第一篇：護(hù)理查房記錄4（寫寫幫推薦）

護(hù)理教學(xué)查房記錄

時(shí)間： 2014年7月16日 主持人： 曹祎歡 地點(diǎn)： 南華附一急診科示教室 記錄人： 黃建霞 參加人員：黃娜咪、周琴、龍靜嫻、王敏竹、熊曼、王琪、黃建霞、龔海蓮、劉曉英、秦燕、許艷玲、、歐陽菊花、劉芳、廖玲麗、蔣紀(jì)梅、唐倩、王依靈、余庭琳、陳職容、鄧鳴湘、雷施慧、譚淳芳、汪頡瑜、周雨秋、張燕玲、鄧艷、雷鵬、文亞蘭、劉遠(yuǎn)遠(yuǎn)、周靈、鄧文衡、續(xù)星、岳佳瑜、羅迷、李永蘭

主題：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理 內(nèi)容：

一、查房目的：通過教學(xué)查房，理論聯(lián)系實(shí)際，復(fù)習(xí)并理解急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒的三大臨床表現(xiàn)及診療過程，掌握護(hù)理要點(diǎn)和健康宣教內(nèi)容。

二、病歷匯報(bào)：

入院記錄：患者，男性，15歲，因嘔吐、腹瀉4個(gè)小時(shí)，意識障礙2個(gè)小時(shí)，平車入院?；颊哂诔?時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐量及次數(shù)不詳，同時(shí)出現(xiàn)腹瀉，呈黃色水樣便，排便次數(shù)及量不詳，2小時(shí)后無明顯誘因出現(xiàn)意識障礙，癥狀進(jìn)行性加重，為求進(jìn)一步診治逐來我院，否認(rèn)有毒物接觸史。

入院體查：體溫：36℃，脈搏：138次/分，呼吸：34次/分，血壓：105/80mmHg，深度昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.5mm，對光反應(yīng)遲鈍。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音和胸膜摩擦音。（2014.07.14我院）血常規(guī)：WBC：34.02×10^9/L，N：92%，血?dú)猓簆H7.277，PaO2：72mmHg，血氧飽和度92%。入院后于以氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、重癥監(jiān)護(hù)、床旁心電監(jiān)護(hù)、保護(hù)性約束、睡氣墊床。完善三大常規(guī)、血生化、血?dú)?、心肌酶譜等。予以“頭孢曲松 1g.ivgtt Q12h”抗感染、“依達(dá)拉奉”護(hù)腦、“納洛酮”促醒、“甘露醇 125ml ivgtt Q8h”脫水、抗病毒、護(hù)胃等對癥治療。

入院診斷：入院診斷：1.意識障礙查因 ： 顱內(nèi)感染？吸入性肺炎？膿毒癥 膿毒癥腦??？

2.感染性腹瀉？

病情及主要治療護(hù)理過程：

2014.07.14 11：30 行腰椎穿刺術(shù) 術(shù)后予患者去枕平臥位6小時(shí)。2014.07.14 13：10 予以頸內(nèi)中心靜脈穿刺置管

2014.07.14 18：02 患者化驗(yàn)結(jié)果回報(bào) 膽堿酯酶588.00U/L，予長托寧維持阿托品化，碘解磷定解毒，并行股靜脈穿刺置管術(shù)，行血液灌流治療。2014.07.14 22：00 予行股靜脈穿刺置管術(shù)。

2014.07.15 01：30 擬行血液灌流術(shù)。術(shù)前予肝素30mg iv、魚精蛋白20mg iv中和肝素。2014.07.15 11：08 神志鎮(zhèn)靜狀，呼吸機(jī)輔助呼吸，雙側(cè)瞳孔2.5mm大，光反遲鈍，全身皮膚干燥，無發(fā)熱。體查：P：122次/分，R：11次/分，BP：126/67mmHg，SPO2：99%，雙肺聽診呼吸音粗，無羅音，膽堿酯酶366.00U/L。

2014.07.16 12:31 家屬提供病史在家中有阿維菌及敵敵畏藥瓶，但不能明確是否服用。長托寧維持阿托品化，碘解磷定解毒，患者煩躁不安，有發(fā)熱，最高體溫39.7℃，長托寧減量為1mg im q12h，并繼續(xù)予甘露醇脫水、護(hù)腦、頭孢曲松鈉1.0靜滴q12h抗感染治療，繼續(xù)予血液灌流治療。

三、床旁查體指導(dǎo)：

Ramsay鎮(zhèn)靜分級標(biāo)準(zhǔn)

1級：病人焦慮和（或）煩躁不安 2級：安靜合作定向準(zhǔn)確 3級：反對指令有反應(yīng)

4級：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷 5級：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲鈍 6級：入睡，對刺激無反應(yīng) 2、3、4級為鎮(zhèn)靜滿意

四、回示教室討論：

責(zé)任護(hù)生黃建霞：該病人住院期間（急性期）主要的護(hù)理診斷及相關(guān)護(hù)理措施如下：

（一）氣體交換受損：與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致肺水腫有關(guān)

護(hù)理措施：1.吸痰，保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病員咳嗽，昏迷者頭偏一側(cè)。

2.必要時(shí)行氣管插管術(shù)，并做好管道護(hù)理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。3.注意隨時(shí)清除嘔吐物及痰液，并備好氣管切開包，呼吸機(jī)等。

（二）急性意識障礙：與中毒性腦病有關(guān)

護(hù)理措施：1.病情觀察，應(yīng)定時(shí)檢查和記錄生命體征，尿量和意識狀態(tài)。

2.若病人意識障礙伴有頭痛、劇烈嘔吐、抽搐時(shí)，應(yīng)考慮是否發(fā)生急性腦水腫。3.若病人神志清醒后又出現(xiàn)心慌、胸悶、乏力、氣短、食欲不振、唾液明顯增多等表現(xiàn)，應(yīng)警惕為中間綜合征的先兆。了解全血膽堿脂酶化驗(yàn)結(jié)果，及動(dòng)脈血氧分壓變化，記出入量及重病記錄。

（三）低效性呼吸型態(tài):與患者躁動(dòng)和血小板降低有關(guān)

護(hù)理措施: 1.吸氧，給高流量吸氧4－5L/min，每天更換鼻導(dǎo)管，插入另一側(cè)鼻孔。2.監(jiān)測血氧飽和度，準(zhǔn)確抽血復(fù)查動(dòng)脈血?dú)狻?/p>

3.體位，病人體位應(yīng)有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，如清醒者可取半臥位，昏迷者頭偏一側(cè)。

五、提問、討論：

曹祎歡老師：我們提護(hù)理診斷按照首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)來劃分，像這種病人應(yīng)劃分于急性期、恢復(fù)期兩個(gè)階段。這個(gè)患者現(xiàn)在屬于急性期，急性期提那些護(hù)理診斷還要斟酌一下，像第一個(gè)講的氣體交換受損、第二個(gè)急性意識障礙是屬于急性期，但第三個(gè)低效性呼吸型態(tài)放在恢復(fù)期比較好一些，因?yàn)樗芏嘧o(hù)理措施跟氣體交換受損有類似的地方，針對后期會(huì)出現(xiàn)一下由于患者長期臥床，很長一段時(shí)間不能下床活動(dòng)，然后插了管氣道黏膜不能咳嗽，所以咳嗽方面比較差一些，像這個(gè)問題在恢復(fù)期提更好一些。每個(gè)組長對該名患者提出兩個(gè)相關(guān)護(hù)理診斷及護(hù)理措施，大家也可以積極補(bǔ)充。

龍靜嫻護(hù)生：1護(hù)理診斷：體溫過高 與感染有關(guān) 護(hù)理措施：密切觀察患者體溫的變化，遵醫(yī)囑給予冰敷、溫水擦浴等物理措施，遵醫(yī)囑給予藥物降溫、抗炎藥物控制感染。2護(hù)理診斷：有受傷的危險(xiǎn) 與神志不清、煩躁不安有關(guān) 護(hù)理措施：床旁加護(hù)欄以防墜床，約束帶固定床旁，24小時(shí)監(jiān)護(hù)。

曹祎歡老師：提得很好，這兩個(gè)護(hù)理診斷非常貼切，這是患者在急性期需要注意的地方。其實(shí)提護(hù)理診斷的話有什么好處呢？大家如今都很為難，書本上的知識直接實(shí)際應(yīng)用起來其實(shí)在護(hù)理工作中是非常有用的。為什么呢？這個(gè)患者存在什么護(hù)理問題，我們就應(yīng)該提那些護(hù)理診斷，我們在護(hù)理這個(gè)患者時(shí)應(yīng)該注意那些地方就比較清楚。

余庭琳護(hù)生：護(hù)理診斷：1有出血的危險(xiǎn) 長期凝血功能障礙有關(guān) 2清理呼吸道無效 與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多有關(guān) 護(hù)理措施：吸痰，保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病員咳嗽，昏迷者頭偏一側(cè)，注意隨時(shí)清除嘔吐物及痰液，并備好氣管切開包，呼吸機(jī)等 護(hù)理措施。3組織灌流量的改變

曹祎歡老師：其中有兩個(gè)比較貼切，但組織灌入不足的改變是針對那些休克的患者、有呼吸道功能衰竭的患者就能提。這些患者一般都需要觀察血運(yùn)末稍、循環(huán)和血流量的改變。像今天我們查房的這個(gè)患者來看不存在休克癥狀和呼吸道衰竭癥狀，所以提組織灌流量的改變是不太合適的。有出血的危險(xiǎn)，這個(gè)問題在病房里面已經(jīng)提示大家了，患者置管的地方有滲血。這個(gè)患者要做血液灌流應(yīng)用肝素在全血體內(nèi)體外都有抗凝作用，可以直接影響患者凝血時(shí)間，像這種患者提有出血的危險(xiǎn)是肯定的。這是我們要重視的，觀察穿刺點(diǎn)是否有滲血，然后消化道、呼吸道還有泌尿系統(tǒng)有無出血，觀察胃液情況，小便的性狀，還有吸痰是否有血性痰，這都可以觀察。

六、歸納總結(jié)：（曹祎歡）

急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒是常見急危重癥之一，通過這次護(hù)理教學(xué)查房，同學(xué)們復(fù)習(xí)鞏固了疾病的相關(guān)知識，學(xué)會(huì)了床旁肌力檢查，運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行評估，提出了護(hù)理問題，制定了護(hù)理措施。同學(xué)們?yōu)檫@次查房做了積極準(zhǔn)備，查閱了相關(guān)資料，在與患者交流過程中，能做到懂得關(guān)愛尊重患者，沒有歧視患者，同時(shí)也取得了患者及家屬的良好配合。一個(gè)真實(shí)的案例能讓同學(xué)們留下深刻的體驗(yàn)，通過今天的護(hù)理教學(xué)查房，希望大家在今后的工作中如果遇到了此類病人能更好的給予護(hù)理，同時(shí)也要做好患者的心理溝通和健康宣教，消除患者的心理障礙，能更好的面對自己的人生!

