第一篇：心內(nèi)科病房護(hù)理查房

心內(nèi)科病房護(hù)理查房

時間2012年4月30日

查房題目：輸注欣維寧病人的護(hù)理 主查人：周艷

參加人：護(hù)理部、全科護(hù)士 查房經(jīng)過及內(nèi)容：

一、查房目的：

1.通過對輸注欣維寧病人的護(hù)理查房，學(xué)習(xí)有關(guān)欣維寧的相關(guān)知識。2.護(hù)士通過對本次查房的前期資料準(zhǔn)備，以其達(dá)到拓展知識層面，從而使自己所掌握的知識應(yīng)用于臨床護(hù)理，整體提升護(hù)理水平。3.促進(jìn)護(hù)士學(xué)習(xí)，提高自學(xué)能力。

二、查房內(nèi)容

（一）責(zé)任護(hù)士對欣維寧的有關(guān)知識做介紹1、2、3、4、5、1、2、3、欣維寧的適應(yīng)癥 欣維寧的不良反應(yīng) 欣維寧的性狀、禁忌及貯藏 輸注欣維寧前的注意事項 用藥過程觀察 報告病例 主要輔助檢查結(jié)果 治療

1、如何保證患者用藥安全？

2、針對該患該病輸入欣維寧你是怎樣做的？

四、1、護(hù)士長總結(jié)

2、護(hù)理部主任總結(jié)

（二）責(zé)任護(hù)士做病例回顧

三、提問 欣維寧說明書 商品名】欣維寧

【通用名】鹽酸替羅非班氯化鈉注射液 【成份】鹽酸替羅非班

【性狀】本品為無色澄明液體。

【適應(yīng)癥】與肝素聯(lián)用于不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心梗，也適用于冠脈缺血綜合征患者進(jìn)行冠脈血管成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)，以預(yù)防與經(jīng)治冠脈突然閉塞有關(guān)的心臟缺血并發(fā)癥

【用法用量】不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心梗起始靜滴速率為0.4ug/kg/分，30分鐘后繼續(xù)以0.1ug/kg/分的速率維持滴注?？筛鶕?jù)患者體重調(diào)整劑量。與肝素聯(lián)用一般至少持續(xù)48小時，并可達(dá)108小時。血管成形術(shù)/動脈內(nèi)斑塊切除術(shù)起始劑量為10ug/kg，在3分鐘內(nèi)靜脈推注完畢，而后以0.15ug/kg/分的速率維持滴注36小時?？筛鶕?jù)患者體重調(diào)整劑量。肌酐清除率<30mL/分者劑量應(yīng)減少50%。

【禁忌】禁用于有活動性內(nèi)出血、顱內(nèi)出血史、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤，以及以前使用本品出現(xiàn)血小板減少的患者?！静涣挤磻?yīng)】主要為出血、血小板下降、惡心、發(fā)熱和頭痛 【規(guī)格】100ml:5mg:0.9g/支 【規(guī)格】210元

【貯藏】室溫，密封保存。

PCI術(shù)后應(yīng)用欣維寧患者的觀察及護(hù)理

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前治療冠心病、心肌梗死的最有效方法。但PCI術(shù)后可能由于冠脈內(nèi)膜撕裂、斑塊、血栓脫落、血小板激活等一系列原因，導(dǎo)致病變相關(guān)血管的無復(fù)流、慢血流現(xiàn)象，引起冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄及血栓形成，造成心血管事件發(fā)生。欣維寧為一種新型可逆性非肽類血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，能有效地發(fā)揮抗血小板作用，從而抑制血栓形成及減少繼發(fā)的遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，改善患者的臨床預(yù)后,使患者保持健康生活。

資料與方法

1.1 一般資料

2011年1—8月，筆者對150例PCI術(shù)后應(yīng)用欣維寧患者觀察和護(hù)理，其中男124例，女26例;年齡39～81歲，平均60歲。

1.2 方法

PCI術(shù)后10～30 min以0.3～0.4μg/(kg·min)劑量給予欣維寧持續(xù)靜脈微量泵持續(xù)泵入24～72h。

觀察及護(hù)理

2.1 用藥前注意事項

欣維寧可抑制血小板聚集，但出血和血小板減少是它最主要的不良反應(yīng)。故在治療前，應(yīng)監(jiān)測病人有無潛在的出血，認(rèn)真詢問患者既往史，對有活動性出血、近期接受過大手術(shù)、血小板減少的患者，禁用該藥物。用藥前常規(guī)做血液檢查，包括凝血功能、血小板計數(shù)。

2.2 應(yīng)用靜脈留置針

為減少因為多條靜脈通道給患者帶來的痛苦及不適感，使用靜脈留置針，避免反復(fù)穿刺增加出血機會。將欣維寧與硝酸酯類及其他血管擴張劑等在同一條靜脈輸液管道中使用，未出現(xiàn)明顯的配伍禁忌和渾濁、沉淀、變色等不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.3 用藥過程觀察

用藥過程中密切觀察穿刺傷口情況、大小便、嘔吐物顏色、皮膚、黏膜、牙齦有無新出現(xiàn)的出血點及瘀斑，密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔的變化。若患者出現(xiàn)了不明原因的牙齦出血，皮膚的瘀斑，穿刺點難以壓迫的出血，或發(fā)生神志的改變、瞳孔的不等大，則立即報告醫(yī)生并停用欣維寧。采用微量泵靜脈輸注，可恒量、恒速，保證單位時間內(nèi)藥量穩(wěn)定，使血藥濃度穩(wěn)定，避免因過量導(dǎo)致的出血及劑量不足導(dǎo)致的支架內(nèi)急性血栓形成。應(yīng)建立輸液卡，寫明欣維寧每毫升的含量，每小時輸注毫升數(shù)，開始及截止時間，應(yīng)密切注意輸液速度，并注意觀察輸液肢體有無疼痛及異常感覺。

2.4 心理護(hù)理

治療前及治療過程中需對患者耐心細(xì)致講解該藥應(yīng)用的重要性及必要性，同時講解用藥過程中可能出現(xiàn)的局部輕度出血副作用，這種局部輕度出血不會影響全身，以消除患者的擔(dān)心、恐懼情緒和各種不良心理因素，使患者能愉快地接受治療。

護(hù)理

總結(jié)通過對以上患者的護(hù)理及觀察，PCI術(shù)后應(yīng)用欣維寧明顯減少了PCI術(shù)后心血管事件的發(fā)生。用藥前、用藥中、用藥后嚴(yán)密觀察重視患者狀況及耐心細(xì)致的護(hù)理工作可減少并發(fā)癥的發(fā)生。150例患者均為支架內(nèi)急性血栓形成的高風(fēng)險患者，應(yīng)用欣維寧后無急性血栓形成的任何證據(jù)。PCI術(shù)后的患者常聯(lián)合用阿司匹林、波立維、低分子肝素抗凝、抗血小板治療，有增加出血并發(fā)癥風(fēng)險。本文中應(yīng)用欣維寧出現(xiàn)5例牙齦出血，穿刺點出血12例考慮與抑制血小板導(dǎo)致血小板減少有關(guān)。經(jīng)停用欣維寧，積極處理后出血癥狀消失。

責(zé)任護(hù)士做病例回顧:8—3床王忠蘭女60歲急診科以冠心病心絞痛收入院病人情緒緊張、心理壓力大，遵醫(yī)囑給予欣維寧靜脈輸液

第二篇：心內(nèi)科護(hù)理查房

患者病史簡介

護(hù)理查房

患者XXX，男，74歲，因突發(fā)胸痛6+小時于2012年10月11日22時入院。

現(xiàn)病史：入院前6+小時，患者無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，為心前區(qū)壓榨性疼痛，放射至背心及左頸部，程度劇烈，伴大汗淋漓、惡心、嘔吐、頭暈、乏力等癥，無咳嗽、咯血，背部撕裂樣疼痛、暈厥等癥，立即由家屬送往我院，急診以“急性心肌梗死”收入我科住院。患者患病以來未進(jìn)食、精神差，二便正常。

既往史：既往體質(zhì)一般，發(fā)現(xiàn)高血壓升高4+年，收縮壓最高達(dá)180mmHg以上，正規(guī)口服藥物治療，血壓控制可，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，預(yù)防接種史不祥，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。

身體評估：患者生命體征如下 T 36.5、P 84次/分、R 20次分、BP 138/84mmHg 患者發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正體力型，急性病容，平車送入，自動體位，神清語晰，精神差，查體合作。心前區(qū)無隆起、心尖搏動無彌散，未及震顫及抬舉樣搏動，心界不大，心律84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，未聞及心包摩擦音。

輔助檢查

心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高 入院診斷

1、急性下壁ST段抬高性心肌梗死

2、原發(fā)性高血壓3級極高危組

診療計劃

一級護(hù)理，病危，低鹽低脂飲食，心電及血氧飽和度監(jiān)測，使用抗凝、抗血小板、抗心絞痛、溶栓等藥物對癥治療，急查心梗三項、BNP，完善動態(tài)心電圖、心臟彩超等。

護(hù)理診斷及措施

1、疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān) 頭痛 與血壓升高有關(guān)

（1）飲食與休息：為病人提供安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，盡量減少探視。發(fā)病后患者需絕對臥床休息至少一周，食用低鹽低脂、多維生素、少刺激類的清淡飲食，提倡少食多餐。（2）給氧：鼻導(dǎo)管給氧，2-6L/min。面罩吸氧，5L/min。以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。

（3）心理護(hù)理：疼痛發(fā)作時應(yīng)用專人陪伴，護(hù)士應(yīng)耐心的給予病人心理支持與安慰，向病人講明在CCU任何病情變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能夠得到及時救治，無需擔(dān)心。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如音樂療法、緩慢呼吸。

（4）止痛治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，注意觀察有無呼吸抑制。若頭痛難忍，可遵醫(yī)囑使用減壓藥物治療。

（5）監(jiān)測患者疼痛性質(zhì)部位持續(xù)時間及有無放射。

2、活動無耐力 與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)

評估患者病情，為患者制定合理的活動計劃和康復(fù)訓(xùn)練并向患者講解其重要性。例如心肌梗死5-7天后可病室內(nèi)行走、室外走廊散步。

3、有受傷的危險 與頭暈、視力模糊、意識改變或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)

（1）避免受傷：定時測量患者血壓并做好記錄。若患者感覺不舒服，囑其臥床休息。上廁所或外出時有人陪伴，若頭暈嚴(yán)重，應(yīng)協(xié)助在床上或床旁大小便。伴惡心、嘔吐的病人，應(yīng)將痰盂放在病人伸手可及處，防止患者取物時跌倒。必要時床旁加護(hù)欄。

（2）直立性低血壓的預(yù)防和處理：①告知患者直立性低血壓的表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐等，在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時應(yīng)特別注意。②指導(dǎo)患者預(yù)防方法：避免長時間站立；改變姿勢，特別是從臥、坐位起立時動作應(yīng)緩慢；服藥時間可選在平靜休息時，服藥后繼續(xù)休息一段時間后再下床活動，如在睡前服藥，夜間起床排尿時應(yīng)注意；避免用過熱的水洗澡或蒸氣?。恢笇?dǎo)患者發(fā)生直立性低血壓時應(yīng)采取下肢抬高位平臥，以促進(jìn)下肢血液回流。

4、有便秘的危險

與緊張恐懼、臥床、活動少、進(jìn)食少有關(guān)。

講解保持大便通暢的重要性，囑咐患者多食富含纖維素的蔬菜水果，必要時可遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，或者用開塞露或低壓鹽水灌腸。

5、焦慮、恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病控制與預(yù)后及治療費用有關(guān)。

急性心肌梗死患者常有瀕死感及恐懼感，加上陌生的環(huán)境，急性期臥床休息，床上洗漱，大小便等，改變了往日的生活習(xí)慣，因此產(chǎn)生焦慮不安的情緒。護(hù)理人員應(yīng)多和患者溝通，給予患者安慰、支持，使其保持輕松、愉快的心情和積極的生活態(tài)度。

6、潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭、高血壓急癥等

安置床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率情況；觀察有無心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀察生命體征情況；備好搶救藥品和器械，如利多卡因、除顫儀；避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽餐、用力排便、情緒激動等。

7、知識缺乏 與醫(yī)療信息來源受限、對疾病不了解有關(guān)

以通俗的語言講解疾病相關(guān)知識及絕對臥床的重要性,為患者講解保持情緒穩(wěn)定的重要性、保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便、按時按量服藥。

護(hù)理評價

治療一段時間后，患者主訴疼痛消失，血壓穩(wěn)定，住院期間未受傷，對自己的病情也有了一定了解。未有便秘及高血壓危癥出現(xiàn)，飲食良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。治療護(hù)理效果好。

健康指導(dǎo)

1、堅持服藥

出院后患者仍需要嚴(yán)格遵醫(yī)囑堅持服用口服降壓藥，抑制血小板聚集等藥物。未經(jīng)醫(yī)生同意不可擅自改變藥物劑量；血小板、出凝血時間的變化需定期監(jiān)測；身邊和家中應(yīng)備有急救盒，其中包括：保心丸，硝酸甘油等。如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片無效時，應(yīng)急呼“120”救助及時就診。

2、養(yǎng)成良好的生活方式

要求患者構(gòu)建合理健康的生活方式，多進(jìn)食對心血管有一定保護(hù)作用的魚類及豆類優(yōu)質(zhì)蛋白，少吃高熱量食物，多進(jìn)食新鮮水果、蔬菜和纖維食物，少食高脂高膽固醇食物，忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。戒煙限酒，因煙中含有尼古丁，對心臟有一定刺激作用，可加速心跳，加快血管收縮，使血壓升高，煙葉中尼古丁影響降壓藥物的療效，過量飲酒可增加高血壓加重的危險。

3、定期監(jiān)測血壓

囑咐患者每天按時服用降壓藥，最好每日在服用降壓藥前后均進(jìn)行血壓測量并記錄以供隨訪時調(diào)整藥物劑量，注意穩(wěn)定情緒，將血壓控制在正常范圍內(nèi)，定期到醫(yī)院復(fù)查血壓。

4、適當(dāng)運動

⑴任何人如果在運動結(jié)束10分鐘后，心跳次數(shù)每分鐘仍在100次以上，則不應(yīng)再加大運動量，應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)減少運動量。

⑵ 運動量應(yīng)從小到大，時間從短到長，循序漸進(jìn)。例如病人出院后可適當(dāng)步行（在運動開始階段）、慢跑、太極拳、騎自行車等，每周運動3-4天，開始時每次10-15min，逐步延長到30min/d以上。

⑶ 進(jìn)餐與運動至少間隔1小時以上。

⑷ 運動時若出現(xiàn)頭暈、頭痛、心慌、惡心、嘔吐等不適癥狀時，應(yīng)立刻停止，必要時需就醫(yī)。⑸ 此外需注意的是，不宜清晨鍛煉，根據(jù)外國學(xué)者測定，上午6時至9時是冠心病和腦出血發(fā)作最危險的時刻，因此，鍛煉時間應(yīng)盡量安排在午后及傍晚進(jìn)行。

第三篇：病房護(hù)理查房

日期： 主查人：

參加人：查房題目和內(nèi)容

一、查房內(nèi)容：后腹膜腫塊切除后的護(hù)理

二、病史匯報

床號

姓名：

性別： 年齡

住院號： 診斷：腹膜后和腹膜惡性腫瘤

簡要病史：

患者因腹腔內(nèi)腫塊于***在***醫(yī)院以手術(shù)治療切除后腹膜腫塊，病理提示間葉源性梭形細(xì)胞惡性腫瘤。因腫瘤復(fù)發(fā)，*****于我院行“后腹膜腫瘤切除+腹壁腫瘤切除”。一月前患者自己觸及原手術(shù)區(qū)腫塊，復(fù)診B超及CT，再次見腹腔內(nèi)腫塊，為進(jìn)一步治療入我科。*****在全麻下行腹腔內(nèi)腫瘤切除+腸粘連松解術(shù)。術(shù)后四天發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸修補處負(fù)壓引流出糞樣液體，于*****在連硬麻醉下行末端回腸造瘺，遠(yuǎn)端封閉。

患者現(xiàn)神情，二級護(hù)理，半流質(zhì)飲食。腹部傷口敷料干燥無滲出?；啬c造口粘膜紅潤，排泄膽汁樣糞液。負(fù)壓球2只引流暢，淡血性。補液由外周靜脈給入?，F(xiàn)體溫38.3度。

治療原則：

1.術(shù)后注意患者腹部體征變化及傷口引流情況 2.密切觀察生命體征變化 3.鼓勵床上活動。

目前治療：

1泰能——抗生素治療 2蘭蘇——化痰

3還原谷胱甘肽——保肝 4 翰寧——增加免疫力

三、護(hù)理問題及相關(guān)措施： 1）護(hù)理問題：體溫過高 護(hù)理措施：

1.采用物理降溫,如把冰袋放在額頭,腋下等部位； 2.酒精擦浴,以腋下,額頭為主；

3.多飲水,通過發(fā)汗,利水便,使熱量排出體外而降溫.4.根據(jù)病因，按照醫(yī)囑給藥，并觀察療效，防止藥物副作用。5.觀察引流體液色質(zhì)量，嚴(yán)防腸漏。

6.沖洗傷口，盡量沖洗出腹腔內(nèi)因乙狀結(jié)腸修補處漏出糞樣液體。

2）護(hù)理問題：活動無耐力 護(hù)理措施：

1.給予患者半臥位

半臥位有利于血液循環(huán)，并增加肺潮氣量，可減輕腹部張力使病人舒適，可使腹部滲血滲液流注盆腔以避免形成膈下膿腫。因為這種臥位可以減少腹部肌肉牽拉受力，減少病人的疼痛及傷口縫線張力。另外，半臥位還可減輕中毒癥狀，盆腔與上腹部及隔下相比較，淋巴及血循環(huán)豐富，吸收能力強，取半坐位，引流液流向盆腔，有利于引流和使感染局限化。2.鼓勵患者，幫助患者術(shù)后盡早下床活動 3.遵醫(yī)囑給藥，增加血紅蛋白及白蛋白

3）護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：吻合口瘺

吻合口瘺是術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。引起吻合口瘺的因素主要有： ①全身因素:包括高齡、體弱、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥及伴隨疾病，如糖尿病、血液病以及長期服用腎上腺皮質(zhì)激素等、組織修復(fù)能力差，特別是術(shù)前血漿白蛋白低于25 g/L時，發(fā)生吻合口瘺的危險性很大； ②吻合口血供不足：營養(yǎng)吻合口的末梢血管因大量破壞導(dǎo)致吻合口缺血壞死而發(fā)生吻合口瘺； ③吻合口張力過大：主要是因為低位吻合和肥胖者，張力會使得吻合口血管產(chǎn)生痙攣或撕裂； 

