第一篇：病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)控方法及質(zhì)控點

病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)控方法及質(zhì)控點

一、病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)

根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量檢查流程和可行性，把病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)分解為3級。

一級環(huán)節(jié)：

病歷質(zhì)量監(jiān)控分為病案首頁、住院志、病程記錄、醫(yī)囑和醫(yī)囑單，重點檢查有無嚴(yán)重缺項。

二級環(huán)節(jié)：

1、病案首頁：

主要分為病人一般情況，門(急)診診斷，入院時情況，入院診斷，入院確診日期，出院診斷，醫(yī)院感染名稱，病理診斷，損傷、中毒原因，診療效果轉(zhuǎn)歸、診斷符合情況，搶救及搶救成功標(biāo)準(zhǔn)，住院診斷治療、手術(shù)各診斷符合性等。

2、住院志：

書寫形式(入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄)分為主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史及婚育史(月經(jīng)及婚姻史)、家庭史、體格檢查、輔助檢查、診療計劃、診斷等。

3、病程記錄：

分為首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護理記錄、術(shù)后首次病情記錄、出院記錄(小結(jié))、死亡記錄、死亡病例討論記錄等，其他記錄包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、特殊檢查(治療)同意書等。

三級環(huán)節(jié)：

將二級分解內(nèi)容再次細(xì)化，如主訴中迫使病人就診的主要診斷及時間描述的準(zhǔn)確性，詞語使用是否恰當(dāng)，現(xiàn)病史中與本次疾病有關(guān)的主要誘因，起病情況，伴隨癥狀，有鑒別意義的癥狀及體征描述等，三級分解是在二級基礎(chǔ)上進一步細(xì)化，直至直接記錄，主要看能否體現(xiàn)出病歷內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療水平。

制定檢查表格：

根據(jù)質(zhì)量控制辦公室發(fā)現(xiàn)日常檢查存在的主要隱患，如核心制度落實情況不力，針對性制定三級醫(yī)師查房制度檢查表、手術(shù)患者病歷檢查表、危重疑難病歷管理檢查表，每次查房針對一個問題進行檢查，計算達標(biāo)率。

二、質(zhì)控方法

1、重點對象：

新入院病人、病危及疑難重癥病人、手術(shù)病人、急癥病人、特殊治療病人。

2、重點崗位：

門診人流術(shù)、產(chǎn)科、新生兒科、ICU、骨科、麻醉科等。

3、重點環(huán)節(jié)：

(1)時限控制點，針對整個醫(yī)療過程中診斷醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵要素，采用能夠體現(xiàn)醫(yī)療時效性指標(biāo)進行控制。

(2)查房質(zhì)控點：三級醫(yī)師查房制度完成情況，出診會診制度落實情況，三日內(nèi)確診率等。

(3)手術(shù)質(zhì)控點：術(shù)前討論、術(shù)前告知、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、術(shù)前三日查房記錄、主刀醫(yī)師術(shù)前查房記錄、主刀醫(yī)師及上級醫(yī)師簽字時效性、準(zhǔn)確性等。

(4)麻醉質(zhì)控點：麻醉術(shù)前訪視、麻醉記錄。

(5)會診質(zhì)控點：請會診記錄、會診記錄、會診到達時限、會診醫(yī)師職稱、專業(yè)等。

(6)搶救質(zhì)控點：搶救記錄、搶救成功記錄、搶救參加人員姓名、技術(shù)職稱、搶救時間及處理措施、上級醫(yī)師簽名等。

(7)輸血質(zhì)控點：輸血(全血、成份血)適應(yīng)癥、禁忌癥掌握、輸血前九項檢查、輸血告知輸血不良反應(yīng)回報、輸血記錄、護理操作記錄、輸血雙查對制度等。

4、抗生素合理使用： 實施抗生素分級管理落實情況，限制性及非限制性使用藥物情況，病原學(xué)檢查及藥敏試驗、預(yù)防性使用抗生素時限及品種。

5、現(xiàn)場處理： 對環(huán)節(jié)質(zhì)控每份病歷存在缺陷記錄在冊，當(dāng)事人在現(xiàn)場立即修正，當(dāng)事人不在現(xiàn)場，由上級醫(yī)師及科主任確認(rèn)，轉(zhuǎn)告并修正，24～４８小時內(nèi)再復(fù)查。

