第一篇：康復(fù)科質(zhì)控護(hù)士對終末病歷質(zhì)量的影響

康復(fù)科質(zhì)控護(hù)士對終末病歷質(zhì)量的影響

摘要：目的 研究分析在康復(fù)科使用質(zhì)控護(hù)士的管理方法對終末病歷質(zhì)量的影響情況。方法 隨機抽取我院2014年1月～2015年1月康復(fù)科病歷224份，隨機等分為管理組和對照組，管理組對護(hù)士進(jìn)行質(zhì)控管理，對照組采用常規(guī)管理，對比兩組護(hù)士對終末病歷質(zhì)量的影響效果。結(jié)果 采取質(zhì)控護(hù)士的管理與對照組的終末病歷多項質(zhì)量結(jié)果存在差異（P<0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 采取質(zhì)控護(hù)士管理，可以有效提高康復(fù)醫(yī)學(xué)科的終末病歷質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：康復(fù)科；質(zhì)控護(hù)士；終末病歷

病歷作為反映醫(yī)療質(zhì)量各個環(huán)節(jié)的重要資料，對于提高醫(yī)療質(zhì)量、消除安全隱患有著重要的意義[1]。而對終末病歷（出院病歷）進(jìn)行質(zhì)控，更是具有的重要的臨床應(yīng)用價值?？祻?fù)科（康復(fù)醫(yī)學(xué)科）是衛(wèi)生部規(guī)定的一級學(xué)科[2]，對其病歷質(zhì)控，有利于維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，減少護(hù)理糾紛。作者通過對我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科采取質(zhì)控護(hù)士管理的研究，探討其對終末病歷質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。資料與方法

1.1一般資料 本次研究選取我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院病歷224份，將其隨機分為管理組和對照組，每組112份，兩組病歷差異值P>0.05。

1.2 方法 對照病歷組的護(hù)士采用常規(guī)管理，按照正常流程進(jìn)行日常操作。管理病歷組護(hù)士采用質(zhì)控管理，其具體管理方法為：

1.2.1成立質(zhì)控小組 根據(jù)制冷檢查標(biāo)準(zhǔn)，將護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行劃分，成立6大質(zhì)控小組，其分別為病歷書寫、病房管理、急救藥物物品管理、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理技術(shù)與消毒隔離、健康教育6大方面。

1.2.2制定檢查制度 護(hù)理管理部門根據(jù)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，制定6大質(zhì)控方面相關(guān)管理制度，以及質(zhì)控護(hù)士的推選要求、責(zé)任制度、操作流程等。根據(jù)推選要求，推選出2名責(zé)任心強、技能水平較高的護(hù)士作為質(zhì)控護(hù)士。

1.2.3 質(zhì)控檢查 質(zhì)控護(hù)士根據(jù)管理部門制定的相關(guān)管理制度和規(guī)范，每日對病歷進(jìn)行質(zhì)控，同時隨機抽查上月終末病歷進(jìn)行質(zhì)控，其抽查率約為科室當(dāng)月終末病歷的5%左右，并將抽查中發(fā)現(xiàn)的問題及時向護(hù)生長反饋。護(hù)士長則在每周的行政查房過程中，對質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行監(jiān)督檢查，并在月例會進(jìn)行分析總結(jié)。

1.3質(zhì)控內(nèi)容 質(zhì)控內(nèi)容包括：病歷首頁、三測單（脈搏、體溫、呼吸）、評估單、護(hù)理記錄、長期和短期醫(yī)囑單以及醫(yī)療費用核算等7個護(hù)理記錄項目。

1.4評價方法 制作病歷質(zhì)量評價表，按照滿分百分的計分制進(jìn)行計分，即護(hù)理記錄為30分，長期醫(yī)囑和執(zhí)行單合計25分，短期醫(yī)囑15分，三測單為10分，病歷首頁和護(hù)理評估單均為5分，醫(yī)療費用核算10分。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 本次研究采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用t檢驗，P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果

