第一篇：輸血與藥品管理2010版
臨床輸血管理制度、崗位職責
2010版
一、輸血管理委員及職責
1、輸血管理委員：楊向茹
2、輸血管理委員職責：
（1）在院長、分管院長及科主任領(lǐng)導下根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、制度負責對全科臨床輸血工作進行規(guī)范管理和技術(shù)指導杜絕臨床輸血事故發(fā)生。
（2）認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法試行》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》嚴格按上級衛(wèi)生行政主管部門的要求執(zhí)行。
（3）提倡成分輸血科學合理用血提高臨床輸血療效。
（4）加強職工責任心教育嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、崗位職責和標準操作規(guī)程嚴防責任事故發(fā)生。（5）執(zhí)行用血統(tǒng)計上報制度。
（6）每季度在科主任組織下召開一次全科輸血管理會議，對輸血管理工作動態(tài)及存在的問題制訂整改方案及時整改。
二、臨床輸血制度
為了使臨床輸血管理科學化、規(guī)范化、制度化根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法試行》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制定本制度。
1.臨床輸血必須在輸血管理委員會指導下開展工作。2.認真貫徹執(zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)、標準和制度。3.臨床輸血醫(yī)務(wù)人員必須具備相應的資質(zhì)。
4.血液來源必須合法不得非法自采自用血液。
5.輸血科血庫應有專人負責血液的入庫、儲存、發(fā)放工作并作好相應記錄。
6.執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴格掌握輸血指征科學合理使用血液提倡成分輸血。7.受血者或家屬必須知情同意在《輸血治療同意書》上簽字后方可輸血。
8.執(zhí)業(yè)醫(yī)師認真填寫《臨床輸血申請單》并由主治執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字后向輸血科血庫申請備血。
9.輸血科血庫應有專人負責標本收集、處理、檢測及輸血前檢查工作。
10.輸血科血庫認真做好血型鑒定包適ABO正反定型、Rh血型和交叉配血工作保證結(jié)果準確可靠。
11.認真做好血液收領(lǐng)、發(fā)放、質(zhì)量檢查和前核對工作。12.輸血前由兩名具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員做好“七查、八對、九不用”工作?！捌卟椤敝涪俨檠久Q及許可證號②獻血者條形碼號③獻血者血型④血液品種⑤采血日期及效期⑥儲存條件⑦輸血器材質(zhì)量。“八對”指①核對病人姓名、性別、年齡②病案號、住院號③病室、床號④病人血型⑤配血結(jié)果⑥獻血者血袋號⑦血液品種⑧血量。“九不用”指①標簽有破損的血液不用②標簽字跡不清的血液不用③血袋有破損的血液不用④有明顯凝塊的血液不用⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用⑥血漿層有大量氣泡、絮狀物或大顆粒的血液不用⑦血漿層與紅細胞層分界不清或交界面有溶血的血液不用⑧紅細
胞層呈紫紅色的血液不用⑨過期血或有疑問的血液不用。
13.輸血以“先慢后快密切觀察”為原則輸注前15min以13ml/min為宜無輸血不良反應后適當加快速度一旦有輸血不良反應立即停止輸血查清原因后再輸注。
14.做好輸血過程記錄對輸血不良反應及時認真處理并記錄。15.規(guī)范書寫輸血病歷和“三單一書”“三單”指《臨床輸血申請單》、《配血試驗報告單》、《輸血不良反應回報單》“一書”指《輸血治療同意書》。
16.做好配血后標本和輸血后血袋的保留工作配血后標本260C至少保留7d輸血后血袋至少保留1d。
17.輸血相關(guān)資料年終移交檔案室妥善保存至少十年。
2008.3
藥品管理制度
醫(yī)院藥品管理制度
醫(yī)院藥劑工作是醫(yī)院工作的重要組成部分，加強藥品管理，確保藥品質(zhì)量是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者用藥安全有效的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院藥學科必須根據(jù)醫(yī)療、科研的實際需要，以中華人民共和國《藥品管理法》和《醫(yī)院藥劑管理辦法》的規(guī)定，加強醫(yī)院藥劑管理，嚴把采購、保管、使用關(guān)，為人民健康服務(wù)。
一、西藥管理（1）采購
藥庫管理人員負責全院的藥品采購供應工作，根據(jù)每月由微機輸出各類藥品消耗動態(tài)，按時編制藥品分期采購計劃，經(jīng)有關(guān)領(lǐng)導研究批準后方可采購，在供應政黨情況下庫存量一般為 2～4 個月，特別注意解決藥品緊缺與積壓兩方面矛盾，摸準用藥規(guī)律，把握藥品市場動態(tài)，掌握供求信息，嚴把質(zhì)量關(guān)，不進“三無”及偽劣藥品和非藥品，暢通購藥渠道，堅持按主渠道進藥，健全外部調(diào)整網(wǎng)絡(luò)和內(nèi)部流通體系，預見藥品前景，把握最佳購入時機，對搶救急用藥品積極組織進貨，保證醫(yī)療需要。
（2）驗收
購進、調(diào)進或退庫藥品，由藥庫管理人員、采購人員嚴格驗收。對品名、規(guī)格、數(shù)量、批準文號、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)廠家注冊商標、有效期限、外觀質(zhì)量、包裝情況、進價等項進行驗收核對，全部合格逐項填寫藥品驗收入庫記錄本，經(jīng)與原始單據(jù)核對無誤，采購、保管人
員雙簽字后方可入庫，交有關(guān)領(lǐng)導簽字辦理專帳付款。
（3）保管
藥劑人員要認真執(zhí)行藥政法。對麻醉藥品，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、貴重藥品、自費藥品，必須按其有關(guān)規(guī)定嚴格管理。保管藥品庫房建筑必須堅固、干燥、通風。易燃易爆藥品需保管入危險品庫內(nèi)。防火安全設(shè)施要齊備。庫存藥品按性質(zhì)、劑型分大類、再按藥理作用系統(tǒng)存放，注意藥品要求溫度低溫保存藥品需冰箱內(nèi)存放，需避光藥品注意放在非光照處，效其藥品及時登記，定期檢查。做好防霉、防蟲、防鼠措施。有完善的藥品帳、卡進行統(tǒng)計，定期清查盤點，做到帳物相符。
（4）調(diào)配
配方人員必須認真負責，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，收方后執(zhí)行查對制度，核對處方內(nèi)容無誤后，方可調(diào)配。處方調(diào)配要細心、迅速、準確，核對雙簽字。對麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品，精神類藥品的調(diào)配必須按其有關(guān)規(guī)定審方、調(diào)配。如發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師聯(lián)系更改后再調(diào)配，藥劑人員不得私自更改。對急救搶救用藥隨到隨配隨發(fā)，不得延誤。
（5）使用
門診藥房供門診病人使用，病區(qū)藥房藥品供住院病人使用。藥劑人員必須把好使用關(guān)，對麻醉藥品、毒性藥品、精神類藥品、貴重藥品的使用，必須依據(jù)有關(guān)規(guī)定、專方、限量使用，消耗要逐日統(tǒng)計。自費藥品要嚴格管理，不得用于公費處方。杜絕濫開方，開大方，對不合理用藥的處方，藥劑人員可拒絕調(diào)配。藥劑人員應主動深入科
室征求意見，介紹國內(nèi)餐新藥及其藥理作用、性能、注意事項、不良反應的有關(guān)資料，使臨床用藥不斷得以更新。
二、中藥管理
（一）采購
