第一篇：關(guān)于規(guī)范全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診日志等

平衛(wèi)［2010］10號(hào)

轉(zhuǎn)發(fā)浙江省衛(wèi)生廳辦公室《關(guān)于規(guī)范全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診日志等診療記錄的通知》

各醫(yī)療衛(wèi)生單位：

現(xiàn)將浙江省衛(wèi)生廳辦公室印發(fā)的《關(guān)于規(guī)范全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診日志等診療記錄的通知》轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行。

平湖市衛(wèi)生局 二〇一〇年一月十四日

主題詞：診療記錄 規(guī)范 通知

平湖市衛(wèi)生局辦公室

2010年1月14日印發(fā) 浙江省衛(wèi)生廳辦公室文件

浙衛(wèi)辦疾控[2009]48號(hào)

關(guān)于規(guī)范全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診日志等

診療記錄的通知

各市、縣(市、區(qū))衛(wèi)生局，省級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位：

門(mén)診日志、出入院登記、檢驗(yàn)和影像科室登記是醫(yī)療機(jī)構(gòu)最基本的日常工作記錄，也是十分重要的信息來(lái)源。衛(wèi)生部對(duì)門(mén)診日志等記錄的項(xiàng)目設(shè)置和使用要求有明確的規(guī)定。10月下旬，衛(wèi)生部傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)質(zhì)量督導(dǎo)檢查組對(duì)我省部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療記錄普遍存在項(xiàng)目設(shè)置缺項(xiàng)、登記漏項(xiàng)、填寫(xiě)不詳細(xì)等問(wèn)題。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療記錄，特提出以下要求：

一、門(mén)診日志至少包括病人就診日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、工作單位(學(xué)生填寫(xiě)學(xué)校)、聯(lián)系電話、病名(初步診斷)、發(fā)病日期、初診或復(fù)診等11項(xiàng)基本內(nèi)容。

二、出入院登記至少包括病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、工作單位(學(xué)生填寫(xiě)學(xué)校)、聯(lián)系電話、入院日期、入院診斷、出院日期、出院診斷、轉(zhuǎn)歸情況(是否死亡、死亡原因、死亡日期)等12項(xiàng)基本內(nèi)容。

三、檢驗(yàn)科室登記項(xiàng)目應(yīng)包括送檢科室和醫(yī)生、病人姓名、性別、年齡、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)日期等；影像科室(含放射科、B超室等)檢查登記應(yīng)包括開(kāi)單科室和醫(yī)生、病人姓名、性別、年齡、檢查結(jié)果、檢查日期等內(nèi)容。

四、各類(lèi)診療記錄本在登記時(shí)必須認(rèn)真填寫(xiě)、字跡清晰、不得漏項(xiàng)，信息填寫(xiě)應(yīng)詳細(xì)。例如：現(xiàn)住址須填寫(xiě)到門(mén)牌號(hào)或村組。

五、接通知后，各地要根據(jù)以上要求，組織轄區(qū)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)所使用的紙質(zhì)或電子門(mén)診日志、出入院登記本、檢驗(yàn)科登記本、影像科室登記本進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，并做好醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)培訓(xùn)。

六、各地衛(wèi)生行政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診日志等診療記錄本規(guī)范使行用情況的督查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。

浙江省衛(wèi)生廳辦公室 二〇〇九年十二月二十一日

主題詞:診療記錄 規(guī)范 通知

抄送：各市及義烏市疾控中心 浙江省衛(wèi)生廳辦公室

2009年12月21日印發(fā) 3

第二篇：醫(yī)院門(mén)診日志登記規(guī)范

醫(yī)院門(mén)診日志登記規(guī)范

1、門(mén)診部各科室要建立門(mén)診日志，詳細(xì)登記接診病人。

2、門(mén)診日志要按照日志規(guī)定的項(xiàng)目填寫(xiě)詳細(xì)、齊全，內(nèi)容要保證真實(shí)可靠。

3、對(duì)門(mén)診日志上登記需上報(bào)的傳染病要做出明顯標(biāo)志，疫情上報(bào)后，醫(yī)院疫情管理人員要做好“疫情已報(bào)”標(biāo)記。

