第一篇：數(shù)字化醫(yī)院評分標準

一、組織管理（總分40分 自評19分）

1、成立由一把手院長任組長的全院信息化領導小組：全院信息化領導小組的定期會議每年不少于4次，以會議記錄和簽到表為依據(jù)。存在問題：雖然有信息化領導小組，但對信息化建設關注力度不夠，定期會議每年少于4次。

2、設定獨立專職機構 ：1)有獨立專門的機構（如信息科）負責落實信息化建設規(guī)劃和日常維護，以機構成立正式文件為依據(jù)，有專用章，有獨立辦公地點。2)建立信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調(diào)機制（包括聯(lián)合查房、有會議記錄和簽到的協(xié)調(diào)會議等），至少具備兩種溝通機制，以相關協(xié)調(diào)記錄為依據(jù)且內(nèi)容真實。存在問題： 1.我院一些相關規(guī)定與醫(yī)院計算機管理制度背離，醫(yī)院購置計算機網(wǎng)絡設備、耗材及相關施工維護未經(jīng)信息科，結果致使信息科難以作預算造計劃，不僅增加了不必要的成本支出，也使日常維護工作陷于被動。2.沒有專用章；3.沒有聯(lián)合查房、協(xié)調(diào)會議的溝通機制。

3、配備有系統(tǒng)管理人員、軟硬件維護人員、專職網(wǎng)絡安全管理人員： 1)每100個編制床位須配備1名維護人員，維護人員配置到位。2)配備至少1名系統(tǒng)管理人員，對管理制度、業(yè)務系統(tǒng)和流程熟練。

3)配備至少1名專職網(wǎng)絡安全人員，以工信、公安等部門核發(fā)的資質(zhì)證書為依據(jù)。

存在問題：信息科目前總共3人，擔負任務以網(wǎng)絡維護、醫(yī)院統(tǒng)計為主。維持現(xiàn)狀尚可，但隨著醫(yī)院信息化的更新完善發(fā)展，維護人員配置不足，沒有專職網(wǎng)絡安全人員是醫(yī)院應引起關注的問題。

4.建立人員穩(wěn)定性制度，定期組織培訓：

崗位設置、信息專業(yè)技術人員配備和分工合理。以提供的信息管理崗位職責說明書、人員分工表、人事花名冊材料為依據(jù)。

2)專職技術人員的管理和培養(yǎng)到位，人員穩(wěn)定。有人員錄用、培訓、考核等培養(yǎng)制度；每人每年至少接受培訓20學時,有人員培訓證明材料，如各類培訓證書、繼教證書等。存在問題：配備和分工合理欠缺相應材料，人員錄用、培訓、考核等培養(yǎng)制度欠缺。5.建立數(shù)字化醫(yī)院建設中長期規(guī)劃和年度管理計劃：

具有中長期規(guī)劃和年度計劃，中長期規(guī)劃內(nèi)容包括總體目標、階段目標、實施方法；年度計劃包括工作任務、工作分工、經(jīng)費預算。須提供相關證明材料。

年度信息化投資使用情況：千張床位以下者年度投資比例不低于業(yè)務收入的1%，千張床位以上者投資比例不低于業(yè)務收入的0.5%；查看近3年的投資使用詳細記錄，以項目合同、及財務部門提供的付款憑證和報表為依據(jù)。

3)年度計劃落實到位，有項目進度追蹤機制，以提供的項目進度追蹤材料為依據(jù)。存在問題：1.年度計劃有待完善。2.信息化投資不足。6.完善的管理制度： 1)崗位職責* 2)值班管理制度* 3)機房管理制度* 4)網(wǎng)絡管理制度 5)安全管理制度 6)反統(tǒng)方管理制度

7)信息系統(tǒng)軟件變更、更新、發(fā)布、配置、增補制度及相關記錄 8)it設備維修管理制度 9)應急預案及演練制度* 10)對應用部門的培訓制度

注：查看相關制度文件及真實執(zhí)行情況記錄，每項1分；有制度但無真實執(zhí)行記錄者每項0.5分。存在問題：管理制度不完善，或有制度無執(zhí)行。

7.軟件正版化工作：審查醫(yī)院服務器操作系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)軟件的正版化授權情況。以授權函或許可證書為依據(jù)。存在問題：非正版軟件。

二、基礎設施（總分40分 自評2分）

（一）計算機網(wǎng)絡

1．提供現(xiàn)用最新的全院網(wǎng)絡拓撲圖，網(wǎng)絡拓撲圖與在用網(wǎng)絡相符網(wǎng)絡設計合理。2．現(xiàn)場查看網(wǎng)絡主干、核心設備冗余情況：網(wǎng)絡主干為雙鏈路得2分，核心交換設備有冗余。3．提供醫(yī)院近幾年新建建筑的弱電設計及弱電工程驗收文件資料。4．查看網(wǎng)絡設備的配置、管理及維護資料的備份歸檔情況