護(hù)理措施：

1.重在預(yù)防，首先應(yīng)該進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，糾正低蛋白血癥及貧血，控制腸道感染，改善患者全身癥狀。妥善護(hù)理引流管，充分引流，觀察色、質(zhì)、量。2.術(shù)后合理使用抗生素及應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持治療。嚴(yán)密監(jiān)測患者的體溫和血象。防止術(shù)后感染。

4）護(hù)理問題：知識缺乏

患者末端回腸造瘺，遠(yuǎn)端封閉?，F(xiàn)保留回腸造口約半年時間?；颊呒凹覍傩睦砗蜕砩暇鶎Υ瞬贿m應(yīng)。因做好相關(guān)造口護(hù)理宣教。

造口健康教育

A衣著指導(dǎo)：衣服以柔軟舒適寬松為宜，不需要制作特別的衣服，適度的彈性腰帶不會傷害造口，也不會妨礙腸子的運動，只要不是箍實造口引起造口受壓就可以了。

B飲食指導(dǎo)：無論何種造口患者,原則上不需要忌口,只需要均衡飲食即可,多食些新鮮水果蔬菜,保持大便通暢。在進(jìn)食時，盡量做到干濕分開，以便使大便成形，同時可增加飲用酸牛奶以調(diào)節(jié)腸造口的菌群，起到調(diào)節(jié)腸功能的作用。不易消化、產(chǎn)氣較多或有刺激性的食物盡量避免食用，如糯米類的粽子、湯團、粢飯（不易消化），殼類的瓜子、花生、赤豆、綠豆（易產(chǎn)氣，不易消化），含碳水氣飲料的啤酒、可樂、汽水（易產(chǎn)氣），引起異味的食物如辣椒、咖喱、洋蔥等。在平時就餐時，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，嘗試新品種的食物時，應(yīng)逐樣增加，以免引起腹瀉。

C工作與運動指導(dǎo)：一般造口手術(shù)后半年即可恢復(fù)工作，但避免重體力活和撞擊類運動如打藍(lán)球踢足球，可參加正常社交活動，參加旅游和游泳活動，外出旅行時帶上足夠的造口用品，行禮不要托運，要隨身帶上造口治療師名片防緊急時得到幫助。旅途中注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉，并隨身攜帶常用的止瀉藥和抗菌素。

D沐浴與游泳指導(dǎo)：傷口完全愈合后可沐浴，水對造口無害處，以淋浴方式清洗造口及全身皮膚，若戴造口袋可用防水膠布粘貼造口底盤的四周，游泳時可佩帶迷你型造口袋。

四、后腹膜腫塊切除術(shù)后護(hù)理

1.生命體征監(jiān)測術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù), 嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志, 尤其是副神經(jīng)節(jié)瘤或良、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤, 血壓高者選用降壓藥, 血壓低者根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液滴速或選用升壓藥, 以維持血壓的穩(wěn)定。

2.引流管的護(hù)理妥善固定各種引流管, 防止?fàn)坷? 保持引流管的通暢, 避免扭曲、折疊, 間斷擠壓引流管, 防止血凝塊阻塞, 胃腸減壓應(yīng)保持持續(xù)的負(fù)壓, 每日在無菌操作條件下, 更換引流袋, 觀察引流液的量、顏色、性狀, 并做好記錄。

3.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 與腹膜后重要臟器和血管緊密相連, 致手術(shù)復(fù)雜, 創(chuàng)傷大, 極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥, 如術(shù)后出血、感染、吻合口瘺、靜脈血栓、臟器功能衰竭等。因此, 術(shù)后的護(hù)理重點是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

(1)出血: 如切口滲血較多, 腹腔引流液每小時大于200 ml, 顏色鮮紅或伴有 血凝塊, 脈搏> 100 次/min, 提示有活動性出血, 應(yīng)立即匯報醫(yī)生, 迅速建立兩路靜脈通道, 快速輸液、止血、輸血, 必要時手術(shù)。

(2)腹膜后感染: 密切監(jiān)測體溫, 觀察腹部體征以及引流液的性狀, 及時發(fā)現(xiàn) 感染癥狀, 及時沖洗引流, 并根據(jù)引流液的細(xì)菌培養(yǎng)+ 藥敏試驗選用抗生素。

(3)靜脈血栓: 由于出血而大劑量地使用止血藥物;創(chuàng)傷疼痛使患者臥床時 間長以及手術(shù)后血液呈高凝度狀態(tài)是導(dǎo)致靜脈血栓的主要原因。因此術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者盡早活動四肢、翻身, 病情許可盡早下床活動, 如出現(xiàn)下肢腫脹疼痛 應(yīng)做下肢血管彩色多普勒超聲, 以便及早發(fā)現(xiàn)靜脈血栓而制止下肢的活動、按摩, 防止栓子的脫落導(dǎo)致肺栓塞。

五、疾病相關(guān)知識（討論）：

記錄者簽名：陳琦 時間：2012-3-13

第四篇：教學(xué)查房-心內(nèi)科

綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院 教學(xué)查房記錄

病區(qū)：心內(nèi)科

主查老師：張潤峰主任醫(yī)師 主題： 急性心肌梗死

參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干 人員簽到：

時間：2016-2-27 患者姓名：朱恒源，男，71歲，病歷號:800546321 主要診斷： 急性心肌梗死

規(guī)培醫(yī)師匯報病例：

現(xiàn)病史：男性，71歲，因“胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時”入院?；颊哂?小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包。

體格檢查：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

輔助檢查：心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

張潤峰主任醫(yī)師：

病例特點：

1.老年男性，否認(rèn)高血壓病史及心絞痛史，無糖尿病史，有長期吸煙史，起病急，病程短。

2.因“胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時”收入院?；颊哂?小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物。3.體檢：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，下肢不腫。

4.心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏?？紤]診斷： 冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收縮

心功能Ⅰ級

鑒別診斷：

1.夾層動脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

進(jìn)一步檢查

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化

2.化驗心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.化驗血脂、血糖、腎功

5.恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療

治療原則

1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢

2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用 肝素靜滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

4.有條件和必要時行介入治療

提問： 冠心病定義？

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

冠心病的基本分類是什么？

本病分為急性冠脈綜合征（ACS）和慢性冠脈?。–AD或稱慢性缺血綜合征CIS）兩大類。前者包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI），也有將冠心病猝死也包括在內(nèi)；后者包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）、無癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。?/p>

急性心肌梗死的基本含義

急性心肌梗塞是指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。

診療計劃: 1.內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，I級護(hù)理,低鹽低脂飲食，留陪人，測血壓。

2.給予抗血小板、抗凝、降壓、調(diào)脂、改善心肌代謝、活血化瘀及對癥支持治療。

3.完善各項輔助檢查，協(xié)助診治。

4.本患者有指征行冠脈造影，若病變適宜則行支架術(shù)。做好相關(guān)準(zhǔn)備。

2016年2月27日

綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院 教學(xué)查房記錄

病區(qū)：心內(nèi)科

主查老師：蘭莉副主任醫(yī)師 主題： 陣發(fā)性室上性心動過速

參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干 人員簽到：

時間：2016-3-3 患者姓名：張相喜，男，45歲，病歷號:800653271 主要診斷： 陣發(fā)性室上性心動過速 規(guī)培醫(yī)師匯報病例：

現(xiàn)病史：患者1月前走路時摔倒，臀部著地，不能活動，遂送醫(yī)院經(jīng)檢查診斷為第12胸椎骨折、截癱，給予相應(yīng)治療，病情好轉(zhuǎn)帶導(dǎo)尿管出院。此次發(fā)病已出院一個月，于2小時前無明顯誘因病人出現(xiàn)幻覺，說胡話，20分鐘前又出現(xiàn)雙上肢顫抖、發(fā)熱而來求治。患者自發(fā)病以來無面色蒼白、出汗，無惡心、嘔吐，未訴頭痛，二便因截癱失禁，量如常，尿液未見渾濁。睡眠可。

既往史： 20年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高血壓為180/100mmHg，曾口服多種降壓藥物治療，現(xiàn)服用壽比山，血壓基本控制在正常范圍。糖尿病史10年，服用二甲雙胍，控制尚可。雙眼白內(nèi)障，右眼已行人工晶體植入術(shù)?；坠?jié)腔隙性腦梗、腦老年性變5年。既往無肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。生于本地，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，無性病，吸煙50年，平均每日1盒，無家族遺傳病史。

體格檢查： T40℃ P158次/分 R24次/分 BP160/60mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，面色潮紅，意識模糊，被動仰臥體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染、出血點及瘀斑，淋巴結(jié)無腫大，頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，右側(cè)瞳孔3mm，左側(cè)瞳孔4mm，晶體呈乳白色。對光反射減弱，無眼球震顫。耳鼻外觀無異常，口周無發(fā)紺，咽無充血，扁桃體不大；頸軟，無抵抗；氣管居中，甲狀腺不大，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，無血管雜音；胸廓對稱，無畸形，觸診語顫均等，無增強及減弱，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，肺肝濁音界位于鎖骨中線第五肋間，心前區(qū)無隆起，心率158次/分，心臟聽診無雜音；腹平坦、未見腸形及蠕動波，腹無壓痛，肝脾無腫大。左側(cè)臀部見一4cm*6cm皮損，有少許白色膿性分泌物，小便處留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。雙下肢肌力 0級，雙上肢肌力4級，雙側(cè)巴氏征陽性、克氏征陰性。

輔助檢查： 心電示：室上性心動過速，V3、V5ST下移。即時血糖：11.6mmol/L。余未查。

蘭莉副主任醫(yī)師：

病例特點：

1.患者中年男性，起病急，病程短。

2.因“意識不清，發(fā)熱2小時，雙上肢顫抖20分鐘”收入院。

3.體檢：T40℃ P158次/分 R24次/分 BP160/60mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，面色潮紅，意識模糊，被動仰臥體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染、出血點及瘀斑，淋巴結(jié)無腫大，頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，右側(cè)瞳孔3mm，左側(cè)瞳孔4mm，晶體呈乳白色。心前區(qū)無隆起，心率158次/分，心臟聽診無雜音；腹平坦、未見腸形及蠕動波，腹無壓痛，肝脾無腫大。左側(cè)臀部見一4cm*6cm皮損，有少許白色膿性分泌物，小便處留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。雙下肢肌力 0級，雙上肢肌力4級，雙側(cè)巴氏征陽性、克氏征陰性。

4.心電圖示：室上性心動過速，V3、V5ST下移。考慮診斷： 陣發(fā)性室上性心動過速

鑒別診斷：

1.其他類型心律失常，如短陣房顫、房速

2.腦血管意外

進(jìn)一步檢查

1.繼續(xù)心電圖檢查，及電生理檢查

2.化驗心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.化驗血脂、血糖、腎功

5.必要時可行射頻消融術(shù)治療。

治療原則

1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢

2.明確診斷后可行射頻消融術(shù)。.提問：

1、陣發(fā)性室上性心動過速定義？

房室旁路參與的房室折返性心動過速(AVRT)歸屬室上性心動過速(SVT)范疇 ,但激動折返徑路并不局限于希氏束以上 ,心室也是折返徑路的必需成分 發(fā)作性心悸是室上速病人最多見臨床癥狀 ,需要與其他心悸表現(xiàn)的心臟疾病相鑒別。

2、陣發(fā)性室上性心動過速的基本分類及心電圖特點是什么？ 本病分為順向型和逆向型兩大類。

順向型占90%，心電圖特點是： 1.竇性心律時，可呈顯性預(yù)激綜合癥（wpw）也可正常（隱匿性房室旁路concealed accessory pathway）2.心動過速由早搏誘發(fā)或終止，突發(fā)突止，QRS波群時限正常，頻率150-250bpm。3.心動過速時房室傳導(dǎo)保持1：1關(guān)系，RP′間期固 定,70ms逆向型占10%，心電圖特點是：1.竇性心律時表現(xiàn)為顯性預(yù)激綜合癥2.由房性早搏(室性早搏)誘發(fā)或終止,呈突發(fā)突止,QRS波群與竇性心律時一致,呈寬大畸形,頻率150-250bpm,節(jié)律勻齊 3.房室傳導(dǎo)呈1:1比例關(guān)系,RP′間期>P′R間期。

3、治療方法有什么？

1.刺激迷走神經(jīng)末梢的方法，此法多適用于青年人，老年人不用。①請病人屏氣后用力呼氣；②刺激咽部引起惡心；③指壓或按摩頸動脈竇，先試右側(cè)10秒，如無效再試左側(cè)10秒，切勿兩側(cè)同時加壓，以免引起大腦缺血。此方法必須由醫(yī)生操作；④指壓眼球，也是先右后左，每次不超過10秒，不能用力過猛，否則有引起視網(wǎng)膜剝離的危險。

2.維拉帕米（異搏定）靜脈注射，病人2周內(nèi)未用β-受體阻滯藥者可作首選。3.毛花苷C（西地蘭）對于PSVT伴心功能不全者應(yīng)首選，但預(yù)激綜合征有QRS波寬者禁用。4.胺碘酮加葡萄糖液，靜脈注射。效果較毛花苷C（西地蘭）快，比維拉帕米（異搏定）慢，但副作用極少，原因是相當(dāng)多的室上性心動過速系經(jīng)房室結(jié)折返性，而靜注胺碘酮主要作用在房室結(jié)上，故可阻斷PSVT。

5.三磷腺苷（ATP）該藥對竇房結(jié)和房室結(jié)均有明顯抑制作用，對經(jīng)房室交界區(qū)折返的PSVT有效。該藥半衰期很短，僅有30秒，故若無效，3～5分鐘后可重復(fù)靜脈注射。為防止嚴(yán)重竇性靜止、房室傳導(dǎo)阻滯，可與阿托品聯(lián)合靜脈推注。老年人及病竇綜合征者禁用。

6.超速或配對起搏各種藥物治療無效者，可經(jīng)食管或心房內(nèi)超速或配對起搏以中止心動過速發(fā)作。

7.緊急情況時，如急性心衰、休克等，有條件可用同步直流電復(fù)律。8.經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)安全有效，并發(fā)癥少，可有效治療大多數(shù)患者。

2016年3月3日

綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院 教學(xué)查房記錄

病區(qū)：心內(nèi)科

主查老師：歐寧主任醫(yī)師 主題：擴張性心肌病

參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干 人員簽到：

時間：2016-3-11 患者姓名：藍(lán)柏林，男，51歲，病歷號:800456342 主要診斷：擴張型心肌病

規(guī)培醫(yī)師匯報病例：

現(xiàn)病史：患者，男性，49歲，已婚，因“活動后胸悶氣促5年，加重3天?！比朐骸＜韧鶖U張型心肌病史。

查體：T：37℃，P：100bpm，R：21bpm，BP：158/88mmhg，神志清，精神尚可，呼吸稍促，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇無發(fā)紺，兩肺呼吸音對稱，兩肺低聞及少許濕性啰音，心律欠齊，率約100次/分，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，心臟叩診相對濁音區(qū)擴大。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音不亢，雙下肢輕度凹陷性浮腫。

輔助檢查：心電圖提示V1-V4 ST段改變，T波低平，V4-V6可見小q波。腦利鈉肽（NTproBNP)：5600↑pg/ml；血氣分析：酸堿度：7.45↑；二氧化碳分壓：3.14↓KPa；氧分壓：8.32KPa；急診生化：鉀：3.6mmol/L；肌酐：110umol/L；肌酸激酶，肌酸激酶同工酶，肌鈣蛋白I正常；急診血常規(guī)/CRP：白細(xì)胞：12.6↑*10^9/L；中性粒細(xì)胞百分率：86.8↑%；C-反應(yīng)蛋白：45↑mg/L。心超：全心擴大，左室舒張末期直徑56mm，心臟搏動彌漫性減弱。胸部x線檢查：心影常明顯增大，心胸比>50％，肺部感染。

初步診斷： 擴張型心肌病，心功能III級 肺部感染 蘭莉副主任醫(yī)師：

病例特點：

1.患者中年男性，起病緩，病程長。

2.因“活動后胸悶氣促5年，加重3天”收入院。

3.體檢：T：37℃，P：100bpm，R：21bpm，BP：158/88mmhg，神志清，精神尚可，呼吸稍促，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇無發(fā)紺，兩肺呼吸音對稱，兩肺低聞及少許濕性啰音，心律欠齊，率約100次/分，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，心臟叩診相對濁音區(qū)擴大。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音不亢，雙下肢輕度凹陷性浮腫。

4.輔助檢查：心電圖提示V1-V4 ST段改變，T波低平，V4-V6可見小q波。腦利鈉肽（NTproBNP)：5600↑pg/ml；血氣分析：酸堿度：7.45↑；二氧化碳分壓：3.14↓KPa；氧分壓：8.32KPa；急診生化：鉀：3.6mmol/L；肌酐：110umol/L；肌酸激酶，肌酸激酶同工酶，肌鈣蛋白I正常；急診血常規(guī)/CRP：白細(xì)胞：12.6↑*10^9/L；中性粒細(xì)胞百分率：86.8↑%；C-反應(yīng)蛋白：45↑mg/L。心超：全心擴大，左室舒張末期直徑56mm，心臟搏動彌漫性減弱。胸部x線檢查：心影常明顯增大，心胸比>50％，肺部感染。

考慮診斷：

1、擴張型心肌病，心功能III級

2、肺部感染

鑒別診斷：

1、冠心病，心絞痛患者胸悶，嗜煙史，活動后胸悶，但是兩肺未見異常體征，可查心電圖伴有ST抬高或壓低等動態(tài)演變和心肌酶學(xué)升高等，心超可發(fā)現(xiàn)局部室壁運動減弱，本例需要心電圖和心肌酶學(xué)的動態(tài)觀察再進(jìn)一步明確。2.肺源性心臟病患者一般有慢性支氣管炎，肺血管疾病等基礎(chǔ)，臨床表現(xiàn)以右心衰為主，此患者不相符。3.風(fēng)濕性心臟病多相對年輕發(fā)病，典型患者可有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病史，心臟瓣膜聽診區(qū)可及相應(yīng)雜音，心臟超聲檢查有助于明確。