4、對(duì)疑似傳染病和確診的傳染病病例，要登記其具體內(nèi)容（如：姓名、性別、年齡、發(fā)病日期、診斷日期、工作單位、家庭詳細(xì)住址等），14歲以下兒童要登記家長(zhǎng)姓名及病人其所在學(xué)校、班級(jí)等內(nèi)容。

5、要經(jīng)常核查所登記的門(mén)診日志，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)補(bǔ)充、改正。

6、結(jié)束后，對(duì)全年的門(mén)診日志核查無(wú)誤后，按規(guī)定要求存入資料室，以備后查，在貯存過(guò)程中要做好防水、防火、防盜等措施，以保證門(mén)診日志的妥善保管。

7、門(mén)診日志標(biāo)準(zhǔn)：門(mén)診日志包括姓名、性別、年齡、住址、職業(yè)、病名（診斷）、發(fā)病日期、就診日期、初/復(fù)診九個(gè)基本項(xiàng)目，項(xiàng)目齊全，計(jì)2分，每缺一項(xiàng)扣0.5分,扣完為止。

8、門(mén)診日志登記內(nèi)容包括九個(gè)基本項(xiàng)目，其中年齡以歲為單位（實(shí)足年齡），不滿周歲以月為單位；地址填寫(xiě)：傳染病要求城市到門(mén)牌號(hào)，農(nóng)村到村、組，以能找到該病人為

原則；職業(yè)按傳染病卡片上規(guī)定的18種職業(yè)填寫(xiě)；病名按衛(wèi)生部有關(guān)要求填寫(xiě)；初診是指首次到該醫(yī)生處就診，復(fù)診是指因初診的疾病尚未痊愈再次到該醫(yī)生處就診。

標(biāo)準(zhǔn)：九個(gè)基本項(xiàng)目均按要求填寫(xiě)，可視為項(xiàng)目完整，抽查相關(guān)科室100人登記，按公式計(jì)算得分：登記完整率（%）=項(xiàng)目填寫(xiě)完整人數(shù)÷檢查人數(shù)×100%。完整率100%得4分；95%≤完整率＜100%得3.5分；85%≤完整率＜95%得2.5分；<85%不得分。

9、符合情況（4分）抽查門(mén)診日志與掛號(hào)量（或處

方箋）的符合情況。

? 門(mén)診日志與掛號(hào)量的符合情況：抽查某科室某天（或

某月）的門(mén)診日志，計(jì)算門(mén)診日志登記人次數(shù)，再核對(duì)掛號(hào)量，按公式計(jì)算符合率：符合率（%）=某科室某天（或某月）門(mén)診日志登記總?cè)舜螖?shù)÷當(dāng)日（或當(dāng)月）掛號(hào)量×100%。

? 門(mén)診日志與處方簽的符合情況：抽查30份以上處

方箋，與相應(yīng)醫(yī)生的門(mén)診日志進(jìn)行核對(duì),若處方簽上的病人姓名與門(mén)診日志一致，則視為符合。按公式計(jì)算符合率：符合率（%）=符合人次數(shù)÷抽查的處方簽總數(shù)×100%。

? 符合率100%得4分；95%≤符合率＜100%得3.5分；

85%≤符合率＜95%得2.5分；＜85%不得分。

門(mén)診醫(yī)生傳染病疫情報(bào)告制度

1、門(mén)診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傳染病疑似和確診病例時(shí)，要在門(mén)診日志上認(rèn)真登記，填寫(xiě)內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)(包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、詳細(xì)地址、發(fā)病日期、診斷日期、14歲以下兒童家長(zhǎng)姓名等)職業(yè)填寫(xiě)學(xué)生或幼托兒童的必須填寫(xiě)所就讀的學(xué)?；蛴變簣@。同時(shí)填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡并上報(bào)防?？?。疫情管理人員接到報(bào)告卡后，要在門(mén)診日志相應(yīng)位置加蓋“疫情已報(bào)”章。

2、門(mén)診部各科室負(fù)責(zé)人要每周核查門(mén)診日志，對(duì)漏報(bào)和誤報(bào)的傳染病要及時(shí)補(bǔ)報(bào)和訂正傳染病報(bào)告卡。防保科疫情管理人員每月要認(rèn)真檢查一次門(mén)診日志，避免漏報(bào)和錯(cuò)報(bào)現(xiàn)象的發(fā)生。

