八日

關于對全市醫(yī)療質量和醫(yī)療安全

檢查情況的通報

各區(qū)縣衛(wèi)生局、高新區(qū)地事局，市屬醫(yī)療單位、市管醫(yī)院，各有關醫(yī)療單位：

為認真落實全國、全省醫(yī)院管理年和醫(yī)療質量管理效益年等工作任務，進一步加強醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量，保障人民就醫(yī)安全，7月14日—8月21日，市衛(wèi)生局抽調(diào)醫(yī)療、護理、感染、藥劑、血液、管理、放射防護等專業(yè)專家，依據(jù)《2009年全市醫(yī)療質量安全及醫(yī)療機構校驗檢查考核實施細則》要求，采取聽匯報、跟隨交接班、查閱資料、實地查看、現(xiàn)場考核等辦法，對全市75處（其中省廳注冊8處、市局注冊67處）醫(yī)療機構醫(yī)療質量和醫(yī)療安全進行了督導檢查?，F(xiàn)將有關情況通報如下：

一、基本情況

各級衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療單位按照省衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署和要求，將醫(yī)療機構規(guī)范整頓與繼續(xù)開展醫(yī)院管理年和醫(yī)療質量管理效益年活動有機地結合起來，將“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動與深入開展“兩好一滿意”活動有機結合起來，在總結近幾年開展醫(yī)院管理年和醫(yī)療質量管理效益年活動經(jīng)驗的基礎上，認真分析存在的問題和不足，突出重點，強化措施，落實任務，持續(xù)提高醫(yī)療護理質量和技術水平，醫(yī)院管理工作取得了明顯成效。

（一）嚴格依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)療行為逐步規(guī)范。各醫(yī)療單位認真貫徹《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《護士條例》等衛(wèi)生管理法律、法規(guī)，嚴格醫(yī)務人員及醫(yī)療服務要素的準入，嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準的診療科目開展診療活動，醫(yī)護人員持證上崗，依法執(zhí)業(yè)，無對外出租、承包科室及聘用非衛(wèi)生技術人員行醫(yī)等違法違規(guī)行為。各醫(yī)療單位加強醫(yī)療安全教育，提高質量責任意識，積極開展法律法規(guī)學習活動，落實崗位培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育。市中心醫(yī)院、市第一醫(yī)院分別請北京大學著名法學專家孫東東教授對全院職工進行《醫(yī)療糾紛的防范與處理》專題講座，并在全院范圍內(nèi)召開醫(yī)患糾紛原因分析會，討論各科室管理中存在的問題與隱患，制定整改措施，增強了醫(yī)院依法辦院和職工依法行醫(yī)的責任意識和主動意識。

（二）加強醫(yī)院管理，醫(yī)療質量持續(xù)改進。各醫(yī)療單位嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程，在強化核心制度落實的基礎上，注重醫(yī)療質量的提高和持續(xù)改進，普遍健全完善了醫(yī)療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫(yī)療質量管理責任制，將檢查、監(jiān)督關口前移，院級質控組織定期進行督導檢查，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患，并通過當面指出和質量簡報的形式進行反饋及整改。多數(shù)醫(yī)院把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質量和防范醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)來抓，積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質量顯著提高。齊魯石化醫(yī)院集團中心醫(yī)院等醫(yī)療機構每月出版一期醫(yī)療質量《簡報》，對各科室質量管理和運行情況進行分析，查找缺陷，分析原因，制定整改措施，嚴把醫(yī)療質量安全關。市婦幼保健院印發(fā)了《全面質量管理與持續(xù)改進實施方案》，制定了《危、急重癥病人住院管理流程》、《住院病人管理流程》、《手術病人管理流程》等，使各項醫(yī)療工作制度化、規(guī)范化。

