第一篇：第四季度醫(yī)療質(zhì)量、病案管理分析會(huì)記錄

2011年第四季度醫(yī)療質(zhì)量、病案質(zhì)量管理暨醫(yī)療安全

（聯(lián)席）分析會(huì)記錄

為了進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)的作用，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及病案管理，提高我院醫(yī)療及病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院醫(yī)療質(zhì)量及病案管理委員會(huì)于12月28日下午3：00召開(kāi)第四季度醫(yī)療質(zhì)量、病案質(zhì)量管理及醫(yī)療安全（聯(lián)席）分析會(huì)。

召集人：郭曼奇（質(zhì)控辦）地 點(diǎn)：院行政辦公五樓會(huì)議室

參會(huì)者：醫(yī)療質(zhì)量及病案管理委員會(huì)人員共同參加 主持人：李勁松（分管副院長(zhǎng)）記錄者：郭曼奇（質(zhì)控辦）會(huì)議內(nèi)容紀(jì)要如下：

首先，由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)人郭曼奇，根據(jù)近三個(gè)月的醫(yī)療質(zhì)控、病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行匯總，報(bào)告稱，近期病歷書(shū)寫(xiě)存在的主要問(wèn)題有：

1、主管醫(yī)師對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生寫(xiě)的大病歷把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)認(rèn)真修改，致大病歷的質(zhì)量不高。

2、醫(yī)囑開(kāi)具不規(guī)范，藥品未使用通用名，管床醫(yī)生簽字不及時(shí)。

3、三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行不規(guī)范，病程記錄不連續(xù)、不夠詳細(xì)。特別是主任醫(yī)師查房記錄過(guò)簡(jiǎn)，部分文書(shū)中對(duì)疑難、危重病人查房所講內(nèi)容沒(méi)有進(jìn)行必要的記錄，無(wú)法反映出主任醫(yī)師查房的意義和 1 價(jià)值，有的病歷中干脆缺主任醫(yī)師查房記錄。

4、搶救記錄流于形式，將一般的病程記錄當(dāng)做搶救記錄，未記錄具體的搶救措施及參加人員；

5、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論過(guò)于簡(jiǎn)單，手術(shù)指征欄僅寫(xiě)成：有手術(shù)適應(yīng)癥或無(wú)手術(shù)禁忌癥，手術(shù)步驟欄寫(xiě)成：見(jiàn)手術(shù)記錄，手術(shù)名稱填寫(xiě)不規(guī)范；

6、知情告知不充分，檢查發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)師沒(méi)有簽名，特別是手術(shù)同意書(shū)必須由患者本人簽字，家屬代簽的缺委托書(shū)。7.病歷歸檔不及時(shí)現(xiàn)象有所遏制，但并未杜絕。

8、輔助科室：部分就診病人的登記項(xiàng)目不全，報(bào)告單書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，雙簽名執(zhí)行有遺漏，申請(qǐng)單留存不全。

同時(shí)，在醫(yī)療質(zhì)量控制方面的檢查發(fā)現(xiàn)，全院大多數(shù)科室的質(zhì)控小組工作開(kāi)展比較隨意，活動(dòng)不夠活躍。存在具體分工不明確，職責(zé)不清等問(wèn)題。有的科室雖有質(zhì)控記錄，但內(nèi)容虛假，不是實(shí)際操作以后的記錄，所以感覺(jué)上質(zhì)量控制了，而事實(shí)上醫(yī)療質(zhì)量卻沒(méi)有提高，仍在原地踏步。

李勁松（副院長(zhǎng)）：部分醫(yī)務(wù)人員缺乏足夠的責(zé)任心、三級(jí)醫(yī)師及科主任把關(guān)不嚴(yán)，是造成病案質(zhì)量缺陷的重要原因。有必要對(duì)全員的一線醫(yī)生，分批進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的重新學(xué)習(xí)培訓(xùn)并考核，特別是對(duì)新的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的具體要求，要熟練掌握。

程念寧（外科科主任）：病案質(zhì)量存在的問(wèn)題，主要是部分醫(yī)務(wù)人員偏重于技術(shù)操作和診療結(jié)果，忽視了對(duì)醫(yī)療過(guò)程的記錄，未能按 要求完成病歷書(shū)寫(xiě)。

張文標(biāo)（院長(zhǎng)）：醫(yī)務(wù)人員不注重法律法規(guī)的學(xué)習(xí)與認(rèn)知，自我保護(hù)意識(shí)淡漠，以致知情告知方面多有疏漏，這是非常危險(xiǎn)的。如何在病案書(shū)寫(xiě)時(shí)加強(qiáng)法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)，在客觀病歷資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等問(wèn)題上進(jìn)行重點(diǎn)的學(xué)習(xí)和改進(jìn)，這是今后病案管理工作的主要內(nèi)容。

郭曼奇（質(zhì)控辦）：醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)各級(jí)質(zhì)控員尤其是臨床科室質(zhì)控員的管理培訓(xùn)，定期或不定期組織病案管委會(huì)成員及各級(jí)質(zhì)控部門進(jìn)行病案質(zhì)量的檢查，注重過(guò)程環(huán)節(jié)管理，同時(shí)對(duì)病案管理相關(guān)獎(jiǎng)罰條例要嚴(yán)格落實(shí)。

