全院病案質量總結1

一、“首次病程記錄”中存在的問題：

1、現(xiàn)病史、既往史采集采集不全面（包括陽性和陰性）；

2、既往史中，對既往“診療”的時間、就醫(yī)的醫(yī)療機構名稱，80%都缺乏較為詳細的記錄，以曾在“院外、當?shù)刂委煛庇涗?；發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果往往以“不詳”來記錄；

3、具有支持診斷、鑒別診斷的相關現(xiàn)病史、既往史、癥狀、體征（包括陽性和陰性缺位情況十分常）采集不全面情況十分突出；

4、鑒別診斷大多數(shù)做成固定的模板，不管是否符合該病歷的情況，進行粘貼；有時粘貼的內容，與該病例牛馬不相關；

5、對診斷清楚了的疾病，《病歷書寫基本規(guī)范》中不要求進行“鑒別診斷”，我們的醫(yī)師基本上對每一份病歷都進行了“鑒別診斷”；

6、診斷：

（1）不符合“診斷標準”；（2）“診斷依據(jù)”不充分；（3）“既往史”作為診斷依據(jù)；（4）診斷概念化、模糊診斷；（5）“診斷名稱”不規(guī)范；（6）癥狀、體征、輔助檢查作為診斷名稱，并保留到出院；

7、擬診討論中，基本上是有“擬診”，無“討論”，在個別病歷中見到“討論（也是不合格的“討論”）；

8、診療計劃：

（1）“診療計劃”中記錄的“輔助檢查項目和診療措施”，與“擬診討論”提出的“輔助檢查項目和診療措施”、“醫(yī)囑”中記錄的“輔助檢查項目和診療措施”，這三個方面記錄不能夠相互“一致性”；同時在這三個方面記錄表現(xiàn)出“自由、隨意、沒有針對性”。

（2）“診療計劃”不全面、不具體，套話、原則性記錄；提出的“輔助檢查項目和診療措施”，表現(xiàn)出“自由、隨意、沒有針對性”；應該做的“輔助檢查項目和診療措施”缺位；不該做的“輔助檢查項目和診療措施”提出來；給人看了不知道他們要做什么？

（3）“診療計劃”記錄的內容，缺乏嚴謹、科學的態(tài)度；

二、“三級醫(yī)師查房”記錄存在的問題

1、絕大多數(shù)的三級醫(yī)師查房記錄格式項目內容基本可，內涵質量較差，上級醫(yī)師也不看、不指導、不修改。絕大多數(shù)的醫(yī)師，必須進行《病歷書寫基本規(guī)范》、《診斷學》再培訓、再學習。

2、如果按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，病程記錄中記錄的“上級醫(yī)師查房記錄”，70%是不合格的。

3、“上級醫(yī)師查房記錄”中記錄的內容，反映出：

（1）我們的上級醫(yī)師查房，到底要查什么，他們是不知道的；

（2）是我們的上級醫(yī)師查房履職不到位；還是我們的住院醫(yī)師記錄不到位。

（3）缺乏內涵質量，不少的病歷中反映出來，都是出自一個版本（即：將“住院醫(yī)師首次病程記錄”的主要內容，復制、粘貼進標題是“主治醫(yī)師首次查房記錄”、“副主任醫(yī)師查房記錄”中）；

（4）輔助檢查異常情況，我們的上級醫(yī)師是否看過，因為不少輔助檢查明顯的異常結果，未見到我們的上級醫(yī)師分析、及提出診斷、及處理意見。已經(jīng)做了的輔助檢查項目，并有檢查報告單了，我們的上級醫(yī)師查房記錄中，仍然提出做“該項目”檢查；

三、疑難、重癥病例反映出來的問題：

對于我們稱之為“有質量”的疑難、重癥病例，在“病程記錄中”的“文字記錄”中所反映出來的是：

1、對病人的診治、關注、責任心不到位，如：一個病人入院后，住院醫(yī)師的初步診斷名稱的后面打了一個“？”；我們沒有見到兩級上級醫(yī)師提出的分析意見、及下一步的處理意見，致使診療效果不理想。

2、已討論的病例，記錄格式內容基本規(guī)范。

四、“病程記錄”存在的問題

1、不能夠在規(guī)定時間內完成各種“病程記錄”的情況常見；2、重要病情的變化、體征變化未記錄或記錄不全；

3、對病情變化無具體的分析意見、評價、及提出具體處理意見的記錄；4、提出重要的診、療措施、高費用檢查，未在病程記錄中說明理由；

5、重要醫(yī)囑的修改缺乏進一步的分析意見及理由說明；

6、檢查結果異常情況，缺乏相應的分析、診斷、及處理意見；

7、“有創(chuàng)診療操作”記錄不規(guī)范，缺項、導致內容不完整，特別是缺乏“術后注意事項向患者說明”的記錄；

8、沒有見到對特殊治療的藥物、治療方式進行說明的記錄；

9、確定診斷、修改診斷時，未記錄說明確定、修改診斷的依據(jù)；

10、病危、病重、疑難病人，無“及時”的主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄；（少數(shù)）