根據(jù)本院業(yè)務(wù)性質(zhì)和工作范圍，參考微機輸出藥品消耗動態(tài)及不同季節(jié)用藥情況，編造采購計劃，經(jīng)有關(guān)領(lǐng)導批準后進行采購，正常情況下庫存量限定 2～4 個月。采購藥品必須嚴格按中華人民共和國《藥品管理法》規(guī)定執(zhí)行。不得購進偽劣、變質(zhì)和非醫(yī)用藥品。采購人員自覺遵守財務(wù)管理制度，廉潔自律，遵守國家法律法令，嚴把藥品質(zhì)量關(guān)。堅持從正規(guī)渠道進藥，嚴禁從私人手中購藥，確保人民用藥安全。
（二）驗收
嚴把驗收關(guān)是臨床用藥安全的重要步驟，中藥的真?zhèn)?、?yōu)劣、霉變、蟲蛀、摻假問題比較突出，要求驗收人員根據(jù)原始憑證進行品名、規(guī)格、產(chǎn)地、質(zhì)量、數(shù)量、價格等方面的驗收。中成藥需按規(guī)定驗收核對。驗收合格后按原始憑證填寫入庫單及時入帳。要求帳物相符。
（三）保管
中藥保管視藥物不同特性、采取相應的貯存方法，按藥物性質(zhì)，入藥成分或帳號次序集資保管，注意室內(nèi)干燥、通風、掌握好室溫與光線對藥物的影響。不具芳香性的根莖葉花宜放木箱陰涼處，氣味芳香及貴重藥品宜密閉于瓷器內(nèi)，易生蟲又不易爆曬的需熏蒸；果實、種子類需密閉于瓷罐及缸中防鼠；動物臟器及膠類藥品需保存于盛石
灰裝臵的瓷罐中；對毒性藥品、麻醉藥品需專人專柜加鎖保管。
（四）調(diào)配
中藥調(diào)劑室負責全院各臨床科室所用中藥的調(diào)配，調(diào)劑人員根據(jù)本院醫(yī)師簽名處方進行調(diào)配。調(diào)配人員要嚴格按調(diào)配制度進行調(diào)配。稱量要準確，如一方多劑者分包要等量；如需“先煎”、“后下”、“烊化”、“沖服”、“包煎”等藥品應單包，并注明煎服方法。調(diào)配毒性藥品需經(jīng)二人核對，調(diào)配后量具應及時清洗干凈，處方調(diào)配后經(jīng)第二人核對無誤后實行雙簽字再行發(fā)出，急癥處方隨到隨配方發(fā)藥，不得延誤。
（五）使用
調(diào)配毒性中藥及精神類藥物必須遵守《醫(yī)療用毒性藥品及精神藥品管理辦法》管理使用，貴重藥品都應有專人、專柜保管。建立登記、逐方銷存、定期檢查、帳物要相符。緊缺藥品的使用只應用于配方中，不得以單味藥出售，并注意向臨床介紹其代用品性能以彌補配方上的缺藥。
三、特殊藥品的管理
《藥品管理法》規(guī)定對上述藥品 特殊藥品是指麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品，實行特殊的管理辦法。
（一）麻醉藥
1、麻醉藥品是指易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮癖的藥品。供應、生產(chǎn)和使用麻醉藥要嚴格執(zhí)行國務(wù)院發(fā)布的《麻醉藥品管理辦法》有關(guān)規(guī)定。
2、麻醉藥品只能用于醫(yī)療、科研和教學。使用麻醉藥品的醫(yī)師，必須具有2～3年以上臨床經(jīng)驗，經(jīng)院藥事委員會審核批準，方有處方權(quán)。
3、要正確合理使用麻醉藥品。給病人開麻醉藥品，必須建有病歷，每次開藥在病歷上記錄，醫(yī)師要親自見到病人。若是晚期癌癥病人，經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生局藥政科批準，建立“晚期癌癥病人麻醉藥品專用卡”到指定的就近醫(yī)療單位開方配藥，憑卡每次發(fā)藥不超過五日用量（每次開藥在病歷要有記錄），再來開方配藥時，需把上次用過的空瓶全部交藥房。
4、對麻醉藥品要有專人負責，專柜加鎖，專用賬冊，專用處方，專冊登記。專柜加鎖應選用結(jié)構(gòu)堅固，安全保險的木柜或鐵柜存放，與其他藥品分開，單獨加鎖保存。
5、麻醉藥品的每張?zhí)幏阶⑸鋭┎坏贸^2日常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不超過3日常用量，連續(xù)使用不得超過7天。麻醉藥品禁止非法使用、儲存、轉(zhuǎn)讓或借用。
（二）精神藥品管理
1、要認真按照國務(wù)院發(fā)布的《精神藥品管理辦法》執(zhí)行。醫(yī)師根據(jù)病情需要合理正確使用精神藥品，嚴禁濫用。除特殊情況外，第一類精神藥品處方，每次不超過3日常用量，第二類精神藥品處方，每次不超過7日常用量。處方要保存2年備查。精神藥品處方的書寫要完全符合“處方制度”的有關(guān)規(guī)定，否則藥學人員應拒絕調(diào)配。
（三）醫(yī)療用毒性藥品
醫(yī)療用毒性藥品系指藥理作用劇烈、治療劑量與中毒劑量相近、用量不當會致人中毒或死亡的藥品。毒性藥品的收購、供應、使用必須按《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》執(zhí)行。必須建立保管、驗收、領(lǐng)發(fā)、使用核對制度、須有責任心強，業(yè)務(wù)熟練的中級以上藥師負責保管，專柜加鎖，專帳登記。毒性藥品包裝容器及存放專柜必須印有毒藥標志。醫(yī)療用毒性藥品憑醫(yī)師規(guī)范處方進行調(diào)配，每日不超過二日極量，配方人員必須認真、負責、稱量準確，中級以上職稱藥師復核、簽名蓋章發(fā)出。對未注明“生用”中藥，應當付炮制品，調(diào)配毒性藥品用具必須隨時清洗干凈，技工炮制毒性藥品必須按照《中華人民共和國藥典》或省、自治區(qū)、直轄市制定的《炮制規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行，處方保存三年備查。
（四）其他非醫(yī)療毒性試劑藥品
非醫(yī)療性毒性試劑藥品的管理使用，應以醫(yī)療用毒性藥品的管理使用，由責任心強的專人負責，專柜加鎖雙人保管、專帳登記調(diào)入與使用，調(diào)配毒性試劑時必須做好個人防護。稱量、配液需雙人復核實行雙簽字。所有毒性試劑配制單保存二年備查。
四、有效期藥品管理
（一）一般普通藥品在正常的保管條件下能較長期地保持其有效性，但有些藥物如生物制品、抗生素、生化制劑和某些化學藥品等，即使是正常合理保存，但過了一定時期，有些效價降低，有些毒性增高，而不能繼續(xù)使用。
（二）為了充分保證藥品的安全有效，對部分藥品根據(jù)其穩(wěn)定性，規(guī)定了使用有效期限。但藥品有效期限與外界條件（如濕度、溫度、光線等）和包裝好壞有關(guān)，若保存不當，包裝不好，可能提前失效，應當注意。藥品的有效期通常在藥品內(nèi)外包裝上標明。
（四）加強有效期藥品的管理，將所有庫存的有效期藥品公布于醒目處，定期檢查。中藥飲片要特別注意蟲蛀、霉變，應經(jīng)常檢查晾曬。
（六）庫管人員調(diào)動工作時，必須在第三者監(jiān)督下辦理交接手續(xù)，并要三方簽字，以示負責。
五、藥劑調(diào)配常規(guī)
一、處方審查
(一)調(diào)配者須按照規(guī)定審查處方的患者姓名、年齡、性別、科別、門診號或病床號、藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、醫(yī)生簽字、日期等是否正確完整，并注意下列各事項：
1、急診處方應優(yōu)先調(diào)配。
2、遇有配伍禁忌、涂改、超劑量等，建議處方醫(yī)生更正，重簽名后始可調(diào)配；若對患者確系有害，則與處方醫(yī)師研究解決。藥劑人員不可自行更改處方。
3、有短缺藥品時應將原處方退回，由醫(yī)師更換它藥，藥劑人員不得擅自用其它藥品替代。
4、須經(jīng)批準的限用藥品，必須按規(guī)定手續(xù)辦妥后才能發(fā)藥。急救時可先發(fā)藥，后辦手續(xù)。
5、處方限量：一般處方以3日為限，最多不超過7天，對于某些慢性病或特殊情況可適當延長。毒、麻、精神藥品處方按衛(wèi)生部有關(guān)的毒、麻、精神藥品的規(guī)定加強管理。毒、麻藥處方總量不得超過一日劑量，不得長期連續(xù)使用。麻醉藥品用麻醉藥品專用處方，急診用急診專用處方。
6、非本院醫(yī)師的處方，不得在本院取藥。本院醫(yī)師處方權(quán)，須由該科主任提出，報院長批準，經(jīng)醫(yī)教科登記備案，并將本人簽字送藥房留樣，未有簽字留樣所開處方不予發(fā)藥。
第二篇：輸血與護理管理.
