第一篇：一級醫(yī)院分析條款歸類

一級醫(yī)院分析條款歸類

（79款）

1)1.2.2.1 評審前三年中對參與的每件重要醫(yī)療救援（三人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結(jié)分析。

2)2.2.3.2 有全年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成情況匯總及分析。3)2.3.1.2 有重大經(jīng)濟事項的決策與實施進(jìn)行跟蹤記錄，有成本效益分析。4)2.5.3.1 醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議。定期對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析與評價 5)2.6.2.1 公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。

定期分析和整理各類投訴事件 6)2.7.1.1 加強信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護(hù)。有安全監(jiān)管記錄，定期分析 7)2.7.2.1 建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作。

8)2.8.1.4 病案室與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案室的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率。

9)2.9.1.1 有定期財務(wù)管理總結(jié)分析報告，持續(xù)改進(jìn)財務(wù)工作。

10)2.9.2.1 按時完成成本核算月報表,有季度、半年和年度成本分析報告。

11)2.9.4.1 建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。12)2.9.4.2 定期進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析和考核。

13)2.13.1.1 有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程。

14)2.13.2.1 職能部門根據(jù)監(jiān)管和考核情況對全院設(shè)備操作和維護(hù)情況的分析報告，規(guī)范使用，減少誤操作，提高設(shè)備的使用周期。

15)2.13.3.1 有醫(yī)學(xué)裝備故障維修情況的分析報告，用于指導(dǎo)裝備的規(guī)范使用。16)3.1.1.2 對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。

17)3.1.2.1 各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋和整改。18)3.2.1.1 有醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。

對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。19)3.2.1.2 有醫(yī)院質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。20)5.1.1.1 依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進(jìn)行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。21)5.1.2.1 診療計劃執(zhí)行過程中如有變更要進(jìn)行分析并記錄。22)5.1.4.1 質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋。

23)5.1.6.2 病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。

24)5.1.7.2 醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。25)5.2.1.1 完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。

職能部門對連貫服務(wù)進(jìn)行檢查與評估，對存在問題有分析、有整改措施。26)5.2.2.1 27)出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定的格式書寫并保存，應(yīng)向接收醫(yī)院、科室出具詳細(xì)的病歷摘要，說明轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的原因及當(dāng)前病情。

職能部門對連貫服務(wù)進(jìn)行檢查與評估，對存在問題有分析、有整改措施。

28)5.4.1.1 有患者病情評估與術(shù)前討論制度。

職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。29)5.4.1.2 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。30)5.4.2.1 在患者手術(shù)前履行知情同意。

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。31)5.4.3.1 有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。職能職能部門部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。32)5.4.4.1 按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。33)5.4.5.1 制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計劃。

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

34)5.4.6 科室質(zhì)量與安全管理小組，加強圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋。

35)5.5.3.2 職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。

36)5.5.3.3 科室能定期對麻醉效果資料進(jìn)行分析、評價、總結(jié)，有改進(jìn)措施。37)5.5.1.2 科室對變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析。

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。38)5.5.4.1 全身麻醉患者Steward 評分結(jié)果記錄在病歷中。科室定期自查、分析、整改。39)6.1.2.1 建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。

科室能定期自查、分析、整改。

40)6.1.3.1 護(hù)理部對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋 41)6.1.3.2 科室對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。

護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

42)6.3.1.1 依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實踐指南（2011 版）》等文件要求，護(hù)理部對分級護(hù)理落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議，有記錄。

43)6.3.1.2 執(zhí)行查對制度，對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，有給藥差錯分析 44)6.3.3.1 有基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機制。45)6.3.4.1 護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識與操作技能。職能部門對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析 46)6.3.8.1 為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價，有記錄。47)6.4.3.1 有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。48)6.4.4.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。

有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。49)6.4.5.1 定期對安全隱患進(jìn)行檢查與分析，并提出對應(yīng)管理措施。50)6.4.8.1 有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。51)6.4.9.1 對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。52)6.5.1.2 職能部門對手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見。53)7.1.1.1 有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對存在問題有反饋及改進(jìn)措施。54)7.1.3.1 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。

