第一篇：麻醉科管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)記錄

麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)記錄

時間：

地點(diǎn)：

主持人：

質(zhì)控人員：

一、麻醉質(zhì)量與安全管理

（（★）（★）為核心條款，（★）為核心制度）(一)值班、交接班制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

(二)查對制度（★）

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

(三)新技術(shù)準(zhǔn)入制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

（四）麻醉分級動態(tài)管理4.7.1（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

（五）麻醉前管理：

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

1、麻醉術(shù)前訪視記錄：

2、麻醉前病情評估4.7.4：

3、麻醉前討論制度；麻醉計(jì)劃/方案：

4、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估：

5、麻醉知情同意與醫(yī)患溝通：

（2）目前存在的問題及對策

1、麻醉術(shù)前訪視記錄：

2、麻醉前病情評估4.7.4：

3、麻醉前討論制度；麻醉計(jì)劃/方案：

4、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估：

5、麻醉知情同意與醫(yī)患溝通：

（六）麻醉中管理：

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

1、麻醉全過程記錄：

2、麻醉變更（體現(xiàn)分級管理）及定期討論（臺賬體現(xiàn)）：

3、麻醉效果評定規(guī)范與流程：

4、麻醉記錄單完整連貫信息監(jiān)測記錄：

5、術(shù)中出血量、輸血量記錄：

6、麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程4.7.4.2：

（2）目前存在的問題及對策

1、麻醉全過程記錄：

2、麻醉變更（體現(xiàn)分級管理）及定期討論（臺賬體現(xiàn)）：

3、麻醉效果評定規(guī)范與流程：

4、麻醉記錄單完整連貫信息監(jiān)測記錄：

5、術(shù)中出血量、輸血量記錄：

6、麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程4.7.4.2：

（七）麻醉后管理：

1、全身麻醉患者復(fù)蘇管理4.7.4（麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察所需的設(shè)施與設(shè)備；復(fù)蘇室人員知曉現(xiàn)行的管理制度及流程；）

2、全身麻醉患者復(fù)蘇監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄，包括Steward評分4.7.5.2:

3、轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室評價標(biāo)準(zhǔn):

4、評價結(jié)果、病人進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室時間記錄：

5、術(shù)后24小時后麻醉師隨訪記錄及效果評價（術(shù)后隨訪制度4.7.2）

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

1、全身麻醉患者復(fù)蘇管理4.7.4（麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察所需的設(shè)施與設(shè)備；復(fù)蘇室人員知曉現(xiàn)行的管理制度及流程；）

2、全身麻醉患者復(fù)蘇監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄，包括Steward評分4.7.5.2:

3、轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室評價標(biāo)準(zhǔn):

4、評價結(jié)果、病人進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室時間記錄：

5、術(shù)后24小時后麻醉師隨訪記錄及效果評價（術(shù)后隨訪制度4.7.2）

（2）目前存在的問題及對策

1、全身麻醉患者復(fù)蘇管理4.7.4（麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察所需的設(shè)施與設(shè)備；復(fù)蘇室人員知曉現(xiàn)行的管理制度及流程；）

2、全身麻醉患者復(fù)蘇監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄，包括Steward評分4.7.5.2:

3、轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室評價標(biāo)準(zhǔn):

4、評價結(jié)果、病人進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室時間記錄：

5、術(shù)后24小時后麻醉師隨訪記錄及效果評價（術(shù)后隨訪制度4.7.2）

（八）術(shù)后、慢性疼通、癌痛患者鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與流程，有溝通、觀察、評價、記錄4.7.4（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

（九）《手術(shù)中用血麻醉科與輸血室溝通制度與流程》、《手術(shù)中用血制度與流程》4.7.4（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

（十）專項(xiàng)督查

1、患者知情同意與告知、醫(yī)患溝通、隱私保護(hù)、私密溝通場所（★）（★）

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

2、手術(shù)安全核查制度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度（★）（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

3、危急值（★）（★）

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

4、不良事件（★）（★）

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

5、培訓(xùn)