（二）機房建設：無專用機房得0分。

存在問題：1.在用網(wǎng)絡設計不合理且無網(wǎng)絡拓撲圖。2.無專用機房。三.應用系統(tǒng)（總分200分 自評19分）

（一）門診業(yè)務系統(tǒng)（22分）

（二）住院業(yè)務系統(tǒng)（30分）

（三）綜合運營（h-erp）管理系統(tǒng)（8分）

（四）醫(yī)療統(tǒng)計（10分）

（五）藥事管理系統(tǒng)（7分）

（六）體檢管理系統(tǒng)（5分）

（七）物資管理（10分）

（八）電子病歷系統(tǒng)(30)

（九）手術麻醉系統(tǒng)（9分）

（十）辦公系統(tǒng)（11分）

（十一）系統(tǒng)維護管理（10分）

（十二）lis系統(tǒng)（18分）

（十三）血庫管理系統(tǒng)（9分）

（十四）pacs系統(tǒng)（11分

（十五）院感系統(tǒng)（10分）

存在問題：按數(shù)字化醫(yī)院標準，應用系統(tǒng)為15個，我院目前只有 功能極不完善。

四、應用集成（總分70分 自評0分）

（一）外部接口 1.各類醫(yī)保（含新農(nóng)合）接口 2.區(qū)域衛(wèi)生信息平臺接口

3.國家衛(wèi)生統(tǒng)計網(wǎng)絡直報系統(tǒng)接口

（二）各系統(tǒng)之間的應用集成

（三）集成平臺 存在問題：無區(qū)域衛(wèi)生信息平臺接口；無國家衛(wèi)生統(tǒng)計網(wǎng)絡直報系統(tǒng)接口；各系統(tǒng)之間的應用集成、集成平臺無或不達標。

五、信息安全（總分90分 自評9分）基礎設施安全

1.2.3.實現(xiàn)內(nèi)、外網(wǎng)隔離* 4.重要業(yè)務系統(tǒng)數(shù)據(jù)級備份* 5.6.7.8.網(wǎng)絡版防病毒軟件* 9.10.11.12.13.14.15.實現(xiàn)異地數(shù)據(jù)備份和應用容災

存在問題：要求達到的15個標準，我院只有3個（實現(xiàn)內(nèi)外網(wǎng)隔離；重要業(yè)務系統(tǒng)數(shù)據(jù)級備份；網(wǎng)絡版防病毒軟件），相差甚遠。

應用系統(tǒng)安全 身份認證

1.戶賬號申請、審批、變更及撤銷工作流程

2.服務器操作系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的登錄名、密碼，實現(xiàn)受控和分 段管理，提供相關管理文件

3.應用系統(tǒng)的用戶登錄名和密碼實現(xiàn)受控管理，密碼實現(xiàn)加密存 儲

4.his、lis、emr、pacs業(yè)務系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)字證書管理 信息的授權訪問控制

1.具有用戶授權管理模型和策略（此處應向易操作細化）2.his、emr等系統(tǒng)的敏感業(yè)務窗口具有操作超時自動結束會話功 能 3.單點登錄功能

4.電子病歷具備歷次修改痕跡保存且標記準確的修改時間和修改 人員信息 5.主要應用系統(tǒng)具有系統(tǒng)維護升級、關鍵數(shù)據(jù)刪除、修改等操作 日志

患者隱私保護非正常醫(yī)療服務（如歸檔電子病歷的調(diào)閱、復制和 打?。┲谢颊咝畔⒌奶崛嵭心涿?。存在問題：身份認證、信息的授權訪問控制、患者信息的提取實

行匿名化服務等應用系統(tǒng)安全上存在功能不足，欠缺相關文件和操作流程。信息安全等級評估：現(xiàn)場查看醫(yī)院在管轄其的公安部門進行相關 信息系統(tǒng)等級保護備案的證明材料，醫(yī)院級別與對應的等保級別應相 符。存在問題：欠缺信息安全等級評估相關材料。

六、信息利用（總分60分 自評12分

（一）信息分析與利用 1.具有院長決策支持系統(tǒng)

2.能實時查詢數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)自動在業(yè)務環(huán)節(jié)中產(chǎn)生（支持門 診、住院、手術等總體動態(tài)查詢，關鍵管理指標查詢，系統(tǒng)間融合查詢以及對比分析功能）3.具有專業(yè)的財務管理和分析系統(tǒng) 4.支持各業(yè)務系統(tǒng)分級授權查詢功能

（二）便民服務與信息公開 1.具有費用查詢等自助系統(tǒng) 2.具有價格公示系統(tǒng) 3.具有預約服務系統(tǒng)（院內(nèi)預約、診間預約、短信預約、健康河南云平臺預約）（4分）4.具有健康咨詢服務系統(tǒng)（三級隨訪、咨詢網(wǎng)站等）具有 醫(yī)院門戶網(wǎng)站 5.具有醫(yī)院導診服務系統(tǒng)

6.與健康河南云服務平臺已銜接，并能及時更新數(shù)據(jù)

（三）信息反饋及建議 1.醫(yī)院信息部門有無向上級部門（院領導、衛(wèi)生局、衛(wèi)生 廳、督導小組）做信息化建設及信息使用的意見反饋，反饋建議的可行性和先進性。