科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進(jìn)措施。55)7.1.6.1 職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時整改。56)7.1.7.1 醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論，有會議記錄或簡報。57)7.2.2.1 職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析（有記錄文件）。58)7.2.3.1 有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。59)8.1.2.1 定期評估藥品儲備情況，85%經(jīng)上的藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10-15日，定期評估，有分析報告和提出改進(jìn)措施。

60)8.1.2.2 61)對藥品質(zhì)量抽查結(jié)果及科室備用藥品管理檢查情況進(jìn)行分析、總結(jié)，落實整改措施。62)8.2.1.3 處方書寫合格率≥98%。查閱每月處方點評記錄和抽查處方分析結(jié)果。63)8.2.1.4 住院患者病程記錄中有用藥依據(jù)及分析。

64)8.2.1.5 有差錯分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯防范培訓(xùn)。

有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。

65)8.2.2.1 有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。66)8.3.1.1 將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。對本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題，進(jìn)行討論分析，整改。有記錄。67)8.3.1.3 圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對落實情況有分析、反饋和整改措施。68)8.4.1.1 對嚴(yán)重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。69)8.4.2.1 定期召開質(zhì)量與安全管理會議，對本部門的質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢討，對全院的藥學(xué)質(zhì)量與安全進(jìn)行總結(jié)分析，每季度至少一次。70)8.4.2.2 科室每季度對落實質(zhì)量及安全控制指標(biāo)進(jìn)行分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測的結(jié)果，提出整改措施。71)9.1.2.4 實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。

職能部門定期檢查、分析、反饋、整改。72)9.1.3.2 嚴(yán)格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度。

審核重點識別分析前階段，由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來的結(jié)果錯誤。73)9.1.3.5 實驗室與臨床建立有效的溝通方式。

定期對咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對共性問題，開展培訓(xùn)。74)9.1.4.3 常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。

有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因

75)9.2.2.1 醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。

科室每月對診斷報告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實改進(jìn)措施。76)9.2.2.2 采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。

有評價結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。77)9.2.3.2 有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。78)9.2.5.1 制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實。79)9.2.6.1 有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%。

第二篇：一級醫(yī)院考核條款歸類

一級醫(yī)院考核條款歸類

（31款）

1)2.2.1 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

2)2.2.2.1職能部門及科室對履行崗位職責(zé)有督查和考核，對存在問題及時反饋，有改進(jìn)措施。

3)2.2.3.1對新員工，有培訓(xùn)考核記錄并將考核結(jié)果列入個人技術(shù)檔案。4)2.2.3.2繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。

5)2.3.3.1每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)及考核。對中層干部進(jìn)行管理知識教育培訓(xùn)及考核。

6)2.5.1.1有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評方案和量化考核標(biāo)準(zhǔn)。

7)2.8.3.2 醫(yī)院將“住院病歷首頁”各項信息的填寫質(zhì)量作住院病歷質(zhì)控考核的組成部分。醫(yī)院對臨床科室與醫(yī)師、對住院處均納入考核。

8)2.9.3.1定期對價格執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管，監(jiān)管結(jié)果納入科室考核。

9)2.9.4.1.建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。定期進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析和考核。

10)2.10.3.1消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。

11)2.12.3.1醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。12)2.13.1.1有醫(yī)學(xué)裝備管理制度與崗位職責(zé)的監(jiān)管與考核機制。13)2.13.2.1有設(shè)備操作人員的考核記錄。14)3.2.1.1有醫(yī)院質(zhì)量管理考核體系和管理流程。

有醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案、量化的考核標(biāo)準(zhǔn)、院科級質(zhì)量控制指標(biāo)

15)3.2.2.1有院科兩級監(jiān)督、考核核心制度落實情況記錄，實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。

16)3.2.4.1有根據(jù)不同專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核制度、內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。

17)5.1.7.1病歷書寫，有實施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。18)5.5.4.1對麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

