第一篇：主管護(hù)師外科講義：第四章 麻醉病人的護(hù)理

主管護(hù)師考試輔導(dǎo)

外科護(hù)理學(xué)

第四章 麻醉病人的護(hù)理

第一節(jié) 概述

麻醉：局部麻醉和全身麻醉

局部麻醉：麻醉藥作用于周圍神經(jīng)系統(tǒng)，使相應(yīng)區(qū)域痛覺消失，運(yùn)動(dòng)障礙，病人意識(shí)清醒。

全身麻醉：麻醉藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使其抑制病人意識(shí)和痛覺消失，肌肉松弛，反射活動(dòng)減弱。

全身麻醉是臨床麻醉中使用的主要方法，能滿足全身各部位手術(shù)需要、較之局部和阻滯麻醉，病人更舒適、安全。

麻醉前準(zhǔn)備

1.一般準(zhǔn)備

（1）成年人術(shù)前禁食8～12h，禁飲4～6h，以防止誤吸或嘔吐

（2）改善病人全身狀況，糾正生理功能的紊亂和治療身體其他系統(tǒng)的疾病

（3）消除病人對麻醉和手術(shù)的顧慮

2.麻醉前用藥

（1）鎮(zhèn)靜催眠藥：地西泮、氯羥地西泮、硝基地西泮

（2）鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、哌替啶。其他鎮(zhèn)痛藥：噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新）、芬太尼

（3）抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿等

（4）抗組胺藥：異丙嗪、阿利馬嗪（異丁嗪），常與哌替啶、阿托品配伍使用，效果較好

第二節(jié) 麻醉的護(hù)理

一、局部麻醉

常用局麻藥

1.酯類 普魯卡因，丁卡因和可卡因等

2.酰胺類 利多卡因、布比卡因、依替卡因和羅哌卡因等

局部麻醉護(hù)理

1.局部不良反應(yīng) 多為局麻藥和組織直接接觸所致，若局麻藥濃度高或與神經(jīng)接觸時(shí)間過長可造成神

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外科護(hù)理學(xué) 經(jīng)損害。故用藥必須遵循最小有效劑量和最低有效濃度的原則。

2.全身不良反應(yīng) 包括高敏、變態(tài)、中樞神經(jīng)毒性和心臟毒性反應(yīng)。應(yīng)用小劑量局麻藥即發(fā)生毒性反應(yīng)者，應(yīng)疑為高敏反應(yīng)。一旦發(fā)生立即停藥，并積極治療。

局部麻醉藥物中毒

原因

①藥液濃度過高

②用量過大

③不慎注入血管

④局部血運(yùn)豐富，吸收過快

⑤體質(zhì)差，耐受力低

⑥藥液間相互影響

臨床表現(xiàn)

①興奮型：多見

緊張、出汗、氣促，心率快

嚴(yán)重者譫妄、狂躁、肌顫、血壓升高，甚至意識(shí)喪失

②抑制型：少見

嗜睡，呼吸淺慢，脈緩，血壓下降

嚴(yán)重者昏迷，心律失常，發(fā)紺

甚至休克、心搏和呼吸停止而死亡

急救處理

1.立即停用局部麻醉藥

2.確保呼吸道通暢并予以吸氧

興奮型-苯巴比妥鈉或地西泮IM

抽搐或驚厥-地西泮或硫噴妥鈉IV

抑制型-面罩給氧，機(jī)械輔助呼吸

靜脈輸液加血管收縮劑以維持循環(huán)功能

緊急時(shí)（呼吸、心搏驟停）應(yīng)心肺復(fù)蘇搶救

預(yù)防與護(hù)理

1.避免局麻藥注入血管內(nèi)：先回抽確定無血液

2.控制藥物用量

3.麻醉前用巴比妥類、地西泮等可預(yù)防減輕毒性反應(yīng)

4.加入適量腎上腺素

不能用于指（趾）、陰莖神經(jīng)阻滯

5.局麻期間加強(qiáng)觀察

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護(hù)理措施

1.麻醉前護(hù)理

（1）飲食：一般不必禁食

（2）術(shù)前用藥：常規(guī)應(yīng)用苯巴比妥鈉，哌替啶

門診手術(shù)不宜用哌替啶，以免頭暈或回家途中意外

（3）局麻藥過敏試驗(yàn)：普魯卡因、丁卡因需要皮試

2.麻醉后護(hù)理

一般不需要特殊護(hù)理

如術(shù)中出現(xiàn)毒性或過敏反應(yīng)，應(yīng)觀察到完全恢復(fù)為止

門診手術(shù)患者，術(shù)后休息一段時(shí)間，無異常反應(yīng)方可離去

二、椎管內(nèi)麻醉

將局麻藥注入椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下隙和硬脊膜外腔隙中，即能產(chǎn)生下半身或部位麻醉。根據(jù)局麻藥注入的腔隙不同，分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（簡稱腰麻）、硬膜外腔阻滯及腰麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯，統(tǒng)稱椎管內(nèi)麻醉。

（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使脊神經(jīng)根、脊神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分產(chǎn)生不同程度的阻滯，主要作用部位在脊神經(jīng)前根和后根。適用于下肢及2～3小時(shí)以內(nèi)的下腹部手術(shù)。

（二）硬脊膜外阻滯

硬脊膜外阻滯也稱硬膜外阻滯，是將局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根，使其支配區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹的麻醉方法。適用于除頭部以外的任何手術(shù)。

（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

常用麻藥 短小手術(shù)-普魯卡因

中等手術(shù)-利多卡因

長程手術(shù)-布比卡因和利多卡因

護(hù)理措施

1.一般護(hù)理

（1）麻醉前：禁食水，局麻藥過敏試驗(yàn)；檢查脊柱有無畸形及穿刺處有無感染

（2）麻醉后：去枕平臥6～8h；監(jiān)測生命體征直到平穩(wěn)；吸氧；防治并發(fā)癥

常見并發(fā)癥護(hù)理

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（1）低血壓：部分交感N抑制，迷走亢進(jìn)，血壓下降，故可出現(xiàn)血壓下降，同時(shí)伴有惡心、嘔吐。

措施：加快輸液，增加血容量，必要時(shí)應(yīng)用升壓藥物，以收縮血管，維持血壓。

（2）惡心、嘔吐：可由低血壓、迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)、手術(shù)牽拉內(nèi)臟等因素所致。惡心常是血壓下降引起腦缺氧的癥狀。

措施：吸氧、升壓、暫停手術(shù)以減少迷走刺激

（3）呼吸抑制：胸段脊N阻滯，胸式呼吸減弱，潮氣量減少，咳嗽無力，甚至發(fā)紺。

措施：吸氧，維持循環(huán)，緊急時(shí)氣管插管、人工呼吸。

（4）頭痛：發(fā)生率為3%～30%，主要因腰椎穿刺時(shí)刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，致使腦脊液流失，顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴(kuò)張刺激所致。典型頭痛可發(fā)生在穿刺后6～12h、病人術(shù)后第一次抬頭或起床活動(dòng)時(shí)，疼痛常位于枕部、頂部或顳部，抬頭或坐起時(shí)加重。約75%病人在4天內(nèi)癥狀消失，多數(shù)不超過1周，但個(gè)別病人的病程可長達(dá)半年以上。輕者臥床，減少活動(dòng)并對癥處理。

（5）尿潴留：主要因支配膀胱的第2、3、4骶神經(jīng)阻滯后恢復(fù)慢、下腹部、肛門或會(huì)陰部手術(shù)后切口疼痛、下腹部手術(shù)時(shí)膀胱的直接刺激以及病人不習(xí)慣床上排尿體位等所致。暗示治療無效者應(yīng)行導(dǎo)尿。

（二）硬脊膜外阻滯

硬脊膜外阻滯也稱硬膜外阻滯，是將局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根，使其支配區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹的麻醉方法。適用于除頭部以外的任何手術(shù)。

常用麻醉藥 用于硬脊膜外阻滯的局麻藥應(yīng)該具備穿透性和彌散性強(qiáng)、不良反應(yīng)小、起效時(shí)間短、作用時(shí)間長等特點(diǎn)，臨床上最為常用利多卡因、丁卡因、布比卡因。