第二篇：護(hù)理查房記錄

護(hù)理查房記錄

日期：2015-09-28

時(shí)間 ：12：15

地點(diǎn)：精神三科會(huì)議室 病區(qū)：精神3、4科

住院號： XXXXXX 床號：1床

姓名：XXX 診斷： 1.抑郁癥 2.室性早搏

主 查 人：A護(hù)士（N4）指 導(dǎo) 者：科護(hù)士長 記錄人：B護(hù)士

參加人員:N1-N4護(hù)士：見附表 查房目的：

1.掌握抑郁癥相關(guān)基本知識點(diǎn)，包括護(hù)理常規(guī)、病情觀察、急救等 2.熟悉焦慮的護(hù)理 3.熟悉室性早搏的護(hù)理

4.了解抑郁癥護(hù)理最新的動(dòng)態(tài)及發(fā)展

查房內(nèi)容：

主查人：各位護(hù)理同仁大家中午好！今天我們進(jìn)行護(hù)理查房,選擇了抑郁癥伴發(fā)室性早搏的個(gè)案，下面我們請管床護(hù)士介紹該病例的主要病情及護(hù)理措施。簡要病史： C護(hù)士（N2）: 患者 男 28歲 已婚 江蘇人 大專 住院號：XXXXXX。因“情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎，幽門螺桿菌陽性”給予抗幽門螺桿菌治療，后患者總覺得渾身不適，乏力，話少，整天躺在床上，擔(dān)心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋病至醫(yī)院檢查未見異常，患者仍然不放心，認(rèn)為自己得了不孕不育癥至男科檢查，近一周來病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時(shí)突然扇自己耳光，稱對不起妻子，兩天前突然半邊身子發(fā)軟倒地（無肢體抽搐口吐白沫），家人與其講話患者不理睬，至外院檢查無異常，未做特殊處理，回到家中稱自己得了不治之癥只能活一個(gè)星期，要求妻子保管好自己的銀行卡，家人覺其異常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、個(gè)人史、家族史：無特殊。

入院查體：意識清，生命體征正常，身高：183cm 體重90kg。心肺（-），腹部平軟，無壓痛，無包塊，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。物理檢查：頻發(fā)性心室性期前收縮。

精神檢查：意識清晰，定時(shí)定向正確，對答切題，語速慢，聲音低沉，感到自己什么都不如意，無興趣，自知力缺如。風(fēng)險(xiǎn)評估：暴力風(fēng)險(xiǎn)評估5分，自殺風(fēng)險(xiǎn)評估8分。診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不適，醫(yī)囑給予法莫替丁20mg口服后好轉(zhuǎn)。心臟科醫(yī)生會(huì)診，予美西律150mg po q8h，查動(dòng)態(tài)心電圖，總心搏109487次，平均78次/分，全程竇性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院兩周時(shí)完成一次MECT治療，因頻發(fā)室早停MECT治療。近來覺得雙上肢時(shí)有發(fā)脹的感覺，不再擔(dān)心自己會(huì)患腸癌這些事情，開始擔(dān)心心臟問題。焦慮情緒明顯。血壓波動(dòng)在100-140mmg/60-90mmg。心率波動(dòng)在60-92次/分。暴力風(fēng)險(xiǎn)評估5分，自殺風(fēng)險(xiǎn)評估4分。主要護(hù)理診斷：

1.有自傷自殺的危險(xiǎn) 與嚴(yán)重抑郁悲觀情緒有關(guān) 2.生命體征的改變

與室性早搏有關(guān) 3.睡眠型態(tài)紊亂 與睡眠差有關(guān) 4.應(yīng)對無效 與疾病知識缺乏有關(guān) 主要護(hù)理措施：

1.病情觀察：與病人建立良好的治療性人際關(guān)系，密切觀察自殺的先兆癥狀。2.改善睡眠：鼓勵(lì)患者白天活動(dòng)，創(chuàng)造舒適的入睡環(huán)境，做好睡前護(hù)理。

3.飲食護(hù)理：少量多餐，觀察病人的進(jìn)食量。

4.改善焦慮抑郁情緒：鼓勵(lì)患者抒發(fā)自己的想法，幫助患者回顧自己的優(yōu)點(diǎn)、長處、成就的機(jī)會(huì)來增加正向的看法。主查人（N4）：

1.病人方面：各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，達(dá)到查房的目的，病人對護(hù)理工作滿意。

2.護(hù)士方面：責(zé)任護(hù)士對病人評估不全面，如室性早搏出現(xiàn)前的臨床表現(xiàn)；護(hù)理措施沒有針對性，病人既往有早搏，沒有相應(yīng)的護(hù)理措施；病人焦慮情緒明顯，少焦慮癥狀的觀察；心理護(hù)理少具體措施；患者室性早搏服用美西律藥物，美西律在我們精神科很少使用，對其藥物的療效和副作用及注意事項(xiàng)，我們了解的較少，應(yīng)加該藥物相關(guān)知識的內(nèi)容；患者對本疾病的知識比較缺乏，如出現(xiàn)焦慮時(shí)如何應(yīng)對等，少相關(guān)健康教育內(nèi)容。評估加上病人家庭的支持情況。討

論：

主查人：病人是抑郁癥伴有患者室性早搏，今天查房既要主復(fù)習(xí)抑郁癥相關(guān)基本知識點(diǎn)，和焦慮的護(hù)理，還要討論室性早搏的護(hù)理，先相關(guān)知識的復(fù)習(xí)。請問抑郁癥護(hù)理觀察有哪些？ D護(hù)士（N0）：

1.觀察情緒低落程度，有無悲觀厭世、自殺意念等。2.觀察有無異常言語、哭泣行為。3.觀察伴隨的軀體癥狀。

主查人：抑郁癥病人自殺風(fēng)險(xiǎn)比較高，請講一下自殺應(yīng)急預(yù)案。

E護(hù)士（N0）：1.發(fā)現(xiàn)患者自殺/自傷，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評估病情，匯報(bào)醫(yī)生、護(hù)士長 2.根據(jù)自殺/自傷方式現(xiàn)場急救 3.配合醫(yī)生搶救 4.家屬不在場，聯(lián)系患者家屬 5.記錄、交班、上報(bào)。

主查人：病人住院期間包括剛剛接觸病人來看，焦慮情緒仍比較明顯，請F(tuán)護(hù)士復(fù)習(xí)一下焦慮的護(hù)理措施。F護(hù)士（N1）：

1.提供安靜舒適的環(huán)境，減少焦慮患者之間的接觸，避免焦慮情緒相互影響。

2.建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者主訴，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，并給予安慰、指導(dǎo)。3.幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點(diǎn)和長處，提高自信心，消除不安全感。4.協(xié)作患者學(xué)習(xí)和訓(xùn)練新的應(yīng)對技巧。5.焦慮發(fā)作時(shí)陪伴患者，說話平緩，使用簡短語言。

主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏也比較明顯，有文獻(xiàn)顯示，室性早搏與焦慮有相關(guān)性，焦慮癥狀出現(xiàn)時(shí)，室性早搏并會(huì)發(fā)作，針對這位病人，應(yīng)采取哪些有效的護(hù)理措施改善病人的焦慮，減少室性早搏的發(fā)作，請大家進(jìn)行討論。

G護(hù)士(N3)：1.焦慮病人需要陪伴和傾聽，出現(xiàn)焦慮癥狀時(shí)教會(huì)病人緩解的方法，如放松訓(xùn)練、深呼吸等 2.觀察病人焦慮前的先兆癥狀，采取針對性措施 3.健康教育

護(hù)士長（N4）：焦慮與早搏也有關(guān)系，焦慮情緒會(huì)加重早搏的次數(shù)，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴。

主查人：焦慮癥狀與早搏有一定的關(guān)系，該患者由于有軀體疾病室性早搏，工作中要重視病人的不適主訴，如何區(qū)別是精神癥狀還是軀體疾病，就要我們了解室性早搏相關(guān)知識，下面請H護(hù)士為我們講一下早搏相關(guān)知識

H護(hù)士（N0）：室性早搏（premature beat）簡稱早搏,是指異位起搏點(diǎn)發(fā)出的過早沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)，為最常見的心律失常?？砂l(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動(dòng)）心律的基礎(chǔ)上?？膳及l(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個(gè)或每數(shù)個(gè)正常搏動(dòng)后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動(dòng)。臨床表現(xiàn):室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強(qiáng)和早搏后的代償間歇引起。有時(shí)患者會(huì)有心前區(qū)重?fù)舾屑邦^暈等感覺。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產(chǎn)生了惡性循環(huán)。如果室性早搏觸發(fā)其它快速性心律失常則可出現(xiàn)黑蒙及暈厥癥狀。

早搏預(yù)防：首先要保持規(guī)律的生活及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，不要過度熬夜，不要長時(shí)間看電視或長時(shí)間坐在電腦前;散步、打太極拳，利用一些健身器械進(jìn)行健身訓(xùn)練會(huì)帶來長久的益處。

第二，要戒煙及避免大量飲酒，因?yàn)槲鼰熂帮嬀剖且鸸谛牟〉闹饕T發(fā)因素。第三，要保持情緒穩(wěn)定，要擺正工作、生活和學(xué)習(xí)的關(guān)系，情緒高度緊張及大起大落是引起功能性“早搏”的主要誘因。第四，要定期到醫(yī)院體檢，一旦發(fā)現(xiàn)心悸、漏跳等情況要及時(shí)到醫(yī)院就診。

主查人：抑郁癥在臨床中很常見，大家也很熟悉，下面請C護(hù)士為我們講一下本病國內(nèi)外護(hù)理研究新進(jìn)展、新動(dòng)態(tài)。

C護(hù)士：我查閱有關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)在對抑郁癥有最新的護(hù)理方法

1、激勵(lì)護(hù)理：激勵(lì)護(hù)理是持續(xù)激發(fā)動(dòng)機(jī)的心理過程，是指管理者通過設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施，調(diào)動(dòng)被管理者的積極性和創(chuàng)造性，激發(fā)其參與正確行為的動(dòng)機(jī)，激勵(lì)水平與工作效能成正比，激勵(lì)水平越高，完成任務(wù)的努力程度和滿意度越強(qiáng)，工作效能就越大。激勵(lì)護(hù)理主要是指護(hù)理人員階段性的為患者布置任務(wù)，檢查任務(wù)的落實(shí)情況，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施，激發(fā)患者參與的主動(dòng)性，誘導(dǎo)患者積極融入社交人群，提高生活適應(yīng)能力，發(fā)現(xiàn)生活的樂趣。

2、閱讀療法：指導(dǎo)患者自主閱讀精選的閱讀材料，并作為內(nèi)科學(xué)和精神病學(xué)上的一種輔助治療方法，亦指通過有目的的閱讀幫助解決個(gè)人問題，可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物，并指導(dǎo)其閱讀的心理輔助療法，閱讀療法作為目前最新開展的疾病康復(fù)干預(yù)方法，備受國內(nèi)外有關(guān)專家的關(guān)注。閱讀療法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段，在我國正處于起步階段。

3、延續(xù)性護(hù)理服務(wù)：延續(xù)性護(hù)理是將醫(yī)院服務(wù)延伸至患者家庭的一種護(hù)理模式，有利于解決患者出院后的健康問題，對于改善抑郁癥患者出院后的生活質(zhì)量，減少患者的復(fù)發(fā)率意義重大?？偨Y(jié)：

主查人：通過本次查房我們復(fù)習(xí)有關(guān)抑郁癥相關(guān)知識，熟悉焦慮的護(hù)理和室性早搏相關(guān)知識，如何做好抑郁癥的護(hù)理，除了上述的護(hù)理措施，文獻(xiàn)中還有其它的護(hù)理方法，如：1.自我管理教育方法：從服藥、疾病、社會(huì)支持、目標(biāo)設(shè)置、行動(dòng)計(jì)劃設(shè)置，發(fā)揮自我性效能的作用。2.時(shí)間護(hù)理方法：指護(hù)理人員利用機(jī)體本身存在的生理節(jié)律，對患者心理因素、用藥時(shí)間、生理病理等方面進(jìn)行護(hù)理的一門新興學(xué)科，強(qiáng)調(diào)健康教育在合適時(shí)間進(jìn)行，使患者容易掌握健康教育的內(nèi)容，有助于改善焦慮、抑郁情緒，達(dá)到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以患者、家屬為對象，通過有計(jì)劃，有目的、有評價(jià)的教育過程，使患者了解健康知識，改變不健康的行為和認(rèn)知問題，是持續(xù)、循環(huán)、動(dòng)態(tài)的觀察，首先評估患者學(xué)習(xí)需求，確定學(xué)習(xí)目標(biāo)，制訂教育計(jì)劃，實(shí)施教育計(jì)劃，評價(jià)教育效果，使得健康教育規(guī)范化、程序化、科學(xué)化，從而調(diào)動(dòng)抑郁癥患者維護(hù)自身健康的潛能，調(diào)整患者的心理狀態(tài)，提高患者的社會(huì)適應(yīng)、生活自理等能力，在今后護(hù)理類似病人時(shí)可以借鑒以上方法。

第三篇：手術(shù)室護(hù)理查房記錄

手術(shù)室護(hù)理查房記錄

科別：手術(shù)室 時(shí)間： 主持人： 責(zé)任護(hù)士： 考核人員：

參加人員：

手術(shù)病例：

主持人：

責(zé)任護(hù)士：

主持人：

責(zé)任護(hù)士： 主持人：

責(zé)任護(hù)士：

主持人：

責(zé)任護(hù)士：

主持人：

責(zé)任護(hù)士：

第四篇：外科護(hù)理查房記錄

2011年3月護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄

科 別：外 科 日 期：2011年3月13日 主 持 人：劉素芳護(hù)士長 責(zé)任護(hù)士：於志芬 主查人員：於志芬 考核人員：張向梅主任、患者姓名：楊昌云 床 號：3床 查房病例： 腸癰

參加人員：孫曉青、李芬芳、張麗坤、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、朱曉媛、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭

