第一篇：2012年藥劑科差錯事故分析

藥劑科差錯事故分析及改進(jìn)措施

2012年全年藥劑科共發(fā)生調(diào)劑差錯事件5件，發(fā)生率小于萬分之一。發(fā)生差錯的主要原因?yàn)椋簩⑾嗨扑幤坊煜e發(fā)。如單硝酸異山梨酯緩釋片、瑞舒伐他汀、苯磺酸氨氯地平片發(fā)錯廠家等。

為確保患者用藥的安全、有效，保障藥品發(fā)放質(zhì)量，杜絕藥房差錯的發(fā)生，特提出以下幾點(diǎn)改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)對藥品品種、包裝、貨位等易混淆藥品的管理

藥房要理性地控制藥品的品種數(shù)量，科學(xué)地設(shè)置貨位，將藥品歸類并按劑型上架擺放，且內(nèi)服外用藥品分開擺放，將包裝、規(guī)格、劑型、廠家易混淆的藥品分開擺放，并有明顯的區(qū)分標(biāo)識予以提示

2、完善的流程

當(dāng)工作環(huán)境改變時，流程也應(yīng)相應(yīng)調(diào)整。加強(qiáng)藥師與醫(yī)生、護(hù)士的溝通與交流。對于藥房的差錯，應(yīng)建立日常差錯登記制度，使全體藥師共同參與，定期及時地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，要查找賬目差錯原因，細(xì)化分析，查找漏洞，以完善流程，防范類似差錯事故再次發(fā)生。

3、人員管理方面

加強(qiáng)藥師對專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，提高服務(wù)技能 隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床用藥日趨復(fù)雜，藥師需要掌握更多的藥學(xué)專業(yè)知識，如藥物的配伍禁忌、藥物的聯(lián)合應(yīng)用、嬰兒用藥、妊娠期用藥等，才能充分發(fā)揮藥學(xué)學(xué)科優(yōu)勢，使之與臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)、護(hù)理服務(wù)形成互補(bǔ)，從而樹立起藥師的職業(yè)自豪感，還應(yīng)充分調(diào)動藥師工作的積極性 主動性，使其能通過各種方式對醫(yī)生、護(hù)士、患者進(jìn)行安全用藥宣傳，增強(qiáng)安全用藥意識。

藥房差錯的管理中對責(zé)任人的懲罰并不是目的，真正的目的在于查找原因，發(fā)現(xiàn)工作漏洞，予以補(bǔ)救，防止差錯的再次發(fā)生 藥房差錯的本質(zhì)是藥房在某一方面的管理疏漏，只有對藥房進(jìn)行科學(xué)細(xì)致的管理，才是減少藥房差錯的關(guān)鍵。

藥劑科 2013-01-02

第二篇：藥劑科醫(yī)療缺陷、差錯、事故管理制度

藥劑科醫(yī)療缺陷、差錯、事故及糾紛管理制度

(一)科室各部門應(yīng)建立醫(yī)院缺陷、差錯、事故及醫(yī)療糾紛登記本，并設(shè)專人管理，對科內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療缺陷、差錯、事故和糾紛及時登記。科內(nèi)應(yīng)及時組織討論，分析原因，定性后將差錯、事故、重大糾紛記入差錯、事故登記本并及時上報。

(二)醫(yī)療差錯、事故及重大糾紛要及時上報醫(yī)務(wù)科。一般差錯一月內(nèi)上報，嚴(yán)重差錯一周內(nèi)上報，醫(yī)療事故和重大糾紛當(dāng)日上報。

(三)出現(xiàn)醫(yī)療缺陷、差錯、事故及糾紛，首先由科室派專人負(fù)責(zé)接待、記錄、處理，要耐心聽取意見，做耐心、細(xì)致的解釋。對原則問題不要輕易下結(jié)論，須經(jīng)科、院討論后正式向家屬解釋。要做好保護(hù)性醫(yī)療工作，盡量減少不必要的醫(yī)療糾紛。如科室處理有困難，可分別請醫(yī)務(wù)科、門診部、護(hù)理部協(xié)助解決。