2.醫(yī)院信息部門的反饋建議是否被上級部門（院領導、衛(wèi) 生局、衛(wèi)生廳、督導小組）采納，是否對醫(yī)院信息化建設起到了積極作用。存在問題：信息利用審核標準共包含3大項12小項，我院目前只能做到簡單的綜合查詢。距離標準要求有太大距離。

三、2015年工作思路及重點

通過數(shù)字化醫(yī)院等級評審自評，發(fā)現(xiàn)了許多存在的問題，解決這 些問題還需要醫(yī)院的大力支持和大家的不懈努力。醫(yī)院等級對一個醫(yī) 院來說至關重要，2015年起，凡申請醫(yī)院等級評審或復核的醫(yī)院，都須先經(jīng)過數(shù)字化醫(yī)院等級評審。懇切希望領導班子對醫(yī)院信息化建 設能再更多的給予一些關注。

新的一年，信息科將繼續(xù)提高各項工作水平，提升科室成員素質(zhì)

能力，規(guī)范化工作流程，完善工作內(nèi)容，并為各科室發(fā)展提供支持。除更加快速高效的完成本科室管理范圍內(nèi)各項日常工作外，重點放

在加快完善醫(yī)院信息化建設。落實完善在數(shù)字化醫(yī)院等級評審自評 中存在的問題。主要計劃如下：

1.建議并希望院領導加大對信息化建設關注力度，對信息化建設 有關的計劃、方案、預算、進度等，定期召開專題會議，每年 不少于4次。加大信息化投資并作為信息化專項投資，投資額 不低于年總收入的1-3%。

加刻一枚信息科專用章，明確職責，理順采購、領用、維護等 環(huán)節(jié)，加強信息耗材的購進和科室領用及維護的管理，嚴格控 制購進價格和領用條件。做到開源節(jié)流，便于維護，運行安 全。

3.建立聯(lián)合查房、協(xié)調(diào)會議的溝通機制。

4.隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展，信息專業(yè)技術人員配備不足，崗位設 置和分工不合理的問題也甚為關鍵。醫(yī)院除了應加強專職技術 人員的管理和培養(yǎng)，完善人員錄用、培訓、考核等培養(yǎng)制度。5.6.7.8.9.還應在新的醫(yī)院信息系統(tǒng)上線之前，考慮增加2-3名專業(yè)技術人員。完善年度計劃。包含工作任務、工作分工、經(jīng)費預算。建立完善信息化相關的管理制度并嚴格執(zhí)行。按數(shù)字化醫(yī)院標準，積極配合院方完成醫(yī)院信息系統(tǒng)的前期調(diào)研，及下一步招標、采購、安裝工作。根據(jù)醫(yī)院整體搬遷計劃，對新院區(qū)網(wǎng)絡架構布局進行調(diào)研，為提供合理的網(wǎng)絡拓撲圖及方案（包括標準專用機房）做前期準備。我院信息系統(tǒng)安全工作，較標準有很大差距，要達到標準，在軟硬件上需要巨額投資，醫(yī)院一下拿出這么多錢也不現(xiàn)實。在目前狀況下，不定期對院信息系統(tǒng)的安全工作進行檢查，加強信息系統(tǒng)安全管理工作，防患于未然，確保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行。

經(jīng)費預算：200-400萬元。醫(yī)院不搬遷的話，老院區(qū)信息化的 人員分工： 更新改造預算為200萬元（詳見招標文件）。搬遷的話預算約400萬元（需要進一步調(diào)研確定）。xxx，主持信息科工作，負責全面，主抓管理。xxx，主要負責網(wǎng)絡維護，兼職統(tǒng)計工作。

xxx，主要負責統(tǒng)計工作、宣傳版面制作，兼職網(wǎng)絡維護。

第二篇：淺談數(shù)字化醫(yī)院建設

淺談數(shù)字化醫(yī)院建設

數(shù)字化醫(yī)院是我國現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展的新趨勢，它是指醫(yī)院業(yè)務軟件、數(shù)字化醫(yī)療設備、網(wǎng)絡平臺所組成的三位一體的綜合信息系統(tǒng)，通過將先進的數(shù)字化技術全面應用于醫(yī)院的醫(yī)療，管理和服務有效實現(xiàn)醫(yī)院的資源整合、流程優(yōu)化，以降低運行成本，提高服務質(zhì)量、工作效率和管理水平。

一、數(shù)字化醫(yī)院的概念

數(shù)字化醫(yī)院，顧名思義，就是指在醫(yī)療工作中借助各種先進的網(wǎng)絡和數(shù)字技術，使醫(yī)院的醫(yī)療和管理信息化，醫(yī)院的各項業(yè)務流程數(shù)字化。通過利用計算機及網(wǎng)絡技術，將病人的診療信息、衛(wèi)生經(jīng)濟信息與醫(yī)院管理信息等進行最有效的收集、儲存、傳輸與整合，并納入整個社會醫(yī)療保健數(shù)據(jù)庫的醫(yī)院，使醫(yī)院的服務對象由“有病求醫(yī)”的患者擴展到整個社會。患者在世界上任何一個地方，只要通過網(wǎng)絡接入，就可輕松查詢個人健康檔案、向醫(yī)生進行健康咨詢等；需要到醫(yī)院就醫(yī)時，可以在家中掛號或預約醫(yī)生。