6、及時反饋： 對環(huán)節(jié)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題，及時匯總，結(jié)合終末質(zhì)控情況，提出整改措施，作出月報季評，院周會及質(zhì)量管理委員會上通報，予以獎懲兌現(xiàn)。

第二篇：9月份病歷質(zhì)量質(zhì)控

2017年9月份病歷質(zhì)量考核情況反饋

經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員根據(jù)《病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》檢查各科室9月份住院終末病歷存在的問題及得分情況反饋如下：

一、內(nèi) 科

1.馬紹云：85939病歷中“頸軟、二便、羅音”書寫不規(guī)范；診療計劃過于簡單，未具體注明所使用藥物（扣2分）。三級查房中：尿酸457umol/l、血鉀3.37umol/l、血常規(guī)：WBC3.76×109/l,HGB100g/L、PLT70×109/l，蛋白TB47.5，ALB26.3均無診斷及分析（扣2分）。

得分96分

2.王長龍：85916現(xiàn)病史文字記錄不精練；月經(jīng)婚育史：14歲（初潮）、已婚、喪偶？（扣1分）。發(fā)育正常，推入病房（平車、輪椅未注明）。“頸軟、羅音”書寫不規(guī)范（扣1分）。首次病程記錄排列混亂，鑒別診斷過少（應(yīng)不少于3個），缺胸腔積液診斷（扣2分）。入院談話記錄中診療計劃過于簡單，無具體用藥（扣1分）。病重通知書中無搶救措施的具體選項。26日至29日無病程記錄及三級醫(yī)師查房記錄（扣2分）。得分94分 3.馬曉元：85878三測單中標(biāo)示請假，但病歷中無外出請假申請單（扣1分）。病歷中“頸軟、羅音、適齡結(jié)婚”等不規(guī)范（扣1分）。鑒別診斷：未圍繞第一診斷進行鑒別。診療計劃過于簡單，未具體注明的使用藥物?！岸恪泵枋霾粶?zhǔn)確（扣2分）。上級醫(yī)師查房記錄肝功能異常未分析；無主任醫(yī)師確認(rèn)簽名（扣2分）。入院談話記錄中，診療計劃過于簡單（扣2分）。得分92分

4.黃秀忠：85900患者9.25日入院至29日無病程記錄，無上級查房（扣2分）。授權(quán)委托書填寫不完整（扣2分）。診療計劃過于簡單，無具體用藥（扣2分）。得分94分 5.寧晨：85944現(xiàn)病史記錄不詳細(xì)，太簡單（扣1分）。“頸軟、羅音”書寫不規(guī)范（扣1分）。首次病程記錄排列混亂，鑒別診斷不少于3個，診療計劃過于簡單（扣2分）。9.27入院無三級查房記錄（扣2分）。未實施臨床路徑管理（扣1分）。得分93分

6.林芬芳：85862醫(yī)患溝通記錄中，診療效果太簡單（療效滿意）（扣1分）。既往史中錯別字：預(yù)防接種“時”不詳（扣1分）。“頸軟、羅音”書寫不規(guī)范（扣1分）。大病歷中無醫(yī)師簽名（扣2分）。得分95分