（三）強化“三基”訓練，業(yè)務水平不斷提升。今年我局會同市總工會、團市委在全市范圍內(nèi)開展了醫(yī)療急救技能大賽活動，通過崗位練兵和比武競賽，全面提高了廣大醫(yī)務工作者的業(yè)務理論水平和技術操作能力。各醫(yī)療單位以強化“三基三嚴”訓練為突破口，以提高醫(yī)療質量為重點，以提升診療水平讓群眾滿意為目標，積極開展崗位練兵比武活動，加強醫(yī)院內(nèi)涵建設，夯實醫(yī)務人員基本功底，全面提高醫(yī)務人員業(yè)務素質和診療技術水平。多數(shù)醫(yī)療單位制定了詳細的學習培訓計劃，通過業(yè)務專題講座、技能操作考核、急救技術比武、理論知識競賽等有效手段，調(diào)動了醫(yī)務人員學習積極性，營造了學知識、學技術、練本領的濃厚學習氛圍，規(guī)范了各項醫(yī)療操作規(guī)程，提升了診療技術水平。市婦幼保健院組織全院300余名醫(yī)務人員到山東萬杰醫(yī)學院進行“三基”考核，取得了滿意效果，并得到考核專家組一致好評。

（四）創(chuàng)建示范科室，責任意識日益增強。按照醫(yī)院管理年和“兩好一滿意”活動有關要求，各醫(yī)療機構積極開展“醫(yī)療質量示范科室”創(chuàng)建活動，認真落實醫(yī)療核心制度，規(guī)范質量管理關鍵流程，把醫(yī)療質量管理目標層層分解，責任到人，建立醫(yī)療服務質量可追溯制度，實行質量責任追究制度，科主任、護士長作為科室醫(yī)療質量管理第一責任人，質量安全意識、科學管理意識和工作責任意識逐漸增強，在規(guī)章制度落實、工作流程規(guī)范等方面發(fā)揮了十分重要的作用。淄博市中心醫(yī)院在重點落實14項核心醫(yī)療制度的基礎上，又制定了危急值報告制度、醫(yī)療糾紛通報制度、不良行為記錄制度等，對職工不良行為記錄在案，與職稱晉升、選拔提干、評優(yōu)樹先等掛鉤，對醫(yī)療糾紛及投訴情況每月通報一次，公布責任科室和當事人，起到了良好的教育和警示作用。

（五）注重院感控制，醫(yī)療安全得以保障。各醫(yī)療單位嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術規(guī)范》等法律法規(guī)，建立健全了院感質控組織，配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，實行了三級管理網(wǎng)絡，認真落實醫(yī)院感染管理制度、消毒技術操作規(guī)范和工作標準，醫(yī)療廢物按規(guī)定分類收集并進行交接記錄，有效預防和控制了院內(nèi)交叉感染。多數(shù)醫(yī)院結合本單位實際，制定了突發(fā)感染性事件、新發(fā)傳染病、意外事故等應急預案，嚴格落實院內(nèi)感染控制措施和工作流程，加強對供應室、手術室、內(nèi)鏡室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒室、口腔科等重點科室、重點部位醫(yī)院感染控制，消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物處置基本符合標準要求。市第一醫(yī)院建立了1000余平方米的靜脈用藥調(diào)配中心，達到了三級凈化標準，全程信息化監(jiān)控，實現(xiàn)了醫(yī)院藥學由藥品供應保障型向技術服務型的轉變，避免了院內(nèi)交叉感染，減少了輸液反應，保障了醫(yī)療安全。

（六）抓好重點環(huán)節(jié)，醫(yī)院工作齊頭并進。各醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》，二級以上醫(yī)療單位均成立了輸血管理委員會或領導小組，組建了輸血科（血庫），實行了專人管理，組織臨床相關人員進行合理用血、安全用血、規(guī)范用血培訓，考試合格者以文件形式授予臨床輸血處方權。認真貫徹執(zhí)行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，管理組織健全，職責任務明確，麻醉藥品“五專”管理到位，各種帳冊登記項目齊全，帳物相符，無過期藥品，記錄完整認真，保證了麻醉藥品和精神藥品管理使用安全。加強放射工作管理，按照《放射診療管理規(guī)定》和《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》等法律法規(guī)，健全完善加強放射工作管理制度及放射事件應急預案，配備放射防護用品，工作場所各種警示標志齊全，大型設備診斷操作人員參加上崗培訓并持證上崗。各醫(yī)療單位高度重視手足口病和甲型H1N1流感防控工作，建立健全防控工作領導小組，成立醫(yī)療救治、疫情監(jiān)測等專家組，制定了應急預案，專門設立了發(fā)熱門診、發(fā)熱皰疹門診和隔離留觀室，建立了預檢分診處，并對醫(yī)護人員進行全員業(yè)務培訓，做好醫(yī)療救治設備、藥品、消毒物資、防護用品等儲備，確保各項防控措施落實到位。