19)6.1.1.1落實崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護(hù)理管理者有考核。

20)6.1.3.2對護(hù)理核心制度（分級護(hù)理、查對、交接班等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。21)6.2.1.1職能部門定期對護(hù)士的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容 22)6.3.9.1有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，及時完善修訂，定期對運行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評價，有考評記錄。

護(hù)理管理部門對運行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評價，有考核記錄。

23)6.4.6.1職能部門定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核。

24)6.4.7.1對護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)護(hù)理環(huán)節(jié)管理、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與考核，記錄詳實。相關(guān)崗位護(hù)士均知曉。

25)6.5.1.1對新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。26)7.1.2.1院感，有培訓(xùn)責(zé)任部門，有針對不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。27)7.1.9.1有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。

28)8.3.1.1采取有效措施促進(jìn)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度的完善與落實，將合理使用抗菌藥物納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。

29)8.3.1.2開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄。

有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機制。30)8.3.1.7醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。

藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。

31)9.2.4 開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評估。

第三篇：一級醫(yī)院監(jiān)管條款歸類

一級醫(yī)院監(jiān)管條款歸類

（46款）

1)2.1.3.1 職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2)2.2.1.1 職能部門定期監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)情況并記錄。3)2.8.1.1 病案管理。職能部門有監(jiān)管，對改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評價。

4)2.8.1.3 住院病案首頁。職能部門對整改措施落實情況進(jìn)行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。5)2.8.4.1 職能部門對病案服務(wù)有監(jiān)管

6)2.9.3.1 有醫(yī)藥收費復(fù)核制度與監(jiān)管措施。定期對價格執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管

7)2.9.4.1

有定期進(jìn)行預(yù)算制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管，提高預(yù)算管理水平。8)2.10.2.1 有職能部門對安全保衛(wèi)工作進(jìn)行監(jiān)管，并有持續(xù)改進(jìn)成效。9)2.10.3.1 加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。10)2.10.3.2 加強易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設(shè)施監(jiān)管。11)2.10.4.1 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛衛(wèi)會的相關(guān)要求，有上述工作的監(jiān)管。12)2.13.1.1 有醫(yī)學(xué)裝備管理制度與崗位職責(zé)的監(jiān)管與考核機制。13)2.13.2.1 裝備管理部門對設(shè)備使用情況定期監(jiān)管。

14)2.13.3.2 職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實時監(jiān)管。

15)3.1.2.1 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感控科及門診部等醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門職能清晰，能有效監(jiān)管，制定并實施檢查、考核、評價和監(jiān)督工作計劃與考核方案。16)3.2.1.2 有醫(yī)院質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。職能部門履行監(jiān)管職責(zé) 17)4.1.1.1 各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。18)4.1.4.1 有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。19)4.2.1.1 各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。20)4.4.1.1 有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動記錄。21)5.1.4.1 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，職能部門履行監(jiān)管職責(zé) 22)5.4.1.2 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)

23)5.4.2.1 在患者手術(shù)前履行知情同意。職能部門履行監(jiān)管職責(zé) 24)5.4.3.1 有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。職能職能部門部門履行監(jiān)管職責(zé) 25)5.4.4.1 按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。職能部門履行監(jiān)管職責(zé) 26)5.4.5.1 制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計劃。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。27)5.5.1.1 有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。職能部門履行監(jiān)管職責(zé) 28)5.5.1.2 由具有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估，制定麻醉計劃。職能部門履行監(jiān)管職責(zé) 29)5.6.3.1 對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、心力衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任 30)5.6.4.1 有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。職能部門履行監(jiān)管責(zé)任 31)5.6.5.1 急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備；熟練掌握心肺復(fù)蘇的三個階段的ABCD 四步法的技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。職能部門履行監(jiān)管責(zé)任

32)6.1.2.1 建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)