2.1兩組護(hù)士通過采用不同的管理方式，其病歷質(zhì)量評價分?jǐn)?shù)具有明顯差異，P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2通過采用不同的管理方式，兩組終末病歷評分結(jié)果有著明顯的差異，見表2，P<0.05。討論

由于我國目前護(hù)理實踐質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系偏重于基礎(chǔ)質(zhì)量[3]，對終末質(zhì)量控制程度不高，其通過基礎(chǔ)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)臨床護(hù)理工作的質(zhì)量，容易造成護(hù)理工作的被動性。開展質(zhì)控管理，可以幫助護(hù)理人員認(rèn)識到病歷的法律效應(yīng)，提高自我保護(hù)意識?？梢杂嗅槍π缘慕鉀Q相關(guān)問題，并且提出合理預(yù)防措施，避免今后類似情況的發(fā)生。

我國《病歷書寫的基本規(guī)范》（試行）中明確規(guī)定，病歷在書寫要字跡工整、清晰，語言表達(dá)準(zhǔn)確、通順，標(biāo)點符號使用正確，不得有刮、涂、擦、粘等現(xiàn)象出現(xiàn)，如出現(xiàn)書寫錯誤需按照規(guī)定修改并簽名。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)管理的對照組病歷中，多次出現(xiàn)涂改現(xiàn)象。通過開展質(zhì)控管理，護(hù)理人員能夠及時全面的發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員在病歷書寫時存在的問題，并做出針對性的教育，避免由于疏忽造成的病歷質(zhì)量缺陷，使醫(yī)院承擔(dān)不必要的法律責(zé)任[4]。

質(zhì)控護(hù)士由護(hù)士自主報名，通過投票選舉出責(zé)任心強、專業(yè)知識豐富、用于創(chuàng)新、善于溝通的專業(yè)護(hù)士所產(chǎn)生，其在工作中有著監(jiān)督和被監(jiān)督的性質(zhì)，有利于發(fā)揮出其質(zhì)控作用。質(zhì)控護(hù)士每年進(jìn)行一次選舉，成績不佳者將被淘汰，極大提高其進(jìn)取意識和工作責(zé)任心。

質(zhì)控管理作為醫(yī)院科學(xué)管理的應(yīng)用，是一種現(xiàn)代化醫(yī)療質(zhì)量管理模式[5]，其要求病歷檔案整體化、規(guī)范化、信息共享化，有效的提高了終末病歷的書寫質(zhì)量。通過采用評定評分表，可以隨時發(fā)現(xiàn)管理過程中的問題并進(jìn)行解決。

及時、準(zhǔn)確、規(guī)范、真實的病歷記錄，是醫(yī)療機構(gòu)綜合水平的反映，其也是醫(yī)療管理中的難度與要點，通過開展質(zhì)控管理，可以有效提高終末病歷質(zhì)量[6]，提高醫(yī)療水平，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1]金朝霞，趙永勝.探討環(huán)節(jié)質(zhì)控對終末病歷質(zhì)量的影響[J].新疆醫(yī)學(xué)，2014，（44）：110-112.[2]楊萬章，張鳴生，向云.綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和建議[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（07）669-671.[3]蔣芙蓉.行為質(zhì)控護(hù)士在康復(fù)科中的應(yīng)用[J]當(dāng)代護(hù)士，2010（11）：203-205.[4]胡立珍，徐艷輝.終末護(hù)理病歷全質(zhì)控對提高護(hù)理病歷質(zhì)量的分析[J].當(dāng)代護(hù)士，2008（01）：106-107.[5]馬國勝，蔡曦光，張東.實施臨床路徑對終末病歷病案質(zhì)量的影響[J].中國病案，2013，14（5）：30-32.[6]吳秀蘭.對病歷終末質(zhì)量監(jiān)控的看法[J]中國病案，2005，6（7）：4-5.編輯/張燕