輸血與護理管理
輸血風險控制措施：
輸血核對：每一環(huán)節(jié)均須兩名醫(yī)護人員共同參與核對！血標本采集：
1、防止血標本張冠李戴的最有效方法是給每位 患者佩戴識別帶，識別帶上有患者重要信息。
2、采集血標本之前需仔細核對申請單與患者識別帶資料是否一致，二者有矛盾，不得采集血標本。
3、采血后必須在離開患者床邊之前在試管上貼上標簽。血標本的要求：對血標本的要求因不同的檢測項目而異
§
ABO及RhD血型鑒定、交叉配血、血小板抗體篩選或配型、紅細胞不規(guī)則抗體篩選、抗球蛋白試驗血標本推薦用EDTA·K2抗凝，血量不少于3ml；紅細胞不規(guī)則抗體鑒定血量至少5ml。
§
疑難交叉配血的血標本要求送檢2管，1管抗凝（推薦EDTA·K2抗凝），另1管不抗凝，血量均不少于3ml。新生兒溶血病檢測必須有新生兒及其父母親的血標本（至少有母親和新生兒血標本），EDTA·K2抗凝 靜脈血各至少3ml。
交叉配血用血標本的采集時間：交叉配血用血標本的采集時，前次輸血在3~14d，本次交叉配血血標本應在輸血前24h內(nèi)采集；前次輸血在15d以上，本次配血標本應在輸血前72h內(nèi)采集；長期重復性輸血患者不要求每天采集血標本，但每 72h至少進行一次紅細胞不規(guī)則抗體篩選。
下列情況拒收標本：
①血標本無標簽或填寫不清不收；
②血標本標識與《臨床輸血申請單》所填項目不符不收； ③血標本量少于3ml不收； ④血標本被稀釋不收；
⑤血標本溶血不收（溶血性疾病除外）； ⑥用肝素治療者的血標本未標記說明不收； ⑦非醫(yī)護或授權(quán)人員送血標本不收；
⑧用右旋糖酐、聚乙酰吡咯酮、羥乙基淀粉類等大分子物質(zhì)治 療后采集的血標本未作標記說明不收。有干擾交叉配血實驗結(jié)果的治療時，應在該治療前采集血標本備用。血液輸注管理--輸血過程管理： 輸血器的選擇：
用符合標準的輸血器，一律使用一次性帶過濾 裝置的Y型輸血器。
輸血速度：輸血時要遵循先慢后快的原則，輸血開始前15min要慢，以2ml/min為宜，并嚴密觀察病情變化，若無不良反應，再根據(jù)患者情況調(diào)整速度： 血液輸注管理--輸血過程管理： 調(diào)整速度：
a)一般情況下成人輸血速度為5 ～10ml/min，或5 ～10ml/（kg?h）。b)年老體弱、嬰幼兒及心肺功能障礙者，輸血速度宜慢至1ml/（kg?h）。
c)急性大出血患者需快速輸血時，成人輸血速度可達50 ～ 100ml/min，或＞50ml/（kg?h）輸血時限
?取回的血液應盡快輸注，不得自行貯存。
?一袋血須在4h內(nèi)輸完，如室溫高，可適當加快滴速，防止時間過長，血液發(fā)生變質(zhì).藥物禁忌
?血液內(nèi)不得加入其他藥物。藥物加入血液，不僅可改變血液中的pH、離子濃度或滲透壓，而使血液中的成分變性，甚至發(fā)生溶血，而且藥物本身也可能發(fā)生化學反應導致藥物失效。血液加溫
大量輸血要給血液加溫，防止低體溫的發(fā)生導致病理性出血。血液輸注管理--輸血過程管理
血液加溫---但冷藏血不可隨意加溫 血袋及輸血管道不能隨意直接加溫，如確需加溫只能使用醫(yī)用輸血輸液加溫器對血液進行加溫。
血液需要加溫的情形如下：
? 1輸5m血l/速(k度g：成h)人＞50ml/(kg·h)，兒童＞15ml/(kg·h)? 嬰兒換血治療。
? 冷型自身免疫性溶血性貧血。
如果能夠通過建立多通道達到必須的輸血輸液速度, 一般不主張通過對血袋加壓提高輸血速度, 因為紅細胞制品在保存過程中, 其中的白細胞、血小板、細胞碎片、變性蛋白和纖維蛋白等可形成微聚顆粒, 對血袋加壓可增加微聚顆粒通過輸血濾器輸入患者體內(nèi)，而大量微聚顆粒的輸入可廣泛阻塞患者肺毛細血管, 導致肺功能受損, 即輸血相關(guān)肺微血管栓塞。
如果不具備建立更多通道或已建立的通道輸液、輸血速度不能滿足搶救需要時，可以進行加壓輸血，但應采用專門設(shè)計的加壓輸血器或血泵?；颊叩谋O(jiān)護
嚴密觀察病情變化，若出現(xiàn)異常情況立即通知臨床醫(yī)師或值班醫(yī)師，及時采取相應的處理措施。
靜脈通道觀察：保持血液輸注通暢，防止輸血管道扭曲、受壓；當出現(xiàn)針頭脫落、移位或阻塞時應及時處理。注意事項--輸注前：
1、嚴格遵守一位護士一次只能為一位患者采集交叉配血用的血標本或一次只能為一位患者進行輸血的原則。
2、血標本需直接從靜脈或動脈采集，原則上不得從輸液的靜脈中抽取，特殊情況下確需從補液的靜脈中抽取，應先用靜脈注射用生理鹽水沖注，抽取5ml血液棄去，再抽取血標本。取血過程中，血袋要輕拿輕放，不宜震蕩，以免破壞血細胞。每項操作前需向患者做好解釋與溝通，以取得患者或其親屬的配合 注意事項--輸注中
嚴禁將其他藥物加入血液中，如需稀釋只能用 靜脈注射用生理鹽水。輸血前后均需用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器。同一輸血器連續(xù)使用5h以上應更換，因為輸血時間過長，部分血液成分在過濾器的粘附沉淀，影響滴速；也有發(fā)生細菌污染的可能，易引發(fā)輸血不良反應。同時輸注多種血液成分時，應先輸注血小板、冷沉淀，再輸注紅細胞、血漿等。進行加壓輸血或者緊急非同型相容性血液輸注時，護士要全程陪護、嚴密觀察，直至輸血結(jié)束。血液輸注管理--輸血后管理
填寫輸血相關(guān)記錄并放入病歷；填寫輸血安全護理單。
輸血完畢拔針后，用無菌棉球或創(chuàng)可貼壓迫針孔止血，囑患者24h內(nèi)不得洗滌針孔處； 輸血后核對；
血袋置入專用密閉容器，由專人收集送回輸血（血庫）至少保存24h后按《醫(yī)療廢物管理規(guī)程》相關(guān)規(guī)定處理；
血液保存
血液成分有各自最適合的保存條件。血液在8℃以上時間保存過長會使保存液中的葡萄糖消耗速度過快，導致溶血，也可使被污染的細菌繁殖增快，導致污染血用于臨床。一般認為血液離開冰箱的時間不得超過30分鐘。不同血液成分輸注的護理--紅細胞 ?紅細胞：包括濃縮紅細胞、懸浮紅細胞、洗滌紅細胞及冰凍紅細胞，常用的是懸浮紅細胞。?保存期：懸浮紅細胞一般可保存21～42天。?其他制品保存期隨添加劑的配方不同而異。不同血液成分輸注的護理--紅細胞
常溫下輸注1U紅細胞應在4h內(nèi)輸注完。冰凍紅細胞經(jīng)復蘇洗滌后或洗滌紅細胞制
備后，需盡快輸注，因故未能輸注在4℃條件下保存不得超過24h。如遇濃縮紅細胞輸注不暢時，可放開生理鹽水 夾，向濃縮紅細胞血袋內(nèi)加入一定量的靜脈注射用生理鹽水混勻，降低濃縮紅細胞濃度，使輸注流暢。如遇懸浮紅細胞輸注不暢時，可能因紅細胞沉積于血袋下端所致，護士可將血袋從掛鉤上取下，平放于手掌上，以上下30 夾角、每分鐘60次頻率搖擺血袋，使紅細胞與添加液充分混勻后繼續(xù)輸注。輸注過程中發(fā)生堵塞時，要及時更換輸血器，不可強行擠壓過濾網(wǎng)和輸血管道，以免凝塊進入患者血管，造成血管栓塞。成人患者輸注時選用9號針頭，針頭進入靜脈后要保持一定深度，并固定，確保輸注暢通。嬰幼兒患者輸注濃縮紅細胞時，應先用靜脈注射用生理鹽水稀釋后再輸注。洗滌紅細胞
開放式制備的本制品應在6小時內(nèi)輸用。封閉式四聯(lián)袋2鹽4水洗滌法制備的本制品也應在洗滌后24小時內(nèi)用于臨床，因生理鹽水不能給紅細胞提供營養(yǎng)物質(zhì)，不宜保存 不同血液成分輸注的護理 濃縮血小板
濃縮血小板包括手工制備血小板和單采血小板。手工制備血小板輸注前，要采集患者的血標本，送輸血科（血庫）做交叉配血試驗。單采血小板最好同型輸注，不必做交叉配血試驗。因為血小板需在22℃振蕩條件下保存，從血庫取來的血小板應盡快輸用，因故未能及時應用，應在室溫下放置，每隔10到15分鐘輕輕搖動血袋，不能放4℃冰箱暫存。血小板不可冷藏，同時血小板在傳遞及輸注過程中要注意保溫，尤其在冬季更應注意。
?應以患者能耐受的最快速度輸注，一般為80-100滴/min，1個治療量單采血小板輸注時間不超過20min。
?血小板輸注完畢后，應用靜脈注射用生理鹽水沖洗血袋及輸血器。
?由于輸注速度快，護士要全程嚴密觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理可能發(fā)生的輸血不良反應。血漿包括新鮮冰凍血漿普通冰凍血漿。
同型輸注，特殊情況下也可ABO血型相容輸注，不需要做交叉配血試驗。?RhD陰性患者可輸注RhD陽性血漿。血漿
輸注前肉眼觀察應為淡黃色的半透明液體。
? 融化后的新鮮冰凍血漿應盡快用輸血器輸入，以避免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性；
?因故融化未能及時輸用的新鮮冰凍血漿，可在4℃冰箱保存，但不超過24小時，更不可再冰凍保存；
新鮮冰凍血漿內(nèi)除血小板外，幾乎含有全部凝血因子，要求輸注速度快一些（以患者可以耐受為準），以便迅速達到一個止血水平。輸注速度一般為200ml血漿在20min內(nèi)輸完。冷沉淀
ABO同型或相容輸注，不必做交叉配血試。一般認為，不同型輸注也不會出現(xiàn)溶血反 應。亦有人認為盡管低效價的抗-A或抗-B對成人沒有太大的影響，但對新生兒或早產(chǎn)兒可能有害。因此，新生兒或早產(chǎn)兒輸用時最好給予血型相同或血型相容的冷沉淀。目前臨床上仍以冷沉淀同型輸注為主。
冷沉淀融化時的溫度不宜超過37℃，以免引起因子Ⅷ活性喪失。如冷沉淀經(jīng)37℃加溫后仍不完全融化，提示纖維蛋白原已轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白則不能使用。由于冷沉淀在室溫下放置過久可使因子Ⅷ活性喪失，故融化后必須盡快輸用。如融化的冷沉淀因故未能及時輸用，不宜再凍存。
融化后的冷沉淀一般為澄清或略帶乳白色的溶液，允許有微量細小的蛋白顆粒存在。如血袋內(nèi)有大量或大塊不溶物應退回輸血科（血庫），不宜輸注。1U冷沉淀應在10min內(nèi)輸完。需大量輸注冷沉淀時，護士不能離開病人，及時更換待輸注的冷沉淀，并密切觀察不良反應，防止急性肺水腫，尤其是心功能不全的病人。
冷沉淀粘度較大，如經(jīng)靜脈推注，最好在注射器內(nèi)加入少量枸櫞酸鈉溶液，以免注射時發(fā)生凝集而堵塞針頭。白蛋白輸注
白蛋白不得與氨基酸混合，因為這可能引起蛋白沉淀，又因20％～25％的白蛋白是高滲溶液，故也不要與紅細胞混合使用；
當患者的血容量正?；蜉p度減少時，5％白蛋白輸注速度為每分鐘２～４mL，而25％白蛋白為每分鐘１mL，兒童是成人輸注速度的1/2～1/4。
第三篇：輸血管理
輸血管理委員會職責
1.在院長或分管院長領(lǐng)導下，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、制度負責對全院臨床輸血工作進行規(guī)范管理和技術(shù)指導，杜絕臨床輸血事故發(fā)生。2.認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴格按上級衛(wèi)生行政主管部門的要求執(zhí)行。