11、搶救病人的“搶救記錄”，部分不符合《病歷書寫基本規(guī)范》、和評審專家來醫(yī)院指導意見的要求；

12、達到“疑難病例”標準的病例，未及時按照我院《疑難病例討論制度》的要求，及時啟動“疑難討論”程序；（部分）

13、交（接）班記錄、轉科（轉出、轉入）記錄，基本上都是復制、粘貼；沒有體現(xiàn)重新診斷、檢查一個病人，有的甚至時間、轉出、轉入記錄中的科室名稱都沒有更改；

14、關于“會診”、及“會診記錄”：（少數(shù)）

（1）會診病人無會診記錄；

（2）會診記錄（會診單）中，書寫會診的“理由和目的”不明確；

（3）應邀會診科室的醫(yī)師，不能夠在“規(guī)范”規(guī)定的時間內，完成會診意見記錄；

（4）應邀會診科室的會診醫(yī)師，完成會診后，不書寫“會診意見記錄”；

（5）應該請“會診”的病例，不請“會診”；不管什么科的疾病，一個科“通吃”，嚴重的影響了醫(yī)療質量。

（6）對“會診意見”中提出的診、療措施，邀請會診科室的醫(yī)師沒有在病程記錄中記錄和說明以下情況，致使“會診”，沒有起到“會診”應有的作用；只走了一個“程序”。

①看不出是否執(zhí)行了“會診意見”；執(zhí)行了的，怎么執(zhí)行的，沒有記錄“具體”內容的記錄（如：“遵照指執(zhí)行”為不合格記錄）；

②如因為種種原因，不能執(zhí)行會診醫(yī)師提出的診療意見，也沒有記錄；沒有向上級醫(yī)師匯報：沒有在“病程記錄”中記錄向上級醫(yī)師匯報后，上級醫(yī)師的指示意見；因為患方的原因，不能執(zhí)行上級醫(yī)師提出的診療意見，沒有在“病程記錄”中記錄其原因（如：會診醫(yī)師會診時提出的診療意見做CT檢查，患方不愿意做該項檢查，主管醫(yī)師應該請患方在CT檢查單上簽名，并將簽名的CT檢查單存入病歷中或在醫(yī)患溝通中體現(xiàn)。以防范醫(yī)患爭議的發(fā)生）。

15、個別輸血病例，輸血后，無“輸血后效果評價記錄”；

16、不少的日常病程記錄中記錄的內容，表現(xiàn)出我們的住院醫(yī)師，不知道這個病人應該重點觀察、記錄那一些癥狀、體征，下一步應該的診療措施；應該記錄的內容沒有記錄；不該記錄的復制、粘貼了一大篇；說明我們的上級醫(yī)師、帶習醫(yī)師沒有看過病程記錄，當然也未指導進行修改病程記錄。

17、在書寫病程記錄前，仍然不查看上一次病程記錄，致使上、下病程記錄缺乏連續(xù)性、邏輯性、可追溯性，病情記錄情況出現(xiàn)“斷裂”；

五、關于執(zhí)行衛(wèi)生部“診療規(guī)范”的問題：

衛(wèi)生部在官方網(wǎng)站上已經(jīng)發(fā)布了《胃癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《肝癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《結直腸癌診療規(guī)（20xx年版）》、《肺癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《呼吸內鏡診療技術規(guī)范（20xx年版）》、這些都是部頒“規(guī)范”；查我院診療這些疾病的相關科室，并沒有嚴格按照部頒“規(guī)范”的規(guī)定，規(guī)范診療活動；望各科室今年在制定相關臨床路徑時以“規(guī)范”為底線。

關于“違規(guī)”的相關“法律”連接（摘錄）：

《中華人民共和國侵權責任法》第七章醫(yī)療損害責任

第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

六、“圍手術期”存在的問題

（一）“術前管理”存在缺陷：

1、術前檢查的項目，有的在手術中，是十分重要的檢查項目，檢查結果明顯“異?！鼻闆r，我們的各級醫(yī)師不認真查看，不記錄、不分析、不提出下一步的診療意見，術前主刀醫(yī)師沒有認真詳細的查看相關輔助檢查情況，未完成術前查房。

2、“術前討論記錄”，質量不高，沒有深度，同一個疾病，使用的都是同一個版本，沒有結合不同的病人，進行有針對性的實質性“討論”，沒有表現(xiàn)出“個性化”。

3、術前小結中“手術指征”概念化，無實質性內容，對照“規(guī)范”、“指南”，都有明確細則的說明；

4、術前小結中“無手術禁忌”太概念化，無實質性內容，對照“規(guī)范”、“指南”，這些說的都十分清楚清楚?？梢哉f70%80%不符合要求。

5、術前小結中“術中注意事項”，基本上可以說不分科室、不分病例，書寫的“術中注意事項”，都差不多（如：術前備血，做好搶救準備工作，注意解剖層次，徹底止血，嚴格手術操作規(guī)程，術后給予止血預防感染等對癥支持治療，力求患者平安。）；查閱“規(guī)范”、“指南”，對于不同的手術，其“術中注意事項”是說的很清楚的。對于合并有內科疾病的，就沒有關于術中“合并內科疾病”應該注意的事項內容，如糖尿病，在《外科學》第七版教材中的“圍手術期”管理中，都有專門的論述。