3、對(duì)傳染病疑似或確診病人，門(mén)診醫(yī)生要詢問(wèn)病人流行病學(xué)史，疑似病人確診后，要及時(shí)填寫(xiě)傳染病報(bào)告訂正卡上報(bào)防保科。

4、要做好門(mén)診日志的收集和保管工作，以備后查。

5、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告制度，如果漏報(bào)1例傳染病，處罰當(dāng)班醫(yī)生人民幣50元，造成重大影響按有關(guān)法規(guī)依法處理。

住院病人傳染病疫情報(bào)告制度

1、住院部醫(yī)生對(duì)入院病例應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)出入院登記且各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)完整。需報(bào)告的傳染病要認(rèn)真填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，填寫(xiě)內(nèi)容要真實(shí)、詳細(xì)，同時(shí)將填寫(xiě)好的傳染病報(bào)告卡上報(bào)防保科，疫情管理人員收到傳染病報(bào)告卡后，要在出入院登記本的相應(yīng)位置加蓋“疫情已報(bào)”章。

2、定期核查出入院登記本，對(duì)漏報(bào)和誤報(bào)的傳染病要及時(shí)給予補(bǔ)報(bào)和訂正，訂正后的傳染病報(bào)告卡要及時(shí)上報(bào)防保科。防?？埔咔楣芾砣藛T每月要認(rèn)真檢查一次出入院登記本，避免漏報(bào)和錯(cuò)報(bào)現(xiàn)象發(fā)生。

3、疑似病人確診后要及時(shí)填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡上報(bào)防保科。

4、病人出院時(shí)，如果與入院診斷病名不符，需訂正的傳染病要及時(shí)填寫(xiě)訂正傳染病報(bào)告卡，并上報(bào)防?？啤?/p>

5、要保管好出入院登記本，以備后查。

6、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告制度，如果漏報(bào)1例傳染病，處罰當(dāng)班醫(yī)生人民幣50元，造成重大影響按有關(guān)法規(guī)依法處理。

檢驗(yàn)科疫情報(bào)告管理制度

1、檢驗(yàn)科所有工作人員均為法定傳染病責(zé)任報(bào)告人，發(fā)現(xiàn)甲、乙、丙類(lèi)傳染病病例，都有責(zé)任和義務(wù)進(jìn)行報(bào)告。

2、發(fā)現(xiàn)傳染病病例要填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡。

3、檢驗(yàn)標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性或超過(guò)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或超過(guò)正常值范圍等，能夠確定為傳染病者，檢測(cè)結(jié)果必須有專(zhuān)人保管。或者由檢驗(yàn)科指派專(zhuān)人每日分兩次將檢測(cè)結(jié)果分送開(kāi)具化驗(yàn)單的醫(yī)生，或者由檢驗(yàn)科指定專(zhuān)人填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡。

4、對(duì)傳染病陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果要用傳染病登記本專(zhuān)門(mén)登記。

5、傳染病報(bào)告卡按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得有漏項(xiàng)、缺項(xiàng)和邏輯錯(cuò)誤?？ㄆ詈煤髨?bào)送預(yù)防保健科或由疫情管理人員收取。

6、責(zé)任報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類(lèi)傳染病和乙類(lèi)傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、高致病性禽流感的病原攜帶者時(shí)，應(yīng)立即電話通知開(kāi)具化驗(yàn)單的醫(yī)生或預(yù)防保健科。

7、任何個(gè)人對(duì)傳染病病例陽(yáng)性檢驗(yàn)結(jié)果及其病人相關(guān)資料有保密的義務(wù)。

8、檢查發(fā)現(xiàn)漏報(bào)按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

傳染病病例登記和轉(zhuǎn)診制度

1、門(mén)診日志和登記本，包括門(mén)（急）診、檢驗(yàn)科、放射科等，對(duì)傳染病病例，要詳細(xì)記錄就診病人的基本情況，項(xiàng)目齊全，書(shū)寫(xiě)規(guī)范，14歲以下兒童必須注明家長(zhǎng)姓名。初診病人，注明“傳染病卡已報(bào)”，復(fù)診病人注明“復(fù)診”字樣，首診發(fā)現(xiàn)傳染病人立即轉(zhuǎn)傳染科門(mén)診或當(dāng)?shù)貍魅静♂t(yī)院。

