第一篇：PDCA在新病案首頁重點(diǎn)指標(biāo)質(zhì)量管理的應(yīng)用

PDCA在新病案首頁重點(diǎn)指標(biāo)質(zhì)量管理的應(yīng)用

摘要： 新版住院病案首頁在醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院質(zhì)量管理中發(fā)揮著越來越重要的作用，如何有效降低首頁信息缺失率和錯(cuò)誤率已成為醫(yī)院管理層亟需解決的問題。將PDCA循環(huán)應(yīng)用于病案首頁的質(zhì)量管理中，對(duì)首頁重點(diǎn)指標(biāo)的填寫質(zhì)量進(jìn)行全面的監(jiān)測、分析、評(píng)價(jià)和持續(xù)性改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)療管理質(zhì)量的提高，推進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：病案首頁；PDCA；重點(diǎn)指標(biāo)；質(zhì)量管理；持續(xù)改進(jìn)

Abstract： The new version of medical record front page plays a more and more important role in the statistics of clinical treatment and hospital quality management.It gives the hospital manager a problem that how to decrease effectively the vacancy and errors of front pages.PDCA cycle is used in the quality management of medical record front page.By completely monitoring，analysis，valuation and persistent improvement on the key indicators，quality of the front page improves obviously，which，improves the quality of clinical management and sustainable development of hospital.Key words： Front page of medical record； PDCA； Key indicators； Quality management； Persistent improvement

根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于修訂住院病案首頁的文件精神，我院于2012年1月起全面啟用新首頁。然而，臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)首頁新增的指標(biāo)概念不清晰、填寫標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一、不重視等因素，導(dǎo)致了部分重點(diǎn)指標(biāo)填寫準(zhǔn)確率低，反映的數(shù)據(jù)質(zhì)量與我院實(shí)際情況不符，也不利于我院在國家級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審、臨床重點(diǎn)專科等專項(xiàng)工作的申報(bào)和競爭。為規(guī)范首頁填寫，提高病案內(nèi)涵質(zhì)量，更好地利用首頁數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，本文將運(yùn)用PDCA管理方法監(jiān)測和改善首頁重點(diǎn)指標(biāo)的填寫質(zhì)量，從而保證首頁數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，為臨床、醫(yī)教研和醫(yī)院管理提供更真實(shí)可靠的醫(yī)療信息。

1新版病案首頁的重點(diǎn)指標(biāo)

住院病案首頁是患者住院診療信息的核心和總結(jié)，為進(jìn)一步提高病案的信息化利用價(jià)值，國家衛(wèi)計(jì)委對(duì)原有首頁進(jìn)行修訂并形成了2012新版首頁；同時(shí)，我院也結(jié)合實(shí)際情況，一并調(diào)整、加設(shè)了若干重點(diǎn)指標(biāo)。這部分指標(biāo)不僅能反映醫(yī)療工作量，還能客觀反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、診療水平、醫(yī)療資源的使用效率等，基本涵蓋了三級(jí)綜合醫(yī)院、國家級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心等評(píng)審的核心內(nèi)容[1]，為醫(yī)療管理質(zhì)量提供更客觀全面的評(píng)價(jià)。根據(jù)衛(wèi)計(jì)委對(duì)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)的要求，結(jié)合臨床醫(yī)務(wù)人員和職能管理部門的反饋，現(xiàn)對(duì)我院2013年病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，選定準(zhǔn)確率低、缺陷多的5個(gè)重點(diǎn)指標(biāo)作為抽查對(duì)象：

1.1 患者來源 根據(jù)患者現(xiàn)住址（或常住地址）分為本區(qū)、本市、本省、外省、外國、港澳臺(tái)幾種類型，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)輻射范圍、醫(yī)療領(lǐng)域影響力的重要指標(biāo)。

1.2 病例分型 起源于美國疾病診斷相關(guān)分類（DRGs），與醫(yī)療付費(fèi)相關(guān)聯(lián)，是以病例為質(zhì)量單元進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)[2]，可用于不同醫(yī)院間診療指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)的客觀比較。根據(jù)病種的復(fù)雜程度、病情輕重、診療難度、預(yù)后、是否需緊急處理等分為：A一般；B急；C疑難；D危重。

1.3 手術(shù)級(jí)別 按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求建立手術(shù)分級(jí)目錄的主要內(nèi)容，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個(gè)人的手術(shù)能力和手術(shù)質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)、客觀的評(píng)價(jià)提供了依據(jù)[3]。根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高低、過程的復(fù)雜程度、技術(shù)難度等進(jìn)行分級(jí)。

1.4 術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù) 指患者同一次住院過程中，因各種原因需要重返手術(shù)室進(jìn)行計(jì)劃外的再次手術(shù)。非計(jì)劃再次手術(shù)的原因分為醫(yī)源性和非醫(yī)源性。它的發(fā)生可能導(dǎo)致平均住院日的延長，醫(yī)療費(fèi)用的增加，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的增大，醫(yī)療糾紛發(fā)生率的提高；能客觀反映醫(yī)療水平，監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量和手術(shù)安全隱患，因而被認(rèn)為是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中的負(fù)性指標(biāo)。

1.5 是否有出院31d內(nèi)再住院計(jì)劃：根據(jù)患者本次住院出院后31d內(nèi)是否有診療需要的再住院安排進(jìn)行判斷。涉及疾病診療、醫(yī)院管理、醫(yī)療保險(xiǎn)等多個(gè)方面[4]，是三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的核心重返類指標(biāo)。PDCA在首頁重點(diǎn)指標(biāo)質(zhì)量管理的具體運(yùn)用

病案首頁作為醫(yī)院全面管理的重要一環(huán)，涉及到臨床、護(hù)理、影像、檢驗(yàn)、病理等多個(gè)系統(tǒng)，首頁內(nèi)涵質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)和完善，需要借助一種科學(xué)、成熟的質(zhì)量管理工具。PDCA循環(huán)是就是一種標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的質(zhì)量控制管理工具，包括計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）四個(gè)階段，在現(xiàn)代醫(yī)院管理中得到廣泛應(yīng)用[5]。把病案首頁填寫質(zhì)量的管理看作一個(gè)PDCA循環(huán)，把其中每個(gè)重點(diǎn)指標(biāo)的管理看作一個(gè)小循環(huán)；所有小循環(huán)同步運(yùn)行，小循環(huán)的具體落實(shí)推動(dòng)著大循環(huán)目標(biāo)的逐個(gè)實(shí)現(xiàn)。