護(hù)理措施

1.一般護(hù)理

（1）硬膜外麻醉穿刺時(shí)不穿透蛛網(wǎng)膜，不會(huì)引起頭痛，但因交感神經(jīng)阻滯后，血壓多受影響，故術(shù)后平臥4～6h，不必去枕，麻醉后血壓、脈搏平穩(wěn)后即可按手術(shù)本身需要采取適當(dāng)臥位。

（2）監(jiān)測生命體征直到平穩(wěn)；吸氧；防止麻醉后并發(fā)癥。

2.常見并發(fā)癥護(hù)理

（1）全脊麻：全部脊神經(jīng)受阻滯稱全脊麻，最危險(xiǎn)并發(fā)癥。系硬膜外阻滯時(shí)穿刺針或?qū)Ч苷`入蛛網(wǎng)膜下隙而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并將超量局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙而產(chǎn)生異常廣泛的阻滯。

臨表：注藥后迅速出現(xiàn)低血壓、意識(shí)喪失、呼吸、循環(huán)停止，全部脊神經(jīng)支配區(qū)域無痛覺。如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理，可發(fā)生心臟驟停而死亡。

（2）局麻藥毒性反應(yīng)：誤入血管或局麻藥吸收過快。輕度毒性反應(yīng)可出現(xiàn)精神緊張、心跳過速、頭暈、耳鳴等癥狀，嚴(yán)重毒性反應(yīng)較為稀少，表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、外周循環(huán)遲滯、呼吸抑制，甚至停止。靜脈注射麻黃堿及阿托品，病情可緩解。

（3）穿刺異感：穿刺時(shí)挫傷神經(jīng)組織，病人出現(xiàn)肢體電擊樣異感，如數(shù)分鐘消失，可繼續(xù)注藥，否則改變麻醉方式。

（4）其他：穿刺部位感染、導(dǎo)管折斷、血腫。

三、全身麻醉

全身麻醉是臨床麻醉中使用的主要方法，能滿足全身各部位手術(shù)需要，可控制、無時(shí)間限制。其安全性、舒適性均優(yōu)于局部和阻滯麻醉。

分為吸入麻醉、靜脈麻醉、靜脈復(fù)合麻醉

1.吸入麻醉：吸入麻醉在臨床麻醉中應(yīng)用最廣泛。吸入麻醉是將揮發(fā)性麻醉藥或氣體麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入肺內(nèi)，經(jīng)肺泡毛細(xì)血管吸收進(jìn)入血液循環(huán)，到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生麻醉效應(yīng)的一種方法。

2.靜脈麻醉優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)迅速、對呼吸道無刺激

操作方便、藥物無爆炸性

將靜脈麻醉藥物經(jīng)靜脈注入，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法。由于多數(shù)靜

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脈麻醉藥鎮(zhèn)痛效果不強(qiáng)，肌肉松弛效果差。因此用于吸入麻醉前的誘導(dǎo)或單純用于小型手術(shù)。常用靜脈麻醉藥有硫噴妥鈉、氯胺酮、咪唑安定、丙泊酚、芬太尼、嗎啡和肌松藥。

3.復(fù)合全身麻醉

用兩種或以上全麻藥或方法復(fù)合應(yīng)用

護(hù)理措施：

1.麻醉前護(hù)理

禁食：同麻醉前準(zhǔn)備

局麻藥過敏試驗(yàn)：普魯卡因、丁卡因和利多卡因都能與血漿蛋白結(jié)合產(chǎn)生抗原或半抗原，可發(fā)生過敏反應(yīng)。普魯卡因必須皮試

術(shù)前用藥多在術(shù)前30～60分鐘應(yīng)用

2.麻醉后護(hù)理

一般護(hù)理

體位：常規(guī)去枕平臥6～8小時(shí)

密切監(jiān)測生命體征

保持呼吸道通暢：因全麻后即使病人清醒，殘留的藥物對機(jī)體的影響仍將持續(xù)一段時(shí)間，因此在藥物未完全代謝之前，隨時(shí)可出現(xiàn)循環(huán)、呼吸等方面的異常，特別是蘇醒前病人易發(fā)生舌后墜、喉痙攣、呼吸道黏液堵塞、嘔吐物窒息等，引起呼吸道梗阻。各種呼吸道梗阻均需緊急處理。

防止意外發(fā)生：病人蘇醒過程中常出現(xiàn)躁動(dòng)和幻覺，應(yīng)加以保護(hù)，必要時(shí)加以約束，防止病人不自覺地拔除靜脈輸液管和各種引流導(dǎo)管，造成意外。

常見并發(fā)癥的防治及護(hù)理

1.呼吸系統(tǒng) 占麻醉總并發(fā)癥的70%。常見有：

（1）呼吸暫停：多見于未行氣管插管的靜脈全身麻醉者，尤其使用硫噴妥鈉、丙泊酚或氯胺酮施行門診小手術(shù)、眼科手術(shù)、人工流產(chǎn)及各種內(nèi)鏡檢查者；也見于全身麻醉者蘇醒拔管后，系因蘇醒不完全，麻醉藥、肌松藥及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的殘余作用以致發(fā)生于手術(shù)刺激結(jié)束后呼吸暫停（傷害性刺激本身具有呼吸興奮作用）。臨床表現(xiàn)為胸腹部無呼吸動(dòng)作，發(fā)紺。一旦發(fā)生，立即施行人工呼吸，必要時(shí)可在肌松藥輔助下氣管內(nèi)插管呼吸機(jī)輔助呼吸。

預(yù)防：麻醉中加強(qiáng)監(jiān)測，備好各項(xiàng)急救物品，如口、鼻咽通氣道、喉罩、氣管插管用具及麻醉機(jī)或簡易呼吸器、氧氣等；麻醉中用藥盡可能采用注射泵緩慢推注。

（2）上呼吸道梗阻：氣管插管失敗、極度肥胖、喉痙攣。病人往往在自主呼吸時(shí)出現(xiàn)三凹癥，人工呼吸時(shí)呼吸囊阻力大，無胸廓起伏，短期內(nèi)可致死。務(wù)必預(yù)防在先。

一旦發(fā)生則應(yīng)立即處理：置入口咽或鼻咽通氣道或立即人工呼吸。舌下墜所致的梗阻者托起下頜，頭偏向一側(cè)；喉痙攣或反流物所致者，注射肌松藥同時(shí)行氣管內(nèi)插管。

（3）急性支氣管痙攣：好發(fā)于既往有哮喘或?qū)δ承┞樽硭庍^敏者，氣管內(nèi)導(dǎo)管插入過深致反復(fù)刺激隆突或誘導(dǎo)期麻醉過淺也可誘發(fā)。病人表現(xiàn)為呼吸阻力極大，兩肺下葉或全肺布滿哮鳴音，嚴(yán)重者氣道壓異常增高可大于3.92kPa（40cmH2O）。

處理：在保證循環(huán)穩(wěn)定的情況下，快速加深麻醉，松弛支氣管平滑肌；經(jīng)氣管或靜脈注入利多卡因、氨茶堿、皮質(zhì)激素、平喘氣霧劑等。

預(yù)防：避免使用易誘發(fā)支氣管痙攣的藥物，如嗎啡、箭毒、阿曲庫銨等；選用較細(xì)的氣管導(dǎo)管及避免插管過深或在插管后經(jīng)氣管導(dǎo)管注入利多卡因，均有良好的預(yù)防和治療作用。

（4）肺不張：多見于胸腔及上腹部術(shù)后病人術(shù)后咳痰不力、分泌物阻塞支氣管所致，也可與單側(cè)支氣管插管、吸入麻醉藥所致區(qū)域性肺不張有關(guān)。病人表現(xiàn)為持續(xù)性低氧血癥；聽診肺不張區(qū)域呼吸音遙遠(yuǎn)、減低甚至完全消失，X線檢查可見肺影縮小。

治療：在完善鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，做深呼吸和用力咳痰。若為痰液阻塞，可在纖維支氣管鏡下經(jīng)逐個(gè)支氣管口吸出痰液，并進(jìn)行沖洗。也可再次麻醉后經(jīng)氣管內(nèi)插管沖洗并吸引。

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預(yù)防：術(shù)前禁煙2～3周，避免支氣管插管、術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)病人咳痰和深呼吸。