（二）、“術后管理”存在缺陷：

1、手術后三天，每天必須有一次病程記錄，其中一次必須是“手術者（主刀）”查看病人情況的意見記錄；不能夠及時完成這些記錄的情況，經(jīng)常有之。

2、“手術記錄”，質量不高，沒有深度和厚度，同一個疾病，使用的都是同一個版本復制、粘貼，不是結合不同的病人，實事求是的進行“記錄，沒有體現(xiàn)出出“不同”。

2、“術后病程記錄”，同一個疾病，使用的都是同一個版本復制、粘貼，不是結合不同的病人，實事求是的進行“記錄。

3、不知道這個病人應該重點觀察、記錄那一些癥狀、體征；

七、關于執(zhí)行“危急值”反映出來的問題：

我院“危急值”報告制度、和程序要求：負責或值班醫(yī)生接報告后，應立即結合臨床情況迅速采取相應措施，需討論、會診者，及時通知上級醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務科。事后及時記錄處置細節(jié)。在病程記錄中，沒有見到關于啟動“危急值”報告“程序”的相關處理記錄的任何痕跡。

八、關于“病情評估”存在的問題：

1、目前我院“病情評估”的現(xiàn)狀是：

（1）有的科室在進行“病情評估”，少數(shù)科室沒有開展“病情評估”。

（2）有的病例在開展“病情評估”，有的病例沒有開展“病情評估”。

2、目前我院“病情評估”有醫(yī)院、科室（除外一科）二個評估標準，病歷中沒有按照院、科二個標準進行進行“病情評估”。

3、“病情評估”了后，擺在那里就算完成了任務，沒有見到后續(xù)的診療情況的記錄，仍然按照慣性工作習慣記錄。比如說，入院“病情評估為4級”，按照《XXX醫(yī)院病情評估制度實施指導意見》、和《XXX醫(yī)院XXX科室病情及風險評估標準》的要求達到高危病情（三級、四級、五級病情）時，需副主任醫(yī)師以上（含科主任、專業(yè)組長）再次指導病情評估，并參與制定診療方案。

在病程記錄中，我們沒有見到“副主任醫(yī)師以上（含科主任、專業(yè)組長）再次指導病情評估，并參與制定診療方案”記錄的痕跡；還是按照習慣慣性運轉，在入院的第二天仍然是主治醫(yī)師查房記錄；在“主治醫(yī)師查房記錄”的病程記錄中，沒有見到在入院后，及時有“主治醫(yī)師以上人員參與，并有相應記錄和處理措施”記錄的痕跡；還是按照習慣慣性運轉，在入院的第二天是“主治醫(yī)師查房記錄”；入院的第三天是“副主任醫(yī)師查房記錄”；

4、當然，在病程記錄中，我們沒有見到一個完整的病情評估，包括如下內容的記錄：

（1）病情評估的“級別”；

（2）評估該級別的“依據(jù)”；

（3）目前急需要解決及處理的主要問題；

（4）處理意見及分析；

九、“其它”問題

1、“內科”病人當其存在“外科”情況時，經(jīng)外科會診后，提出治療意見（見會診意見記錄）；這些治療意見應該由“誰”與“患者和家屬”進行溝通（是內科醫(yī)師？還是外科醫(yī)師？）；名稱記錄中，沒有記錄。因為我們查見不止一個內科病人經(jīng)外科會診后，并沒有按照外科醫(yī)師提出治療意見執(zhí)行，不知道是什么原因，而是另走了“其它”門路。

2、關于住院病人“輔助檢查”的問題，有應該檢查的、復查的，而沒有進行；不合理的檢查仍然經(jīng)?？梢?；其原因深層次原因不便多講；請上級醫(yī)師一定要以人為本，應該檢查的、復查的項目決不要缺位；缺位，必然存在“潛在”的“醫(yī)療風險”。

3、“危重病人”的診斷和在診療中的“病情變化”，往往只見到結論性語言記錄；沒有相關癥狀、體征、輔助檢查、監(jiān)護數(shù)據(jù)的支持；如：我們在病歷中見到查血壓：80/50mmHg，就診斷“失血性休克”；“體格檢查”，沒有意識狀態(tài)、口渴、皮膚粘膜的（色澤、溫度）、肢端溫度、脈搏、體表血管充盈情況、尿量等基本情況記錄。入院上了“心電監(jiān)護”，缺乏“心電監(jiān)護”相關“數(shù)據(jù)“的記錄。

