第一篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制制度及工作流程（xiexiebang推薦）

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制制度及工作流程

一 總 則 為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛，創(chuàng)建平安醫(yī)院，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律、法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際，制定本制度。強(qiáng)化以事前防范為主，做到防患于未然。堅(jiān)持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”理念，重視患者安全，不斷改善服務(wù)條件，優(yōu)化服務(wù)流程，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平和能力，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)安全的醫(yī)療服務(wù)。落實(shí)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，建立規(guī)范管理和持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制，建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系和評(píng)價(jià)方法，加強(qiáng)監(jiān)督管理，保證責(zé)任落實(shí)到部門(mén)和個(gè)人，積極做好醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與控制工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)樹(shù)立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，增強(qiáng)責(zé)任心，關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患者，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，保護(hù)患者隱私；努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)水平，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。醫(yī)療安全管理委員會(huì)每季進(jìn)行各項(xiàng)制度檢查，進(jìn)行醫(yī)療安全情況分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改措施，制定并完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。定期召開(kāi)防范醫(yī)療事故及爭(zhēng)議工作會(huì)議，組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，討論科室存在的醫(yī)療安全隱患，對(duì)存在問(wèn)題提出整改措施并抓好落實(shí)。建立健全醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示和責(zé)任追究制度、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)價(jià)制度、醫(yī)患溝通制度。加強(qiáng)治安管理，明確治安責(zé)任人，逐級(jí)落實(shí)內(nèi)部治安保衛(wèi)安全責(zé)任制，完善醫(yī)院內(nèi)部安全防范機(jī)制，落實(shí)人防、技防、特防等安全防范措施。二 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè) 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的政治思想、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、個(gè)人修養(yǎng)和職業(yè)道德建設(shè)，制訂落實(shí)行風(fēng)教育、考核和責(zé)任追究制。牢固樹(shù)立為人民服務(wù)的宗旨，改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)，努力為病人提供溫馨、細(xì)心、愛(ài)心、耐心的醫(yī)療服務(wù)。2 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)樹(shù)立堅(jiān)定的政治信念、崇高的職業(yè)道德、主人翁的責(zé)任感和全心全意為人民服務(wù)的理念，樹(shù)立忠于職守、愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè)于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風(fēng)尚；應(yīng)當(dāng)恪守醫(yī)生職業(yè)道德，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。切實(shí)改善醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，在言語(yǔ)舉止上講究文明禮貌，對(duì)待病員一視同仁，樹(shù)立“病人至上，廉潔行醫(yī)”的觀念，堅(jiān)決抵制收受藥品回扣及開(kāi)單提成、紅包等不正之風(fēng)。4 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)以整潔大方的儀表、良好的言語(yǔ)態(tài)度來(lái)面對(duì)患者，想方設(shè)法為患者提供方便； 應(yīng)當(dāng)了解患者的心理感受和感情需求，盡量滿足患者的需求，取得患者及家屬的配合和理解； 應(yīng)當(dāng)主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，耐心向病人交待和解釋病情，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。

三 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理 建立由院長(zhǎng)為主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，全面負(fù)責(zé)本院醫(yī)療質(zhì)量管理。定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全會(huì)議，組織醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估，分析醫(yī)療分析問(wèn)題，提出整改措施和責(zé)任追究建議，建立完善相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和安全制度，并督促相關(guān)職 能部門(mén)抓好落實(shí)。設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)，配備專職人員，具體負(fù)責(zé)監(jiān)督本單位醫(yī)療服務(wù)工作，檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況，調(diào)查和處理醫(yī)療糾紛。建立相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)各專業(yè)技術(shù)質(zhì)量監(jiān)督和管理，制定和完善相關(guān) 操作規(guī)范，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)和檢查評(píng)比活動(dòng)。建立由科主任和護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作。定期組織醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全檢查，查找存在問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)，落實(shí)整改措施。

四 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制 1 告知與溝通

1.1 在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者。告知要力求全面準(zhǔn)確，避免因告知不足而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，但應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。1.2 告知有口頭告知、書(shū)面告知和見(jiàn)證告知三種方式。口頭告知適用于醫(yī)院診療程序等一般性情況的告知；書(shū)面告知適用于有告知義務(wù)的醫(yī)療管理、患者病情、診治措施及風(fēng)險(xiǎn)告知，書(shū)面告知必須要有患方簽字；見(jiàn)證告知適用于醫(yī)院有告知義務(wù)但患方拒絕在書(shū)面告知文書(shū)上簽字或無(wú)患方家屬而本人也無(wú)法簽字的告知，告知時(shí)必須要有第三者在場(chǎng)，并簽字證明。1.3 按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬，由其他關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)院負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人（醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人）簽字。1.4 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況者，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者親屬簽署知情選擇書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬或者近親屬無(wú)法簽署知情選擇書(shū)，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署知情選擇書(shū)。