第二篇：終末質(zhì)控病歷選擇原則

雙峰縣人民醫(yī)院質(zhì)控科 終末質(zhì)控病歷選擇原則

1、每個科室每位醫(yī)生挑選兩份病歷。

2、住院時間為1~2周的病歷。

3、一般選擇C、D型病歷，如沒有C、D型病歷則選B型病歷，4、優(yōu)選本科室病歷，如1病室選婦科病歷，2病室選產(chǎn)科病歷，3病室選普外病歷，4病室選神外病歷、5病室選傳染病病歷，7病室選呼吸內(nèi)科病歷，8病室選神內(nèi)病歷，9病室選骨科病歷，11病室選心內(nèi)科病歷，12病室選泌外科病歷，13病室選消化內(nèi)科病歷，14病室選脊柱外科病歷。

5、優(yōu)選臨床路徑病歷，如二病室優(yōu)選計劃性剖宮產(chǎn)病歷，三病室、十二病室優(yōu)選腹股溝疝手術(shù)病歷，六病室優(yōu)選小兒支氣管肺炎病歷，七病室優(yōu)選慢阻肺病歷，九病室、十四病室優(yōu)選股骨頸骨折、腰椎間盤突出手術(shù)病歷，十病室優(yōu)選白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)病歷。

6、死亡病歷必查。

終末質(zhì)控檢查科主任安排：

一、外科系統(tǒng)采用交叉檢查方式：1病室（婦科）主任查2病室（產(chǎn)科）病歷，2病室主任查1病室病歷，3病室（普外）主任查12病室（泌外）病歷，4病室（神外）主任查10病室（五官科）病歷，9病室（骨外）主任查14病室（脊柱外科）病歷，10病室主任查4病室病歷，12病室主任查3病室病歷，14病室主任查9病室病歷。

一病室（婦科）←————→二病室（產(chǎn)科）三病室（普外）←————→十二病室（泌外）四病室（神外）←————→十病室（五官科）九病室（骨外）←————→十四病室（脊柱外科）

二、內(nèi)科系統(tǒng)采用分散檢查的方式，每個內(nèi)科主任挑選除本科室以外的十份內(nèi)科病歷。

第三篇：雙峰縣人民醫(yī)院終末質(zhì)控病歷選擇原則

雙峰縣人民醫(yī)院質(zhì)控科 終末質(zhì)控病歷選擇原則

1、每個科室每位醫(yī)生挑選兩份病歷。

2、住院時間為1~2周的病歷。外科必選手術(shù)病歷。

3、一般選擇C、D型病歷，如沒有C、D型病歷則選B型病歷，4、優(yōu)選本科室病歷，如1病室選婦科病歷，2病室選產(chǎn)科病歷，3病室選普外病歷，4病室選神外病歷、5病室選傳染病病歷，7病室選呼吸內(nèi)科病歷，8病室選神內(nèi)病歷，9病室選骨科病歷，11病室選心內(nèi)科病歷，12病室選泌外科病歷，13病室選消化內(nèi)科病歷，14病室選脊柱外科病歷。

5、優(yōu)選臨床路徑病歷，如二病室優(yōu)選計劃性剖宮產(chǎn)病歷，三病室、十二病室優(yōu)選腹股溝疝手術(shù)病歷，六病室優(yōu)選小兒支氣管肺炎病歷，七病室優(yōu)選慢阻肺病歷，九病室、十四病室優(yōu)選股骨頸骨折、腰椎間盤突出手術(shù)病歷，十病室優(yōu)選白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)病歷。

6、死亡病歷必查。

終末質(zhì)控檢查科主任安排：

一、外科系統(tǒng)采用交叉檢查方式：1病室（婦科）主任查2病室（產(chǎn)科）病歷，2病室主任查1病室病歷，3病室（普外）主任查12病室（泌外）病歷，4病室（神外）主任查10病室（五官科）病歷，9病室（骨外）主任查14病室（脊柱外科）病歷，10病室主任查4病室病歷，12病室主任查3病室病歷，14病室主任查9病室病歷。

一病室（婦科）←————→二病室（產(chǎn)科）三病室（普外）←————→十二病室（泌外）四病室（神外）←————→十病室（五官科）九病室（骨外）←————→十四病室（脊柱外科）