二．數(shù)字化醫(yī)院各階段內(nèi)涵和特點

數(shù)字化醫(yī)院的發(fā)展一般需要經(jīng)歷三個階段，即醫(yī)院管理信息化（HIS），臨床管理信息化(CIS)和醫(yī)療衛(wèi)生服務（GMIS）。這是一個將服務中心從醫(yī)院管理逐漸向醫(yī)療工作服務過渡的過程。其中，HIS系統(tǒng)是數(shù)字化醫(yī)院發(fā)展的初級階段，它通過利用電子計算機和通訊設備，實現(xiàn)病人診療信息和行政管理信息的交換，并滿足授權用戶的功能需求。主要包括門急診劃價收費系統(tǒng)，門急診藥房管理系統(tǒng)，住院病人費用管理系統(tǒng)，藥庫管理，病案管理，醫(yī)療統(tǒng)計，經(jīng)濟核算，固定資產(chǎn)，遠程醫(yī)療等系統(tǒng)。而臨床信息系統(tǒng)（CIS）是在管理信息系統(tǒng)的基礎上，以提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療工作效率為目的，采用的病人醫(yī)療信息采集，處理，存儲和傳輸系統(tǒng)。一般包括病人監(jiān)護信息系統(tǒng)，麻醉監(jiān)護信息系統(tǒng)，醫(yī)囑處理系統(tǒng)，檢驗信息系統(tǒng)，PACS系統(tǒng)，臨床藥房系統(tǒng)等。臨床信息系統(tǒng)與醫(yī)療業(yè)務緊密相關，旨在減少差錯，優(yōu)化工作流程，為醫(yī)院管理工作提供基礎數(shù)據(jù)。只有通過數(shù)字化醫(yī)療的建設，才

能使醫(yī)院的服務對象由患者擴展到整個社會，服務性質(zhì)由“有病

求醫(yī)”到終身醫(yī)療保健計劃和服務，從而進一步完善整個社會的醫(yī)療保健體系，實現(xiàn)醫(yī)生和社會資源充分共享。

三、我院信息建設的現(xiàn)狀

我院從1996年開始使用計算機系統(tǒng)，從DOS下收費系統(tǒng)發(fā)展

到現(xiàn)在的以收費、病人、物流、財務、核算、績效為核心的綜合管理系統(tǒng)，積累了較豐富的信息化建設方面的經(jīng)驗，工作人員普

遍都能使用計算機進行操作，為數(shù)字化醫(yī)院的推進奠定了扎實的基礎。先后經(jīng)歷了三次大的改造和重建，特別是2003年啟用總部統(tǒng)一下發(fā)的軍字一號系統(tǒng)后，醫(yī)院信息化管理進入了一個全面系