（5）肺梗死：

多見于骨盆、下肢骨折后長期臥床的老年病人。病人于麻醉后翻身時(shí)出現(xiàn)血壓急劇下降、心搏減慢至停止、頸靜脈怒張、發(fā)紺等癥狀；往往是深靜脈血栓阻塞于肺動(dòng)脈所致。

搶救極為困難，應(yīng)及時(shí)開胸心臟按壓，并行肺動(dòng)脈切開取栓

預(yù)防：

高危病人術(shù)前口服阿司匹林

麻醉誘導(dǎo)后翻身時(shí)動(dòng)作宜輕柔

（6）肺脂肪栓塞：系器械擠壓髓內(nèi)脂肪，使大量脂肪滴入血

導(dǎo)致肺微血管廣泛阻塞

2.循環(huán)系統(tǒng)

（1）高血壓：最常見，除原發(fā)性高血壓者外，多與麻醉淺、鎮(zhèn)痛藥用量不足、未能及時(shí)控制手術(shù)刺激引起應(yīng)激有關(guān)，當(dāng)血壓＞140/90mmHg時(shí)，即應(yīng)處理，包括加深麻醉，應(yīng)用降壓藥和其他心血管藥物。

預(yù)防：由于高血壓病人長期服用血管收縮藥、利尿藥及麻醉后血管擴(kuò)張，多數(shù)病人為相對循環(huán)血量不足，故誘導(dǎo)期應(yīng)在快速補(bǔ)液擴(kuò)容的基礎(chǔ)上逐漸加深麻醉。

（2）低血壓：麻醉中血壓＜80/50mmHg、有高血壓史者血壓下降超術(shù)前30%為低血壓的標(biāo)準(zhǔn)。麻醉中引起低血壓的原因包括麻醉藥引起的血管擴(kuò)張、術(shù)中臟器牽拉所致的迷走反射、大血管破裂引起的大失血以及術(shù)中長時(shí)間容量補(bǔ)充不足或不及時(shí)等。長時(shí)間低血壓可致心、腦及其他重要臟器的低灌注，并發(fā)代謝性酸中毒等。應(yīng)根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度，調(diào)整麻醉狀態(tài)；根據(jù)失血量，快速輸注晶體和膠體液，酌情輸血。血壓急劇下降者，快速輸血、輸液仍不足以糾正低血壓時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用升壓藥。

預(yù)防：施行全麻前后應(yīng)給予一定量的容量負(fù)荷，并采用聯(lián)合誘導(dǎo)、復(fù)合麻醉，避免大劑量、長時(shí)間使用單一麻醉藥。

（3）室性心律失常：也可因麻醉藥對心臟起搏系統(tǒng)的抑制、麻醉和手術(shù)造成的全身缺氧、高或低碳酸血癥、心肌缺血而誘發(fā)。對頻發(fā)室性期前收縮以及室顫者，應(yīng)予藥物治療同時(shí)電擊除顫。

預(yù)防：術(shù)前糾正電解質(zhì)紊亂，特別是嚴(yán)重低鉀者麻醉誘導(dǎo)氣管插管過程中，注意維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，避免插管操作所致心血管反應(yīng)引起的心肌負(fù)荷過度；對術(shù)前有偶發(fā)或頻發(fā)室性期前收縮者，可于誘導(dǎo)同時(shí)靜脈注射利多卡因1mg/kg；麻醉中避免缺氧、過度通氣或通氣不足。

（4）心搏停止：最嚴(yán)重并發(fā)癥，立即施行心肺復(fù)蘇。

預(yù)防：嚴(yán)格遵守操作流程，杜絕因差錯(cuò)而引起的意外；嚴(yán)密監(jiān)測，建立預(yù)警概念。

3.術(shù)后惡心嘔吐：為最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率自26%～70%不等。多見于上消化道手術(shù)、年輕女性、吸入麻醉及術(shù)后以嗎啡為主要鎮(zhèn)痛藥物的病人。全麻術(shù)后發(fā)生的惡心嘔吐，可用甲氧氯普胺（胃復(fù)安）治療。

預(yù)防：術(shù)前經(jīng)肌肉或靜脈注射甲氧氯普胺

4.術(shù)后蘇醒延遲與躁動(dòng)：原因常為吸入麻醉藥排出不徹底及低體溫。蘇醒期躁動(dòng)與蘇醒延遲和鎮(zhèn)痛不足有關(guān)。

治療：丙泊酚使病人意識(shí)消失

改用呼吸機(jī)高流量氧排出吸入麻醉藥

躁動(dòng)者加用芬太尼

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外科護(hù)理學(xué)

預(yù)防：正確施行蘇醒期操作，于拔管前應(yīng)用肌松藥拮抗劑、補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥及避免低體溫。

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第二篇：主管護(hù)師外科講義：第三十四章 食管癌病人的護(hù)理

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外科護(hù)理學(xué)

第三十四章 食管癌病人的護(hù)理

第一節(jié) 解剖生理概要

食管為一肌性管道，上連咽部，前在環(huán)狀軟骨下緣水平，后相當(dāng)于第6頸椎平面，在氣管后面向下進(jìn)入后縱隔，在相當(dāng)于第11胸椎水平穿過膈肌的食管裂孔下連胃賁門部。成年人食管長約25～28cm，門齒距食管起點(diǎn)約15cm。

食管分為：

①頸段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口處；

②胸段：又分為上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至氣管分叉平面；胸中段自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半；胸下段自氣管分叉平面至賁門口全長的下一半。通常將食管腹段包括在胸下段內(nèi)。胸中段與胸下段食管的交界處接近肺下靜脈水平。

食管有3處生理狹窄：

第一處在環(huán)狀軟骨下緣平面，即食管入口處；

第二處在主動(dòng)脈弓水平位，有主動(dòng)脈和左支氣管橫跨食管；

第三處在食管下端，即食管穿過膈肌裂孔處。

該三處狹窄雖屬生理性，但常為瘢痕性狹窄、憩室、腫瘤等病變所在的區(qū)域。

食管由黏膜、黏膜下層、肌層和外膜構(gòu)成。食管無漿膜層，是術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺的因素之一。

胸導(dǎo)管起于腹主動(dòng)脈右側(cè)的乳糜池，向上經(jīng)主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入胸腔的后縱隔，位于椎骨和食管之間。胸導(dǎo)管接受膈以下所有器官和組織的淋巴液。

食管是輸送飲食的管道。食管的橫紋肌由喉返神經(jīng)分支支配，食管的平滑肌由迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)支配。食管黏膜對機(jī)械性刺激敏感，對不同的食物有不同的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，食物愈粗糙，其蠕動(dòng)愈有力。

常見的食管外科疾病包括食管腫瘤、腐蝕性食管燒傷、賁門失弛癥等，其中最常見的為食管癌。

第二節(jié) 食管癌

病因

食管癌是常見的消化道癌腫，發(fā)病年齡多在40歲以上，男多于女。

1.化學(xué)物質(zhì) 如長期進(jìn)食含亞硝胺量較高的食物

2.生物因素 如某些真菌有致癌作用

3.缺乏某些微量元素 如鐵、鋅、氟、硒等

4.缺乏維生素 如維生素A

5.煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素

6.遺傳易感因素

病理和分型 食管癌以胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少，賁門部腺癌可向上延伸累及食管

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外科護(hù)理學(xué) 下段，大多為鱗癌。

1.分型

（1）髓質(zhì)型：約占70%，惡性程度高

（2）蕈傘型：約占10%

（3）潰瘍型：約占2.8%

（4）縮窄型（硬化型）：約占4.4%

2.轉(zhuǎn)移途徑 主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。

（1）直接擴(kuò)散：癌腫先向黏膜下層擴(kuò)散，繼而向上、下及全層浸潤，易穿過疏松的外膜侵入鄰近器官。

（2）淋巴轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞經(jīng)黏膜下淋巴管，通過肌層到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)。頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)；胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸、頸、縱隔淋巴結(jié)，向下累及賁門周圍的膈下及胃周淋巴結(jié)，或沿氣管、支氣管至氣管分叉及肺門。中、下段癌亦可向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至鎖骨上和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。