張文標(biāo)（院長(zhǎng)）：為了更好地履行醫(yī)療質(zhì)量、病案管委會(huì)的職責(zé)，應(yīng)堅(jiān)持每季度召開(kāi)一次醫(yī)療質(zhì)量及病案管理工作會(huì)議，特別情況可隨時(shí)召開(kāi)，使醫(yī)療質(zhì)量管理工作常態(tài)化。

與會(huì)人員經(jīng)過(guò)仔細(xì)分析及討論還認(rèn)為：產(chǎn)生問(wèn)題的原因主要是部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范把握不足，能力不夠。對(duì)落實(shí)十三項(xiàng)核心醫(yī)療制度的重要性，在認(rèn)識(shí)上還不到位?？浦魅渭翱剖屹|(zhì)控小組主動(dòng)參與管理的意識(shí)不強(qiáng)，環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管作用沒(méi)有很好地發(fā)揮。最后，與會(huì)人員對(duì)以下的整改措施達(dá)成共識(shí)，并形成決議： 1.對(duì)病案書(shū)寫(xiě)有缺陷者的整改，科室要有具體要求，并及時(shí)追蹤整改效果；

2.各級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，努力提高自身業(yè)務(wù)水平，特別是提高對(duì)疾病的分析討論、鑒別與判斷能力，加強(qiáng)對(duì)病歷內(nèi)涵表達(dá)的提 煉，嚴(yán)格履行有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)及醫(yī)療質(zhì)量管理制度。

3.科室質(zhì)量管理是病案質(zhì)量管理的核心，同時(shí)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量又是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，科主任作為科室第一責(zé)任人，應(yīng)起主導(dǎo)作用,是實(shí)施科室病案質(zhì)控的關(guān)鍵。院級(jí)質(zhì)控部門要不斷總結(jié)、完善病案質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及考核方法，加大對(duì)科室病案質(zhì)量管理的監(jiān)管力度，要充分調(diào)動(dòng)科主任積極性,敦促科主任認(rèn)真履行職責(zé)，切實(shí) 做好科室管理，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

羅源縣醫(yī)院質(zhì)控辦：郭曼奇（整理）

2011.12.29

第二篇：2016年第四季度醫(yī)療質(zhì)量工作總結(jié)

昌江醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

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昌江醫(yī)院2017第四季度 醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

認(rèn)真貫徹落實(shí)中央、省委、市委和區(qū)委全會(huì)精神以及衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議的重大決策部署，突出抓好“依法行政要強(qiáng)化、全程服務(wù)要優(yōu)質(zhì)、工作方法要改變、服務(wù)能力要提升”四大工作重點(diǎn)，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，大力促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，堅(jiān)持以“持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全”為主題，以創(chuàng)建“群眾滿意鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、愛(ài)嬰醫(yī)院、二級(jí)綜合醫(yī)院”為目標(biāo)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院管理，加大醫(yī)療安全監(jiān)管力度，狠抓措施落實(shí)，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為。2017年在昌江區(qū)政府和區(qū)衛(wèi)計(jì)局的領(lǐng)導(dǎo)下，在全院干部職工的共同努力下，取得了一定的成績(jī)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

一、主要做法

（一）強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)和制度建設(shè)，提高安全認(rèn)識(shí)。

進(jìn)一步建立健全和完善了有關(guān)管理制度和規(guī)范，成立了相應(yīng)的質(zhì)量管理小組，科主任、護(hù)士長(zhǎng)為第一責(zé)任人，做到責(zé)任明確，做到責(zé)、權(quán)、利相結(jié)合，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保了醫(yī)療安全。

（二）、強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)

1、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療科目開(kāi)展執(zhí)業(yè)，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)；嚴(yán)把執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入關(guān)，嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》等法律法規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，所有的臨床醫(yī)師、護(hù)士均已注昌江醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

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冊(cè)，醫(yī)師、護(hù)士持證執(zhí)業(yè)率達(dá)100%，無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療臨床工作。

2、加強(qiáng)法律法規(guī)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，全年組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)法律法規(guī)4次，各科室不定期組織學(xué)習(xí)。通過(guò)學(xué)習(xí)，提高了全院職工依法行醫(yī)的意識(shí)，保障了醫(yī)療安全，醫(yī)院醫(yī)療糾紛和投訴有了大幅度下降，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率也得到了明顯提升，全年全院醫(yī)療糾紛發(fā)生1件，無(wú)醫(yī)療事故發(fā)生，取得了明顯的社會(huì)效益。

（三）、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，保障醫(yī)療安全。嚴(yán)格落實(shí)了首診負(fù)責(zé)制度、查房制度、交接班制度、術(shù)前討論制度、疑難病討論制度、死亡病例討論制度等各項(xiàng)核心制度；完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，健全醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制；保障醫(yī)療安全。

（四）、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

我院堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，完善了醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系，提高了病人滿意度；規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平；積極改善就醫(yī)環(huán)境，保持醫(yī)院整潔有序。