33)6.1.3.2 落實護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé) 34)6.2.1.2 對各級護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。職能部門監(jiān)管并執(zhí)行。35)6.4.1.1 有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。36)7.1.4.1 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。37)7.1.6.1 職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管 38)7.1.6.2 醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，職能部門對落實情況有監(jiān)管 39)7.1.8.1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。工作人員的安全防護(hù)符合規(guī)定。職能部門對制度與崗位職責(zé)落實情況有監(jiān)管評價和記錄。40)7.1.8.2 醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。

職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。41)7.1.9.1 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等，對制度執(zhí)行有監(jiān)管 42)7.2.3.1 為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)

43)7.2.4.1 有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告與管理工作。負(fù)責(zé)傳染病報告卡的收集、匯總登記、核對以及監(jiān)管工作。

44)8.3.1.3 圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。職能部門履行監(jiān)管職責(zé) 45)9.1.2.5 實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。職能部門有監(jiān)管記錄 46)9.1.4.2 實驗室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。

第四篇：一級醫(yī)院驗收報告

表

二、項目工程建設(shè)情況、污染工序、主要污染環(huán)節(jié)及排污流程 篇二：醫(yī)院定級驗收的請示 關(guān)于要求對**骨科醫(yī)院二級?？漆t(yī)院 定級驗收的請示 **市衛(wèi)生局： **骨科醫(yī)院創(chuàng)建于2006年，其前身為**醫(yī)院。是一所集醫(yī)療、康復(fù)、保健、科研為一體的二級醫(yī)院。是全市新農(nóng)合、醫(yī)保定點單位，市“120”急救中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院。醫(yī)院編制床位100張，醫(yī)院建筑面積1600平方米，在職員工有171人（見附件1）。醫(yī)院購置了大批先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備（見附件2），手術(shù)室配置有百級層流手術(shù)間。通過近十年的發(fā)展，醫(yī)院取得了一定的成績，在科室設(shè)置上我院基本具備二級骨科醫(yī)院科室的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。

對照《江西省醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》（二級骨科醫(yī)院），我院已開展了自查自評，各項工作已初步達(dá)到二級?？漆t(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)特提出申請，懇請市衛(wèi)生局對我院要求創(chuàng)建二級骨科醫(yī)院進(jìn)行定級評審驗收。

第五篇：一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

一級醫(yī)院:是直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防,醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。

目錄 分等標(biāo)準(zhǔn) 2 分等判定標(biāo)準(zhǔn) 3 護(hù)理基本標(biāo)準(zhǔn) 4 護(hù)理分等標(biāo)準(zhǔn) 5 護(hù)理現(xiàn)狀 6 解決對策 7 評價 分等標(biāo)準(zhǔn)

本標(biāo)準(zhǔn)是一級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評價依據(jù)。

一、科室設(shè)置

科室設(shè)置應(yīng)與一級醫(yī)院的功能、任務(wù)和社區(qū)實際需要適應(yīng)。

1.臨床科學(xué)：應(yīng)設(shè)置內(nèi)科、外科，婦產(chǎn)科、急診室。有條件的設(shè)兒科、五宮科、中醫(yī)科，家庭病床科（組）等。

2.醫(yī)技科室：應(yīng)設(shè)置藥劑室（含調(diào)配室）、化驗室（檢驗中心有統(tǒng)一安排者可不要求）、放射室、手術(shù)室、處置室、供應(yīng)室、病案統(tǒng)計室、圖書室等。

3.行政科室：設(shè)置院辦公室（負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、人事、秘書、保衛(wèi)、財務(wù)、后勤工作等）。

4.預(yù)防保?。疲┦遥涸O(shè)置衛(wèi)生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術(shù)指導(dǎo)）。

技術(shù)水平

技術(shù)建設(shè)要從實際出發(fā)，能開展社區(qū)各科常見病、多發(fā)病的診治，一般危重病人的救護(hù)服務(wù)?；疽螅?/p>

（一）醫(yī)療

1.急診醫(yī)療：

對社區(qū)內(nèi)急診病例能24小時應(yīng)診（包括出診）。

2.內(nèi)、兒科：

正確處理常見病，并能對疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。

能對循環(huán)、泌尿、呼吸系統(tǒng)功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進(jìn)行維持生命的搶救處理。