2.1首頁重點(diǎn)指標(biāo)填寫現(xiàn)狀分析

2.1.1 指標(biāo)的調(diào)研和選取 按照國家衛(wèi)計(jì)委對(duì)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)的要求，對(duì)新版病案首頁的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)研，并結(jié)合我院臨床和職能管理部門的反饋意見，對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行多角度分析，對(duì)5個(gè)重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行抽查。

2.1.2 抽查方法的確定 利用醫(yī)院病案信息系統(tǒng)的檢索功能，對(duì)該部分重點(diǎn)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并與其他系統(tǒng)（如HIS、PACS、LIS）的相應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)照，判斷填寫的準(zhǔn)確性；對(duì)于信息系統(tǒng)無法判斷的指標(biāo)，在病案科日常分類編碼和終末質(zhì)控過程中逐份檢查，從而得到初步的抽查結(jié)果，見表1：

2.1.3 抽查結(jié)果分析 對(duì)該部分重點(diǎn)指標(biāo)的填寫質(zhì)量進(jìn)行匯總和分析，發(fā)現(xiàn)造成數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率較低的原因主要有：①首頁信息采集不完整，住院過程中也未能及時(shí)補(bǔ)充；②醫(yī)師對(duì)新增指標(biāo)的概念不清晰，填寫標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一、不重視；③電子病歷系統(tǒng)不完善，未能實(shí)現(xiàn)信息的自動(dòng)提取、邏輯判斷和共享；④與指標(biāo)相關(guān)的填寫與報(bào)送制度不完善，未能起到監(jiān)控作用。

2.2重點(diǎn)指標(biāo)內(nèi)涵質(zhì)量的整改措施 針對(duì)首頁重點(diǎn)指標(biāo)的抽查情況，以及填寫缺陷的原因分析，制定了以下一系列整改措施：

2.2.1 問題的反饋 抽查過程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)某個(gè)病區(qū)某類問題較多或較集中，及時(shí)聯(lián)系督促其盡快做出整改；將首頁抽查情況在全院會(huì)議上通報(bào)，引起醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層以及臨床負(fù)責(zé)人的重視。

2.2.2 提高數(shù)據(jù)采集準(zhǔn)確性 部分重點(diǎn)指標(biāo)，如手術(shù)級(jí)別，采集源頭不應(yīng)是首頁，而是手術(shù)記錄；又如患者來源，應(yīng)該在患者辦理入院手續(xù)時(shí)由收費(fèi)管理人員采集。將信息采集源頭提前，可以得到更真實(shí)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，避免多次摘抄造成的漏項(xiàng)或缺陷，又可減輕臨床負(fù)擔(dān)。

2.2.3強(qiáng)化重點(diǎn)指標(biāo)的填寫質(zhì)量：重申首頁填寫要求，并制定強(qiáng)化重點(diǎn)指標(biāo)填寫的指引，印發(fā)至臨床每人一冊(cè)，并督促臨床組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)；管理部門定期到臨床進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，培訓(xùn)情況以回執(zhí)形式反饋，務(wù)必做到全員參與。

2.2.4改進(jìn)信息系統(tǒng)功能 ①提示功能：填寫重點(diǎn)指標(biāo)時(shí)，系統(tǒng)彈出相關(guān)定義或填寫要求；②核查功能：如病例分型，根據(jù)條件（入院途徑是否為急診、手術(shù)級(jí)別是否3或4級(jí)、有無疑難病例討論等）判斷分型的準(zhǔn)確性；又如，根據(jù)手術(shù)次數(shù)初步判斷是否為術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)；③信息的自動(dòng)提?。喝缡中g(shù)級(jí)別從“手術(shù)記錄”提??；術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)從“手術(shù)申請(qǐng)單”提??；出院31d內(nèi)再住院計(jì)劃從“出院記錄”的出院醫(yī)囑提取。

2.2.5完善指標(biāo)相關(guān)制度 對(duì)于已建立管理制度的重點(diǎn)指標(biāo)，如非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度，應(yīng)使指標(biāo)的報(bào)送規(guī)定與首頁填寫相關(guān)聯(lián)，互相監(jiān)督互為補(bǔ)充，避免漏填或漏報(bào)現(xiàn)象。

2.2.6質(zhì)量監(jiān)控方法的轉(zhuǎn)變 病案質(zhì)控的現(xiàn)狀是重終末、輕運(yùn)行；重病歷記錄、輕首頁。作為診療信息的源頭，更應(yīng)重視運(yùn)行中病歷的質(zhì)控，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正，確保病案數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。作為住院病歷資料內(nèi)容的濃縮、提煉和總結(jié)，作為醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來源，更應(yīng)重視病案首頁的質(zhì)控，確保上報(bào)數(shù)據(jù)能真實(shí)反映醫(yī)院的診療水平。

2.3整改方案的檢查和控制 為及時(shí)了解首頁填寫質(zhì)量的改進(jìn)情況，成立病案首頁質(zhì)量監(jiān)督小組（QC小組），在制定并實(shí)施一系列的整改方案后，及時(shí)跟進(jìn)整改進(jìn)度：每月進(jìn)行首頁重點(diǎn)指標(biāo)的質(zhì)量管理監(jiān)測；關(guān)注培訓(xùn)后指標(biāo)的填寫質(zhì)量改善情況、與指標(biāo)配套的報(bào)送制度修訂情況、信息系統(tǒng)所提的改進(jìn)需求的實(shí)現(xiàn)情況等。

3成效

通過一系列的整改，現(xiàn)對(duì)2014年度病案首頁填寫情況進(jìn)行抽查和匯總，見表2：

三級(jí)綜合醫(yī)院、國家級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中，一再強(qiáng)調(diào)首頁信息的重要性。由表2可知，系列整改后，5項(xiàng)重點(diǎn)指標(biāo)的填寫質(zhì)量得到較明顯改善，如常見或重大手術(shù)的手術(shù)分級(jí)錯(cuò)誤率下降了12%；術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)的錯(cuò)填或漏填率降幅達(dá)77%。但同時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分指標(biāo)如病例分型，CD型病例的占有率雖已上升至24.5%，作為大型三甲綜合醫(yī)院，仍與醫(yī)院的實(shí)際情況（CD率≥50%）有差距。另一方面，5項(xiàng)重點(diǎn)指標(biāo)準(zhǔn)確率提高的同時(shí)，本次PDCA循環(huán)未被關(guān)注的其他首頁指標(biāo)的填寫質(zhì)量并沒有得到改善，如患者基本信息、主要診斷的選擇、手術(shù)切口和愈合等級(jí)，初步分析原因可能是臨床認(rèn)為該部分指標(biāo)不被抽查，故不重視填寫。因此，整改并未結(jié)束，而是將整改效果不滿意，以及其他需要整改的新問題一同帶進(jìn)下一階段的PDCA循環(huán)。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐漸深入，病案信息，特別是病案首頁信息，將作為重要的數(shù)據(jù)源，越來越廣泛地應(yīng)用于臨床醫(yī)教研、醫(yī)院管理、醫(yī)療付費(fèi)等各個(gè)領(lǐng)域。借助PDCA這一科學(xué)的質(zhì)量管理工具，對(duì)首頁指標(biāo)進(jìn)行全方位、多層次的監(jiān)控，從根本上確保診療數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，通過提高醫(yī)療管理水平促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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第二篇：病案質(zhì)量管理的PDCA循環(huán)