1.5 醫(yī)務(wù)人員在各個(gè)診治環(huán)節(jié)中應(yīng)當(dāng)積極與患方進(jìn)行溝通，并解答其咨詢，解答應(yīng)當(dāng)熱情友善、耐心細(xì)致、通俗易懂、表達(dá)準(zhǔn)確，重要的溝通應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中，并請(qǐng)其簽名。1.6 手術(shù)及有創(chuàng)診療措施（包括各種組織器官穿刺活檢、內(nèi)窺鏡和血管內(nèi)的診治等），醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將疾病的診斷、手術(shù)及麻醉方式和可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)充分告知患方，并請(qǐng)其簽字。1.7 手術(shù)過(guò)程中，需要改變手術(shù)方案、麻醉方式或切除患者組織器官等，醫(yī)務(wù)人員必須征求患者（方）同意并簽字后才能進(jìn)行，但情況危及患者生命安全時(shí)，在告知同時(shí)，可采取搶救性措施。

1.8 手術(shù)告知原則上由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)，特殊情況可以委派有相應(yīng)資質(zhì)的助手告知，但告知內(nèi)容應(yīng)當(dāng)經(jīng)主刀醫(yī)師審核同意。重大、疑難、多科合作、新開(kāi)展手術(shù)必須由主刀醫(yī)師親自告知。1.9 科室對(duì)非手術(shù)診治（包括藥物治療及各種物理治療、自費(fèi)藥品和治療方法使用等）的醫(yī)療措施及風(fēng)險(xiǎn)要實(shí)行告知制度，取得患方同意并簽字后，方可采取診治措施。但情況危及患者生命安全時(shí)，在告知同時(shí)，可采取搶救性診治措施。

1.10 科室必須對(duì)危重、大型、疑難、復(fù)雜、高風(fēng)險(xiǎn)、毀損性、新開(kāi)展的手術(shù)或操作進(jìn)行術(shù)前討論，然后由主刀醫(yī)師進(jìn)行第一次術(shù)前談話，填寫(xiě)《新技術(shù)、新項(xiàng)目、重大疑難手術(shù)審批表》上報(bào)醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并由醫(yī)務(wù)處組織人員進(jìn)行第二次術(shù)前行政談話后實(shí)施。2 首診負(fù)責(zé)和值班交接班

2.1 第一次接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和科室，首診醫(yī)師和科室對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

2.2 急危重患者需檢查、會(huì)診、住院或轉(zhuǎn)院，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)安排檢查、會(huì)診、聯(lián)系科室和轉(zhuǎn)診醫(yī)院，并聯(lián)系護(hù)送人員。2.3 救治急危重患者時(shí)，首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會(huì)診、收治科室等決定權(quán)，任何科室和個(gè)人應(yīng)當(dāng)配合，不得以任何理由推諉或拒絕。

2.4 下班前，首診醫(yī)師應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

2.5 病區(qū)實(shí)行 24 小時(shí)值班制，值班醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)按時(shí)交接班；急危重病患者，必須做好床前交接班，病情和醫(yī)療措施交接應(yīng)當(dāng)詳細(xì)，交接后應(yīng)當(dāng)簽字并注明具體時(shí)間。2.6 值班醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)病區(qū)患者突發(fā)情況的臨時(shí)性醫(yī)療工作，并作好急危重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，或報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)處。

2.7 值班醫(yī)護(hù)人員不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。

2.8 值班醫(yī)護(hù)人員在病區(qū)早交班時(shí)，應(yīng)當(dāng)將急危重和新入院患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師交待清楚患者病情和待處理的問(wèn)題。3 三級(jí)查房

3.1 實(shí)行主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

3.2 主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任（副主任）醫(yī)師查房每周至少 1 次；主治醫(yī)師查房每日至少 1 次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行 24 小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

3.3 對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師臨時(shí)會(huì)診處置。

3.4 對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)立即查看患者，并在 8 小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，主治醫(yī)師應(yīng)在 48 小時(shí)內(nèi)查看患者，并提出處理意見(jiàn)，主任（副主任）醫(yī)師應(yīng)在 72 小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。4 病例討論和會(huì)診 4.1 凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。4.2 會(huì)診討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。

4.3 對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。4.4 術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加，討論情況記入病歷。

4.5 對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)或病情復(fù)雜須相關(guān)科室配合的，應(yīng)提前 2-3 天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診。4.6 死亡病例討論，一般情況下應(yīng)在 1 周內(nèi)組織討論；特殊病例（發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論。死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人參加。

4.7 急診會(huì)診，可以電話或書(shū)面形式通知科主任或相關(guān)科室，在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在 10分鐘內(nèi)趕到。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。

4.8 科間會(huì)診，應(yīng)邀科室應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。

4.9 全院會(huì)診，病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)處或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)原則上應(yīng)當(dāng)參加并作總結(jié)歸納。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。4.10 院外會(huì)診，邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，應(yīng)按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5 危重病人搶救和報(bào)告

5.1 制定《危重病人管理制度》，加強(qiáng)重點(diǎn)病人的管理。加強(qiáng)臨床科室危重病人報(bào)告制度，及時(shí)向病人家屬發(fā)放病危通知書(shū)，涉及多科室協(xié)作的危急重病人搶救，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織指揮，各科室及其醫(yī)務(wù)人員必須服從安排。