3.建立臨床輸血質(zhì)量管理體系，并監(jiān)督運行，保證臨床輸血安全有效。4.制訂本院輸血計劃，工作制度、崗位職責，并認真組織實施。5.制訂繼續(xù)教育和崗位培訓計劃，努力提高工作人員政治素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德。
6.提倡成分輸血，科學合理用血，提高臨床輸血療效。
7.加強職工責任心教育，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、崗位職責和標準操作規(guī)程，嚴防責任事故發(fā)生。8.執(zhí)行用血審批制度及統(tǒng)計上報制度。
9.每季度組織召開一次醫(yī)院輸血管理工作會議，及時通報輸血管理工作動態(tài)，對存在的問題制訂整改方案，及時整改。
10.每年組織召開一次醫(yī)院輸血管理工作總結(jié)會，對輸血工作成績突出者給予表彰，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓。
臨床輸血制度
為了使臨床輸血管理科學化、規(guī)范化、制度化，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，制定本制度。1.臨床輸血必須在輸血管理委員會指導下開展工作。2.認真貫徹執(zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)、標準和制度。3.臨床輸血醫(yī)務(wù)人員必須具備相應的資質(zhì)。4.血液來源必須合法，不得非法自采自用血液。
5.檢驗科應有專人負責血液的入庫、儲存、發(fā)放工作，并作好相應記錄。
6.執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴格掌握輸血指征，科學合理使用血液，提倡成分輸血。7.受血者或家屬必須知情同意，在《輸血治療同意書》上簽字后，方可輸血。
8.執(zhí)業(yè)醫(yī)師認真填寫《臨床輸血申請單》，并由主治執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字后申請備血。
9.檢驗科應有專人負責標本收集、處理、檢測及輸血前檢查工作。10.檢驗科認真做好血型鑒定（包適ABO正反定型、Rh血型）和交叉配血工作，保證結(jié)果準確可靠。
11.認真做好血液收領(lǐng)、發(fā)放、質(zhì)量檢查和發(fā)放前核對工作。12.輸血前由兩名具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員做好“七查、八對、九不用”工作。“七查”指：①查血站名稱及許可證號；②獻血者條形碼號；③獻血者血型；④血液品種；⑤采血日期及效期；⑥儲存條件；⑦輸血器材質(zhì)量?！鞍藢Α敝福孩俸藢Σ∪诵彰?、性別、年齡；②病案號、住院號；③病室、床號；④病人血型；⑤配血結(jié)果；⑥獻血者血袋號；⑦血液品種；⑧血量?！熬挪挥谩敝福孩贅撕炗衅茡p的血液不用；②標簽字跡不清的血液不用；③血袋有破損的血液不用；④有明顯凝塊的血液不用；⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；⑥血漿層有大量氣泡、絮狀物或大顆粒的血液不用；⑦血漿層與紅細胞層分界不清或交界面有溶血的血液不用；⑧紅細胞層呈紫紅色的血液不用；⑨過期血或有疑問的血液不用。
13.輸血以“先慢后快，密切觀察”為原則，輸注前15min，以1～3ml/min為宜，無輸血不良反應后，適當加快速度，一旦有輸血不良反應，立即停止輸血，查清原因后再輸注。
14.做好輸血過程記錄，對輸血不良反應及時認真處理，并記錄。15.規(guī)范書寫輸血病歷和“三單一書”，“三單”指：《臨床輸血申請單》、《配血試驗報告單》、《輸血不良反應回報單》；“一書”指：《輸血治療同意書》。
16.做好配血后標本和輸血后血袋的保留工作，配血后標本2～60C至少保留7d，輸血后血袋至少保留1d。
17.輸血相關(guān)資料年終移交檔案室妥善保存，至少十年。
檢驗科工作制度
為了使科室管理科學化、規(guī)范化、制度化，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本科室實際，制定本制度。
1.檢驗科以“安全第一、服務(wù)臨床”為宗旨，為臨床各科提供各項優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
2.認真履行崗位職責，樹立良好的職業(yè)道德，提高服務(wù)質(zhì)量，堅持24h值班制，為臨床提供準確可靠的試驗結(jié)果和安全可靠的血液及制品。
3.做好本單位臨床用血的計劃申報工作。4.做好臨床用血制度的執(zhí)行情況的檢查監(jiān)督工作。5.積極參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。
6.使用符合質(zhì)量標準的試劑，使用儀器設(shè)備符合計量標準，做好儀器設(shè)備使用、維護、保養(yǎng)和校驗工作，確保儀器設(shè)備性能完好，建立儀器設(shè)備使用、維護和保養(yǎng)檔案。
7.認真做好標本收集、處理、檢測、保留工作。
8.認真做好血型鑒定和交叉配血工作，ABO血型鑒定作正反定型，常規(guī)檢測Rh血型，交叉配血至少使用2種方法（包括鹽水相和非鹽水相）。
9.認真做好血液入庫、儲存、出庫、領(lǐng)取、發(fā)放、運送工作，以及配血標本和輸血后血袋的保留工作。
10.認真做好輸血不良反應的調(diào)查、處理、登記工作。11.做好各種實驗記錄及各種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計上報工作。12.積極參加業(yè)務(wù)學習和繼續(xù)教育培訓，撰寫科研學術(shù)論文，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。
13.做好實驗室消毒滅菌，清潔衛(wèi)生工作，按規(guī)定做好生物垃圾的消毒處理、運輸消毀工作。
14.做好實驗室安全保衛(wèi)和消防工作。15.完成上級交辦的臨時性任務(wù)。
檢驗科質(zhì)量管理制度
1.檢驗科工作人員應具有良好的政治思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)技術(shù)水平，愛崗敬業(yè)，工作認真仔細，責任心強，法制意識濃厚，嚴格執(zhí)行相關(guān)政策、法規(guī)、制度及標準操作規(guī)程。
2.建立全面質(zhì)量管理體系，科室內(nèi)設(shè)質(zhì)量管理組織機構(gòu)—“質(zhì)量管理領(lǐng)導小組”，有專人負責科室內(nèi)的質(zhì)量管理、質(zhì)量檢測和質(zhì)量監(jiān)督工作。質(zhì)量監(jiān)督員應負責實驗前、實驗中、實驗后的質(zhì)量監(jiān)督工作。3.進入檢驗科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證，試劑必須有專人統(tǒng)一管理，有專人負責血液及試劑質(zhì)量，科主任監(jiān)督執(zhí)行。
4.定期對各種儀器設(shè)備進行檢查、校驗和檢定。
5.每天觀察電熱恒溫水箱溫度2次，觀察儲血冰箱、冰柜的溫度4次，并作好記錄。恒溫水箱內(nèi)保持清潔，解凍血漿時血漿漏出應及時消毒、換水，并防止交叉污染和職業(yè)暴露的發(fā)生。
6.對工作人員定期進行臨床輸血基礎(chǔ)理論、基本技能的專門培訓，積極參加各種培訓、會議、學術(shù)交流和進修學習，定期進行業(yè)務(wù)考試和考核，并存入檔案保存。
7.臨床輸血申請、血樣采集、送檢、血型鑒定、交叉配血、血液入庫、核對、儲存、發(fā)放、運輸、輸注、標本及血袋保留、病歷書寫等，必須按《醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求執(zhí)行。
8.建立健全各項輸血制度、標準操作規(guī)程，詳細記錄各種實驗數(shù)據(jù)，原始資料完好保存至少十年。
9.積極開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評活動，保證臨床輸血質(zhì)量和安全。10.實行定期審核、評價和檢查制度，發(fā)現(xiàn)問題進行認真分析和解決，并采取相應措施，防止類似事件再次發(fā)生。
11.建立輸血信息反饋制度。及時了解臨床輸血過程中出現(xiàn)的問題，通過科學分析，及時解決，不斷改進和提高臨床輸血質(zhì)量。12.有專人負責到血站領(lǐng)取血液，領(lǐng)血時必須認真核對。核對內(nèi)容：獻血者血袋條碼號、采血日期、效期、血液品種、血量、血液外觀質(zhì)量等，準確無誤后，雙方簽字認可。
13.送交叉配血標本時，臨床醫(yī)護人員必須持《臨床輸血申請單》、《配血試驗報告單》，隨同血標本一起交檢驗科?！杜R床輸血申請單》、《配血試驗報告單》填寫完整，字跡清楚，有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字和主治執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字。血樣標簽粘貼牢固，標簽上正規(guī)書寫病人姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號、臨床診斷、血型（已知時填寫）等。14.檢驗科工作人員接收標本時，必須逐項認真核對，并檢查標本是否符合要求，無誤后，雙方簽字，方可接收登記。
15.凡是《臨床輸血申請單》、《配血試驗報告單》填寫有任何一項不符要求或有疑問時，均不能接收血標本。請臨床科室重新驗證后，重新抽取血標本，必要時檢驗科工作人員到床旁確認血型。
16.嚴格執(zhí)行血型鑒定和交叉配血復核制度。對多次輸血者，要查對前幾次血型，一致后才可接收血標本或配血。對于新入院病人，一定要兩次抽血確認血型。交叉配血前一定要再次復查獻血者和受血者血型。
17.血型鑒定和交叉配血嚴格按標準操作規(guī)程進行，ABO作正反定型，常規(guī)檢測Rh血型，交叉配血要用鹽水相與非鹽水相兩種方法配血。18.凡出現(xiàn)輸血不良反應，積極配合臨床科室及時認真調(diào)查和處理。19.嚴格交接班制度。交接班有書面記錄，在工作中有疑難問題應及時與科室其他同志協(xié)商，妥善解決，重大問題及時上報科主任。
檢驗科感染管理制度
1.科室布局合理，清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)標識明顯。
2.清潔區(qū)必須每天紫外線密閉消毒30～60min，專人負責，有消毒記錄。