二、外 科

1.馬恩波/張鈺敏：84594病歷首頁中出生年月日與身份證號不符。住院證填寫不全，病歷質(zhì)量評價表上有無證醫(yī)師簽名（扣2分）。出院證無帶教老師簽名（扣2分）。查體中體征描述不規(guī)范，病歷中無醫(yī)師確認(rèn)簽名。鑒別診斷過少（扣2分）。入院后第1天，無小便情況記錄；入院時處置中診療計劃及醫(yī)囑均無留置導(dǎo)尿。病程記錄中未提及尿管及尿量情況（扣2分）。病程中，輔助檢查結(jié)果無全面記錄，病程中有錯別字，出院病程記錄中未記錄是否帶尿管出院（扣1分）。高血壓病人病程中無血壓情況記錄（扣1分）。沒有復(fù)查B超結(jié)果（扣1分）。醫(yī)囑沒有醫(yī)師確認(rèn)簽名（扣2分）。未實施臨床路徑管理，首頁中有空項未填寫（扣1分）。得分86分 2.馬向陽：84596首頁中出生年月日與身份證號不符，死亡患者尸檢欄應(yīng)空格，非死亡患者不應(yīng)填寫（扣2分）。病歷質(zhì)量評價無扣分項（扣1分）。首頁中無病無病理診斷（扣1分）。大病歷中，女性患者病史中有病史中有“冶游史”。病程記錄中無醫(yī)師確認(rèn)簽字（扣2分）。入院后連續(xù)3天無病程記錄，手術(shù)記錄中有錯別字。病程記錄中錯別字“于-與”，“站-粘”。（扣2分）。病歷中有臨床路徑表，首頁中臨床路徑為“否”。術(shù)后第3天出院，臨床路徑表中，術(shù)后4-7天均有記錄（扣1分）。術(shù)后記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，若由助手書寫得需術(shù)者確認(rèn)簽字（扣2分）。首頁中有空格未填寫（扣1分）。得分88分

3.陶萬軍：85698鑒別診斷不符合，兩個診斷（化膿性關(guān)節(jié)炎、滑膜皺襞綜合征），應(yīng)與軟組織感染性其它疾病相鑒別（扣2分）。患者入院時血壓：136/93mmHg，無高血壓的診斷（扣2分）。得分96分 4.何成元：85905患者入院后查血常規(guī)示：血色素77g/L，術(shù)前已輸血，術(shù)前無貧血診斷，術(shù)前也未向患者交代（扣3分）。門診查血常規(guī)，血色素77g/L，入院時也無中度貧血的診斷（扣2分）。手術(shù)前、術(shù)中也無診斷（手術(shù)記錄）（扣2分）。未實施臨床路徑管理（扣1分）。得分92分 5.馬向陽：85818患者入院病歷：8年前查出有乙型病毒性肝炎，但既往史無記載（扣2分）。入院后查乙肝大三陽，手術(shù)前無診斷（扣3分）。得分95分

6.馬福云：85922現(xiàn)病史記錄過于簡單（扣2分）。醫(yī)患溝通中記錄明日行細(xì)菌培養(yǎng)的記錄，但病程記錄中無細(xì)菌培養(yǎng)記錄，也無細(xì)菌培養(yǎng)醫(yī)囑（扣1分）。心電圖心率54次/分，無竇性心動過緩診斷（扣2分）。得分95分

三、婦產(chǎn)科

1.蔡占桂：85936無病歷書寫醫(yī)師確認(rèn)簽名（扣2分）。首次病程記錄記錄時間2017.09.27 03:22，而醫(yī)患溝通記錄時間2017.09.27.03.22（同一時間書寫？）（扣2分）。缺自然分娩第二天病程記錄（扣2分）。未實施臨床路徑（扣1分）。遺囑中青霉素皮試（），未確認(rèn)簽名，未填寫結(jié)果（扣3分）。得分90分

2.吳金花：85951體格檢查中記錄有缺陷（扣1分）。醫(yī)患溝通記錄無確認(rèn)簽名（扣2分）。手術(shù)風(fēng)險記錄表中，手術(shù)切口清潔程度未做判定；手術(shù)結(jié)束時間、手術(shù)記錄與手術(shù)患者交接記錄單不符（扣3分）。臨床路徑表格中未按時間選項和簽名（扣1分）。剖宮產(chǎn)手術(shù)同意書未確認(rèn)醫(yī)師簽名（扣2分）。輸血同意書未確認(rèn)簽名醫(yī)師，手術(shù)知情同意書中無醫(yī)師簽名。

3.王秀清：85937既往史中右足及右手內(nèi)翻殘疾--書寫不當(dāng)；特護單中的血壓記錄時間與書寫病歷時間不符；既往史記錄過于簡單；無入院第一天病程記錄；會診單中無確認(rèn)醫(yī)師簽名。

