第一篇:關于出院病歷回收規(guī)定的通知
隆堯友誼醫(yī)院
關于印發(fā)《出院病歷回收制度》的通知
各臨床科室:
病歷是醫(yī)療活動客觀真實的記錄,在醫(yī)療質量考核、新農合、醫(yī)療保險核付、醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療侵權訴訟等方面的作用越來越重要。但是,長期以來,我院由于各種主客觀因素的影響,對病歷書寫和管理沒有給予應有的重視,存在著很大的質量安全隱患,因此,加強管理,非常必要、十分重要,刻不容緩。為進一步加強本院病案管理,保證病歷資料客觀完整及保障醫(yī)患雙方的權益,結合本院實際情況,特制定本規(guī)定。
1.所有病歷執(zhí)行72小時歸檔制,即患者出院后72小時內(工作日時間)住院病歷應回收至收費處。
2.各科科主任要對所在科室病歷負有檢查責任;護士長對病歷中護理文書負有檢查責任。經治醫(yī)師完成病歷后,交科主任、護士長審閱,科主任、護士長要詳細檢查病歷質量,對不合格、不完善病歷指示經治醫(yī)師進一步完善。合格病歷應及時整改完善并于次日送回收費處,逾期不送者按延期病歷處理。合格簽字后由經治醫(yī)師交收費處,交接時要登記簽字。3.病歷歸檔時,部分病理報告、化驗檢查報告仍未能回報者,亦應先將病歷歸檔,并在病歷中作好明顯標記,待結果回報后前往收費處將病歷補充完整。
4.死亡患者病歷要求執(zhí)行72小時歸檔制。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自收費處借出,借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關規(guī)定。
5.根據本院實際情況,出院病歷3個工作日內,返回收費處。每份病歷超過期限1日扣責任人20元,依此累計到病區(qū)責任人將病歷送至收費處為止。
6.按照病歷書寫規(guī)范要求保存住院病案30年。7.丟失病歷每份扣責任人100元。8.本規(guī)定自公布之日起執(zhí)行。
2012年4月18日
第二篇:關于出院病歷歸檔的規(guī)定
關于出院病歷歸檔的規(guī)定
按照我院《醫(yī)療管理辦法》的規(guī)定,“出院病歷應在48小時內完成歸檔”。2011年5月,醫(yī)院作出規(guī)定并于5月17日在院周會上通知各科室負責人,出院病歷必須在下一個月10日前完成歸檔。此規(guī)定執(zhí)行后,各科室出院病歷歸檔時間有所提前,基本在規(guī)定時間內上交。但目前各科室全月的出院病歷上交時間過于集中,對病案統(tǒng)計室及質控科的工作進度有很大影響,使我院的病案管理工作不能真正達到規(guī)范管理,有關數據不能及時得到統(tǒng)計、匯總,質量管理工作處于較被動的局面。因此,醫(yī)院再次作出規(guī)定:
l、出院病歷在病人出院后三天內由醫(yī)生整理完畢交給科主任,科主任審簽后于三天內交護士長審簽,護士長審簽后于三天內交病案室歸檔。全月病歷集中上交的,扣科主任護士長各50元。
2、病案室人員必須及時下科室回收全部出院病人的病歷,及時完成整理、編碼等工作。
對不能按時上交的病歷,每遲交1日扣5元/份,以此類推,由病案室于每月10日前將遲交上個月病歷的責任人、病歷號、遲交天數統(tǒng)計后以病案室署名的表格形式分別上報至醫(yī)務科及財務科,執(zhí)行處罰,同時交一份至質控科記入質控考核記錄。病案室未按時匯報者每次扣50元。
3、病歷遺失每份扣責任科室或責任人500元。
4、病案首頁每缺號、錯號一個,扣責任人10元,由住院處或科室落實到個人。每月病案室匯報缺號、錯號情況。本規(guī)定自2011年9月1日起執(zhí)行。