二、內(nèi)科系統(tǒng)采用分散檢查的方式，每個內(nèi)科主任挑選除本科室以外的十份內(nèi)科病歷。

第四篇：9月份病歷質(zhì)量質(zhì)控

2017年9月份病歷質(zhì)量考核情況反饋

經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員根據(jù)《病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》檢查各科室9月份住院終末病歷存在的問題及得分情況反饋如下：

一、內(nèi) 科

1.馬紹云：85939病歷中“頸軟、二便、羅音”書寫不規(guī)范；診療計劃過于簡單，未具體注明所使用藥物（扣2分）。三級查房中：尿酸457umol/l、血鉀3.37umol/l、血常規(guī)：WBC3.76×109/l,HGB100g/L、PLT70×109/l，蛋白TB47.5，ALB26.3均無診斷及分析（扣2分）。

得分96分

2.王長龍：85916現(xiàn)病史文字記錄不精練；月經(jīng)婚育史：14歲（初潮）、已婚、喪偶？（扣1分）。發(fā)育正常，推入病房（平車、輪椅未注明）?！邦i軟、羅音”書寫不規(guī)范（扣1分）。首次病程記錄排列混亂，鑒別診斷過少（應(yīng)不少于3個），缺胸腔積液診斷（扣2分）。入院談話記錄中診療計劃過于簡單，無具體用藥（扣1分）。病重通知書中無搶救措施的具體選項。26日至29日無病程記錄及三級醫(yī)師查房記錄（扣2分）。得分94分 3.馬曉元：85878三測單中標(biāo)示請假，但病歷中無外出請假申請單（扣1分）。病歷中“頸軟、羅音、適齡結(jié)婚”等不規(guī)范（扣1分）。鑒別診斷：未圍繞第一診斷進(jìn)行鑒別。診療計劃過于簡單，未具體注明的使用藥物?！岸恪泵枋霾粶?zhǔn)確（扣2分）。上級醫(yī)師查房記錄肝功能異常未分析；無主任醫(yī)師確認(rèn)簽名（扣2分）。入院談話記錄中，診療計劃過于簡單（扣2分）。得分92分

4.黃秀忠：85900患者9.25日入院至29日無病程記錄，無上級查房（扣2分）。授權(quán)委托書填寫不完整（扣2分）。診療計劃過于簡單，無具體用藥（扣2分）。得分94分 5.寧晨：85944現(xiàn)病史記錄不詳細(xì)，太簡單（扣1分）。“頸軟、羅音”書寫不規(guī)范（扣1分）。首次病程記錄排列混亂，鑒別診斷不少于3個，診療計劃過于簡單（扣2分）。9.27入院無三級查房記錄（扣2分）。未實施臨床路徑管理（扣1分）。得分93分

6.林芬芳：85862醫(yī)患溝通記錄中，診療效果太簡單（療效滿意）（扣1分）。既往史中錯別字：預(yù)防接種“時”不詳（扣1分）。“頸軟、羅音”書寫不規(guī)范（扣1分）。大病歷中無醫(yī)師簽名（扣2分）。得分95分

二、外 科

1.馬恩波/張鈺敏：84594病歷首頁中出生年月日與身份證號不符。住院證填寫不全，病歷質(zhì)量評價表上有無證醫(yī)師簽名（扣2分）。出院證無帶教老師簽名（扣2分）。查體中體征描述不規(guī)范，病歷中無醫(yī)師確認(rèn)簽名。鑒別診斷過少（扣2分）。入院后第1天，無小便情況記錄；入院時處置中診療計劃及醫(yī)囑均無留置導(dǎo)尿。病程記錄中未提及尿管及尿量情況（扣2分）。病程中，輔助檢查結(jié)果無全面記錄，病程中有錯別字，出院病程記錄中未記錄是否帶尿管出院（扣1分）。高血壓病人病程中無血壓情況記錄（扣1分）。沒有復(fù)查B超結(jié)果（扣1分）。醫(yī)囑沒有醫(yī)師確認(rèn)簽名（扣2分）。未實施臨床路徑管理，首頁中有空項未填寫（扣1分）。得分86分 2.馬向陽：84596首頁中出生年月日與身份證號不符，死亡患者尸檢欄應(yīng)空格，非死亡患者不應(yīng)填寫（扣2分）。病歷質(zhì)量評價無扣分項（扣1分）。首頁中無病無病理診斷（扣1分）。大病歷中，女性患者病史中有病史中有“冶游史”。病程記錄中無醫(yī)師確認(rèn)簽字（扣2分）。入院后連續(xù)3天無病程記錄，手術(shù)記錄中有錯別字。病程記錄中錯別字“于-與”，“站-粘”。（扣2分）。病歷中有臨床路徑表，首頁中臨床路徑為“否”。術(shù)后第3天出院，臨床路徑表中，術(shù)后4-7天均有記錄（扣1分）。術(shù)后記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，若由助手書寫得需術(shù)者確認(rèn)簽字（扣2分）。首頁中有空格未填寫（扣1分）。得分88分