5.2 搶救危重病人時(shí)，醫(yī)務(wù)人員及科室主任在積極搶救的同時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處或總值班。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故或過(guò)失行為時(shí)，醫(yī)務(wù)人員和科室主任應(yīng)立即積極采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。同時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)處報(bào)告，醫(yī)務(wù)處人員接到報(bào)告后立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將情況及時(shí)向分管院長(zhǎng)報(bào)告，并向患者通報(bào)、解釋。6 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量核心制度：《首診負(fù)責(zé)制度》 ；《三級(jí)醫(yī)師查房制度》 ；《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度》 ；《疑難病例討論制度》；《死亡病例討論制度》；《術(shù)前討論制度》；《醫(yī) 生值 班 交 接班 制度 》；《查對(duì)制度》；《會(huì)診制度》等醫(yī)療質(zhì)量核心制度，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。建立醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度和保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量、安全的規(guī)章制度，對(duì)醫(yī)療技術(shù)定期進(jìn)行安全性、有效性和合理應(yīng)用情況的評(píng)估，并提出持續(xù)改進(jìn)措施。7.1 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)行分類、分級(jí)管理。7.2 建立手術(shù)及有創(chuàng)操作分類管理及審批制度。

7.3 對(duì)手術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作實(shí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，不得開(kāi)展未經(jīng)審核批準(zhǔn)的醫(yī)療技術(shù)。7.4 對(duì)手術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作人員資質(zhì)實(shí)行準(zhǔn)入制度，不經(jīng)批準(zhǔn)的人員不允許從事高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療技術(shù)工作；

7.5 嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度，堅(jiān)決杜絕不經(jīng)批準(zhǔn)的新技術(shù)新業(yè)務(wù)在臨床中使用； 8 認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，為手術(shù)患者制定適宜的手術(shù)方案。9 護(hù)理部門(mén)要按護(hù)理工作制度實(shí)施科學(xué)的護(hù)理管理，按崗位質(zhì)量控制要求進(jìn)行有針對(duì)性的檢查，提高護(hù)理質(zhì)量，確保護(hù)理安全。嚴(yán)格掌握藥品的適應(yīng)癥，做到合理檢查，合理用藥，合理治療。認(rèn)真落實(shí)“設(shè)備維修保管制度”和“醫(yī)療設(shè)備儀器的安全使用措施”，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)研究處理并向上級(jí)報(bào)告，保證設(shè)備儀器的功能完好，保障醫(yī)療安全。建立 24小時(shí)電工值班制度，保證二路供電。經(jīng)常檢修備用電源設(shè)備，若遇停電，必須在 5 分鐘內(nèi)啟動(dòng)備用電源。五 醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)與管理 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》如實(shí)書(shū)寫(xiě)病歷并妥善保管，病歷記錄做到對(duì)病情及醫(yī)療處理過(guò)程準(zhǔn)確真實(shí)描述，字跡清楚，不隨意更改。有需要補(bǔ)充的內(nèi)容也要注明原由。嚴(yán)禁偽造、銷毀病歷；臨床科室要完善運(yùn)行病歷管理措施，嚴(yán)格交接班制度，防止失竊被盜。病案室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)檔案管理，依法為患方提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)，建立完善復(fù)印復(fù)制登記制度，并在復(fù)印或者復(fù)制過(guò)的原始病歷資料上加蓋已復(fù)印標(biāo)記；復(fù)印病歷時(shí)，對(duì)患方提出的異議和意見(jiàn)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告和反饋。實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)醫(yī)院有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。經(jīng)醫(yī)院考核認(rèn)定勝任本專業(yè)工作的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員可以單獨(dú)書(shū)寫(xiě)病歷。病歷確需修改的，應(yīng)當(dāng)在保持原有部分字跡清晰的情況下修改（錯(cuò)字應(yīng)當(dāng)用雙線劃去）并簽名、寫(xiě)明更正日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員在有復(fù)印標(biāo)記的原始病歷中修改各種記錄。因搶救病人未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。6 處方書(shū)寫(xiě)和保管應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》要求進(jìn)行。7 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)其他相關(guān)醫(yī)療文書(shū)，出具執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的相關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件。開(kāi)具相應(yīng)輔助檢查申請(qǐng)單前，必須對(duì)患者進(jìn)行物理檢查，正確完整填寫(xiě)各類輔助檢查申請(qǐng)單，字跡清楚，檢查目的、部位明確。六 培訓(xùn)與考核 醫(yī)院制訂相應(yīng)的政策，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，精通業(yè)務(wù)，努力提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，尤其要加強(qiáng)重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力建設(shè)。落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》，建立醫(yī)師定期考核制度。每年組織 2次全院性法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，科室建立相應(yīng)的學(xué)習(xí)制度，要求每月組織 1 次以上學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)和考核情況與科室和個(gè)人年度考核掛鉤。新進(jìn)院的醫(yī)務(wù)人員必須參加醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)，考核合格后才能上崗。定期組織全院性醫(yī)療業(yè)務(wù)和技術(shù)培訓(xùn)，不定期組織檢查、考試和競(jìng)賽活動(dòng)；各專業(yè)質(zhì)控小組每季度要組織相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行專業(yè)業(yè)務(wù)、技術(shù)操作規(guī)范等方面培訓(xùn)，分析本專業(yè)醫(yī)療安全形勢(shì)，完善制度措施和操作規(guī)范，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；科室要每周組織醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)在職學(xué)習(xí)，積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，牢固掌握“三基三嚴(yán)”基本理論和操作技術(shù)，不斷更新知識(shí)，掌握新技術(shù)，更好地為病人服務(wù)。