業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：腸癰

一、主持人（開場白）：各位領(lǐng)導(dǎo)、各科護(hù)士長和護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例腸癰病例，雖然腸癰是我科的常見病，占據(jù)病人的10%-15%。有分為急性的和慢性的，今天我們主要來討論一下急性腸癰。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，共同探討預(yù)防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時(shí)間窗提高治愈率，防止術(shù)后感染。今天我們使用三級查房體系，由主管護(hù)師--護(hù)師—護(hù)士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見。下面由責(zé)任護(hù)士於志芬匯報(bào)簡要病史。

二、查房步驟(—）、聽：

首先全體參加者來到護(hù)辦室，聽取責(zé)任護(hù)士於志芬匯報(bào)病史 簡要病史：

患者楊昌云，男性，58歲，因“右下腹痛9小時(shí)”入院?；颊哂?小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為持續(xù)性鈍痛，較劇，尚能忍，不向他處放射，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予輸液（機(jī)體不詳）治療后，腹痛無緩解，惡心，嘔吐胃內(nèi)容物一次，低熱，急來我院，查腹部B超市：右下腹異?；芈?，考慮闌尾炎并糞石形成伴周圍積液。診斷為：“急性闌尾炎”遂住院治療，發(fā)病以來，患者精神差，食欲無欲，無腹脹，無腹瀉，無腰困及會(huì)陰部放射痛，尿量少。當(dāng)時(shí)存在護(hù)理問題有：

體溫升高，低熱、脾胃功能失調(diào)：嘔吐不思食、有闌尾炎穿孔的的危險(xiǎn)、有感染的危險(xiǎn)，對這幾個(gè)護(hù)理問題護(hù)理上密切監(jiān)測神志、血壓、體溫、呼吸脈搏等變化，及時(shí)做好搶救工作，做好術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理，給予頭孢呋辛抗炎治療，做好保留導(dǎo)尿，會(huì)陰護(hù)理?，F(xiàn)存在的問題：體溫升高，地?zé)?，有感染的危險(xiǎn)：術(shù)后切口感染(二)、查：

全體來到病房，由護(hù)士李霞，護(hù)師於志芬攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：

首先由護(hù)士李霞向患者做好解釋后，并測體溫：37.5℃，脈搏：80次/分，呼吸：18次/分，血壓：150/105mmHg。

接著護(hù)師於志芬進(jìn)行體檢：

1．查患者的一般情況：患者神志清楚，精神狀況良好。2．觀察病人腹部的情況，傷口的敷料情況。

於志芬護(hù)師和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護(hù)理是否滿意等。患者與於志芬護(hù)師進(jìn)行溝通。

參加者向患者陪人提問：

內(nèi)3科護(hù)士長主管護(hù)師張?jiān)伱穯枺鹤o(hù)士有沒有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？ 患者陪人回答道：有。

內(nèi)2科護(hù)士長主管護(hù)師王瑞琴問：術(shù)后護(hù)士是如何為你護(hù)理的？

患者陪人回答道：從手術(shù)室回來，護(hù)士告訴我們手術(shù)完不能馬上進(jìn)食，包括流食和水，要等通氣之后（通常2-3天就會(huì)），就是俗稱放屁之后才能吃少量的流食。因?yàn)橹荒艽螯c(diǎn)滴，會(huì)很渴，用棉簽沾水摸嘴唇會(huì)減緩干渴的感覺。

2.術(shù)后不能馬上洗澡洗頭，傷口不能沾水，一周后再洗。

3.因?yàn)槭中g(shù)后的麻藥，醫(yī)院的床又很硬，術(shù)后一直不能翻身，血液不通臀部會(huì)淤青（非常的痛）。建議墊一床柔軟的墊子，會(huì)減緩一點(diǎn)。

4.彎腰下蹲的姿勢一定要很小心，慢慢來。上廁所的時(shí)候特別要小心。5.術(shù)后人會(huì)很疲勞，但在第三天左右就要慢慢下床走走，剛開始一定要有人攙扶，防止摔倒。6.手術(shù)后劇烈運(yùn)動(dòng)不允許，3-4個(gè)月后可以。

7.術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)、不要喝酒?；謴?fù)到術(shù)前狀態(tài)通常要2-3個(gè)月。8.術(shù)后如感刀口處疼痛、不適，隨時(shí)去醫(yī)院外科復(fù)診。

9.術(shù)后6小時(shí)候內(nèi)不能枕枕頭，術(shù)后排氣(放屁）了才能喝點(diǎn)粥湯。婦科護(hù)士長主管護(hù)師王憲娥問：護(hù)士有沒有告訴你術(shù)后如何預(yù)防感染？

患者陪人回答道：有 注意觀察傷口的干燥，保持室內(nèi)的溫度適宜，清潔，床單的整潔、干燥以防外邪入侵機(jī)體及傷口。

(三)、全體回護(hù)辦室后由責(zé)任護(hù)士於志芬提出該患者相關(guān)的護(hù)理問題及措施。P1、體溫升高

相關(guān)因素：與熱毒熾盛、壅結(jié)腸腑有關(guān)，與濕熱內(nèi)蘊(yùn)、熱級化火、腐熟成膿有關(guān)，與瘀血郁積、郁而化熱有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：病人體溫逐漸降至正常范圍，因體溫過高而出現(xiàn)并發(fā)癥。I1 護(hù)理措施

1）每4小時(shí)測濕體溫、脈搏、呼吸一次，做好記錄。

2）濕熱蘊(yùn)結(jié)、毒熱熾盛型，易出現(xiàn)高熱煩躁，應(yīng)絕對臥床休息，遵醫(yī)囑給予退燒藥或行物理降溫，并密切觀察體溫變化。

3）注意皮膚清潔，汗出過多，及時(shí)擦干汗液，并密切觀察體溫。按常規(guī)做好口腔護(hù)理。

Q1 效果評價(jià)：患者體溫下降，恢復(fù)正常 P2 有感染的危險(xiǎn)：術(shù)后切口感染

相關(guān)因素：與正虛毒盛，正不勝邪有關(guān)，有年老體衰，抗病能力低下有關(guān)，與手術(shù)創(chuàng)傷，肌膚抵抗力下降有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：病人切口未發(fā)生感染。I2護(hù)理措施

1）密切觀察切口敷料，如滲血較多或有污染，應(yīng)立即更換，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2）保持環(huán)境溫度適宜、清潔、安靜，床單位整潔、干燥，以防外邪入侵機(jī)體切口。

3）能進(jìn)食后，指導(dǎo)病人多進(jìn)易消化的健脾益氣食品，如：三藥、大棗粥、黃芩燉雞、瘦肉、牛奶等。

4）病情許可時(shí)，鼓勵(lì)病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)體質(zhì)。Q2 效果評價(jià)：切口未感染，術(shù)后恢復(fù)好。下一步護(hù)理重點(diǎn)

預(yù)防并發(fā)癥方面：術(shù)后切口感染，腹腔出血，腸梗阻，糞瘺等，病人及家屬是否了解相關(guān)護(hù)理知識

三、提問及分析：

護(hù)士長：絕大數(shù)腸癰確診后應(yīng)及早施行闌尾切除術(shù)，術(shù)前和術(shù)后我們要做哪些護(hù)理 李芬芳：1.術(shù)前護(hù)理

1.外科手術(shù)前護(hù)理常規(guī)及普通外科一般護(hù)理常規(guī)。

2.未明確診斷前禁用止痛藥物，以免誤診而延誤治療。3.飲食。

4.切觀察腹痛部位、性質(zhì)。如白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、高熱，應(yīng)疑為闌尾穿孔、腹膜炎，應(yīng)立即采取手術(shù)治療。臨床應(yīng)與腸系膜淋巴結(jié)炎、宮外孕、急性胃腸炎、胃穿孔等疾病相鑒別。

5.早期如合并闌尾炎，一般癥狀不明顯，輕癥者可保守治療，但在密切觀察腹痛的同時(shí)，應(yīng)注意有無宮縮及陰道流血。如出現(xiàn)上述情況，可能為流產(chǎn)先兆，應(yīng)及時(shí)請醫(yī)師會(huì)診。如妊娠期間需手術(shù)治療，應(yīng)肌注黃體酮40mg，每日一次，防止流產(chǎn)。6.排尿，以免尿潴留或術(shù)中損傷膀胱。術(shù)后護(hù)理

執(zhí)行外科手術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

1.位4-6小時(shí)，血壓平穩(wěn)后改半臥位，以利于引流，防止感染。

2.純闌尾炎病人術(shù)后第二日開始進(jìn)流質(zhì)飲食。闌尾穿孔與腹膜炎者禁飲食3-5日，給予靜脈輸液，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后再進(jìn)飲食。

3.下床活動(dòng)，避免腸粘連。單純闌尾炎切除術(shù)后24小時(shí)可下床活動(dòng)，伴有腹膜炎者術(shù)后2日下床活動(dòng)，老年病人早期下床活動(dòng)可預(yù)防肺炎、肺不張。

4.穿孔、壞疽術(shù)后，保持腹腔引流通暢，引流管勿壓、勿折、勿盤旋、長短應(yīng)合適。觀察引流液的性質(zhì)和量，如有膿液引出應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用抗生素，如血性液流出量多，應(yīng)尋找出血原因，補(bǔ)充相應(yīng)的液體量。

5.合并闌尾炎者，密切觀察先兆流產(chǎn)的征象。腹痛明顯的陣發(fā)性子宮收縮、陰道流血、應(yīng)及時(shí)請產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助處理。6.并發(fā)腹腔膿腫，多因闌尾穿孔、壞疽及術(shù)中引流不徹底而形成。常出現(xiàn)在術(shù)后5-7日，表現(xiàn)為高熱不退、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、脈快、明顯腹痛和腹脹、里急后重感、腹瀉等，除按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素外，早期可行溫鹽水灌腸，500ml每日2-3次，用以消炎止痛。

護(hù)士長：請說一下術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥？ 朱曉媛：病人術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)4個(gè)并發(fā)癥：

1、(1)出血:少見，多在術(shù)后24小時(shí)，闌尾系膜的結(jié)扎線松脫，引起系膜血管出血。表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀。一旦發(fā)生出血表現(xiàn)，應(yīng)立即輸血補(bǔ)液，緊急再次手術(shù)止血。

(2)切口感染:最常見。多見于化膿或穿孔性急性闌尾炎術(shù)后，為手術(shù)時(shí)切口污染或腹腔引流不暢所致。表現(xiàn)為術(shù)后2-3日體溫升高，切口脹痛或跳痛，局部紅腫、壓痛等。處理原則:先抽出膿液，或于波動(dòng)處拆除縫線，排出膿液，放置引流，定期換藥。短期可治愈。

(3)粘連性腸梗阻:較常見并發(fā)癥，與局部炎癥重、手術(shù)損傷、切口異物、術(shù)后臥床等多種原因有關(guān)。一旦診斷為急性闌尾炎，應(yīng)早期手術(shù)，術(shù)后早下床活動(dòng)可適當(dāng)預(yù)防。粘連性腸梗阻病情重者須手術(shù)治療。

(4)闌尾殘株炎:闌尾殘端保留長度超過1 cm時(shí)，術(shù)后殘株可炎癥復(fù)發(fā)，仍表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀。應(yīng)行鋇劑灌腸透視檢查以明確診斷。癥狀較重時(shí)應(yīng)再次手術(shù)切除闌尾殘株。

(5)糞屢:很少見。結(jié)扎線脫落，盲腸原為結(jié)核、癌癥，盲腸組織水腫脆弱術(shù)中縫合時(shí)裂傷所致。表現(xiàn)持續(xù)地?zé)幔雇?、切口不能愈合，有糞便樣物流出。應(yīng)及時(shí)換傷口敷料，并涂氧化鋅軟膏保護(hù)局部皮膚，全身抗菌治療。大多數(shù)可自行閉合痊愈。長期不愈，查明原因，作相應(yīng)的手術(shù)治療。四．護(hù)士長主管護(hù)師劉素芳介紹疾病新進(jìn)展 急性腸癰是外科最常見的疾病之一，居各種急腹癥發(fā)病的首位。可發(fā)生于任何年齡，多見于青壯年，男性發(fā)病率高于女性。中醫(yī)關(guān)于闌尾炎的記載歸于腸癰范疇。本病的特點(diǎn)是：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、右下腹壓痛等對診斷明確的急性腸癰，一般主張盡早采用手術(shù)療法，尤其是老年人、小兒、妊娠期急性闌尾炎。其主要方法是闌尾切除術(shù)。對腹腔滲液嚴(yán)重，或腹腔已有膿液的急性化膿性或壞疽性闌尾炎，應(yīng)同時(shí)行腹腔引流；對闌尾周圍膿腫，如有擴(kuò)散趨勢，可行膿腫切開引流。近年來對急性單純性闌尾炎和慢性闌尾炎開展了經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。對較大和膿液多的闌尾周圍膿腫，除藥物治療外，可進(jìn)行膿腫穿刺抽膿，或在合適的位置放入引流管，以減少膿腫的張力，改善血循環(huán)，并能進(jìn)行沖洗或局部應(yīng)用抗生素，利于膿腫的吸收消散。應(yīng)用超聲波或CT可以準(zhǔn)確地選擇穿刺 五．總結(jié)