3.陶萬軍：85698鑒別診斷不符合，兩個診斷（化膿性關(guān)節(jié)炎、滑膜皺襞綜合征），應(yīng)與軟組織感染性其它疾病相鑒別（扣2分）?；颊呷朐簳r血壓：136/93mmHg，無高血壓的診斷（扣2分）。得分96分 4.何成元：85905患者入院后查血常規(guī)示：血色素77g/L，術(shù)前已輸血，術(shù)前無貧血診斷，術(shù)前也未向患者交代（扣3分）。門診查血常規(guī)，血色素77g/L，入院時也無中度貧血的診斷（扣2分）。手術(shù)前、術(shù)中也無診斷（手術(shù)記錄）（扣2分）。未實施臨床路徑管理（扣1分）。得分92分 5.馬向陽：85818患者入院病歷：8年前查出有乙型病毒性肝炎，但既往史無記載（扣2分）。入院后查乙肝大三陽，手術(shù)前無診斷（扣3分）。得分95分

6.馬福云：85922現(xiàn)病史記錄過于簡單（扣2分）。醫(yī)患溝通中記錄明日行細(xì)菌培養(yǎng)的記錄，但病程記錄中無細(xì)菌培養(yǎng)記錄，也無細(xì)菌培養(yǎng)醫(yī)囑（扣1分）。心電圖心率54次/分，無竇性心動過緩診斷（扣2分）。得分95分

三、婦產(chǎn)科

1.蔡占桂：85936無病歷書寫醫(yī)師確認(rèn)簽名（扣2分）。首次病程記錄記錄時間2017.09.27 03:22，而醫(yī)患溝通記錄時間2017.09.27.03.22（同一時間書寫？）（扣2分）。缺自然分娩第二天病程記錄（扣2分）。未實施臨床路徑（扣1分）。遺囑中青霉素皮試（），未確認(rèn)簽名，未填寫結(jié)果（扣3分）。得分90分

2.吳金花：85951體格檢查中記錄有缺陷（扣1分）。醫(yī)患溝通記錄無確認(rèn)簽名（扣2分）。手術(shù)風(fēng)險記錄表中，手術(shù)切口清潔程度未做判定；手術(shù)結(jié)束時間、手術(shù)記錄與手術(shù)患者交接記錄單不符（扣3分）。臨床路徑表格中未按時間選項和簽名（扣1分）。剖宮產(chǎn)手術(shù)同意書未確認(rèn)醫(yī)師簽名（扣2分）。輸血同意書未確認(rèn)簽名醫(yī)師，手術(shù)知情同意書中無醫(yī)師簽名。

3.王秀清：85937既往史中右足及右手內(nèi)翻殘疾--書寫不當(dāng)；特護(hù)單中的血壓記錄時間與書寫病歷時間不符；既往史記錄過于簡單；無入院第一天病程記錄；會診單中無確認(rèn)醫(yī)師簽名。

4.林梅香：85926無病歷書寫醫(yī)師確認(rèn)簽名；患者未出院，而在臨床路徑單中已填寫出院日期。

5.張福蓉：85964產(chǎn)時記錄無醫(yī)師確認(rèn)簽名；醫(yī)囑無確認(rèn)簽名。6.84104：（省血液中心督查）無輸血前的評估和輸血后療效評價。7.83255：（省血液中心督查）無輸血前的評估和輸血后療效評價。8.不合格處方3張：王秀清1張（用法錯誤）,聶桂萍2張（用法錯誤）。