第二篇：手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)制度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制制度及工作流程

手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度

為了解保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過(guò)程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識(shí)別差錯(cuò)。特制定本制度。

一、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。

二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《手術(shù)過(guò)程管理規(guī)范》。

三、經(jīng)治醫(yī)師在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。

四、手術(shù)患者在離開(kāi)病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者切口位置用記號(hào)筆對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)、標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì)。

五、手術(shù)室工作人員在病區(qū)接患者時(shí)必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有記號(hào)筆標(biāo)示，若無(wú)標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。

六、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守《查對(duì)制度》，同時(shí)必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有標(biāo)示，并查對(duì)術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將的手術(shù)部位一致。若無(wú)標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制制度及工作流程

一

總

則

1、為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛，創(chuàng)建平安醫(yī)院，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律、法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際，制定本制度。

2、強(qiáng)化以事前防范為主，做到防患于未然。堅(jiān)持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”理念，重視患者安全，不斷改善服務(wù)條件，優(yōu)化服務(wù)流程，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平和能力，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)安全的醫(yī)療服務(wù)。

3、落實(shí)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，建立規(guī)范管理和持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制，建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系和評(píng)價(jià)方法，加強(qiáng)監(jiān)督管理，保證責(zé)任落實(shí)到部門(mén)和個(gè)人，積極做好醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與控制工作。

4、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)樹(shù)立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，增強(qiáng)責(zé)任心，關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患者，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，保護(hù)患者隱私；努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)水平，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。

5、醫(yī)療安全管理委員會(huì)每季進(jìn)行各項(xiàng)制度檢查，進(jìn)行醫(yī)療安全情況分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改措施，制定并完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。

6、定期召開(kāi)防范醫(yī)療事故及爭(zhēng)議工作會(huì)議，組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，討論科室存在的醫(yī)療安全隱患，對(duì)存在問(wèn)題提出整改措施并抓好落實(shí)。

建立健全醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示和責(zé)任追究制度、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)價(jià)制度、醫(yī)患溝通制度。

7、加強(qiáng)治安管理，明確治安責(zé)任人，逐級(jí)落實(shí)內(nèi)部治安保衛(wèi)安全責(zé)任制，完善醫(yī)院內(nèi)部安全防范機(jī)制，落實(shí)人防、技防、特防等安全防范措施。

第三篇：醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度

醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院管理核心制度、等有關(guān)法律文件，規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量、防止醫(yī)療差錯(cuò)。

二、實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理小組，對(duì)參與醫(yī)生的診療行為進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排查。

三、定期或不定期在醫(yī)務(wù)人員中進(jìn)行醫(yī)療安全、質(zhì)量教育，提高醫(yī)務(wù)人員全心全意為患者服務(wù)的思想，增強(qiáng)醫(yī)療安全意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)發(fā)生。

四、鼓勵(lì)全院職工及患者參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，科室或個(gè)人若發(fā)現(xiàn)質(zhì)量上的差錯(cuò)或事故應(yīng)主動(dòng)及時(shí)的向醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組報(bào)告，領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)情況展開(kāi)調(diào)查，必要時(shí)提請(qǐng)醫(yī)院院辦公會(huì)討論。對(duì)患者發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)給予反饋及獎(jiǎng)勵(lì)。

五、對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大的疾?。ㄊ中g(shù)），科室應(yīng)先組織科室內(nèi)部討論，如仍未排出風(fēng)險(xiǎn)的，如實(shí)將病情告知家屬，征得患方同意，申請(qǐng)全院會(huì)診或其他醫(yī)院會(huì)診，直到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的排出。

第四篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制

為保護(hù)病人的合法權(quán)益及醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)行醫(yī)權(quán)利和最大限度地減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的要求，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，并根據(jù)國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制。我院各醫(yī)療及相關(guān)醫(yī)技科室必須嚴(yán)格執(zhí)行。防范機(jī)制

一、總則

1、醫(yī)療、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障工作建立、完善并落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、各種搶救器械設(shè)備要處于備用狀態(tài)，可隨時(shí)投人使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設(shè)備共用的原則，醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進(jìn)行調(diào)配。3、全體醫(yī)務(wù)人員要有大局意識(shí)，科室之間、醫(yī)護(hù)之間、臨床醫(yī)技之間、門(mén)診與急診之間、門(mén)急診與病房之間應(yīng)相互配合。

4、嚴(yán)禁在患者及其家屬面前談?wù)撏兄g對(duì)診療的不同意見(jiàn)，嚴(yán)禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫(yī)療道德的行為．