4.林梅香：85926無病歷書寫醫(yī)師確認(rèn)簽名；患者未出院，而在臨床路徑單中已填寫出院日期。

5.張福蓉：85964產(chǎn)時記錄無醫(yī)師確認(rèn)簽名；醫(yī)囑無確認(rèn)簽名。6.84104：（省血液中心督查）無輸血前的評估和輸血后療效評價。7.83255：（省血液中心督查）無輸血前的評估和輸血后療效評價。8.不合格處方3張：王秀清1張（用法錯誤）,聶桂萍2張（用法錯誤）。

四、兒傳科

1.乜云：85893醫(yī)患溝通描述過于簡單；左下腹疼痛，查體無描述壓痛體征性記錄，入院示描述呼吸音清，出院時呼吸音粗。

2.妥玉霞：85929粟米樣皰疹描述，不知是粟米樣色的皰疹，還是粟米樣大小的皰疹，缺血常規(guī)檢查，使用兩種抗病毒藥物（利巴韋林、喜炎平）。

3.李正海：85954心肌酶升高，缺分析原因，心肌炎，建議心臟彩超檢查。4.不合格處方3張：賈貴平3張（用法錯誤）。

五、急診科

1.周加/徐海東：85839臨時醫(yī)囑未及時簽字1處，住院志中既往史描述欠規(guī)范，輔助檢查中三項檢查結(jié)果均未備注檢查部位，只記錄為“CT、DR、B超”，具體部位不詳。鑒別診斷中描述過于簡單；醫(yī)患溝通記錄中診療計劃描述有誤，描寫為補液（Vc、B6）等對癥治療。病程記錄中的檢查項目均未備注具體檢查部位；病程記錄中三處無醫(yī)師確認(rèn)簽名。

2.司銳：85990主訴“致傷左足腫痛，活動受限2小時”--描述欠缺；既往史描述有缺陷，鑒別診斷欠缺鑒別的結(jié)果。

3.楊杰：85776臨床路徑表中護士簽名及執(zhí)行情況空缺。既往史描述欠規(guī)范，病程記錄、談話及主任查房描述為“大未解”--描述欠缺；談話記錄中檢查結(jié)果記錄不正確（未打上標(biāo)）。

4.王延呈：85859未完善相關(guān)化驗檢查，病程中無檢驗結(jié)果記錄，帶狀皰疹病人應(yīng)由皮膚科就診或要有皮膚科會診記錄。

5.秦岐峰：85802首次病程記錄中DR、B超檢查未標(biāo)明檢查部位，住院證填寫不完整。6.不合格處方1張：秦岐峰1張（診斷錯誤）。共 性 問 題

1.各科病歷中仍然存在各種談話記錄、授權(quán)委托書填寫不全（尤其是患者住址、身份證號碼不相符、聯(lián)系電話號碼等必填寫項）；病歷記錄中語句不通順、描述不規(guī)范，錯別字較多，多字、漏字等；

2.各科醫(yī)患溝通記錄內(nèi)容不完善；

3、部分科室用藥均存在不規(guī)范。

整 改 意 見

1.各科室質(zhì)控人員一定要加強質(zhì)控。各種談話記錄、授權(quán)委托書一定要填寫完整； 2.各科室嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》、《住院病案首頁部分項目填寫說明》要求認(rèn)真、規(guī)范書寫（填寫）病歷；

3.各醫(yī)護人員要規(guī)范書寫病歷，簽名應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，可以辨認(rèn)； 4.各臨床科室要規(guī)范使用抗菌素及其他類藥物，不允許超說明書范圍用藥； 5.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

醫(yī)務(wù)科

2017年月10日9日

第三篇：病歷質(zhì)控總結(jié)