統(tǒng)的新時期，幾年來，醫(yī)院在推廣應用“軍字一號”系統(tǒng)的基礎

上，致力于具有自身特色的信息化網(wǎng)絡建設，投入大量資金和人

力，全面啟動運行“軍字一號”系統(tǒng)12個分系統(tǒng)中的46個子系統(tǒng)，開通了醫(yī)生、護理、藥房、設備器材等各類工作站400余

個，全面貫通病人信息、藥品、經(jīng)費等三條主線。同時，還在此

基礎上開發(fā)了多項外掛功能，管理范圍覆蓋全院所有科室，內(nèi)容

涉及病人信息、醫(yī)囑、病程記錄、護理記錄以及收費、成本核

算、統(tǒng)計查詢、儀器設備管理等各個方面，實現(xiàn)了醫(yī)院主體管理的完全信息化，有效地解決了信息孤島問題。

在其他方面，信息科在院黨委和醫(yī)務處的直接領導下，深入

調(diào)查研究，結合總后十二五規(guī)劃的步伐，提出了結合我院實際的信息化規(guī)劃，并對科室的工作用機及所在房間位置進行摸底，劃

分IP地址及VLAN并對各樓層的交換機設備進行摸，為進一步深

化數(shù)字化醫(yī)院建設輔設了高速公路。

四、數(shù)字化醫(yī)院建設的瓶頸

數(shù)字化醫(yī)院的建設是一個龐大的系統(tǒng)工程，我院的信息化建

設在過去的十年中取得了巨大的進步，依托軍隊HIS平臺，引用

了一些數(shù)字化技術，解決了病人管理、物資管理、經(jīng)費管理三大

主要業(yè)務管理的數(shù)字化，但也存在不少問題，主要表現(xiàn)在以下幾

個方面。

1、缺乏整體規(guī)劃，沒有整體設計

目前我院的HIS應用軟件大部分是部隊統(tǒng)一下發(fā)，雖然總后

和總部信息中心有理想的頂層設計，但由于軍字一號系統(tǒng)應用時

間長，且軍隊大大小小的醫(yī)院需求不一，沒有強大的技術支持和

研發(fā)經(jīng)費，導致建設過程中只有等、靠、要的方法解決運行中出

現(xiàn)的一個又一個問題，相互間缺乏整體規(guī)劃和聯(lián)系，只是一個個

堆砌在一起的子系統(tǒng)，缺乏進一步發(fā)展的推動力。

2、缺乏統(tǒng)一的建設規(guī)范和技術標準

在總部的統(tǒng)一規(guī)劃中，有40%的應用管理系統(tǒng)需要自主購買實施，如PACS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)以及OA系統(tǒng)等，但這些系統(tǒng)軟件來自不同的公司，除了系統(tǒng)功能不盡相同外，由于沒有統(tǒng)一權威的標

準，信息整合、匯總、利用起來困難重重，所以，信息化標準問

題已成為制約我院數(shù)字化建設進一步發(fā)展的瓶頸。

3、對推進醫(yī)院數(shù)字化建設的認識不足

部分醫(yī)院管理者缺乏強烈的數(shù)字化意識和觀念，未充分認識

到數(shù)字化建設對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要意義，導致在具體實施中“重硬輕軟，重建輕用”或者由于缺乏科學論證，建設經(jīng)費跟不

上而致項目建設停滯不前。根據(jù)國外的經(jīng)驗，醫(yī)療信息化投入一

般占醫(yī)療總收入的5%，在中國雖然達不到這個水平，但平均也在2%左右。按照平均比例，我院應增加信息化投入600－800萬元。

5、信息人才隊伍建設相對薄弱

我院專業(yè)的信息化人才缺乏。一是普遍缺乏懂業(yè)務、會管

理、精通信息技術的復合型人才，二是缺少既懂醫(yī)學知識，又有

較強的開發(fā)能力的工程技術人員及系統(tǒng)管理維護人員。

五、我院數(shù)字化醫(yī)院建設規(guī)劃

我院目前尚處于從醫(yī)院管理信息系統(tǒng)向臨床管理信息系統(tǒng)過

渡的階段，醫(yī)院今年以來實施了門診醫(yī)生工作站，引進實驗室信息系統(tǒng)（LIS），下半年將實施引進體檢系統(tǒng)、銀聯(lián)一卡通、住院病人腕帶管理和新版電子病歷系統(tǒng)，升級軍字一號數(shù)據(jù)庫，2013

年我們將啟用無線網(wǎng)絡，實現(xiàn)移動醫(yī)護查房功能，引進PACS系

統(tǒng)，實現(xiàn)影像傳輸及存儲數(shù)字化，下一步計劃通過引進開發(fā)出一

套適應醫(yī)院實際工作的辦公自動化系統(tǒng)，規(guī)范辦公信息流程，實

現(xiàn)了日常辦公流程的網(wǎng)絡化和規(guī)范化，減少了隨意性。2014年我們將按照總部的統(tǒng)一布置，實現(xiàn)院內(nèi)網(wǎng)、遠程網(wǎng)及部隊三級網(wǎng)三網(wǎng)合一，實現(xiàn)遠程醫(yī)療服務到基層的目標。

六、展望

數(shù)字化醫(yī)院的建設是一個任重道遠的工作，其中每一個方面或模塊都牽扯到很多計算機知識和醫(yī)療知識，無論從深度還是從廣度上看都是一件費時費力的工作。數(shù)字化醫(yī)院也不僅僅是裝幾個計算機就可以完成的，它是一件很強調(diào)要求有統(tǒng)籌意識的專業(yè)性工作，但無論有多難醫(yī)院都將一步一個腳印逐步實現(xiàn)，在這里感謝大家這么多年對我和信息科的大力支持和幫助，你們的關注是我們最大的工作動力。武警現(xiàn)代化后勤建設工作會議吹響了數(shù)字化醫(yī)院建設的號角，信息化建設的工作時間緊任務重，只有全院工作人員積極響應與配合，才能使我院建成一座代表著武警部隊最先進技術的模板式的數(shù)字化醫(yī)院。

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第三篇：沭陽中山醫(yī)院評分標準

沭陽中山醫(yī)院

護理工作質(zhì)量考評評分標準

為了保證臨床和護理工作的安全，強化護理人員的質(zhì)量意識，護理部根據(jù)我院制定護理工作質(zhì)量評分標準對臨床護理各項工作進行考評，特制訂護理各項工作的考核的評分標準，共計13項，評分標準總分均設置為100分，考評合格分≥90分（護士長考評合格分≥

85），護理部每月對護理單元各項護理工作展開考評，考評結果均與護士長的管理績效及個人績效相聯(lián)系。具體考評標準如下：（護理技術考評標準另定于“三基”檔案盒）。