5、禁止在診療過(guò)程中、手術(shù)中談?wù)摕o(wú)關(guān)或不利于醫(yī)療過(guò)程的話題． 6、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。

7、任何情況下，進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師均不得獨(dú)自參加各種會(huì)診。

二、加強(qiáng)對(duì)下列重點(diǎn)病人的關(guān)注與溝通： 1、低收入階層的患者。

2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。3、自費(fèi)患者。

4、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。5、預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者。6、本人對(duì)治療期望值過(guò)高者。

7、交代病情過(guò)程中表示難以理解者，情緒偏激者。8、發(fā)生院內(nèi)感染者。

9、病情復(fù)雜，可能發(fā)生糾紛者。

10、住院預(yù)交金不足者。11、已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。12、需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者。13、由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。14、經(jīng)他人介紹者。

15、患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)者。16、艾滋病患者。

三、常規(guī)要求

1、已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過(guò)問(wèn)和參與決定下一步的診治措施。主任本人或安排專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。2、所有“綠色通道”在開(kāi)通的同時(shí)，必須向患者或家屬講明預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者簽字；意識(shí)障礙或病情危重者由家屬簽字認(rèn)可。

3、各項(xiàng)檢查必須具有嚴(yán)格的針對(duì)性，合理安排各項(xiàng)檢查的程序及順序。重視對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)，包括陽(yáng)性結(jié)果及有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果，應(yīng)認(rèn)真分析，所有資料需妥善保管。4、合理使用藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。嚴(yán)禁濫用抗生素，三代頭抱類杭生素不得預(yù)防性使用，只有主任醫(yī)師或科主任有權(quán)決定泰能與萬(wàn)古霉素的使用；禁止將奎諾酮類藥物用于18 歲以下人群。

5、重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮各科院內(nèi)感染監(jiān)控小組的作用，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時(shí)報(bào)卡，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。

6、輸血時(shí)必須進(jìn)行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管七天后方可銷毀。

7、各醫(yī)技科室在關(guān)鍵部位，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨時(shí)可用；在接到急診檢查申請(qǐng)后必須盡快安排。急診化驗(yàn)必須在接到標(biāo)本后30 分鐘內(nèi)出具結(jié)果（個(gè)別檢查項(xiàng)目除外）。急診患者床旁X 線檢查10 分鐘到位，30 分鐘出報(bào)告。

8、藥劑科保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時(shí)到位。

四、特殊要求

1、流產(chǎn)手術(shù)前必須進(jìn)行B 超檢查，對(duì)疑似異位妊娠、不全流產(chǎn)更應(yīng)提高警惕做相應(yīng)檢查。

2、兒科對(duì)于顱內(nèi)出血及早產(chǎn)兒必須向家屬交待今后生存質(zhì)量問(wèn)題。3、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格按照診療常規(guī)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，術(shù)前向患者（家屬）盡充分告知義務(wù)。

4、介人治療使用一次性貴重耗材，醫(yī)師護(hù)士雙方簽字，并將一份條形碼貼到病歷中，一份導(dǎo)管室保留。

5、凡我院新開(kāi)展的手術(shù)和項(xiàng)目，必須書(shū)面向醫(yī)務(wù)科申報(bào)，批準(zhǔn)后用于病人。

6、涉外醫(yī)療或邀請(qǐng)非本院醫(yī)師必須履行正當(dāng)手續(xù)。

五、病歷書(shū)寫(xiě)

嚴(yán)格按照《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》 的要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。

（一）住院病歷

1、病歷首頁(yè)的填寫(xiě)必須按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定及我院的實(shí)施細(xì)則進(jìn)行填寫(xiě)。病歷質(zhì)控醫(yī)師以及病歷質(zhì)控護(hù)士必須及時(shí)檢查病歷質(zhì)量。

2、科主任對(duì)病歷終末質(zhì)量負(fù)責(zé)，病房主治醫(yī)師對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)。3、病歷書(shū)寫(xiě)者必須認(rèn)真對(duì)待病案室簽發(fā)的病歷返修通知單，及時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行完善。

4、住院病歷必須在24 小時(shí)之內(nèi)完成，首次病程必須在8 小時(shí)內(nèi)完成。5、主治醫(yī)師必須在48 小時(shí)內(nèi)對(duì)新入院病人進(jìn)行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見(jiàn)。

6、急診病人入院3 天之內(nèi)、門(mén)診入院病人7 天之內(nèi)必須有主任查房，并在病歷中體現(xiàn)。

7、住院病歷的其他內(nèi)容參照我院其他有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、主治醫(yī)師對(duì)終末病歷的簽字必須在病人出院的同時(shí)完成。9、科主任或主任醫(yī)師的終末病歷簽字必須在病歷出院二周之內(nèi)完成。10、死亡病歷討論必須在一周之內(nèi)完成。

11、手術(shù)后首次病程必須在手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄在術(shù)后24 小時(shí)由術(shù)者親自書(shū)寫(xiě)，特殊情況由第一助手書(shū)寫(xiě)，術(shù)者應(yīng)審閱記錄并簽字。’ 12、搶救記錄如未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)，須在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