總護(hù)士長張向梅主管護(hù)師發(fā)言：這次護(hù)理查房我們的於志芬護(hù)師和李霞護(hù)士準(zhǔn)備的比較充分，層次分明，并和患者進(jìn)行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對性的護(hù)理措施，而且通過護(hù)理，大部分護(hù)理問題都能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。

通過本次查房，暴露了我們存在的一些問題，我們的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位，也沒有為患者做相關(guān)的健康指導(dǎo)，使患者舒適改變，真正做好健康宣教，正確書寫護(hù)理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對患者負(fù)責(zé)也對自己負(fù)責(zé)。這次疾病查房氣氛良好，大家討論積極。外科疾病查房準(zhǔn)備充分，護(hù)理措施提出較得當(dāng)，但健康教育不到位，希望大家用到實(shí)處，落實(shí)到明處，真正做到三級預(yù)防，提高不僅是病人也包括我們在內(nèi)的健康意識，提高人們的生活質(zhì)量。對于查房的方式，希望能在以后的工作中更完善。

最后希望通過本次查房，我們大家能夠落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，揚(yáng)長避短，以人為本，不斷提高我們的護(hù)理質(zhì)量。

2012年6月護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄

科

別：外

科

日

期：2012年6月14日

主 持 人：劉素芳護(hù)士長 責(zé)任護(hù)士：張海黎

主查人員：張海黎

考核人員：張向梅主任、患者姓名：邢梅花

床

號：8床

查房病例：膽石癥

參加人員：孫曉青、李芬芳、張麗坤、李霞、蔡芙蓉、於志芬、張海黎、黃曉敏、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭、劉曉紅

業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：膽石癥

一、主持人（開場白）：各位領(lǐng)導(dǎo)、各科護(hù)士長和護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例膽石癥病例，雖然膽石癥發(fā)病率隨年齡增長而增高。近20余年來，隨著影像學(xué)(B型超聲、CT及MRI等)檢查的普及，在自然人群中，膽石癥的發(fā)病率達(dá)10%左右，國內(nèi)尸檢結(jié)果報(bào)告，膽石癥的發(fā)生率為7%。隨著國人的生活條件及營養(yǎng)狀況的改善，膽石癥的發(fā)生率有逐年增高的趨勢，尤其是膽囊結(jié)石的發(fā)生率顯著增高是我科的常見病。若能及早的發(fā)現(xiàn)、治療、我們可以降低并發(fā)癥。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，共同探討預(yù)防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時(shí)間窗提高治愈率，防止術(shù)后感染。今天我們使用三級查房體系，由主管護(hù)師--護(hù)師—護(hù)士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見。下面由責(zé)任護(hù)士張海黎匯報(bào)簡要病史。

二、查房步驟(—）、聽：

首先全體參加者來到護(hù)辦室，聽取責(zé)任護(hù)士王張海黎匯報(bào)病史 簡要病史：

患者于入院前五年，無明顯誘因出現(xiàn)右上腹部疼痛，呈間斷性發(fā)作，有事伴有燒心及發(fā)酸，自以為“胃炎”，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生予以診治（具體不詳），上述癥狀明顯緩解，五年來一直出現(xiàn)間斷性右上腹疼痛，于2012年5月22日在我院查腹部B超示：“膽形態(tài)大小尚可，表面平滑，邊緣不鈍。實(shí)質(zhì)回聲均勻，肝靜脈和門靜脈系統(tǒng)未見異常，血流正常：膽囊大小尚可，比粗糙，腔內(nèi)可見數(shù)個(gè)強(qiáng)回聲，后伴聲影其中一個(gè)1.4cm*0.8cm；胰形態(tài)大小未見異常，雙腎位置，形態(tài)和大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻。胰管未見擴(kuò)張，脾形態(tài)尚可，脾不厚，實(shí)質(zhì)回聲均勻，脾門和脾實(shí)質(zhì)血流未見異常；雙腎位置、形態(tài)和大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，腎門各腎實(shí)質(zhì)血流尚可”2012年在中國解放軍第三二二醫(yī)院查B超示“膽囊大小為6.5cm*2.5cm，壁粗糙，囊內(nèi)幾無膽汁透聲，內(nèi)充滿大小不等的墻繪聲團(tuán)，后方伴寬大聲影，肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張，肝總管上段輕度擴(kuò)張，內(nèi)經(jīng)約0.8cm超聲可探及長度約3.6cm，其，內(nèi)未見明確結(jié)石及其他異?；芈暎嘁蚰c氣干擾顯示不清”。為求手術(shù)入我院，有門診以“膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎”、“肝外膽管結(jié)石伴擴(kuò)張”收入我院病區(qū)。發(fā)病以來病人精神可，納可，睡眠可，大小便正常，近期體重明顯減輕。

當(dāng)時(shí)存在護(hù)理問題有：

疼痛，知識缺乏，有感染的危險(xiǎn)，針對這幾個(gè)護(hù)理問題護(hù)理上密切監(jiān)測生命體征，急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

現(xiàn)存的護(hù)理問題有：疼痛，知識缺乏，有感染的危險(xiǎn)(二)、查：

全體來到病房，由護(hù)士張海黎，孫曉青攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：

首先由護(hù)士張海黎向患者做好解釋后，并測體溫：36.8℃，脈搏：76次/分，呼吸：18次/分，患者腹不脹，切口敷料及引流處敷料干燥，溫氏孔引流管引出暗紅色血性液體約50ml引流管及“T”管引流通暢，引出膽汁約200ml，全身皮膚完整，肺部無異常，腸鳴音恢復(fù)，四肢活動(dòng)自如。責(zé)任護(hù)士張海黎匯報(bào)病情內(nèi)容完整，護(hù)士張海黎對該患者的護(hù)理問題明確、護(hù)理措施得當(dāng)，現(xiàn)在患者病情穩(wěn)定，但對術(shù)后飲食方面知識比較欠缺.1．查患者的一般情況：體溫，脈搏，血壓是否正常、聽肺部。2．觀察病查傷口及引流管是否通暢等情況。

張麗坤護(hù)師和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護(hù)理是否滿意等。參加者向患者提問：

內(nèi)3科護(hù)士長主管護(hù)師張?jiān)伱穯枺鹤o(hù)士有沒有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？ 患者回答道：有。

內(nèi)3科護(hù)士長主管護(hù)師張?jiān)伱穯枺喝绾螢椴∪俗龌A(chǔ)護(hù)理？

患者回答道：口腔護(hù)理每日2次，會(huì)陰護(hù)理每日1次，注意引流管的曲折，定時(shí)翻身拍背，并指導(dǎo)我如何為病人擦洗身體，更換衣褲，每周為病人洗頭，剪指甲。(三)、全體回護(hù)辦室后由責(zé)任護(hù)士張海黎提出該患者相關(guān)的護(hù)理問題及措施 P1疼痛：

相關(guān)因素；與情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)有關(guān)。與濕熱郁于肝膽、肝膽失其疏泄、不通則通有關(guān)。與手術(shù)有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)： 病人能復(fù)述疼痛的部位、性質(zhì)，主訴疼痛緩解。I1 護(hù)理措施

1）與病人交談、解釋引起疼痛的原因，使其情志舒暢。

2）注意觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度及有無黃疸，如出現(xiàn)肌膚緊張、板狀腹等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3）遵醫(yī)囑針刺足三里、陽陵泉、上巨虛等穴。4）耳穴埋籽止痛、可取肝、膽、皮質(zhì)下等穴。

5）膽結(jié)石病人如在活動(dòng)中突然出現(xiàn)疼痛，應(yīng)立即停止活動(dòng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生疼痛的情況及誘發(fā)因素。

6）協(xié)助病人取舒適的體位以緩解疼痛，膽結(jié)石病人宜取右側(cè)臥位，防止結(jié)石發(fā)生嵌鈍。7）術(shù)后指導(dǎo)病人取半臥位，以減輕腹壁張力，減輕疼痛。Q1 效果評價(jià)：患者疼痛減輕。P2 知識缺乏

相關(guān)因素：與首次患病，對疾病知之甚少有關(guān)，與知識能力有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人能簡單復(fù)述病因病機(jī)，能掌握簡單的飲食調(diào)護(hù)。I2 護(hù)理措施：

1）護(hù)士應(yīng)向病人講解簡單的疾病機(jī)理。

2）指導(dǎo)病人及家屬進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)：以素食為主，烹調(diào)時(shí)不宜用油太多：盡量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻潤腸等，掌握病人的飲食原則。

3）向病人講明手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人練習(xí)床上排尿和排便。4）術(shù)后鼓勵(lì)病人早日下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。5）指導(dǎo)病人加強(qiáng)預(yù)防措施，減少發(fā)病率。P3 有感染的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：與正不勝邪有關(guān)，與手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體抵抗力下降有關(guān)，與術(shù)后留置開放行導(dǎo)管，增加感染的機(jī)會(huì)有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：未發(fā)生感染，患者體力逐步恢復(fù)。I3 護(hù)理措施

1）保持病室適宜的溫、濕度、環(huán)境整潔，減少探視人員。2）注意觀察體溫、脈搏及血象的變化。3）協(xié)助病人翻身、拍背、鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰，以預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。4）保持引流管的通暢，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。5）給予半臥位，保證引流通暢。

6）能夠下床活動(dòng)的病人，應(yīng)避免過度活動(dòng)，防止T管脫出、污染。

7）指導(dǎo)病人及其家屬引流袋應(yīng)置于較低的位置，不可抬高，防止膽汁倒流。8）做好口腔護(hù)理。

Q3效果評價(jià)：體力逐漸恢復(fù)，未發(fā)生感染。

三、提問及分析：

護(hù)士長劉素芳說道：灌注不足 與術(shù)前、后禁食水，術(shù)中失血、失液較多有關(guān)嗎？

護(hù)士孫曉青說：根據(jù)循環(huán)狀況、尿量、傷口滲出液和各種引流量，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸入液量，保持血壓穩(wěn)定，尿量〉1200ml/d，保持電解質(zhì)平衡。準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化。

護(hù)士長溫玉蘭問：軀體移動(dòng)障礙 與手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛有關(guān)嗎？

張海黎回答：由于手術(shù)創(chuàng)傷切口疼痛限制軀體活動(dòng)，術(shù)后暫不能下床，翻身困難，易發(fā)生褥瘡而給患者造成不應(yīng)有的痛苦。針對這種情況，我們協(xié)助患者每2h翻身一次，并定時(shí)按摩骨隆突部位受壓部位，保持床鋪平整、干燥、無碎屑。為預(yù)防出現(xiàn)脂肪栓塞、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥，協(xié)助患者床上活動(dòng)四肢，促進(jìn)血液循環(huán)。

總護(hù)士長張向梅問：預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因注意什么？

張海黎回答：協(xié)助患者翻身拍背、咳嗽、咳痰，防止肺炎的發(fā)生。保持“T”管、引流管通暢，注意觀察引流液性質(zhì)、顏色及量，及早發(fā)現(xiàn)出血征兆，防止膽漏、必要時(shí)給予開塞露防止便秘。

四．護(hù)士長主管護(hù)師劉素芳介紹疾病新進(jìn)展：

膽石癥是世界范圍的常見病，我國也不例外，其發(fā)病率隨年齡增長而增高。近20余年來，隨著影像學(xué)(B型超聲、CT及MRI等)檢查的普及，在自然人群中，膽石癥的發(fā)病率達(dá)10%左右，國內(nèi)尸檢結(jié)果報(bào)告，膽石癥的發(fā)生率為7%。隨著國人的生活條件及營養(yǎng)狀況的改善，膽石癥的發(fā)生率有逐年增高的趨勢，尤其是膽囊結(jié)石的發(fā)生率顯著增高