病案質(zhì)量管理的PDCA循環(huán)

350000福州市福建省人民醫(yī)院質(zhì)控科施婉玲

［摘要］目的 探討運(yùn)用PDCA循環(huán)程序提高病案質(zhì)量的有效方法。方法 制定一系列工作計(jì)劃和活動(dòng)措施，并且按照計(jì)劃措施認(rèn)真執(zhí)行，定期檢查是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，最后根據(jù)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，以指導(dǎo)今后的工作。結(jié)果 通過PDCA循環(huán)方法對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行規(guī)范化管理后，病案質(zhì)量有了顯著提高。結(jié)論 PDCA循環(huán)是一種科學(xué)的質(zhì)量管理思路和程序，能顯著提高病案質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］病案質(zhì)量管理PDCA循環(huán)

質(zhì)量管理工作循環(huán)PDCA理論是一種包括計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）四個(gè)階段的全面質(zhì)量管理的基本方法。隨著全面質(zhì)量管理理念的深入，該循環(huán)在質(zhì)量管理領(lǐng)域得到廣泛使用，取得良好效果。病案質(zhì)量管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，提高病案質(zhì)量管理規(guī)范化和科學(xué)化水平，是醫(yī)院管理工作的重點(diǎn)。我院在醫(yī)療質(zhì)量管理方面以病案質(zhì)量管理為切入點(diǎn)，采用PDCA循環(huán)方法對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行規(guī)范化管理。

1計(jì)劃（PLAN）

制定病案質(zhì)量管理的目標(biāo)、計(jì)劃、相關(guān)的制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)文件，體現(xiàn)了有章可循、有法可依。

1.1 健全院科兩級(jí)病案質(zhì)量管理體系 成立院病案質(zhì)量管理委員會(huì)，主任由主管業(yè)務(wù)的副院長兼任；副主任由職能科室即醫(yī)務(wù)部主任兼任；委員由各臨床科室主任及高級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員組成；下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，并配備專職人員。其主要職責(zé)為：制定、修改和補(bǔ)充有關(guān)的病案質(zhì)量管理制度并監(jiān)督執(zhí)行；對(duì)病案各環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理工作進(jìn)行必要的指導(dǎo)；適時(shí)組織病案質(zhì)量檢查工作，落實(shí)規(guī)章制度的執(zhí)行情況；定期對(duì)各科室的病案質(zhì)量進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)、反饋監(jiān)督、改進(jìn)?？剖页闪⒉“纲|(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)科內(nèi)病案各環(huán)節(jié)質(zhì)量的自查、分析與評(píng)價(jià)。

1.2參照主要的醫(yī)療法律、法規(guī)，制定一系列切實(shí)可行的病案質(zhì)量管理制度參照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《福建省病歷書寫規(guī)范》、《福建省三級(jí)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，通過院病案質(zhì)量管理委員會(huì)研究，制定一系列具有較強(qiáng)適用性和可操作性的病案質(zhì)量管理制度。它是臨床醫(yī)師書寫病歷過程中必須遵循的一般性規(guī)定，也是評(píng)價(jià)病案質(zhì)量的根本依據(jù)。如：《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷質(zhì)量管 1

理與獎(jiǎng)懲規(guī)定》、《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》、《交接班制度》、《會(huì)診制度》、《疑難病例討論制度》、《死亡病例討論制度》、《術(shù)前論制度》等。

2實(shí)施（DO）

在實(shí)施階段，要實(shí)施上一階段所規(guī)定的內(nèi)容，將PLAN的精神下發(fā)到各相關(guān)科室，并進(jìn)行相關(guān)人員的培訓(xùn)。它體現(xiàn)了有章必循、有法必依。

2.1規(guī)章制度的下達(dá)各項(xiàng)制度經(jīng)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)研究決定后，即由醫(yī)務(wù)部以部門發(fā)文的形式下發(fā)到各臨床科室，科室負(fù)責(zé)人組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)。同時(shí)，院質(zhì)控科專職人員經(jīng)常下指導(dǎo)臨床一線人員貫徹執(zhí)行。

2.2計(jì)劃執(zhí)行前相關(guān)人員培訓(xùn)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范及各項(xiàng)核心制度，掌握病歷書寫方法與內(nèi)涵，將病歷書寫規(guī)范納入新進(jìn)臨床醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師上崗前培訓(xùn)內(nèi)容。

2.3嚴(yán)格按著制度的要求執(zhí)行各臨床科室醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)病案質(zhì)量管理制度，領(lǐng)會(huì)其內(nèi)容，在臨床工作中嚴(yán)格按著制度的要求執(zhí)行。在執(zhí)行過程中，如有不同意見，可以在每月的科室質(zhì)控自查表中提出，供下一循環(huán)參考，但先以醫(yī)院制度為標(biāo)準(zhǔn)。3檢查（CHECK）

檢查實(shí)施的情況是否符合計(jì)劃的要求。在病案質(zhì)量管理過程中，加強(qiáng)對(duì)病案形成的各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，實(shí)行全程質(zhì)量管理，將質(zhì)控方式從傳統(tǒng)的終末質(zhì)控為主轉(zhuǎn)移到環(huán)節(jié)控制為主上來，重點(diǎn)是在院病人的病案管理，起到預(yù)防的作用，確保病案的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和完整性。

3.1 環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查包括科室自查及院級(jí)質(zhì)控，先由書寫病歷的臨床醫(yī)生參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，各醫(yī)療組的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促檢查下級(jí)醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量，在病案歸檔前由科室負(fù)責(zé)人把關(guān)，對(duì)每份出院病案都必須進(jìn)行審閱簽字，保證病歷書寫的質(zhì)量。每月由以科主任為組長的病案質(zhì)控小組進(jìn)行科室自查，并將科室自查情況上報(bào)質(zhì)控科。此過程不作為病歷獎(jiǎng)懲的內(nèi)容，但各科室應(yīng)作為內(nèi)部人員綜合考核的參考項(xiàng)目。院級(jí)質(zhì)控由院病案質(zhì)量管理委員會(huì)及質(zhì)控科進(jìn)行，院病案質(zhì)量管理委員會(huì)每月組織一次運(yùn)行病歷質(zhì)控，重點(diǎn)檢查病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)控科每周均下病房抽查運(yùn)行病歷，重點(diǎn)是查病歷書寫的規(guī)范性、及時(shí)性。此過程與病歷獎(jiǎng)懲相掛鉤，對(duì)存在問題及時(shí)以書面形式反饋至相關(guān)科室，并要求其及時(shí)整改將整改情況書面反饋質(zhì)控科，每周在全院中層干部會(huì)議上進(jìn)行病歷質(zhì)量通報(bào)，并按規(guī)定予扣醫(yī)療質(zhì)控分，檢查結(jié)果與科室獎(jiǎng)金、醫(yī)生職稱聘任掛鉤。