目錄：

1.護理服務規(guī)范評分標準

2.護理核心制度落實及護理操作規(guī)章檢查標準

3.消毒隔離考核標準

4.急救物品、藥品管理質(zhì)量標準

5.護理文件書寫質(zhì)量檢查標準

6.護理安全管理質(zhì)量檢查標準

7.優(yōu)質(zhì)護理服務及管理質(zhì)量檢查標準

8.分級護理質(zhì)量檢查標準

9.危重患者護理質(zhì)量檢查標準

10.病區(qū)管理質(zhì)量檢查標準

11.重點科室護理管理質(zhì)量檢查標準（門急診、手術室、供應室、產(chǎn)房、ICU、血透室）

12.服務之星評分標準

13.護士長工作質(zhì)量考評標準

第四篇：長安醫(yī)院數(shù)字化建設模式

長安醫(yī)院數(shù)字化建設

長安醫(yī)院于2002年9月建成投入使用。建設初期醫(yī)療設備全國領先，醫(yī)院信息化建設曾一度走在行業(yè)前列，后因種種原因，醫(yī)院發(fā)展速度放緩，信息化建設停滯，信息設備進入集中報廢階段，醫(yī)院信息工作是被西安市點名批評的落后單位，直到醫(yī)院信息科解散被外包替代。

新一輪信息化建設工作于2009年11月中旬伴隨著醫(yī)院信息科成立同步啟動。在省衛(wèi)生廳和省信息學會指導幫助下，醫(yī)院新一屆班子充分認識到醫(yī)院信息化建設是醫(yī)院全面建設的基礎，是醫(yī)院管理的平臺、是醫(yī)院騰飛的翅膀，要舍得投入人力、財力和精力夯實這個基礎。我們在全面推行“數(shù)字化醫(yī)院建設、全成本核算、醫(yī)療三級分科、護理單元獨立運行、實行無假日醫(yī)院”等五項改革中，把醫(yī)院信息化建設作為醫(yī)院管理模式進行建設。通過流程優(yōu)化、組織重建和建立健全規(guī)章制度等一系列方法步驟，經(jīng)過全院人員半年多的努力，使分屬11家IT 公司的17個軟件整合到一個醫(yī)院信息平臺，使醫(yī)療、藥品、財務、院務后勤、人力資源、辦公等醫(yī)院信息通暢流轉(zhuǎn)，基本實現(xiàn)了數(shù)字化醫(yī)院的“三無”特征，即無線、無紙和無膠片要求。實現(xiàn)了醫(yī)院管理的績效考評用數(shù)字說話。信息化建設已形成了資源共享網(wǎng)絡化、辦公自動化、醫(yī)學圖像數(shù)字化、信息采集無線化、數(shù)據(jù)傳輸信息化、安全監(jiān)控可視化的格局，初步展示了數(shù)字醫(yī)院的整體效能。

2012年，長安醫(yī)院在衛(wèi)生部組織的“電子病歷系統(tǒng)應用水平”考評中獲全國第一名（209分）；在衛(wèi)生部委托美國HIMSS組織的評審中，成為全國首家達到6級（6.048分）水平的醫(yī)院。

（歡迎討論！聯(lián)系方式： fspljm@163.com）

第五篇：《醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》

醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分標準

一、住院病歷質(zhì)量評價標準使用說明

1.本標準適用于醫(yī)療機構的終末病歷和運行病歷質(zhì)量評價。

2.首先用單項否決法進行篩選：對存在單項否決所列缺陷的病歷不在進行病歷質(zhì)量評分。經(jīng)篩選合格病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分。

3.表中所列單項否決項共計7項，總分值100分。

4.每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法，扣分最多不超過本項目的標準分值（單項否決扣分不計入內(nèi)）。

5.終末病歷評價總分100分，甲級病歷﹥90分，乙級病歷76～90分，丙級病歷≦75分。

6.對病歷中嚴重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。

二、病歷內(nèi)容所占分值共100分，見下表。

病歷內(nèi)容

分值

（一）病案首頁

（二）入院記錄

（三）病程記錄

（四）出院記錄

（五）輔助檢查

（六）基本要求及醫(yī)囑單

（七）知情同意書

托克托縣醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評分標準

一、病案首頁書寫要求

5分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

病案首頁

各項目填寫完整、正確、規(guī)范

首頁主要信息未填寫

單項否決

診斷、手術操作名稱未填寫或填寫錯誤

5/項

其他項目未填寫或錯誤或不規(guī)范

0.5/處

二、病歷書寫基本要求：5分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

書寫

基本要求

1.嚴禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。計算機打印病歷符合病歷書寫要求，嚴禁拷貝錯誤。

涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導致的嚴重錯誤。

單項否決

2.病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾。

病歷內(nèi)容矛盾

1/處

3.各種記錄應有書寫醫(yī)師的親筆簽名，不得摹仿或代替他人簽名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。

醫(yī)師簽名不符合要求

1/處

4.修改時用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，注明修改時間，修改人蓋章或簽名。

修改不規(guī)范

0.5/處

5.用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病?；颊卟〕逃涗?、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間記錄至分鐘。