(四)對重大醫(yī)療事件或醫(yī)療糾紛，應(yīng)在24小時內(nèi)向院職能部門作口頭或書面報告，并妥善做好善后處理工作。

(五)醫(yī)療缺陷、差錯、事故和糾紛的原始資料必須嚴(yán)密保管，不得丟失、涂改、偽造、隱瞞及銷毀。

(六)科室對上報和病人投訴的醫(yī)療事件，要及時做好登記。登記的內(nèi)容應(yīng)包括當(dāng)事人及當(dāng)事藥學(xué)部門、醫(yī)療事件遭遇人及住址、事件的發(fā)生經(jīng)過或投訴的主要內(nèi)容。并及時進(jìn)行調(diào)查，有關(guān)人員和科室部門應(yīng)在一周內(nèi)將事件經(jīng)過、對投訴的答復(fù)和科室的定性意見上報醫(yī)務(wù)科。

(七)定期組織一次醫(yī)療缺陷登記、定性及差錯、事故、重大糾紛登記、上報情況檢查，如有隱瞞不報，對當(dāng)事科室部門進(jìn)行必要處理。

第三篇：差錯事故防范措施

差錯事故防范措施

一、樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，對病人要有高度責(zé)任心，工作嚴(yán)肅認(rèn)真，一絲不

茍。

二、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，做好三查七對。

三查：操作前、中、后查。七對：對床號、姓名、藥物、劑量、用法、時間、濃度。

三、嚴(yán)格交接班制度，堅持床頭交班，做到交的準(zhǔn)，接的明。各班醫(yī)囑應(yīng)及時核對，并簽

名。每周大對醫(yī)囑一次。

四、搶救車內(nèi)的藥品及搶救器械應(yīng)定點(diǎn)、定量放置，并保證性能完好。在搶救病人時，護(hù)

士長應(yīng)合理安排工作，分清輕重緩急，有計劃性，做到忙而不亂。

五、護(hù)士長要善于觀察護(hù)理人員各種不穩(wěn)定情緒，并做好其思想工作，勿使情緒波動帶到

工作中去，影響工作。

六、對新調(diào)入的同志、實(shí)習(xí)學(xué)生、進(jìn)修人員，要熱情對待，專人帶領(lǐng)、使其盡快熟悉工作。

七、對危重昏迷及學(xué)齡前兒童病人應(yīng)加強(qiáng)安全措施，及時加床擋以防墜床。對不治之癥及

精神病患者，加強(qiáng)心理治療，去除一切不安全因素，以免發(fā)生意外。對長期臥床病人，應(yīng)按時翻身，以免發(fā)生褥瘡。

八、使用氧氣時注意三防，應(yīng)放火、防油、防震。

差錯事故登記報告制度

一、各科室應(yīng)嚴(yán)格登記差錯事故。責(zé)任者要及時登記差錯事故的經(jīng)過，原因，后果，并寫

出書面檢查。護(hù)士長定期組織分析討論會，提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，以利改進(jìn)工作。

二、發(fā)生差錯事故時，責(zé)任者要立即向護(hù)士長報告，護(hù)士長在24小時內(nèi)口頭或電話報護(hù)理

部，重大差錯事故要立即報告護(hù)理部和科主任，其責(zé)任者應(yīng)在三天內(nèi)提交書面檢查材料。

三、發(fā)生差錯事故時，要積極采取搶救措施，以減少和消除由差錯事故造成的不良后果。

四、發(fā)生差錯事故的有關(guān)記錄、化驗(yàn)及藥品、器械等應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人標(biāo)本，以備鑒定研究之用。

五、發(fā)生差錯事故的單位和個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，發(fā)現(xiàn)后視情節(jié)輕重從嚴(yán)處