醫(yī)務科 質控科 護理部
2011年8月29日
第三篇:出院病歷順序
滄源佤族自治縣人民醫(yī)院
出院病歷順序
1.2.3.4.5.6.住院病歷首頁 住院病歷入院記錄 病程記錄 出院(死亡)記錄(有死亡情況時填寫)死亡醫(yī)學證明書 住院病人病情知情書(患者入院告知書、、住院告知書、患者
授權委托書、知情同意書、醫(yī)患溝通記錄單、特殊用藥或自費藥品及醫(yī)用器材使用知情同意書。臨床路徑同意書、拒絕醫(yī)療告知書及自動出院或轉院告知書。)
7.特殊診療同意書,手術相關文書(手術知情同意書、麻醉知情同
意書、手術安全核查表、麻醉記錄單、手術記錄單、手術患者訪視單、手術護理記錄單、術中醫(yī)囑執(zhí)行情況、手術部位標識),特殊治療記錄單(順序)。多次手術或操作時分次(順序)
8.各類診斷檢查治療同意書(輸血治療同意書、輸血申請單、輸
血記錄單、輸血不良反應報告單、輸血效果評估表。)
9.會診單(順序)
10.病理報告單
11.特殊檢查單(內窺鏡鏡檢或病理報告、CT、MRI、X線、B超、心電圖等)(分類順序)。
12.檢驗報告單(按先后順序排列呈疊瓦式粘貼)
13.入院評估表(病情評估單、臨床路徑記錄、護理病歷入院評估表、住院病人健康指導表。)
14.護理記錄單((危重患者護理記錄單、一般患者護理記錄單)(順
序)
15.病情評估單、臨床路徑記錄、護理病歷入院評估表、住院病人
健康指導表。
16.護理病歷或危重患者護理計劃單。
17.醫(yī)院感染調查表、住院病歷質量評定表。
18.身份證復印件;工傷社保或醫(yī)保相關文書。
19.靜脈輸液單
20.長期醫(yī)囑單
21.臨時醫(yī)囑單
22.體溫單
23.病人費用清單
24.死亡病人門診病歷;門急診病歷、以往住院病歷或外院病情介
紹。(有死亡情況時填寫)
25.出院證、入院證。
第四篇:出院病歷排序
出院病歷排序
1、住院病歷首頁
2、住院證
3、入院記錄
4、病程記錄(按日期先后順序排)
5、術前討論記錄
6、手術同意書
7、術前小結
8、麻醉同意書
9、麻醉術前訪視記錄
10、手術安全核查記錄
11、手術風險評估表
12、手術清點記錄
13、麻醉記錄
14、手術記錄
15、分娩記錄單
16、麻醉術后訪視記錄
17、術后病程記錄(按日期先后順序排)
18、出院記錄或死亡記錄
19、疑難危重討論記錄、搶救記錄 20、死亡病歷討論記錄
21、輸血治療知情同意書
22、特殊檢查(特殊治療)同意書
23、其他醫(yī)療談話記錄(化療、早產兒用氧、分娩鎮(zhèn)痛、風險告知、授權委托、醫(yī)保、非醫(yī)保收費)
24、會診記錄
25、病危(重)通知書
26、病理資料
27、輔助檢查報告單
28、醫(yī)學影像檢查資料
29、體溫單(按日期先后順序排)30、長期醫(yī)囑(按日期先后順序排)
31、臨時醫(yī)囑(按日期先后順序排)
32、護理記錄單或病重(病危)患者護理記錄(順序)
33、評分表
第五篇:出院病歷順序
出院病歷順序
1、病歷首頁
2、出院證明
3、出院記錄
4、入院證
5、入院記錄
6、首次病程
7、病程記錄
8、各種檢查報告單(查血、B超、心電圖、放射)
9、患者入院告知書、醫(yī)患溝通書、知情同意書、授權委托書、離院責任書。
10、特殊診療同意書、手術相關文書、特殊治療記錄單。
11、拒絕醫(yī)療同意書、自動出院或轉院同意書。
12、危重護理記錄單
13、醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑)
14、體溫單