掌握當(dāng)?shù)貍魅静〉闹委熀拖靖綦x技術(shù)。

3.外科、婦產(chǎn)科：

能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。

能開展一般上腹部手術(shù)。

能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。

能完成生理產(chǎn)科、部分常見病病理產(chǎn)科的處理及剖腹產(chǎn)手術(shù)。

4.五官科：

能診斷治療本科常見病及部分急癥。

開展防盲、防齲、防聾工作。

5.中醫(yī)科：

能辯證施治內(nèi)、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。

開展針灸、按摩等。

6.護(hù)理

熟練掌握各種疾病的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程。

做好病房管理和分級護(hù)理，正確書寫五種護(hù)理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄、護(hù)士交班、護(hù)理記錄）。

7.醫(yī)技科室：

能開展心電圖、超聲波檢查。

能開展血、尿、便常規(guī)檢驗和部分生化檢驗。

（檢驗中心化地區(qū)，有關(guān)安排要有合同）

能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。

（二）預(yù)防保健

1.能開展計劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

2.能開展圍產(chǎn)期保健、兒童系統(tǒng)保健，掌握計劃生育四項技術(shù)。

3.能開展社區(qū)慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛(wèi)生和社區(qū)康復(fù)醫(yī)療。

（三）教學(xué)

1.能對鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員進(jìn)行培訓(xùn)。

2.能接受衛(wèi)校學(xué)生部分臨床學(xué)習(xí)。

三、醫(yī)院管理

1.院長應(yīng)熟悉一級醫(yī)院的管理，經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)短期培訓(xùn)。

2.醫(yī)院有長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃和具體實施步驟。

3.醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80%。

4.社區(qū)、合同單位和病人對醫(yī)院滿意度≥80%。

5.信息管理：

掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率≥95%，漏報率≤0.5%。

做好醫(yī)院統(tǒng)計工作，配備統(tǒng)計人員掌握社區(qū)人口、生命、疾?。ǘ喟l(fā)病、慢性病、地方?。┑膭討B(tài)資料，及時分析和提出對策；按規(guī)定及時準(zhǔn)確完成各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表。

建立病案管理制度，有專人或兼職人員負(fù)責(zé)，逐步按國際疾病分類（ICD）進(jìn)行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標(biāo)準(zhǔn)書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。

四、各項統(tǒng)計指標(biāo)

1.入院診斷與出院診斷符合率≥85%

2.手術(shù)前后診斷符合率≥95%

3.門診轉(zhuǎn)診率≤20%

4.單病種治愈好轉(zhuǎn)率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上

5.單病種病死率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上

6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上

7.住院病人轉(zhuǎn)院率≤3%

8.護(hù)理技術(shù)操作合格率≥85%

9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)：0

10.院內(nèi)感染率≤3%

11.無菌手術(shù)切口感染率≤1%

12.一人一針一管執(zhí)行率100%

13.常規(guī)器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥32次

16.平均住院日6天

17.門診處方合格率≥98%

18.門診病歷書寫合格率≥90%

19.住院病歷書寫合格率≥98%

20.甲級X光片率≥40%

21.護(hù)理五種表格書寫合格率≥85%

22.二級以上醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù) 0

23.設(shè)備利用率≥80%

24.特殊診斷設(shè)備檢查陽性率≥20%（主要指B超）

25.0～7歲兒童建卡率 農(nóng)村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰質(zhì)炎活疫苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接種率農(nóng)村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆蓋率 農(nóng)村≥85% 城市≥92.5%

31.婦女病查治率 農(nóng)村≥60% 城市≥90%

32.圍產(chǎn)兒死亡率 農(nóng)村≤20% 城市≤90%

33.產(chǎn)前檢查率農(nóng)村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.產(chǎn)后訪視率農(nóng)村≥70% 城市≥80%