3.接受醫(yī)院“院感”委員會的監(jiān)督指導，積極配合定期抽樣檢查。清潔區(qū)達到Ⅱ類環(huán)境標準，空氣細菌菌落數(shù)＜200cfu/m3，物表菌落數(shù)＜5cfu/m2，醫(yī)務(wù)人員手指菌落數(shù)＜5cfu/m2。隨時保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面用高效消毒劑及時處理。4.各個崗位嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。
5.禁止自采自用血液，必須按規(guī)定從合法血站取血，確保用血安全。6.科學合理使用成分血，嚴格掌握輸血適應證。7.做好輸血前檢查工作。
8.使用的醫(yī)療器械必須是正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，達到有關(guān)標準。9.工作人員上崗時，應隨時警惕血源性傳染病的傳播，作好自身防護，防止職業(yè)暴露。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手，一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應及時按規(guī)定處理。
10.儲血冰箱內(nèi)嚴禁存放其它物品，每周用消毒液清潔一次，每月對冰箱內(nèi)空氣進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌，隨時保持冰箱清潔衛(wèi)生。
11.廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物等生物垃圾，必須分類收集，貼生物危害標記，進行無害化處理。一次性空針每天消毒清洗后如數(shù)交回供應室并簽字，盛血試管每天送醫(yī)院焚化爐毀型焚燒處理，血液洗滌水消毒后倒入下水道，進污水處理站處理后達標排放。
12.各種消毒處理資料檔案保存至少3年。
檢驗科安全制度
1.為確保輸血安全有效，檢驗科工作人員應具備較強的法制意識和風險意識，遵守一切規(guī)章制度和標準操作規(guī)程。
2.接收血液標本時，必須認真核對標本的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號，血型和臨床診斷等。檢查血液標本是否有溶血、污染、血量不夠等，不符合配血試驗要求的標本拒收。
3.配血前必須對病人及獻血者血型兩次確認，必須作正反血型鑒定，無誤后方可配血。
4.《臨床輸血申請單》上所填血型與標本管標示血型不符時，病人或家屬對血型有異議時，立即通知臨床科室重抽標本，復查血型，還有疑問時，立即床旁復查血型，再有疑問時，立即請示科主任處理。5.配血中發(fā)現(xiàn)主、次側(cè)有一側(cè)凝集，一律不得發(fā)血，立即報告科主任，作進一步檢查。
6.領(lǐng)血人必須是經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員，發(fā)血前必須核對受血者姓名、年齡、血型、住院號，科別、床號、臨床診斷等，以及獻血者血袋條碼號、采血日期、效期、血液品種、血量等，雙方核對無誤后，簽字認可。
7.如需輸血的病人太多，分輕重緩急配血，先配危重病人的血液，再配病情較輕病人的血液，并立即報告科主任請求援助。8.認真做好輸血前檢查工作。
9.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止職業(yè)暴露的發(fā)生。
10.正確合理使用化學試劑（藥品），有毒有害物品專人保管，防止事故發(fā)生。
11.正確處理醫(yī)療生物垃圾，防止交叉污染發(fā)生。
12.做好水、電、氣防火防災工作。下班前必須關(guān)閉所有不用的儀器、空調(diào)等用電器，關(guān)好水、氣管開關(guān)，并作好交接班記錄。
13.定期檢查通電線路，嚴防引發(fā)火災，科室配備消防器材，強化消防意識，加強消防演練，人人警惕，消除隱患。一旦發(fā)現(xiàn)火源應立即進行消防處理，并立即報告醫(yī)院保衛(wèi)科和119。
檢驗科主任職責
1.在院長和業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導下，負責本科室的行政、業(yè)務(wù)工作。2.負責制定本科室工作計劃和培訓計劃。3.負責本科室人員的考勤、考評、考核工作。
4.組織科室政治和業(yè)務(wù)學習，不斷提高科室人員的政治和業(yè)務(wù)素質(zhì)。5.認真貫徹執(zhí)行國家法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。
6.負責建立、實施、監(jiān)控和改進質(zhì)量體系，科主任是質(zhì)量第一責任人。7.保證質(zhì)量體系符合法律、法規(guī)、標準和規(guī)范的要求。8.制定本科室的質(zhì)量職責和質(zhì)量目標。
9.認真貫徹執(zhí)行《質(zhì)量手冊》、程序文件、制度、崗位職責和標準操作規(guī)程，經(jīng)常進行檢查與監(jiān)督。10.做好科室日常管理工作。11.做好各種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計上報工作。12.做好臨床輸血技術(shù)指導工作。13.積極完成上級領(lǐng)導交辦的其它工作。
檢驗科工作人員崗位職責
1.在醫(yī)院輸血管理委員會和科主任領(lǐng)導下進行工作。
2.遵守國家法律法規(guī)，具有良好的社會公德和職業(yè)道德，認真貫徹執(zhí)行《質(zhì)量手冊》、程序文件、制度、崗位職責和標準操作規(guī)程，嚴防差錯事故發(fā)生。
3.負責臨床科室血液預約及用血計劃的編制工作。
4.負責試劑、物料的驗收、入庫、保管及冰箱溫度記錄工作。5.做好儀器、設(shè)備、衡器的使用、維護、保養(yǎng)、校驗和檢定工作。6.負責血樣的采集、送檢、血型鑒定、交叉配血、不規(guī)則抗體篩查、血液入庫、核對、儲存、發(fā)放、運輸、質(zhì)量檢查、標本及血袋保留、冰箱溫度記錄、冰箱消毒記錄等工作。
7.深入臨床科室，了解輸血情況，配合臨床需要，開展輸血新技術(shù)、新方法的推廣運用工作。
8.負責輸血不良反應的調(diào)查、處理和上報工作。
9.加強業(yè)務(wù)學習和培訓，做好進修、實習人員的帶教工作。10.負責每月用血情況統(tǒng)計上報工作。
11.負責各項登記、統(tǒng)計及資料收集、整理、保存、移交工作。12.做好實驗室空氣、物表、地表消毒滅菌，醫(yī)療廢物消毒、毀形、處理和記錄。
13.積極完成科主任交辦的臨時性工作。
輸血申請和血樣采集送檢制度
1.輸血前，經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師應向受血者或家屬告知與輸血有關(guān)的風險，受血者或家屬同意后，在《輸血治療同意書》上簽字,方可申請輸血。2.輸血申請。由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》和《配血試驗報告單》（或輸血記錄單），由主治執(zhí)業(yè)醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前（不超過3天）送交檢驗科備血。3.標本采集。醫(yī)務(wù)人員持《臨床輸血申請單》和貼有標簽的試管，入病房當面核對（對神志不清或小孩由直系親屬證實）受血者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷等，無誤后方可采集血樣，血液采集后立即放入有惟一標識的試管中，加蓋。4.標本交接。血標本由專人送檢驗科，交接時，雙方逐項核對，一切無誤后雙方簽字接收。并在《標本接收登記本》上及時記錄受血者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號、申請醫(yī)師、抽血者、送血者及標本送達時間等。
5.標本收到后，立即對標本進行ABO和Rh血型鑒定，ABO血型應用試管法作正反定型，并記錄。如果是急診輸血應立即配血，如果是擇期手術(shù)者，將配血單與標本一起及時放入2～60C冰箱保存，備用。6.患者輸血后需再次輸血時，重新采集血標本再配血。
血液入庫、核對、儲存制度
1.全血、血液成分入庫前要認真驗收核對。內(nèi)容：運輸條件、物理外觀、包裝是否合格，血袋是否有破損，標簽字跡是否清晰、內(nèi)容是否完整。標簽上標明供血機構(gòu)名稱及許可證號、供血者條形碼編號、血型、品種、血量、采血日期、成分制備日期、效期、儲存條件等。2.進入檢驗科的血液及成分，必須入庫登記。登記內(nèi)容：獻血者條形碼編號、血型、品種、血量、采血日期、效期、入庫時間、入庫人、移交人等。
3.全血、成分血按A、B、O、AB血型分類儲存于血庫專用冰箱或?qū)Ｓ帽癫煌瑢觾?nèi)，標識明顯。不同日期的血液依先后次序存放，整齊排列，不能倒置，以便發(fā)血時觀察紅細胞和血漿層界面。
4.紅細胞類制品2～60C保存，血漿和冷沉淀-20℃以下保存，血小板20～240C振蕩暫存。
5.當儲血冰箱的溫度自動控制報警裝置發(fā)出報警信號時，要立即檢查原因，及時解決并記錄，每天定時作4次冰箱溫度記錄。
6.各類血液及成分嚴格按照規(guī)定儲存期限保存，過期血一律不得用于臨床，嚴格執(zhí)行報廢血的報批手續(xù)，并作好相關(guān)記錄。
7.根據(jù)臨床和庫存需要，每天作好用血計劃和預約血液工作，節(jié)約血液，避免浪費。
8.每天下班前，做好血液交接工作，核對實際庫存數(shù)量、記錄數(shù)量、電腦儲存數(shù)量三者是否一致，作好交接記錄，每月盤存庫存血液一次。9.儲血冰箱內(nèi)嚴禁存放其它物品，冰箱每周消毒一次，冰箱消毒效果監(jiān)測每月一次，菌落數(shù)＜80cfu/10min或＜200cfu/m3(培養(yǎng)皿90mm細菌培養(yǎng))，無霉菌生長。
10.必須隨時儲存足量的A、B、O、AB型血液，不能空庫和缺型，隨時保證臨床用血需要。
11.做好儲血室內(nèi)的物表、地表、空氣消毒工作，并作好記錄。12.做好報廢血液和醫(yī)療廢物的處理工作。
13.妥善保存血液出入庫記錄及資料，每年上交檔案室保存至少十年。
領(lǐng)血、發(fā)血管理制度
1.從血站領(lǐng)取血液時，派經(jīng)過培訓的專業(yè)技術(shù)人員持取血證領(lǐng)取。2.從檢驗科領(lǐng)取血液，由經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員持取血單領(lǐng)取。3.檢驗科有專人負責發(fā)血或誰配血誰發(fā)血，禁止非專業(yè)人員發(fā)血。4.取血與發(fā)血的雙方必須共同查對受血者姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)、床號、血型，獻血者條形碼號、血型、血量、品種、配血結(jié)果、有效期、失效期及血液的外觀質(zhì)量等，準確無誤后，雙方簽字發(fā)血。5.凡有下列情況之一者，一律不得發(fā)血：(1)標簽破損、字跡不清；(2)血液中有明顯血凝塊；(3)血袋有破損、漏血；