3.2終末質(zhì)量檢查即在病案歸檔后，由各臨床科室質(zhì)控員通過對(duì)病歷書寫質(zhì)量的檢查評(píng)定病歷的等級(jí)，計(jì)算甲級(jí)病案率。院病案質(zhì)量管理委員會(huì)每月抽查一次歸檔病案，按評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病歷的評(píng)級(jí)，對(duì)不合格病歷按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)懲。

3.3每月匯總病歷檢查結(jié)果,以《醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)》的形式下發(fā)到各臨科室,分析病歷缺陷情況。

4處理（ACTION）

主要是根據(jù)檢查結(jié)果，采取改進(jìn)的措施，同時(shí)鞏固成績，把成功的經(jīng)驗(yàn)盡可能納入標(biāo)準(zhǔn)，用標(biāo)準(zhǔn)化提出更高的要求，進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)。

4.1 每月組織召開一次院病案質(zhì)量管理委員會(huì)全體會(huì)議，對(duì)前一階段工作情況進(jìn)行總結(jié)，分析主要存在缺陷及其原因，應(yīng)采取的整改措施，并為今后工作的開展提出可行性意見。如對(duì)制度的內(nèi)容有修改和補(bǔ)充，可隨時(shí)組織召開會(huì)議，予以決策并下發(fā)到各科室。

4.2 根據(jù)考核評(píng)價(jià)結(jié)果，將每月醫(yī)療質(zhì)控扣分情況上報(bào)財(cái)務(wù)科，直接從科室獎(jiǎng)金中扣款。

目前PDCA循環(huán)已被公認(rèn)是一種科學(xué)的質(zhì)量管理思路和程序，我院病案質(zhì)量管理采用PDCA循環(huán)方法，取得良好效果。每通過一次PDCA循環(huán)，都要進(jìn)行總結(jié)，提出新目標(biāo)，再進(jìn)行第二次PDCA循環(huán)，從而形成醫(yī)院病案質(zhì)量管理水平不斷提高、不斷改進(jìn)的螺旋式上升過程。

參考文獻(xiàn)：

1．夏志宏.PDCA循環(huán)法在醫(yī)療質(zhì)量管理中的運(yùn)用與體會(huì).中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2004, 4:209-210

2．劉慧清.PDCA循環(huán)的方法管理病案質(zhì)量.中國病案,2005,6(1):16-17

3．林麗.PDCA法在病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用.中國病案,2006,7(7):21-22

第三篇：淺談PDCA循環(huán)管理在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用

淺談PDCA循環(huán)管理在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用

【摘要】 現(xiàn)代管理科學(xué)的不斷發(fā)展為強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量管理提供了許多值得引用、推廣的方法和手段。PDCA循環(huán)管理是一種科學(xué)的確認(rèn)問題和解決問題的工作方法，PDCA循環(huán)管理方法是PLAN（計(jì)劃）、DO（執(zhí)行）、CHECK（檢查）、ACLION（總結(jié)處理）四個(gè)英語單詞的編寫，又稱“戴明循環(huán)管理法”。它的基本原理是：任何工作都必須有個(gè)設(shè)想，根據(jù)這個(gè)設(shè)想提出計(jì)劃、確定目標(biāo)，然后按計(jì)劃目標(biāo)和規(guī)定去執(zhí)行、檢查和總結(jié)，最后通過工作循環(huán)不斷提高工作水平。PDCA循環(huán)管理方法是一個(gè)科學(xué)的工作程序。在推行標(biāo)準(zhǔn)化目標(biāo)管理中，PDCA循環(huán)轉(zhuǎn)動(dòng)過程就是目標(biāo)管理活動(dòng)展開和提高的過程。這是PDCA循環(huán)管理方法可以應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理的理論基礎(chǔ)。本文就PDCA循環(huán)管理方法在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用進(jìn)行探討。

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理質(zhì)量；目標(biāo)管理；管理方法在目標(biāo)管理的P階段

護(hù)理工作主管部門應(yīng)根據(jù)本醫(yī)院的實(shí)際情況，制訂切實(shí)可行的護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。這一過程包括制訂質(zhì)控目標(biāo)，確定實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的途徑、方法等。在制訂目標(biāo)體系的過程中，必須周密詳盡地了解本醫(yī)院的現(xiàn)狀，通過ABC等管理方法，從中找出影響護(hù)理質(zhì)量提高的關(guān)鍵因素，同時(shí)通過因果分析圖等管理方法找出造成這些關(guān)鍵因素的原因。經(jīng)過上述步驟，制訂的計(jì)劃才能做到有的放矢，切實(shí)可行。制訂計(jì)劃時(shí)，應(yīng)注意且必須做到在總目標(biāo)的指導(dǎo)下，將總目標(biāo)進(jìn)行層層分解、逐級(jí)落實(shí)。使總目標(biāo)變成每個(gè)護(hù)理單元乃至每個(gè)護(hù)理人員的具體計(jì)劃。同時(shí)所有的計(jì)劃項(xiàng)目，都必須有明確的進(jìn)度要求和具體的完成期限。在目標(biāo)管理的D階段

應(yīng)根據(jù)護(hù)理工作質(zhì)量要求，認(rèn)真執(zhí)行所制訂的計(jì)劃。由于護(hù)理工作的復(fù)雜性和具體性，D階段要特別注意兩點(diǎn)：通過對(duì)護(hù)士長的委任權(quán)限，讓她們明確自己在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)管理中應(yīng)負(fù)的責(zé)任，并在工作中實(shí)行自我管理；護(hù)理主管部門要加強(qiáng)與下屬科室的意見交流并進(jìn)行指導(dǎo)。下屬科室在執(zhí)行過程中，應(yīng)當(dāng)在系統(tǒng)分析現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，列出問題，并對(duì)問題提出具體對(duì)策，其目的在于能有條不紊地開展工作，保證預(yù)定目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。在目標(biāo)管理的C階段