36.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥80%

39.一級護(hù)理合格率≥80% 分等判定標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院應(yīng)對其建設(shè)、管理、技術(shù)水平、工作質(zhì)量、文明服務(wù)、成本效益等定期進(jìn)行自我評價，并制定改進(jìn)措施。地（市）醫(yī)院評審委員會對醫(yī)院質(zhì)量按本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行院外評價。根據(jù)評審結(jié)果將一級醫(yī)院分為甲、乙、丙三個等次。

一、一級甲等醫(yī)院

醫(yī)院建設(shè)成績顯著，科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等結(jié)合水平，經(jīng)考核達(dá)到900分及以上。

二、一級乙等醫(yī)院

醫(yī)院建設(shè)成績尚好，其科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等綜合水平經(jīng)考核檢查達(dá)750-899分。

三、一級丙等醫(yī)院

醫(yī)院建設(shè)有一定成績，基本標(biāo)準(zhǔn)考核合格，但與分等標(biāo)準(zhǔn)要求尚有較大差距。經(jīng)綜合考核檢查在749分以下（含749分）。丙等醫(yī)院應(yīng)有切實可行的改進(jìn)措施和發(fā)展規(guī)劃。護(hù)理基本標(biāo)準(zhǔn)

一、護(hù)理管理體系

（一）組織領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)衛(wèi)生部（86）號衛(wèi)醫(yī)字第20號《關(guān)于加強護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)理順管理體制的意見》的要求，必須建立健全與一級醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)的護(hù)理管理體系。

1、醫(yī)院護(hù)理工作實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的總護(hù)士長或護(hù)士長負(fù)責(zé)制。

2、醫(yī)院實行總護(hù)士長、護(hù)士長二級管理或護(hù)士長一級管理，并保證其行使職權(quán)。

3、總護(hù)士長由院長聘任，護(hù)士長由總護(hù)士長提名院長聘任。

4、總護(hù)士長應(yīng)具有一級醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)水平和管理能力，具有護(hù)師以上技術(shù)職稱，應(yīng)選拔熟悉護(hù)理理論及技術(shù)，有一定臨床護(hù)理經(jīng)驗和組織管理能力，德才兼?zhèn)涞淖o(hù)士長擔(dān)任。

5、護(hù)士長應(yīng)選拔具有一定的臨床護(hù)理經(jīng)驗和熟練掌握護(hù)理技術(shù)，有管理能力的護(hù)師或高年資護(hù)士擔(dān)任。

（二）人員編制各級護(hù)理人員結(jié)構(gòu)應(yīng)符合以下比例：

1、全院護(hù)理人員應(yīng)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的38%；醫(yī)師（士）與護(hù)理人員之比為1：1。

2、護(hù)師以上占護(hù)理人員總數(shù)≥10%；護(hù)理員占護(hù)理人員總數(shù)≤33%。

3、未經(jīng)中等以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)人員從事護(hù)士工作，必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并經(jīng)衛(wèi)生主管部門考試、考核合格批準(zhǔn)后方可上崗。

二、規(guī)章制度

（一）貫徹執(zhí)行，1982年衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人民職責(zé)有關(guān)護(hù)理工作的規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，認(rèn)真制定和嚴(yán)格執(zhí)行以下制度：

1、各級護(hù)理人員崗位責(zé)任制

2、護(hù)理工作制度

3、查對制度

4、值班、交接班制度

5、分級護(hù)理制度

6、執(zhí)行醫(yī)囑制度

7、消毒隔離制度

8、護(hù)理文件書寫制度

9、護(hù)理差錯、事故登記報告制度

10、物品、藥品、器械管理制度

11、衛(wèi)生宣教制度

12、飲食管理制度

13、病房管理制度

14、有條件的應(yīng)包括門診、急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室管理制度

（二）有相應(yīng)的疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。

三、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

（一）貫徹執(zhí)行《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》中一級醫(yī)院有關(guān)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的要求，結(jié)合護(hù)士素質(zhì)教育有具體措施。