2、臨床科室、檢驗(yàn)科、放射科等必須建立傳染病登記本，記錄項(xiàng)目和內(nèi)容與門(mén)診日志及出入院登記本相一致，且在一定時(shí)間段內(nèi)，二者人數(shù)相符合。

3、預(yù)防保健科應(yīng)建立全院傳染病登記本，對(duì)各科室報(bào)告的傳染病病例信息，詳細(xì)登記，并定期進(jìn)行匯總分析。

4、不具備傳染病診療條件的科室，在發(fā)現(xiàn)傳染病病人或疑似病例時(shí)，要認(rèn)真、詳細(xì)地做好登記，及時(shí)填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡并轉(zhuǎn)到本院的傳染科或當(dāng)?shù)貍魅静?zhuān)科醫(yī)院。

第三篇：醫(yī)院門(mén)診日志登記規(guī)范

醫(yī)院門(mén)診日志登記規(guī)范

1、門(mén)診部各科室要建立門(mén)診日志，詳細(xì)登記接診病人。

2、門(mén)診日志要按照日志規(guī)定的項(xiàng)目填寫(xiě)詳細(xì)、齊全，內(nèi)容要保證真實(shí)可靠。

3、對(duì)門(mén)診日志上登記需上報(bào)的傳染病要做出明顯標(biāo)志，疫情上報(bào)后，醫(yī)院疫情管理人員要加蓋“疫情已報(bào)”章。

4、對(duì)疑似傳染病和確診的傳染病病例，要登記其具體內(nèi)容（如：姓名、性別、年齡、發(fā)病日期、診斷日期、工作單位、家庭詳細(xì)住址等），14歲以下兒童要登記家長(zhǎng)姓名及病人其所在學(xué)校、班級(jí)等內(nèi)容。

5、要經(jīng)常核查所登記的門(mén)診日志，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)補(bǔ)充、改正。

6、結(jié)束后，對(duì)全年的門(mén)診日志核查無(wú)誤后，按規(guī)定要求存入資料室，以備后查，在貯存過(guò)程中要做好防水、防火、防盜等措施，以保證門(mén)診日志的妥善保管。

門(mén)診醫(yī)生傳染病疫情報(bào)告制度

1、門(mén)診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傳染病疑似和確診病例時(shí)，要在門(mén)診日志上認(rèn)真登記，填寫(xiě)內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)(包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、詳細(xì)地址、發(fā)病日期、診斷日期、14歲以下兒童家長(zhǎng)姓名等)職業(yè)填寫(xiě)學(xué)生或幼托兒童的必須填寫(xiě)所就讀的學(xué)?；蛴變簣@。同時(shí)填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡并上報(bào)防保科。疫情管理人員接到報(bào)告卡后，要在門(mén)診日志相應(yīng)位置加蓋“疫情已報(bào)”章。

2、門(mén)診部各科室負(fù)責(zé)人要每周核查門(mén)診日志，對(duì)漏報(bào)和誤報(bào)的傳染病要及時(shí)補(bǔ)報(bào)和訂正傳染病報(bào)告卡。防保科疫情管理人員每月要認(rèn)真檢查一次門(mén)診日志，避免漏報(bào)和錯(cuò)報(bào)現(xiàn)象的發(fā)生。

3、對(duì)傳染病疑似或確診病人，門(mén)診醫(yī)生要詢問(wèn)病人流行病學(xué)史，疑似病人確診后，要及時(shí)填寫(xiě)傳染病報(bào)告訂正卡上報(bào)防保科。

4、要做好門(mén)診日志的收集和保管工作，以備后查。

5、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告制度，如果漏報(bào)1例傳染病，處罰當(dāng)班醫(yī)生人民幣50元，造成重大影響按有關(guān)法規(guī)依法處理。

住院病人傳染病疫情報(bào)告制度

1、醫(yī)生對(duì)入院病例應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)出入院登記且各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)完整。需報(bào)告的傳染病要認(rèn)真填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，填寫(xiě)內(nèi)容要真實(shí)、詳細(xì)，同時(shí)將填寫(xiě)好的傳染病報(bào)告卡上報(bào)防?？疲咔楣芾砣藛T收到傳染病報(bào)告卡后，要在出入院登記本的相應(yīng)位置加蓋“疫情已報(bào)”章。