病歷質(zhì)控總結(jié)（6月到8月）

1.病歷書寫上存在涂改比較多，劉靖做得比較好。其他醫(yī)生或者護士都存在不同程度涂改。

2.護士質(zhì)控應(yīng)該由一個護士質(zhì)控簽字。

3.護士的簽字應(yīng)該是首位簽字，理記錄與醫(yī)囑不相符合。

4.產(chǎn)科病歷存在問題：1.臨時醫(yī)囑寫到長期醫(yī)囑上。2.醫(yī)患溝通：第四.風(fēng)險及防范措施與預(yù)后沒寫好。5.部分病歷輔助檢查與病名不想符合。

上面的東西太簡單，劉靖做得較好，要簡要說那幾個方面。病歷涂改較多，你要把設(shè)計表格，把每個醫(yī)生的處方、病歷、門診登記表分門別類地進行統(tǒng)計，處方再從項目、字跡、內(nèi)容是否正確，病名是否準(zhǔn)確，是否是書面語言，用藥是否合理，有沒有超量或者不符合邏輯等等。病歷、門診登記也一樣。每個醫(yī)生一張匯總表，后面有各項質(zhì)控檢查的詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)每一個問題都應(yīng)有記錄，人家才得服。

其他醫(yī)生的存在的問題要一一改清楚，護士質(zhì)控存在的問題，是那幾份病歷，引述內(nèi)容。后面的也一樣。開會時才好說，下次人家才好改正。

第四篇：病歷質(zhì)控制度

牛田中心衛(wèi)生院

病歷質(zhì)控制度

一、病案室每日收回的病案必須于次日審修歸檔(節(jié)、假日時間順延)。存在問題的病歷由病案室登記缺陷和錯誤后，通知科室去病案室修改。病案室將審修好的病歷定時定期歸檔。

二、對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、病案室提出建議，報分管院長批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對其采取下崗培訓(xùn)，集中時間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。

三、病案室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷(或圖片及報告單)形式，指出存在的病歷(報告)缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

第五篇：病歷質(zhì)控總結(jié)

2012年病歷質(zhì)量控制總結(jié)

一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

本次病歷質(zhì)量抽查由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦按每科隨機抽取2012年歸檔病歷10份，原則上抽取醫(yī)院7天以上、15天以下的病歷。具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《河北省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》和《護理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

二、抽查結(jié)果

共抽查歸檔病歷140份，平均分95.85份；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷70份，平均分96.30分，外科系統(tǒng)歸檔病歷40份平均分92.36分。兒科、婦科、眼科各10份。

內(nèi)科系統(tǒng)：第一名中風(fēng)科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名內(nèi)科一病區(qū)平均得分94.30分。護理文書記錄準(zhǔn)確、及時、詳盡、規(guī)范的有內(nèi)科二病區(qū)、內(nèi)科四病區(qū)。外科系統(tǒng)：第一名婦產(chǎn)科一病區(qū)平均得分94.00分；第二名外科一病區(qū)平均得分93.3分；第三名外科二病區(qū)平均得分92.4分。

三、存在問題及分析：

1、此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室各種表格填寫不全和醫(yī)生漏簽問題，也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。

2、病史描述過于簡單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關(guān)的病史描述過于簡單。其原因還是對病程記錄的重要性認(rèn)識不夠，對病因、診斷、治療掌握不夠熟練。

3、抗生素應(yīng)用不規(guī)范；如內(nèi)科二病區(qū)張xx入院血常規(guī)正常，醫(yī)囑用泰能藥物，病歷中并無相關(guān)原因性分析及藥敏細(xì)菌培養(yǎng)等；其原因還是主管醫(yī)生沒有掌握好抗生素的應(yīng)用原則。

4、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于繁瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平；有的還有復(fù)制病歷現(xiàn)象；此現(xiàn)象是對工作、對患者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，沒有從根本上認(rèn)識三級查房的重要性。

5、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺少項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、尿量、標(biāo)本是不是送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細(xì)致。其原因是工作不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏細(xì)致，是引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。

四、整改措施1、2、切實提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量。各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實《河北省住院病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則》。

3、各科要加強交流，互相學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將

予以表彰。

6、此檢查結(jié)果分析立即反饋科室，以利于整改。

館陶縣中醫(yī)院

2012.06.15