4、對“危重病人”缺乏“精細”管理、和病情變化的觀察、詳細記錄；沒有及時”完成病程記錄；有的`擺了一大堆輔助檢查的“異常數(shù)據(jù)”、或“結論性”的危重情況“定論”，缺乏上級醫(yī)師的分析、處理、及處理中注意事項等內容記錄，這里存在“巨大”的醫(yī)療安全隱患；

5、對于具有決定“診斷”、指導“治療”意義的輔助檢查，沒有及時進行“輔助檢查”；6、再一個需要值得注意的問題是，有的科室不是以病人病情為第一考慮，把病人永遠放在“第一位”。只要收入我科的病人，絕不輕易轉給其它科室；涉及其它學科需要會診的病例，沒有會診的習慣，不請相關專業(yè)科室會診；好像他們是“診療”的全能醫(yī)生，什么疾病都能夠解決；這里折射出我們有的醫(yī)師，仍然缺乏“責任意識、規(guī)范意識、規(guī)則意識、依法執(zhí)業(yè)意識、規(guī)避醫(yī)療風險意識”；

十、關于“醫(yī)患溝通”的問題：

1、病程記錄中記錄的醫(yī)患溝通內容概念化、通用化、套話，沒有實質性、具體的內容；2、固定的格式文本《醫(yī)患溝通表》所列項目內容不完整，不能夠涵蓋醫(yī)政管理、行政管理相關法律、法規(guī)的要求；

3、由于上述1、2條的缺陷，可以說如果是發(fā)生了“醫(yī)患爭議”，醫(yī)院出示的這些“證據(jù)”是蒼白無力的、是不能夠“免責”的；

4、醫(yī)患溝通，看來簡單，實際上它包含的內容很多，很廣泛，不僅有技術方面的問題，更多、更重要的是包含人文、社會、心理、文化諸多方面的問題，要求是相當高的，這就給我們工作提出了：

（1）醫(yī)患溝通，應該有區(qū)別的、分門別類的對待，由哪級別的醫(yī)師進行溝通，要立規(guī)矩，統(tǒng)一意見，以免患者產(chǎn)生意見。

（2）收入內科后，發(fā)現(xiàn)具有外科疾病，應該手術，對于手術，應該由外科醫(yī)師、還是內科醫(yī)師進行溝通？應該統(tǒng)一口徑，以免病人流失。

5、我們對病人的醫(yī)患溝通，往往把收益說的過高，風險說的過低，有時沒有完全介紹；這往往是導致醫(yī)患爭議的發(fā)生的主要原因；

6、當其具有二種以上方法診療時（這二種以上方法，我院都有條件完成），我們的醫(yī)師不是分別將這二種以上方法的優(yōu)點、不足，分別向患者及其親屬詳細的、真實的、完整的講解，供患者及其親屬自行選擇；而是按照自己的思路和理解，引導患者及其親屬；這往往是導致患者及其親屬不配合醫(yī)生診療意見、和病人流失、醫(yī)患爭議的原因這一。

7、如下情況，我們往往在病程記錄中，看不到再次的“醫(yī)患溝通記錄”：

（1）治療中病情發(fā)生變化，如病情加重、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，可能危急生命或達不到治療的預期效果；可能出現(xiàn)嚴重的后遺癥，將來可影響病人身體健康、工作和生活質量。

（2）實施手術中需改變術式、改變麻醉方式、擴大手術范圍、增加切除組織、增加自費項目（耗材、藥物）。

（3）新增加的疾病診斷及其診、治方案。

（4）患方不配合，拒絕醫(yī)生提出的診、治方案。

全院病案質量總結2

為回顧20xx年我院病案質量管理工作情況，進一步提高病案質量，探索符合我院實際情況的病案質量管理方法，1月22日我院召開了20xx年病案質量管理委員會會議，各委員參加了會議，會議由醫(yī)務科劉云主任主持。

醫(yī)務科劉云主任首先對我院20xx年病案質量管理工作進行了匯報，就醫(yī)院病案總體情況、效益指標、抗菌藥物臨床合理應用等方面進行了總結回顧：

1、經(jīng)過全院各科室的共同努力，我院重大缺陷病例數(shù)、不合格病歷數(shù)、病案缺陷率均較20xx年有明顯下降，病歷質量有所提高；

2、打印病歷規(guī)范化管理，較20xx年有明顯改觀，最后劉云主任還對抗菌藥物合理應用管理的開展情況（病歷相關內容）進行了介紹。

劉云主任對病歷抽查方法等向各委員作出了進一步分析，20xx年病歷主要抽查歸檔病歷，并以其為檢查重點，存在一些弊端。從醫(yī)療安全的角度，將運行病歷檢查作為重點，將是20xx年的工作目標，并指出病案質量的整體提高應從多方面、多層次管理，督促科室加強培訓，上級醫(yī)生對下級醫(yī)生的病歷及時進行指導、修改，促進病案質量不斷提高。

會上，委員們對我院目前病案質量存在的問題及管理方法提出了意見及建議，主要有以下幾方面：

1.是病案首頁不完整或不正確。如住院號錯寫或漏寫，首頁姓名與續(xù)頁不符，身份證、地址、聯(lián)系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規(guī)范等。