2、定期核查出入院登記本，對(duì)漏報(bào)和誤報(bào)的傳染病要及時(shí)給予補(bǔ)報(bào)和訂正，訂正后的傳染病報(bào)告卡要及時(shí)上報(bào)防保科。防?？埔咔楣芾砣藛T每月要認(rèn)真檢查一次出入院登記本，避免漏報(bào)和錯(cuò)報(bào)現(xiàn)象發(fā)生。

3、疑似病人確診后要及時(shí)填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡上報(bào)防?？啤?/p>

4、病人出院時(shí)，如果與入院診斷病名不符，需訂正的傳染病要及時(shí)填寫(xiě)訂正傳染病報(bào)告卡，并上報(bào)防?？?。

5、要保管好出入院登記本，以備后查。

6、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告制度，如果漏報(bào)1例傳染病，處罰當(dāng)班醫(yī)生人民幣50元，造成重大影響按有關(guān)法規(guī)依法處理。

檢驗(yàn)科疫情報(bào)告管理制度

1、檢驗(yàn)科所有工作人員均為法定傳染病責(zé)任報(bào)告人，發(fā)現(xiàn)甲、乙、丙類(lèi)傳染病病例，都有責(zé)任和義務(wù)進(jìn)行報(bào)告。

2、發(fā)現(xiàn)傳染病病例要填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡。

3、檢驗(yàn)標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性或超過(guò)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或超過(guò)正常值范圍等，能夠確定為傳染病者，檢測(cè)結(jié)果必須有專(zhuān)人保管?；蛘哂蓹z驗(yàn)科指派專(zhuān)人每日分兩次將檢測(cè)結(jié)果分送開(kāi)具化驗(yàn)單的醫(yī)生，或者由檢驗(yàn)科指定專(zhuān)人填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡。

4、對(duì)傳染病陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果要用傳染病登記本專(zhuān)門(mén)登記。

5、傳染病報(bào)告卡按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得有漏項(xiàng)、缺項(xiàng)和邏輯錯(cuò)誤?？ㄆ詈煤髨?bào)送預(yù)防保健科或由疫情管理人員收取。

6、責(zé)任報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類(lèi)傳染病和乙類(lèi)傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、高致病性禽流感的病原攜帶者時(shí)，應(yīng)立即電話通知開(kāi)具化驗(yàn)單的醫(yī)生或預(yù)防保健科。

7、任何個(gè)人對(duì)傳染病病例陽(yáng)性檢驗(yàn)結(jié)果及其病人相關(guān)資料有保密的義務(wù)。

8、檢查發(fā)現(xiàn)漏報(bào)按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

傳染病病例登記和轉(zhuǎn)診制度

1、門(mén)診日志和登記本，包括門(mén)（急）診、檢驗(yàn)科、放射科等，對(duì)傳染病病例，要詳細(xì)記錄就診病人的基本情況，項(xiàng)目齊全，書(shū)寫(xiě)規(guī)范，14歲以下兒童必須注明家長(zhǎng)姓名。初診病人，注明“傳染病卡已報(bào)”，復(fù)診病人注明“復(fù)診”字樣，首診發(fā)現(xiàn)傳染病人立即轉(zhuǎn)傳染科門(mén)診或當(dāng)?shù)貍魅静♂t(yī)院。

2、臨床科室、檢驗(yàn)科、放射科等必須建立傳染病登記本，記錄項(xiàng)目和內(nèi)容與門(mén)診日志及出入院登記本相一致，且在一定時(shí)間段內(nèi)，二者人數(shù)相符合。

3、預(yù)防保健科應(yīng)建立全院傳染病登記本，對(duì)各科室報(bào)告的傳染病病例信息，詳細(xì)登記，并定期進(jìn)行匯總分析。

4、不具備傳染病診療條件的科室，在發(fā)現(xiàn)傳染病病人或疑似病例時(shí)，要認(rèn)真、詳細(xì)地做好登記，及時(shí)填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡并轉(zhuǎn)到本院的傳染科或當(dāng)?shù)貍魅静?zhuān)科醫(yī)院。