（3）血行轉(zhuǎn)移:通過血液循環(huán)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）早期：常無明顯癥狀

僅在吞咽粗硬食物時(shí)有不同程度的不適感覺，包括哽噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢。

（2）中晚期：表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難，先是難咽干硬食物，繼而只能進(jìn)半流質(zhì)、流質(zhì)飲食，最后滴水難進(jìn)。病人逐漸消瘦、貧血、無力、明顯脫水癥狀及營養(yǎng)不良。癌腫侵犯喉返神經(jīng)，可發(fā)生聲音嘶??；侵入主動(dòng)脈，潰爛破裂，可引起大量嘔血；侵入氣管，可形成食管氣管瘺；高度阻塞可致食物反流，引起進(jìn)食時(shí)嗆咳及肺部感染；持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀，表示癌腫已侵犯食管外組織；最后出現(xiàn)惡病質(zhì)。

2.體征

中晚期病例可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大

肝轉(zhuǎn)移者可觸及肝腫塊，惡病質(zhì)者有腹水征

輔助檢查

1.食管吞鋇X線雙重對比造影

①食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象

②充盈缺損

③局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷

④龕影

⑤食管有明顯的不規(guī)則狹窄，狹窄以上食管有不同程度的擴(kuò)張

2.脫落細(xì)胞學(xué)檢查 用帶網(wǎng)氣囊食管細(xì)胞采集器做食管拉網(wǎng)檢查脫落細(xì)胞，早期病變陽性率可達(dá)90%～95%。是一種簡便易行的普查篩選診斷方法。

3.纖維食管鏡檢查 對已有臨床癥狀或懷疑而又未能明確診斷者，應(yīng)早做纖維食管鏡檢查。可直視腫塊部位、大小及鉗取活組織做病理組織學(xué)檢查。

4.其他 CT、超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）等，用于判斷食管癌的浸潤層次、向外擴(kuò)展程度以及有無縱隔、淋巴結(jié)或腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等。

治療原則：手術(shù)治療為主，輔以放化療等綜合治療

1.手術(shù)治療 適用于全身情況和心肺功能儲(chǔ)備良好、無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象的病人。

2.放射療法 ①放射聯(lián)合手術(shù)治療，可增加手術(shù)切除率，能提高遠(yuǎn)期生存率。術(shù)前放療后，間隔2～3周再做手術(shù)較為合適。手術(shù)時(shí)不能完全切除的殘留癌組織處做金屬標(biāo)記，一般在術(shù)后3～6周開始放療；②單純放射療法，多用于頸段、胸上段食管癌，因手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，手術(shù)療效常不滿意；也可用于有手術(shù)禁忌證而病變不長，能耐受放療的病人。

第2頁 主管護(hù)師考試輔導(dǎo)

外科護(hù)理學(xué) 或使食管癌病人癥狀緩解，延長存活期。

護(hù)理措施

1.術(shù)前護(hù)理

3.化學(xué)藥物治療 采用化療與手術(shù)治療相結(jié)合或與放療、中醫(yī)中藥相結(jié)合的綜合治療，可提高療效，（1）心理護(hù)理：緊張、恐懼，甚至明顯的情緒低落、失眠和食欲下降，加強(qiáng)與病人和家屬的溝通。

（2）營養(yǎng)支持：

①口服：能口服者，指導(dǎo)病人合理進(jìn)食高熱量、高蛋白、含豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。觀察進(jìn)食反應(yīng)，若病人感到食管黏膜有刺痛時(shí)，可給予清淡無刺激的食物；若不易進(jìn)食較大、較硬的食物，可食半流質(zhì)或水分多的固體食物，如酸乳酪、香蕉等。

②若病人僅能進(jìn)食流質(zhì)飲食或長期不能進(jìn)食且營養(yǎng)狀況較差，可補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。

（3）保持口腔衛(wèi)生 應(yīng)保持口腔清潔，進(jìn)食后漱口，并積極治療口腔疾病。

（4）呼吸道準(zhǔn)備 對吸煙者，術(shù)前應(yīng)勸其嚴(yán)格戒煙。指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于術(shù)后減輕傷口疼痛，主動(dòng)排痰，達(dá)到增加肺部通氣量、改善缺氧、預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張的目的。

（5）胃腸道準(zhǔn)備

1）食管癌可導(dǎo)致不同程度的梗阻和炎癥：術(shù)前1周抗生素口服

2）術(shù)前3天改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食

3）進(jìn)食滯留或反流者，術(shù)前1天沖洗食管及胃，減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。

4）結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前3～5天口服抗生素，如甲硝唑、慶大霉素或新霉素等；術(shù)前2天進(jìn)食無渣流質(zhì)飲食，術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食

5）手術(shù)日晨常規(guī)置胃管，通過梗阻部位時(shí)不能強(qiáng)行進(jìn)入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手術(shù)中直視下再置入胃中。

2.術(shù)后護(hù)理

（1）監(jiān)測并記錄生命體征，每30分鐘1次，平穩(wěn)后可1～2小時(shí)1次。

（2）呼吸道護(hù)理：食管癌術(shù)后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧，并發(fā)肺不張、肺炎，甚至呼吸衰竭。

食管癌術(shù)后，應(yīng)密切觀察呼吸狀態(tài)、頻率和節(jié)律，聽診雙肺呼吸音是否清晰，有無缺氧征兆。氣管插管拔除前，隨時(shí)吸痰，保持氣道通暢。術(shù)后第1天每1～2小時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸、吹氣球、吸深呼吸訓(xùn)練器，促使肺膨脹。痰多、咳痰無力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰阻塞現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰，氣管切開后按氣管切開常規(guī)護(hù)理。

（3）維持胸腔閉式引流通暢，觀察引流液量、性狀并記錄：若術(shù)后3小時(shí)內(nèi)胸腔閉式引流量為每小時(shí)100ml，呈鮮紅色并有較多血凝塊，病人出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不足的表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血；若引流液中有食物殘?jiān)崾居惺彻芪呛峡诏?；若引流液量多，由清亮漸轉(zhuǎn)渾濁，則提示有乳糜胸，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助處理。待術(shù)后2～3天，胸腔閉式引流出的暗紅色血性液逐漸變淡，量減少，24小時(shí)量＜50ml，病人無呼吸困難，聽診呼吸音恢復(fù)，X線檢查肺膨脹良好，可拔除引流管。拔管后注意傷口有無滲出，有無胸悶、氣促，胸腔內(nèi)是否有較多殘留積液的征象，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，行X線胸片證實(shí)后行胸腔穿刺排液。

（4）飲食護(hù)理

1）禁飲禁食：

①術(shù)后3～4天吻合口處于充血水腫期，需禁飲禁食；

②禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺；

③禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充水分和營養(yǎng)；

④術(shù)后3～4天待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管。

2）飲食護(hù)理：

①停止胃腸減壓24小時(shí)后，若無呼吸困難、胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時(shí)，第3頁 主管護(hù)師考試輔導(dǎo)

外科護(hù)理學(xué)

可開始進(jìn)食。先試飲少量水，術(shù)后5～6天可給予全量清流質(zhì)，每2小時(shí)給100ml，每天6次。術(shù)后3周后病人若無特殊不適可進(jìn)普食，但仍應(yīng)注意少食多餐，細(xì)嚼慢咽，防止進(jìn)食量過多、速度過快。

②避免進(jìn)食生、冷、硬食物，以免導(dǎo)致后期吻合口瘺。

③進(jìn)食量過多、過快或因吻合口水腫可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，腸外營養(yǎng)，待3～4天水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食。

④術(shù)后3～4周再次出現(xiàn)吞咽困難，應(yīng)考慮吻合口狹窄，可行食管擴(kuò)張術(shù)。

⑤食管胃吻合術(shù)后病人可能有胸悶、進(jìn)食后呼吸困難，告知病人是由于胃拉入胸腔，肺受壓暫不能適應(yīng)所致。指導(dǎo)病人少食多餐，經(jīng)1～2個(gè)月后，此癥狀多可緩解。

⑥食管癌、賁門癌切除術(shù)后，可發(fā)生胃液反流至食管，病人有反酸、嘔吐等癥狀，平臥時(shí)加重，囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將枕頭墊高。