應(yīng)當(dāng)定期組織對(duì)護(hù)理質(zhì)控目標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，提出需要改進(jìn)的措施，確保護(hù)理工作質(zhì)量控制規(guī)范化，使整個(gè)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)穩(wěn)定在目標(biāo)允許的范圍之中。C階段大量的工作是評(píng)價(jià)。這是檢查護(hù)理質(zhì)控過程的基礎(chǔ)。從目標(biāo)上看應(yīng)著重檢查、評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量控制的各項(xiàng)指標(biāo)是否控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，目標(biāo)管理實(shí)施中是否存在偏差，偏差的程度如何，并根據(jù)偏差情況作出如何進(jìn)一步執(zhí)行必要的調(diào)整、補(bǔ)充，以保證最終能全面達(dá)標(biāo)，檢查得越早越細(xì)，則發(fā)現(xiàn)問題越快，所造成的損失也就越小。在目標(biāo)管理的A階段

包含兩個(gè)步驟：

4.1 鞏固措施，制訂標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，比較和判斷之后，對(duì)行之有效的措施要繼續(xù)鞏固。

4.2 一次PDCA循環(huán)不可能解決所有的問題，此時(shí)應(yīng)將遺留問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，即在下一個(gè)PDCA循環(huán)的P階段，要把上一個(gè)PDCA循環(huán)的遺留問題考慮進(jìn)去。具體來說，A階段的工作主要有四個(gè)方面：①各科室目標(biāo)完成情況的自我評(píng)定；②護(hù)理主管部門對(duì)各科室評(píng)定工作的指導(dǎo)；③醫(yī)院質(zhì)控小組的綜合評(píng)議；④歸納與總結(jié)。A階段是PDCA循環(huán)管理方法的關(guān)鍵階段。這是因?yàn)橹挥薪?jīng)過這一階段，把執(zhí)行計(jì)劃中成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)都納入有關(guān)的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程和制度中去，作為今后行動(dòng)的指南或借鑒，才能使今后的工作在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上提高一步。值得強(qiáng)調(diào)的是，PDCA循環(huán)管理方法有其自身的特點(diǎn)。首先，它是一個(gè)有機(jī)的整體，四個(gè)階段缺一不可，沒有護(hù)理質(zhì)量控制計(jì)劃目標(biāo)，工作就是盲目的工作；有了計(jì)劃目標(biāo)而不執(zhí)行不實(shí)施，就等于沒有計(jì)劃；有計(jì)劃且執(zhí)行了，但不檢查，就無從知道干得怎樣；P、D、C三個(gè)階段都有了，但無A階段，工作成果就無法鞏固，工作水平就無法提高。其次、PDCA循環(huán)管理方法是一個(gè)不斷提高的運(yùn)動(dòng)過程。每經(jīng)過一次PDCA循環(huán)，護(hù)理工作質(zhì)量就應(yīng)當(dāng)提高一步，如此周而復(fù)始，護(hù)理工作水平就會(huì)不斷發(fā)展和提高。第三是大PDCA循環(huán)中有小PDCA循環(huán)，環(huán)中有環(huán)，環(huán)環(huán)緊扣。上一級(jí)循環(huán)是下一級(jí)循環(huán)的依據(jù)，下一級(jí)循環(huán)是上一級(jí)循環(huán)的組成部分和具體保證；小循環(huán)是大循環(huán)的保證，大循環(huán)是小循環(huán)的依據(jù)。通過各個(gè)小循環(huán)的不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，推動(dòng)上一級(jí)循環(huán)。護(hù)理主管部門工作中的PDCA循環(huán)是各科室PDCA循環(huán)的根據(jù)，而各科室的PDCA循環(huán)是護(hù)理主管部門PDCA循環(huán)的保證。結(jié)論

管理人員必須用系統(tǒng)的觀點(diǎn)，依靠各個(gè)部門各個(gè)科室，調(diào)動(dòng)廣大護(hù)理人員的積極性，協(xié)調(diào)各方力量。各科室和各部門則要努力完成自身的PDCA循環(huán)，以確保上級(jí)或全局的PDCA循環(huán)上下一致，不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量，把護(hù)理工作提高到一個(gè)新的水平。探討實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用。護(hù)理部于2013年堅(jiān)持使用循環(huán)管理，培訓(xùn)班包括院內(nèi)，科內(nèi)質(zhì)控人員的學(xué)習(xí)，各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部本目標(biāo)、護(hù)理終末質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，制定科室的護(hù)理質(zhì)控方案，針對(duì)存在問題，制定改進(jìn)計(jì)劃并認(rèn)真實(shí)施?？偨Y(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)并納入有標(biāo)準(zhǔn)制度和規(guī)定，鞏固成績，防止問題重現(xiàn)，科內(nèi)建立護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)本由檢查人記錄三級(jí)質(zhì)控中存在的問題并簽名，護(hù)士長提出整改措施，護(hù)理部檢查追蹤反饋。同時(shí)建立科內(nèi)質(zhì)量督導(dǎo)本由科室質(zhì)控員記錄一級(jí)質(zhì)控存在的問題，由護(hù)士長檢查追蹤反饋，這也是PDCA循環(huán)管理中的大循環(huán)中有小PDCA循環(huán)，環(huán)中有環(huán)，環(huán)環(huán)緊扣。但是，理論與技術(shù)的引入只是護(hù)理工作的一部分，必須學(xué)會(huì)用腦，養(yǎng)成勤于思考的習(xí)慣，對(duì)于每一項(xiàng)操作，每個(gè)動(dòng)作步驟要多問一個(gè)為什么，要知其然更要知其所以然。要勤于學(xué)習(xí)，不斷創(chuàng)新形成創(chuàng)新的精神創(chuàng)新的意識(shí)，開闊視野拓展思路，觸發(fā)靈感，使我們的護(hù)理技能得到全面的發(fā)展，形成智能型人才，在以后的護(hù)理工作中更好地適應(yīng)護(hù)理工作的需要。所以，PDCA在護(hù)理上的運(yùn)用是對(duì)護(hù)理理論與技術(shù)的創(chuàng)新和推動(dòng)，用科學(xué)的系統(tǒng)的、工程的理論實(shí)踐，使護(hù)理技術(shù)一步步的提高，對(duì)護(hù)理技術(shù)的變革有著積極的作用。PDCA的應(yīng)用對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療和護(hù)理工作在計(jì)劃、實(shí)施、確認(rèn)檢查、處置過程中有著重大作用和意義，使醫(yī)院的醫(yī)療與護(hù)理工作流程更加順暢，有效提升了醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量，從而增強(qiáng)醫(yī)院的競爭能力。