提問：

1、擴張型心肌病的定義及特點是什么？

擴張型心肌病（擴張性心肌病充血性心肌?。┦且粋?cè)或雙側(cè)心腔擴大并伴有心肌肥厚心肌收縮期泵血功能障礙，產(chǎn)生充血性心力衰竭。左或右心室或雙側(cè)心室擴大，并伴有心肌肥厚。心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多見。病情呈進(jìn)行性加重，死亡可發(fā)生于疾病的任何階段。特點是以左心室(多數(shù))或右心室有明顯擴大，且均伴有不同程度的心肌肥厚，心室收縮功能減退，以心臟擴大、心力衰竭、心律失常、栓塞為基本特征。以往曾被稱為充血性心肌病。本病常伴有心律失常，病死率較高。約20%的DCM患者有心肌病的家族史。

2、擴張型心肌病的流行病學(xué)特征是什么？

DCM的年發(fā)病率為5/100000~8/100000人，并有不斷增高的趨勢，男性多于女性（2.5:1），平均發(fā)病年齡約40歲。在美國大約1/4的心力衰竭由DCM引起。患者的臨床表現(xiàn)輕重不一，許多有癥狀的患者其病情多為進(jìn)行性惡化，有10%~15%患者在一年內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。據(jù)估計典型伴有心力衰竭的患者人群，其年死亡率為11%~13%。少數(shù)新發(fā)DCM的患者能自發(fā)地緩解。

3、進(jìn)一步檢查有哪些并可見到什么特殊變化？ 1．心電圖：R波振幅異常，少數(shù)病例有病理性Q 波、ST段降低及T 波倒置。心律失常以室性心律失常、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯及左束支傳導(dǎo)阻滯多見。2．X線檢查：心影擴大，心胸比大于0.5，肺淤血征。

3．超聲心動圖：心尖四腔可見心臟增大而以左心室擴大為顯著，左室室壁運動彌漫性減弱；如有附壁血栓則多發(fā)生在左室心尖部；多合并有二尖瓣和三尖瓣反流。測定射血分?jǐn)?shù)和左室內(nèi)徑縮短率可反映心室收縮功能。室壁運動節(jié)段性異常需要與缺血性心肌病鑒別，將超聲心動圖檢查與多巴酚丁胺負(fù)荷實驗相結(jié)合有助于鑒別。下圖為擴張型心肌病的三維超聲心動圖圖像。

4．冠脈造影檢查：存在胸痛的DCM患者需要作冠脈造影或冠脈CTA檢測，有助于與冠心病鑒別。左心室造影提示心室腔擴大，可見整體性的室壁運動減弱。

5．心內(nèi)膜心肌活檢：心肌細(xì)胞肥大、變性、間質(zhì)纖維化等，對擴張型心肌病診斷無特異性，但有助于與特異性心肌疾病和急性心肌炎鑒別診斷。用心內(nèi)膜活檢標(biāo)本進(jìn)行多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)或原位雜交，有助于感染病因診斷；或進(jìn)行特異性細(xì)胞異常的基因分析。

6．放射性核素顯像：可有效鑒別缺血性或非缺血性原因引起的心力衰竭，可測定心室腔大小、室壁運動異常及射血分?jǐn)?shù)。隨著超聲心動圖技術(shù)的成熟及廣泛推廣，此技術(shù)已不常規(guī)應(yīng)用。

7．血清免疫學(xué)檢查：以分離的心肌天然蛋白或者合成肽作抗原，用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測抗L-型鈣通道抗體、抗ADP/ATP載體抗體、抗β1-受體抗體、抗M2-膽堿能受體抗體、抗肌球蛋白重鏈抗體，有助于擴張型心肌病的免疫學(xué)病因診斷。8．外周血病毒檢測

3、治療原則是什么？

1．有效的控制心力衰竭和心律失常，緩解免疫介導(dǎo)心肌損害，提高擴張型心肌病病人的生活質(zhì)量和生存率。2．晚期可進(jìn)行心臟移植。

2016年3月11日

綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院

教學(xué)查房記錄

病區(qū)：心內(nèi)科

主查老師：張潤峰主任醫(yī)師 主題：慢性心力衰竭

參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干 人員簽到：

時間：2016-3-17 患者姓名：陳雷，男，23歲，病歷號:800453642 主要診斷：慢性心力衰竭

規(guī)培醫(yī)師匯報病例：

現(xiàn)病史：患者男性，23歲。半年前于“感冒”后出現(xiàn)逐漸加重的胸悶、心悸、氣急，近一月經(jīng)常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，昨晚大便后又出現(xiàn)呼吸困難并加重，不能平臥，咳嗽，咳泡沫樣痰及粉紅色血色痰而就診入院。

查體：T37.50C、P130次/分、BP120/70mmHg，R30次/分, 明顯發(fā)紺，大汗，端坐呼吸。頸靜脈怒張，心界擴大，第一心音減低和心動過速；心尖區(qū)可聞及Ⅲ～Ⅳ級收縮期雜音及舒張期奔馬律；雙肺布滿中小水泡音及哮鳴音；肝腫大、肝頸靜脈返流征陽性；雙下肢輕度水腫。

輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)均正常；肝、腎功能正常；心電圖提示有竇性心動過速伴不同程度的ST-T缺血性改變，同時伴有頻發(fā)室性早搏； X胸片呈普大型心臟，心胸比率0.66；心臟多普勒檢查示心腔均擴大，其中左室擴大最明顯，心臟搏動明顯減弱；EF（心臟輸出量）在29%。

初步診斷： 擴張型心肌病

全心衰竭

急性左心衰發(fā)作 張潤峰主任醫(yī)師：

病例特點：

1.患者青年男性，起病急，病程短。2.因“活動后胸悶、心悸、氣緊一年，加重1天”收入院。

3.體檢：T37.50C、P130次/分、BP120/70mmHg，R30次/分, 明顯發(fā)紺，大汗，端坐呼吸。頸靜脈怒張，心界擴大，第一心音減低和心動過速；心尖區(qū)可聞及Ⅲ～Ⅳ級收縮期雜音及舒張期奔馬律；雙肺布滿中小水泡音及哮鳴音；肝腫大、肝頸靜脈返流征陽性；雙下肢輕度水腫。

4.輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)均正常；肝、腎功能正常；心電圖提示有竇性心動過速伴不同程度的ST-T缺血性改變，同時伴有頻發(fā)室性早搏； X胸片呈普大型心臟，心胸比率0.66；心臟多普勒檢查示心腔均擴大，其中左室擴大最明顯，心臟搏動明顯減弱；EF（心臟輸出量）在29%?？紤]診斷： 擴張型心肌病

全心衰竭

急性左心衰發(fā)作

鑒別診斷：

1、心肌炎 患者有感冒病史，以活動后心累氣緊為主要表現(xiàn)，但患者無胸痛表現(xiàn)，故需完善心肌病理活檢明確。2.風(fēng)濕性心臟病多相對年輕發(fā)病，典型患者可有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病史，心臟瓣膜聽診區(qū)可及相應(yīng)雜音，心臟超聲檢查有助于明確。

提問：

1、慢性心力衰竭定義及特點是什么？

心力衰竭不是一種疾病而是一種臨床癥候群，是多種心臟疾病的終末共同通路。許多疾患如冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、高血壓、瓣膜疾病、病毒感染、乙醇或抗癌藥的毒害、含有缺陷蛋白（如收縮蛋白的遺傳異常）、血液供給慢性減少或快速電刺激（快速起搏、快速型心動過速）以及各種類型心肌病都可以損害心臟引起心力衰竭，導(dǎo)致心肌功能受損和心肌細(xì)胞過早死亡，這證明心力衰竭時一種癥候群而非疾病。

2、慢性心力的流行病學(xué)特征及主要病因是什么？

發(fā)病率有逐年升高趨勢 盡管近10余年高血壓得到了有效的治療，減少了由高血壓引起的心力衰竭的發(fā)病率，冠心病的質(zhì)量水平也有了很大提高，但心力衰竭的發(fā)病率仍有增高趨勢，可能原因包括有：（1）隨著心血管病診療技術(shù)的長足發(fā)展，原先在急性期死亡率極高的心臟病如急性心肌梗塞，由于及時溶栓治療、緊急經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)，以及抗心律失常的進(jìn)展，早期死亡率大大降低，但遺留下來的卻成為充血性心力衰竭的重要原因（2）隨著人類壽命不斷延長，心肌老化也成為心力衰竭的另一種原因；（3）盡管一些重要心血管疾病如風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率和病死率有所下降，但另一些心臟病如高血壓、慣性吧的發(fā)病率卻逐年增加，已成為心力衰竭的最主要的基礎(chǔ)心臟病。影響心排血量的五個決定因素為：①心臟的前負(fù)荷，②后負(fù)荷，③心肌收縮力，④心率，⑤心肌收縮的協(xié)調(diào)。上述諸因素中單個或多個的改變均可影響心臟功能，甚至發(fā)生心力衰竭。

3、慢性心力衰竭的病理生理過程及主要環(huán)節(jié)有哪些？

一、心功能代償期

心臟有很大的儲備力，當(dāng)患病的心臟負(fù)荷增加，心排血量減少時，心臟可通過以下途徑進(jìn)行代償，使心排血量增加甚至接近正常，此為心功能的代償期。起代償作用的途徑有：

（一）交感神經(jīng)興奮 心功能不全開始時，心排血量減少，血壓下降刺激了主動脈體和頸動脈竇內(nèi)壓力感受器，同時心室舒張末壓和血容量的增加刺激心房、大靜脈內(nèi)壓力感受器，兩者均可反射性地引起交感神經(jīng)興奮，使心肌收縮力加強，心率加快，心排血量增加。

（二）心室舒張末容量增加 由于交感神經(jīng)興奮，通過兒茶酚胺釋放增多，全身各組織器官內(nèi)的血管，包括阻力血管和容量血管有不同程度的收縮，使血容量重新分布，以保證心、腦等重要器官的供應(yīng)。容量血管收縮使血容量減少，靜脈壓升高，故回心血量有所增加。此外，腎素一血管緊張－醛固酮系統(tǒng)的活性增加，加強腎臟對鈉及水份的重吸收，使細(xì)胞外液及血容量增加，回心血量更為增多。Frank—Starling定律，即心室舒張期未容量在一定范圍的增加，可使心肌收縮力加強，因而心搏血量增加。

（三）心肌肥厚 持久的容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷加重時，可使心肌肥厚，心肌收縮的功能單位一肌節(jié)數(shù)目增多，因而心肌收縮力加強。

通過以上代償功能，心排血量增加，尚能適應(yīng)人體在中等度體力勞動時的組織代謝需要，而不發(fā)生瘀血癥狀，稱為心功能代償期。

二、心功能失代償期

當(dāng)心臟病變不斷加重，心功能減退超過其代償功能時，則出現(xiàn)心功能失代償，其主要的病理生理變化有：

（一）心率加快，心排血量減低 心功不全早期，心率代償性加快，雖有助于增加心排血量使其達(dá)到或接近正常水平，然而，心率加快也增加心肌耗氧量，且冠狀動脈供血和心室充盈時間縮短，而使每搏血量下降心排血量反而降低。

（二）水、鈉潴溜 心排血量的降低，引起血液的重新分配，腎血流量減少。腎血流量的減少可使腎小球濾過率減低或腎素分泌增加，進(jìn)而作用于肝臟產(chǎn)生的血管緊張素原，形成血管緊張素Ⅰ。血管緊張素Ⅰ經(jīng)過肺及腎循環(huán)，在轉(zhuǎn)化酶的作用下，形成管緊張素Ⅱ，后者除有使全身及腎細(xì)小動脈痙攣加重腎缺血外，還促使腎上腺皮質(zhì)分泌更多的醛固酮，使鈉潴留增多，血漿滲透壓增高，刺激下丘腦視上核附近的滲透壓感受器，反射性地使垂體后葉抗利尿激素分泌增多，從而引起鈉、水潴留、血容量增加，靜脈及毛細(xì)血管充血和壓力增高。

（三）心室舒張末壓增高 心力衰竭時，心肌收縮力減弱，心搏出量減少，心室腔內(nèi)的殘余血容量增加，心室舒張末期壓力升高，靜脈回流受阻，引起靜脈瘀血和靜脈壓的增高，當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓力增高超過血漿滲透壓和組織壓力時，毛細(xì)血管內(nèi)液外滲，組織水腫。

4、治療目標(biāo)機原則是什么？

心力衰竭的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀，提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重塑的機制，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的激活防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率。

一）藥物治療

治療指南明確規(guī)定了由于左心室收縮功能障礙導(dǎo)致的心力衰竭的藥物治療方案。指南中闡述了血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARBs）、β-受體阻滯劑、肼屈嗪和硝酸脂類藥物、利尿劑、抗凝藥物和心力衰竭輔助裝置治療使患者獲益的證據(jù)，并推薦適當(dāng)?shù)膩喗M患者應(yīng)當(dāng)接受這些治療。然而，指南中有關(guān)舒張功能障礙的闡述有限，主要強調(diào)治療原發(fā)疾病如高血壓，以及使用利尿劑減少充血癥狀。已經(jīng)證實，在住院期間開始恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熆梢蕴岣咝牧λソ呋颊叱鲈汉蟮闹委熞缽男?。出院前開始卡維地洛治療心力衰竭評價（IMPACT-HF）研究顯示，與出院后開始用藥相比，住院期間開始應(yīng)用β-受體阻滯劑的患者在門診隨訪期間能保持更高的β-受體阻滯劑使用率。

二）教育

評價患者對所患疾病的認(rèn)識或先前存在的錯誤認(rèn)識是患者教育過程的重要起始步驟。在向患者傳授心力衰竭的相關(guān)知識時應(yīng)當(dāng)充分考慮患者的認(rèn)知能力、理解能力及教育背景。讓患者以能夠理解語言了解心力衰竭的病理生理知識是提高患者治療依從性的基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者及其家庭的具體情況教育患者。住院期間是進(jìn)行患者教育的第一次機會，此時的最大優(yōu)勢是多學(xué)科的醫(yī)務(wù)人員能提供良好的患者教育，而且住院起家患者往往具有了解自身疾病、避免再次入院的良好動機。然而，患者在住院期間能夠理解的內(nèi)容通常很有限，讓家庭成員參與患者教育可有效地彌補這種缺陷，尤其是在患者出院之后。另外，加強門診患者的驕傲與有助于鞏固這些重要的知識。提供有關(guān)病理生理學(xué)、藥物、飲食限制、監(jiān)測體重和隨訪的書面材料有助于患者教育；不過，這些措施應(yīng)當(dāng)與醫(yī)務(wù)人員和患者的直接接觸相結(jié)合，如此才能更好地結(jié)合患者的問題進(jìn)行個人的學(xué)習(xí)和宣教。

三）限制鈉的攝入

教育患者限制鈉鹽攝入時應(yīng)當(dāng)從為什么需要限制鈉鹽攝入開始，同時讓患者了解如果不限制鈉鹽攝入會對生活質(zhì)量帶來什么不良影響。一篇有關(guān)高鈉飲食的綜述回顧了24小時中需要注意的典型情況，包括如何閱讀營養(yǎng)標(biāo)識，如何在不同的餐館中用餐等等，由此提供了便于患者操作的基本原則。讓患者回憶入院前24~48小時內(nèi)的飲食選擇具有特殊的教育意義，因為如此可提供一個機會去尋找一些合適的食品來替代患者的特殊嗜好。

四）監(jiān)測每日體重

監(jiān)測每日體重通常可用來評價心力衰竭患者容量狀態(tài)并指導(dǎo)治療。要達(dá)到這一目的，首先要確?；颊呒抑杏幸慌_能用的體重計；如果沒有，應(yīng)當(dāng)督促患者家人或朋友在患者出院前買好體重計。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)確認(rèn)患者可以使用體重計并能正確讀數(shù)。如果患者無法支付體重計的費用，醫(yī)務(wù)人員已歸檔通過其他渠道幫助患者得到體重計。一些心力衰竭診治項目已經(jīng)將為買不起體重計的患者免費提供體重計作為出院前常規(guī)。應(yīng)當(dāng)教會患者在每天的同樣時間測量體重是教會患者如何正確測量體重及如何判斷結(jié)果的一個重要手段。最后，應(yīng)當(dāng)教會患者如何調(diào)整利尿劑的劑量或在什么情況下應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)人員求助。

五）限制體液攝入

對部分患者而言，限制液體攝入是必要的，但往往比較困難。需要使用與其生活密切相關(guān)的工具來教會患者劑量液體，如2升瓶。第一步是回顧24小時內(nèi)液體攝入的情況。每日的總量應(yīng)當(dāng)合理地分配在飲食中和三餐之間，以避免患者在下一天來臨前過早地用完了定量。在住院期間最初的飲食教育要告訴患者湯和膠體與其他體液是一樣的。無論在醫(yī)院還是在家中，患者要確保使用2L蘇打瓶或牛奶壺計量其他液體來記錄自己的液體攝入量。冰糖和凍葡萄有助于緩解患者口渴的感覺。

2016年3月17日 綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院

教學(xué)查房記錄

病區(qū)：心內(nèi)科

主查老師：張潤峰主任醫(yī)師 主題：惡化型心絞痛

參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干 人員簽到：

時間：2016-3-25 患者姓名：陳和信，男，66歲，病歷號:800498798 主要診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 惡化型心絞痛

規(guī)培醫(yī)師匯報病例：

現(xiàn)病史： 陳和信，男，66歲。因活動后心前區(qū)疼痛2年，加重2月入院?；颊?年前開始上4層樓時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈悶痛，伴左上肢酸痛，每次持續(xù)幾十秒至1分鐘，休息約l分鐘可緩解，每個月發(fā)作1～2次。2個月前開始在用力、情緒激動時出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，持續(xù)達(dá)10分鐘，伴冷汗、頭昏、乏力，同時有整個左上肢酸痛或不適，心前區(qū)疼痛與左上肢疼痛同時發(fā)作、消失，有時左上肢疼痛較心前區(qū)疼痛先發(fā)l～2分鐘，經(jīng)休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分鐘方可緩解，每個月發(fā)作5～6次。有原發(fā)性高血壓病史10年，血壓控制不詳。嗜煙(20支／天，30年)，少量飲酒。

查體： T 36．6℃，P 70次／分，R l8次／分，Bp l68／96mmHg。神清，眼瞼無蒼白，口唇無發(fā)紺。頸軟，頸靜脈不怒張。胸廓無叩壓痛，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，無干濕性啰音。心界不擴大，心率70次/分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾未捫及腫大。頸、脊柱、四肢活動自如。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

輔助檢查：(1)心電圖：竇性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0．05～0．075mV，T波低平。