2.是病歷書寫格式不統(tǒng)一，病史描寫內容過于簡單或病史描寫不確切，醫(yī)學術語少，主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致等。

3.是病程記錄簡單，不能反映病情變化和上級醫(yī)師查房檢診意見。有關重要討論(疑難危重、死亡病例)不夠及時，完整。重要的檢查治療理由無理由。

4.是資料不全，如化驗報告單、治療記錄等。作者認為，病案中之所以存在諸多問題，關鍵在于醫(yī)生對病案規(guī)范化書寫的重要性認識不夠，特別是實習進修生，他們沒有意識到自己在病案質量管理中的地位和職責，下筆草率，審簽盲目，這是造成病案質量不高的主要因素。上級醫(yī)生審簽病歷是為認真檢查就匆匆下筆簽字。

5.病歷完成不及時。提出了以下建議：

1.20xx年將運行病歷納入檢查的重點；

2.加強專項記錄的培訓及檢查，對重點問題重點解決。

吳建國副院長強調，病案管理是醫(yī)院管理的難點之一，雖然病案質量較20xx年有進步，但各科室仍然應重視病案質量管理，嚴格按照衛(wèi)生部相關制度、四川省病歷點評標準及“一甲”復審的要求繼續(xù)不斷提高病歷質量，提高病案內涵質量建設，對病案質量管理常抓不懈，形成檢查反饋整改提高的長效機制。

XXXX年全院病案質量總結

一、“首次病程記錄”中存在的問題：

1、現(xiàn)病史、既往史采集采集不全面（包括陽性和陰性）；

2、既往史中，對既往“診療”的時間、就醫(yī)的醫(yī)療機構名稱，80%都缺乏較為詳細的記錄，以曾在“院外、當?shù)刂委煛庇涗?；發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果往往以“不詳”來記錄；

3、具有支持診斷、鑒別診斷的相關現(xiàn)病史、既往史、癥狀、體征（包括陽性和陰性缺位情況十分常）采集不全面情況十分突出；

4、鑒別診斷大多數(shù)做成固定的模板，不管是否符合該病歷的情況，進行粘貼；有時粘貼的內容，與該病例牛馬不相關；

5、對診斷清楚了的疾病，《病歷書寫基本規(guī)范》中不要求進行“鑒別診斷”，我們的醫(yī)師基本上對每一份病歷都進行了“鑒別診斷”；

6、診斷：

（1）不符合“診斷標準”；（2）“診斷依據(jù)”不充分；（3）“既往史”作為診斷依據(jù)；（4）診斷概念化、模糊診斷；（5）“診斷名稱”不規(guī)范；（6）癥狀、體征、輔助檢查作為診斷名稱，并保留到出院；

7、擬診討論中，基本上是有“擬診”，無“討論”，在個別病歷中見到“討論（也是不合格的“討論”）；

8、診療計劃：

（1）“診療計劃”中記錄的“輔助檢查項目和診療措施”，與“擬診討論”提出的“輔助檢查項目和診療措施”、“醫(yī)囑”中記錄的“輔助檢查項目和診療措施”，這三個方面記錄不能夠相互“一致性”；同時在這三個方面記錄表現(xiàn)出“自由、隨意、沒有針對性”。

（2）“診療計劃”不全面、不具體，套話、原則性記錄；提出的“輔助檢查項目和診療措施”，表現(xiàn)出“自由、隨意、沒有針對性”；應該做的“輔助檢查項目和診療措施”缺位；不該做的“輔助檢查項目和診療措施”提出來；給人看了不知道他們要做什么？

（3）“診療計劃”記錄的內容，缺乏嚴謹、科學的態(tài)度；

二、“三級醫(yī)師查房”記錄存在的問題

1、絕大多數(shù)的三級醫(yī)師查房記錄格式項目內容基本可，內涵質量較差，上級醫(yī)師也不看、不指導、不修改。絕大多數(shù)的醫(yī)師，必須進行《病歷書寫基本規(guī)范》、《診斷學》再培訓、再學習。

2、如果按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，病程記錄中記錄的“上級醫(yī)師查房記錄”，70%是不合格的。

3、“上級醫(yī)師查房記錄”中記錄的內容，反映出：

（1）我們的上級醫(yī)師查房，到底要查什么，他們是不知道的；

（2）是我們的上級醫(yī)師查房履職不到位；還是我們的住院醫(yī)師記錄不到位。

（3）缺乏內涵質量，不少的病歷中反映出來，都是出自一個版本（即：將“住院醫(yī)師首次病程記錄”的主要內容，復制、粘貼進標題是“主治醫(yī)師首次查房記錄”、“副主任醫(yī)師查房記錄”中）；

（4）輔助檢查異常情況，我們的上級醫(yī)師是否看過，因為不少輔助檢查明顯的異常結果，未見到我們的上級醫(yī)師分析、及提出診斷、及處理意見。已經(jīng)做了的輔助檢查項目，并有檢查報告單了，我們的上級醫(yī)師查房記錄中，仍然提出做“該項目”檢查；