（二）具有良好的護(hù)士素質(zhì)，儀表端莊，言行規(guī)范。

（三）病人對護(hù)理工作、服務(wù)態(tài)度的滿意度≥80%。

四、質(zhì)量管理

（一）有護(hù)理質(zhì)量管理兼職人員。

（二）有明確的質(zhì)量管理目標(biāo)和切實可行的達(dá)標(biāo)措施。

（三）有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控辦法，定期檢查、考核和評價。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及消毒滅菌效果監(jiān)測制度，確保病人安全。

（五）有安全管理制度及措施，防止護(hù)理差錯、事故的發(fā)生。

五、護(hù)理單位管理 護(hù)理單位包括：病房、門診（注射室、換藥室）、急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。其管理均應(yīng)達(dá)到：

（一）布局合理，清潔與污染物品嚴(yán)格分開放置。基本設(shè)備齊全、適用。

（二）環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全，工作有序。病房要求做到兩無一有，即無自帶被褥，無虱子和臭蟲，手術(shù)病人有病人服。

（三）具體要求按各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）頒發(fā)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。護(hù)理分等標(biāo)準(zhǔn)

一、護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)

（一）有護(hù)理管理目標(biāo)，年計劃目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥85%。

（二）有護(hù)理工作年計劃、季安排、月重點及年工作總結(jié)。

（三）有護(hù)理人員培訓(xùn)、進(jìn)修計劃。年培訓(xùn)率≥5%。

（四）有護(hù)理人員考核制度和技術(shù)檔案，年考核合格率≥85%。

（五）有護(hù)理質(zhì)量考評制度，定期組織考評。

（六）定期組織護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有條件的醫(yī)院組織護(hù)理查房。

（七）有護(hù)理工作例會制度。

（八）有護(hù)理差錯、事故登記報告制度，定期分析討論。

（九）作好護(hù)理資料的登記、統(tǒng)計工作。

（十）醫(yī)院護(hù)理管理達(dá)到各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）的標(biāo)準(zhǔn)要求。

二、護(hù)理技術(shù)水平

（一）護(hù)理人員三基水平平均達(dá)標(biāo)≥70分。

（二）具有與一級醫(yī)院醫(yī)療水平相適應(yīng)的護(hù)理技術(shù)水平。

（三）熟悉各科常見病、多發(fā)病的護(hù)理理論和護(hù)理常規(guī)。

（四）掌握常用的護(hù)理急救技術(shù)、有效的徒手心肺復(fù)蘇術(shù)和急救藥品及器械的使用。

（五）掌握消毒滅菌知識和消毒隔離原則及技術(shù)操作。

（六）能承擔(dān)初級護(hù)理人員的臨床教學(xué)，帶教任務(wù)由護(hù)士以上人員擔(dān)任。

（七）每年有一篇護(hù)理工作總結(jié)。

三、護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)

（一）護(hù)理技術(shù)操作合格率≥85%

（二）基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥80%

（三）一級護(hù)理合理率≥80%

（四）五種護(hù)理表格書寫合格率≥85%

（五）急救物品完好率100%

（六）常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

（七）年褥瘡發(fā)生次數(shù)0

（八）年嚴(yán)重護(hù)理差錯事故發(fā)生數(shù)≤1

（九）年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)0

（十）一人一針一管執(zhí)行率100%。護(hù)理現(xiàn)狀

護(hù)理管理組織不健全或流于形式 一級醫(yī)院中為二級護(hù)理管理組織體系的僅占30%，以病區(qū)護(hù)士長為主要護(hù)理管理者占70%。護(hù)理人員梯隊結(jié)構(gòu)不合理，主管護(hù)師居多，大多數(shù)在35歲以上，年齡偏大，護(hù)理人力資源嚴(yán)重缺乏，門診與住院部混為一體，由5～8名護(hù)士完成常規(guī)治療護(hù)理，護(hù)士長輪流倒班，缺乏對護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控及追蹤。

護(hù)理管理缺乏工作標(biāo)準(zhǔn)及工作流程 醫(yī)院缺乏護(hù)理質(zhì)量工作標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)，護(hù)士機械執(zhí)行醫(yī)囑，業(yè)務(wù)水平差，基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理不能達(dá)標(biāo)，僅僅只能應(yīng)付打針發(fā)藥及簡單的治療和護(hù)理。