（5）胃腸減壓的護(hù)理：

①術(shù)后3～4天內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，保持胃管通暢，妥善固定胃管，防止脫出。

②嚴(yán)密觀察引流量、性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄。

③術(shù)后6～12小時(shí)若引流出大量鮮血或血性液，以后引流液顏色逐漸變淺。若引流出大量鮮血或血性液，病人出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少等，應(yīng)考慮吻合口出血，需立即通知醫(yī)師并配合處理。

④按時(shí)擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通暢時(shí)，用少量生理鹽水沖洗并及時(shí)回抽，避免胃擴(kuò)張?jiān)黾游呛峡趶埩Χl(fā)吻合口瘺。

⑤胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)再盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。

（6）胃腸造瘺術(shù)后的護(hù)理：

觀察造瘺管周圍有無滲出液或胃液漏出。胃液對皮膚刺激較大，應(yīng)及時(shí)更換滲濕的敷料并在瘺口周圍涂氧化鋅軟膏或置凡士林紗布保護(hù)皮膚，防止發(fā)生皮炎。暫時(shí)性或用于管飼的永久性胃造瘺管應(yīng)妥善固定，防止脫出、阻塞。

（7）結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理：

保持置于結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢，注意觀察腹部體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。若從減壓管內(nèi)吸出大量血性液或嘔吐大量咖啡樣液并伴全身中毒癥狀，應(yīng)考慮代食管的結(jié)腸袢壞死，應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合搶救。結(jié)腸代食管的病人，因結(jié)腸逆蠕動(dòng)，病人常嗅到糞便氣味，向病人解釋原因，并注意口腔衛(wèi)生，此情況一般于半年后能逐步緩解。

（8）放療化療期間的護(hù)理：

向病人解釋治療目的。放療化療后病人會(huì)出現(xiàn)倦怠感、食欲減退、惡心等癥狀，應(yīng)充分休息，避免體力消耗，合理調(diào)配飲食，以增進(jìn)食欲。有惡心、嘔吐者，給予對癥治療，以緩解癥狀。放療、化療可致造血系統(tǒng)受抑制，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，病人易發(fā)生感染，應(yīng)限制會(huì)客，注意口腔衛(wèi)生，預(yù)防上呼吸道感染。放療病人注意保持照射部位皮膚的清潔，防止放射線對皮膚的損傷。

（9）并發(fā)癥的護(hù)理

1）吻合口瘺：術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率50%

發(fā)生原因有：

①食管無漿膜覆蓋、肌纖維呈縱形走向，易發(fā)生撕裂；

②食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血；

③吻合口張力大；

④感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等

吻合口瘺的臨床表現(xiàn)為：呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀，包括高熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，休克甚至膿毒血癥。吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后5～10天，在此期間應(yīng)密切觀察有無上述癥狀，一旦出現(xiàn)，立即通知醫(yī)師，并配合處理。

護(hù)理措施：

①禁食，直至吻合口瘺愈合

第4頁 主管護(hù)師考試輔導(dǎo)

外科護(hù)理學(xué)

②行胸腔閉式引流并常規(guī)護(hù)理

③加強(qiáng)抗感染治療及腸外營養(yǎng)支持

④嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)積極抗休克治療

⑤需再次手術(shù)者，應(yīng)積極配合醫(yī)師完善術(shù)前準(zhǔn)備

2）乳糜胸：食管、賁門癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因傷及胸導(dǎo)管所致。

多發(fā)生在術(shù)后2～10天，病人表現(xiàn)為胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。由于乳糜液中95%以上是水，并含有大量脂肪、蛋白質(zhì)、膽固醇、酶、抗體和電解質(zhì)，若未及時(shí)治療，可在短時(shí)期內(nèi)造成全身消耗、衰竭而死亡。

術(shù)后密切觀察，若診斷成立，應(yīng)迅速處理，即置胸腔閉式引流，及時(shí)引流胸腔內(nèi)乳糜液，促使肺膨脹?？捎?.5kPa負(fù)壓持續(xù)吸引，有利于胸膜形成粘連；一般主張行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，同時(shí)給予腸外營養(yǎng)支持治療。

第5頁

第三篇：主管護(hù)師外科講義：第十一章 損傷病人的護(hù)理

主管護(hù)師考試輔導(dǎo)

外科護(hù)理學(xué)

第十一章 損傷病人的護(hù)理

第一節(jié) 概述

分類

1.按致傷原因分類

銳器-刺傷、切割傷、穿透傷

鈍性暴力-挫傷、擠壓傷

切線動(dòng)力-擦傷、裂傷、撕裂傷

槍彈-火器傷

2.按受傷部位分類

分為顱腦、胸腔、腹腔、盆腔、肢體損傷等

3.按皮膚完整性分類 閉合性，開放性損傷

4.按受傷程度分類

創(chuàng)傷的修復(fù)

1.傷口愈合類型

一期愈合（原發(fā)愈合）

傷口邊緣整齊、嚴(yán)密、平滑，呈線狀

二期愈合（瘢痕愈合）

纖維組織大量增生，留有明顯的瘢痕攣縮

或瘢痕增生，影響外觀和功能

影響愈合的因素

年齡、慢性疾病、傷口特點(diǎn)、感染和異物

營養(yǎng)狀況、縫合技術(shù)、心理壓力

糖皮質(zhì)激素：可使瘢痕停止增殖并軟化

臨床表現(xiàn)

1.局部癥狀

（1）疼痛：一般在傷后2～3日后逐漸緩解

嚴(yán)重?fù)p傷并發(fā)休克時(shí)，傷員常不訴疼痛

內(nèi)臟損傷疼痛常定位不確切

（2）局部腫脹：嚴(yán)重腫脹可致局部組織或遠(yuǎn)端肢體血供障礙

（3）功能障礙：因解剖結(jié)構(gòu)破壞、疼痛炎癥反應(yīng)所致

（4）常見創(chuàng)傷：

挫傷、擦傷、刺傷、切割傷、撕裂傷、穿透傷

清潔度為類①清潔；②污染；③感染

2.全身癥狀

（1）發(fā)熱：創(chuàng)傷出血、組織壞死分解或創(chuàng)傷產(chǎn)生的致熱因子均可引發(fā)吸收熱。創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)所致的發(fā)熱，體溫一般不超過38.5℃。

（2）生命體征變化：創(chuàng)傷后釋放的炎性介質(zhì)、疼痛、精神緊張、血容量減少等均可引起心率加速，血壓稍高或偏低，呼吸深快等改變。

（3）其他：因失血、失液，病人可有口渴、尿少、食欲減退、疲倦、失眠甚至月經(jīng)異常。

治療原則

1.全身治療：積極抗休克、保護(hù)器官功能

加強(qiáng)營養(yǎng)支持

預(yù)防繼發(fā)性感染和破傷風(fēng)等

2.局部治療

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外科護(hù)理學(xué)

（1）閉合性損傷：如顱內(nèi)血腫、內(nèi)臟破裂等

應(yīng)緊急手術(shù)

（2）開放性損傷：及早清創(chuàng)縫合 并發(fā)癥的防治

1.局部并發(fā)癥

（1）傷口出血：創(chuàng)傷后48小時(shí)內(nèi)的繼發(fā)性出血

也可發(fā)生在修復(fù)期任何時(shí)段

（2）傷口感染：多見于開放性損傷

（3）傷口裂開

2.全身并發(fā)癥

（1）急性腎衰竭

（2）急性呼吸窘迫綜合征，ARDS護(hù)理關(guān)鍵：

①加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；②強(qiáng)化呼吸道護(hù)理

③做好氣管插管、氣管切開的護(hù)理

④監(jiān)測血?dú)夥治龊头喂δ埽虎菪睦碜o(hù)理

護(hù)理措施

1.現(xiàn)場急救

（1）保持呼吸道通暢和換氣

（2）控制外出血

（3）迅速補(bǔ)充血容量

（4）包扎、封閉體腔傷口

（5）有效固定骨折、脫位

（6）嚴(yán)格監(jiān)護(hù)和創(chuàng)傷評估

2.傷員轉(zhuǎn)送

迅速、安全、平穩(wěn)