13、各種檢驗(yàn)報(bào)告、圖像資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時(shí)必須登記備案，及時(shí)返還。

14、避免患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免造成丟失和涂改以致責(zé)任不清。

（二）門(mén)診病歷

包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。

1、保證“三次確診率”，對(duì)于兩次就診不能明確診斷的患者，必須請(qǐng)專科專家會(huì)診。

2、處方書(shū)寫(xiě)必須符合規(guī)定。

3、門(mén)診病歷及檢查、圖像資料由病人保管。

4、節(jié)假日（周末）期間不得以任何理由拒絕就診及收治病人入院治療。

六、收治病人

1、病人實(shí)行急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收病人造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。

2、對(duì)于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發(fā)點(diǎn)，不得以各自借口拒收病人。

3、凡具備空床的科室不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。4、病人在辦理住院手續(xù)時(shí)，須簽署委托書(shū)者，由受托人負(fù)責(zé)代理病人履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。

七、三級(jí)查房及會(huì)診：

1、查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施，各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)醫(yī)師查房制度”。

2、對(duì)于普通病人，住院醫(yī)師每日查房?jī)纱?，主治醫(yī)師每日查房一次，主任（副主任）醫(yī)師每周查房一次。

3、對(duì)于重點(diǎn)（危重）病人，必須及時(shí)查房和巡視。

4、杜絕重術(shù)前、術(shù)中，輕術(shù)后的現(xiàn)象，對(duì)于術(shù)后病人，主刀醫(yī)生應(yīng)及時(shí)

查房巡視。

5、對(duì)于危重病人和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，組織全院會(huì)診。

6、各科必須保證對(duì)急診醫(yī)師以上的技術(shù)支持。7、急會(huì)診必須在10 分鐘內(nèi)到位。

8、涉及多科室的急診搶救病人，在局部情況與全身情況治療產(chǎn)生矛盾時(shí)，及時(shí)報(bào)告并積極搶救生命，服從醫(yī)務(wù)科或院總值班的協(xié)調(diào)。

八、術(shù)前討論

1、中等以上住院擇期手術(shù)必須經(jīng)過(guò)術(shù)前討論，病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參加。

2、禁止以術(shù)前討論代替三級(jí)查房。

3、同一次住院、同一疾病的二次手術(shù)或兩科以上同時(shí)上臺(tái)的術(shù)前討論必要時(shí)要通知醫(yī)務(wù)科參加。

九、病人的知情同意內(nèi)容如下：

l、目前的診斷、擬實(shí)施的檢查、治療措施、預(yù)后、并發(fā)癥、難以避免的治療矛盾、出血及麻醉意外等。門(mén)診治療中藥物的毒副作用等。

2、檢查治療有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進(jìn)一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。3、手術(shù)中需留臵體內(nèi)材料。4、醫(yī)療費(fèi)用的情況。

5、手術(shù)、麻醉及其他非護(hù)理性有創(chuàng)作性操作的實(shí)施。6、手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致的病灶。7、術(shù)中需切除術(shù)前未向患者及家屬交代的器官組織時(shí)。8、分娩方式的選擇。

9、對(duì)于女性患者需切除乳房、子宮及其附件、男性患者因接受治序?qū)ι彻δ苡绊懻摺?/p>

10、危重病人因特殊檢查需進(jìn)行搬動(dòng)有可能造成危險(xiǎn)時(shí)。11、輸血、造影、介人、氣管切開(kāi)、化療等。12、新生兒顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒今后生存質(zhì)量。、其它需患者或家屬了解的內(nèi)容均應(yīng)有文字記以及患者或受權(quán)人簽字。

控制機(jī)制

一、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，啟動(dòng)本機(jī)制。二、一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需立即通知上級(jí)醫(yī)生和科室主任，同時(shí)報(bào)告主管部門(mén)，白天為醫(yī)患關(guān)系辦公室（電話），夜間為總值班（電話），不得隱瞞，并積極采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命，由護(hù)理因素導(dǎo)致的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，除按上述送程序上報(bào)外，同時(shí)按照護(hù)理體系逐級(jí)上報(bào)。

三、由醫(yī)患關(guān)系辦公室同科主任共同查找原因。

四、由醫(yī)務(wù)科組織多科會(huì)診，參加會(huì)診人員為科主任或當(dāng)班最高級(jí)別醫(yī)生。

五、科主任與醫(yī)患關(guān)系辦公室共同指定接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。

六、由醫(yī)患關(guān)系辦公室根據(jù)患者或家屬的要求決定封存《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 所規(guī)定的病歷內(nèi)容。

七、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，醫(yī)患關(guān)系辦公室以及患者或家屬共同在場(chǎng)的情況下，立即對(duì)實(shí)物進(jìn)行封存，實(shí)物由醫(yī)院指定相關(guān)部門(mén)保管。