99(2)實驗室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白l20g／L，白細(xì)胞5．2×10／L，血小板255×10／L；尿常規(guī)：蛋白陰性，鏡檢未見異常；尿素氮5．1mmol／L，肌酐115μmol／L，空腹血糖4．98mmol／L，總膽固醇5．95mmol／L，甘油三酯2．17mmol／L。，磷酸激酸酶同工酶(CK—MB)13U／L，肌鈣蛋白I(cTnI)0．01ng／L。(3)胸部X線：見主動脈弓迂曲，余未見異常。

(4)超聲心動圖：示左室、左房略大，室間隔中下部及心尖部運動幅度降低，與左室后壁運動不協(xié)調(diào)：

(5)運動平板：運動試驗陽性，運動中，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0．2～0.4mV。

初步診斷： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

惡化型勞力性心絞痛 原發(fā)性高血壓Ⅲ期

張潤峰主任醫(yī)師：

病例特點：

1.患者老年男性，起病急，病程長。

2.因“陣發(fā)性勞力性心前區(qū)疼痛2年，加重2個月”收入院。病史分析 ：(1)在病史采集中，重點強調(diào)疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，是否伴有放射痛及緩解方式，以完全了解胸痛的特點。通過對胸痛特征的仔細(xì)了解，大致可以確定勞力性心絞痛、心肌梗死、胃食管反流癥、心包炎、肺梗死、主動脈夾層可能。(2)進(jìn)一步體格檢查和輔助檢查要側(cè)重于以下疾病的鑒別。鑒別要點：用力或情緒激動后心前區(qū)悶痛或壓榨性疼痛，逐漸加重，但不向下擴展者提示急性心肌梗死或惡化型心絞痛；胸痛在平臥位緩解而坐位尤其是前傾位加劇則考慮心包炎；疼痛與呼吸有關(guān)考慮胸膜炎；當(dāng)胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困難時高度懷疑肺梗死；當(dāng)胸痛多發(fā)生在飯后，且臥位時加重，這提示是胃食管反流癥。(3)本病例的病史特點：①男性，有高血壓和吸煙史，且血壓控制不祥；②用力和情緒激動時出現(xiàn)胸痛；③胸痛的特點為持續(xù)性悶痛，伴左上肢放射，服用消心痛或休息可緩解，服用速效救心丸有效。

3.體檢分析：(1)本病例的查體特點：除血壓高以外，無其他陽性體征。(2)本患者有典型的心絞痛表現(xiàn)，但有高血壓病史，且血壓控制不滿意，近幾天疼痛加重，需要排除主動脈夾層，但由于血壓高不突出，且疼痛特點不是突然劇痛，所以主動脈夾層的可能性不大。另外肺部無陽性發(fā)現(xiàn)，胸痛與呼吸節(jié)律無關(guān)，胸廓無叩壓痛，可相應(yīng)排除胸膜炎、胸廓疾病。腹部查體無陽性發(fā)現(xiàn)，胃食管反流癥的可能性不大。

4.輔助檢查分析：1)本患者心電圖僅有缺血性表現(xiàn)，實驗室檢查示心肌酶譜正常，據(jù)此強烈提示可排除。心肌梗死、心包炎；胸部X線沒有發(fā)現(xiàn)肺部炎癥，肺組織壞死的表現(xiàn)，可排除肺梗死；運動試驗陽性，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左室略肥厚，室間隔中下部和心尖部運動幅度降低，提示局部心肌缺血，強烈提示心絞痛的診斷。沒有發(fā)現(xiàn)胸部主動脈的夾層表現(xiàn)，同時根據(jù)病史，消心痛(硝酸異山梨酯)可緩解胸痛，可排除主動脈夾層。(2)心絞痛的體征和實驗室檢查無特異性，診斷主要依賴病史中胸痛的特點以及超聲。心動圖、運動平板等輔助檢查，冠狀動脈造影可直接顯示是否有冠狀動脈疾病，提供直接的證據(jù)?？紤]診斷： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

惡化型勞力性心絞痛 原發(fā)性高血壓Ⅲ期

鑒別診斷：

(1)急性心肌梗死：急性心肌梗死胸痛發(fā)生突然，持續(xù)時間長，并且胸痛的程度較重，心電圖有動態(tài)改變，心肌酶譜也呈動態(tài)改變。本病例的心電圖和心肌酶都不支持此診斷。(2)肺動脈栓塞：一般有長期臥床史或者下肢手術(shù)史，胸痛發(fā)作時，呼吸困難，低氧血癥明顯，心電圖可示典型的SI QⅢTⅢ的改變，使用擴血管劑一般無效，胸痛難以緩解。另外本病例胸部X線檢查未見異常，可排除此診斷。(3)主動脈夾層：多發(fā)生高血壓沒得到控制的患者以及馬方綜合征患者，胸痛表現(xiàn)為撕裂樣，位置可移動，可出現(xiàn)肢體雙側(cè)血壓差異明顯，硝酸酯類藥物無效。此患者雖然有高血壓病史，但胸痛為悶痛，服用消心痛有效，也沒有影像學(xué)支持，所以可排除。(4)急性心包炎：急性心包炎，心電圖有特異性改變，本病例可排除。

(5)胃食管反流病：疼痛多發(fā)生在胸骨后或劍突下，且伴有燒灼感和反酸，部分患者有吞咽困難和吞咽痛。運動試驗和心電圖沒有陽性表現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查可確診。本病例運動試驗陽性可排除。

治療分析：

1．治療原則 改善心肌供血，預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展?？刂聘哐獕?，血壓降到140／90mmHg以下。2．治療方案

(1)發(fā)作時治療：①休息發(fā)作時立刻休息，疼痛會減輕。②藥物治療硝酸甘油0．5mg，舌下含化；或者硝酸異山梨酯lOmg，舌下含化。

(2)緩解期治療：①改善生活方式，禁煙酒，適當(dāng)運動，避免劇烈活動；低膽固醇飲食，進(jìn)食不應(yīng)過飽。②藥物治療 福辛普利10mg，每天1次；硝酸異山梨酯l0mg，每日3次；倍他樂克25mg，每天2次；氟伐他汀20mg，每晚1次；阿司匹林75mg，每晚一次。3．治療分析

(1)急性期治療：適當(dāng)休息可降低心肌耗氧量，緩解胸痛癥狀。硝酸甘油起效快，1～2分鐘后即有效，硝酸異山梨酯2～5分鐘起效，適合在胸痛發(fā)作時使用。

(2)緩解期治療：改善生活方式和調(diào)節(jié)飲食可預(yù)防心絞痛的發(fā)作，同時減少發(fā)生冠心病的危險因素，預(yù)防冠心病發(fā)展。惡化型心絞痛是冠狀動脈病變發(fā)展的表現(xiàn)，可發(fā)展為心肌梗死和猝死，所以預(yù)防治療尤其重要。根據(jù)大規(guī)模的臨床試驗，ACEI和β受體阻滯劑可減少心臟事件和死亡率，同時ACEI和β受體阻滯劑可以抗心絞痛和降血壓，所以首選這兩類藥。硝酸異山梨酯可擴張冠狀動脈，增加心肌供血，也可以選用長效的硝酸酯類，如緩釋的5一單硝山梨酯醇。近年來，大規(guī)模臨床試驗證實調(diào)脂治療也可以改善冠心患者的預(yù)后，可以穩(wěn)定斑塊，防止急性心肌梗死。阿司匹林是治療冠心病的常規(guī)用藥，可以抑制血小板聚集，防止血栓形成。

提問：

惡化型心絞痛的定義及特點？

惡化型勞力性心絞痛指的是穩(wěn)定型心絞痛患者1個月內(nèi)胸痛的頻率、程度、時限、誘發(fā)因素經(jīng)常改變，進(jìn)行性惡化，屬于“梗死前心絞痛”之一。近年來提出“不穩(wěn)定型心絞痛”的概念，惡化型心絞痛也屬于其中一種。不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，其診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點、發(fā)作時的體征和心電圖改變以及冠心病危險因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。心絞痛發(fā)作時，心電圖ST段抬高和壓低的動態(tài)變化最具診斷價值，應(yīng)及時記錄發(fā)作時和癥狀緩解后的心電圖，動態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥lmm或ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)≥lmm，胸導(dǎo)聯(lián)≥2mm)有診斷意義。若發(fā)作時倒置的T波呈偽性改變(假正常化)，發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)；或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性急性心肌梗死(AMI)后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA的診斷。當(dāng)發(fā)作時心電圖顯示ST段壓低≥0．5mm但

2016年3月25日 綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院

教學(xué)查房記錄

病區(qū)：心內(nèi)科

主查老師：蘭莉副主任醫(yī)師 主題：感染性心內(nèi)膜炎

參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干 人員簽到：

時間：2016-4-2 患者姓名：張洪志，男，65歲，病歷號:800653743 主要診斷：感染性心內(nèi)膜炎 規(guī)培醫(yī)師匯報病例：

現(xiàn)病史： 患者女性，38歲。主因反應(yīng)遲鈍、頭痛伴發(fā)熱2月余，于2012年11月9日入我院?；颊哂谌朐呵?個月（8月底）出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、精細(xì)動作緩慢，但生活可完全自理。約1周(9月6日）后出現(xiàn)陣發(fā)性頭部脹痛但可耐受，以前額部顯著且與體位變換無關(guān)，伴發(fā)熱（體溫38℃)，無明顯畏寒、寒戰(zhàn)，無頭暈、惡心、嘔吐、視物不清、視物成雙、意識不清等癥狀與體征，服用左氧氟沙星等藥物無效。9月10日出現(xiàn)劇烈噴射狀嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，并意識不清、呼之不應(yīng)，但無口吐白沫、四肢抽搐。至外院就診，體格檢查呈淺昏迷，Glasgow昏迷量表（GCS)評分7分，雙眼左側(cè)凝視，雙側(cè) Babinski征陽性，頸項強直。頭部CT檢查顯示，左側(cè)顳頂枕葉出血并破入腦室（約45ml)，第三、四腦室和側(cè)腦室鑄型(圖la);全腦血管造影檢查無動脈瘤及其他明顯異常。給予甘露醇、奧拉西坦等藥物治療（具體劑量不詳），癥狀逐漸改善。9月23日再次出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，性質(zhì)同前，無肢體活動障礙及發(fā)熱，復(fù)查CT可見右側(cè)頂葉新發(fā)出血灶（圖lb)，經(jīng)對癥治療后病情恢復(fù)至可下床在平地活動。10月5日開始持續(xù)發(fā)熱，體溫最高時達(dá)39℃，以午后顯著，實驗室檢查血清紅細(xì)胞沉降率(ESR)68 mm/h(0~20 mm/h)，C反應(yīng)蛋白（CRP)83.10 mg/L，予以左氧氟沙星、安痛定、地塞米松等藥物治療無效(具體劑量不詳），為求進(jìn)一步明確診斷與治療轉(zhuǎn)入我院。

查體：體溫37.2℃，皮膚黏膜、甲床未見皮疹、出血、淤斑。心率95次/min、律齊，胸腹部檢查未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：神志清楚、言語緩慢，反應(yīng)略遲鈍，高級智能差； 腦神經(jīng)無明顯異常；四肢肌力5級，肌張力正常；右側(cè)上肢針刺痛覺減退；雙側(cè)上肢腱反射活躍、雙側(cè)下肢膝腱反射可對稱引出、雙側(cè)跟腱反射未引出；右側(cè)下肢跟-膝-脛試驗欠穩(wěn) 準(zhǔn)；雙側(cè)Hoffmann征、Babinski征陰性，右側(cè)Chaddock征、Gordon征陽性；頸軟，Kernig征陰性；皮膚劃痕征陰性。

輔助檢查： 血常規(guī)中性粒細(xì)胞計數(shù)8.05 x 10E7/L、比例0.86%,紅細(xì)胞計數(shù)3.35 x 10E12/L,血紅蛋白97 g/L;尿、便常規(guī)無明顯異常。免疫學(xué)(細(xì)胞免疫）檢測：血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hsCRP)90.30 mg/L ,紅細(xì)胞沉降率126 mm/h。血清β-人絨毛膜促性腺激素、腫瘤標(biāo)志物、抗核抗體(ANA)譜、抗可提取性核抗原（ENA)抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA)譜、抗心磷脂抗體(ACA)譜等均呈陰性。

初步診斷：

1、感染性心內(nèi)膜炎

2、顱內(nèi)出血

蘭莉副主任醫(yī)師：

病例特點：

1.患者老年男性，起病急，病程長。

2.因“反應(yīng)遲鈍、頭痛伴發(fā)熱2月余”收入院。

3.體檢分析：體溫37.2℃，皮膚黏膜、甲床未見皮疹、出血、淤斑。心率95次/min、律齊，胸腹部檢查未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：神志清楚、言語緩慢，反應(yīng)略遲鈍，高級智能差； 腦神經(jīng)無明顯異常；四肢肌力5級，肌張力正常；右側(cè)上肢針刺痛覺減退；雙側(cè)上肢腱反射活躍、雙側(cè)下肢膝腱反射可對稱引出、雙側(cè)跟腱反射未引出；右側(cè)下肢跟-膝-脛試驗欠穩(wěn) 準(zhǔn)；雙側(cè)Hoffmann征、Babinski征陰性，右側(cè)Chaddock征、Gordon征陽性；頸軟，Kernig征陰性；皮膚劃痕征陰性。

4.輔助檢查： 血常規(guī)中性粒細(xì)胞計數(shù)8.05 x 10E7/L、比例0.86%,紅細(xì)胞計數(shù)3.35 x 10E12/L,血紅蛋白97 g/L;尿、便常規(guī)無明顯異常。免疫學(xué)(細(xì)胞免疫）檢測：血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hsCRP)90.30 mg/L ,紅細(xì)胞沉降率126 mm/h。血清β-人絨毛膜促性腺激素、腫瘤標(biāo)志物、抗核抗體(ANA)譜、抗可提取性核抗原（ENA)抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA)譜、抗心磷脂抗體(ACA)譜等均呈陰性。

考慮診斷：

1、感染性心內(nèi)膜炎

2、腦出血

鑒別診斷：

血管性疾病，如原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、系統(tǒng)性血管炎等。該例患者為青年育齡期女性，屬于免疫性疾病好發(fā)人群，但其臨床表 現(xiàn)無免疫系統(tǒng)疾病特點，實驗室各項免疫學(xué)指標(biāo)均呈陰性反應(yīng)，系統(tǒng)性結(jié)締組織病的可能性較小。原發(fā)性血管炎與該例患者的影像學(xué)表現(xiàn)類似，需通過組織活檢以明確診斷，臨床僅為排除性診斷，故目前暫不考慮。另外，還應(yīng)與腦血管畸形相鑒別。患者全腦血管造影未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤、動-靜脈畸形，靜脈竇亦未發(fā)現(xiàn)異常，頭部MRI檢查可排除海綿狀血管瘤的可能。淀粉樣腦血管病多見于老年患者，表現(xiàn)為腦葉出血，與該例患者的病史及發(fā)病年齡不相符，暫不考慮。

治療分析：

由于患者發(fā)熱、血常規(guī)異常、感染免疫指標(biāo)較高，入院后立即予以頭孢曲松鈉（羅氏芬，2g/d)靜脈滴注抗感染治療，并繼續(xù)完善相關(guān)檢查。先后兩次血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為糞腸球菌感染；藥敏試驗顯示對利奈唑胺、慶大霉素、青霉素、萬古霉素和磷霉素敏感。超聲心動圖顯示，二尖瓣前葉脫垂，二尖瓣前葉贅生物形成可能性大，重度二尖瓣關(guān)閉不全，左心房增大（圖2)。結(jié)合血液細(xì)菌培養(yǎng)及超聲心動圖檢查結(jié)果，臨床診斷為感染性心內(nèi)膜炎。根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，2012年11月12日開始予以萬古霉素1 g(l次/12h)靜脈滴注。頭部MRI檢查（11月15日）顯示，左側(cè)顳頂枕交界區(qū)亞急性晚期腦血腫；右側(cè)頂葉海綿狀血管瘤可能，不排除出血（圖3)。經(jīng)心外科會診認(rèn)為無明顯手術(shù)禁忌證，遂于2012年11月21日施行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)中可見二尖瓣瓣葉僵硬、瓣緣增厚、毛糙,有贅生物附著，瓣葉邊緣受侵蝕，整體呈風(fēng)濕性改變；選用生物瓣膜進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用萬古霉素1 g(l次/12h)抗感染治療，總療程共計6周，同時加用低分子肝素4100 U(1次/12h)皮下注射及華法林3 mg起始序貫抗凝治療，華法林治療期間根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整藥物劑量，使其維持于2?2.50 mg,總療程亦為 6個月。術(shù)后3個月隨訪時，體格檢查未發(fā)現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，紐約心臟病協(xié)會（NYHA)心功能I級。

提問：

1、感染心心內(nèi)膜炎的定義及特點？

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)是指由病原微生物經(jīng)血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜、臨近大動脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。

2、感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 主要標(biāo)準(zhǔn)

血培養(yǎng)陽性（符合下列至少一項標(biāo)準(zhǔn)）

ａ.兩次不同時間的血培養(yǎng)檢出同一典型IE致病微生物（如草綠色鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌）

ｂ.多次血培養(yǎng)檢出同一IE致病微生物（兩次至少間隔＞12小時的血培養(yǎng)陽性、所有3次血培養(yǎng)均為陽性、或四次或四次以上的多數(shù)血培養(yǎng)陽性。）

ｃ.伯納特立克次體一次血培養(yǎng)陽性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗體滴度＞1：800 心內(nèi)膜受累的證據(jù)（符合以下至少一項標(biāo)準(zhǔn)）

ａ.超聲心動圖異常（贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開）。ｂ.新發(fā)瓣膜反流 次要標(biāo)準(zhǔn)

ａ.易感因素：易患IE的心臟病變：靜脈藥物成癮者； ｂ.發(fā)熱：體溫≥38℃ ；

ｃ.血管征象：主要動脈栓塞．化膿性肺栓塞、霉菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway結(jié)；

ｄ.免疫性征象：腎小球腎炎、0lser結(jié)、Roth斑、類風(fēng)濕因子陽性等； ｅ.微生物證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不滿足以上的主要標(biāo)準(zhǔn)或與感染性心內(nèi)膜炎一致的急性細(xì)菌感染的血清學(xué)證據(jù)；