（五）、加大督查管理力度，提高病案質(zhì)量。

嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《護(hù)理文書(shū)手寫(xiě)規(guī)范》、《處方管理辦法》等，每月對(duì)處方，歸檔病歷、運(yùn)行住院病歷不定期進(jìn)行一次抽查評(píng)議，加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)考核，每月對(duì)各臨床科室進(jìn)行量化考評(píng)，一昌江醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

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年來(lái)各臨床科室扣罰績(jī)效5000元，提高了甲級(jí)病歷率，門診病歷和住院病歷合格率均≥95%，無(wú)丙級(jí)病歷。

（六）、加大業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

成立了學(xué)習(xí)領(lǐng)導(dǎo)小組，年初擬定了培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃，強(qiáng)化“三基、三嚴(yán)”學(xué)習(xí)，各科室每月一次“三基”業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每季度一次“三基”技能考核，做到臨床醫(yī)務(wù)人員人人過(guò)關(guān)。全年醫(yī)院業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)10次，邀請(qǐng)專家講學(xué)2次，邀請(qǐng)專家指導(dǎo)手術(shù)2次，外派人員進(jìn)修5人，引進(jìn)專家1人，通過(guò)送出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)、自學(xué)等多種形式不斷提高了技術(shù)業(yè)務(wù)水平。

（七）、強(qiáng)化醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。制定了院感方案，成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，隨時(shí)督查，層層簽訂了責(zé)任狀，科主任、護(hù)士長(zhǎng)為第一責(zé)任人，嚴(yán)格執(zhí)行院感有關(guān)管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法規(guī)和規(guī)章，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的分類、運(yùn)送、暫存處理工作，加強(qiáng)了醫(yī)療廢物的規(guī)范化管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，杜絕感染事件發(fā)生。一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%；無(wú)菌手術(shù)切口感染率為0，一年來(lái)無(wú)院感發(fā)生。

（八)加強(qiáng)藥事管理，促進(jìn)了臨床合理用藥。

建立和完善醫(yī)院藥事管理組織，職責(zé)明確；定期召開(kāi)藥事會(huì)，定期對(duì)院內(nèi)臨床用藥情況進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和公示；嚴(yán)格執(zhí)行基藥有關(guān)管理制度，做到3個(gè)100%，未使用過(guò)期失效藥品，保證臨床用藥安全有效；認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，每月對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)昌江醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

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態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)；認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)計(jì)委抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，與臨床科室簽訂抗菌素使用責(zé)任狀，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)及教育，做到合理用藥；建立有效的藥品不良反應(yīng)事件處理程序，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作，完成了縣衛(wèi)計(jì)局下達(dá)的12件藥品不良反應(yīng)、5件器械不良反應(yīng)報(bào)告例數(shù)，無(wú)藥品重大不良反應(yīng)事件發(fā)生；加強(qiáng)了對(duì)麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規(guī)范使用和管理，建立健全上述藥品的購(gòu)置、安全保管和使用制度，一年來(lái)無(wú)精麻藥品安全事故發(fā)生。

（九)、強(qiáng)化臨床輸血管理，確保用血安全

健全醫(yī)院輸血管理委員會(huì)及工作制度，落實(shí)臨床輸血申請(qǐng)登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，建立了輸血申請(qǐng)與會(huì)診制度、輸血前患者同意制度、輸血前檢驗(yàn)與核對(duì)制度，規(guī)范了輸血前感染篩查和輸血相容性檢測(cè)，完善各項(xiàng)記錄，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全，交叉配血合格率達(dá)100%。無(wú)輸血安全事故發(fā)生。

（十)、強(qiáng)化臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理，確保檢查質(zhì)量和安全。

全面加強(qiáng)了實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理工作；制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性；建立了二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室，滿足了臨床需要；對(duì)開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行了室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。一年來(lái)無(wú)無(wú)檢驗(yàn)差錯(cuò)和事故發(fā)生。

（十一）、強(qiáng)化影像管理，確保檢查質(zhì)量和安全。昌江醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

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全面加強(qiáng)了影像科安全、質(zhì)量控制和管理工作；制定了相應(yīng)的管理制度及預(yù)案；制定并嚴(yán)格執(zhí)行影像標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性；強(qiáng)化個(gè)人防護(hù)，投入了CT、DR，建立了遠(yuǎn)程影像中心、遠(yuǎn)程心電中心，提升了技術(shù)水平，一年來(lái)無(wú)影像安全事故發(fā)生。

（十二）、強(qiáng)化愛(ài)嬰管理，創(chuàng)建愛(ài)嬰醫(yī)院

創(chuàng)建愛(ài)嬰醫(yī)院，是今年我院的既定目標(biāo)，按照愛(ài)嬰醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，在原有婦產(chǎn)科的基礎(chǔ)上進(jìn)行了升級(jí)改造，增加和更新了胎心電子監(jiān)護(hù)儀、心電監(jiān)護(hù)儀、陰道鏡、新生兒輻射臺(tái)、多功能產(chǎn)床等多種設(shè)備，加強(qiáng)了業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)和母乳喂養(yǎng)技能考核，共培訓(xùn)15次，相關(guān)科室人員掌握了母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技能，目前各項(xiàng)工作已準(zhǔn)備就緒，待上級(jí)有關(guān)部門評(píng)審驗(yàn)收。