（七）落實幫扶任務，衛(wèi)生強基工程有序開展。各醫(yī)療單位針對接受幫扶單位的實際需求，制定了切實可行的幫扶計劃，簽訂了《對口幫扶協(xié)議書》，通過派出高年資醫(yī)師駐點服務、免費培訓基層衛(wèi)生技術人員、資金與設備的支持等，把幫扶措施落到實處，促進了基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。市中心醫(yī)院依據(jù)市衛(wèi)生局《關于在全市衛(wèi)生系統(tǒng)實施“衛(wèi)生強基工程”的意見》（淄衛(wèi)字[2009]144號）精神要求，選派三名高級職稱醫(yī)師到高青縣人民醫(yī)院開展幫扶工作，在高青縣人民醫(yī)院開設了專家門診，幫助高青縣人民醫(yī)院的相關科室制定三年發(fā)展計劃，做到幫扶工作有計劃、有目標，每月開展10余臺手術，尤其是實施了髖關節(jié)置換手術和脊柱骨折、椎體滑脫手術，填補了高青縣人民醫(yī)院的空白，真正給高青人民帶來了實惠，得到了高青縣領導和醫(yī)院領導的肯定和贊揚，并在《高青工作》和《淄博晚報》作了相關報道。

二、存在的主要問題

（一）醫(yī)院管理方面。一是部分醫(yī)療單位規(guī)章制度雖健全，但落實不夠到位，有的規(guī)章制度陳舊老化，未能及時按照新的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)修改完善。二是部分醫(yī)療單位診療科目設置命名不規(guī)范，個別臨床科室未經(jīng)登記注冊擅自設置。三是部分醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)意識淡薄，存在超范圍執(zhí)業(yè)、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)等現(xiàn)象。四是個別醫(yī)療單位發(fā)熱（皰疹）門診設置不規(guī)范，預檢分診落實不夠到位，存在院內(nèi)交叉感染的隱患。

（二）醫(yī)療質量方面。一是部分醫(yī)療單位科室質管組織流于形式，質控職責落實不夠到位，活動開展不及時，記錄不全，缺少持續(xù)改進措施。二是部分醫(yī)療單位交接班記錄書寫簡單、內(nèi)容空洞，不能反映出值班人員對病情的觀察、分析、判斷和處理的綜合水平。三是電子打印病歷出現(xiàn)的漏洞較多，復制黏貼造成的錯誤較突出，電子病歷不能實時打印簽字等，不符合醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求。四是部分醫(yī)療單位醫(yī)患溝通制度落實不夠到位，患者知情同意書特別是授權委托書簽署不及時、不規(guī)范。

（三）護理管理方面。一是護理人員配置不足，特別是二級以上綜合醫(yī)院，臨床護士與病床之比達不到0.4：1的最低配置標準。二是護理不良事件上報管理措施落實不夠到位，不能確保護理質量的持續(xù)改進。三是搶救藥品用后未做到及補充，特殊藥品未做到單獨存放。四是床邊護理交接重點不突出，護理病情觀察記錄欠全面、及時，不能體現(xiàn)護理的內(nèi)涵。

（四）感染控制方面。一是部分醫(yī)療單位醫(yī)院感染知識培訓措施落實不到位，手衛(wèi)生設施欠完善，清洗消毒不夠規(guī)范。二是部分醫(yī)療機構供應室、手術室、血液透析室、新生兒室布局不合理，分區(qū)不明確，流程不規(guī)范，院內(nèi)感染質控措施及耐藥菌株監(jiān)測、生物監(jiān)測落實不到位。三是部分醫(yī)療機構醫(yī)療廢物處置不規(guī)范，標示不清，登記不全。