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

（十一）補(bǔ)充項(xiàng)目：

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

三、其 它

1、費(fèi)用控制

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

2、麻醉藥品管理制度（麻醉、鎮(zhèn)痛、搶救）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

3、人員配備與培養(yǎng)

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

4、病人投訴及醫(yī)療糾紛

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

五、統(tǒng)計(jì)（醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)、本月工作量、不良事件、危急值、投訴等）

第二篇：麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

一、質(zhì)量管理

1、麻醉主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄。

3、建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評價制度及組織，按照評價方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行評價，落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄，醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次。

4、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和員工的培訓(xùn)計(jì)劃，做到知識不斷更新，積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室水平和能力的項(xiàng)目，有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的過程。

二、醫(yī)療規(guī)范

1、有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作。

2、有合理使用麻醉藥品的規(guī)范，有督察記錄及處理措施。

3、有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，員工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄，麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲備。

4、制定具有專業(yè)特色的醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點(diǎn)

措施及應(yīng)急預(yù)案，有對感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評價的制度和程序，并落實(shí)到位，對員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育，有記錄。

三、醫(yī)療安全

1、醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故登記本”，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論。

2、有麻醉方案確定過程和實(shí)施流程，有麻醉醫(yī)師分級管理制度，規(guī)定各級麻醉醫(yī)師分級管理制度，患者病情發(fā)生變化需臨時改變麻醉方案時要按照“住院患者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進(jìn)行，麻醉記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成。

3、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。

4、建立“危重患者管理制度”對科室難以處置。的危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

5、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”。

6、履行各項(xiàng)告知程序，充分尊重患者權(quán)益，知情同意書由麻醉者或上級醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書中，術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻

醉方法及其特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話。

7、處理危急重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力，制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通。以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位。

四、醫(yī)療核心制度

1、重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實(shí)。

2、術(shù)前麻醉查房：接到手術(shù)通知單后，麻醉醫(yī)師應(yīng)按要求進(jìn)行術(shù)前訪視，通過充分的術(shù)前檢查對病情進(jìn)行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認(rèn)，確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)行討論，選擇最適宜的時機(jī)與麻醉方法，與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開出手術(shù)前用藥，并準(zhǔn)備麻醉器械，落實(shí)查對制度，每個患者外科手術(shù)時必須有麻醉方案（計(jì)劃），重點(diǎn)是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊患者。

3、術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評定，發(fā)生意外狀況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)行，要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話，落實(shí)查對制度。

4、術(shù)后隨訪：麻醉師對患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)（意識狀態(tài)、血壓、呼

吸狀態(tài)等），查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護(hù)士交待注意事項(xiàng)，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄。

第三篇：麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

2013年醫(yī)院麻醉科工作總結(jié)

2013年我科緊緊圍繞加快科室發(fā)展這個中心，在黨的十六屆五中全會精神的指引下，以鞏固“醫(yī)院管理年”活動為契機(jī)，在不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高全科素質(zhì)方面又邁上一個新臺階，較好地完成了院領(lǐng)導(dǎo)預(yù)定的各項(xiàng)工作目標(biāo)。

一 思想和學(xué)習(xí)情況

今年以來，根據(jù)院黨委的安排，認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的方針政策，全面貫徹執(zhí)行“八榮八恥”的社會主義榮辱觀。通過參加黨委理論中心組的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高了自身的黨性覺悟和政策理論水平，能夠堅(jiān)持學(xué)習(xí)馬列主義、毛澤東思想和鄧小平理論和江澤民同志“三個代表”講話精神。胡總書記“八榮八恥”的社會主義榮辱觀繼承了中華民族歷久彌新的民族精神和傳統(tǒng)美德，同時又與社會主義時代精神完美地結(jié)合在一起。我將繼續(xù)深入學(xué)習(xí)和領(lǐng)會胡總書記精神，樹立和堅(jiān)持正確的世界觀、人生觀、價值觀，保持共產(chǎn)黨員的本色，圍繞著我院改革發(fā)展的大局，積極開展我科各項(xiàng)工作，為醫(yī)院的發(fā)展做出更大的貢獻(xiàn)。