記錄不符合要求

0.5/處

6.規(guī)范使用醫(yī)學術語，字跡清晰，語句通順，標點正確，格式規(guī)范，頁面整潔，每頁有患者姓名、病案號，內(nèi)容齊全，不缺頁、少頁。

書寫不規(guī)范，缺頁、頁面不整潔等

0.5/處

7.使用藍黑、碳素墨水，廢除醫(yī)囑用紅色墨水筆。

用筆顏色不符合規(guī)定。

0.5/處

8.住院期間所做的一切檢查報告單均應按時間順序分類粘貼，其內(nèi)容應與醫(yī)囑、病程記錄相符。

報告單內(nèi)容與醫(yī)囑、病程記錄不符。

1/處

二、入院記錄

20分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

入院記錄

入院記錄/再次入院記錄/24小時出入院記錄/24小時內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成，書寫形式符合要求。

未在24小時內(nèi)完成，書寫形式不符合要求無入院記錄（丙級）

單項否決

一般項目

包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、入院時間、記錄時間、病史陳述者，填寫齊全、準確。

缺項或錯誤或不規(guī)范

0.5/項

主訴

1.不超過20個字，能導出第一診斷，包括癥狀、持續(xù)時間

不規(guī)范，不能導出第一診斷

現(xiàn)病史

1.與主訴相符

與主訴不相關，不相符

2.發(fā)病情況：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因

缺一項內(nèi)容

1/項

3.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素以及演變發(fā)展情況。

4.伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

一項內(nèi)容記錄不符合要求

0.5/項

5.發(fā)病后診療經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前、在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及結果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加用“”以示區(qū)別。

6.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況

一項內(nèi)容記錄不符合要求

0.5/項

既往史

記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物、藥物過敏史等

缺內(nèi)容

1/項

記錄有缺陷

0.5/項

個人史

月經(jīng)史

記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，執(zhí)業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

缺個人史或遺漏與診治相關的個人史

1/項

記錄有缺陷

0.5/項

女性患者記錄月經(jīng)史，包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)，間隔天數(shù)，末次月經(jīng)時間、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育情況

缺月經(jīng)史

1/項

家族史

父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

缺家族史

缺項或家族中有死亡未描述死因

0.5/項

體格檢查

1.項目齊全，填寫完整。

頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項檢查記錄。

1/項

2.與主訴現(xiàn)病史相關的查體項目有重點描述。

與本次住院相關查體項目不充分。

2/項

3.?？茩z查情況全面、正確。

?？撇轶w不全面

2/項

輔助檢查

記錄入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱。

有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷

初步診斷

診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

無初步診斷

診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷、僅以癥狀或體征代替診斷

醫(yī)師簽名

有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名

無醫(yī)師簽名

三、病程記錄

50分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

首次病程記錄

1.由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成。

無首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成單項否決

2.內(nèi)容包括：病歷特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃以及為證實診斷、鑒別診斷還應進行檢查的項目及理由。

首次病程記錄缺其中任何一項

3/項

3.診療計劃：提出具體檢查及治療措施及安排。

診療計劃無具體內(nèi)容或無針對性

2/項

上級醫(yī)師首次查房記錄

1.患者入院48小時內(nèi)完成無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在48小時內(nèi)完成單項否決

2.記錄上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、分析其原因

未記錄上級醫(yī)師姓名、職務，無補充相關病史和體征

1/項

日常上級醫(yī)師查房記錄

病?；颊唠S時或每天一次，病重患者至少2天一次，病情穩(wěn)定者至少3天。對疑難病歷應進行具體分析討論。

無日常上級醫(yī)師查房記錄，或記錄天數(shù)不符，無疑難病歷討論

1-3/次

日常病程記錄

1.病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時書寫，每天至少一次，時間記錄到分鐘，病重患者至少2天記錄一次。病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。

未按規(guī)定記錄病程

2/次

2.記錄患者病情變化情況，包括患者自覺癥狀，體征，分析其原因

未及時記錄病情變化，觀察記錄無針對性，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理

1/次

3.記錄重要的輔助檢查結果及臨床意義

未記錄重要、異常的檢查結果或無分析、判斷、處理

1/次

4.記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由

未記錄所采用的診療措施、未對更改藥物、治療方式進行說明

1/次

5.記錄向患者及近親家屬告知的重要事項及其意愿，必要時請患方簽名

未記錄向患者告知情況

1/次

6.輸血當天病程中記錄輸血適應癥，輸血種類及量，有無輸血反應

病程中無記錄或記錄缺陷

1/次

有創(chuàng)診療操作記錄

在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，操作過程是否順利，有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名

無有創(chuàng)操作記錄

單項否決

記錄內(nèi)容不全，無醫(yī)師簽字

1-2/項

會診記錄

1.常規(guī)會診24小時內(nèi)完成，急會診10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

無會診意見或未在規(guī)定時間內(nèi)完成2/次

2.申請會診記錄：應當簡要載明患者病情及診療情況，申請會診理由及目的，申請會診醫(yī)師簽名等。

會診記錄書寫漏項或有缺陷。

1/次

3會診記錄：包括會診意見、會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機構名稱，會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

4.申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（待定）

未在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況

1/次

疑難病歷討論

對確診困難或療效不確切病歷及時進行討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專業(yè)技術職務。具體討論意見及主持人小結意見等。