（十三）、強(qiáng)化中醫(yī)藥管理，發(fā)揮中醫(yī)藥特色。

在鞏固完善原有中醫(yī)病房的基礎(chǔ)上，投資30余萬(wàn)元改擴(kuò)建了中醫(yī)館，增加了熏蒸機(jī)、人工關(guān)照補(bǔ)鈣、牽引床等設(shè)備投入，開(kāi)展了21種中醫(yī)藥適宜技術(shù)，全面提升了中醫(yī)藥服務(wù)水平和服務(wù)能力，不斷滿足了人民群眾日益增長(zhǎng)對(duì)中醫(yī)藥的服務(wù)需求。成功舉辦了全省中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工作現(xiàn)場(chǎng)觀摩會(huì)。省中藥飲片專家組對(duì)我院中藥飲片管理工作檢查評(píng)估取得了優(yōu)異的成績(jī)，得到了高度的認(rèn)可和贊揚(yáng)。

二、取得的實(shí)績(jī) 1、2016年總診療人次數(shù)100700人次，同比增長(zhǎng)11.8%，出院病人數(shù)為9849人次、同比增長(zhǎng)19.3%。昌江醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

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2、病床使用率99%。3、2016年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入2350萬(wàn)元，同比增加30.5%。

4、病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量明顯提高，無(wú)丙級(jí)病歷。

5、“三基、三嚴(yán)”考試合格率100%

6、藥品、設(shè)備完好率100%

7、藥占比平均40%

8、診療環(huán)境明顯改善，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量明顯提高，服務(wù)態(tài)度、服務(wù)理念明顯改善，全年無(wú)醫(yī)療事故發(fā)生。

9、成功舉辦了全省中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工作現(xiàn)場(chǎng)觀摩會(huì)。

10、患者滿意率95% 11）、住院均次費(fèi)用1180元，較規(guī)定下降23、3% 12)、危急重病搶救成功率90%

三、存在的主要問(wèn)題

1、相關(guān)管理制度不完善，執(zhí)行力不夠。

2、沒(méi)有嚴(yán)格按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《護(hù)理文書(shū)手寫(xiě)規(guī)范》、《處方管理辦法》等書(shū)寫(xiě)好相關(guān)文書(shū)，存在病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、不完整、沒(méi)有書(shū)寫(xiě)門診病歷、申請(qǐng)報(bào)告單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、病歷檢查不仔細(xì)等。

3、沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度。特別是查房制度、疑難病討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)分級(jí)管理制度等

4、醫(yī)療安全意識(shí)較差，責(zé)任心不強(qiáng)，觀察巡視病人不夠，詢問(wèn)病史不仔細(xì)，體查不全面，診斷不科學(xué)確切，檢查、治療、用藥有的不合理。昌江醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

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5、醫(yī)療技術(shù)水平較差，學(xué)習(xí)培訓(xùn)力度不夠，學(xué)習(xí)缺乏主動(dòng)性。

6、沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行臨床抗生素使用原則，存在濫用抗生素、濫用止痛藥、濫用感冒藥、濫用抑酸藥等。

7、缺乏憂患意識(shí)、競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、大局意識(shí)； 凝心聚力不強(qiáng)、團(tuán)結(jié)協(xié)作力度不夠，存在相互抬杠、扯內(nèi)皮、抬杠等；有的服務(wù)態(tài)度較差，沒(méi)有轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，存在推諉病人等。

四、2017年工作計(jì)劃

1、全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、進(jìn)一步建立健全和完善有關(guān)管理制度，并加大執(zhí)行力。

2、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度、嚴(yán)格執(zhí)行各種《診療規(guī)范》和《技術(shù)操作規(guī)程》，嚴(yán)格按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《護(hù)理文書(shū)手寫(xiě)規(guī)范》、《處方管理辦法》等書(shū)寫(xiě)好有關(guān)文書(shū)，并加大督查處罰力度，確保醫(yī)療安全。

3、全面提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，加強(qiáng)“三基、三嚴(yán)”和業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，采取請(qǐng)進(jìn)來(lái)、送出去、自學(xué)、短期培訓(xùn)、講座，查房等多種形式，不斷提高技術(shù)業(yè)務(wù)水平。今年擬派4∽5人到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)科帶頭人。

4、積極開(kāi)展“三好一滿意”活動(dòng)，全面加強(qiáng)職業(yè)道德、職業(yè)紀(jì)律教育培訓(xùn)，增強(qiáng)干部職工責(zé)任心、事業(yè)心，培養(yǎng)憂患意識(shí)、競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)、大局意識(shí)，不斷改善服務(wù)態(tài)度、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，一切以病人為中心，加大宣傳力度，打造遵義縣第三人民醫(yī)院品牌。昌江醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

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5全面加強(qiáng)信息化建設(shè)，全面啟動(dòng)電子醫(yī)囑、電子病歷、電子處方、電子申請(qǐng)單。