第四篇：PDCA循環(huán)法在骨科運(yùn)行病歷質(zhì)量管理的應(yīng)用

PDCA循環(huán)法在骨科運(yùn)行病歷質(zhì)量管理的應(yīng)用

[摘要]目的：探討PDCA循環(huán)法在骨科運(yùn)行病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用及效果。方法：定期對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題，繼而使用PDCA循環(huán)法對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行干預(yù)并觀察效果。結(jié)果：運(yùn)用PDCA循環(huán)法后，本科室的病歷質(zhì)量得到了較大提升，在應(yīng)用3個(gè)月后，優(yōu)質(zhì)病歷占比能穩(wěn)居80%及以上。結(jié)論：PDCA 循環(huán)法是提高運(yùn)行病歷質(zhì)量的有效方法。[關(guān)鍵詞]PDCA；運(yùn)行病歷；質(zhì)量管理

在醫(yī)院臨床科室中，骨科素來“三多”科室[1]之稱，即就診病例多，急癥手術(shù)多，醫(yī)療糾紛多，這“三多”也形象地描述出了骨科的現(xiàn)狀，醫(yī)療糾紛的增多也暴露出了骨科醫(yī)師病歷的諸多問題，究其原因，可能與骨科醫(yī)師病歷書寫時(shí)間較少，對(duì)病歷書寫重視程度不夠等有關(guān)[2]。

針對(duì)病歷存在的諸多問題，我科在醫(yī)院護(hù)理部的支持下，率先在2013 年 7 月就開始在病房使用PDCA 循環(huán)管理法對(duì)病歷的運(yùn)行實(shí)時(shí)質(zhì)量管理，現(xiàn)將PDCA 循環(huán)管理法的應(yīng)用情況做簡要敘述。

一、資料與方法

（一）資料

PDCA 循環(huán)，最先是由美國管理專家戴明提出來的，因此又被稱為戴明循環(huán)（Deming cycle），如今，PDCA 循環(huán)已經(jīng)成為了在管理學(xué)教程中的通用模型，共包括四個(gè)階段，分別為 Plan（計(jì)劃），Do（執(zhí)行），Check（檢查）和 Action（處理），這四個(gè)階段是呈現(xiàn)持續(xù)性，又被管理學(xué)界形象地稱為持續(xù)改進(jìn)螺旋（continuous improvement spiral）[3]。在對(duì)病歷質(zhì)量管理上，這四個(gè)階段又可以具體為（1）Plan階段：從以前的諸多病歷中分析病歷存在問題，找出解決病歷問題的方法，并針對(duì)性制定相應(yīng)的計(jì)劃及預(yù)防措施，（2）Do階段：由上面制定的計(jì)劃來具體執(zhí)行，并監(jiān)督執(zhí)行的力度，（3）Check階段:對(duì)具體的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤檢查，（4）Action階段：對(duì)應(yīng)用PDCA后的病歷質(zhì)量情況進(jìn)行處理及總結(jié)，并繼續(xù)為下一階段的PDCA做足準(zhǔn)備工作[4]。

（二）方法 1.計(jì)劃階段

（1）現(xiàn)狀分析 在對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行分析時(shí)，統(tǒng)一采用的標(biāo)準(zhǔn)是四川大學(xué)華西醫(yī)院在2009年印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范及質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》以及十三項(xiàng)核心制度，得出普遍存在的10個(gè)問題：分別為（1）入院記錄初次書寫時(shí)間及確認(rèn)時(shí)間不符合規(guī)定，患者或委托人的簽字手印都沒能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成；（2）對(duì)于首次病程及檢查申請(qǐng)及相關(guān)的醫(yī)療處理等醫(yī)療行為文書，主管醫(yī)師未按照規(guī)定進(jìn)行簽字確認(rèn)；（3）首次病程文書打印未按照規(guī)定時(shí)間完成，上級(jí)醫(yī)師簽字不及時(shí)；（4）會(huì)診記錄單出現(xiàn)簽字不及時(shí)情況，而且會(huì)診記錄未及時(shí)在當(dāng)日病程記錄中得到體現(xiàn)，（5）與骨科手術(shù)有關(guān)的8項(xiàng)必須醫(yī)療文書中出現(xiàn)缺失醫(yī)療文書，醫(yī)療文書填寫不規(guī)范；（6）手術(shù)操作記錄刻板抄襲模版，出現(xiàn)明顯的書面錯(cuò)誤，操作書寫與技術(shù)規(guī)范不符合，主刀手術(shù)醫(yī)師未能及時(shí)審核并簽字確認(rèn)；（7）與輸血相關(guān)的醫(yī)療文書的書寫問題，有輸血知情協(xié)議書未能按時(shí)完成病人及患者授權(quán)人的簽字確認(rèn)，輸血項(xiàng)目填寫不完整；（8）上級(jí)醫(yī)師的手寫簽字未能及時(shí)落實(shí)；（9）在護(hù)理的醫(yī)療文書書寫上，圍手術(shù)前后三天內(nèi)的體溫等生命體征未能遵醫(yī)囑記錄；（10）對(duì)于骨科特有的CT等檢查，其檢查結(jié)果未能及時(shí)記載在當(dāng)天的病程記錄中。

（2）分析問題 對(duì)上述分析得出的10相主要的問題在全科室的集體會(huì)議上進(jìn)行分析，得出骨科主要存在的三個(gè)問題：第一項(xiàng)，骨科手術(shù)有關(guān)的8項(xiàng)必須醫(yī)療文書中出現(xiàn)缺失醫(yī)療文書，具體而言，有缺失8項(xiàng)中任一項(xiàng)，其中8項(xiàng)文書包括（1）患者授權(quán)委托書、（2）手術(shù)知情同意書、（3）術(shù)前談話記錄、（4）手術(shù)安全核查表、（5）手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書、（6）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、（7）特殊醫(yī)療器械使用知情同意書、（8）輸血知情同意書。第二項(xiàng) 首次病程文書打印未按照規(guī)定時(shí)間完成，上級(jí)醫(yī)師簽字不及時(shí)；第三項(xiàng)是入院記錄、首次病程及日常病程都出現(xiàn)未及時(shí)打印的現(xiàn)象。