3.一般護(hù)理

（1）體位和制動(dòng)：多取平臥位，體位變化宜慢

（2）防治感染：對傷口施行無菌術(shù)處理

抗生素在傷后4～6小時(shí)內(nèi)應(yīng)開始使用

開放性創(chuàng)傷應(yīng)使用破傷風(fēng)抗毒素

（3）鎮(zhèn)靜、止痛：未確診前慎用

給一般藥物和心理治療

第2頁 主管護(hù)師考試輔導(dǎo)

外科護(hù)理學(xué)

（4）禁飲食或置鼻胃管減壓

（5）維持體液平衡和營養(yǎng)

4.軟組織閉合性創(chuàng)傷護(hù)理

（1）觀察病情：觀察局部癥狀、體征，生命體征

（2）局部制動(dòng)：抬高患肢15～30°

（3）配合局部治療：

小范圍軟組織創(chuàng)傷后早期局部冷敷

24小時(shí)后可熱敷和理療

血腫較大者，應(yīng)在無菌操作下穿刺抽吸

（4）促進(jìn)功能恢復(fù)

5.軟組織開放性創(chuàng)傷的護(hù)理

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、皮試、配血、輸液

（2）配合醫(yī)師進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)

（3）術(shù)后護(hù)理

1）密切觀察病情：警惕活動(dòng)性出血

2）加強(qiáng)支持療法

3）預(yù)防感染

4）心理護(hù)理：安慰病人，穩(wěn)定情緒，減輕心理痛苦，便于積極配合治療

5）功能鍛煉：穩(wěn)定后，鼓勵(lì)協(xié)助病人早期活動(dòng)

6.健康教育

（1）教育病人及社區(qū)人群注意交通安全及勞動(dòng)保護(hù)

（2）向病人講解創(chuàng)傷的病理、傷口修復(fù)的影響因素各項(xiàng)治療措施的必要性

（3）指導(dǎo)病人加強(qiáng)營養(yǎng)，以積極的心態(tài)配合治療

（4）督促病人堅(jiān)持功能鍛煉

第二節(jié) 燒傷

病理生理

第3頁 主管護(hù)師考試輔導(dǎo)

外科護(hù)理學(xué)

1.休克期

嚴(yán)重?zé)齻螅钤绲姆磻?yīng)是體液滲出

48小時(shí)后趨于穩(wěn)定并開始回吸收

2.感染期 嚴(yán)重?zé)齻碌娜響?yīng)激性反應(yīng)

對致病菌的易感性增加

3.修復(fù)期 瘢痕、畸形、功能障礙

臨床表現(xiàn)

1.燒傷面積：

（1）手掌法：傷者本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開的手掌面積約為1.25%，此法較簡易，亦可輔助九分法評估。

（2）中國新九分法：將人體按體表面積劃分為11個(gè)9%的等份，另加1%，構(gòu)成100%。適用于較大面積燒傷的評估，可簡記為：3.3.3（頭、面、頸），5.6.7（雙手、雙前臂、雙上臂），5.7.21.13（雙臀、雙足、雙大腿、雙小腿），13.13（軀干），會(huì)陰1。

2.燒傷深度判斷

Ⅰ度燒傷又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮層，生發(fā)層存在。表現(xiàn)為皮膚灼紅，痛覺過敏，干燥無水皰，3～7天愈合，脫屑后初期有色素加深，以后逐漸消退、不留痕跡。

淺Ⅱ度燒傷傷及表皮的生發(fā)層與真皮淺層，有大小不一的水皰，泡壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、基底潮紅濕潤，疼痛劇烈，水腫明顯。兩周左右愈合，有色素沉著，無瘢痕。

深Ⅱ度燒傷傷及真皮層，可有水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、稍濕，痛覺遲鈍，有拔毛痛。3～4周愈合，留有瘢痕。

Ⅲ度燒傷傷及皮膚全層，可達(dá)皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，痛覺消失，無彈性，干燥如皮革樣或呈臘白、焦黃，甚至炭化成焦痂，痂下水腫。

3.燒傷嚴(yán)重程度

輕度燒傷：Ⅱ度面積＜9%

中度燒傷：Ⅱ度面積為10%～29%

Ⅲ度面積不足10%

重度燒傷：總燒傷面積達(dá)30%～49%

Ⅲ度面積達(dá)10%～19%，或雖然Ⅱ度、Ⅲ度燒傷

面積不足上述百分?jǐn)?shù)，但病人已并發(fā)休克

吸入性損傷或合并較重的復(fù)合傷

特重?zé)齻嚎偀齻娣e＞50%或Ⅲ度＞20%，或已有嚴(yán)重并發(fā)癥

4.吸入性損傷

診斷依據(jù)是：

①燃燒現(xiàn)場相對封閉

②呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，可聞哮鳴音

③口鼻周圍甚或面、頸部有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物

第4頁 主管護(hù)師考試輔導(dǎo)

外科護(hù)理學(xué)

治療原則

1.現(xiàn)場救護(hù)

（1）迅速脫離熱源

（2）搶救生命

（3）保持呼吸道通暢

（4）保護(hù)創(chuàng)面和保暖

（5）其他

1）處理嚴(yán)重復(fù)合傷：如止血、骨折等

2）糾正低血容量

3）鎮(zhèn)靜止痛及穩(wěn)定傷員情緒

（6）盡快轉(zhuǎn)送

2.燒傷處理

（1）保護(hù)燒傷創(chuàng)面、防止和清除外源性污染：剃凈創(chuàng)周毛發(fā)、清潔健康皮膚。

（2）防治低血容量性休克：主要為液體療法

每1%燒傷面積（Ⅱ度、Ⅲ度）每千克體重應(yīng)補(bǔ)充液體1.5ml（小兒為1.8ml，嬰兒為2ml），其中晶體液量和膠體液量之比為2：1，另加每日生理需水量2000ml。

（3）防治感染

（4）促使創(chuàng)面愈合、降低致殘率

護(hù)理措施

1.吸入性損傷的護(hù)理

（1）保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)傷員深呼吸，用力咳嗽咳痰。及時(shí)清除口鼻分泌物，翻身拍背

（2）吸氧：濃度不超過40%，CO中毒者給純氧吸入

（3）嚴(yán)格掌握并觀察記錄輸液量及速度

（4）嚴(yán)格呼吸道管理及無菌技術(shù)

（5）按呼吸功能評估的各項(xiàng)要點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測

2.休克期護(hù)理

嚴(yán)密觀察病情

準(zhǔn)確輸液和保證輸液途徑的通暢

液體療法有效的評估標(biāo)準(zhǔn)是：傷員神志清醒、尿量成人為30～50ml/h（兒童為20ml/h，嬰兒為1ml/（kg·h），CVP 6～12cmH2O，血清電解質(zhì)，如K＋、Na＋值正常。傷員無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀。

盡量避免口服補(bǔ)液，若病情平穩(wěn)，口渴較重，在嚴(yán)密觀察下，適量服用每升含氯化鈉0.3g、碳酸氫鈉0.15g的燒傷飲料。

3.創(chuàng)面護(hù)理

（1）包扎療法護(hù)理：

1）采用吸水性強(qiáng)敷料，包扎壓力均勻

2）抬高肢體，功能位和髖關(guān)節(jié)外展位

第5頁 主管護(hù)師考試輔導(dǎo)

外科護(hù)理學(xué)

3）觀察肢體末梢的血循環(huán)情況

4）保持敷料干燥

（2）暴露療法的護(hù)理重點(diǎn)是保持創(chuàng)面干燥、促使焦痂或痂皮早日形成且完整。

1）控溫28～32℃，濕度70%左右

2）隨時(shí)用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液

3）適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷

4）焦痂可用2%碘酊涂擦2～4日，每日4～6次

5）定時(shí)翻身，避免創(chuàng)面因受壓而加深

6）環(huán)形焦痂者，應(yīng)注意呼吸和肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)

7）創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷料或被單

（3）半暴露創(chuàng)面護(hù)理：

單層抗生素或薄油紗布緊密覆蓋于創(chuàng)面。

主要護(hù)理：保持創(chuàng)面干燥，預(yù)防感染。

4.感染的護(hù)理

（1）嚴(yán)格消毒隔離制度，宜層流單人病房

（2）嚴(yán)密觀察病情

（3）做好口腔及會(huì)陰部護(hù)理

（4）加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格無菌原則

（5）定期做室內(nèi)環(huán)境、創(chuàng)面、血液及各種排泄物、分泌液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)