五、總結(jié)

膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)是外科常見的手術(shù)之一，在臨床工作中護(hù)理人員應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)后病情觀察，認(rèn)真做好引流管的護(hù)理，指導(dǎo)合理飲食，做好患者的心理護(hù)理及健康教育，促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康。加之科室年青護(hù)士較多，希望通過此次查房，使科室人員掌握此類患者的護(hù)理要點(diǎn)，充實(shí)業(yè)務(wù)知識，提高護(hù)理技能。

2012年1月護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄

科

別：外

科

日

期：2012年1月15日

主 持 人：劉素芳護(hù)士長 責(zé)任護(hù)士：朱曉媛

主查人員：朱曉媛

考核人員：張向梅主任、患者姓名：張玉金

床

號：3床

查房病例： 股骨頸骨折

參加人員：孫曉青、李芬芳、張麗坤、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、黃曉敏、王憲娥、王瑞琴、郭姬霞、溫玉蘭、劉曉紅

業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：股骨頸骨折

一、主持人（開場白）：各位領(lǐng)導(dǎo)、各科護(hù)士長和護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例股骨頸骨折病例，雖然股骨頸骨折是我科的常見病，但及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期治療，可提高治愈率，降低致殘率。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，共同探討預(yù)防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時(shí)間窗提高治愈率，降低致殘率。今天我們使用三級查房體系，由主管護(hù)師--護(hù)師—護(hù)士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見。下面由責(zé)任護(hù)士朱曉媛匯報(bào)簡要病史。

二、查房步驟(—）、聽：

首先全體參加者來到護(hù)辦室，聽取責(zé)任護(hù)士朱曉媛匯報(bào)病史 簡要病史：

患者張玉金，男性，65歲，主因外傷后右髖部疼痛，活動(dòng)障礙2天行走時(shí)不慎摔倒致傷，當(dāng)時(shí)神清，無頭痛，無胸腹疼痛，右髖部疼痛，活動(dòng)受限，未行診治，自行在家休息后疼痛無明顯好轉(zhuǎn)，今有家人陪同至我院就診，門診以：“右股骨頸骨折”收入我病區(qū)。發(fā)病以來，患者飲食睡眠差，二便正常，入院時(shí)，患者精神可，無發(fā)熱，咳嗽，痰多，右髖部疼痛較劇，余無明顯不適。

當(dāng)時(shí)存在護(hù)理問題有：疼痛、知識缺乏，脾胃功能失調(diào) 針對這幾個(gè)護(hù)理問題護(hù)理上密切監(jiān)測生命體征，給予哌拉西林抗炎治療，急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療

現(xiàn)存的護(hù)理問題有：疼痛、營養(yǎng)失調(diào)，知識缺乏，潛在并發(fā)癥--褥瘡、肌肉萎縮(二)、查：

全體來到病房，由護(hù)士李芬芳，護(hù)師朱曉媛攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：

首先由護(hù)士李芬芳向患者做好解釋后，并測體溫：37.5℃，脈搏：76次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/70mmHg。接著護(hù)師朱曉媛進(jìn)行體檢：

1.檢查患者的一般情況：患者神志清楚，精神狀況良好，營養(yǎng)失調(diào)。2.病人傷后無明顯不適，出血量不多。

朱曉媛護(hù)師和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護(hù)理是否滿意等 參加者向患者陪人提問：

婦科護(hù)士長主管護(hù)師王憲娥問：護(hù)士有沒有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？ 患者陪人回答道：有。

內(nèi)2科護(hù)士長主管護(hù)師王瑞琴問：如何為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？

患者陪人回答道：口腔護(hù)理每日2次，會(huì)陰護(hù)理每日1次，定時(shí)翻身拍背，并指導(dǎo)我如何為病人擦洗身體，更換衣褲。

內(nèi)3科護(hù)士長主管護(hù)師張?jiān)伱穯枺鹤o(hù)士有沒有指導(dǎo)你如何為病人進(jìn)行肢體功能鍛煉？ 患者陪人回答道：有。拆除牽引后，需在床上鍛煉5-7天后，才可扶雙拐不負(fù)重的步行鍛煉，此時(shí)患肢足尖不著地，但足底要放平，鍛煉時(shí)骨折部位無疼痛，自覺有力，可改用單拐。并逐漸增加負(fù)重鍛煉。

(三)、全體回護(hù)辦室后由責(zé)任護(hù)士朱曉媛提出該患者相關(guān)的護(hù)理問題及措施 P1疼痛

相關(guān)因素：與骨折有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：病人能自述疼痛的程度，能計(jì)劃的進(jìn)行康復(fù)鍛煉，休息未受到影響 I1護(hù)理措施：

觀察患者疼痛的性質(zhì)和程度，疼痛較輕時(shí)可協(xié)助患者變換體位以增加舒適感。

并給心理護(hù)理，關(guān)心、安慰病人。指導(dǎo)患者把注意力集中于閱讀、聽音樂等，可有效減輕病人對疼痛的知覺。必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛藥

Q1 效果評價(jià)：患者疼痛感有所減輕，能進(jìn)行股四頭肌的功能鍛煉 P2 知識缺乏

相關(guān)因素：與首次患病，對疾病知之甚少有關(guān)，與知識能力有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人能簡單復(fù)述病因病機(jī)，能掌握簡單的飲食調(diào)護(hù)。I2 護(hù)理措施：

1）護(hù)士應(yīng)向病人講解簡單的疾病機(jī)理。

2）指導(dǎo)病人及家屬進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)：以素食為主，烹調(diào)時(shí)不宜用油太多：盡量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻潤腸等，掌握病人的飲食原則。

3）向病人講明手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人練習(xí)床上排尿和排便。4）術(shù)后鼓勵(lì)病人早日下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。5）指導(dǎo)病人加強(qiáng)預(yù)防措施，減少發(fā)病率。

Q2 效果評價(jià) 能簡單復(fù)述疾病的病因，掌握簡單的飲食調(diào)護(hù)。P3 營養(yǎng)失調(diào) 相關(guān)因素：與臥床情志不暢有關(guān)，與寒濕困脾，脾失健運(yùn)，自身患糖尿病缺乏飲食調(diào)護(hù)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人食欲增加。進(jìn)食量恢復(fù)正常。I3 護(hù)理措施：

1）安慰鼓勵(lì)病人，保持穩(wěn)定舒暢情志。

2）了解病人平時(shí)飲食愛好，調(diào)整食物的色、香、味、促進(jìn)其食欲。

3）飲食宜活血祛癍健脾胃食物如：蓮子芡實(shí)，黑木耳、田七煲田雞、蔬菜。宜溫性祛風(fēng)之食物，如當(dāng)歸紅棗煲羊肉，飲適量蛇酒，五加皮酒，以溫經(jīng)祛風(fēng)，散寒通絡(luò)。忌食辛辣、燥熱、生冷、寒戰(zhàn)、含糖量高之品。效果評價(jià)：食欲增加，食量恢復(fù)正常。下一步護(hù)理重點(diǎn)

預(yù)防并發(fā)癥方面：有感染的危險(xiǎn)，營養(yǎng)不良，皮膚完整性受損。功能恢復(fù)方面：肢體功能恢復(fù)。

現(xiàn)在我還有一個(gè)問題比較困惑：患者入院來予以氣墊床使用，協(xié)助q2h翻身拍背。及時(shí)更換潮濕的衣物床單被套，保持皮膚及床單元的清潔干燥。臀部皮膚不可避免出現(xiàn)了1*1cm破損，可不可能是便盆擦傷所致。

三、提問及分析：

護(hù)士長劉素芳：請張麗坤回答深靜脈血栓的癥狀有哪些？

張麗坤：最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹?；枷轮铎o脈血栓形成病人，局部感疼痛，行走時(shí)加劇。輕者局部僅感沉重，站立時(shí)癥狀加重。

護(hù)士長劉素芳：形成關(guān)節(jié)僵硬的因素有哪些？請張海黎回答。張海黎：

1、患者因素：患者因怕痛、怕腫等原因不運(yùn)動(dòng)而錯(cuò)過功能恢復(fù)時(shí)機(jī)，活動(dòng)范圍小達(dá)不到要求。

2、護(hù)士因素：護(hù)理人員專科知識不扎實(shí)，對患者缺乏正確的指導(dǎo)，只重視其它治療而缺乏對患者功能訓(xùn)練的指導(dǎo)，檢查督促不夠 四．護(hù)士長主管護(hù)師劉素芳介紹疾病新進(jìn)展：

股骨頸骨折是指由于骨質(zhì)疏松、老年人髖周肌肉群退變、反應(yīng)遲鈍或遭受嚴(yán)重外傷所致的股骨頸斷裂。股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，女性發(fā)生率高于男性。目前對本病尚無有效的預(yù)防措施，對本病的預(yù)防重點(diǎn)在防止并發(fā)癥的發(fā)生上，主要是提倡早期無創(chuàng)復(fù)位，遵循早期無創(chuàng)傷的解剖復(fù)位，選擇合理有效的內(nèi)固定器材及方法，減少局部血供破壞改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢復(fù)和建立跨越骨折線的血管迅速參與壞死骨的修復(fù)，避免股骨頭壞死的發(fā)生。

五、總結(jié)

這次護(hù)理查房我們的朱曉媛護(hù)師和李芬芳護(hù)士準(zhǔn)備的比較充分，層次分明，并和患者進(jìn)行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對性的護(hù)理措施，而且通過護(hù)理，大部分護(hù)理問題都能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。通過本次查房，暴露了我們存在的一些問題，我們的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位，雖然我們氣墊床使用，協(xié)助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我們以后做基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)認(rèn)真、負(fù)責(zé)，提高患者的舒適度。另外需要引起注意的是主查護(hù)士在查體時(shí)沒有擺放好患者的姿勢，患者床頭太高，血壓計(jì)和心臟不在同一水平。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，車輛的撞擊、機(jī)器擠壓。重物擊傷及火器傷等，導(dǎo)致全身多處骨折的發(fā)病率日益增高，成為危害人們健康的三大疾病之一，其有預(yù)后差，死亡率高的特點(diǎn)。因此，合理的治療和康復(fù)鍛煉是減少致殘率的關(guān)鍵。作為護(hù)士，我們不僅僅要了解本病的病因、臨床表現(xiàn)、治療進(jìn)展，我們更應(yīng)該要了解護(hù)理方面的最新進(jìn)展，根據(jù)患者的個(gè)體差異，給予針對性的護(hù)理措施和健康宣教，讓患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，預(yù)防疾病的發(fā)生及再發(fā)，降低死亡率及致殘率，提高生活質(zhì)量。在提高護(hù)理質(zhì)量方面，落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，正確書寫護(hù)理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對患者負(fù)責(zé)也對自己負(fù)責(zé)。

2012年11月護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄

科

別：外

科

日

期：2012年11月4日

主 持 人：劉素芳護(hù)士長 責(zé)任護(hù)士：張麗坤

主查人員：張麗坤

考核人員：張向梅主任、患者姓名：丁玉寶

床

號：37床

查房病例：脛骨骨折

參加人員：孫曉青、李芬芳、朱曉媛、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭、業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：脛骨骨折

一、主持人（開場白）：各位領(lǐng)導(dǎo)、各科護(hù)士長和護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例脛骨骨折的病例，雖然脛骨骨折是我科的常見病。但若能及時(shí)治療，降低致殘率。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，共同探討預(yù)防該病的措施及方法。今天我們使用三級查房體系，由主管護(hù)師--護(hù)師—護(hù)士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見。下面由責(zé)任護(hù)士張麗坤匯報(bào)簡要病史。

二、查房步驟(—）、聽：

首先全體參加者來到護(hù)辦室，聽取責(zé)任護(hù)士張麗坤匯報(bào)病史 簡要病史：

患者于5小時(shí)前在自家地里干活時(shí)不慎摔傷致左小腿當(dāng)即疼痛，繼而局部明顯腫脹，不能站立行走，去寧遠(yuǎn)拍X線片示：左脛骨骨折，后于2012-10-31日來我院就診，門診以左脛骨骨折收入院。否認(rèn)昏迷史。否認(rèn)頭、胸、腹部其他部位受傷，否認(rèn)頭痛，頭暈，否認(rèn)腹脹、腹痛等不適。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑數(shù)。