(4)血漿呈乳糜狀（暗灰色）或紅色（溶血）；(5)血漿中有大量氣泡、絮狀物或粗大顆粒；
(6)未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上有溶血；(7)紅細胞層呈紫色；
(8)過期或其它需要查證的情況。
6.配血結(jié)果未出來前或配血結(jié)果有疑問時嚴禁發(fā)血。血液發(fā)出后，受血者和供血者血樣于2～6℃冰箱保存至少7d。
7.血液發(fā)出后不得退回檢驗科，醫(yī)護人員取血時，一次只能領(lǐng)取一位受血者的血液，決不允許一人同時領(lǐng)取幾位受血者的血液。8.輸血后的血袋應交回輸血科2～6℃保存至少1d。輸血不良反應回報制度
1.輸血過程中，受血者如果發(fā)生嚴重輸血不良反應，應立即停止輸血，查找原因，并立即通知檢驗科，并填寫《輸血不良反應回報單》上報給醫(yī)務(wù)科。
2.檢驗科接到通知后作如下處理：
（1）立即核對《臨床輸血申請單》、血袋標簽、血型、交叉配血試驗記錄是否出錯；并同時反饋給血站，讓血站及時了解血液在臨床的使用情況，以便及時發(fā)現(xiàn)血液質(zhì)量隱患。
（2）立即鑒定受血者與供血者保留血樣的ABO、Rh血型，與新采集的受血者血樣、血袋中血樣結(jié)果比較是否一致；
（3）重新作交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相)，驗證配血結(jié)果是否準確；
（4）抽取受血者抗凝血分離血漿，觀察血漿顏色，用顯微鏡觀察紅細胞有無凝集現(xiàn)象，判斷有無急性溶血反應發(fā)生；
（5）用無菌瓶抽取受血者抗凝血2份，1份作細菌培養(yǎng)；1份先輕離心分離血漿，然后，再取血漿重離心，取血漿離心后的沉渣涂片，革蘭氏染色查細菌，排除急性細菌污染反應；
3.輸血不良反應的處理過程和結(jié)果應祥細記錄，并隨病歷長期保存。
第四篇：輸血管理與持續(xù)改進
輸血管理與持續(xù)改進
(一)落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會。
(二)設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
(三)嚴格掌握輸血適應癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預警信息，協(xié)調(diào)臨床用血;開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸?shù)呐R床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。
(四)開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
(五)落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。
(六)輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。
(七)有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。
(八)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
第五篇：輸血管理與持續(xù)改進
輸血管理與持續(xù)改進
4.18.1 落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。4.18.1.1 依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件?！綜】
1.依據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫。
責任科室：
1)：制定相關(guān)管理制度：輸血管理委員會、輸血科。2)：設(shè)輸血科或血庫:院辦——文件。2.有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導工作職能并有活動記錄。
責任科室：
1）：有臨床輸血管理組織和職能管理部門：院辦——文件。
2）：履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導工作職能并有活動記錄：輸血管理委員會、醫(yī)務(wù)科。3.有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓記錄。
責任科室：科教科。
4.有“臨床輸血管理實施細則”和考核辦法。
責任科室：輸血管理委員會、醫(yī)務(wù)科?！綛】符合“C”，并
1.科室按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開展質(zhì)量管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。
責任科室：臨床各輸血科室。
2.職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。
責任科室：醫(yī)務(wù)科。【A】符合“B”，并
1.輸血科和臨床醫(yī)護人員對輸血相關(guān)制度知曉率≥95%，并嚴格履職。
責任科室：輸血科和臨床醫(yī)護人員。
2.有全院輸血管理工作的定期總結(jié)、分析、反饋和持續(xù)改進輸血工作的機制。
責任科室：輸血科。4.18.1.2 醫(yī)院有臨床輸血反應處理規(guī)范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循?！綜】
1.有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應處理規(guī)范。
責任科室：醫(yī)務(wù)科。（2）有應急用血預案。
責任科室：輸血科。
（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。
責任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科、護理部。（4）有采集血標本的流程。
責任科室：護理部。2.有相關(guān)制度、流程的培訓與教育，并有記錄。
責任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科、護理部、科教科。【B】符合“C”，并
輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關(guān)制度。
責任科室：輸血科和各臨床科室 【A】符合“B”，并
職能部門督導檢查，對存在問題進行追蹤，持續(xù)改進有成效。
責任科室：醫(yī)務(wù)科。
4.18.2 具備為臨床提供 24 小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。4.18.2.1 輸血科（血庫）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。
責任科室：輸血科?！綜】
1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)臵輸血科（血庫），與臨床科室診療需求相稱。
2.工作人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受相關(guān)理論和實踐技能的培訓和考核。
3.工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責的疾病或者功能障礙。
4.房屋設(shè)臵遠離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應符合衛(wèi)生學要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少設(shè)臵入庫前血液處置室、血液標本處理區(qū)、儲血室、發(fā)血室、相容性檢測實驗室，有必要的消毒設(shè)施。
5.必備基本設(shè)備：2℃～6℃儲血專用冰箱、-20℃以下儲血漿專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑儲存專用冰箱、2℃～8℃標本儲存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱（溶漿機）、血型血清學離心機、專用取血箱、恒溫水浴箱、標本離心機、顯微鏡、計算機及信息管理系統(tǒng)等。
6.血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定?！綛】符合“C”，并
1.輸血科（血庫）負責人具有副主任職稱以上資格，從事臨床輸血治療工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)臨床專業(yè)知識及管理能力。
2.建筑與設(shè)施符合《GB19489-2004實驗室生物安全通用要求》，業(yè)務(wù)區(qū)域與行政區(qū)域分開，用房面積達到相關(guān)要求?！続】符合“B”，并
輸血科獨立設(shè)臵，人員數(shù)量符合規(guī)定要求（人床比例為1:80～120或人與年發(fā)血量比1:1000U）。4.18.2.2 具備為臨床提供 24 小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要?！綜】
1.與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。
2.有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務(wù)。3.有應急保障（通信、人員、交通）。
4.無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。5.有輸血信息管理系統(tǒng)?！綛】符合“C”，并 有急救用血的應急協(xié)調(diào)機制?！続】符合“B”，并
定期（至少每半年一次）評價臨床醫(yī)師對供血管理工作滿意程度。
4.18.3 加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。4.18.3.1 嚴格掌握輸血適應證，用血合理?！綜】
1.醫(yī)院對輸血適應證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。