四、兒傳科

1.乜云：85893醫(yī)患溝通描述過于簡單；左下腹疼痛，查體無描述壓痛體征性記錄，入院示描述呼吸音清，出院時呼吸音粗。

2.妥玉霞：85929粟米樣皰疹描述，不知是粟米樣色的皰疹，還是粟米樣大小的皰疹，缺血常規(guī)檢查，使用兩種抗病毒藥物（利巴韋林、喜炎平）。

3.李正海：85954心肌酶升高，缺分析原因，心肌炎，建議心臟彩超檢查。4.不合格處方3張：賈貴平3張（用法錯誤）。

五、急診科

1.周加/徐海東：85839臨時醫(yī)囑未及時簽字1處，住院志中既往史描述欠規(guī)范，輔助檢查中三項檢查結(jié)果均未備注檢查部位，只記錄為“CT、DR、B超”，具體部位不詳。鑒別診斷中描述過于簡單；醫(yī)患溝通記錄中診療計劃描述有誤，描寫為補液（Vc、B6）等對癥治療。病程記錄中的檢查項目均未備注具體檢查部位；病程記錄中三處無醫(yī)師確認(rèn)簽名。

2.司銳：85990主訴“致傷左足腫痛，活動受限2小時”--描述欠缺；既往史描述有缺陷，鑒別診斷欠缺鑒別的結(jié)果。

3.楊杰：85776臨床路徑表中護(hù)士簽名及執(zhí)行情況空缺。既往史描述欠規(guī)范，病程記錄、談話及主任查房描述為“大未解”--描述欠缺；談話記錄中檢查結(jié)果記錄不正確（未打上標(biāo)）。

4.王延呈：85859未完善相關(guān)化驗檢查，病程中無檢驗結(jié)果記錄，帶狀皰疹病人應(yīng)由皮膚科就診或要有皮膚科會診記錄。

5.秦岐峰：85802首次病程記錄中DR、B超檢查未標(biāo)明檢查部位，住院證填寫不完整。6.不合格處方1張：秦岐峰1張（診斷錯誤）。共 性 問 題

1.各科病歷中仍然存在各種談話記錄、授權(quán)委托書填寫不全（尤其是患者住址、身份證號碼不相符、聯(lián)系電話號碼等必填寫項）；病歷記錄中語句不通順、描述不規(guī)范，錯別字較多，多字、漏字等；

2.各科醫(yī)患溝通記錄內(nèi)容不完善；

3、部分科室用藥均存在不規(guī)范。

整 改 意 見

1.各科室質(zhì)控人員一定要加強質(zhì)控。各種談話記錄、授權(quán)委托書一定要填寫完整； 2.各科室嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》、《住院病案首頁部分項目填寫說明》要求認(rèn)真、規(guī)范書寫（填寫）病歷；

3.各醫(yī)護(hù)人員要規(guī)范書寫病歷，簽名應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，可以辨認(rèn)； 4.各臨床科室要規(guī)范使用抗菌素及其他類藥物，不允許超說明書范圍用藥； 5.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

醫(yī)務(wù)科

2017年月10日9日

第五篇：終末病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)說明

附件8： 終末病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)說明和格式 評分標(biāo)準(zhǔn)說明

一、此表用于病歷終末質(zhì)量評分：

1、先用單項否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。

2、選合格病歷按照評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。

3、對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法。最高不得超過本書寫項目的總分值。如：病程記錄部分總分值40分，在病程記錄部分扣分累計最高應(yīng)為40分，不得超過該分?jǐn)?shù)。

4、總分值為100分，≥90分為甲級病歷；＞70分又＜90分為乙級病歷；＜70分為丙級病歷（包括三個“單項否決”的不合格病歷）。

二、各項說明： 單項否決：

將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容為單項否決的項目，也是病歷書寫的最基本要求，各級醫(yī)師必須做到。