當(dāng)時(shí)存在護(hù)理問題有：疼痛與骨斷筋傷，氣滯血瘀有關(guān)；腫脹與營血離經(jīng)，瘀積肌腠有關(guān)；潛在并發(fā)癥--褥瘡、泌尿系感染、便秘、現(xiàn)存的護(hù)理問題有：疼痛與手術(shù)損傷有關(guān)；軀體移動(dòng)障礙；自理缺陷；潛在并發(fā)癥--褥瘡、泌尿系感染、便秘、肌肉萎縮、疼痛(二)、查：

全體來到病房，由護(hù)士孫曉青、護(hù)師張麗坤攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：

首先由護(hù)士孫曉青向患者做好解釋后，并測體溫：36.8℃，脈搏：84次/分，呼吸：22次/分，血壓：164/89mmHg。接著護(hù)師張麗坤進(jìn)行體檢：

1.檢查患者的一般情況：患者神志清楚，精神狀況良好，營養(yǎng)失調(diào)，予以多功能心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，定時(shí)記錄各項(xiàng)指征。

2.遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入水量，以了解患者各器官功能狀態(tài)。

張麗坤護(hù)師和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護(hù)理是否滿意等。患者與張麗坤護(hù)師進(jìn)行溝通，基本滿意，提出讓護(hù)士多進(jìn)行健康指導(dǎo)。參加者向患者陪人提問：

婦科護(hù)士長主管護(hù)師王憲娥問：護(hù)士有沒有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？ 患者陪人回答道：有。

內(nèi)2科護(hù)士長主管護(hù)師王瑞琴問：如何為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？

患者陪人回答道：口腔護(hù)理每日2次，會(huì)陰護(hù)理每日1次，定時(shí)翻身拍背，并指導(dǎo)我如何為病人擦洗身體，更換衣褲。

內(nèi)3科護(hù)士長主管護(hù)師張?jiān)伱穯枺鹤o(hù)士有沒有指導(dǎo)你如何為病人進(jìn)行肢體功能鍛煉？

患者陪人回答道：有。術(shù)后第1天進(jìn)行足趾屈伸及踝關(guān)節(jié)背伸等活動(dòng)，術(shù)后7天加大關(guān)節(jié)的活動(dòng)幅度及次數(shù)，切口拆線后扶拐下地不負(fù)重行走，逐步過渡到部分負(fù)重行走，直到骨折愈合。

(三)、全體回護(hù)辦室后由責(zé)任護(hù)士張麗坤提出該患者相關(guān)的護(hù)理問題及措施 P1 潛在并發(fā)癥--褥瘡、泌尿系感染、便秘、肌肉萎縮等

相關(guān)因素

臥床時(shí)間較長。

機(jī)體功能退化。

預(yù)期目標(biāo)

病人未發(fā)生或少發(fā)生并發(fā)癥。

一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，能得到及時(shí)控制。

I1 護(hù)理措施

1）保持床鋪柔軟、清潔、干燥、平整。

2）定時(shí)更換體位，按摩受壓部位。

3）經(jīng)常用溫水擦身。

4）鼓勵(lì)擴(kuò)胸、深呼吸、咳嗽、以增進(jìn)肺功能。

5）保持口腔清潔。

保持室內(nèi)空氣清新、溫度適宜。

6）多飲水，保持會(huì)陰部清潔，飲食平衡，多吃新鮮蔬菜和水果，協(xié)助肢體活動(dòng)，按摩肌肉；鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)，一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥，配合醫(yī)師及時(shí)采取相應(yīng)措施 O1 效果評價(jià)：患者未發(fā)生感染。P2疼痛

相關(guān)因素：與手術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：病人能自述疼痛的程度，能計(jì)劃的進(jìn)行康復(fù)鍛煉，休息未受到影響 I2護(hù)理措施：

觀察患者疼痛的性質(zhì)和程度，疼痛較輕時(shí)可協(xié)助患者變換體位以增加舒適感。

并給心理護(hù)理，關(guān)心、安慰病人。指導(dǎo)患者把注意力集中于閱讀、聽音樂等，可有效減輕病人對疼痛的知覺。必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛藥

O2 效果評價(jià)：患者疼痛感有所減輕，能進(jìn)行腓腸肌的功能鍛煉 下一步護(hù)理重點(diǎn)

預(yù)防并發(fā)癥方面：營養(yǎng)失調(diào)、尿路感染，皮膚完整性受損。功能恢復(fù)方面：肢體功能恢復(fù)，膀胱括約肌恢復(fù)

三、提問及分析：

如何認(rèn)識脛骨的血供情況，請孫曉青談一談？

孫曉青：腘動(dòng)脈在分出脛前動(dòng)脈后，穿過比目魚肌腱向下走行。此處血管固定，.脛骨上1／3骨折時(shí)，可致脛后動(dòng)脈損傷，易造成小腿下段的嚴(yán)重缺血或壞死，脛骨中1／3骨折時(shí)，骨折瘀血可關(guān)閉在小腿的骨筋膜室，可導(dǎo)致骨筋膜室綜合癥,，脛骨下1／3骨折時(shí)，滋養(yǎng)動(dòng)脈損傷，容易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合 脛腓骨干骨折是如何分型？

朱曉媛：1.間接暴力：扭轉(zhuǎn)暴力，高墜下，跌倒。骨折特點(diǎn)：斜形，螺旋形, 骨折 不在同一平面（脛骨低，腓骨高）,骨鋒刺破皮膚可致開放性骨折, 軟組織損傷輕；

2.直接暴力：重物擠壓、打擊。骨折特點(diǎn)：橫形、短斜形、粉碎形；脛腓骨干折線在同一水平面，軟組織傷嚴(yán)重，開放性骨折

四．護(hù)士長主管護(hù)師劉素芳介紹疾病新進(jìn)展：

脛腓骨干骨折在全身骨折中約占9.45％。10歲以下兒童尤為多見，其中以脛腓骨雙骨折最多，占全身骨折的5.1％，脛骨次之，占全身骨折的3.85％。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59％治療雖較容易，且多無明顯的功能障礙，但如果處理不當(dāng)，者可能出現(xiàn)感染、遲緩愈合或不愈合等并發(fā)癥，甚至有截肢的嚴(yán)重后果，因此對脛腓骨骨干骨折應(yīng)認(rèn)真處理

五、總結(jié)

這次護(hù)理查房我們的張麗坤護(hù)師和孫曉青護(hù)士準(zhǔn)備的比較充分，層次分明，并和患者進(jìn)行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對性的護(hù)理措施，而且通過護(hù)理，大部分護(hù)理問題都能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。導(dǎo)致全身多處骨折的發(fā)病率日益增高，成為危害人們健康的三大疾病之一，其有預(yù)后差，死亡率高的特點(diǎn)。因此，合理的治療和康復(fù)鍛煉是減少致殘率的關(guān)鍵。作為護(hù)士，我們不僅僅要了解本病的病因、臨床表現(xiàn)、治療進(jìn)展，我們更應(yīng)該要了解護(hù)理方面的最新進(jìn)展，根據(jù)患者的個(gè)體差異，給予針對性的護(hù)理措施和健康宣教，讓患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，預(yù)防疾病的發(fā)生及再發(fā)，降低死亡率及致殘率，提高生活質(zhì)量。在提高護(hù)理質(zhì)量方面，落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，正確書寫護(hù)理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對患者負(fù)責(zé)也對自己負(fù)責(zé)。

2011年8月護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄

科

別：外

科

日

期：2011年8月10日

主 持 人：劉素芳護(hù)士長 責(zé)任護(hù)士：於志芬

主查人員：於志芬

考核人員：張向梅主任、患者姓名：龔靖平

床

號：32床

查房病例：腹股溝疝

參加人員：孫曉青、李芬芳、朱曉媛、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭、業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：腹股溝疝

一、主持人（開場白）：各位領(lǐng)導(dǎo)、科護(hù)士長、各科護(hù)士長和護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例腹股溝疝的病例，雖然疝氣是我科的常見病，主要是男性發(fā)病，又分為斜疝及直疝，今天我們主要討論一下腹股溝斜疝，希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，共同探討預(yù)防該病的措施及方法。今天我們使用三級查房體系，由主管護(hù)師--護(hù)師—護(hù)士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見。下面由責(zé)任護(hù)士於志芬匯報(bào)簡要病史。

二、查房步驟(—）、聽：

首先全體參加者來到護(hù)辦室，聽取責(zé)任護(hù)士於志芬匯報(bào)病史 簡要病史：

患兒家長于8天前偶然發(fā)現(xiàn)左腹股溝可還納性腫物，站立時(shí)出現(xiàn)，平臥后可還納入腹，尤以活動(dòng)后突出著，因?qū)ζ鹁由顭o明顯影響，故未予重視，今日為求手術(shù)治療，入我院住我病區(qū)。目前患兒精神可，飲食、睡眠好，大小便正常，既往體健。查體一般情況可，生命體征平穩(wěn)，腹部未查及明確異常，左腹股溝可見一腫物突入陰囊，大小約5*5*4厘米，站立及活動(dòng)后出現(xiàn)，平臥后可還納入腹，咳嗽時(shí)外環(huán)有指尖沖擊感。

當(dāng)時(shí)存在護(hù)理問題有：焦慮、恐懼，知識缺乏，潛在并發(fā)癥：有嵌鈍的危險(xiǎn)，針對這幾個(gè)護(hù)理問題護(hù)理上密切腹部情況，監(jiān)測神志、監(jiān)測生命體征，如需手術(shù)做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后并給予頭孢呋辛抗炎，做好口腔護(hù)理和會(huì)陰護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，患者現(xiàn)在神志轉(zhuǎn)清，生命體征穩(wěn)定，現(xiàn)存在的問題：疼痛：少腹墜痛，便秘，焦慮、恐懼，知識缺乏，潛在并發(fā)癥：有嵌鈍的危險(xiǎn)

(二)、查：

全體來到病房，由護(hù)士孫曉青，護(hù)師於志芬攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：

首先由護(hù)士孫曉青向患者做好解釋后，并測體溫：36.8℃，脈搏：84次/分，呼吸：22次/分，血壓：164/89mmHg。接著護(hù)師於志芬進(jìn)行體檢：

1．查患者的一般情況：體溫，脈搏，血壓是否正常。2．觀察病人腹部的情況，傷口的敷料情況

於志芬護(hù)師和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護(hù)理是否滿意等。參加者向患者陪人提問：

內(nèi)1科護(hù)士長主管護(hù)師劉曉紅問：護(hù)士有沒有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？ 患者陪人回答道：有。

內(nèi)1科護(hù)士長主管護(hù)師劉曉紅問：術(shù)后護(hù)士是如何為你護(hù)理的？

患者家屬回答道：從手術(shù)室回來，雖然不是很清醒，但護(hù)士告訴我手術(shù)完不能馬上進(jìn)食，包括流食和水。因?yàn)橹荒艽螯c(diǎn)滴，會(huì)很渴，用棉簽沾水摸嘴唇會(huì)減緩干渴的感覺。

麻醉反應(yīng)期后即 可下床活動(dòng)，傳統(tǒng)手術(shù)后3～6天方可離床活動(dòng)。術(shù)后活動(dòng)提前，減輕了術(shù)后不舒適，降低 了切口感染及術(shù)后腸粘連發(fā)生率。保持大便通暢。觀察術(shù)口敷料，有無術(shù)口滲血，防止術(shù)口敷料被大小便污染、脫落等引起術(shù)口感染;因嵌頓時(shí)間的關(guān)系，陰囊發(fā)生水腫的機(jī)會(huì)更大，因此用棉質(zhì)毛巾將陰囊托起，減輕水腫。

(三)、全體回護(hù)辦室后由責(zé)任護(hù)士姚春梅提出該患者相關(guān)的護(hù)理問題及措施 P1疼痛：少腹墜痛

相關(guān)因素：與疝突出皮下有關(guān)，與勞累、急行后疝墜入少腹有關(guān)，與術(shù)后筋脈肌膚受損有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人能敘述墜痛的程度，墜痛的減輕，自覺舒適。I1 護(hù)理措施：

1）觀察墜痛的范圍及程度并指導(dǎo)病人描述其不適。

2）選擇舒適合理的臥位，保持平臥，減輕活動(dòng)避免久站，負(fù)重不得超過5公斤，發(fā)作時(shí)臥床休息。

3）注意保暖，可用香附60克、食言60克、酒醋燒熱、布包貼患處。

4）實(shí)事加減；衣服，預(yù)防感冒，咳嗽時(shí)用力按壓疝氣處以減輕墜痛，必要時(shí)斜疝可用灸法。5）疼痛時(shí)可遵醫(yī)囑針刺大墩、氣海、三陰交、陽陵泉留針10-15分鐘，亦可用灸法。6）術(shù)后多與病人交談，分散其注意力，消除緊張恐懼心理，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。Q1效果評價(jià)：墜痛減輕，自覺良好。P2 便秘

