第一篇：關(guān)于出院病歷回收規(guī)定的通知

隆堯友誼醫(yī)院

關(guān)于印發(fā)《出院病歷回收制度》的通知

各臨床科室：

病歷是醫(yī)療活動(dòng)客觀真實(shí)的記錄，在醫(yī)療質(zhì)量考核、新農(nóng)合、醫(yī)療保險(xiǎn)核付、醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療侵權(quán)訴訟等方面的作用越來越重要。但是，長(zhǎng)期以來，我院由于各種主客觀因素的影響，對(duì)病歷書寫和管理沒有給予應(yīng)有的重視，存在著很大的質(zhì)量安全隱患，因此，加強(qiáng)管理，非常必要、十分重要，刻不容緩。為進(jìn)一步加強(qiáng)本院病案管理，保證病歷資料客觀完整及保障醫(yī)患雙方的權(quán)益，結(jié)合本院實(shí)際情況，特制定本規(guī)定。

1．所有病歷執(zhí)行72小時(shí)歸檔制，即患者出院后72小時(shí)內(nèi)（工作日時(shí)間）住院病歷應(yīng)回收至收費(fèi)處。

2．各科科主任要對(duì)所在科室病歷負(fù)有檢查責(zé)任；護(hù)士長(zhǎng)對(duì)病歷中護(hù)理文書負(fù)有檢查責(zé)任。經(jīng)治醫(yī)師完成病歷后，交科主任、護(hù)士長(zhǎng)審閱，科主任、護(hù)士長(zhǎng)要詳細(xì)檢查病歷質(zhì)量，對(duì)不合格、不完善病歷指示經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)一步完善。合格病歷應(yīng)及時(shí)整改完善并于次日送回收費(fèi)處，逾期不送者按延期病歷處理。合格簽字后由經(jīng)治醫(yī)師交收費(fèi)處，交接時(shí)要登記簽字。3．病歷歸檔時(shí)，部分病理報(bào)告、化驗(yàn)檢查報(bào)告仍未能回報(bào)者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，并在病歷中作好明顯標(biāo)記，待結(jié)果回報(bào)后前往收費(fèi)處將病歷補(bǔ)充完整。

4．死亡患者病歷要求執(zhí)行72小時(shí)歸檔制。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自收費(fèi)處借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。

5．根據(jù)本院實(shí)際情況，出院病歷3個(gè)工作日內(nèi)，返回收費(fèi)處。每份病歷超過期限1日扣責(zé)任人20元，依此累計(jì)到病區(qū)責(zé)任人將病歷送至收費(fèi)處為止。

6．按照病歷書寫規(guī)范要求保存住院病案30年。7．丟失病歷每份扣責(zé)任人100元。8．本規(guī)定自公布之日起執(zhí)行。

2012年4月18日

第二篇：關(guān)于出院病歷歸檔的規(guī)定

關(guān)于出院病歷歸檔的規(guī)定

按照我院《醫(yī)療管理辦法》的規(guī)定，“出院病歷應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成歸檔”。2011年5月，醫(yī)院作出規(guī)定并于5月17日在院周會(huì)上通知各科室負(fù)責(zé)人，出院病歷必須在下一個(gè)月10日前完成歸檔。此規(guī)定執(zhí)行后，各科室出院病歷歸檔時(shí)間有所提前，基本在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上交。但目前各科室全月的出院病歷上交時(shí)間過于集中，對(duì)病案統(tǒng)計(jì)室及質(zhì)控科的工作進(jìn)度有很大影響，使我院的病案管理工作不能真正達(dá)到規(guī)范管理，有關(guān)數(shù)據(jù)不能及時(shí)得到統(tǒng)計(jì)、匯總，質(zhì)量管理工作處于較被動(dòng)的局面。因此，醫(yī)院再次作出規(guī)定：

l、出院病歷在病人出院后三天內(nèi)由醫(yī)生整理完畢交給科主任，科主任審簽后于三天內(nèi)交護(hù)士長(zhǎng)審簽，護(hù)士長(zhǎng)審簽后于三天內(nèi)交病案室歸檔。全月病歷集中上交的，扣科主任護(hù)士長(zhǎng)各50元。

2、病案室人員必須及時(shí)下科室回收全部出院病人的病歷，及時(shí)完成整理、編碼等工作。

對(duì)不能按時(shí)上交的病歷，每遲交1日扣5元/份，以此類推，由病案室于每月10日前將遲交上個(gè)月病歷的責(zé)任人、病歷號(hào)、遲交天數(shù)統(tǒng)計(jì)后以病案室署名的表格形式分別上報(bào)至醫(yī)務(wù)科及財(cái)務(wù)科，執(zhí)行處罰，同時(shí)交一份至質(zhì)控科記入質(zhì)控考核記錄。病案室未按時(shí)匯報(bào)者每次扣50元。

3、病歷遺失每份扣責(zé)任科室或責(zé)任人500元。

4、病案首頁每缺號(hào)、錯(cuò)號(hào)一個(gè)，扣責(zé)任人10元，由住院處或科室落實(shí)到個(gè)人。每月病案室匯報(bào)缺號(hào)、錯(cuò)號(hào)情況。本規(guī)定自2011年9月1日起執(zhí)行。