（3）分析原因 在科室會(huì)議上，對(duì)病歷的書寫問題都達(dá)成較為一致的認(rèn)識(shí)，一致認(rèn)為原因主要有以下四點(diǎn)：（1）病歷書寫的一線醫(yī)師其組成較為復(fù)雜，除本院注冊(cè)醫(yī)師外，還有外院進(jìn)修醫(yī)師，規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師，在讀研究生醫(yī)師等，可能對(duì)醫(yī)院的規(guī)定較為生疏。（2）醫(yī)院新上線的病歷采集His 系統(tǒng)，醫(yī)師使用此系統(tǒng)需要有一個(gè)漸進(jìn)熟悉的過程。（3）個(gè)別醫(yī)師對(duì)病歷書寫的重視程度不夠，也反應(yīng)出醫(yī)師在維護(hù)自身權(quán)利方面的法律意識(shí)較為淡薄，（4）個(gè)別一線醫(yī)師及新入院的醫(yī)師對(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院2009年印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范及質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》以及十三項(xiàng)核心制度關(guān)注度不夠，未能按照規(guī)定完成病歷的書寫。（4）制定計(jì)劃及措施，對(duì)出現(xiàn)病歷書寫問題的醫(yī)師提出限期整改的要求，并對(duì)其出現(xiàn)的問題在科室會(huì)議上進(jìn)行全科室的通報(bào)，在科室范圍內(nèi)，成立病歷書寫的檢查小組，對(duì)科室運(yùn)行的病歷進(jìn)行不定時(shí)檢測，在制定病歷書寫的目標(biāo)后，在科室會(huì)議上針對(duì)性辦病歷書寫的學(xué)習(xí)班，以提高一線醫(yī)師病歷書寫的整體水平。

2.執(zhí)行階段 依據(jù)上述的分析及處理的結(jié)果，具體執(zhí)行以下四個(gè)整改提高措施，有（1）繼續(xù)深化對(duì)醫(yī)院新上病歷書寫系統(tǒng) His 系統(tǒng)的操作流程等方面的規(guī)范化培訓(xùn)，初步確定為1 次/周。（2）針對(duì)一線醫(yī)師尤其是新入院醫(yī)師醫(yī)療安全及醫(yī)療法律意識(shí)淡薄的實(shí)際情況，科室決定邀請(qǐng)?jiān)卺t(yī)療衛(wèi)生方面的法律專家針對(duì)性對(duì)醫(yī)療安全的法律、法規(guī)及現(xiàn)實(shí)發(fā)生的實(shí)際案例進(jìn)行定期講座，初步確定為1次/月。（3）由科室護(hù)士長監(jiān)督并對(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度及《病歷書寫基本規(guī)范及質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行深入細(xì)致的講解，并把次作為科室早會(huì)的一項(xiàng)主要內(nèi)容。（4）初步確定在骨科三個(gè)科室的范圍內(nèi)成立骨科病歷檢查小組，并委任科室負(fù)責(zé)醫(yī)療安全的主任為組長，委任骨

1、骨

3、骨 2 病區(qū)的住院總醫(yī)師為組員，小組不定期對(duì)骨科運(yùn)行的病歷進(jìn)行檢查。

3.實(shí)行階段 統(tǒng)一采用的標(biāo)準(zhǔn)是四川大學(xué)華西醫(yī)院在2009年印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范及質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》以及十三項(xiàng)核心制度，在進(jìn)行具體的檢查時(shí)，要求骨科運(yùn)行病歷檢查小組組長進(jìn)行總的監(jiān)督，具體操作有三個(gè)組員進(jìn)行，下屬的三個(gè)分科進(jìn)行交叉檢查，避免掩蓋問題，對(duì)于檢查中出現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，并找出問題樣本病歷，病歷的選擇采用的是隨機(jī)原則，每一病區(qū)不少于10本，對(duì)病歷中出現(xiàn)的問題在匯總后，科室將統(tǒng)一進(jìn)行整理歸納，并責(zé)令主管醫(yī)師進(jìn)行限期整改。

4.總結(jié)階段 在應(yīng)用PDCA對(duì)病歷書寫進(jìn)行分析后，對(duì)這一輪PDCA工作的實(shí)際效果進(jìn)行歸納總結(jié)，并對(duì)普遍存在的病歷書寫問題進(jìn)行深入分析及解決，以相對(duì)高的起點(diǎn)開始下一階段的循環(huán)。

（二）結(jié)果

1.PDCA 循環(huán)干預(yù)前運(yùn)行病歷的現(xiàn)狀 時(shí)間段定位為2012 年 7 月 1 日至 2012 年 12 月 30日，工作的執(zhí)行者是上述的骨科運(yùn)行病歷檢查小組，在此段時(shí)間段期間共檢查了330 份運(yùn)行病歷，分析得出病歷書寫存在的約 10項(xiàng)突出問題，詳細(xì)結(jié)果見表1。

表1 2012 年7月-12月骨科運(yùn)行病歷問題分析

檢查項(xiàng)目 問題病歷份數(shù)/總病歷數(shù) 占總病歷數(shù)的百分比（%）

入院記錄確認(rèn) 11/330

3.32 病程簽字

55/330

16.67

病程打印 48/330

14.54

會(huì)診單 5/330

1.51

手術(shù)相關(guān)文書

66/330

20.00

手術(shù)記錄單 16/330

4.84 輸血相關(guān)問題

14/330

4.24 用章代替簽字

3/330

0.90

術(shù)后病程記錄 3/330

0.90

重要檢查結(jié)果 4/330

1.21

2.PDCA 循環(huán)干預(yù)后骨科運(yùn)行病歷的現(xiàn)狀 在使用PDCA對(duì)病歷的書寫進(jìn)行干預(yù)后，骨科內(nèi)總的運(yùn)行病歷質(zhì)量呈現(xiàn)出了持續(xù)性改善，骨科范圍內(nèi)的優(yōu)質(zhì)病歷出現(xiàn)顯著增加的時(shí)間點(diǎn)約在 2012 年 10 月份，此后優(yōu)質(zhì)病歷均在持續(xù)在總病歷的80%左右（詳見圖 1）。

圖1 2012年7-12月骨科各病區(qū)優(yōu)質(zhì)運(yùn)行病歷趨勢(shì)圖

檢查時(shí)間

（三）討論

在 PDCA對(duì)病歷進(jìn)行干預(yù)前，我骨科總的優(yōu)質(zhì)運(yùn)行病歷百分比普遍低于20%，在使用PDCA進(jìn)行干預(yù)后，病歷質(zhì)量呈現(xiàn)顯著提高態(tài)勢(shì)，骨科范圍內(nèi)的優(yōu)質(zhì)病歷出現(xiàn)顯著增加的時(shí)間點(diǎn)約在 2012 年 10 月份，此后優(yōu)質(zhì)病歷均在持續(xù)在總病歷的80%左右，可見，在骨科運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)量管理及提高質(zhì)量上，PDCA 循環(huán)法行之有效。