3、感染性心內(nèi)膜炎的治療方案有哪些？

IE患者自身抵抗能力極弱，戰(zhàn)勝疾病主要依靠有效的抗菌藥物?？垢腥局委煹目傮w原則應(yīng)首先選擇殺菌抗生素。抗菌素應(yīng)用病程要足夠長，一般為4～6 周，如血培養(yǎng)持續(xù)陽性,有并發(fā)癥者療程可延長至8周以上。通常維持的抗生素血清濃度應(yīng)在殺菌水平的8倍以上。以血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果指導(dǎo)選用抗生素，如結(jié)果未報或不能確定致病菌時可行經(jīng)驗給藥。一般情況下選用青霉索、氨芐西林、頭孢曲松或萬古霉素，并常合用1種氨基糖甙類抗生素。治愈標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用抗生素4～6周后體溫和血沉恢復(fù)正常；自覺癥狀改善和消失；脾縮小；紅細(xì)胞、血紅蛋白上升；尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰；停藥后第1、2、6周作血培養(yǎng)陰性。

2016年4月2日

綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院

教學(xué)查房記錄

病區(qū)：心內(nèi)科

主查老師：歐寧主任醫(yī)師 主題：主動脈夾層

參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干 人員簽到：

時間：2016-4-13 患者姓名：王平，男，45歲，病歷號:800638769 主要診斷：主動脈夾層 規(guī)培醫(yī)師匯報病例：

患者因 “突發(fā)胸腹疼痛伴惡心嘔吐1小時”于08.22入院，入院時神志清楚，T：37.5，P：100次/分，R：22次/分，Bp：251/123mmHg?，F(xiàn)病史：患者于晚餐時突發(fā)胸腹部疼痛，放射到肩背部，并伴有惡心嘔吐，自服速效救心丸不能緩解，遂急診經(jīng)120就診我院急診科，急診檢查心電圖：正常心電圖，CKMB：19.0U/L，血壓251/123mmHg，擬胸腹部疼痛待查收住我科CCU，給予急查腹部BUS未見異常，胸腹部CT提示主動脈弓及降主動脈內(nèi)新月形高密度影，考慮主動脈夾層可能。

蘭莉副主任醫(yī)師：

病例特點：

1.患者中年男性，起病急，病程短。

2.因“突發(fā)胸腹疼痛伴惡心嘔吐1小時”收入院。3.體檢分析：神志清楚，T：37.5，P：100次/分，R：22次/分，Bp：251/123mmHg

神清，眼瞼無蒼白，口唇無發(fā)紺。頸軟，頸靜脈不怒張。胸廓無叩壓痛，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，無干濕性啰音。心界不擴大，心率100次/分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾未捫及腫大。頸、脊柱、四肢活動自如。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

4.輔助檢查： 正常心電圖，CKMB：19.0U/L，血壓251/123mmHg，擬胸腹部疼痛待查收住我科CCU，給予急查腹部BUS未見異常，胸腹部CT提示主動脈弓及降主動脈內(nèi)新月形高密度影

考慮診斷：主動脈夾層 A型

鑒別診斷：

1、急性心肌梗死癥狀與主動脈夾層極易混淆，都表現(xiàn)為劇烈胸背痛伴大汗。二者僅靠臨床癥狀和體征很難鑒別。如患者疼痛劇烈，且一般狀況極差，而客觀檢查又無明確心肌梗死證據(jù)，則應(yīng)及時考慮到主動脈夾層可能。

2、肺動脈栓塞 主要表現(xiàn)為胸悶、憋喘，也可以劇烈胸痛為首發(fā)癥狀，患者多有紫紺、憋喘，查體P2亢進(jìn)。

3、急性胰腺炎主要表現(xiàn)為劇烈上腹痛，常有大量飲酒或暴飲暴食史，查體上腹部正中有明顯壓痛。

診療計劃：

首要治療方法： 治療方法名稱：急診外科手術(shù)

治療方法描述

A型夾層的患者應(yīng)考慮是否行急診外科手術(shù)。手術(shù)主要為應(yīng)用人工血管部分或完全置換被切除的主動脈（包含內(nèi)破口部分），阻斷真假腔之間的血流交通。如果Ⅰ期手術(shù)未能全部替換病變主動脈，夾層累及主動脈范圍不斷擴大，則應(yīng)進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)。Ⅱ期手術(shù)指征為受夾層累及的主動脈直徑＞5 cm、主動脈直徑每年增長速度＞1 cm、受累主動脈有局限隆起且真假腔比例差別大、中度以上主動脈瓣反流或重要臟器供血障礙。由于Ⅰ期手術(shù)區(qū)域存在粘連，Ⅱ期手術(shù)易引起副損傷，接受Ⅱ期手術(shù)者的死亡率為15%～45%，高于接受Ⅰ期手術(shù)治療者。

[1-3]A型夾層的患者應(yīng)在監(jiān)護(hù)病房接受密切的監(jiān)測，直到進(jìn)行急診外科手術(shù)。在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的A型夾層的患者中，初始的支持療法應(yīng)包括氣管插管、機械通氣、隨時的復(fù)蘇和血管升壓類藥物。A型夾層患者如懷疑心包填塞，經(jīng)食道超聲心動圖可幫助確立診斷。對已經(jīng)確定伴心包填塞的患者，應(yīng)立刻行心包穿刺引流，并積極準(zhǔn)備進(jìn)一步外科手術(shù)。如患者已發(fā)生心臟停搏或無脈電活動，必須立即心包穿刺，即使引流出少量積液，有時也能挽救患者生命。在A型夾層患者如心電圖提示伴發(fā)急性心肌梗死，則提示有冠狀動脈竇受累。但冠狀動脈造影會使急診外科手術(shù)延遲，因此不作為推薦。

提問：

1、主動脈夾層的定義及特點？

主動脈夾層（Aortic Dissection）指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層而形成的血腫，其應(yīng)與由主動脈壁本身擴張導(dǎo)致的主動脈瘤（Aortic Aneurysm）相鑒別。過去主動脈夾層常被稱為主動脈夾層動脈瘤，現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫，或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層。

2、主動脈夾層的病因是什么？ 目前知道主動脈夾層有多種危險因素，最重要的是高血壓。在國際急性主動脈夾層數(shù)據(jù)庫中，接近1100例大樣本的主動脈夾層患者中71.8%有高血壓病史。

急性主動脈夾層和主動脈瘤的危險因素有交叉，特別是遺傳性的和囊性壞死相關(guān)的結(jié)締組織?。R凡綜合征，Ehlers-DanlosⅣ型綜合征），主動脈瓣二瓣化、主動脈炎、動脈壁的動脈粥樣硬化，既往主動脈操作史（導(dǎo)管操作或心臟或血管手術(shù)中的主動脈交叉鉗夾）和主動脈創(chuàng)傷。已有胸和腹主動脈瘤的患者主動脈夾層的風(fēng)險增高。主動脈夾層已見于遺傳性TAA綜合征的家族。主動脈夾層和妊娠的關(guān)系已有報道，尤其見于馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合征或有主動脈根部和升主動脈擴張的主動脈瓣二瓣化的患者。

遺傳結(jié)締組織病和主動脈瓣二瓣化的妊娠相關(guān)的主動脈夾層的病例也有報道。由于兒茶酚胺波動和高血壓急癥，吸煙也和主動脈夾層相關(guān)，是IRAD注冊研究中0.5%夾層患者的病因。

3、主動脈夾層的分型有哪些？

DeBakey分型

主動脈夾層有多種分類方法，目前最常用的是DeBakey分型：Ⅰ型夾層起始于升主動脈，向主動脈弓遠(yuǎn)端擴延至降主動脈甚至髂動脈。Ⅱ型主動脈夾層起始并局限于升主動脈。Ⅲ型夾層起始于左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)，向遠(yuǎn)端延伸至胸降主動脈（Ⅲa）或腹主動脈（Ⅲb）。

[1]Standford分型

而Stanford大學(xué)的Daily將夾層分為兩型：若夾層累及升主動脈，則為A型（包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型），若病變在左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端開口，不累及升主動脈，則為B型（即DeBakeyⅢ型），A型約占全部病例的2/3，B型約占1/3。

[2]

2016年4月13日

綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院

教學(xué)查房記錄

病區(qū)：心內(nèi)科

主查老師：張潤峰主任醫(yī)師 主題：急性心肌梗死

參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干 人員簽到：

時間：2016-4-16 患者姓名：姜坤，男，77歲，病歷號:800764823 主要診斷：急性心肌梗死 規(guī)培醫(yī)師匯報病例：

現(xiàn)病史：病人于13年前突發(fā)心前區(qū)疼痛，為持續(xù)性悶痛，陣發(fā)性加重，持續(xù)數(shù)小時，在某醫(yī)院診斷為“急性前壁心肌梗死”,經(jīng)治療一個月好轉(zhuǎn)出院。此后間歇出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，長期口服消心痛、心痛定、阿司匹林。于入院前一天，洗澡后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，向左肩背部放散，伴惡心、嘔吐一次。急診檢測，心電圖顯示陣發(fā)性室性心動過速，積極治療病情好轉(zhuǎn)后入院。病來無暈厥，無氣短及浮腫。

體格檢查： 神志清楚，呼吸平穩(wěn)，血壓140/80mmHg,口唇無發(fā)紺，雙肺無啰音，心率100次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫。

張潤峰主任醫(yī)師：

病例特點：

1.患者老年男性，起病急，病程長。

2.因“反復(fù)心前區(qū)疼痛13年，加重1天”收入院。

3.體檢檢查：神志清楚，呼吸平穩(wěn)，血壓140/80mmHg,口唇無發(fā)紺，雙肺無啰音，心率100次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫。

考慮診斷：急性心肌梗死

鑒別診斷：

1、主動脈夾層，都表現(xiàn)為劇烈胸背痛伴大汗。二者僅靠臨床癥狀和體征很難鑒別。如患者疼痛劇烈，且一般狀況極差，而客觀檢查又無明確心肌梗死證據(jù)，則應(yīng)及時考慮到主動脈夾層可能。

2、急性胰腺炎主要表現(xiàn)為劇烈上腹痛，常有大量飲酒或暴飲暴食史，查體上腹部正中有明顯壓痛。

問題：

【問題1】 在急診室病人出現(xiàn)室性心動過速是否需要治療？當(dāng)時醫(yī)生如何搶救最為合理？

需要積極搶救治療。因為對于室性心動過速的治療一般遵循的原則是：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室性心動過速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，【問題2】 該病人13年前“急性前壁心肌梗死”之診斷是否成立？目前診斷是什么？進(jìn)一步還可以做什么檢查證實？

該病人為一70歲老年男性，13年前發(fā)病時57歲，發(fā)作當(dāng)時心前區(qū)持續(xù)性悶痛，雖然現(xiàn)已沒有當(dāng)時心電圖及心肌酶譜資料，但本次發(fā)病入院后心電圖（圖33）V1~4有病理性Q波，I、aVL及V4~6ST段下移0.1~0.2mv,T波倒置。因此，13年前的診斷是可靠的，目前可診斷為①冠心病，陳舊性前壁心肌梗死；②心律失常，陣發(fā)性室性心動過速。進(jìn)一步做超聲心動圖、放射性核素心肌顯像及冠脈造影檢查可得到證實。病人入院后當(dāng)天晚上出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，持續(xù)約15分鐘，難以忍受，伴大汗、面色蒼白，當(dāng)時血壓100/70mmHg,脈搏58次/分，心界略大，可聞及期前收縮。做心電圖示II、III、aVF的ST段抬高0.1~0.2mv,I、aVL的ST段下移0.1mv,V3~6的T波倒置。

【問題3】 入院當(dāng)天晚上的病情變化應(yīng)考慮什么診斷？

當(dāng)日晚上病人出現(xiàn)了明確的心肌缺血表現(xiàn)，心電圖顯示下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。因此，首先應(yīng)考慮的診斷有兩個，其一是變異性心絞痛，但心絞痛病人在發(fā)作時往往伴有血壓升高，心率增快，而該病人當(dāng)時血壓較入院時下降，心率也略減慢，因此尤其應(yīng)注意的另一個診斷是急性下壁心肌梗死伴右室梗死，應(yīng)加做V3R~V5R導(dǎo)聯(lián)，并動態(tài)觀察心電圖的變化，進(jìn)行心肌酶譜檢測。心電圖V3R~V5R及下壁改變見圖34.心肌酶譜：AST 68U/L,CPK 580U/L,CPK-MB 78%,LDH 1450U/L.【問題4】 結(jié)合以上檢查，該病人目前最確切的診斷是什么？列出其診斷依據(jù)。

目前診斷：①冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，再發(fā)急性下壁及右室心肌梗死；②心律失常，陣發(fā)性室性心動過速。依據(jù)：①病人有13年前患急性心肌梗死的病史，本次心電圖顯示陳舊性前壁心肌梗死的改變；②入院當(dāng)日晚心前區(qū)疼痛，持續(xù)約15分鐘，難以忍受，伴大汗，面色蒼白，血壓及心率有所下降。下壁ST段抬高、下壁異常Q波及V3R~V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。心肌酶譜升高；③圖32示典型室性心動過速改變?！締栴}5】 急性右室梗死的特點及治療原則有哪些？ 急性右室梗死很少單獨發(fā)生，往往與下壁、后壁心肌梗死同時出現(xiàn)，臨床上主要為體循環(huán)瘀血、右心衰竭及血壓下降，心電圖表現(xiàn)為V3R~V5R導(dǎo)聯(lián)ST段水平或弓背向上抬高≥0.1mv,以V4R最敏感和特異，持續(xù)時間較短，因此，應(yīng)及早做心電圖。此外，伴發(fā)急性下壁心肌梗死時如STIII抬高大于STII亦提示有右室心肌梗死的可能，心肌酶學(xué)改變與一般心肌梗死相似。治療上與左心室梗死略有不同，如右室梗死引起右心衰竭伴低血壓，而無左心衰竭的表現(xiàn)時，應(yīng)擴張血容量。在24小時內(nèi)可靜脈滴注輸液3~6L,直到低血壓得到糾正或肺毛細(xì)血管楔壓達(dá)15~18mmHg.如此時低血壓未能糾正可用強心劑，不宜用利尿劑。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時人工心臟起搏。

【問題6】 該病人下一步應(yīng)如何處理？

該病人應(yīng)擇期做冠脈造影檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)左前降支和右冠脈病變，即雙支病變。需進(jìn)行支架置入血流再灌注治療。

2016年4月16日

綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院

教學(xué)查房記錄

病區(qū)：心內(nèi)科

主查老師：歐寧主任醫(yī)師 主題：心房纖顫

參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干 人員簽到：

時間：2016-4-25 患者姓名：陶青，男，20歲，病歷號:800738733 主要診斷：心房纖顫 規(guī)培醫(yī)師匯報病例：

現(xiàn)病史：患者男性，20歲，學(xué)生。8年前，無誘因反復(fù)發(fā)作心悸，伴胸悶，并逐漸出現(xiàn)氣短，每次持續(xù)10min至數(shù)小時不等，發(fā)作逐漸頻繁，嚴(yán)重時伴有夜間呼吸困難，不能平臥。7年前于外院就診，查心電圖示房性心動過速（房速），心室率103次/min；心臟彩超示全心普大，室壁運動減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)未測。診斷：擴張型心肌病、心律失常、全心功能衰竭、心功能3級。應(yīng)用地高辛等藥物治療，好轉(zhuǎn)出院。上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每周發(fā)作2-3次，不伴胸痛及暈厥。每年約2-3次因呼吸困難加重住院，長期口服地高辛、美托洛爾、呋塞米、螺內(nèi)酯等藥物。4年前于外院檢查心電圖示心房顫動（房顫），口服胺碘酮（200 mg，3次/d），不能維持竇性心律，但心室率(50-85次/min)較前明顯下降，氣短等癥狀一度減輕。入院前1周，再次發(fā)作心悸、氣短，為進(jìn)一步診治入我院。

體格檢查：體溫36.6℃，脈搏90次/min，呼吸22次/min，血壓120/80 mmHg。發(fā)育正常，神志清楚，無貧血貌，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，雙肺底水泡音，心臟向左下擴大，心率110次/min，房顫律，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。肝脾無腫大，雙下肢不腫。

輔助檢查：體表心電圖（發(fā)病初至4年前）：患者每次檢查心電圖，幾乎均為房速伴不同比例下傳，心室率100-150次/min，并且P’波形態(tài)基本一致。Holter示全天持續(xù)性房顫，心室率慢，平均54次/min，總心率75831次/24h。7年前至4年前，多次復(fù)查超聲心動圖，左心室內(nèi)徑波動于51-63mm之間，LVEF在19%-44%。本次入院心臟彩超示左心系統(tǒng)及右心房大，左心室內(nèi)徑為58mm，右心房內(nèi)徑為40mm，LVEF44%，左心室中部及心尖部肌小梁豐富，考慮心肌致密化不全

歐寧主任醫(yī)師：

病例特點：

1.患者青年男性，起病急，病程長。

2.因“反復(fù)心悸8年，再發(fā)加重1周”收入院。

3.體檢檢查：體溫36.6℃，脈搏90次/min，呼吸22次/min，血壓120/80 mmHg。發(fā)育正常，神志清楚，無貧血貌，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，雙肺底水泡音，心臟向左下擴大，心率110次/min，房顫律，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。肝脾無腫大，雙下肢不腫。

4、輔助檢查：體表心電圖（發(fā)病初至4年前）：患者每次檢查心電圖，幾乎均為房速伴不同比例下傳，心室率100-150次/min，并且P’波形態(tài)基本一致。Holter示全天持續(xù)性房顫，心室率慢，平均54次/min，總心率75831次/24h。7年前至4年前，多次復(fù)查超聲心動圖，左心室內(nèi)徑波動于51-63mm之間，LVEF在19%-44%。本次入院心臟彩超示左心系統(tǒng)及右心房大，左心室內(nèi)徑為58mm，右心房內(nèi)徑為40mm，LVEF44%，左心室中部及心尖部肌小梁豐富，考慮心肌致密化不全