責任科室：醫(yī)務(wù)科。
2.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應證相關(guān)規(guī)定，用血合理。
責任科室：臨床各輸血科室?！綛】符合“C”，并
職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規(guī)范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改。
責任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科?！続】符合“B”，并
合理用血相關(guān)評價指標（如輸血申請、用血適應證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達到相關(guān)標準。
責任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科、臨床各輸血科室。4.18.3.2 開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。
責任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科。【C】
1.為臨床醫(yī)師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。
責任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科。
2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限認定。
責任科室：醫(yī)務(wù)科?！綛】符合“C”，并
1.各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。
責任科室：臨床各輸血科室。
2.臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核。
責任科室：臨床各輸血科室。
3.輸血科（血庫）每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。
責任科室：輸血科?！続】符合“B”，并
職能部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認定。
責任科室：醫(yī)務(wù)科。
4.18.4 開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4.18.4.1 有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度?！綜】
1.有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務(wù)項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準。
（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復查率為100%。（3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。
（4）用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。
（5）臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準（急診用血除外）。
責任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科。
2.使用檢測技術(shù)為核準可適用的檢測技術(shù)。
責任科室：輸血科?！綛】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，并有改進措施。
責任科室：醫(yī)務(wù)科、臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并
職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。
責任科室：醫(yī)務(wù)科。4.18.4.2 有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存。
【C】
1.有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。
（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。
（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血型（包括 RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。
（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒灧椒ā?/p>
（4）血液發(fā)出后，受血者和獻血血標本于2℃～6℃保存至少7天。
（5）輸血前，兩名醫(yī)護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。
責任科室：輸血科、臨床各輸血科室。2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。
責任科室：臨床各輸血科室?！綛】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。
責任科室：臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并
職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。
責任科室：醫(yī)務(wù)科。4.18.4.3 醫(yī)院有緊急用血預案，并能得到落實。
【C】
1.醫(yī)院有緊急用血預案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應對預案文件。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應急措施。
責任科室：輸血管理委員會、醫(yī)務(wù)科、輸血科。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。
責任科室：輸血管理委員會、醫(yī)務(wù)科、輸血科、各相關(guān)科室?！綛】符合“C”，并
輸血科（血庫）能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續(xù)改進措施。
責任科室：輸血科?！続】符合“B”，并
通過訪談（急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等部門），證實緊急用血的執(zhí)行情況（重點夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。
責任科室：急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等部門、臨床各輸血科室。4.18.5 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）【C】
1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設(shè)施用于血液管理。
（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。
責任科室：輸血科。
2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。
（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。
（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。
責任科室：輸血科。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。
責任科室：器械科。
4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。
責任科室：輸血科。
5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。
責任科室：輸血科?！綛】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。
責任科室：輸血科、器械科?！続】符合“B”，并
職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。
責任科室：醫(yī)務(wù)科。
4.18.5.2 對血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。（★）【C】
1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準確無誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。
（2）血液發(fā)出前，必須書面確認用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。
（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。
責任科室：輸血科、臨床各輸血科室。
2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。
責任科室：輸血科、臨床各輸血科室。【B】符合“C”，并
輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。
責任科室：輸血科、臨床各輸血科室。【A】符合“B”，并
職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。
責任科室：醫(yī)務(wù)科。4.18.5.3 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！綜】
醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：
（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確保患者在確認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。