第四篇：門(mén)診日志規(guī)范書(shū)寫(xiě)要求

吳錫坤如瑪麗醫(yī)院 門(mén)診日志規(guī)范書(shū)寫(xiě)要求

1、門(mén)診部各科室要建立門(mén)診日志，詳細(xì)登記接診病人。

2、門(mén)診日志要按照日志規(guī)定的項(xiàng)目填寫(xiě)詳細(xì)、齊全，內(nèi)容要保證真實(shí)可靠。

3、臨床診室門(mén)診日志包括病人就診日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、工作單位(學(xué)生填寫(xiě)學(xué)校)、聯(lián)系電話、病名(初步診斷)、發(fā)病日期、初診或復(fù)診等11項(xiàng)基本內(nèi)容。

4、對(duì)門(mén)診日志上登記需上報(bào)的傳染病要做出明顯標(biāo)志，疫情上報(bào)后，醫(yī)院疫情管理人員要做好“疫情已報(bào)”標(biāo)記。

5、檢驗(yàn)科室登記項(xiàng)目應(yīng)包括送檢科室和醫(yī)生、病人姓名、性別、年齡、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)日期等；

6、影像科室(含放射科、B超、心電圖室等)檢查登記應(yīng)包括開(kāi)單科室和醫(yī)生、病人姓名、性別、年齡、檢查結(jié)果、檢查日期等內(nèi)容。

7、治療室治療登記括開(kāi)單科室和醫(yī)生、病人姓名、性別、年齡、治療項(xiàng)目、治療日期時(shí)間、操作人員等內(nèi)容

8、各類(lèi)診療登記本在登記時(shí)必須認(rèn)真填寫(xiě)、字跡清晰、不得漏項(xiàng)，信息填寫(xiě)應(yīng)詳細(xì)。

第五篇：中心醫(yī)院門(mén)診日志管理制度與規(guī)范

中心醫(yī)院門(mén)診日志管理制度與規(guī)范

門(mén)診日志登記工作是醫(yī)院傳染病工作的重要內(nèi)容，門(mén)診日志登記管理質(zhì)量直接關(guān)系到傳染病疫情的處理、調(diào)查、控制，因此制定本制度與規(guī)范：

1、門(mén)診日志登記人數(shù)與掛號(hào)數(shù)、處方數(shù)符合，要求符合率達(dá)到95﹪以上.2、至少包括以下11個(gè)基本項(xiàng)目：就診日期、姓名、家長(zhǎng)姓名、性別、年齡、職業(yè)或?qū)W校班級(jí)、發(fā)病日期、家庭詳細(xì)住址或單位、初步診斷、初診或復(fù)診、醫(yī)生署名。14歲以下兒童應(yīng)填寫(xiě)家長(zhǎng)姓名、電話，托幼及學(xué)生具體到學(xué)校、班級(jí)。

3、填寫(xiě)內(nèi)容規(guī)范、細(xì)致，不得有缺項(xiàng)，填寫(xiě)地址具體到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村，不得以癥狀代替病名，杜絕僅憑經(jīng)驗(yàn)或病人口述診斷傳染病，更不能以此作為診斷傳染病的依據(jù)，更不能將類(lèi)似診斷登記到門(mén)診日志和傳染病登記本上，門(mén)診日志與傳染病登記本登記項(xiàng)目和內(nèi)容必須一致，門(mén)診日志上填寫(xiě)的疑似傳染病必須以疑似傳染病上報(bào)，填寫(xiě)報(bào)告卡，并登記到傳染病登記本中。凡門(mén)診日志上有傳染病登記，經(jīng)查重而未報(bào)告者，一律按漏報(bào)處理。

4、對(duì)于發(fā)熱、急性呼吸道、腸道感染、其他傳染病或疑似患者必須進(jìn)行預(yù)檢分診，填寫(xiě)預(yù)檢分診記錄，注明去向。

5、傳染病報(bào)告實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師具有預(yù)檢與報(bào)告的雙重責(zé)任與義務(wù)。

6、門(mén)診日志分月、分科室裝訂保存，封面應(yīng)注明年月、科室、登記人數(shù)。

7、醫(yī)院傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作的監(jiān)督與檢查，將該項(xiàng)工作列入科室考核，對(duì)漏登、漏報(bào)、瞞報(bào)傳染病，造成重大損失與影響者，除進(jìn)行處罰以外，追究法律責(zé)任。