單項否決僅作為對一份不合格病歷處理的規(guī)則之一，僅限于對行業(yè)內(nèi)部的管理。

第一條 病案首頁醫(yī)療信息未填寫(空白首頁)系病案首頁中大部分是臨床醫(yī)師所填寫的內(nèi)容，應(yīng)在病人出院前由住院醫(yī)師準(zhǔn)確、完整地填寫，出院病歷不應(yīng)有空白首頁出現(xiàn)。

第二條 傳染病漏報

住院醫(yī)師在接收傳染病患者后應(yīng)按規(guī)定上報傳染病報告卡，并在病案首頁中詳細(xì)寫。

第三條 血型書寫錯誤

住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查血型的結(jié)果準(zhǔn)確填寫在首頁血型一欄中，不得有誤。

第四條 無入院記錄

入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查)及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等，須在患者入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成。

第五條 由實習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生書寫的入院記錄視為缺入院記錄。第六條 入院記錄未在24小時內(nèi)完成。

入院記錄須在患者入院24小時內(nèi)完成，超過此時限醫(yī)師未完成病歷書寫應(yīng)為不合格病歷。

第七條 無主訴 第八條 無現(xiàn)病史 第九條

無體格檢查

第十條 首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成，超過此時限醫(yī)師未完成記錄視為不合格病歷。第十一條 患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄。

患者入院48小時內(nèi)須有主治醫(yī)師（或主治醫(yī)師以上的醫(yī)師）首次查房記錄。

第十二條 醫(yī)師未在接班后24小時內(nèi)完成交接班記錄或無交接班記錄。

住院醫(yī)師進(jìn)行交接班時，應(yīng)書寫交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后（即交班后）24小時內(nèi)完成。

第十三條 24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄

患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出該科室前書寫完成轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入可是醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入該科室后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。

病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時記錄病程，至少每天記錄一次病程。

第十四條 疑難危重病例無科主任或主任(副)醫(yī)師查房記錄、7-10天內(nèi)無病例討論記錄。

對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主任(副主任)醫(yī)師查房記錄；或由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持的疑難病例討論記錄。

第十五條 搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見，病危患者無病情告知記錄。

搶救記錄中須詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導(dǎo)搶救的上級醫(yī)師，除記錄姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見。

第十六條 無特殊檢查、治療同意書(含自費應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假體)特殊檢查、治療是指以下四種情況之一：

1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；

3、臨床試驗性檢查和治療；

4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。

特殊檢查、治療同意書無患者／家屬及醫(yī)師簽字

特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及實驗性臨床醫(yī)療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字，沒有近親屬或近親屬無法簽署同意書的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

第十七條 需要作術(shù)前討論的病例無術(shù)前討論記錄

患者病情較重（原則上為C、D型病例）或手術(shù)難度較大、新開展的手術(shù)、以及第一次手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥再次手術(shù)的均需在上級醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前討論,有記錄。(醫(yī)院各?？剖中g(shù)分級規(guī)定應(yīng)在醫(yī)務(wù)部(科)備案.)第十八條 新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)

經(jīng)醫(yī)院主管部門準(zhǔn)入后開展的手術(shù)及大型手術(shù)必須有科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)后，方可實施。

第十九條 無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者／家屬、醫(yī)師簽字

為患者進(jìn)行麻醉前應(yīng)由患者／家屬簽署麻醉同意書，須患者/家屬、醫(yī)師簽字其家屬應(yīng)為患者委托的直系親屬。

第二十條 無麻醉記錄

為患者進(jìn)行全身、椎管等麻醉時須作麻醉記錄，使用《麻醉記錄單》記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術(shù)可以不寫麻醉記錄。

第二十一條 無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者／家屬、醫(yī)師簽字

為患者實施手術(shù)前應(yīng)由患者/家屬簽署手術(shù)同意書．須患者／家屬、醫(yī)師簽字，其家屬應(yīng)為患者委托的直系親屬。

第二十二條 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成

手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時應(yīng)有手術(shù)者簽名。

第二十三條 無手術(shù)記錄

手術(shù)記錄是由術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。

第二十四條 無死亡搶救記錄

死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應(yīng)將臨終治療情況及患者或家屬的意見以及在場的上級醫(yī)師意見詳細(xì)記錄，并要求患者或家屬簽字。