責任科室：醫(yī)務(wù)科、護理部。
（2）輸血前須準確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。
責任科室：護理部、臨床各輸血科室。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。
（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復溫和細胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。
責任科室：輸血科。
（5）若使用血液復溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。
責任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科。
（6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。
責任科室：醫(yī)務(wù)科。
（7）為患者輸血的護士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓。
責任科室：護理部。
（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應的征兆，記錄在病歷中。
責任科室：臨床各輸血科室。
（9）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應都要記錄在病歷中。
責任科室：臨床各輸血科室。【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。
責任科室：臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并
職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。
責任科室：臨床各輸血科室。4.18.5.4 有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。【C】
1.有控制輸血感染的方案：
（1）有落實控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。（2）有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。
（3）開展輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。（4）有輸血感染疾病登記、報告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。（5）受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達100%。（6）對輸血感染病例進行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。
（7）當引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。
責任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科、感控科、臨床各輸血科室?！綛】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。
責任科室：臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并
職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。
責任科室：醫(yī)務(wù)科。4.18.5.5 有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（★）【C】
1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。
（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。
（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。
（5）輸血科應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證：
1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。
3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。
4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。
（6）實驗室應制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。
（8）當輸血反應調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結(jié)果的反饋率為100%。
責任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科、護理部、臨床各輸血科室。2.輸血科（血庫）應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應，有記錄。
責任科室：輸血科。
3.由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。
責任科室：輸血科。
4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。
責任科室：輸血科。【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進行培訓與教育后考核的記錄。
責任科室：醫(yī)務(wù)科、臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并
職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。
責任科室：醫(yī)務(wù)科。
4.18.6 落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。4.18.6.1 落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。【C】
有輸血相容性檢測的管理制度與程序。
責任科室：輸血科?！綛】符合“C”，并
有相容性檢測實驗質(zhì)量管理制度與程序。
責任科室：輸血科?！続】符合“B”，并
相關(guān)人員均知曉本崗位職責，并由專人負責。
責任科室：輸血科。4.18.6.2 開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。【C】
建立和實施與檢測項目相適應的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應包括：（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認。（3）實施質(zhì)控的頻次。
（4）質(zhì)控品檢測數(shù)據(jù)的適當分析方法。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。
（6）試驗有效性判斷的標準。
（7）失控的判定標準、調(diào)查分析、處理和記錄。
責任科室：輸血科。【B】符合“C”，并
1.參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價，成績合格。2.參加室間質(zhì)量評價應當按常規(guī)檢測方法與常規(guī)檢測標本同時進行，不得另選檢測系統(tǒng)，保證檢測結(jié)果的真實性。3.輸血科對于室內(nèi)失控項目和室間質(zhì)量評價不合格的項目，及時查找原因，采取糾正措施。
責任科室：輸血科。【A】符合“B”，并
參加省級室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價，成績合格。
責任科室：輸血科。
4.18.7 輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。4.18.7.1 準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。【C】
按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定。
責任科室：臨床各輸血科室?！綛】符合“C”，并
醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。
責任科室：臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并 該規(guī)定執(zhí)行率100%。
責任科室：臨床各輸血科室。4.18.7.2 由醫(yī)師向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法?！綜】
1.有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。
（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。（2）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（3）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。
（4）無近親屬、授權(quán)委托人簽字、無自主意識患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導同意、備案，并記入病歷。
責任科室：醫(yī)務(wù)科、臨床各輸血科室。
2.醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準流程。
責任科室：醫(yī)務(wù)科?！綛】符合“C”，并
醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。
責任科室：臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并
輸血治療知情同意書簽署率100%
責任科室：臨床各輸血科室。
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