醫(yī)務(wù)科 質(zhì)控科 護(hù)理部

2011年8月29日

第三篇：出院病歷順序

滄源佤族自治縣人民醫(yī)院

出院病歷順序

1.2.3.4.5.6.住院病歷首頁 住院病歷入院記錄 病程記錄 出院（死亡）記錄（有死亡情況時(shí)填寫）死亡醫(yī)學(xué)證明書 住院病人病情知情書（患者入院告知書、、住院告知書、患者

授權(quán)委托書、知情同意書、醫(yī)患溝通記錄單、特殊用藥或自費(fèi)藥品及醫(yī)用器材使用知情同意書。臨床路徑同意書、拒絕醫(yī)療告知書及自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書。）

7.特殊診療同意書,手術(shù)相關(guān)文書(手術(shù)知情同意書、麻醉知情同

意書、手術(shù)安全核查表、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單、手術(shù)患者訪視單、手術(shù)護(hù)理記錄單、術(shù)中醫(yī)囑執(zhí)行情況、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)),特殊治療記錄單（順序）。多次手術(shù)或操作時(shí)分次（順序）

8.各類診斷檢查治療同意書（輸血治療同意書、輸血申請(qǐng)單、輸

血記錄單、輸血不良反應(yīng)報(bào)告單、輸血效果評(píng)估表。）

9.會(huì)診單（順序）

10.病理報(bào)告單

11.特殊檢查單(內(nèi)窺鏡鏡檢或病理報(bào)告、CT、MRI、X線、B超、心電圖等)(分類順序)。

12.檢驗(yàn)報(bào)告單（按先后順序排列呈疊瓦式粘貼）

13.入院評(píng)估表(病情評(píng)估單、臨床路徑記錄、護(hù)理病歷入院評(píng)估表、住院病人健康指導(dǎo)表。)

14.護(hù)理記錄單（(危重患者護(hù)理記錄單、一般患者護(hù)理記錄單)(順

序）

15.病情評(píng)估單、臨床路徑記錄、護(hù)理病歷入院評(píng)估表、住院病人

健康指導(dǎo)表。

16.護(hù)理病歷或危重患者護(hù)理計(jì)劃單。

17.醫(yī)院感染調(diào)查表、住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。

18.身份證復(fù)印件；工傷社?；蜥t(yī)保相關(guān)文書。

19.靜脈輸液?jiǎn)?/p>

20.長(zhǎng)期醫(yī)囑單

21.臨時(shí)醫(yī)囑單

22.體溫單

23.病人費(fèi)用清單

24.死亡病人門診病歷；門急診病歷、以往住院病歷或外院病情介

紹。（有死亡情況時(shí)填寫）

25.出院證、入院證。

第四篇：出院病歷排序

出院病歷排序

1、住院病歷首頁

2、住院證

3、入院記錄

4、病程記錄（按日期先后順序排）

5、術(shù)前討論記錄

6、手術(shù)同意書

7、術(shù)前小結(jié)

8、麻醉同意書

9、麻醉術(shù)前訪視記錄

10、手術(shù)安全核查記錄

11、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

12、手術(shù)清點(diǎn)記錄

13、麻醉記錄

14、手術(shù)記錄

15、分娩記錄單

16、麻醉術(shù)后訪視記錄

17、術(shù)后病程記錄（按日期先后順序排）

18、出院記錄或死亡記錄

19、疑難危重討論記錄、搶救記錄 20、死亡病歷討論記錄

21、輸血治療知情同意書

22、特殊檢查（特殊治療）同意書

23、其他醫(yī)療談話記錄（化療、早產(chǎn)兒用氧、分娩鎮(zhèn)痛、風(fēng)險(xiǎn)告知、授權(quán)委托、醫(yī)保、非醫(yī)保收費(fèi)）

24、會(huì)診記錄

25、病危（重）通知書

26、病理資料

27、輔助檢查報(bào)告單

28、醫(yī)學(xué)影像檢查資料

29、體溫單（按日期先后順序排）30、長(zhǎng)期醫(yī)囑（按日期先后順序排）

31、臨時(shí)醫(yī)囑（按日期先后順序排）

32、護(hù)理記錄單或病重（病危）患者護(hù)理記錄（順序）

33、評(píng)分表

第五篇：出院病歷順序

出院病歷順序

1、病歷首頁

2、出院證明

3、出院記錄

4、入院證

5、入院記錄

6、首次病程

7、病程記錄

8、各種檢查報(bào)告單（查血、B超、心電圖、放射）

9、患者入院告知書、醫(yī)患溝通書、知情同意書、授權(quán)委托書、離院責(zé)任書。

10、特殊診療同意書、手術(shù)相關(guān)文書、特殊治療記錄單。

11、拒絕醫(yī)療同意書、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院同意書。

12、危重護(hù)理記錄單

13、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑）

14、體溫單