八、如患者死亡，應(yīng)盡全力動(dòng)員尸解，病歷上應(yīng)有記錄。

九、如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。

十、當(dāng)事科室須在24 小時(shí)內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過(guò)寫(xiě)出書(shū)面報(bào)告上報(bào)至醫(yī)患關(guān)系辦公室，并根據(jù)要求拿出初步處理意見(jiàn)。

十一、任何科室和個(gè)人不得私自減免患者住院費(fèi)用。

十二、遇家屬或病人情緒激動(dòng)，不聽(tīng)勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛(wèi)科或派出所人員到場(chǎng)，按治安管理?xiàng)l例辦理。

追溯機(jī)制

為更好的減少風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)避醫(yī)療糾紛，懲罰風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄人員，制定如下風(fēng)

險(xiǎn)追溯機(jī)制。

一、事后及時(shí)查明緣由

風(fēng)險(xiǎn)消除后，相關(guān)人員（事發(fā)科室和醫(yī)患關(guān)系辦公室）應(yīng)及時(shí)總結(jié)，分析原因，并提出具體整改措施。

二、及時(shí)追究主要責(zé)任人責(zé)任

根據(jù)當(dāng)事人員的過(guò)錯(cuò)程度，結(jié)合其平常表現(xiàn)（業(yè)務(wù)水平和相關(guān)技能掌握情況），確定其應(yīng)承擔(dān)的具體責(zé)任。

三、科室必須全員討論總結(jié)

事發(fā)科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)組織全科人員討論總結(jié)，找出根本原因，并提出下一步具體整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

四、定期督查措施落實(shí)情況

醫(yī)患關(guān)系辦公室應(yīng)根據(jù)科室的整改計(jì)劃，逐一督導(dǎo)整改落實(shí)，杜絕風(fēng)險(xiǎn)的再次出現(xiàn)。

本機(jī)制自公布之日起試行，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。本機(jī)制法律及部門(mén)規(guī)章依據(jù)： 1 ．《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 2 ．國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》 3.國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 4 ．衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)暫行規(guī)定》 5 ．衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理暫行規(guī)定》

第五篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急預(yù)案

針灸科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急預(yù)案

一、目的

為維護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，最大限度地減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，根據(jù)國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例礙政策法規(guī)，特制定本預(yù)案。

二、防范預(yù)案

1、本科室醫(yī)護(hù)工作人員必須圍繞“患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、各種搶救設(shè)備要處于良好狀態(tài)，保證隨時(shí)投入使用。

3、從維護(hù)全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)護(hù)之間、臨床醫(yī)技之間、門(mén)診與急診之間、門(mén)、急診與病房之間應(yīng)相互配合；嚴(yán)禁在患者面前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。

4、任何情況下，進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師均不得獨(dú)立參加各種會(huì)診。

5、加強(qiáng)對(duì)下列重點(diǎn)患者的關(guān)注與溝通：（1）低收入階層的患者；

（2）孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者；（4）預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者；（5）本人對(duì)治療期望值過(guò)高者；（6）對(duì)交代病情中表示難以理解者；（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者；

（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者；（9）住院預(yù)交金不足者；（10）已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者；

（11）需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者；（12）由于交通事故有可能推倭責(zé)任者；（13）患者選醫(yī)師診療者；（l4）特殊身份的患者。

6、對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過(guò)問(wèn)和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其他人員不得隨意解釋病情。

7、各項(xiàng)檢查必須具有嚴(yán)格的針對(duì)性，合理安排各項(xiàng)檢查的程序及順序。重視對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)，其結(jié)果要認(rèn)真分析，妥善保管。

8、合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應(yīng)，特別關(guān)注老年人和兒童的用藥安全，禁止將喹諾酮類藥物使用于8歲以下人群。嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證，嚴(yán)禁濫用抗生素，第三代頭抱類抗生素一般不得預(yù)防性使用。

9、重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控人員的作用，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時(shí)登記報(bào)告，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。

10、病歷書(shū)寫(xiě)。嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例人》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。

住院病歷：

（1）首頁(yè)的填寫(xiě)必須按照國(guó)家規(guī)定及《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（試行）要求進(jìn)行填寫(xiě)。各病區(qū)主治醫(yī)師必須及時(shí)檢查進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師病歷質(zhì)量。

（2）科主任對(duì)病歷終末書(shū)寫(xiě)質(zhì)量負(fù)責(zé)，上級(jí)醫(yī)師對(duì)運(yùn)行各環(huán)節(jié)病歷書(shū)寫(xiě)和管理質(zhì)量負(fù)責(zé)。

（3）各科室必須認(rèn)真對(duì)待質(zhì)控科簽發(fā)的不合格病歷通知書(shū)，3d內(nèi)對(duì)病歷進(jìn)行完善，填寫(xiě)整改意見(jiàn)答復(fù)表，以書(shū)面形式上交質(zhì)控科。

（4）住院病歷必須在24小時(shí)之內(nèi)完成。

（5）主治醫(yī)師必須在24小時(shí)內(nèi)對(duì)新入院患者進(jìn)行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見(jiàn)。

（6）急診患者入院2天之內(nèi)、門(mén)診患者入院3d之內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查體，并在病歷中體現(xiàn)。