6、加大宣傳力度，通過(guò)義診、宣傳欄、LED等多種形式加大宣傳，提升醫(yī)院品牌。

7、加強(qiáng)科室建設(shè)，拓寬服務(wù)范圍。擬建兒科、骨科、體檢科等。

8、擴(kuò)大診療范圍，門診增設(shè)專家門診，外科開(kāi)展脊柱、泌尿手術(shù)等，中醫(yī)館增加中醫(yī)藥適宜技術(shù)開(kāi)展，婦產(chǎn)科開(kāi)展婦科和微創(chuàng)手術(shù)，內(nèi)兒科拓寬對(duì)兒科和疑難危急重癥和心腦血管疾病的救治，影像科開(kāi)展造影、必要時(shí)開(kāi)展心臟彩超檢查，檢驗(yàn)科增加尿沉渣檢驗(yàn)、細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)、微生物檢驗(yàn)等

9、全面加強(qiáng)硬件建設(shè)，不斷提高診療水平。力爭(zhēng)投入腸鏡、宮腔鏡等。

10、全面改善診療環(huán)境，修建綜合業(yè)務(wù)大樓。

11、積極創(chuàng)造條件創(chuàng)建滿意鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、二級(jí)綜合醫(yī)院。

二0一七年十一月

第三篇：羅源縣醫(yī)院2011年第一季度醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全分析會(huì)記錄

羅源縣醫(yī)院2011年第一季度

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全分析會(huì)會(huì)議記錄

我院2011年第一季度醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)于4月3日下午3：00在行政辦公五樓會(huì)議室召開(kāi)。

召集者：郭曼奇（質(zhì)控辦醫(yī)療組）

參會(huì)人員：院醫(yī)療質(zhì)量管委會(huì)全體成員

主持人：李勁松（分管副院長(zhǎng)）

本次分析會(huì)主題：加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平。

李勁松（副院長(zhǎng)）：當(dāng)前，醫(yī)療安全依然是醫(yī)院管理的重中之重，我們必須高度重視。其實(shí)我們都很清楚，除去社會(huì)因素、患者的因素，導(dǎo)致醫(yī)療安全事件的原因很多，既有醫(yī)療水平問(wèn)題，也有醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題，還有醫(yī)療安全管理和責(zé)任心問(wèn)題。目前，我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全形勢(shì)面臨挑戰(zhàn)，不容樂(lè)觀。加大對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的力度，乃是當(dāng)務(wù)之急。

郭曼奇（質(zhì)控辦）：通過(guò)對(duì)第一季度質(zhì)控工作的梳理，就醫(yī)療管理中存在的主要問(wèn)題對(duì)大家做一個(gè)通報(bào)：1.部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療核心制度掌握不全； 2.三級(jí)檢診各科室普遍存在不規(guī)范，主要表現(xiàn)在上級(jí)醫(yī)生查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)不具體，不能客觀反映三級(jí)制度執(zhí)行情況。3.病歷書(shū)寫(xiě)和及時(shí)性有待提高。個(gè)別病歷缺少重要的醫(yī)療記錄，書(shū)寫(xiě)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，無(wú)針對(duì)病情和診治的具體分析討論，危及醫(yī)療安全；4.處方 1

書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，雖有處方點(diǎn)評(píng)制度，但未開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)和干預(yù)措施； 5.科室質(zhì)控工作不到位，沒(méi)有及時(shí)提出改進(jìn)建議，即使有改進(jìn)措施，也存在執(zhí)行不力現(xiàn)象。

張文標(biāo)(院長(zhǎng)):我院在第一季度各種涉及醫(yī)療質(zhì)量的新情況、新問(wèn)題，大家要認(rèn)真分析，尤其是對(duì)前一段時(shí)間發(fā)生的多起醫(yī)療糾紛事件，各級(jí)應(yīng)引起高度重視，我注意到多起醫(yī)療糾紛均發(fā)生在節(jié)假日時(shí)段。雖然醫(yī)療大環(huán)境不是很好，但我們的確也存在很多不足。

針對(duì)產(chǎn)生的問(wèn)題，與會(huì)人員進(jìn)行了討論與交流。

李勁松副院長(zhǎng)：各項(xiàng)規(guī)章制度雖已建立，但無(wú)落實(shí)制度的具體措施，少數(shù)科室質(zhì)量管理不力，制度形同虛設(shè)，存在較大的醫(yī)療安全隱患；

肖向前（外1科主任）：根據(jù)這些年的工作經(jīng)驗(yàn)，我覺(jué)得科主任應(yīng)該高度重視質(zhì)控管理，尤其要監(jiān)控好住院病歷質(zhì)量（咬住病歷不放松）；規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，嚴(yán)格各種制度的執(zhí)行，如手術(shù)分級(jí)管理制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度等。

周文龍（兒科科主任）：要實(shí)現(xiàn)患者安全目標(biāo)、應(yīng)做好醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范，在病歷書(shū)寫(xiě)方面，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)注意對(duì)年輕人的培養(yǎng)，營(yíng)造科室團(tuán)隊(duì)合作的氛圍。

薛愛(ài)琴（內(nèi)科科主任）：在規(guī)范醫(yī)療行為的同時(shí)，要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)核心制度的落實(shí)，尤其是落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度等，以加強(qiáng)臨床醫(yī)療過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，增強(qiáng)管理的力度和時(shí)效性，不斷提高科室的醫(yī)療質(zhì)量。