相關(guān)因素：與脾胃運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)停有關(guān)，與傷口疼痛，不能用力排便有關(guān)，與不習(xí)慣臥床使用便具有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人能掌握預(yù)防便秘的一般知識和簡便方法，能接受臥床排便的方式，排便正常。I2 護(hù)理措施: 1)了解病人平時(shí)排便的習(xí)慣,指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣,克服忍便的不良做法.2)指導(dǎo)病人飲食忌食:1.香燥食物及醇酒2.宜清涼、滑潤纖維的食物如莖葉類蔬菜及西瓜等水果。3，鼓勵(lì)病人多飲水，1500毫升∕日，一蘿卜湯、梨汁、蜂蜜水為宜。4.指導(dǎo)病人多食補(bǔ)滋肝腎滋陰潤燥的食物，如三藥、紅棗、蜂蜜、胡桃、木耳等。

3)指導(dǎo)并協(xié)助病人在不影響傷口的情況下，做腹部按摩，切勿用力過猛。

4)術(shù)前教會(huì)病人在床上使用便器，術(shù)后排便時(shí)指導(dǎo)病人用力按壓傷口，以減輕疼痛

5)必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或外用通便藥物，亦可遵醫(yī)囑指壓或針刺氣海、關(guān)元、足三里等穴位。

Q2效果評價(jià)：病人可自覺臥床排便，便秘減少。P3知識缺乏

相關(guān)因素：與對本病的醫(yī)療，調(diào)護(hù)知識缺乏了解有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：病人及家屬能簡述本病的癥狀、發(fā)病原因及治療方法，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)和活動(dòng)鍛煉。I3 護(hù)理措施

1）在執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理、治療工作前認(rèn)真的做好解釋工作，對本病的發(fā)病原因，癥狀及治療方法進(jìn)行適當(dāng)?shù)男獭?/p>

2）對手術(shù)前的準(zhǔn)備、手術(shù)過程及術(shù)后的注意事項(xiàng)應(yīng)適當(dāng)?shù)南蚣覍龠M(jìn)行宣教。

3）及時(shí)指導(dǎo)病人和家屬配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理的飲食調(diào)護(hù)，保持心情舒暢，飲食宜給予清淡、易消化、富含纖維素的食物，術(shù)后以流食、半流食為宜，可進(jìn)行普食后應(yīng)注意少食多餐，忌食生冷、辛辣、酒類等刺激性食物，宜多食補(bǔ)益氣血之品如大棗、三藥，苡米等，少事奶制品以免引起腹脹。

4）囑病人可以下床活動(dòng)后要做到循序漸進(jìn)，不宜過累，切忌久站、急行、負(fù)重不得超過5公斤，以散步、太極拳等活動(dòng)為宜。Q3 效果評價(jià)：基本了解了這項(xiàng)疾病的知識。P4潛在并發(fā)癥：有嵌鈍的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：與久站，負(fù)重勞累后疝絞窄不能回納有關(guān)，與腹內(nèi)壓力突然增高而致疝囊嵌閉有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：病人的嵌鈍能得到早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理能運(yùn)用有效方法預(yù)防嵌鈍發(fā)生，未發(fā)生嵌鈍。

I4 護(hù)理措施

1）注意保暖防寒，預(yù)防感冒咳嗽，便秘等易引起腹內(nèi)壓增高的因素。

2）注意觀察疝塊腫大情況，如出現(xiàn)疝塊疼痛劇痛，伴有壓痛，應(yīng)立即囑病人平臥，并及時(shí)通知醫(yī)生。

3）避免重體力勞動(dòng)，切忌久站、急行，負(fù)重不得超過5公斤。

4）手術(shù)后傷口壓砂袋24小時(shí)，并囑病人絕對臥床三天。新生兒嬰兒及老者行手法回納塊后用丁字帶固定。

Q4 效果評價(jià)：未發(fā)生嵌鈍的危險(xiǎn)

三、提問及分析：

護(hù)士長問：疝氣術(shù)后如何護(hù)理

1．按外科手術(shù)后一般常規(guī)護(hù)理。

2．術(shù)后平臥位，膝下墊枕，使夠關(guān)節(jié)屈曲，陰囊抬

高。

3．切口處置小沙袋，壓迫24h。

4．保持會(huì)陰部清潔干燥，防止切口感染。5．術(shù)后第2d可進(jìn)普食，多食粗纖維食物。

6．注意保暖，防止受涼引起咳嗽，保持大便通暢，若有便秘給通便藥物。

7．術(shù)后臥床休息3d，3d后可起床但避免活動(dòng)，7d后

可適當(dāng)活動(dòng)。

護(hù)士長問：疝氣形成的原因是什么？

張海黎回答說：腹壁的完整有缺陷:先天性缺損。

腹內(nèi)壓增加:慢性咳嗽,腹水,慢性便秘,攝護(hù)

腺肥大致排尿困難,懷孕及肥胖等。

因老化而腹壁組織強(qiáng)度及拉力變?nèi)?工作用力,用力解尿,用力解便及腹部手術(shù)后容易

導(dǎo)致疝氣發(fā)生。

四．護(hù)士長主管護(hù)師劉素芳介紹疾病新進(jìn)展

此類疝氣可能出現(xiàn)、發(fā)生在任何年齡，但高峰發(fā)生在初期的童年時(shí)期，80%～90%發(fā)生在男性，腹股溝直疝多為老年人。要根據(jù)患者的具體病情選擇治療途徑，目前，手術(shù)治療是根治疝氣的唯一方法，目前，此類手術(shù)效果已得到良好的驗(yàn)證。正規(guī)的術(shù)后復(fù)發(fā)率已不到1%。非手術(shù)治療疝氣較慢，對阻止疝的發(fā)展有一定的積極作用。輕度的疝可試用非手術(shù)治療。因?yàn)槿梭w組織隨著年齡的增長機(jī)能逐步褪化，靠本身再加強(qiáng)確實(shí)比較困難。中老年人可選用做輔助治療。兒童疝因根據(jù)具體情況確定。五．總結(jié)

總護(hù)士長張向梅主管護(hù)師發(fā)言：這次護(hù)理查房我們的於志芬護(hù)師和孫曉青護(hù)士準(zhǔn)備的比較充分，層次分明，并和患者進(jìn)行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對性的護(hù)理措施，而且通過護(hù)理，大部分護(hù)理問題都能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。

通過本次查房，暴露了我們存在的一些問題，我們護(hù)理操作不規(guī)范，雖然我們的護(hù)理每天都做，但我們對患者無認(rèn)真的無菌操作，也沒有為患者做相關(guān)的健康指導(dǎo)，使患者舒適改變，患者存在疼痛期，希望我們以后做基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)認(rèn)真、負(fù)責(zé)，提高患者的舒適度。

真正做好健康宣教，正確書寫護(hù)理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對患者負(fù)責(zé)也對自己負(fù)責(zé)。這次疾病查房氣氛良好，大家討論積極。最后希望通過本次查房，我們大家能夠落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，揚(yáng)長避短，以人為本，不斷提高我們的護(hù)理質(zhì)量。

2013年4月護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄

科

別：外

科

日

期：2013年4月10日

主 持 人：劉素芳護(hù)士長 責(zé)任護(hù)士：李霞

主查人員：李霞

考核人員：張向梅主任、患者姓名：蔡玉明

床

號：9床

查房病例：蛛網(wǎng)膜下腔出血 參加人員：孫曉青、李芬芳、朱曉媛、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、劉曉紅、劉秀峰、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭

業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：蛛網(wǎng)膜下腔出血

一、主持人（開場白）：各位領(lǐng)導(dǎo)、科護(hù)士長、各科護(hù)士長和護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例蛛網(wǎng)膜下腔出血的病例，雖然骨折、腦損傷是我科的常見病，但及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期治療，可提高治愈率，降低致殘率。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，共同探討預(yù)防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時(shí)間窗提高治愈率，降低致殘率。今天我們使用三級查房體系，由主管護(hù)師--護(hù)師—護(hù)士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見。下面由責(zé)任護(hù)士李霞匯報(bào)簡要病史。

二、查房步驟(—）、聽：

首先全體參加者來到護(hù)辦室，聽取責(zé)任護(hù)士李霞匯報(bào)病史 簡要病史：

患者于入院前1小時(shí)不慎摔倒在地，當(dāng)?shù)匚醋魅魏沃委煟靵砦以杭痹\科就診，急診查頭顱CT示：枕部頭皮血腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血，為進(jìn)一步治療收住院。受傷當(dāng)時(shí)無昏迷史，惡心無嘔吐，無明顯呼吸困難，無腹痛、腹脹，無大小便失禁。既往體健，無外傷史及手術(shù)史。查體：體溫36.8℃，脈搏84次/分，呼吸18次/分，血壓130/70mmHg。神志清楚，自動(dòng)體位。神清語利，發(fā)育正常，查體合作。言語清晰。頭顱正常。枕部可觸及一頭皮血腫，局部觸壓痛陽性。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。心肺征陰性，四肢活動(dòng)自如。舌質(zhì)淡，苔薄白。脈數(shù)。

當(dāng)時(shí)存在護(hù)理問題有：惡心、呼吸模式改變、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

現(xiàn)存的護(hù)理問題有：呼吸模式改變、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)(二)、查：

全體來到病房，由護(hù)士，護(hù)師李霞攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：

首先由護(hù)士李霞向患者做好解釋后，并測體溫：36.8℃，脈搏：84次/分，呼吸：22次/分，血壓：164/89mmHg。

接著護(hù)士朱曉媛進(jìn)行體檢：

1.全程監(jiān)測患者的生命體征、神志、意識、瞳孔等變化，予以多功能心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，定時(shí)記錄各項(xiàng)指征。

2.遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入水量，以了解患者各器官功能狀態(tài)。

李霞護(hù)士和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護(hù)理是否滿意等。患者因存煩躁方面的問題，無法與李霞護(hù)師進(jìn)行溝通。參加者向患者陪人提問：

婦科護(hù)士長主管護(hù)師劉秀峰問：護(hù)士有沒有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？ 患者陪人回答道：有。

婦科護(hù)士長主管護(hù)師劉秀峰問：如何為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？

患者陪人回答道：口腔護(hù)理每日2次，會(huì)陰護(hù)理每日1次，定時(shí)翻身拍背，并指導(dǎo)我如何為病人擦洗身體，更換衣褲，每周為病人洗頭，剪指甲。護(hù)士長主管護(hù)師張?jiān)伱穯枺鹤o(hù)士有沒有指導(dǎo)你如何為病人進(jìn)行肢體功能鍛煉？

患者陪人回答道：有?；紓?cè)手掌要放直，不要卷曲，肩下、上臂、手掌下、臀下、膝下要放置墊子，防止出現(xiàn)足外翻等，運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)動(dòng)的手與不會(huì)動(dòng)的手的手指應(yīng)相交叉，抬起時(shí)手臂要直，應(yīng)先活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，接著肘關(guān)節(jié)，最后膝關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)。

(三)、全體回護(hù)辦室后由責(zé)任護(hù)士姚春梅提出該患者相關(guān)的護(hù)理問題及措施 P1呼吸模式改變：

相關(guān)因素：與呼吸肌無力、肺通氣不足、肺換氣障礙有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：呼吸相對通暢，自行吐痰。I1護(hù)理措施：

（1）注意呼吸機(jī)模式

（2）注意呼吸參數(shù)變化，每小時(shí)記錄

（3）做好呼吸機(jī)管道的護(hù)理，定時(shí)更換呼吸機(jī)管道，每周1~2次，及時(shí)吸痰，防止痰液堵塞管道

（4）定時(shí)翻身排背，防止肺部感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。Q1效果評價(jià)：能自行吐痰，呼吸還不是很通暢，需要借助氧氣。P2營養(yǎng)失調(diào)：

相關(guān)因素：低于機(jī)體需要量：與患者意識障礙無法進(jìn)食，機(jī)體消耗有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài) I2護(hù)理措施：

（1）每日計(jì)算患者所需攝入的熱量，制定腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)計(jì)劃（2）觀察記錄大便次數(shù)、顏色、性質(zhì)

Q2效果評價(jià)：效果評價(jià):患者現(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì) P3 皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 相關(guān)因素：與長期臥床有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損 I3護(hù)理措施：

