第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)10年會(huì)議記錄

無(wú)極縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

會(huì)議記錄 

（2010年第一季度）

時(shí) 間2010年4月26日 地 點(diǎn)六樓會(huì)議室

參加人員甄玉龍 安占坡 符國(guó)強(qiáng) 劉平山 孫玉芝 盧英紅 許軍成 司彩琴 王瑛 丁學(xué)斌 劉秉正 楊菲 王亞麗 張改英 成京芬 靳秀娥 屠亞茹 賈振偉 丁立彩

主 持 人安占坡 副院長(zhǎng) 會(huì)議內(nèi)容

一、會(huì)議首先由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)司彩琴匯報(bào)第一季度全院醫(yī)療質(zhì)量控制情況。

1部分科室的醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量較差主要表現(xiàn)在上級(jí)醫(yī)師查房記錄與首次病程記錄相同者多術(shù)前討論記錄不規(guī)范上打印病歷常有出錯(cuò)現(xiàn)象。2抗菌素應(yīng)用，部分科室未嚴(yán)格掌握指征存在濫用抗菌素情況。3門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，甚至有個(gè)別醫(yī)師未書(shū)寫(xiě)。

原因分析： 通過(guò)檢查不難看出在醫(yī)療質(zhì)量管理中，由于科主任及相關(guān)負(fù)責(zé)人沒(méi)有高度重視醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，沒(méi)有認(rèn)真履行職責(zé)，在醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)中暴露出許多問(wèn)題包括一些老問(wèn)題得不到及時(shí)整改糾正為今后臨床診療工作帶來(lái)極大安全隱患。整改措施 

1督促科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和操作常規(guī)。2狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理制度的落實(shí)特別是三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行科室質(zhì)量管理小組必須定期對(duì)科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員認(rèn)真履行職責(zé)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)制止提出改進(jìn)措施。 3加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)的管理對(duì)醫(yī)療缺陷易發(fā)人員、環(huán)節(jié)做好重點(diǎn)防范工作。

4加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范疾病診斷分類和手術(shù)分類符合規(guī)定要求。認(rèn)真執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)懲罰辦法。

5嚴(yán)格“三基”、“三嚴(yán)”考核和考試激發(fā)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)理論知識(shí)、努力鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)的積極性把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中不斷提高整體業(yè)務(wù)素質(zhì)。每季度科室進(jìn)行一次“三基”理論考試合格率達(dá)100%。每年開(kāi)展好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，堅(jiān)持自學(xué)與科室集中定期學(xué)習(xí)相結(jié)合，每周不少于1小時(shí)集中學(xué)習(xí)。

甄玉龍?jiān)洪L(zhǎng)充分肯定了2010年第四季度的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的工作成績(jī)指出各科室要從思想上加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的認(rèn)識(shí)。堅(jiān)持以病人為中心強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念增強(qiáng)病患服務(wù)意識(shí)不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提高工作效率加強(qiáng)溝通隨訪改善醫(yī)患關(guān)系維護(hù)患者利益實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化?？傊?qǐng)科主任在百忙之中抽出時(shí)間落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)管理工作，切實(shí)提高我院醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)水平。

第二篇：2017年第二季度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議記錄

2017年第二季度醫(yī)療安全質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議記錄

時(shí)間：2017年6月28日16：00 地點(diǎn)：舊門(mén)診樓五樓小會(huì)議室 主持人：蔡忠雄副院長(zhǎng) 記 錄：王惠萌（醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)）參會(huì)人員：全體委員會(huì)成員 會(huì)議內(nèi)容

一、會(huì)議由醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)主持，并匯報(bào)2017年上半年全院醫(yī)療質(zhì)量控制情況。

（一）個(gè)別科室主任及質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士不認(rèn)真審閱病歷，把關(guān)不嚴(yán)，上交病歷缺陷太多，極易出現(xiàn)質(zhì)量安全問(wèn)題。如：上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷修改不認(rèn)真，簽字不及時(shí)，缺乏分析指導(dǎo)性意見(jiàn)，主要表現(xiàn)在外科。