郭曼奇（質(zhì)控辦）：院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理重視不夠，院科兩級(jí)管理責(zé)任追究制不明確，另外，第一季度正值農(nóng)歷歲末年初，工作強(qiáng)度大、人員嚴(yán)重短缺，秩序比較亂各層級(jí)管理有所松懈，某些醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠強(qiáng)未能恪盡職守，這些都是造成醫(yī)療缺陷和醫(yī)療糾紛頻發(fā)的重要原因。

針對(duì)第一季度督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，我們建議：

1、各級(jí)醫(yī)生應(yīng)努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心；

2、醫(yī)務(wù)科要從醫(yī)院的客觀實(shí)際出發(fā)，依據(jù)院部頒發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)制度，認(rèn)真進(jìn)行定期檢查考評(píng)，嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求，組織學(xué)習(xí)輔導(dǎo)，從根本上提高病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量；

3、醫(yī)務(wù)科及科室質(zhì)控小組應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)新招聘和調(diào)入人員的崗前培訓(xùn)，不斷提高上述人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的認(rèn)識(shí)；

4、各科室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)質(zhì)控管理，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，質(zhì)控部門及被檢科室都要按規(guī)定加以記錄，被檢科室應(yīng)高度重視，認(rèn)真分析，制定整改措施并加以落實(shí)。

張文標(biāo)（院長(zhǎng)）：結(jié)合質(zhì)控辦提出的醫(yī)療質(zhì)控建議，對(duì)下一步工作的具體要求及持續(xù)改進(jìn)作下強(qiáng)調(diào)：1.醫(yī)療質(zhì)量與安全，其責(zé)任重于泰山。各級(jí)職能管理部門要以對(duì)人民群眾生命安全和身體健康高度負(fù)責(zé)的精神，結(jié)合當(dāng)前開(kāi)展的公立醫(yī)院改革、新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工程和“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”等活動(dòng)，要進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)工作制度和診療技術(shù)規(guī)范；

2.切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理，特別是對(duì)醫(yī)療核心制度的執(zhí)行進(jìn)行督導(dǎo)，進(jìn)一步強(qiáng)化病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)。努力提高醫(yī)療服務(wù)水平，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的服務(wù)；

3.明確質(zhì)控部門、科室和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理中擔(dān)負(fù)的責(zé)任，并落實(shí)到崗到人，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理逐級(jí)負(fù)責(zé)制。

4.要加強(qiáng)質(zhì)控專（兼）職人員隊(duì)伍建設(shè)，樹(shù)立質(zhì)控機(jī)構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管工作中的權(quán)威。要嚴(yán)肅責(zé)任追究，對(duì)出現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全問(wèn)題，要嚴(yán)格堅(jiān)持執(zhí)行“四不放過(guò)”，即原因不查清不放過(guò)，整改措施不落實(shí)不放過(guò)，責(zé)任沒(méi)有追究不放過(guò)，責(zé)任追究不到位不放過(guò)。

記錄者：郭曼奇（質(zhì)控辦）

2011.04.03

第四篇：藥劑科醫(yī)療質(zhì)量安全管理檢查記錄

藥劑科醫(yī)療質(zhì)量控制管理檢查記錄

日期：

檢查對(duì)象：藥庫(kù)

檢查對(duì)象：門急診藥房

檢查對(duì)象：住院藥房

檢查對(duì)象：草藥房

本月科室質(zhì)量安全管理存在的主要問(wèn)題及整改措施

檢查小組成員簽名：

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量與病案質(zhì)量監(jiān)控的體會(huì)

醫(yī)療質(zhì)量與病案質(zhì)量監(jiān)控的體會(huì)

楊琴

廣西百色市右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病案室 533000

摘要

目的探討和完善醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的方法，提高醫(yī)療質(zhì)量和病案質(zhì)量。方法 建立嚴(yán)密的質(zhì)量控制管理組織，進(jìn)行全面的質(zhì)量控制，并強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)量和病案質(zhì)量的重要性。結(jié)果 有規(guī)范的醫(yī)療流程、醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和病案質(zhì)量穩(wěn)步的提高。結(jié)論 通過(guò)有嚴(yán)密的質(zhì)量監(jiān)控組織體系，以科學(xué)的管理手段和醫(yī)院的決策層高度重視，使我院醫(yī)療質(zhì)量和病案質(zhì)量得到了提高。

關(guān)健詞 醫(yī)療質(zhì)量 病案質(zhì)量 全程監(jiān)控

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院永恒的主題，是醫(yī)療安全的保障。病案質(zhì)量是反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的管理水平，是醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審的重要指標(biāo)之一。也是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)和質(zhì)量控制點(diǎn)，其核心是病案質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估和管理目標(biāo)。每一份病案的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性構(gòu)成一份完整的醫(yī)學(xué)資料，同時(shí)也是臨床、教學(xué)、科研的寶貴資料，更是醫(yī)院管理的重要信息來(lái)源。我院是三級(jí)甲等醫(yī)院，注重醫(yī)療質(zhì)量和病案質(zhì)量，從單一的病案監(jiān)控發(fā)展為全面質(zhì)量監(jiān)控，從單純的終末質(zhì)量監(jiān)控發(fā)展為全程質(zhì)量監(jiān)控，使醫(yī)院醫(yī)療水平不斷提高，病歷質(zhì)量甲級(jí)率達(dá)95%以上，現(xiàn)談?wù)勎以旱膸c(diǎn)做法和體會(huì)。1 建立嚴(yán)密的質(zhì)控管理組織體系