（1）評估病人皮膚受壓情況、局部皮膚的抵抗力及全身營養(yǎng)狀況

（2）選用氣墊床，每日檫身2次，保持皮膚清潔，及時(shí)翻身，每小時(shí)2次，極度瘦弱者一小時(shí)翻身一次

（3）保持衣物、床單位平整、干燥、無碎屑

（4）大小便污物及時(shí)清除，保持局部皮膚清潔、干燥（5）加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人的抵抗力 O3效果評價(jià):患者皮膚完整無破損 下一步護(hù)理重點(diǎn)

預(yù)防并發(fā)癥方面：肺部感染，尿路感染，皮膚完整性受損。

功能恢復(fù)方面：肢體功能恢復(fù)，語言功能恢復(fù)，膀胱括約肌恢復(fù)。

三、提問及分析：

護(hù)士長劉素芳問：㈠ 腦外傷的護(hù)理措施？ 護(hù)師李霞說道

① 密切觀察病人的神志及生命體征的變化；

②保持頭部抬高15°～30°，促進(jìn)腦部血液循環(huán)，減輕腦水腫。注意把頭偏向一側(cè)，防窒息。

③鼻飼護(hù)理：每次鼻飼量100ml逐次加量50～250ml/次，6～8次/日，濃度從低到高，從稀到稠，溫度38～41℃，每次鼻飼前后用溫開水10ml沖管，防堵塞，保證鼻飼液溫度適宜，以免引起胃的不適。鼻飼液現(xiàn)配現(xiàn)用，用不完放冰箱中，最長不超過24小時(shí)以防變質(zhì)導(dǎo)致腹瀉，開始鼻飼后，每日觀察病人的大便次數(shù)、量、顏色等，并注意動(dòng)態(tài)觀察病人的化驗(yàn)結(jié)果，是否有負(fù)氮平衡或負(fù)氮平衡有無改善，血壓是否升高，血糖有無升高，及時(shí)觀察有無小便、小便量、顏色等。

④注意保暖，防止受涼、感冒； ⑤口腔護(hù)理：2次/d。

⑥ 肢體的康復(fù)鍛煉：A、肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：幫助病人肢體進(jìn)行伸屈、抬高及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，以利于促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，提高肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止肢體攣縮變形和肌肉萎縮。B、臀部墊起使之髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，骨盆前挺，膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕頭使膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)保持90°，以防止足下垂。

護(hù)士長劉素芳問：昏迷病人的護(hù)理措施？ 孫曉青回答說：

① 呼吸道的護(hù)理：重點(diǎn)是保持呼吸道通暢，防止缺氧、窒息及預(yù)防肺部感染； ② 臥位護(hù)理：取床頭抬高30°，預(yù)防低顱壓綜合征。

③ 口腔護(hù)理: 2次/d，若口腔黏膜有潰瘍酌情涂以冰硼散或1％甲紫溶液。

④ 營養(yǎng)支持:包括鼻飼和胃腸外營養(yǎng)。鼻飼的食物需新鮮、溫度適宜，用注射器分次灌注，每次200 ml～250 ml，每2 h ～3 h/次，每日總量1 500 ml～2 000 ml或遵醫(yī)囑。鼻飼后以20 ml溫開水沖洗胃管，以防食物在胃管中腐敗發(fā)酵或堵塞。對不適宜鼻飼飲食的患者，可采用深靜脈高營養(yǎng)灌注法，輸入速度不易太快。四．護(hù)士長主管護(hù)師劉素芳介紹疾病新進(jìn)展：

隨著交通事業(yè)的發(fā)展，顱腦外傷的發(fā)病率呈快速上升趨勢。瑞士近5年顱腦外傷發(fā)病率以25%增加到40%，西柏林近10年顱腦外傷人數(shù)增加了4倍，1995年南方醫(yī)院急診外科顱腦外傷病人占了40%，腦外科住院病人中顱腦外傷病人占53%。發(fā)病率：占外傷的第二位（平時(shí)10~15%，戰(zhàn)時(shí)15~20%），死亡率與致殘率在全身損傷中高居第一位。

病因：平時(shí)主要因交通肇事、墜落、跌倒等所致；戰(zhàn)時(shí)多因火器傷所致。所以大家學(xué)習(xí)要重視

五、總結(jié)

這次護(hù)理查房我們的李霞護(hù)士準(zhǔn)備的比較充分，層次分明，并和患者進(jìn)行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對性的護(hù)理措施，而且通過護(hù)理，大部分護(hù)理問題都能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。通過本次查房，暴露了我們存在的一些問題，我們的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位，雖然我們氣墊床使用，協(xié)助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我們以后做基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)認(rèn)真、負(fù)責(zé)，提高患者的舒適度。另外需要引起注意的是主查護(hù)士在查體時(shí)沒有擺放好患者的姿勢，患者床頭太高，血壓計(jì)和心臟不在同一水平。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，車輛的撞擊、機(jī)器擠壓。重物擊傷及火器傷等，導(dǎo)致全身多處骨折的發(fā)病率日益增高，成為危害人們健康的三大疾病之一，其有預(yù)后差，死亡率高的特點(diǎn)。因此，合理的治療和康復(fù)鍛煉是減少致殘率的關(guān)鍵。作為護(hù)士，我們不僅僅要了解本病的病因、臨床表現(xiàn)、治療進(jìn)展，我們更應(yīng)該要了解護(hù)理方面的最新進(jìn)展，根據(jù)患者的個(gè)體差異，給予針對性的護(hù)理措施和健康宣教，讓患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，預(yù)防疾病的發(fā)生及再發(fā)，降低死亡率及致殘率，提高生活質(zhì)量。在提高護(hù)理質(zhì)量方面，落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，正確書寫護(hù)理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對患者負(fù)責(zé)也對自己負(fù)責(zé)。

第五篇：三級護(hù)理查房記錄

三級護(hù)理查房

一、目的：

1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決臨床現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題。

2、能建立護(hù)士分層管理機(jī)制，起到傳、幫、帶的作用，形成責(zé)任護(hù)士-高級責(zé)任護(hù)士-護(hù)士長的三級質(zhì)量保證體系。

3、以病人為中心，應(yīng)用護(hù)理程序?yàn)椴∪丝祻?fù)提供最佳途徑。

4、護(hù)理查房能有效解決病人的護(hù)理問題、提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵；建立護(hù)士教育、培訓(xùn)的長效機(jī)制；是一個(gè)提供護(hù)士學(xué)習(xí)、運(yùn)用?？浦R與技能的平臺(tái)；

二、查房的方式與手段：詢問病人，評估病人，查看病歷，聽下級護(hù)士匯報(bào)，檢查各種登記本等；

三、查房頻次：每周查房1-2次。

四、查房對象：針對性選擇，根據(jù)病人的病情和需要，結(jié)合本周工作重點(diǎn)和要解決的突出問題決定查房內(nèi)容和重點(diǎn)。

五、參加人員：護(hù)士長、高級責(zé)任護(hù)士、管床護(hù)士（責(zé)任護(hù)士）、白班各層級護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生等。

六、查房隊(duì)列：

1、進(jìn)入及推出病房順序：護(hù)士長、高級責(zé)任護(hù)士、管床護(hù)士、各層級護(hù)士按高至低順序、護(hù)生等

2、床邊站位順序：護(hù)士長、高級責(zé)任護(hù)士站在患者右側(cè)靠近床頭處，管床護(hù)士（報(bào)告病情者）站在患者左側(cè)靠近床頭處，其余護(hù)士按高至低級站于責(zé)任護(hù)士周圍。

七、查房前準(zhǔn)備：

1、查房物品準(zhǔn)備：查房病例，手消毒液，基本用物（血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器、壓舌板、手電筒等），?？朴梦?。

2、病人準(zhǔn)備：告知患者以及其家屬查房的目的以取得配合，限制陪護(hù)，保持環(huán)境安靜。

3、查房護(hù)士準(zhǔn)備：熟悉病情，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料。

八、具體做法：

1、責(zé)任護(hù)士：監(jiān)護(hù)4床，某XX，現(xiàn)在感覺好些嗎？我是你的責(zé)任護(hù)士，有什么需求要幫忙？我們盡量滿足，今天護(hù)士長帶領(lǐng)我們一起來進(jìn)行護(hù)理查房，看看對你的病情還需要如何改進(jìn)提高，促進(jìn)你早日康復(fù)，同時(shí)也希望得到你的配合。

患者，女性，40歲，入院診斷：

1、右側(cè)外囊腦出血。

2、高血壓病三級?；颊咭蛲话l(fā)頭暈、左側(cè)肢體無力1小時(shí)而于2011年10月12日12：50時(shí)平車急診入院。入院是患者神志呈嗜睡狀態(tài)，體溫37度，脈搏98次/分，血壓202/128mmHg，呼吸20次/分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在，右側(cè)輕度面癱。頭顱CT檢查示：右側(cè)外囊腦出血。入院即開靜脈通路，靜脈滴注0.9%生理鹽水250ml+硝酸甘油20mg，每分鐘10滴，告病重，予輸液、止血、脫水治療。做好術(shù)前準(zhǔn)備，備皮，導(dǎo)尿，抽血配血。于02：10送手術(shù)室在全麻下行腦內(nèi)血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)，于06：30術(shù)畢平車返病房，未清醒，頭部留置一條引流管，引出血性液。今天是術(shù)后第一天，神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在，右側(cè)輕度面癱，左側(cè)偏癱，持續(xù)靜脈滴注0.9%生理鹽水250ml+硝酸甘油20mg，每分鐘10-20滴，血壓控制在140-170/100/110mmHg，準(zhǔn)時(shí)及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，做好基礎(chǔ)護(hù)理，全身受壓皮膚完好?，F(xiàn)在主要的護(hù)理診斷：

1、有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)：與顱內(nèi)壓增高（腦出血、腦水腫）有關(guān)。

2、保持引流管有效性：與放置的位置有關(guān)。

3、自理缺陷：與腦損傷有關(guān)。

4、知識缺乏：與患者及其家屬缺乏疾病相關(guān)康復(fù)知識有關(guān)。針對以上護(hù)理診斷提出以下護(hù)理措施：低流量吸氧3L/min,抬高床頭15-30度，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸，嚴(yán)格按頭部引流管常規(guī)護(hù)理，及時(shí)跟蹤各項(xiàng)檢查報(bào)告情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。匯報(bào)病情到此結(jié)束，請高級責(zé)任護(hù)士做指導(dǎo)。

2、高級責(zé)任護(hù)士：好的，監(jiān)護(hù)4床，某XX，現(xiàn)在給你量體溫、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動(dòng)情況。通過閱讀病例，體格檢查，以及剛才責(zé)任護(hù)士詳細(xì)的介紹病情，及時(shí)準(zhǔn)確的護(hù)理措施，我不再重復(fù)，現(xiàn)在我們一起復(fù)習(xí)一些知識，術(shù)后腦水腫高峰期是24-72小時(shí)，密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動(dòng)情況。及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高三主癥（頭痛、嘔吐、視乳頭水腫），急性期可有血壓升高，心率減慢，呼吸深慢等癥狀。這樣對恢復(fù)不利，如病情早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)，譬如：瞳孔的觀察，瞳孔受壓后一般先縮小，如壓力不解除或越來越大，超過代償能力，瞳孔就擴(kuò)大了。所以密切觀察病情很重要。X照片顯示：左肩關(guān)節(jié)骨折，注意翻身。請護(hù)士長講話。

3、護(hù)士長：通過閱讀最近資料都知道，癱瘓患者早期進(jìn)行功能鍛煉有利于功能恢復(fù)。今天開始我們要指導(dǎo)患者做功能鍛煉。這次查房很詳細(xì)，又有重點(diǎn)之分，但下級護(hù)士不積極提問題，有問題可以提出來，我們大家一起探討，共同學(xué)習(xí)進(jìn)步，這也可以提高我們的業(yè)務(wù)水平，也是我們護(hù)理查房的目的。責(zé)任護(hù)士要在護(hù)理記錄上詳細(xì)記錄護(hù)理查房。查房結(jié)束，謝謝大家配合。

九、管床責(zé)任護(hù)士將查房提出的客觀情況記錄于護(hù)理記錄單中,并注明“護(hù)士長或護(hù)理組長(高級責(zé)任護(hù)士)XXX查房”。如需邀請相關(guān)專科護(hù)士會(huì)診,要記錄“請××?？频淖o(hù)士會(huì)診”。會(huì)診后要記錄“××專科的護(hù)士××的會(huì)診意見”。