無疑難病歷討論

2/項

討論內(nèi)容有明顯缺陷

1/項

搶救記錄

在搶救結束后6小時完成。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務人員及專業(yè)技術職稱。時間應具體到分鐘。

搶救記錄未在6小時內(nèi)完成2/次

書寫內(nèi)容有缺陷

1-2/次

交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、間斷小結

在規(guī)定時間內(nèi)完成，書寫符合要求

無交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、間斷小結

2/次

書寫有缺陷

1/次

病重（病危）患者護理記錄

1.由護士據(jù)相應?？频淖o理特點書寫

缺病重（病危）患者護理記錄

單項否決

2.內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液體量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察。護理措施及效果、護士簽名等，記錄時間應具體到分鐘。

記錄不規(guī)范或缺項

0.5/項

麻醉術前訪視記錄

（待定）

1.由麻醉醫(yī)師術前完成缺麻醉術前訪視記錄

2/項

2.包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題，術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

缺項或不規(guī)范

0.5/項

麻醉記錄

1.由麻醉醫(yī)師完成無麻醉記錄

單項否決

2.內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

缺項或不規(guī)范

0.5/項

麻醉術后訪視記錄

（待定）

1.由麻醉師術后完成缺麻醉術后訪視記錄

2/項

2.包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字填寫日期。

缺項或不規(guī)范

0.5/項

術前小結

指在患者手術前。由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。包括簡要病情、術前診斷、手術指征。擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

無術前小結

2/次

內(nèi)容有缺項、漏項等

0.5/項

術前討論記錄

1.病情較重或手術難度較大的手術有手術者參加的術前討論記錄

病情較重或手術難度較大的手術無術前討論或術者未參加討論

單項否決

2.對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施進行討論

對手術方式或術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施討論不夠

2/次

內(nèi)容包括：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務等、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期，記錄著簽名。

有漏項或記錄有缺項

0.5/次

手術記錄

1.由手術者填寫，術后24小時內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術者簽名。

無手術記錄或未在24小時內(nèi)完成，無手術者簽名

單項否決

2.包括一般項目（患者姓名、性別、科別、住院號）手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。

缺項或書寫不規(guī)范

2/項

術后首次病程記錄

1.由參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成缺術后病程記錄

2/項

2.內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等

缺項或不規(guī)范

0.5/項

術后病程記錄

術后連續(xù)記錄3天病程記錄，期間要有手術者或或主治醫(yī)師查房記錄

缺術后病程記錄

2/項

無上級醫(yī)師查房記錄

2/項

手術安全核查記錄

1.由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同在患者實施麻醉前、手術開始前和離室前進行核對確認并簽字。

缺手術安全核查記錄（CHA手術安全核對表、手術風險評估表）

單項否決

2.核查患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血患者還應對血型、用血量進行核對。

缺一方核查簽名/核查項目不全或記錄不規(guī)范

0.5/項

手術清點記錄

1.由巡回護士在手術結束后即時完成缺手術清點記錄

單項否決

2.內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等

清點記錄錯誤

5/項

出院（死亡記錄）、死亡病歷討論記錄

1.出院（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成。死亡病歷討論應在患者死亡后一周內(nèi)完成。

無出院記錄、無死亡病歷討論或未在規(guī)定時間內(nèi)完成。

單項否決

2.內(nèi)容包括：入院日期、出院（死亡）時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等

缺項或不規(guī)范

0.5/項

3.出院診斷依據(jù)充分，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。

有缺項

1-2/項

4.住院期間診斷，治療方案合理、符合診療規(guī)范

診斷，治療方案不合理、不符合診療規(guī)范

2-10/項

5.死亡病歷討論記錄由科主任或副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者簽名等。

分析討論不夠

2/項

記錄不規(guī)范或缺項

1/項

四、知情同意書

10分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

知情同意書

1.手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動均應有患方簽署意見并簽名的知情同意書。

缺患方簽名的知情同意書

單項否決

2.手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患方意見并簽名。

缺項或內(nèi)容不全面，書寫不規(guī)范。

1/份

3.知情同意書上醫(yī)、患方簽名符合規(guī)定

醫(yī)、患方簽名不符合規(guī)定

3/份

五、醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單

10分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

醫(yī)囑單

1.醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚、規(guī)范、，每項醫(yī)囑應當只包含一項內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。

一處不符合要求

0.5/處

2.每項醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時間。有醫(yī)師、護士簽名。

3.需取消醫(yī)囑時，用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

輔助檢查報告單

1.輔助檢查報告單與醫(yī)囑內(nèi)容相符，報告單完整無遺漏，黏貼規(guī)范。

與醫(yī)囑內(nèi)容不相符或缺失有重要價值報告單。

2/項

2.認可的其他醫(yī)院的輔助檢查結果，病歷中應有報告單原件或復印件。

缺少一張報告單

1/項

體溫單

體溫單完整，內(nèi)容齊全，書寫規(guī)范

體溫單記錄缺項或不規(guī)范

0.5/處

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END

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