（6）加強(qiáng)營養(yǎng)，提高免疫力

5.心理護(hù)理 傷員擔(dān)心容貌和形象，應(yīng)做好心理疏導(dǎo)

6.疼痛護(hù)理 精神放松、引導(dǎo)和轉(zhuǎn)移注意力，一般性鎮(zhèn)痛藥

7.康復(fù)期護(hù)理

（1）營養(yǎng)護(hù)理：應(yīng)保證營養(yǎng)素的攝入

（2）康復(fù)護(hù)理：主要是指導(dǎo)和協(xié)助傷員進(jìn)行功能鍛煉

第6頁

第四篇：主管護(hù)師外科講義：第三十一章 胸部損傷病人的護(hù)理

主管護(hù)師考試輔導(dǎo)

外科護(hù)理學(xué)

第三十一章 胸部損傷病人的護(hù)理

第一節(jié) 解剖生理概要

胸部由胸壁、胸膜及胸腔內(nèi)臟器組成 胸膜是附著于胸壁內(nèi)面和覆蓋于肺表面的漿膜

胸膜腔為一密封潛在腔隙，有少量漿液起潤滑作用

腔內(nèi)保持－0.98～－0.78kPa（－10～－8cmH2O）

第二節(jié) 肋骨骨折

肋骨骨折在胸部損傷中最常見

以第4～7肋骨多見

（一）病因

直接暴力-骨折發(fā)生于暴力打擊處，向內(nèi)彎曲折斷

間接暴力-骨折發(fā)生在胸部前后受壓時(shí)，肋骨在腋中線附近向外過度彎曲而折斷

（二）病理生理

可產(chǎn)生氣、血胸、皮下氣腫,血痰等

若刺破肋間血管，引起出血

多根、多處肋骨骨折，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)-連枷胸

吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷

呼氣時(shí)，該區(qū)胸壁向外鼓出

嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭

（三）臨床表現(xiàn)和診斷

1.癥狀

局部疼痛，咳嗽、咯血

呼吸困難、發(fā)紺、休克

2.體征

壓痛、骨摩擦感反常呼吸運(yùn)動(dòng)

第1頁 主管護(hù)師考試輔導(dǎo)

外科護(hù)理學(xué)

輔助檢查

X線檢查顯示肋骨骨折斷裂線或斷端錯(cuò)位

還可顯示有無氣胸、血胸的存在 不能顯現(xiàn)前胸肋軟骨折斷的征象

（四）治療原則

1.閉合性單處肋骨骨折

重點(diǎn)是鎮(zhèn)痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥

（1）固定胸廓：

用多頭胸帶或膠布固定胸部

（2）藥物鎮(zhèn)痛：

需要時(shí)口服鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物

可行肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折處

2.閉合性多根多處肋骨骨折

（1）止痛、局部固定或加壓包扎

（2）出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)

牽引固定或厚棉墊加壓包扎

3.開放性肋骨骨折

徹底清創(chuàng)，分層縫合后包扎固定

第三節(jié) 氣胸

分類

開放性、閉合性和張力性

氣胸的發(fā)生率僅次于肋骨骨折

一、閉合性氣胸

（一）病理生理

傷道立即閉合 不再有氣體進(jìn)入胸膜腔

傷側(cè)肺部分萎陷

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀和體征 肺萎陷30%以下者，多無明顯癥狀

大量氣胸者-可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促

氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音

聽診呼吸音減弱或消失

2.胸部X線檢查

可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣

（三）治療原則

小量氣胸可于1～2周內(nèi)自行吸收

大量氣胸需行胸膜腔穿刺抽氣

必要時(shí)行胸膜腔閉式引流術(shù)

適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染

二、開放性氣胸

（一）病理生理

空氣隨呼吸自由出入胸膜腔

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外科護(hù)理學(xué)

傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺被壓縮而萎陷

縱隔移位，健側(cè)肺受壓

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀和體征

氣促、發(fā)紺、呼吸困難、休克等

傷側(cè)胸壁傷口

空氣進(jìn)出胸膜腔

傷側(cè)胸部叩診呈鼓音

聽診呼吸音減弱或消失

氣管、心臟向健側(cè)移位

2.胸部X線 示傷側(cè)肺明顯萎縮、氣胸，氣管

心臟及縱隔明顯移位

（三）治療

1.緊急封閉傷口

用無菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口

2.抽氣減壓

3.清創(chuàng)、胸膜腔閉式引流

4.剖胸探查

5.預(yù)防及處理并發(fā)癥

三、張力性氣胸

空氣只能進(jìn)入而不能排出

（一）病理、生理

胸膜腔內(nèi)的高壓迫使傷側(cè)肺逐漸萎縮

將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺

產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能嚴(yán)重障礙

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀

極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安

昏迷、休克，甚至窒息

2.體征

氣管向健側(cè)偏移；傷側(cè)胸部飽脹，肋間隙增寬

呼吸幅度減小，明顯皮下氣腫

叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失

輔助檢查

1.胸部X線

示胸膜腔大量積氣、肺萎縮

氣管和心影偏移至健側(cè)

2.胸膜腔穿刺

有高壓氣體向外沖出

（三）治療

1.立即排氣減壓

危急狀況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中點(diǎn)連線處刺入

2.胸膜腔閉式引流術(shù)

漏氣停止24小時(shí)

第3頁 主管護(hù)師考試輔導(dǎo)

外科護(hù)理學(xué)

X線檢查證實(shí)肺已膨脹后拔除引流管

3.剖胸探查

4.應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染

第四節(jié) 血胸

（一）病理生理

利器損傷胸部或肋骨斷端均可刺破肺、心臟和大血管或胸壁血管而引起胸膜腔積血

可致有效循環(huán)血容量減少而導(dǎo)致循環(huán)障礙

甚至在短期內(nèi)因失血性休克而死亡

（二）臨床表現(xiàn)

1.小量血胸（成人0.5L以下）可無明顯癥狀

胸部X線檢查僅示肋膈角消失

2.中量（0.5～1L）

大量（1L以上）

3.血胸并發(fā)感染有高熱、寒戰(zhàn)

（三）治療

1.非進(jìn)行性血胸

小量積血可自行吸收

積血量較多者，早期胸穿

2.進(jìn)行性血胸

立即剖胸止血

3.凝固性血胸

出血停止后數(shù)日內(nèi)剖胸清除積血

機(jī)化血塊可在傷情穩(wěn)定后早期剝除

第五節(jié) 心臟損傷

一、心臟挫傷

病因

多因前胸受重物、駕駛盤等撞擊或從高處墜落，猛烈震蕩心臟所致

腹部和下肢突然遭受擠壓，大量血液涌入心臟

臨床表現(xiàn)

輕者無明顯癥狀

較重者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，可伴心悸、呼困

輔助檢查

心電圖可有異常，如ST段抬高，T波低平或倒置

心肌酶值明顯升高

二維超聲心動(dòng)圖可示心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變

治療原則

臥床休息，心臟監(jiān)護(hù)

吸氧

控制心律失常和心力衰竭

二、心臟破裂

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外科護(hù)理學(xué)

病因

多由銳器、子彈、彈片等穿透胸壁傷及心臟所致

少數(shù)則由于暴力撞擊引起

右心室破裂最常見

臨床表現(xiàn)

1.開放性胸部損傷心臟破裂

胸壁傷口有鮮血不斷涌出

面色蒼白、呼吸淺快、脈速、血壓下降

很快休克，甚至死亡

2.閉合性胸部損傷

低血容量征象

Beck三聯(lián)征:①靜脈壓升高

②脈搏微弱，心音遙遠(yuǎn)