三、疑難、重癥病例反映出來的問題：

對于我們稱之為“有質量”的疑難、重癥病例，在“病程記錄中”的“文字記錄”中所反映出來的是：

1、對病人的診治、關注、責任心不到位，如：一個病人入院后，住院醫(yī)師的初步診斷名稱的后面打了一個“？”；我們沒有見到兩級上級醫(yī)師提出的分析意見、及下一步的處理意見，致使診療效果不理想。

2、已討論的病例，記錄格式內容基本規(guī)范。

四、“病程記錄”存在的問題

1、不能夠在規(guī)定時間內完成各種“病程記錄”的情況常見；

2、重要病情的變化、體征變化未記錄或記錄不全；

3、對病情變化無具體的分析意見、評價、及提出具體處理意見的記錄；

4、提出重要的診、療措施、高費用檢查，未在病程記錄中說明理由；

5、重要醫(yī)囑的修改缺乏進一步的分析意見及理由說明；

6、檢查結果異常情況，缺乏相應的分析、診斷、及處理意見；

7、“有創(chuàng)診療操作”記錄不規(guī)范，缺項、導致內容不完整，特別是缺乏“術后注意事項向患者說明”的記錄；

8、沒有見到對特殊治療的藥物、治療方式進行說明的記錄；

9、確定診斷、修改診斷時，未記錄說明確定、修改診斷的依據(jù)；

10、病危、病重、疑難病人，無“及時”的主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄；（少數(shù)）

11、搶救病人的“搶救記錄”，部分不符合《病歷書寫基本規(guī)范》、和評審專家來醫(yī)院指導意見的要求；

12、達到“疑難病例”標準的病例，未及時按照我院《疑難病例討論制度》的要求，及時啟動“疑難討論”程序；（部分）

13、交（接）班記錄、轉科（轉出、轉入）記錄，基本上都是復制、粘貼；沒有體現(xiàn)重新診斷、檢查一個病人，有的甚至時間、轉出、轉入記錄中的科室名稱都沒有更改；

14、關于“會診”、及“會診記錄”：（少數(shù)）

（1）會診病人無會診記錄；

（2）會診記錄（會診單）中，書寫會診的“理由和目的”不明確；

（3）應邀會診科室的醫(yī)師，不能夠在“規(guī)范”規(guī)定的時間內，完成會診意見記錄；

（4）應邀會診科室的會診醫(yī)師，完成會診后，不書寫“會診意見記錄”；

（5）應該請“會診”的病例，不請“會診”；不管什么科的疾病，一個科“通吃”，嚴重的影響了醫(yī)療質量。

（6）對“會診意見”中提出的診、療措施，邀請會診科室的醫(yī)師沒有在病程記錄中記錄和說明以下情況，致使“會診”，沒有起到“會診”應有的作用；只走了一個“程序”。

①看不出是否執(zhí)行了“會診意見” ；執(zhí)行了的，怎么執(zhí)行的，沒有記錄“具體”內容的記錄（如：“遵照指執(zhí)行”——為不合格記錄）；

②如因為種種原因，不能執(zhí)行會診醫(yī)師提出的診療意見，也沒有記錄；沒有向上級醫(yī)師匯報：沒有在“病程記錄”中記錄向上級醫(yī)師匯報后，上級醫(yī)師的指示意見；因為患方的原因，不能執(zhí)行上級醫(yī)師提出的診療意見，沒有在“病程記錄”中記錄其原因（如：會診醫(yī)師會診時提出的診療意見做 C T 檢查，患方不愿意做該項檢查，主管醫(yī)師應該請患方在C T 檢查單上簽名，并將簽名的C T 檢查單存入病歷中或在醫(yī)患溝通中體現(xiàn)。以防范醫(yī)患爭議的發(fā)生）。

15、個別輸血病例，輸血后，無“輸血后效果評價記錄”；

16、不少的日常病程記錄中記錄的內容，表現(xiàn)出我們的住院醫(yī)師，不知道這個病人應該重點觀察、記錄那一些癥狀、體征，下一步應該的診療措施；應該記錄的內容沒有記錄；不該記錄的復制、粘貼了一大篇；說明我們的上級醫(yī)師、帶習醫(yī)師沒有看過病程記錄，當然也

未指導進行修改病程記錄。

17、在書寫病程記錄前，仍然不查看上一次病程記錄，致使上、下病程記錄缺乏連續(xù)性、邏輯性、可追溯性，病情記錄情況出現(xiàn)“斷裂”；

五、關于執(zhí)行衛(wèi)生部“診療規(guī)范”的問題：

衛(wèi)生部在官方網(wǎng)站上已經(jīng)發(fā)布了《胃癌診療規(guī)范（2011年版）》、《肝癌診療規(guī)范（2011年版）》、《結直腸癌診療規(guī)（2010年版）》、《肺癌診療規(guī)范（2011年版）》、《呼吸內鏡診療技術規(guī)范（2012年版）》、這些都是部頒“規(guī)范”；查我院診療這些疾病的相關科室，并沒有嚴格按照部頒“規(guī)范”的規(guī)定，規(guī)范診療活動；望各科室今年在制定相關臨床路徑時以“規(guī)范”為底線。