考慮診斷：心律失常，房速、房顫；

慢性心力衰竭，心功能Ⅲ級，心肌致密化不全？心律失常性心肌病？

鑒別診斷：

1、其他類型心律失常如房性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速

2、擴張型心肌病等。

診療計劃：應(yīng)用培哚普利、美托洛爾、呋塞米等藥物治療，患者心悸、氣短略有好轉(zhuǎn)。在除外手術(shù)禁忌證，征得患者同意后，行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融治療。在CARTO指導(dǎo)下行雙側(cè)環(huán)肺靜脈線性消融直至肺靜脈電位全部消失，肺靜脈完全電隔離。并同時進(jìn)行了上腔靜脈的電隔離。消融結(jié)束后，房顫仍未終止，遂給予伊布利特1mg靜脈注射，房顫終止。但竇性心律僅維持很短時間，其后迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榉克?。房速圖形與前形態(tài)一致，持續(xù)而穩(wěn)定，應(yīng)用CARTO行激動標(biāo)測，提示右心耳起源的局灶房速。行右心耳造影，結(jié)果顯示心耳呈蜂窩狀，反復(fù)嘗試右心耳內(nèi)消融，但因?qū)Ч茏咝小⒉僮骼щy，始終無滿意靶點，房速未能終止，最終放棄心內(nèi)膜消融。術(shù)后房速發(fā)作頻繁，應(yīng)用美托洛爾、地爾硫卓治療，心室率仍較快(100-150次/min)，心悸、氣短明顯。術(shù)后Holter可記錄到房顫，但心室率慢，患者無明顯不適。在房顫持續(xù)時應(yīng)用伊布利特能夠終止房顫，但均不能長時間維持竇性心律，迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榉克伲碾妶D形態(tài)與之前房速一致。經(jīng)討論后決定進(jìn)行右心耳外科切除術(shù)。全麻后經(jīng)右胸第2-4肋間小切口，顯露右心耳，直視下右心耳基底部前緣局部激動最早，局部電位較體表P’波提前50ms。利用心耳鉗鉗夾后，房速立即終止，轉(zhuǎn)為竇性心律，而松開鉗夾后即迅速恢復(fù)為房速，明確為右心耳起源房速。切除右心耳后，患者恢復(fù)穩(wěn)定竇性心律。術(shù)后右心耳病理結(jié)果：心耳腔內(nèi)肌束粗大密集，腔隙狹小，心內(nèi)膜下可見多處片狀出血，伴心肌纖維變性壞死及少量淋巴細(xì)胞浸潤，另見兩處心外膜下淋巴細(xì)胞灶狀浸潤，經(jīng)Masson三色染色，心內(nèi)膜下可見散在或聚集心臟起搏細(xì)胞（圖3）。術(shù)后2個月，復(fù)查心臟彩超示左室內(nèi)徑53mm，LVEF正常，僅雙心房大，較前明顯好轉(zhuǎn)，且原有心肌致密化不全的改變有所減輕。

問題：

1、心房纖顫的定義及心電圖表現(xiàn)是什么？

心房顫動（房顫）是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的心房顫動波，是最嚴(yán)重的心房電活動紊亂，也是常見的快速性心律失常之一。房顫時心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以大小、形態(tài)及時限均不規(guī)則的顫動波，心室率大多不規(guī)整。房顫患者發(fā)生長間歇較為常見,原因是房室傳導(dǎo)組織生理不應(yīng)期的干擾、連續(xù)的隱匿性傳導(dǎo)、睡眠時迷走神經(jīng)張力增高以及影響心臟自主神經(jīng)張力的因素造成室上性激動延遲或不能下傳引起長RR間期。所以普通心電圖上出現(xiàn)長RR間期，不能輕易地診斷為房顫合并高度房室傳導(dǎo)阻滯?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下房顫持續(xù)發(fā)作期間出現(xiàn)頻發(fā)RR間期>3.0s，同時伴有與長HR間期相關(guān)癥狀者，作為房顫治療時 減藥、停藥或植入心臟起搏器的指征可能更有價值。房顫時如果出現(xiàn)慢而規(guī)則的RR間期，常提示房室阻滯、室性或交界性心律。

2、心房纖顫的流行病學(xué)特點是什么？

在普通人群中房顫的患病率約為0.4%-1.0%。房顫的患病隨著年齡的增加而增加，小于60歲的人群患病率較低，而80歲以上的人群可髙達(dá)8%。40 歲以下者房顫的發(fā)病率為0.1%/年，80歲以上的男 性和女性房顫的發(fā)病率分別為2%/年和1.5%/年。房顫患者遠(yuǎn)期腦卒中、心力衰竭和全因死亡率風(fēng)險增加,特別是女性患者。與竇性心律者相比，房顫患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性房顫患者缺血性卒中的發(fā)生率為5%/年，是無房顫者的2-7倍。若考慮短暫腦缺血發(fā)作(TIA)和無癥狀的腦卒中，伴隨房顫的腦缺血發(fā)作的發(fā)生率為7%/年。與年齡匹配的對照者相比，房顫的風(fēng)濕性心臟病患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險增加17倍；與非風(fēng)濕性房顫患者相比,風(fēng)險增加5倍。房顫患者栓塞發(fā)生率隨著年齡的增加而增加，50-59歲患者因房顫所致的腦卒中每年發(fā)生率為1.5%，而80-89歲者則升高到23%。男性患者栓塞發(fā)病率在各年齡段均高于女性。根據(jù)我國的資料，中國房顫的患病率約為0.61%，估計我國目前約有1000萬房顫患者。其中1/3為陣發(fā)性房顫,2/3為持續(xù)或永久性房顫。在所有房顫患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房顫所占比例分別為12,9%、65.2%和21.9%。中國部分

[1]地區(qū)房顫住院病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在房顫相關(guān)因素中,老年為 58.1%,高血壓病40.3%、冠心病34.8%、心力衰竭 33.1%、風(fēng)濕性瓣膜病23.9%。風(fēng)濕性瓣膜病導(dǎo)致的房顫在中國仍占有相當(dāng)?shù)谋壤７款澋目偦疾÷?、年齡分組、性別分組、病因分組 后的患病率均和國外相關(guān)資料的趨勢接近。中國因 房顫而住院的患者也有增加的趨勢。隨著我國人口的老齡化，房顫的負(fù)擔(dān)無疑會越來越重。我國房顫患 者并發(fā)腦卒中的發(fā)生情況也與國外類似。在平均70 歲的非瓣膜病房顫患者中，缺血性腦卒中的發(fā)生率為 5.3%，與歐美國家相似(4% ~6%)。住院患者房顫 的腦卒中患病率達(dá)24.8%，且有明顯隨年齡增加趨 勢，80歲以上腦卒中患病率高達(dá)32.9%。

3、心房纖顫的治療目標(biāo)

房顫的治療目標(biāo)包括:尋找和糾正誘因與病因，室率控制、預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥和恢復(fù)竇性心律(節(jié)律控制)。無論是室率控制還是節(jié)律控制，必須高度關(guān)注患者的血栓栓塞風(fēng)險，應(yīng)根據(jù)腦卒中的危險分層選擇血栓栓塞預(yù)防策略。

2016年4月25日

綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院

教學(xué)查房記錄

病區(qū)：心內(nèi)科

主查老師：蘭莉副主任醫(yī)師 主題：縮窄性心包炎

參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干 人員簽到：

時間：2016-5-2 患者姓名：鄭經(jīng)，男，34歲，病歷號:800763333 主要診斷：縮窄性心包炎 規(guī)培醫(yī)師匯報病例：

現(xiàn)病史：男性患者在進(jìn)行腎臟超聲檢查時發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液。5月前該病患曾有急性呼吸系統(tǒng)疾病史，當(dāng)時有發(fā)熱、寒戰(zhàn)以及持續(xù)數(shù)周的咳嗽和咯綠色痰?？人跃徑夂?，仍有持續(xù)的勞力性呼吸困難。全身檢查提示有腹脹和位置不明確的腹痛?；颊呒韧钒蚵方Y(jié)石和胃食管反流。服用的藥物有埃索美拉唑、阿司匹林、佐爾吡啶和褪黑激素。有30包/年的吸煙史。

體格檢查：患者生命體征平穩(wěn)，體重標(biāo)準(zhǔn)。胸部查體提示呼吸音減弱，右胸叩診濁音。心血管檢查提示心率與節(jié)律規(guī)則，腹軟，未觸及器官腫大，沒有杵狀指和水腫。

輔助檢查：血細(xì)胞計數(shù)、電解質(zhì)和凝血象均正常，肝功能如下：膽紅素1.6mg/dL；堿性磷酸酶119IU/L(正常參考值為30～115IU/L)；轉(zhuǎn)氨酶正常，腦鈉素133pg/mL。胸腔積液乳酸脫氫酶50IU/L(胸水/血漿：0.40)；總蛋白3.5mg/dL(胸水/血清：0.49)；葡萄糖112mg/dL。胸腔積液未找到惡性腫瘤細(xì)胞。影像學(xué)檢查：胸部影像學(xué)檢查提示右側(cè)胸腔積液。胸部CT提示右側(cè)大量胸水，少量心包積液，很少量的腹水，對比劑反流進(jìn)入下腔靜脈和肝靜脈（圖1）。腹部和骨盆CT顯示少量腹水和多個腸系膜周圍淋巴結(jié)腫大。血管造影未發(fā)現(xiàn)肺栓塞。心臟超聲提示心臟收縮功能正常，心房和下腔靜脈擴張，并有50%以下的呼吸變異。

蘭莉副主任醫(yī)師： 病例特點：

1.患者青年男性，起病急，病程長。

2.因“活動后心累氣緊5月”收入院。

3.體檢檢查：患者生命體征平穩(wěn)，體重標(biāo)準(zhǔn)。胸部查體提示呼吸音減弱，右胸叩診濁音。心血管檢查提示心率與節(jié)律規(guī)則，腹軟，未觸及器官腫大，沒有杵狀指和水腫。

4、輔助檢查：血細(xì)胞計數(shù)、電解質(zhì)和凝血象均正常，肝功能如下：膽紅素1.6mg/dL；堿性磷酸酶119IU/L(正常參考值為30～115IU/L)；轉(zhuǎn)氨酶正常，腦鈉素133pg/mL。胸腔積液乳酸脫氫酶50IU/L(胸水/血漿：0.40)；總蛋白3.5mg/dL(胸水/血清：0.49)；葡萄糖112mg/dL。胸腔積液未找到惡性腫瘤細(xì)胞。影像學(xué)檢查：胸部影像學(xué)檢查提示右側(cè)胸腔積液。胸部CT提示右側(cè)大量胸水，少量心包積液，很少量的腹水，對比劑反流進(jìn)入下腔靜脈和肝靜脈（圖1）。腹部和骨盆CT顯示少量腹水和多個腸系膜周圍淋巴結(jié)腫大。血管造影未發(fā)現(xiàn)肺栓塞。心臟超聲提示心臟收縮功能正常，心房和下腔靜脈擴張，并有50%以下的呼吸變異。

考慮診斷：縮窄性心包炎 鑒別診斷：限制型心肌病

診療計劃：對患者實施心包剝離術(shù)，未發(fā)現(xiàn)感染性或腫瘤進(jìn)展的病理證據(jù)，手術(shù)后患者癥狀很快好轉(zhuǎn)。

病例分析：

診斷縮窄性心包炎是很困難的，通常需要確切的證據(jù)。50%病例的胸片沒有心包鈣化。腦鈉素水平通常輕度升高。心臟超聲檢查經(jīng)常沒有特異性表現(xiàn)，心包增厚的敏感性只有37%。多普超聲心動圖對診斷有幫助。對于判斷心包厚度，CT掃描比心臟超聲更優(yōu)越。可是解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，20%的患者心包厚度正常。盡管現(xiàn)在有心臟磁共振、CT檢查等手段，但仍要以心臟血管造影檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)?？s窄性心包炎的治療需要外科手術(shù)進(jìn)行心包剝離術(shù)，因為這是有創(chuàng)性治療方法，所以該病的確診非常重要。50%～60%的縮窄性心包炎病例合并胸腔積液。胸水可以是任何一側(cè)的也可以是雙側(cè)的，胸水量也不定（表1）。病理生理學(xué)原因尚不明確，可能的原因有右側(cè)或左側(cè)靜脈壓升高或淋巴回流受阻。通常認(rèn)為產(chǎn)生的胸水為漏出液，但從報道的病例可見滲出液和漏出液比例相當(dāng)。鑒于患者臨床表現(xiàn)的多樣性，認(rèn)為其病理生理可能也是復(fù)雜多樣的。大多數(shù)縮窄性心包炎患者有全身血管充血（90%以上頸靜脈壓力升高）。本病例的特殊之處在于只發(fā)現(xiàn)胸腔積液而沒有典型的全身充血（如外周性水腫、大量腹水或病理性體重增加）。該患者體格檢查沒有發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張?？s窄性心包炎患者腹水量與水腫通常不成比例?？赡苁请跫〉娜睋p和胸腔負(fù)壓使得腹水流入胸腔，這與20%的肝原性胸水患者沒有腹水的原因類似。血容量減少是心包炎的假象之一，體液容量的波動可以解釋診斷初期的疑問。

造影劑反流至下腔靜脈或肝靜脈提示右心功能不全，并可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。這種現(xiàn)象包括右心室收縮功能障礙、肺動脈高壓、三尖瓣反流、縮窄性心包炎、心包填塞、限制性心肌病和急性肺栓塞。在低濃度對比劑（＜3mL/s）的情況下，這些征象對診斷右心功能不全的敏感性和特異性分別為31%和98%。在高濃度對比劑情況下，這些征象對診斷右心功能不全的敏感性和特異性分別為81%和69%。在本病例中，患者下腔靜脈沉積高密度造影劑，這表明有明顯的靜脈淤滯。我們推測，這一點對診斷右心功能不全比造影劑單純流入下腔靜脈的現(xiàn)象更有意義。患者共進(jìn)行了3次CT掃描：2次是低濃度造影劑在下腔靜脈有分層，1次是在高濃度造影劑下顯示有大靜脈反流但無分層。提示造影劑反流的程度與慢性肺動脈高壓導(dǎo)致的三尖瓣反流程度相關(guān)，也提示急性肺栓塞的預(yù)后不良。密切關(guān)注造影劑的反流可能有助于我們發(fā)現(xiàn)隱匿的心臟病和其他疾病。

2016年5月2日

綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院

教學(xué)查房記錄

病區(qū)：心內(nèi)科

主查老師：張潤峰主任醫(yī)師 主題：肥厚型心肌病

參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干 人員簽到：

時間：2016-5-11 患者姓名：羅偉，男，25歲，病歷號:800654354 主要診斷：肥厚型心肌病 規(guī)培醫(yī)師匯報病例：

現(xiàn)病史：患者男，46歲，鐵路工人。因反復(fù)心悸，伴胸悶、頭暈1月余于2012年6月4日入院?；颊哂?012年4月29日無誘因突發(fā)心悸，伴胸悶、頭暈，持續(xù)1h未緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖（ECG）檢查示陣發(fā)性室性心動過速（簡稱室速），心率120次/min，靜脈使用利多卡因、胺碘酮及心律平均無明顯效果?；颊邼u出現(xiàn)血壓下降，昏迷，予200J電復(fù)律，心律轉(zhuǎn)為竇性心律。5月23日以后患者多次發(fā)作室速，2-3天/次，每次持續(xù)時間最長2h。

既往史：10年前因間斷胸悶于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲心動圖(UCG)檢查提示“肥厚型非梗阻性心肌病”，短期服用心得安治療。無冠心病、高血壓及糖尿病史，血脂不高，不吸煙，無心臟病家族史。

體格檢查：血壓118/98mmHg（1mmHg=0.133kPa），雙肺呼吸音清，心界不大，心率80次/min，頻發(fā)早搏，未聞及心臟雜音，雙下肢不腫。

輔助檢查： 入院12導(dǎo)聯(lián)心電圖示“竇性心律，頻發(fā)室性早搏，呈二聯(lián)律，不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯”。5月2 日UCG檢查示“左房輕度增大；左室壁中段以上不均勻增厚，以室間隔中段為主，心肌回聲增強；心尖部變薄，厚4mm，呈矛盾運動，向外膨出形成室壁瘤，未見附壁血栓。左室中段室壁厚度：后壁15mm，后間21mm，側(cè)壁11mm，前間隔18mm。左室中部前向血流加快，壓差符合輕度梗阻。Simpson法測左室射血分?jǐn)?shù)45%。

張潤峰主任醫(yī)師：

病例特點：

1.患者中年男性，起病急，病程長。

2.因“反復(fù)心悸，伴胸悶、頭暈1月余”收入院。

3.體檢檢查：血壓118/98mmHg（1mmHg=0.133kPa），雙肺呼吸音清，心界不大，心率80次/min，頻發(fā)早搏，未聞及心臟雜音，雙下肢不腫。

4、輔助檢查：入院12導(dǎo)聯(lián)心電圖示“竇性心律，頻發(fā)室性早搏，呈二聯(lián)律，不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯”。5月2 日UCG檢查示“左房輕度增大；左室壁中段以上不均勻增厚，以室間隔中段為主，心肌回聲增強；心尖部變薄，厚4mm，呈矛盾運動，向外膨出形成室壁瘤，未見附壁血栓。左室中段室壁厚度：后壁15mm，后間21mm，側(cè)壁11mm，前間隔18mm。左室中部前向血流加快，壓差符合輕度梗阻。Simpson法測左室射血分?jǐn)?shù)45%。

考慮診斷：肥厚型心肌病（輕度梗阻），陳舊性心肌梗死（DEF，左室心尖部室壁瘤形成），左室收縮功能減低

鑒別診斷：

1、高血壓心臟病

2、冠心病

3、風(fēng)濕性心臟病

診療計劃： 5月6日加用倍他樂克12.5mgBID。5月7日患者再次發(fā)作室速，呈單一的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)，心率最快165次/min，靜脈推注心律平及利多卡因可使心率減慢，但不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇律；當(dāng)日冠狀動脈（冠脈）造影及冠脈內(nèi)超聲檢查示：左前降支近段10%-20%狹窄，余冠脈正常，因室速頻繁發(fā)作，未行左室造影。術(shù)后加用可達(dá)龍0.2gTID。此后患者室速發(fā)作逐漸減少直至消失。2016年5月12日99m锝-甲氧基異丁基異腈核素顯像示：左室腔縮小，心肌灌注顯像符合肥厚型心肌病，心尖部灌注缺損，考慮為OMI；EF46%。2016年5月14日24h動態(tài)心電監(jiān)測示：平均心率57次/min，最快70次/min，最慢48次/min，室性早搏162次/min，多源，其中成對1次。

病例分析：

肥厚型心肌病心肌肥厚可以累及左室各個部位，以室間隔基底段最為常見。上例以左室中部肥厚為主，同時合并左室心尖部室壁瘤、持續(xù)性室性心動過速的肥厚型心肌病。報告中，肥厚型心肌病可以作為心肌壞死、室壁瘤形成的獨立病因，多見于左室，但也有累及右室的報道。

在1組左室室壁瘤而冠脈檢查正常的臨床病例分析中，11例病人有5例為肥厚型心肌病患者，其中4例為肥厚型心肌病心臟擴張期，1例為左室中部肥厚型。5例患者室壁瘤均位于心尖部。