嚴(yán)密的質(zhì)控組織是醫(yī)療管理工作的可靠保障[1]。我院建立四級(jí)監(jiān)控組織。1．1一級(jí)監(jiān)控是各臨床醫(yī)師和醫(yī)療組的自我監(jiān)控 三級(jí)醫(yī)師查房是醫(yī)療質(zhì)量管理的中心環(huán)節(jié)。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，是臨床醫(yī)師確保三級(jí)查房次數(shù)和查房質(zhì)量的落實(shí)的自我監(jiān)控不可缺少的重要一步。醫(yī)療組上級(jí)主管醫(yī)師認(rèn)真履行職責(zé)，每天檢查本組的病歷運(yùn)行，發(fā)現(xiàn)不完整、不及時(shí)和不真實(shí)的病歷書(shū)寫(xiě)缺陷及時(shí)糾正，同時(shí)嚴(yán)格對(duì)低年資醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，保證病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，避免醫(yī)療隱患。1．2 二級(jí)監(jiān)控是科室質(zhì)控小組，由科主任，高年資醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，主管護(hù)師組成，負(fù)責(zé)本科室質(zhì)控工作。對(duì)所有出院病案內(nèi)容進(jìn)行檢查、監(jiān)督落實(shí)情況，由于熟悉病人的診療過(guò)程可以隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正，對(duì)每份出院的病歷科主任、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士認(rèn)真檢查病歷記錄情況，并逐項(xiàng)按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每份病歷進(jìn)行評(píng)分，最后在病案首頁(yè)上各自簽名以示對(duì)本份病歷的檢查職責(zé)，做到不合格病歷不出科。1．3 三級(jí)監(jiān)控 即院級(jí)監(jiān)控，醫(yī)務(wù)部組織病案質(zhì)量管理委員會(huì)及專職控員每周或每月不定期檢查全院各科病案的內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)控，重點(diǎn)檢查有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度的落實(shí)和每份出科病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量，特別是首次病程錄中對(duì)診斷要點(diǎn)、鑒別診斷的具體分析的缺陷，尤其是沒(méi)有依據(jù)不同患者不同疾病特點(diǎn)而制定診療計(jì)劃的缺陷；三級(jí)醫(yī)師查房記錄有沒(méi)有反映出各級(jí)醫(yī)師查房水平、臨床思維能力及分析解決問(wèn)題能力等等。通過(guò)這種途徑可監(jiān)控病歷形成過(guò)程中質(zhì)量，及時(shí)將病案中出現(xiàn)的問(wèn)題反饋到科室，對(duì)于不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的記錄檢查結(jié)果與病案終末質(zhì)量匯總，編寫(xiě)出每月的選題簡(jiǎn)報(bào)進(jìn)行全院通報(bào)，執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度，做到獎(jiǎng)罰并重，對(duì)病案信息抓得好的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷質(zhì)量差的特別是出現(xiàn)缺陷病歷的科室和個(gè)人給予全院通報(bào)批評(píng)和處罰。

1．4 四級(jí)監(jiān)控 即病案室質(zhì)控，主要是終末病案信息質(zhì)量管理。首先病案管理人員通過(guò)各個(gè)工作流程實(shí)行監(jiān)控，裝訂室人員負(fù)責(zé)監(jiān)督臨床科室按時(shí)上交病案的時(shí)間和病歷排序是否正確、有無(wú)缺項(xiàng)缺頁(yè)并及時(shí)反饋；編碼室人員檢查病歷首頁(yè)中主要診斷是否恰當(dāng)、出院診斷名稱是符合ICD-10分類、療效判斷是否規(guī)范，保證病案首頁(yè)入微機(jī)時(shí)資料的準(zhǔn)確性。質(zhì)控室人員負(fù)責(zé)對(duì)出院每份病歷進(jìn)行檢查，主要是查找病案書(shū)寫(xiě)缺陷，如病歷格式是否正確、各級(jí)醫(yī)師簽字是否齊全等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題記錄反饋單并做相應(yīng)的扣罰。2 注重基礎(chǔ)質(zhì)量監(jiān)控