（二）有的科室及臨床工作人員不重視病史的確認(rèn)及醫(yī)患溝通記錄的重要性。有些病歷告知溝通不到位，更有的醫(yī)患溝通記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容缺少關(guān)鍵的條款，醫(yī)患溝通制度執(zhí)行不好，缺乏溝通技巧。

（三）目前存在的病歷問(wèn)題主要是書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真，現(xiàn)病史不能?chē)@主訴書(shū)寫(xiě)，缺乏病情的演變過(guò)程，體驗(yàn)不細(xì)致，遺漏有鑒別意義的陰性體征，病程記錄出現(xiàn)流水帳，缺少一些陽(yáng)性檢查的分析及處理措施，病歷歸檔有的科室不及時(shí)。

二、蔡副院長(zhǎng)針對(duì)目前出現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)行原因分析并提出整改措施。

原因分析：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存與發(fā)展的永恒主題，而病案質(zhì)量是衡量醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)的主要內(nèi)內(nèi)容之一，因此病案質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)，加強(qiáng)病案質(zhì)量控制，既有利于維護(hù)醫(yī)患雙方的合法利益，又能提高醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量。目前存在的病歷問(wèn)題主要是書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真，不詳細(xì)，病程記錄出現(xiàn)流水賬，年輕醫(yī)生的基本功不扎實(shí)。希望全體醫(yī)務(wù)人員重視醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)，提高認(rèn)識(shí)，改進(jìn)工作作風(fēng)，改善服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)和法律觀念。整改措施：

1、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)，狠抓醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，狠抓工作規(guī)范的落實(shí)。

2、加強(qiáng)年輕醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，規(guī)范其醫(yī)療行為，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

3、認(rèn)真做好醫(yī)患溝通，履行告知同意簽字制度，做到告知到位，記錄到位簽字到位。

4、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，尋找出醫(yī)療環(huán)節(jié)上的薄弱點(diǎn)，加強(qiáng)防范和管理，科主任對(duì)科內(nèi)的每個(gè)重危病人都要做到心中有數(shù)，特別是新入院，手術(shù)后病人，管床醫(yī)師要加強(qiáng)巡視觀察，做好圍手術(shù)期病人的病情評(píng)估，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，告知手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療爭(zhēng)議。

5、依法行醫(yī)，加強(qiáng)各類人員職責(zé)，管理制度的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有標(biāo)準(zhǔn)，治療有依據(jù)。加強(qiáng)各類醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練，以提高病案質(zhì)量，規(guī)范門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)工作，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，改善服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，明年要有更大改觀。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議記錄

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議記錄 時(shí)間：2013.6.17

地點(diǎn)：醫(yī)護(hù)辦公室

參加人員：全體成員

主持人：龍慶民

會(huì)議內(nèi)容：

存在問(wèn)題分析：

1、依法執(zhí)業(yè)：科室的個(gè)別醫(yī)師執(zhí)業(yè)變更不及時(shí)，上級(jí)醫(yī)師對(duì)無(wú)執(zhí)業(yè)資格人員書(shū)寫(xiě)的病歷審簽字不及時(shí)、存在執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理不嚴(yán)情況。

2、醫(yī)療質(zhì)量：部分醫(yī)師醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量較差，認(rèn)真程度不夠，主要表現(xiàn)在上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，抗菌藥物使用指征不嚴(yán)，門(mén)診病歷缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，個(gè)別科室跨科醫(yī)治病人問(wèn)題。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度的執(zhí)行，堅(jiān)決杜絕醫(yī)師不變更就先上崗的行為。

2、加強(qiáng)醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的監(jiān)督，組織各級(jí)醫(yī)師學(xué)習(xí)《江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，各科室主任及質(zhì)控小組要加強(qiáng)自查自控，不斷提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，院科要落實(shí)二級(jí)管理制度，醫(yī)師加強(qiáng)自我管理與控制。

3、繼續(xù)完善各項(xiàng)制度，狠抓落實(shí)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，落實(shí)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理方案。