肥厚型心肌病致左室心肌壞死、室壁瘤的可能的機制中，只有14%-19%冠脈狹窄性病變，其他主要的機制包括：（1）冠脈小血管病變。顯微鏡下檢查發(fā)現(xiàn)心室壁內(nèi)小血管平滑肌細(xì)胞及內(nèi)膜增生致血管壁增厚纖維化，管腔直徑減小直至閉塞。（2）冠脈可擴張性降低致冠脈血流儲備減少。（3）冠脈的機械壓迫。冠脈造影顯示肥厚型心肌病患者由于“肌橋”的形成，左前降支以及室間隔穿支、對角支在心室收縮期有可能受壓迫而致閉塞。（4）室內(nèi)壓力梯度。即使左室流出道沒有明顯的梗阻，由于心肌不對稱肥厚也可能在左室收縮期形成室內(nèi)壓力梯度，該壓力梯度可以導(dǎo)致部分冠脈狹窄。左室中段肥厚致腔內(nèi)梗阻是肥厚型心肌病的少見類型，此型心肌病更容易出現(xiàn)節(jié)段或廣泛的室壁運動異常。

本病例通過UCG 及心肌顯像檢查左室心尖部OMI形成室壁瘤診斷成立，但冠脈造影及超聲未提示明顯血管狹窄，故由冠脈粥樣硬化性心臟病所致可能性不大。該患者的持續(xù)性室速考慮來源于左室心尖部，導(dǎo)管射頻消融術(shù)對于心肌梗死引起的心律失常效果不佳；另外UCG, 提示心室腔較小，手術(shù)切除心尖部可能會使心室腔更小從而影響血流動力學(xué)，故給予藥物控制心律失常。經(jīng)治療后患者未再發(fā)作室性心動過速，效果良好，建議2-3個月后隨診，如室速復(fù)發(fā)或心尖部室壁瘤仍有進(jìn)展，可考慮手術(shù)治療。

2016年5月11日

綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院

教學(xué)查房記錄

病區(qū)：心內(nèi)科

主查老師：歐寧主任醫(yī)師 主題：房性心動過速

參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干 人員簽到：

時間：2016-5-17 患者姓名：張敬，男，22歲，病歷號:800456443 主要診斷：房性心動過速 規(guī)培醫(yī)師匯報病例：

現(xiàn)病史：患者男性，20歲，學(xué)生。8年前，無誘因反復(fù)發(fā)作心悸，伴胸悶，并逐漸出現(xiàn)氣短，每次持續(xù)10min至數(shù)小時不等，發(fā)作逐漸頻繁，嚴(yán)重時伴有夜間呼吸困難，不能平臥。7年前于外院就診，查心電圖示房性心動過速（房速），心室率103次/min；心臟彩超示全心普大，室壁運動減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)未測。診斷：擴張型心肌病、心律失常、全心功能衰竭、心功能3級。應(yīng)用地高辛等藥物治療，好轉(zhuǎn)出院。上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每周發(fā)作2-3次，不伴胸痛及暈厥。每年約2-3次因呼吸困難加重住院，長期口服地高辛、美托洛爾、呋塞米、螺內(nèi)酯等藥物。4年前于外院檢查心電圖示心房顫動（房顫），口服胺碘酮（200 mg，3次/d），不能維持竇性心律，但心室率(50-85次/min)較前明顯下降，氣短等癥狀一度減輕。入院前1周，再次發(fā)作心悸、氣短，為進(jìn)一步診治入我院。既往史及家族史：無高血壓病、瓣膜病等心血管病史。父母身體均健康，無心臟病家族史。

入院時體格檢查：體溫36.6℃，脈搏90次/min，呼吸22次/min，血壓120/80 mmHg。發(fā)育正常，神志清楚，無貧血貌，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，雙肺底水泡音，心臟向左下擴大，心率110次/min，房顫律，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。肝脾無腫大，雙下肢不腫。輔助檢查：體表心電圖（發(fā)病初至4年前）：患者每次檢查心電圖，幾乎均為房速伴不同比例下傳，心室率100-150次/min，并且P’波形態(tài)基本一致。Holter示全天持續(xù)性房顫，心室率慢，平均54次/min，總心率75831次/24h。7年前至4年前，多次復(fù)查超聲心動圖，左心室內(nèi)徑波動于51-63mm之間，LVEF在19%-44%。本次入院心臟彩超示左心系統(tǒng)及右心房大，左心室內(nèi)徑為58mm，右心房內(nèi)徑為40mm，LVEF44%，左心室中部及心尖部肌小梁豐富，考慮心肌致密化不全。

張潤峰主任醫(yī)師：

病例特點：

1.患者青年男性，起病急，病程長。

2.因“反復(fù)心悸胸悶7年，加重1周”收入院。

3.體檢檢查：體溫36.6℃，脈搏90次/min，呼吸22次/min，血壓120/80 mmHg。發(fā)育正常，神志清楚，無貧血貌，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，雙肺底水泡音，心臟向左下擴大，心率110次/min，房顫律，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。肝脾無腫大，雙下肢不腫。

4.輔助檢查：體表心電圖（發(fā)病初至4年前）：患者每次檢查心電圖，幾乎均為房速伴不同比例下傳，心室率100-150次/min，并且P’波形態(tài)基本一致。Holter示全天持續(xù)性房顫，心室率慢，平均54次/min，總心率75831次/24h。7年前至4年前，多次復(fù)查超聲心動圖，左心室內(nèi)徑波動于51-63mm之間，LVEF在19%-44%。本次入院心臟彩超示左心系統(tǒng)及右心房大，左心室內(nèi)徑為58mm，右心房內(nèi)徑為40mm，LVEF44%，左心室中部及心尖部肌小梁豐富，考慮心肌致密化不全。

考慮診斷：心律失常，房速；

慢性心力衰竭，心功能Ⅲ級

鑒別診斷：

1、竇房結(jié)折返性心動過速(SNRT): SNRT驟發(fā)驟停, 程序電刺激可誘發(fā)或終止心動過速, 其P波形態(tài)與竇性P波一致, 既往認(rèn)為此類心動過速由于竇房結(jié)內(nèi)折返激動形成, 但局限于竇房結(jié)內(nèi)的折返激動從未得到證實。房速可起源于界嵴的整個長度, 而起源于上界嵴的房速與竇性P波無法區(qū)分。

2、不適宜的竇性心動過速（IST）

房性心動過速與IST的鑒別主要依靠臨床特點:房性心動過速驟發(fā)驟停，發(fā)作間期可位于正常范圍，而IST在白天心率持續(xù)>100次/分，輕微活動可明顯增速，夜間心率可降至正常；?房性心動過速靜滴異丙腎上腺素心率可加快，但P＇波形態(tài)無改變，而IST靜滴異丙腎上腺素后激動起源點可沿界嵴發(fā)生移動，P波形成可發(fā)生變化

診療計劃： 應(yīng)用培哚普利、美托洛爾、呋塞米等藥物治療，患者心悸、氣短略有好轉(zhuǎn)。在除外手術(shù)禁忌證，征得患者同意后，行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融治療。在CARTO指導(dǎo)下行雙側(cè)環(huán)肺靜脈線性消融直至肺靜脈電位全部消失，肺靜脈完全電隔離。并同時進(jìn)行了上腔靜脈的電隔離。消融結(jié)束后，房顫仍未終止，遂給予伊布利特1mg靜脈注射，房顫終止。但竇性心律僅維持很短時間，其后迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榉克?。房速圖形與前形態(tài)一致，持續(xù)而穩(wěn)定，應(yīng)用CARTO行激動標(biāo)測，提示右心耳起源的局灶房速。行右心耳造影，結(jié)果顯示心耳呈蜂窩狀，反復(fù)嘗試右心耳內(nèi)消融，但因?qū)Ч茏咝小⒉僮骼щy，始終無滿意靶點，房速未能終止，最終放棄心內(nèi)膜消融。術(shù)后房速發(fā)作頻繁，應(yīng)用美托洛爾、地爾硫卓治療，心室率仍較快(100-150次/min)，心悸、氣短明顯。術(shù)后Holter可記錄到房顫，但心室率慢，患者無明顯不適。在房顫持續(xù)時應(yīng)用伊布利特能夠終止房顫，但均不能長時間維持竇性心律，迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榉克?，心電圖形態(tài)與之前房速一致。經(jīng)討論后決定進(jìn)行右心耳外科切除術(shù)。全麻后經(jīng)右胸第2-4肋間小切口，顯露右心耳，直視下右心耳基底部前緣局部激動最早，局部電位較體表P’波提前50ms。利用心耳鉗鉗夾后，房速立即終止，轉(zhuǎn)為竇性心律，而松開鉗夾后即迅速恢復(fù)為房速，明確為右心耳起源房速。切除右心耳后，患者恢復(fù)穩(wěn)定竇性心律。

病例分析：

該患者的主要表現(xiàn)為多年的心悸，氣短，并逐漸加重，多次心電圖檢查顯示為房速、房顫，本次入院后房顫持續(xù)不終止。結(jié)合入院查體、心臟超聲等檢查結(jié)果，可以做出如下診斷：慢性心力衰竭，心律失常，房速、持續(xù)性房顫?；颊叩脑\治存在以下難點：(1)患者心力衰竭的病因是什么？是否可以診斷心動過速性心肌病？(2)治療上，該患者應(yīng)用胺碘酮、美托洛爾等藥物，房速、房顫仍反復(fù)發(fā)作，且心室率較快，是否可以嘗試導(dǎo)管射頻消融治療？該患者已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭，是否應(yīng)直接消融阻斷房室結(jié)，進(jìn)一步置入起搏器或心臟再同步(CRT)治療？(3)該患者房速、房顫之間的關(guān)系如何？ 另外該患者的主要臨床特點為長時間，反復(fù)發(fā)作，幾乎為無休止性的快速心律失常，主要為房速和房顫，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的氣短、呼吸困難，結(jié)合患者年輕，因此心動過速性心肌病的可能性大。但是，依據(jù)國內(nèi)、國際心肌病診斷和分類的指南，該疾病的診斷需除外其他心肌病，如擴張型心肌病，并且需要在心率得到控制后，隨診證實擴大的心臟逐漸回縮，心力衰竭緩解方能明確。該患者去除心動過速后，心力衰竭明顯改善，心室腔縮小，符合心動過速性心肌病的特點，但最終明確尚需更長期的隨訪。

2016年5月17日 綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院

教學(xué)查房記錄

病區(qū)：心內(nèi)科

主查老師：歐寧主任醫(yī)師 主題：風(fēng)濕熱

參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干 人員簽到：

時間：2016-5-24 患者姓名：李飛，女，32歲，病歷號:800867543 主要診斷：風(fēng)濕熱 規(guī)培醫(yī)師匯報病例：

現(xiàn)病史： 患者，女性，32 歲，因雙手近端指間關(guān)節(jié)及四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛反復(fù)發(fā)作3 年，右手近端指間關(guān)節(jié)疼痛復(fù)發(fā)1 周而就診?；颊哂? 年前開始出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、腕、肩、肘、膝關(guān)節(jié)游走性疼痛，指間關(guān)節(jié)疼痛多呈非對稱性，受累關(guān)節(jié)局部無明顯腫脹，每于關(guān)節(jié)疼痛前出現(xiàn)惡寒，低熱(< 37.5℃)，甚至自感發(fā)熱但體溫不高，曾于外院多次作抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)、血沉(ESR)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)檢查均正常。自服芬必得可緩解癥狀，但平時關(guān)節(jié)疼痛頻繁反復(fù)發(fā)作，否認(rèn)有心慌心悸或氣短的表現(xiàn)，詳細(xì)詢問其飲食起居情況，自謂平時常見咽喉干燥，進(jìn)食燥熱之品或睡眠不足即見咽喉疼痛不適，睡眠夢多，大便干結(jié)。

入院時體格檢查：體溫36.5℃，咽部充血，咽后壁濾泡增生，有白色分泌物，無膿點，雙側(cè)扁桃體不腫大。心、肺、腹無陽性發(fā)現(xiàn)。脊柱活動正常，四肢關(guān)節(jié)無紅腫，活動正常，右食指近端指間關(guān)節(jié)微紅，捫之微熱, 無腫脹, 有輕微壓痛。舌脈: 舌質(zhì)紅、尖尤甚、苔薄黃干, 脈細(xì)略數(shù)。

輔助檢查：血白細(xì)胞7.5 x 1 0 9 /L；中性粒細(xì)胞0.70，血紅蛋白126g /L，血小板219 *10 9/L，ESR 10 mm /h，ASO <500 U，類風(fēng)濕因子陰性。CRP陰性，HLA-B27陰性，風(fēng)濕8 項(包括抗U IR NP/ 抗S m、抗S m、抗S S A、抗S S B、抗Jo-1、抗S CL-7 0 和抗核糖體P蛋白等)全部陰性，心電圖(EKG)示“ 正常心電圖”，超聲心動圖排除心臟炎的存在。X 線胸片排除肺結(jié)核。但鏈球菌特異性抗原檢測的外周血淋巴細(xì)胞促凝血活性試驗(PCA)顯示陽性反應(yīng)。

張潤峰主任醫(yī)師：

病例特點：

1.患者青年女性，起病急，病程長。

2.因“關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作3 年，加重一周”收入院。

3.體檢檢查：體溫36.5℃，咽部充血，咽后壁濾泡增生，有白色分泌物，無膿點，雙側(cè)扁桃體不腫大。心、肺、腹無陽性發(fā)現(xiàn)。脊柱活動正常，四肢關(guān)節(jié)無紅腫，活動正常，右食指近端指間關(guān)節(jié)微紅，捫之微熱, 無腫脹, 有輕微壓痛。舌脈: 舌質(zhì)紅、尖尤甚、苔薄黃干, 脈細(xì)略數(shù)。

輔助檢查：血白細(xì)胞7.5 x 1 0 9 /L；中性粒細(xì)胞0.70，血紅蛋白126g /L，血小板219 *10 9/L，ESR 10 mm /h，ASO <500 U，類風(fēng)濕因子陰性。CRP陰性，HLA-B27陰性，風(fēng)濕8 項(包括抗U IR NP/ 抗S m、抗S m、抗S S A、抗S S B、抗Jo-1、抗S CL-7 0 和抗核糖體P蛋白等)全部陰性，心電圖(EKG)示“ 正常心電圖”，超聲心動圖排除心臟炎的存在。X 線胸片排除肺結(jié)核。但鏈球菌特異性抗原檢測的外周血淋巴細(xì)胞促凝血活性試驗(PCA)顯示陽性反應(yīng)。

考慮診斷：風(fēng)濕熱

鑒別診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等

診療計劃：

(1)消除鏈球菌感染：給予芐星青霉素(長效青霉素)120萬U，肌肉注射(先皮試), 3 周1 次；(2)同時予抗風(fēng)濕治療: 給予阿司匹林腸溶片0.9g /次, 每日3 次, 4 周為1 個療程。1個多月后復(fù)診,自訴1個多月來關(guān)節(jié)疼痛基本未復(fù)發(fā), 也未注射青霉素, 2 天前又見右腕關(guān)節(jié)開始感覺不適, 考慮其癥狀反復(fù)的原因在于未按規(guī)范注射長效青霉素進(jìn)行預(yù)防性抗鏈球菌治療, 囑其嚴(yán)格按3 周1 次的間隔注射長效青霉素, 其后患者關(guān)節(jié)疼痛未再發(fā)作, 隨訪半年有余, 無發(fā)作。

病例分析：

初發(fā)年齡較大, 以指間關(guān)節(jié)及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛為主要臨床表現(xiàn), 伴受累關(guān)節(jié)微紅、微熱, 關(guān)節(jié)疼痛出現(xiàn)前常有惡寒發(fā)熱等上呼吸道感染癥狀, 并有經(jīng)常咽痛不適病史, 符合上述建議的診斷要點有:(1)患者實驗室檢查雖ASO、ESR、CRP 均陰性, 但PCA 陽性, 符合上述建議的診斷要點;(2)經(jīng)超聲心動圖、EKG 排除心臟炎的存在, 符合上述建議的診斷要點;(3)從患者的癥狀表現(xiàn)及RF(-)、HLA-B27(-)、以及風(fēng)濕8 項陰性, 可排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎及其它彌漫性結(jié)締組織病;患者心臟癥狀和體征闡如、血常規(guī)、EKG、超聲心動圖正常,可基本排除亞急性感染性心內(nèi)膜炎及病毒性心肌炎。因此, 綜合患者的病史、癥狀、體征和實驗室檢查, 符合不典型風(fēng)濕熱的診斷。給予抗鏈球菌感染、抗風(fēng)濕治療, 效果良好。患者因未按規(guī)范進(jìn)行抗鏈球菌感染的預(yù)防性治療, 亦未予中藥調(diào)治致關(guān)節(jié)疼痛于1 個多月后復(fù)發(fā), 但在按規(guī)范進(jìn)行3 周1 次肌注長效青霉素的預(yù)防性治療后, 半年來未曾出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛再發(fā)，這些證據(jù)均支持該病例屬不典型風(fēng)濕熱的診斷。從中醫(yī)的角度, 此類患者多屬肺胃實熱或陰虛內(nèi)熱的體質(zhì), 在風(fēng)濕熱活動期間給予中藥辨證施治, 可縮短抗風(fēng)濕藥阿司匹林或非街體消炎藥使用的時間, 縮短病程, 減少使用該類藥產(chǎn)生的胃腸道副作用, 在風(fēng)濕熱控制后, 除了給予抗鏈球菌的預(yù)防性治療, 應(yīng)配合養(yǎng)陰、清熱中藥予以調(diào)治, 如此可以提高療效, 控制風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)。但關(guān)鍵在于按規(guī)范進(jìn)行3 周1 次肌注長效青霉素的預(yù)防性抗鏈球菌治療, 二級預(yù)防成人至少維持5 年, 才能較好地控制風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)。如青霉素過敏者可口服紅霉素、磺胺嘧啶等。

2016年5月24日

綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院

教學(xué)查房記錄

病區(qū)：心內(nèi)科

主查老師：歐寧主任醫(yī)師 主題：房室傳導(dǎo)阻滯

參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干 人員簽到：

時間：2016-6-3 患者姓名：張將，男，80歲，病歷號:800765386 主要診斷： 房室傳導(dǎo)阻滯 規(guī)培醫(yī)師匯報病例：

現(xiàn)病史： 患者女性，80歲，因“反復(fù)胸悶、氣促3年，加重3天”于2013年4月12日入院?；颊呓?年來易在勞累后出現(xiàn)胸悶、心悸，位于心前區(qū)，每次發(fā)作持續(xù)約5~10分鐘，常伴有氣促，休息后癥狀緩解，未經(jīng)特殊治療。2013年1月在上海市第八醫(yī)院就診，查心電圖為“竇性心律，第一度房室傳導(dǎo)阻滯，心室早搏，左心室肥大伴ST-T改變”，服用“單硝酸異山梨酯、阿司匹林”等藥物，癥狀控制?；颊?013年4月1日在社區(qū)門診隨訪后加服“地高辛0.125mg，qd，比索洛爾5mg，qd”。3天前，患者前述癥狀加重，并出現(xiàn)夜間胸悶氣促，需要高枕臥位，伴下肢輕度浮腫，無惡心、嘔吐，無意識障礙及抽搐，來我院就診。心電圖顯示：“竇性心動過緩，第一度房室傳導(dǎo)阻滯，V1~3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，R波遞增不良，左心室肥大伴ST-T改變”，遂收住院進(jìn)一步診治?；颊咦园l(fā)病以來精神尚可，胃納不多，二便正常，睡眠欠佳，無體重進(jìn)行性下降。