第二十五條 搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成

因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第二十六條 未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字

患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬對于尸解的意見并由死者直系親屬簽字，放棄尸解也需簽字。

第二十七條 無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄 第二十八條 缺出院(死亡)記錄

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分。

第二十九條 未按時完成出院(死亡)記錄

患者出院(死亡)記錄應(yīng)在患者出院(死亡)24小時內(nèi)完成。

第三十條 產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別錯誤

產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意性別填寫準(zhǔn)確無誤。

第三十一條 病歷中模仿或替他人簽名

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，各項病歷記錄所需醫(yī)師、患者或家屬簽字時必須由本人親筆簽署，不得由他人模仿代替簽字。

第三十二條 缺少整頁病歷記錄造成病案不完整

病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少項；缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告； 住院期間所做的一切檢查報告均應(yīng)按時間順序分類粘貼，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對于診斷有意義、對治療有價值的檢驗報告不可遺漏。

第三十三條 涂改、偽造，拷貝病歷

指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造病情、偽造病歷，計算機書寫病歷時拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯誤。其他事項：

1．【病案首頁】

1．1主要診斷選擇錯誤

指病案首頁中《出院診斷》第一項“主要診斷”填寫錯誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病。

1．2．項目填寫不全

病案首頁的所有項目必須填寫完整，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，并在相應(yīng)職稱處簽名。1．3．醫(yī)院感染未填寫

患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，應(yīng)上報醫(yī)院感染卡，并在首頁‘醫(yī)院感染名稱’一欄中將醫(yī)院感染名稱準(zhǔn)確填寫。1．4．藥物過敏未填寫

患者有藥物過敏史，應(yīng)在首頁‘藥物過敏’一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。

1．5．非標(biāo)準(zhǔn)化書寫

此項涵蓋內(nèi)容較廣，包含首頁中的所含項目(除以上所列項目外)書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有缺欠，每項扣1分。2．【入院記錄】

2．1．無主訴

主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時問。是入院記錄中重要的項目不能遺漏。

2．2．無現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項目。

2．3．現(xiàn)病史描述有缺陷

這一條包括：

2．3．1．患者本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點敘述不清、不準(zhǔn)確；

2．3．2．患者本次發(fā)病的伴隨癥狀．發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚；

2．3．3．缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料：

2．3．4．未記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況；

5、病史簡單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。

2．4．主訴與現(xiàn)病史不符

指主訴中所記錄癥狀、體征、時間的與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時間等內(nèi)容不一致。

2．5．無既往史／家族史／個人史

既往史/家族史/個人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項。

2．6．無體格檢查

是入院記錄中不可缺少的項目，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。

體格檢查記錄不準(zhǔn)確．遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征

體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實際情況如實填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。

2．7．無專科檢查或?qū)？茩z查記錄有缺陷

?？茩z查應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項。并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實際相符合，避免前后矛盾。

2．8．無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷

初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時應(yīng)當(dāng)主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱。可使用通用的外文縮寫，無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。

2．9．非標(biāo)準(zhǔn)化書寫

這一項內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有缺欠，每項扣l分 3．【病程記錄】

3．1．無階段小結(jié)

患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月對病情及滲療情況作一總結(jié)。每月應(yīng)有一次病情小結(jié)。轉(zhuǎn)科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。治療或檢查不當(dāng)

3．2．治療不當(dāng)包括：濫用抗生素、用藥目的不明確與檢查結(jié)果不符、對于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不及時，延誤病情等等。

3．3．檢查不當(dāng)包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時做相應(yīng)的檢查或陽性結(jié)果未及時復(fù)查而延誤病情等等。

3．4．病情惡化時無分析、判斷、處理及結(jié)果

患者出現(xiàn)病情變化時病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應(yīng)措施等?；虿扇×讼鄳?yīng)的措施而沒有記錄。