九龍醫(yī)院

第四篇：2014年2季度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議記錄

2014年二季度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議記錄

2014.07.04

地點(diǎn)：四樓小會(huì)議室 主持人：劉俊輝（業(yè)務(wù)院長(zhǎng)）

參加人員：王定兵 常兵 王志云 王銀 艾云 張艷紅 會(huì)議內(nèi)容：

一、會(huì)議由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)劉俊輝主持，并匯報(bào)2014年二季度全院醫(yī)療質(zhì)量控制情況。質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士不認(rèn)真審閱病歷，把關(guān)不嚴(yán)，上交病歷缺陷太多，極易出現(xiàn)質(zhì)量安全問(wèn)題。如：上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷修改不認(rèn)真，簽字不及時(shí)，缺乏分析指導(dǎo)性意見(jiàn)，主要表現(xiàn)在外科。

（一）住院部部分醫(yī)生不重視病史的確認(rèn)及醫(yī)患溝通記錄的重要 性。有些病歷告知溝通不到位，更有的醫(yī)患溝通記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容缺少關(guān)鍵的條款，醫(yī)患溝通制度執(zhí)行不好，缺乏溝通技巧。

（二）目前存在的病歷問(wèn)題主要是書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真，現(xiàn)病史不能?chē)@ 主訴書(shū)寫(xiě)，缺乏病情的演變過(guò)程，體驗(yàn)不細(xì)致，遺漏有鑒別意義的陰性體征，病程記錄出現(xiàn)流水帳，缺少一些陽(yáng)性檢查的分析及處理措施，病歷歸檔有的科室不及時(shí)。

二、劉俊輝業(yè)務(wù)院長(zhǎng)針對(duì)目前出現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)行原因分析并提出整 改措施。原因分析：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存與發(fā)展的永恒主題，而病案質(zhì)量是衡量醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)的主要內(nèi)內(nèi)容之一，因此病案質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)，加強(qiáng)病案質(zhì)量控制，既有利于維護(hù)醫(yī)患雙方的合法利益，又能提高醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量。目前存在的病歷問(wèn)題主要是書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真，不詳細(xì)，病程記錄出現(xiàn)流水賬，年輕醫(yī)生的基本功不扎實(shí)。希望全體醫(yī)務(wù)人員重視醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)，提高認(rèn)識(shí)，改進(jìn)工作作風(fēng)，改善服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)和法律觀念。整改措施：

1、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)，狠抓醫(yī)療核心制度的執(zhí) 行，狠抓工作規(guī)范的落實(shí)。

2、加強(qiáng)年輕醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，規(guī)范其醫(yī)療行為，提高病 歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

3、認(rèn)真做好醫(yī)患溝通，履行告知同意簽字制度，做到告知到位，記錄到位簽字到位。

4、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，尋找出醫(yī)療環(huán) 節(jié)上的薄弱點(diǎn)，加強(qiáng)防范和管理，科主任對(duì)科內(nèi)的每個(gè)重危病人都要做到心中有數(shù)，特別是新入院，手術(shù)后病人，管床醫(yī)師要加強(qiáng)巡視觀察，做好圍手術(shù)期病人的病情評(píng)估，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，告知手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療爭(zhēng)議。

5、依法行醫(yī)，加強(qiáng)各類人員職責(zé)，管理制度的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療 質(zhì)量，做到診斷有標(biāo)準(zhǔn)，治療有依據(jù)。加強(qiáng)各類醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練，以提高病案質(zhì)量，規(guī)范門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)工作，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，改善服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的要求及我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的實(shí)際需要，成立本中心的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。

委員會(huì)的構(gòu)成：

主任

院長(zhǎng)

副主任

副院長(zhǎng)

成員

醫(yī)務(wù)管理部

院感

護(hù)理部

護(hù)士長(zhǎng)

主治醫(yī)師

門(mén)診護(hù)士

院感專職護(hù)士

藥師

檢驗(yàn)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)

一、在委員會(huì)主任（院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下，按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，組織制定本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理制度，編制醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，并組織督導(dǎo)管理制度的落實(shí)與管理計(jì)劃實(shí)施及執(zhí)行。

二、進(jìn)行日常的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，組織開(kāi)展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)、考核以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理信息，并為醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的決策提供依據(jù)。

三、針對(duì)日常檢查、評(píng)價(jià)、考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施。