理。

六、為弄清事實(shí)真相，應(yīng)注意聽取當(dāng)事人的意見，討論時吸收本人參加，允許本人參加意

見。決定處分時，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)做好思想工作，以達(dá)幫助教育之目的。

七、護(hù)理部定期組織護(hù)士長分析討論差錯事故發(fā)生的原因，并提出相應(yīng)的防范措施。

預(yù)防褥瘡措施

一、減少局部受壓：，經(jīng)常改變體位，一般每2~3小時翻身一次，受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者，應(yīng)該縮短翻身時間。

二、每次翻身要記錄時間、皮膚受壓情況等，受壓部位可墊氣圈、棉圈、棉墊、海綿墊等。躁動有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險者，可用透明貼、膜予以局部保護(hù)。翻身時避免拖、拉、推等動作。

三、避免局部刺激，床鋪應(yīng)保持平整無皺褶，清潔干燥無渣屑，對于大小便失禁者，肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激。出汗、傷口分泌多的病人，尤應(yīng)注意皮膚的清潔干燥。

四、促進(jìn)局部血液循環(huán)，對危重、體弱、及長期臥床的病人可以使用充氣氣墊床，骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護(hù)。

五、加強(qiáng)營養(yǎng)，根據(jù)患者情況，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時，少食多餐。不能經(jīng)口攝取者，應(yīng)用胃腸道內(nèi)或靜脈內(nèi)高營養(yǎng)療法，以滿足營養(yǎng)需要，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。

第四篇：防止差錯事故制度

防止差錯事故制度

一、防止接錯患者

1、到病房接患者時，憑手術(shù)患者接送單查對科室、床號、患者姓名、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及手術(shù)時間。

2、患者接到手術(shù)室后送到指定手術(shù)間，由該室巡回護(hù)士第二次核對

以上各項(xiàng)。

3、麻醉、手術(shù)開始前，由麻醉醫(yī)生、第一助手第三次核對以上各項(xiàng)。

二、防止摔傷、碰傷患者

1、接送患者出入門邊時，注意保護(hù)患者頭部及手足，防止碰傷，移

動患者至手術(shù)床或運(yùn)送車時，需有人扶住車身，防止?jié)L動、摔傷，運(yùn)送途中，拉上床檔，患者頭在后利于觀察和保護(hù)患者，搬動患

者時動作要輕、穩(wěn)，防止意外摔傷。

2、臥床患者（尤其是小兒、躁動者）等待手術(shù)或護(hù)送時，應(yīng)有護(hù)士

在床旁守護(hù)，必要時使用約束帶，防止墜床，清醒患者進(jìn)行安全

知識教育。

3、全麻誘導(dǎo)期的患者應(yīng)有人在床旁照顧，注意肢體位置，防止擠壓

撞傷，必要時用約束帶固定。

4、經(jīng)常檢查轉(zhuǎn)運(yùn)車性能良好，防止接送途中摔傷患者。

三、防止手術(shù)部位錯誤

1、腦、頸、胸、腎，肢體等部位及疝等對稱性器官手術(shù)應(yīng)在手術(shù)單

上注明哪一側(cè)。

2、在手術(shù)開始前，手術(shù)者必須核對患者，并按病歷記載、X線片等

核對手術(shù)部位。

3、手術(shù)室護(hù)士在擺放體位時應(yīng)再次核對手術(shù)部位。

四、防止燒傷、燙傷患者

1、使用熱水袋時，要有外套講瓶蓋擰緊，保證不漏水，清醒、能活

動的成人水溫為40~50℃，小兒、昏迷、麻醉及癱瘓患者為30~40

℃，接觸部位隔一層毛毯或薄被，經(jīng)常檢查皮膚色澤及溫度。

2、使用電灼器時，正確連接電源，電極板緊貼患者皮膚，固定于遠(yuǎn)