2．1 加強(qiáng)全員培訓(xùn) 開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)培訓(xùn)，提高全員的法律意識(shí)、醫(yī)療安全意識(shí)和自我保護(hù)是抓好基礎(chǔ)質(zhì)量的關(guān)鍵，也是ISO質(zhì)量管理體制的重要原則。我院非常重視病案質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量工作，醫(yī)務(wù)部定期組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（試行）廣西省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則》和《住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化》的有關(guān)內(nèi)容，加強(qiáng)病案質(zhì)量，重點(diǎn)抓好病案的價(jià)值作用，使全院醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)病歷書(shū)寫(xiě)的重要性，特別對(duì)每年新分配來(lái)的醫(yī)師、護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，把病歷書(shū)寫(xiě)作為必修課程。[2] 2．2 抓好“三基”訓(xùn)練 “三基”訓(xùn)練是提高醫(yī)療質(zhì)量的前提，也是病案質(zhì)量的基礎(chǔ)，沒(méi)有扎實(shí)的基本功是不會(huì)寫(xiě)出高質(zhì)量的病案。因此，我院抓好“三基”訓(xùn)練工作中，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部組成，制定嚴(yán)密的訓(xùn)練計(jì)劃，每月或每季度進(jìn)行“三基”理論考試，做到每年訓(xùn)練覆蓋率達(dá)到80%，合格率為100%，使年輕醫(yī)師和年輕護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)得到不斷提高。

三、全面質(zhì)量監(jiān)控，提高病案質(zhì)量。

3．1進(jìn)行質(zhì)量病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控 病案環(huán)節(jié)質(zhì)量反映了醫(yī)療法律法規(guī)，醫(yī)療制度的執(zhí)行情況和醫(yī)療過(guò)程各個(gè)接口的運(yùn)行情況[3]。每月醫(yī)務(wù)部組織專職質(zhì)控人員對(duì)病案環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，特別是各臨床科室的三級(jí)查房質(zhì)量，交接班質(zhì)量、會(huì)診質(zhì)量、疑難病例討論質(zhì)量、危重病人搶救記錄質(zhì)量、死亡病例討論記錄質(zhì)量、術(shù)前討論記錄質(zhì)量、檢查和用藥質(zhì)量、臨床用血記錄質(zhì)量、各種檢查回報(bào)單質(zhì)量、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化質(zhì)量等，做到注重時(shí)限性、規(guī)范性監(jiān)控，保證了病案質(zhì)量。3．2 醫(yī)院病案管理委員會(huì)每季度召開(kāi)會(huì)議一次，專門討論研究對(duì)近期存在的質(zhì)控缺陷提出防范及應(yīng)對(duì)措施。對(duì)做不到位存在不足者，提出整改方案和意見(jiàn)，對(duì)可預(yù)見(jiàn)到的問(wèn)題及時(shí)提醒，起到了監(jiān)督?jīng)Q策的作用。

3．3 嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度 在醫(yī)療質(zhì)量管理中，醫(yī)療缺陷與個(gè)人獎(jiǎng)金、科室獎(jiǎng)金掛鉤。例如對(duì)每出現(xiàn)一例醫(yī)療缺陷者扣發(fā)科室和相關(guān)三級(jí)責(zé)任醫(yī)師各100元，多次出現(xiàn)且不改的科室年終不予評(píng)優(yōu)等；每年全院開(kāi)展一次病歷書(shū)寫(xiě)競(jìng)賽活動(dòng)，由院領(lǐng)導(dǎo)、各科主任和10名專家對(duì)各病區(qū)的住院醫(yī)書(shū)寫(xiě)的病歷（每人三份）進(jìn)行評(píng)分，再按平均分高低評(píng)出一等獎(jiǎng)一名、二等獎(jiǎng)二名、三等獎(jiǎng)五名及優(yōu)秀獎(jiǎng)等，給予榮譽(yù)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)懲制度激發(fā)了科主任和各級(jí)醫(yī)師對(duì)落實(shí)醫(yī)療制度和醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的重要性的認(rèn)識(shí)，起到了及時(shí)檢查監(jiān)督作用，促進(jìn)了醫(yī)療制度的落實(shí)。4 結(jié)果

我院通過(guò)幾年來(lái)病案質(zhì)量的全程監(jiān)控，病案書(shū)寫(xiě)內(nèi)涵質(zhì)量有了很大的提高，深刻體會(huì)到一是抓好病案質(zhì)量管理就是抓住了醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，病案是綱，以綱帶目，就可帶動(dòng)整體質(zhì)量的提高；二是病案質(zhì)量的提高有賴于全院各個(gè)部門、各環(huán)節(jié)的配合。三是通過(guò)加強(qiáng)管理，我們收到不僅是病案質(zhì)量的提高，而是涵蓋了大部分質(zhì)量和管理的內(nèi)容的提高，如：診療水平、合理用藥、規(guī)范化管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、合理收費(fèi)、醫(yī)療安全、醫(yī)療隱患、醫(yī)療保險(xiǎn)等等。四是結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，隨時(shí)掌握動(dòng)態(tài)，調(diào)整管理，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。我們?cè)谔岣卟v質(zhì)量管理的同時(shí)也在廣大醫(yī)生中樹(shù)立了一個(gè)理念，那就是按時(shí)按質(zhì)完成病歷是我們的職責(zé)，也是最好的自我保護(hù)，質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，是醫(yī)院發(fā)展永恒不變的主題。

參 考 文 獻(xiàn)

1． 程曉斌,朱錫光,顏偉等.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的影響因素與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院管理2007.27(3):47-49 2． 馮秀娟.如何提高病案管理質(zhì)量[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì).2006.13(1):86 3． 續(xù)紅梅,常春林,楚恒群等.病案質(zhì)量全程監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量更上一層[J].中國(guó)病案.2007.8(4):24