在醫(yī)院管理的諸多環(huán)節(jié)中，醫(yī)療質(zhì)量管理始終是核心，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平的重要表現(xiàn)形式就是病歷質(zhì)量水平。在如今復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境中，病歷也承載了法律證據(jù)的作用，所以，對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行的嚴(yán)格監(jiān)控也是在保證醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療安全[5-7]。在醫(yī)院的諸多的臨床科室中，骨科素來有急診病例多，急診手術(shù)多，醫(yī)療糾紛多的特點(diǎn)[8]。因此，骨科的病歷質(zhì)量管理要引起足夠重視，在對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行管路及質(zhì)量提高上，PDCA 循環(huán)法效果顯著，可以在更多的科室及醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行推廣。參考文獻(xiàn)

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第五篇：PDCA循環(huán)理論在護(hù)理病案質(zhì)控管理中的應(yīng)用

PDCA循環(huán)理論在護(hù)理病案質(zhì)控管理中的應(yīng)用

摘要：目的 研究在護(hù)理病案質(zhì)控中應(yīng)用PDCA循環(huán)理論的實(shí)際效果。方法 抽取2012年1月～12月我院出院病案200份（均為外科系統(tǒng)），分析護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單及體溫單的質(zhì)量狀況，2013年1月～12月，將PDCA循環(huán)理論應(yīng)用在護(hù)理病案質(zhì)控管理中，再次抽取200份出院案例進(jìn)行分析，比較2012年與2013年的質(zhì)量分析結(jié)果。結(jié)果 我院2013年甲級(jí)、乙級(jí)出院案例數(shù)高于2012年，不合格案例及返修案例數(shù)均低于2012年，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在護(hù)理病案質(zhì)控中應(yīng)用PDCA循環(huán)理論，可提升案例質(zhì)量控制水平。PDCA循環(huán)理論具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)理論；護(hù)理病案；質(zhì)控管理；應(yīng)用

質(zhì)量管理是醫(yī)院生存和發(fā)展的必然保證，在醫(yī)院中應(yīng)用合適的管理方法，可提高患者滿意度，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展[1]，PDCA循環(huán)理論是有美國著名質(zhì)量管理專家W.E.Deming博士提出的管理方法，我院2013年1月～12月在護(hù)理病案質(zhì)控中應(yīng)用了PDCA循環(huán)理論，獲得了較佳的效果，現(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)報(bào)道如下。資料與方法

1.1一般資料 2012年1月～12月我院應(yīng)用傳統(tǒng)的質(zhì)量控制方法管理出院患者的病案（對(duì)照組），2013年1月～12月在我院病案質(zhì)量控制中應(yīng)用PDCA循環(huán)理論（實(shí)驗(yàn)組），分別抽取兩組出院病案200份（均為外科系統(tǒng)），分析并記錄護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單及體溫單的質(zhì)量狀況。實(shí)驗(yàn)組中，180份為手術(shù)患者的病案，20份為危重患者的病案，對(duì)照組中，181份為手術(shù)患者的病案，19份為危重患者的病案，比較兩組基本資料，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1制定考核標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部頒布的《最新病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法》[2]等制定出符合我院實(shí)情的護(hù)理病案的質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)及《出院歸檔病歷護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)分表》。

1.2.2強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí) 強(qiáng)化護(hù)理文書的書寫質(zhì)量意識(shí)，明確各類人員的病案管理職責(zé)，保證書寫條理清楚、語句簡練、字跡端正、前后 貫通、客觀詳實(shí)。以晨間提問、科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、組織講課 的形式對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，讓其了解護(hù)理文書質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)、病案書寫規(guī)范，護(hù)理新理論、新業(yè)務(wù)，此外，還應(yīng)引導(dǎo)護(hù)士增強(qiáng)自我培養(yǎng)意識(shí)，實(shí)行護(hù)理部-護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)-病區(qū)護(hù)士長-病案室專職護(hù)士等級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)。

1.2.3檢查處理 上一班護(hù)士護(hù)理病案的書寫質(zhì)量由下一班護(hù)士檢查，責(zé)任組長及時(shí)核對(duì)并糾正病案的真實(shí)性、準(zhǔn)確性，護(hù)理質(zhì)控委員會(huì)定時(shí)抽查出院病案，將終末質(zhì)控檢查結(jié)果與科室獎(jiǎng)金掛鉤，對(duì)管理過程中的問題進(jìn)行反饋、總結(jié)，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)循環(huán)工作重點(diǎn)。

1.3效果評(píng)定 分析護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單及體溫單的質(zhì)量狀況，護(hù)理病案的等級(jí)分值結(jié)合醫(yī)療歸檔病案終末質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)確定，≥95分為甲級(jí)病案，80～94分為乙級(jí)病案，65～79分為丙級(jí)病案，<65分為不合格病案。比較兩組返修率。

1.4數(shù)據(jù)處理 全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS11.0（Statistical Product and Service Solution）處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)選擇χ2檢驗(yàn)，以[n（%）]表示。P<0.05表示差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果

應(yīng)用PDCA循環(huán)理論前，抽取的200份出院案例中，160份為甲級(jí)病案，26份為乙級(jí)病案，14份為不合理病案，其中32份病案返修過，應(yīng)用PDCA循環(huán)理論后，200份出院病案中，甲級(jí)190份，乙級(jí)8份，不合格2份，10份病案返修過。見表1。討論

有學(xué)者[3]探討了PDCA循環(huán)理論在護(hù)理病案中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，與應(yīng)用前相比，應(yīng)用后管理質(zhì)量顯著提高（P<0.05），其中病案甲級(jí)率提高15%，乙級(jí)率降低10%，不合格率降低5%，返修率降低15%，提示PDCA循環(huán)理論是提高和控制護(hù)理病案書寫質(zhì)量的有效方法。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用PDCA循環(huán)理論前，抽取的200份出院案例中，甲級(jí)160份，乙級(jí)26份，不合格14份，其中32份病案返修過，應(yīng)用后，200份出院病案中，甲級(jí)190份，乙級(jí)8份，不合格2份，10份病案返修過，我院2013年甲級(jí)、乙級(jí)出院案例數(shù)高于2012年，不合格案例及返修案例數(shù)均低于2012年（P<0.05），近似于相關(guān)文獻(xiàn)[4]。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》[5]規(guī)定，患者有權(quán)利及時(shí)復(fù)印并封存病歷，因此，護(hù)理病案中的缺陷可能引起護(hù)理糾紛，PDCA循環(huán)是一種科學(xué)的管理方法，應(yīng)用PDCA循環(huán)理論對(duì)全部病例進(jìn)行分析，可找出存在的個(gè)性及共性問題，分析問題原因；將新發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，可提高病案質(zhì)量。

綜上所述，在護(hù)理病案質(zhì)控中應(yīng)用PDCA循環(huán)理論，可提升案例質(zhì)量控制水平，值得進(jìn)一步推廣。

參考文獻(xiàn)：

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