四、掌控本機(jī)構(gòu)的診療科目及醫(yī)療技術(shù)目錄，制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施。

五、組織疑難及危重癥病例、醫(yī)療護(hù)理康復(fù)差錯(cuò)、糾紛病案的討論。

六、建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施；

七、落實(shí)北京市朝陽(yáng)區(qū)及以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)關(guān)于醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理與控制的相關(guān)規(guī)定。季度質(zhì)量與安全，八、每季度開(kāi)例會(huì)一次，通報(bào)管理信息并研究管理工作。召開(kāi)總結(jié)會(huì)議，總結(jié)當(dāng)年工作并制定次年工作計(jì)劃。及工作計(jì)劃提交院長(zhǎng)辦公會(huì)討論決定后生效。

每年年終

會(huì)議決議 醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組及職責(zé)

組長(zhǎng)：樓層（科室）主要負(fù)責(zé)人 成員：各科室醫(yī)療護(hù)理醫(yī)技負(fù)責(zé)人 醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)：

一、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理工作相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。

二、制訂本科室質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

三、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施。

四、定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；

五、對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

六、按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 2017年工作計(jì)劃

一、目標(biāo)

通過(guò)科學(xué)全面的質(zhì)量管理與控制，建立協(xié)調(diào)、促進(jìn)與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃蚺c體系，確保心臟康復(fù)及醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療護(hù)理心臟康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)差錯(cuò)及事故，促進(jìn)本機(jī)構(gòu)心臟康復(fù)技術(shù)水平、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、管理水平有效持續(xù)地提升。

二、健全醫(yī)療質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織

設(shè)立院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)、護(hù)理及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室骨干組成。負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的職責(zé)及督導(dǎo)落實(shí)，制定、修改全院的心臟康復(fù)、醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度、心臟康復(fù)和診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)心臟康復(fù)、醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。

各樓層的臨床、護(hù)理、康復(fù)、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科室骨干組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

2、健全兩級(jí)醫(yī)療康復(fù)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督考核體系 成立醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)、護(hù)理主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。研究探索并建立適合本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理心臟康復(fù)質(zhì)量管理組織、考核體系。

3、逐步建立和完善病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、不良事件預(yù)防及投訴管理委員會(huì)，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

三、建立并健全規(guī)章制度：

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理以及心臟康復(fù)技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)十四項(xiàng)核心制度等關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。

3、逐步建立心臟康復(fù)、藥劑與醫(yī)療護(hù)理聯(lián)合查房討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，對(duì)醫(yī)院感染的各環(huán)節(jié)實(shí)行嚴(yán)格消毒滅菌及預(yù)防監(jiān)測(cè)

四、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量管理教育，增強(qiáng)法律意識(shí)及醫(yī)療護(hù)理康復(fù)質(zhì)量意識(shí)

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照醫(yī)師、護(hù)理、康復(fù)、醫(yī)技等執(zhí)業(yè)規(guī)定進(jìn)行規(guī)范執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)和制度的強(qiáng)化培訓(xùn)并考核，消滅不合格。全員掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

五、建立完整的醫(yī)療護(hù)理心臟康復(fù)質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系

1、分級(jí)管理及考核：

（1）、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、心臟康復(fù)、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行定期監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。

（2）、院級(jí)部門(mén)要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度、規(guī)范的執(zhí)行情況。（3）、分管院長(zhǎng)應(yīng)組織相關(guān)負(fù)責(zé)人，進(jìn)行日常檢查、節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查管理工作的落實(shí)情況。

（4）、各樓層醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、院級(jí)部門(mén)及各醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、醫(yī)技、藥劑科室質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。建立健全各種醫(yī)療護(hù)理康復(fù)質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月向院級(jí)部門(mén)上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表。

（2）、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感辦等部門(mén)應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)部門(mén)。

（3）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

六、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理激勵(lì)體系。醫(yī)療護(hù)理康復(fù)醫(yī)技的質(zhì)量檢查和考核結(jié)果與個(gè)人提升掛鉤，重大的醫(yī)療護(hù)理康復(fù)醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行單項(xiàng)否決。