（五）麻醉藥品管理。一是部分醫(yī)療單位麻醉藥品、第一類精神藥品專項檢查制度不完善，內(nèi)容陳舊，檢查流于形式，有的甚至沒有檢查記錄。二是個別醫(yī)療單位專用賬冊不健全，空安瓿不按有關規(guī)定進行登記，回收的麻醉藥品、第一類精神藥品未放入保險柜按照“五?！边M行管理。三是麻醉藥品、第一類精神藥品處方書寫不規(guī)范，存在個別醫(yī)師處方正文書寫涂改不簽字、臨床診斷書寫潦草及使用代號、醫(yī)師和藥劑人員簽字潦草等現(xiàn)象。

（六）血液管理方面。一是個別醫(yī)院輸血管理委員會成立不及時，管理制度不健全,無專人負責輸血，管理力度不夠。二是輸血指征把握不嚴，存在輸營養(yǎng)血漿、以漿代替白蛋白等現(xiàn)象。三是輸血科用房面積達不到標準要求，妨礙了科室新業(yè)務、新技術的開展，檢驗設備陳舊、更新不及時，不能保證臨床用血安全。

三、下一步工作要求

（一）各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療單位要認真貫徹《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護士條例》等衛(wèi)生管理法律法規(guī)，以醫(yī)療機構校驗為契機，進一步規(guī)范醫(yī)療機構名稱、類別、診療科目，嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準的診療科目開展診療活動，按時完成醫(yī)療機構校驗、醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)注冊和考核等工作，確保醫(yī)療機構及醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)規(guī)范，合法有效。

（二）各醫(yī)療單位要繼續(xù)深入貫徹衛(wèi)生部《2008年-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》，緊緊圍繞方案確定的十項工作重點，落實醫(yī)療安全監(jiān)督、分析、評價、改進工作，進一步加強“三基三嚴”訓練，嚴格落實醫(yī)療核心制度,規(guī)范執(zhí)行診療護理常規(guī)及技術操作規(guī)程，加強住院病歷的管理和質量控制，健全完善醫(yī)療糾紛防范和處置機制，對重點病人和有醫(yī)患糾紛苗頭的病例要采取醫(yī)師、科室、醫(yī)院三級預警制度，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。同時,依據(jù)《醫(yī)師定期考核管理辦法》和《醫(yī)務人員醫(yī)德考評實施細則》，做好醫(yī)師定期考核和醫(yī)德考評工作，加強醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風建設,全面提升醫(yī)務人員的整體素質。

（三）各醫(yī)療單位要加強醫(yī)院感染控制工作，嚴格按照《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術規(guī)范》和《醫(yī)療廢物管理條例》等要求，配備專兼職人員負責院內(nèi)感染控制工作，加強醫(yī)務人員感染知識培訓，健全完善手衛(wèi)生設施，落實各項醫(yī)院感染控制措施，杜絕院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。認真貫徹《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規(guī)，進一步加強麻醉藥品和第一類精神藥品的使用管理，健全完善臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應與藥害事件等監(jiān)測和報告，規(guī)范臨床醫(yī)師用藥行為。

（四）各區(qū)縣衛(wèi)生局要進一步加大監(jiān)管力度，定期組織專家對轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)行為、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全進行監(jiān)督檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和不足，責令限期整改，嚴厲打擊無證行醫(yī)、非法行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨立執(zhí)業(yè)、聘任非衛(wèi)生技術人員行醫(yī)、未經(jīng)審批擅自發(fā)布醫(yī)療廣告等違法違規(guī)行為，確保醫(yī)療質量和人民群眾就醫(yī)安全。各醫(yī)療單位要按照《淄博市醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全檢查督辦單》要求，舉一反三，認真整改，并于9月30日前將整改情況書面報市衛(wèi)生局醫(yī)政科，我局將適時組織人員對各單位整改落實情況進行回查。

附：淄博市醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全檢查督辦單

二〇〇九年八月二十三日