【既往史和個人史】

患“高血壓病”半年余，最高達(dá)160/100mmHg，未服用降壓藥物，血壓在130/70mmHg左右波動。患者近11年來在天氣變化或季節(jié)交替時易發(fā)生咳嗽、咳痰，每年發(fā)作，每次持續(xù)1~3個月，經(jīng)過抗感染、化痰對癥治療后咳嗽、咳痰緩解。48歲絕經(jīng)，余無特殊?！静轶w】體溫36.5℃，脈搏49次/分，血壓150/100mmHg，呼吸20次/分。頸軟，無抵抗，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺無腫大。輕度桶狀胸，兩側(cè)肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸動度對稱，兩側(cè)語顫對稱、稍減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，未聞及干濕音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，叩診心界稍向左下擴大，律齊，心率49次/分，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。余未見異常。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞4.4×109/L，血紅蛋白123g/L，中性粒細(xì)胞百分比64.3%。尿常規(guī)未見異常。糞常規(guī)及隱血試驗正常。肝功能未見異常。血糖和電解質(zhì)正常。生化檢查：總膽固醇3.4mmol/L，甘油三酯0.80mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.06mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.75mmol/L。心電圖：2013年4月12日結(jié)果顯示，竇性心動過緩（49次/分），第一度房室傳導(dǎo)阻滯（0.24s），V1~3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，R波遞增不良；左心室肥大，ST-T改變（V4~6導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型壓低0.5~2.0mm，伴T波在Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~6導(dǎo)聯(lián)負(fù)正雙向、淺倒置）。

歐寧主任醫(yī)師：

病例特點：

2.患者青年男性，起病急，病程長。

2.因“反復(fù)胸悶氣促3年，加重3天”收入院。

3.體檢檢查：體溫36.5℃，脈搏49次/分，血壓150/100mmHg，呼吸20次/分。頸軟，無抵抗，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺無腫大。輕度桶狀胸，兩側(cè)肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸動度對稱，兩側(cè)語顫對稱、稍減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，未聞及干濕音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，叩診心界稍向左下擴大，律齊，心率49次/分，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。余未見異常。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞4.4×109/L，血紅蛋白123g/L，中性粒細(xì)胞百分比64.3%。尿常規(guī)未見異常。糞常規(guī)及隱血試驗正常。肝功能未見異常。血糖和電解質(zhì)正常。生化檢查：總膽固醇3.4mmol/L，甘油三酯0.80mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.06mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.75mmol/L。心電圖：2013年4月12日結(jié)果顯示，竇性心動過緩（49次/分），第一度房室傳導(dǎo)阻滯（0.24s），V1~3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，R波遞增不良；左心室肥大，ST-T改變（V4~6導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型壓低0.5~2.0mm，伴T波在Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~6導(dǎo)聯(lián)負(fù)正雙向、淺倒置）。

【診療經(jīng)過】患者入院后停用地高辛、比索洛爾，給予低鹽低脂軟食、益氣活血（參麥）、抗血小板（阿司匹林）、擴冠（靜脈點滴單硝酸異山梨酯）、利尿（氫氯噻嗪）、補鉀（門冬氨酸鉀鎂口服液）、改善心肌代謝（曲美他嗪）及對癥治療，患者胸悶氣促逐漸緩解，下肢浮腫消退。4月13日，12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖（holter）結(jié)果顯示：竇性心動過緩，心率平均42次/分（最低32次/分，最高66次/分），第一度房室傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)房性早搏二聯(lián)律，部分成對，短陣非陣發(fā)性房性心動過速，室性早搏，呈二源性，聯(lián)律不等，時呈插入型，成對出現(xiàn)，房室交界處逸搏，逸搏心律，ST-T改變。4月16日，超聲心動圖檢查顯示：室間隔基底部增厚，左室內(nèi)徑稍大，左心室舒張功能減退，二尖瓣后葉瓣環(huán)鈣化伴輕度關(guān)閉不全，輕度主動脈瓣關(guān)閉不全，輕度三尖瓣關(guān)閉不全，射血分?jǐn)?shù)61%。4月23日，復(fù)查holter。結(jié)果顯示：竇性心律，心率平均66次/分（最低44次/分，最高96次/分），頻發(fā)房性早搏，三聯(lián)律，部分成對，短陣房性心動過速，頻發(fā)室性早搏，聯(lián)律不等，成對出現(xiàn)，三聯(lián)律，短陣室性心動過速，短陣加速性室性自主節(jié)律，ST-T改變。未加用抗心律失常藥物，患者病情好轉(zhuǎn)而出院。建議患者往上一級醫(yī)院進(jìn)行冠狀動脈造影等檢查，但患者及家屬均拒絕。出院后患者服用抗血小板、擴冠、穩(wěn)定斑塊等藥物，偶有胸悶伴氣促發(fā)作。

【診斷與診斷依據(jù)】

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[不穩(wěn)定性心絞痛、、心功能Ⅳ級（NYHA，美國紐約心臟病學(xué)會分級）]：患者有反復(fù)勞累后心前區(qū)心悸、胸悶，每次發(fā)作5~10分鐘，休息或服用“單硝酸異山梨酯、阿司匹林”后可緩解。此次患者上述癥狀加重，并出現(xiàn)夜間胸悶、氣促，高枕位，下肢輕度浮腫。查體：頸靜脈充盈，心界稍向左下擴大。心律失常（竇性心動過緩、第一度房室傳導(dǎo)阻滯、房性早搏、室性早搏）：根據(jù)心電圖、holter提示可診斷。慢性阻塞性肺疾病（穩(wěn)定期）：有11年余隨天氣變化的咳嗽、咳痰病史，每年持續(xù)1~3個月，抗感染、化痰治療有效。查體：輕度桶狀胸，兩側(cè)語顫相對減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音清。胸部X線片提示肺氣腫。高血壓病2級（極高危）：老年女性，有“高血壓病”半年余，血壓最高達(dá)160/100mmHg，未服降壓藥，血壓在130/70mmHg左右波動。靶器官損害：左室肥厚。

【鑒別診斷】

急性心肌梗死（AMI）：AMI的臨床特點包括以下3個方面。①起病急驟，出現(xiàn)典型胸痛，呈壓榨性，常伴有感，疼痛持續(xù)時間長，位于胸骨后或心前區(qū)，可向左頸、左臂放射。②典型的心電圖演變過程：起病時（急性期）面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波和ST段明顯抬高，后者弓背向上與T波連接呈單向曲線，R波減低或消失；背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則顯示R波增高和ST段壓低。③血清酶學(xué)改變：血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）發(fā)病6小時內(nèi)出現(xiàn)，24小時達(dá)高峰，48~72小時后消失，陽性率達(dá)92.7%。肌鈣蛋白I（cT?nI）發(fā)病4小時內(nèi)出現(xiàn)，峰值出現(xiàn)較晚或峰值較高的患者，其增高可持續(xù)2~3周。此病例有胸悶但無典型胸痛癥狀，心電圖無典型動態(tài)演變，須通過查血清心肌酶譜并隨訪心電圖排除AMI引起的心力衰竭。

慢性肺源性心臟?。褐С忠罁?jù)：11年慢性支氣管炎史，有肺氣腫，體檢有頸靜脈充盈、雙下肢輕度浮腫等體循環(huán)淤血表現(xiàn)。不支持依據(jù)：心電圖無肺性P波，超聲心動圖無右心室、右心房增大及肺動脈壓力升高表現(xiàn)。

高血壓性心臟病：高血壓性心臟病的臨床特點：①有長期高血壓病史，可出現(xiàn)左心衰竭的癥狀，久病患者可發(fā)生右心衰竭最終導(dǎo)致全心衰竭；②體格檢查發(fā)現(xiàn)心尖搏動增強呈抬舉性，心界向左下擴大；③心電圖檢查有左心室肥大，超聲心動圖示左室后壁及室間隔肥厚?；颊吒哐獕菏穬H半年余，且血壓水平在130/70mmHg左右波動并不高，故不支持高血壓性心臟病診斷。

肥厚性心肌病：其特點是室間隔不均勻肥厚，心肌細(xì)胞異常肥大，排列方向紊亂及收縮期二尖瓣前葉前移等。肥厚心肌的順應(yīng)性降低，導(dǎo)致心室充盈阻力增加，臨床表現(xiàn)為不同程度的心室排空受阻而非充盈受限。根據(jù)左心室流出道有無梗阻現(xiàn)象可將其分為梗阻型和非梗阻型。梗阻型肥厚性心肌病：心電圖有ST-T段改變及異常Q波；超聲心動圖示二尖瓣前葉在收縮期前移（SAM），室間隔厚度（IVS）≥15mm，IVS/左室后壁（LVPW）≥1.3~1.5。非梗阻型肥厚性心肌?。盒碾妶D有ST-T段改變及異常Q波；超聲心動圖顯示室間隔和左室后壁增厚，無左室內(nèi)徑擴大及心輸出量降低，無SAM現(xiàn)象。此病例超聲心動圖顯示室間隔基底部增厚伴左室內(nèi)徑增大，不符合肥厚性心肌病的診斷?！舅幬锸褂梅治觥?/p>

本病例未針對病因治療，未給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）控制血壓、他汀類應(yīng)用控制血脂等，而是加用地高辛和比索洛爾兩種負(fù)性頻率藥物導(dǎo)致心動過緩，使得心輸出量銳減致心肌缺血癥狀加重及心力衰竭急性發(fā)作。比索洛爾的使用評價：比索洛爾禁忌證：心功能不全（失代償性心力衰竭）、新發(fā)心肌梗死、休克、房室傳導(dǎo)障礙（第二度和第三度房室傳導(dǎo)阻滯）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導(dǎo)阻滯、心動過緩（50/分以下）、血壓過低、支氣管哮喘及外周循環(huán)障礙晚期。腎上腺腺瘤，例如嗜鉻細(xì)胞瘤僅在使用α-受體阻斷劑后方能服用該藥。此病例為第一度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)慎用比索洛爾。若使用比索洛爾，應(yīng)從小劑量每天1/片或者1/2片開始并注意心率改變及房室傳導(dǎo)阻滯進(jìn)展，當(dāng)心動過緩（50次/分以下）時須停用。

地高辛的使用分析：地高辛主要適應(yīng)證：地高辛主要作用是加強心肌收縮力，因此對收縮功能障礙的心力衰竭均有效，可明顯改善左室射血分?jǐn)?shù)及運動耐量，防止心力衰竭惡化。地高辛也可興奮迷走神經(jīng)，抑制竇房結(jié)及房室傳導(dǎo)，故可減慢心律，對室上性心動過速，尤其是快速心房顫動（房顫）合并心力衰竭患者更為有效。地高辛的禁忌證：地高辛對單純的心臟舒張功能障礙無效；對肥厚性心肌病、主動脈瓣下狹窄、心內(nèi)膜心肌纖維化，地高辛為禁忌；發(fā)病在24小時以內(nèi)的AMI，地高辛為相對禁忌；預(yù)激綜合征并發(fā)房顫、室上性心動過速禁用洋地黃類，因其可抑制房室傳導(dǎo)而加速旁路傳導(dǎo)，亦可引起室顫；對病態(tài)竇房結(jié)綜合征、第二度莫氏房室傳導(dǎo)阻滯、第三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)在安裝心臟起搏器情況下，應(yīng)用洋地黃類藥物為佳，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重心率過慢，引起阿-斯綜合征或心臟停搏；對于高排性心力衰竭，例如甲狀腺機能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、高動力循環(huán)等引起的心力衰竭，應(yīng)重點進(jìn)行病因治療，洋地黃類藥物作用不大?；颊呷朐呵坝械谝欢确渴覀鲗?dǎo)阻滯，并無快速心律失常及急性充血性心力衰竭故不宜使用地高辛。服用洋地黃類藥物時需要加強對心率、心律的監(jiān)測，注意洋地黃中毒表現(xiàn)，當(dāng)脈率低于60次/分時應(yīng)暫停使用。在洋地黃的中毒表現(xiàn)中，心律失常的發(fā)生最重要，故應(yīng)對地高辛血藥濃度監(jiān)測。

應(yīng)進(jìn)行的藥物治療調(diào)整：首先，需要停用地高辛?？寡“逯委煟嚎蛇x用阿司匹林，能夠有效降低心腦血管危險事件的發(fā)生，但需要注意有無胃腸道出血等不良反應(yīng)。利尿劑：可減輕水腫癥狀，應(yīng)用呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯時注意監(jiān)測電解質(zhì)。調(diào)脂治療：他汀類藥物可以延緩斑塊進(jìn)展，還有使斑塊穩(wěn)定和抗炎等作用，降低心血管事件，但是需要注意定期監(jiān)測肝功能，可選用辛伐他汀。ACEI用類藥物：應(yīng)用因其可逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，所有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者均能從ACEI治療中獲益。低危患者獲益可能較小，可選用培哚普利。硝酸酯類制劑：可降低心肌耗氧量，預(yù)防和防止心絞痛發(fā)生，可使用單硝酸異山梨酯。鈣離子拮抗劑：可減弱心肌收縮，減少心肌氧耗，改善心肌供血，減輕心臟負(fù)荷，改善心肌微循環(huán)?？墒褂孟醣降仄娇蒯寗??；钛觯嚎蛇x用麝香保心丸、丹參滴丸等。社區(qū)治療注意事項

評估：識別心律失常，評估是否應(yīng)該用藥。選藥：主要考慮有效性，為改善癥狀用藥則主要考慮藥物安全性。此外，須注意不良反應(yīng)并進(jìn)行社區(qū)用藥的心電圖監(jiān)測。2016年6月3日

綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院

教學(xué)查房記錄

病區(qū)：心內(nèi)科

主查老師：蘭莉副主任醫(yī)師 主題：急性心包炎

參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干 人員簽到：

時間：2016-6-12 患者姓名：鄭楞，男，42歲，病歷號:800765386 主要診斷：急性心包炎 規(guī)培醫(yī)師匯報病例：

現(xiàn)病史： 患者，男性，42歲，因心前區(qū)和胸骨后胸鈍痛到醫(yī)院就診，起病急并伴撕裂感疼痛，癥狀持續(xù)3天。患者稱在此期間一直不適。在暗示狀態(tài)下及身體運動時疼痛加重?；颊叻裾J(rèn)有近期病毒感染的任何癥狀，而且最近他也沒有進(jìn)行疫苗接種。患者無高血壓、冠心病、心臟手術(shù)史、糖尿病或高脂血癥病史，也無心血管疾病家族史?；颊呶词褂眠^處方藥，未過度使用非處方藥或中藥，并否認(rèn)非法使用毒品。

體格檢查：患者反應(yīng)正常，無發(fā)熱但仍有不適。四肢血壓160/102 mm Hg，頸動脈和肱動脈脈搏平穩(wěn)，對稱。脈搏正常103bpm。心臟檢查顯示主動脈區(qū)舒張早期雜音，無奔馬律、心包摩擦音或敲擊音，然而，心音稍顯遙遠(yuǎn)。患者肺部聽診清楚。腹部檢查未見異常。顱神經(jīng)完好無損，未見神經(jīng)功能障礙。

輔助檢查：顯示ST段廣泛性彌漫性抬高，但沒有相反的ST段壓低，除aVR和V1外，其它所有導(dǎo)聯(lián)PR段壓低。系列心臟同工酶檢測表明無心肌損傷。

蘭莉副主任醫(yī)師：

病例特點：

1、患者青年男性，起病急，病程短。

第五篇：心內(nèi)科查房記錄

查房內(nèi)容（包括匯報病史，檢查病人，分析討論）匯報病例（略）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。⑿慕g痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征。

病因：冠心病的危險因素包括可改變的危險因素和不可改變的危險因素。了解并干預(yù)危險因素有助于冠心病的防治?？筛淖兊奈ｋU因素有：高血壓，血脂異常（總膽固醇過高或低密度脂蛋白膽固醇過高、甘油三酯過高、高密度脂蛋白膽固醇過低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）、缺少體力活動、過量飲酒，以及社會心理因素。不可改變的危險因素有：性別、年齡、家族史。此外，與感染有關(guān)，如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等。冠心病的發(fā)作常常與季節(jié)變化、情緒激動、體力活動增加、飽食、大量吸煙和飲酒等有關(guān)。該病人為老年女性，既往有糖尿病，血糖控制不理想，還有高血壓?。?級，極高危），入院血壓180/90mmHg，具有冠心病危險因素。

臨床表現(xiàn)：患者20余年前活動后出現(xiàn)胸悶、憋氣，心前區(qū)明顯，持續(xù)約數(shù)分鐘，休息后可很快緩解，10余天來胸悶、憋氣癥狀較前加重，活動耐力減低，活動后感雙下肢疼并伴有雙下肢浮腫。

體檢：頸靜脈充盈，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，未觸及震顫，心率64次/分，肝臟右肋下一指可觸及。

治療：冠心病的治療方式分3種：1.藥物治療，2.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），3.冠狀動脈旁路移植術(shù)（簡稱冠脈搭橋術(shù)，CABG）。該患者為老年女性，心電圖示房顫，既往有蛛網(wǎng)膜下腔出血，有腦出血后遺癥，不能PCI和冠脈搭橋手術(shù)治療，因此藥物治療為首選，可使用以下藥物：（1）硝酸酯類藥物（2）抗血栓藥物（3）纖溶藥物（4）β－阻滯劑（5）鈣通道阻斷劑（6）腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（7）調(diào)脂治療，常用藥物有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。該患者合并有心衰的癥狀和房顫，因此可加用地高辛，患者仍有雙下肢浮腫，因此可加用利尿劑，應(yīng)用呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯以防止血鉀丟失過多對心臟功能造成損害。還要控制冠心病的危險因素如高血壓和糖尿病，給予阿卡波糖，瑞格列奈以控制血糖，同時囑患者低鹽低脂飲食，控制糖的攝入量。