二、科室質(zhì)量管理水平不斷提高

麻醉科是高風(fēng)險(xiǎn)高收益的臨床科室，我是一切工作以質(zhì)量為核心。為了把醫(yī)療質(zhì)量真正擺上科室管理的核心地位，今年，繼續(xù)完善和進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，進(jìn)一步建立健全科室、個人二級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)。避免了嚴(yán)重差錯事故的發(fā)生。堅(jiān)持要求我科各醫(yī)務(wù)人員具有高度的服務(wù)意識，不向患者索要紅包，要有視病人為“衣食父母”的觀念，全力搞好以病人為中心的服務(wù)工作。我定期征求病人及群眾意見，針對群眾提出的熱點(diǎn)難點(diǎn)問題，結(jié)合科室實(shí)際情況認(rèn)真加以研究和解決，贏得了病人的信賴。

總之，2013年我們承接了2013年良好的發(fā)展勢頭，圓滿完成了2013年各項(xiàng)工作任務(wù)，也為2013年可持續(xù)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。我們有信心，在新的一年來臨之際，以昂揚(yáng)向上、奮發(fā)有為的精神狀態(tài)和求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)，為地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展和社會的進(jìn)步建功立業(yè)，為廣大病患者解除痛苦，再造健康貢獻(xiàn)力量。

第四篇：康復(fù)科管理與持續(xù)改進(jìn)

康復(fù)科管理與持續(xù)改進(jìn)

1.1.有疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點(diǎn)的康復(fù)指南/規(guī)范。3.康復(fù)醫(yī)師對每個康復(fù)患者有明確診斷與功能評估并制訂康復(fù)治療計(jì)劃。4.開展臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。5.康復(fù)治療計(jì)劃由康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、病人及家屬、授權(quán)委托人共同落實(shí)。6.科室對康復(fù)計(jì)劃落實(shí)情況有自查、評價，有改進(jìn)措施。

2.1.有住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定。2.住院患者的康復(fù)治療由康復(fù)醫(yī)師會診，與主管醫(yī)生共同商定治療方案。3.康復(fù)治療計(jì)劃由康復(fù)專業(yè)人員實(shí)施。4.選派康復(fù)醫(yī)師和治療師深入臨床科室，與科室建立協(xié)作的工作模式。

3.1.有醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和康復(fù)醫(yī)療專業(yè)設(shè)備，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理的規(guī)定。2.有由具備康復(fù)資質(zhì)的治療師、護(hù)士及其他技術(shù)人員實(shí)施康復(fù)治療和訓(xùn)練的規(guī)定并執(zhí)行。3.對轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)、及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性。4.科室對落實(shí)情況有自查、評價、分析、整改。

4.1.有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。2.有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。3.對相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核。4.科室對落實(shí)情況自查、評估、分析、整改。

5.1.有康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。2.有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。3.落實(shí)上述診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，康復(fù)治療情況在病歷中記載。4.有康復(fù)患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實(shí)施。5.科室對落實(shí)情況自查、評估、分析、整改。6.對康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率 100%。

6.1.康復(fù)醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權(quán)委托人說明康復(fù)治療計(jì)劃/方案。

2.有預(yù)期目標(biāo)對康復(fù)患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行確認(rèn)的規(guī)定。3.有對患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程。4.患者及家屬、授權(quán)委托人了解康復(fù)治療計(jì)劃/方案、患者的預(yù)期目標(biāo)，并參與康復(fù)治療。5.科室對落實(shí)情況自查、評估、分析、整改。

7.1.有定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定的標(biāo)準(zhǔn)與程序：（1）每一個患者都進(jìn)行定期系統(tǒng)的效果評定。（2）通過病例討論進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練效果的評價。（3）其他科住院患者應(yīng)由康復(fù)醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同進(jìn)行評價，記錄討論內(nèi)容。（4）有無效中止康復(fù)訓(xùn)練的程序。2.科室對落實(shí)情況自查、評估、分析、反饋、整改。

第五篇：輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

(一)落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會。

(二)設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

(三)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血;開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。

(四)開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

(五)落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

(六)輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”。

(七)有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實(shí)施。

(八)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。