離心臟的肌肉豐厚處，防止電極板灼傷患者，患者身體其他部位

避免與手術(shù)床的金屬部分接觸。

3、使用化學(xué)藥品時，注意掌握濃度、劑量及方法，避免燒傷皮膚。

4、保持手術(shù)床單、布墊平整干燥，若被消毒液浸濕應(yīng)及時更換，尤

其是小兒以避免灼傷。

五、防止體位不當(dāng)造成損傷

1、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生在擺體位時，應(yīng)遵循安全、舒適、術(shù)野充分

暴露，不影響呼吸、循環(huán)的原則，根據(jù)手術(shù)部位正確擺放體位。

2、患者側(cè)臥位時，胸墊與腋下應(yīng)間隔10cm左右，俯臥位時，腹部、會陰部勿受壓，上肢外展小于90°，雙腿保持功能位，骨隆突處

墊軟枕，防止受壓。

3、約束帶不可固定過緊，防止神經(jīng)損傷。

4、加強(qiáng)術(shù)中觀察，每15分鐘一次，并觀察肢體末端皮膚顏色及血運(yùn)

情況。

六、防止病理標(biāo)本遺失

1、器械護(hù)士應(yīng)將取下的標(biāo)本放于鹽水紗布內(nèi)，妥善放在器械臺上。

較大的標(biāo)本可用鹽水紗墊覆蓋，防止干燥。

2、做快速冰凍切片的標(biāo)本，巡回護(hù)士應(yīng)立即放入容器內(nèi)，貼上標(biāo)簽，寫明科室、患者姓名、住院號、標(biāo)本名稱及取材部位，立即送病

理科。

3、器械護(hù)士將標(biāo)本交給醫(yī)生，由醫(yī)生填寫病理申請單，放在指定位

置。手術(shù)室指定專人負(fù)責(zé)標(biāo)本送檢，送檢前再次核對標(biāo)本、姓名、床號、住院號、部位等并簽名。

4、病理科接到標(biāo)本后，再次檢查各標(biāo)本的登記情況，無誤后在標(biāo)本

送檢登記本上簽名。

制定日期：2010年11月

修改日期：2012年6月 執(zhí)行日期：2012年7月

第五篇：護(hù)理差錯、事故管理制度

護(hù)理差錯、事故管理制度

1.各科設(shè)有“差錯、事故記錄單”（一下簡稱“記錄單”）

2.凡發(fā)生差錯、事故，本著病人安全第一的原則，迅速采

取補(bǔ)救措施，使之不安全因素降到最低

3.當(dāng)事人立即向護(hù)士長匯報（護(hù)士長不在時，向科內(nèi)負(fù)責(zé)

人匯報）并按“記錄單”規(guī)定的內(nèi)容書寫清楚，護(hù)士長逐級上報

4.發(fā)生重大差錯或糾紛的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自修改、銷毀，以備鑒定

5.差錯事故發(fā)生后病房護(hù)士長要組織人員討論，分析發(fā)生

原因，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)措施，一句情節(jié)對患者的影響或后果，確定其差錯的性質(zhì)，提出處理意見

6.上報時間要求：重大差錯、事故立即上報護(hù)理部24—48

小時內(nèi)要有文字報告交護(hù)理部；一般護(hù)理失誤，無不良后果或糾紛的，一周內(nèi)文字報科護(hù)士長----護(hù)理部

7.發(fā)生差錯、事故的單位或個人隱瞞，不按規(guī)定報告，事

后按其情節(jié)輕重，嚴(yán)肅處理

8.凡是出現(xiàn)護(hù)理差錯，事故視其性質(zhì)，情節(jié)輕重和本人一

是按院發(fā)（2005）67“關(guān)于下發(fā)（大連醫(yī)科附屬一院記分制績效工資分配考核標(biāo)準(zhǔn)及扣發(fā)規(guī)定實(shí)施方案）的通知精神工資，扣發(fā)相應(yīng)的效應(yīng)工資。