關于“違規(guī)”的相關“法律”連接（摘錄）：

《中華人民共和國侵權責任法》第七章 醫(yī)療損害責任

第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

六、“圍手術期”存在的問題

（一）“術前管理”存在缺陷：

1、術前檢查的項目，有的在手術中，是十分重要的檢查項目，檢查結果明顯“異?！鼻闆r，我們的各級醫(yī)師不認真查看，不記錄、不分析、不提出下一步的診療意見，術前主刀醫(yī)師沒有認真詳細的查看相關輔助檢查情況，未完成術前查房。

2、“術前討論記錄”，質量不高，沒有深度，同一個疾病，使用的都是同一個版本，沒有結合不同的病人，進行有針對性的實質性“討論”，沒有表現(xiàn)出“個性化”。

3、術前小結中“手術指征”概念化，無實質性內容，對照 “規(guī)范”、“指南”，都有明確細則的說明；

4、術前小結中“無手術禁忌”太概念化，無實質性內容，對照 “規(guī)范”、“指南”，這些說的都十分清楚清楚?？梢哉f70 %——80%不符合要求。

5、術前小結中“術中注意事項”，基本上可以說不分科室、不分病例，書寫的“術中注意事項”，都差不多（如：術前備血，做好搶救準備工作，注意解剖層次，徹底止血，嚴格手術操作規(guī)程，術后給予止血預防感染等對癥支持治療，力求患者平安。）；查閱“規(guī)范”、“指南”，對于不同的手術，其“術中注意事項”是說的很清楚的。對于合并有內科疾病的，就沒有關于術中“合并內科疾病”應該注意的事項內容，如糖尿病，在《外科學》第七版教材中的“圍手術期”管理中，都有專門的論述。

（二）、“術后管理”存在缺陷：

1、手術后三天，每天必須有一次病程記錄，其中一次必須是“手術者（主刀）”查看病人情況的意見記錄；不能夠及時完成這些記錄的情況，經(jīng)常有之。

2、“手術記錄”，質量不高，沒有深度和厚度，同一個疾病，使用的都是同一個版本復制、粘貼，不是結合不同的病人，實事求是的進行“記錄，沒有體現(xiàn)出出“不同”。

2、“術后病程記錄”，同一個疾病，使用的都是同一個版本復制、粘貼，不是結合不同的病人，實事求是的進行“記錄。

3、不知道這個病人應該重點觀察、記錄那一些癥狀、體征；

七、關于執(zhí)行“危急值”反映出來的問題：

我院“危急值”報告制度、和程序要求：負責或值班醫(yī)生接報告后，應立即結合臨床情況迅速采取相應措施，需討論、會診者，及時通知上級醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務科。事后及時記錄處置細節(jié)。

在病程記錄中，沒有見到關于啟動“危急值”報告“程序”的相關處理記錄的任何痕跡。

八、關于“病情評估”存在的問題：

1、目前我院“病情評估”的現(xiàn)狀是：

（1）有的科室在進行“病情評估”，少數(shù)科室沒有開展“病情評估”。

（2）有的病例在開展“病情評估”，有的病例沒有開展“病情評估”。

2、目前我院“病情評估”有醫(yī)院、科室（除外一科）二個評估標準，病歷中沒有按照院、科二個標準進行進行“病情評估”。

3、“病情評估”了后，擺在那里就算完成了任務，沒有見到后續(xù)的診療情況的記錄，仍然按照慣性工作習慣記錄。比如說，入院“病情評估為4級”，按照《XXX醫(yī)院病情評估制度實施指導意見》、和《XXX醫(yī)院X X X科室病情及風險評估標準》的要求 ——達到高危病情（三級、四級、五級病情）時，需副主任醫(yī)師以上（含科主任、專業(yè)組長）再次指導病情評估，并參與制定診療方案。

在病程記錄中，我們沒有見到“副主任醫(yī)師以上（含科主任、專業(yè)組長）再次指導病情評估，并參與制定診療方案”記錄的痕跡；還是按照習慣慣性運轉，在入院的第二天仍然是主治醫(yī)師查房記錄；在“主治醫(yī)師查房記錄”的病程記錄中，沒有見到在入院后，及時有“主治醫(yī)師以上人員參與，并有相應記錄和處理措施”記錄的痕跡；還是按照習慣慣性運轉，在入院的第二天是“主治醫(yī)師查房記錄”； 入院的第三天是“副主任醫(yī)師查房記錄”；