護(hù)理核心制度不健全 一級醫(yī)院中未建立健全查對制度的占30%，交接班制度占50%，分級護(hù)理制度占70%，危重患者搶救制度占70%，危重患者會診制度占95%。各級各類護(hù)理人員崗位職責(zé)部分落實或未落實。

護(hù)理安全意識淡薄，安全隱患明顯存在 護(hù)理人員缺乏質(zhì)量意識、安全意識，在護(hù)理操作過程中執(zhí)行查對制度不嚴(yán)，一個輸液架上掛有多個患者的多瓶液體，70%一級醫(yī)院未建立輸液卡。治療室用物雜亂、未劃分清潔區(qū)與污染區(qū)，未執(zhí)行一人一針一管一帶，一次性注射器反復(fù)使用，增加液體污染機會。

急救物品未能處于完好備用狀態(tài) 60%一級醫(yī)院未配備急救車、洗胃機、心電監(jiān)護(hù)儀、吸痰器等常用急救器材，搶救藥品未能做到五定，并有過期失效現(xiàn)象。輸氧裝置不完備，護(hù)理人員對常用護(hù)理急救技術(shù)不熟悉等，已影響危重患者的搶救。

護(hù)理文書書寫不能達(dá)標(biāo) 護(hù)理文書未嚴(yán)格執(zhí)行《護(hù)理文書書寫規(guī)范》，護(hù)理記錄中不能及時、真實、客觀的反映患者病情。書寫時有涂改、粘貼、填寫不完整、漏項等，使護(hù)理病歷達(dá)不到規(guī)范要求。解決對策

建立健全以分管院長負(fù)責(zé)的二級護(hù)理管理組織體系 根據(jù)醫(yī)院實際設(shè)立質(zhì)量管理委員會，職責(zé)明確，合理配備護(hù)理人力資源，搞好梯隊建設(shè)，聘用選拔有資質(zhì)的年輕護(hù)士，充實到臨床一線，科室成立護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組，定期進(jìn)行護(hù)理人員績效考核。

制定護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 對照標(biāo)準(zhǔn)督促執(zhí)行各項護(hù)理工作流程，落實基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，開展健康教育，普及健康知識，每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，及時反饋信息，并分析討論，提出整改和獎懲意見，持續(xù)改進(jìn)。

完善護(hù)理核心制度，強化核心制度的落實 定期對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，提高護(hù)士對核心制度的認(rèn)知。牢固樹立責(zé)任意識、質(zhì)量意識、安全意識、規(guī)范護(hù)理行為、增強責(zé)任心和執(zhí)行力，切實保障護(hù)理安全。

科室建立急救物品管理制度 常用監(jiān)護(hù)、搶救器材備齊、完好，急救物品做到“五定”，建立賬物登記本，班班交接。同時加強護(hù)理人員急救知識培訓(xùn)及操作演練，了解、掌握急救物品性能及操作技術(shù)，使急救物品完好率100%。

認(rèn)真學(xué)習(xí)《護(hù)理病歷書寫規(guī)范》 加強對護(hù)士培訓(xùn)，增強護(hù)理文書書寫能力，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，加強護(hù)理文書質(zhì)量管理，設(shè)立質(zhì)檢員，定期對護(hù)理病歷進(jìn)行檢查，督促護(hù)理人員及時準(zhǔn)確觀察病情，使護(hù)理記錄及時、真實、客觀、科學(xué)、完整，達(dá)到規(guī)范要求。評價

醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療安全是一級醫(yī)院顧客評價相對較高的方面，由于重要性高，成為一級醫(yī)院的優(yōu)勢保持方面，而效益感知，治療效果是是一級醫(yī)院亟待改進(jìn)的方向，其次改進(jìn)以顧客為中心、收費規(guī)范、醫(yī)患溝通、環(huán)境美化等，繼續(xù)維持醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、醫(yī)院的便捷服務(wù)等。