③動(dòng)脈壓降低，甚至難以測出

輔助檢查

心包穿刺抽得血液者即可確診

治療原則

立即手術(shù)搶救

第六節(jié) 胸部損傷病人的護(hù)理

護(hù)理評估

1.健康史

注意病人既往有無心肺疾病

特別是慢性支氣管炎、肺氣腫等

2.身體狀況

觀察生命體征是否平穩(wěn)，有無意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)受限

特別注意呼吸、循環(huán)功能變化

3.心理-社會(huì)狀況

一、護(hù)理措施

1.現(xiàn)場急救

（1）連枷胸：

厚敷料加壓包扎患處胸壁，以消除反常呼吸

（2）開放性氣胸：立即變開放為閉合性氣胸

（3）張力性氣胸和積氣量多的閉合性氣胸：

立即行穿刺抽氣或胸膜腔引流

2.維持呼吸功能

（1）保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息

（2）痰液黏，應(yīng)用祛痰藥及超聲霧化吸入

必要時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰

（3）半坐臥位：病情穩(wěn)定者取半坐臥位

（4）每小時(shí)協(xié)助病人咳嗽，做深呼吸運(yùn)動(dòng)

（5）吸氧

（6）必要時(shí)行氣管切開

第5頁 主管護(hù)師考試輔導(dǎo)

外科護(hù)理學(xué)

3.病情觀察

（1）嚴(yán)密觀察生命體征

（2）嚴(yán)密觀察呼吸

（3）觀察有無氣管移位，皮下氣腫

（4）必要時(shí)測定中心靜脈壓和尿量

4.補(bǔ)充血容量，維持正常心排血量

（1）迅速建立靜脈輸液通路

（2）維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡

（3）剖胸止血

5.減輕疼痛與不適

肋骨骨折病人采用胸帶固定，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥

6.預(yù)防感染

（1）密切觀察體溫的變化

（2）配合醫(yī)師及時(shí)清創(chuàng)、縫合、包扎傷口，無菌操作

（3）鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽、排痰

（4）保持胸膜腔閉式引流管通暢

（5）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素

（6）開放傷口者，注射TAT

7.床旁急救

疑有心臟壓塞者，迅速配合醫(yī)師施行劍突下心包穿刺

或心包開窗探查術(shù)

8.心理護(hù)理

加強(qiáng)與病人的溝通，做好心理護(hù)理及病情介紹

關(guān)心、體貼病人

幫助病人樹立信心、配合治療

9.胸膜腔閉式引流病人的護(hù)理

（一）胸膜腔閉式引流的目的與適應(yīng)證

1.目的

①引流胸膜腔內(nèi)滲液、血液及氣體

②重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置

③促進(jìn)肺的膨脹

2.適應(yīng)證

外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸

心胸手術(shù)后的引流等

（二）胸膜腔引流管的安置部位

胸膜腔積液在腋中線和腋后線之間第6～8肋間插管

胸膜腔積氣常選鎖骨中線第2肋間

膿胸常選在膿液積聚的最低位

（三）胸膜腔引流的裝置

1.單瓶水封式系統(tǒng)

瓶內(nèi)盛無菌生理鹽水約500ml

長管的下端插至水平面下3～4cm

短管下口則遠(yuǎn)離水平面

2.雙瓶水封式系統(tǒng)

第6頁 主管護(hù)師考試輔導(dǎo)

外科護(hù)理學(xué)

3.三瓶水封式系統(tǒng)

（四）胸膜腔閉式引流管的護(hù)理措施

1.保持管道的密閉

①隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落

②水封瓶長玻璃管沒入水中3～4cm，保持直立

③引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密

④搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)，需雙重關(guān)閉引流管

⑤引流管連接處脫落或損壞，應(yīng)立即用雙鉗夾閉

⑥若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚

2.嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染

①引流裝置應(yīng)保持無菌

②保持胸壁引流口處敷料清潔干燥

③引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60～100cm

④按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶

3.保持引流管通暢

①病人取半坐臥位

②定時(shí)擠壓胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓

③鼓勵(lì)病人做咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)及變換體位

4.觀察和記錄

①注意觀察長玻璃管中的水柱波動(dòng)

②觀察引流液體的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄

5.拔管指征：

一般置引流48～72小時(shí)

臨床觀察無氣體逸出

24小時(shí)引流液＜50ml，膿液＜10ml

拔管時(shí)囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。

X線胸片示肺膨脹良好無漏氣

病人無呼吸困難

第7頁

第五篇：主管護(hù)師外科習(xí)題：實(shí)踐能力-第十章 外科感染病人的護(hù)理

主管護(hù)師考試輔導(dǎo)

外科護(hù)理學(xué)

一、A1

1、④破傷風(fēng)患者早期作氣管切開的指征是

A、呼吸中樞麻痹，呼吸困難

B、肺部感染

C、抽搐頻繁不易用藥物控制

D、吞咽困難，食物誤咽

E、胸腹肌強(qiáng)直，呼吸受限

二、A2

實(shí)踐能力-第十章 外科感染病人的護(hù)理

1、④男性，37歲，小腿部感染形成局部膿腫后又出現(xiàn)弛張熱，需做血培養(yǎng)，最佳抽血時(shí)間為

A、任何時(shí)間

B、高熱、寒戰(zhàn)時(shí)

C、發(fā)熱間歇期

D、輸入抗菌藥時(shí)

E、輸入抗菌藥后

三、A3/A4

1、④患者女性，20歲。1周前不慎被鐵釘扎傷右腳，傷口已愈合，現(xiàn)出現(xiàn)肌肉持續(xù)性收縮，呈苦笑面容，頸項(xiàng)強(qiáng)直，以破傷風(fēng)收入院。

<1>、該患者護(hù)理措施中不妥的是

A、所有敷料及器械需專用

B、保持病房安靜

C、加強(qiáng)安全防護(hù)，防止患者墜地

D、可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物

E、盡量使用藥物控制，不可做氣管切開

<2>、對該患者的病房要求，不正確的是

A、隔離病房

B、應(yīng)保持室內(nèi)陽光充足

C、溫度及濕度適宜

D、操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕

E、床邊應(yīng)備齊急救藥品和儀器

答案部分

一、A1

1、【正確答案】 C

【答案解析】 破傷風(fēng)患者抽搐頻繁，藥物不易控制時(shí)，大量分泌物蓄積在支氣管內(nèi)，通氣功能受限，為預(yù)防肺部并發(fā)癥及保持呼吸道通暢，應(yīng)早期行氣管切開術(shù)。

【該題針對“實(shí)踐能力-第十章 外科感染病人的護(hù)理”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

【答疑編號(hào)100406758】

二、A2

1、【正確答案】 B

第1頁 主管護(hù)師考試輔導(dǎo)

外科護(hù)理學(xué)

【答案解析】 一般應(yīng)在寒戰(zhàn)高熱時(shí)做血液細(xì)菌或真菌培養(yǎng)。血中培養(yǎng)出細(xì)菌或真菌是確立診斷的重要依據(jù)。但病人在接受抗感染治療時(shí)，一次培養(yǎng)結(jié)果可能為陰性，因此應(yīng)多次血培養(yǎng)，有助于提高陽性率，同時(shí)做藥物敏感試驗(yàn)。

【該題針對“實(shí)踐能力-第十章 外科感染病人的護(hù)理”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

【答疑編號(hào)100344653】

三、A3/A4

1、<1>、【正確答案】 E

【答案解析】 破傷風(fēng)桿菌為傳染性疾病，應(yīng)執(zhí)行接觸隔離，敷料及器械應(yīng)專用，故A正確；因刺激可引起患者抽搐，因此應(yīng)保持病房安靜，減少一切刺激；患者抽搐痙攣時(shí)可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物，并同時(shí)做好安全保護(hù)措施；若患者抽搐頻繁，藥物不易控制時(shí)，為預(yù)防肺部并發(fā)癥及保持呼吸道通暢，應(yīng)早期行氣管切開術(shù)。

【該題針對“實(shí)踐能力-第十章 外科感染病人的護(hù)理”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

【答疑編號(hào)100406847】

<2>、【正確答案】 B

【答案解析】 破傷風(fēng)患者肌肉持續(xù)緊張收縮時(shí)，任何輕微的刺激如光線、聲響、接觸、震動(dòng)等均可誘發(fā)全身肌群痙攣和抽搐，因此應(yīng)置破傷風(fēng)患者于隔離病房，避光、避聲，溫度、濕度適宜，并于床旁備搶救用物。

【該題針對“實(shí)踐能力-第十章 外科感染病人的護(hù)理”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

【答疑編號(hào)100406848】

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