4、當然，在病程記錄中，我們沒有見到一個完整的病情評估，包括如下內容的記錄：

（1）病情評估的“級別”；（2）評估該級別的“依據(jù)”；（3）目前急需要解決及處理的主要問題；（4）處理意見及分析；

九、“其它”問題

1、“內科”病人當其存在“外科”情況時，經(jīng)外科會診后，提出治療意見（見會診意見記錄）；這些治療意見應該由“誰”與“患者和家屬”進行溝通（是內科醫(yī)師？還是外科醫(yī)師？）；名稱記錄中，沒有記錄。因為我們查見不止一個內科病人經(jīng)外科會診后，并沒有按照外科醫(yī)師提出治療意見執(zhí)行，不知道是什么原因，而是另走了“其它”門路。

2、關于住院病人“輔助檢查”的問題，有應該檢查的、復查的，而沒有進行；不合理的檢查仍然經(jīng)?？梢姡黄湓蛏顚哟卧虿槐愣嘀v；請上級醫(yī)師一定要以人為本，應該檢查的、復查的項目決不要缺位；缺位，必然存在“ 潛在”的“醫(yī)療風險”。

3、“危重病人”的診斷和在診療中的“病情變化”，往往只見到結論性語言記錄；沒有相關癥狀、體征、輔助檢查、監(jiān)護數(shù)據(jù)的支持； 如：我們在病歷中見到查血壓：80 / 50 mm Hg，就診斷“失血性休克”；“體格檢查”，沒有意識狀態(tài)、口渴、皮膚粘膜的（色澤、溫度）、肢端溫度、脈搏、體表血管充盈情況、尿量等基本情況記錄。入院上了“心電監(jiān)護”，缺乏“心電監(jiān)護”相關“數(shù)據(jù)“的記錄。

4、對“危重病人”缺乏“精細”管理、和病情變化的觀察、詳細記錄；沒有及時”完成病程記錄；有的擺了一大堆輔助檢查的“異常數(shù)據(jù)”、或“結論性”的危重情況“定論”，缺乏上級醫(yī)師的分析、處理、及處理中注意事項等內容記錄，這里存在“巨大”的醫(yī)療安全隱患；

5、對于具有決定“診斷”、指導“治療”意義的輔助檢查，沒有及時進行“輔助檢查”；

6、再一個需要值得注意的問題是，有的科室不是以病人病情為第一考慮，把病人永遠放在“第一位”。只要收入我科的病人，絕不輕易轉給其它科室；涉及其它學科需要會診的病例，沒有會診的習慣，不請相關專業(yè)科室會診；好像他們是“診療”的全能醫(yī)生，什么疾病都能夠解決；這里折射出我們有的醫(yī)師，仍然缺乏“責任意識、規(guī)范意識、規(guī)則意識、依法執(zhí)業(yè)意識、規(guī)避醫(yī)療風險意識”；

十、關于“醫(yī)患溝通”的問題：

1、病程記錄中記錄的醫(yī)患溝通內容概念化、通用化、套話，沒有實質性、具體的內容；

2、固定的格式文本《醫(yī)患溝通表》所列項目內容不完整，不能夠涵蓋醫(yī)政管理、行政管理相關法律、法規(guī)的要求；

3、由于上述1、2條的缺陷，可以說如果是發(fā)生了“醫(yī)患爭議”，醫(yī)院出示的這些“證據(jù)”是蒼白無力的、是不能夠“免責”的；

4、醫(yī)患溝通，看來簡單，實際上它包含的內容很多，很廣泛，不僅有技術方面的問題，更多、更重要的是包含人文、社會、心理、文化諸多方面的問題，要求是相當高的，這就給我們工作提出了：

（1）醫(yī)患溝通，應該有區(qū)別的、分門別類的對待，由哪級別的醫(yī)師進行溝通，要立規(guī)矩，統(tǒng)一意見，以免患者產(chǎn)生意見。

（2）收入內科后，發(fā)現(xiàn)具有外科疾病，應該手術，對于手術，應該由外科醫(yī)師、還是內科醫(yī)師進行溝通？應該統(tǒng)一口徑，以免病人流失。

5、我們對病人的醫(yī)患溝通，往往把收益說的過高，風險說的過低，有時沒有完全介紹；這往往是導致醫(yī)患爭議的發(fā)生的主要原因；

6、當其具有二種以上方法診療時（這二種以上方法，我院都有條件完成），我們的醫(yī)師不是分別將這二種以上方法的優(yōu)點、不足，分別向患者及其親屬詳細的、真實的、完整的講解，供患者及其親屬自行選擇；而是按照自己的思路和理解，引導患者及其親屬；這往往是導致患者及其親屬不配合醫(yī)生診療意見、和病人流失、醫(yī)患爭議的原因這一。

7、如下情況，我們往往在病程記錄中，看不到再次的“醫(yī)患溝通記錄”：

（1）治療中病情發(fā)生變化，如病情加重、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，可能危急生命或達不到治療的預期效果；可能出現(xiàn)嚴重的后遺癥，將來可影響病人身體健康、工作和生活質量。

（2）實施手術中需改變術式、改變麻醉方式、擴大手術范圍、增加切除組織、增加自費項目（耗材、藥物）。

（3）新增加的疾病診斷及其診、治方案。

（4）患方不配合，拒絕醫(yī)生提出的診、治方案。