（7）住院病歷的其他內(nèi)容參照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（試行）執(zhí)行。

（8）主治醫(yī)師對(duì)于終未病歷的簽字必須在患者出院的同時(shí)完成。

（9）科主任的終末病歷簽字必須在患者出院2周之內(nèi)完成。（10）死亡病歷討論必須在2周之內(nèi)完成。

（11）手術(shù)記錄必須在手術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)完成，第一術(shù)者必須親自書(shū)寫(xiě)或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。（12）搶救記錄如未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)完善，須在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

（13）各種檢驗(yàn)報(bào)告、影像、病理報(bào)告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時(shí)必須登記備案，及時(shí)返還。

（14）杜絕患者及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。（15）禁止病房醫(yī)師私自借出和復(fù)印病歷。（16）保管好住院病歷，防止丟失。門(mén)診病歷：

（1）必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。（2）處方必須符合相關(guān)規(guī)定。（3）門(mén)診病歷交由患者保管。

（4）門(mén)診醫(yī)護(hù)人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。

11、收治病人

（1）收治患者落實(shí)急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。

（2）對(duì)于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發(fā)點(diǎn)，不得以種種借口拒收患者。

（3）凡具備空床的業(yè)務(wù)科室或病區(qū)不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。

（4）患者在辦理住院手續(xù)時(shí)，簽署《住院知情同意書(shū)》和委托書(shū)，負(fù)責(zé)代理患者履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。

12、三級(jí)查房及會(huì)診

（1）三級(jí)查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施，各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行。

（2）對(duì)于普通患者，住院醫(yī)師每日查房2次，主治醫(yī)師每日查房1次，主任問(wèn)主任醫(yī)師）每周查房1～2次。

（3）對(duì)于重點(diǎn)（危重）患者，必須及時(shí)查房和巡視。

（4）對(duì)于危重患者和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處，組織院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。

（5）收治14歲以下患者術(shù)前必須請(qǐng)兒科會(huì)診。

（6）各科急診值班醫(yī)師必須是高年資住院醫(yī)師以上的人員。（7）急會(huì)診必須在10min內(nèi)到位。13．術(shù)前討論：（l）住院期間的大、中手術(shù)病例必須經(jīng)過(guò)術(shù)前討論（急診、搶救手術(shù)病例除外），病歷中要有詳細(xì)記錄，手術(shù)者必須參加。

（2）禁止以術(shù)前討論代替三級(jí)查房。16．患者的知情同意內(nèi)容如下：

（1）疾病的診斷、擬實(shí)施的檢查、治療措施、預(yù)后、難以避免的治療矛盾，門(mén)診治療中藥物的毒副作用；住院患者的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師及相應(yīng)的科主任（或副主任醫(yī)師）。

（2）檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進(jìn)一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。

（3）手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。（4）醫(yī)療費(fèi)用中自付費(fèi)用情況。

（5）手術(shù)、麻醉及其他侵襲性操作的實(shí)施情況。（6）手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致病灶。

（7）術(shù)中需切除術(shù)前未曾向患者交代的器官組織時(shí)。（8）危重患者因特殊檢查需進(jìn)行搬動(dòng)有可能造成危險(xiǎn)時(shí)。（9）輸血、造影、介入、射頻、氣管切開(kāi)、化療等。（10）其他需患者或家屬了解的內(nèi)容。

上述第3～10條均應(yīng)有文字記載以及患者或受托人簽字。

三、應(yīng)急預(yù)案

1、一旦發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故，需立即通知上級(jí)醫(yī)師和科室主任，同時(shí)報(bào)告院醫(yī)政管理人員，白天為院醫(yī)務(wù)處，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命。由護(hù)理因素導(dǎo)致的差錯(cuò)事故，除按上述程序上報(bào)外，同時(shí)按照護(hù)理體系逐級(jí)上報(bào)。

2、由醫(yī)政職能部門(mén)組織科室負(fù)責(zé)人查找原因。

3、由醫(yī)政職能部門(mén)組織多科會(huì)診，參加會(huì)診人員為當(dāng)班最高級(jí)別醫(yī)師。

4．科室主任與醫(yī)政職能部門(mén)共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進(jìn)行病情解釋。確定經(jīng)治醫(yī)師和科室負(fù)責(zé)人力差錯(cuò)、事故或糾紛第一責(zé)任人，其他任何醫(yī)務(wù)人員不得擅自參與處理。

5、醫(yī)政職能部門(mén)結(jié)合情況，是否封存《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。

6、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門(mén)人員、患者或家屬共同在場(chǎng)的情況下，立即對(duì)實(shí)物進(jìn)行封存，實(shí)物由醫(yī)院保管。

7、如患者死亡，應(yīng)動(dòng)員家屬進(jìn)行尸解，并在病歷中記錄。

8、如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。

9、當(dāng)事科室須在24h內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過(guò)寫(xiě)出書(shū)面報(bào)告，同時(shí)提出初步處理意見(jiàn)，上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

10、任何科室和個(gè)人不得私自減免患者住院費(fèi)用。