第一篇：學(xué)習(xí)如何書寫全科門診病歷

學(xué)習(xí)如何書寫全科門診病歷

作者：北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 董愛梅 來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 日

期：2013-07-16 此文章來(lái)源于004km.cn

對(duì)于初診或復(fù)診患者，門診病歷的要求有所不同。對(duì)于初診患者，門診病歷中應(yīng)包括主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名這5項(xiàng)內(nèi)容。本期將由董愛梅副主任醫(yī)師采用健康問(wèn)題記錄系統(tǒng)（SOAP）向大家介紹內(nèi)科首診患者的門診病歷書寫。

健康問(wèn)題記錄系統(tǒng)（SOAP）是門診病歷記錄的標(biāo)準(zhǔn)模式。

病情簡(jiǎn)介

患者男性，62歲。近2個(gè)月，間斷感覺頭部發(fā)脹、隱痛不適，不太影響生活。自行服用止痛片后可好轉(zhuǎn)。近1~2天與家人稍有爭(zhēng)執(zhí)后，頭部脹痛較前加重，伴頭暈。

患者患高血壓3年，血壓最高達(dá)160/110 mmHg。服用降壓藥后其血壓恢復(fù)正常，但出現(xiàn)腳腫，遂自行停藥。

S

主觀資料（S）是由患者或陪伴者所提供的患者癥狀、對(duì)不適的主觀感覺、既往史、個(gè)人史、家族史等內(nèi)容。

主訴 間斷頭痛2個(gè)月，加重伴頭暈2天。

現(xiàn)病史近2個(gè)月，患者間斷夜間睡眠不好后，出現(xiàn)輕度頭部脹痛，枕部明顯，無(wú)放射痛，休息或服用止痛藥后可好轉(zhuǎn)，每次持續(xù)約3~4小時(shí)，不影響日常生活。無(wú)發(fā)熱、鼻塞，不伴視物異常、眩暈、惡心、嘔吐、肢體無(wú)力。頭痛與體位變化無(wú)關(guān)，每月出現(xiàn)2~3次。1天前，與家人爭(zhēng)執(zhí)后再次出現(xiàn)類似頭痛癥狀，程度較前稍重，伴頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)。

既往史 3年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)患高血壓，血壓最高達(dá)160/110 mmHg。當(dāng)時(shí)無(wú)不適，確診后服用緩釋硝苯地平片，血壓恢復(fù)正常。2個(gè)月后，因服藥后出現(xiàn)雙下肢水腫而自行停藥。無(wú)糖尿病、冠心病病史。目前未服用任何藥物。夜間有打鼾現(xiàn)象。

個(gè)人史 吸煙40年，15~20支/天，不飲酒；平素喜食咸菜；不喜運(yùn)動(dòng)。

家族史 父親65歲時(shí)死于卒中；母親70歲時(shí)死于肺部感染；妻女體健。

注意事項(xiàng)

1.主訴應(yīng)以患者癥狀或體征＋持續(xù)的時(shí)間來(lái)描述，盡量簡(jiǎn)潔，字?jǐn)?shù)＜20字。但主訴對(duì)于門診病歷的書寫并非必須。

2.對(duì)于所有患者，全科醫(yī)生均應(yīng)評(píng)價(jià)是否存在危急情況。對(duì)于本例患者頭痛的詳細(xì)描述應(yīng)當(dāng)包括疼痛部位、是否存在放射痛、疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘因、加重或緩解的因素以及伴隨癥狀等。了解疼痛的細(xì)節(jié)有助于全科醫(yī)生判斷頭痛的病因，并可對(duì)患者是否屬于急重癥頭痛做出初步判斷。

頭痛的危險(xiǎn)信號(hào)包括頭痛突然暴發(fā)性發(fā)作、老年人首次發(fā)作、兒童反復(fù)出現(xiàn)、進(jìn)展性頭痛、夜間劇痛致醒、伴發(fā)熱或嘔吐、出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征等。

3.高血壓患者的健康情況與其生活習(xí)慣密切相關(guān)，故全科醫(yī)生應(yīng)了解患者的飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)情況、煙酒嗜好、對(duì)醫(yī)囑的依從性及心理狀態(tài)等。

O

客觀資料（O）是臨床醫(yī)生所獲得的真實(shí)資料，包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心理行為測(cè)量結(jié)果及觀察到患者的態(tài)度行為等。

查體 體溫36.4 ℃，脈搏76 次/分，血壓170/100 mmHg。腹型肥胖，神志清楚，精神可，情緒稍緊張。視野粗測(cè)無(wú)異常，眼球無(wú)壓痛；鼻竇無(wú)壓痛；無(wú)頸抵抗；左側(cè)鎖骨下可聞及血管雜音，雙肺呼吸音清晰，心律齊；腹部查體未見異常，臍周未聞及血管雜音；病理征（-）。

輔助檢查 血常規(guī)未見異常；尿常規(guī)示，pH 5.5，蛋白弱陽(yáng)性，未見紅細(xì)胞及白細(xì)胞；肝功能正常，肌酐（Scr）76 μmol/L；眼底照相檢查示，眼底動(dòng)脈節(jié)段性變細(xì)縮窄，反光增強(qiáng)。

注意事項(xiàng)

客觀資料的羅列應(yīng)有內(nèi)在邏輯性，可按照體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查、心理評(píng)估等順序依次記錄。

客觀資料不應(yīng)簡(jiǎn)單堆砌，內(nèi)容須突出重點(diǎn)。全科醫(yī)生應(yīng)列出對(duì)于診斷、鑒別診斷及預(yù)后判斷有重要價(jià)值的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果。

A

健康問(wèn)題評(píng)估（A），完整的評(píng)估應(yīng)包括診斷、鑒別診斷、疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后等。評(píng)估內(nèi)容包括疾病、心理問(wèn)題、社會(huì)問(wèn)題、未明確原因的癥狀等。

綜上所述，該患者初步診斷為：高血壓性頭痛；原發(fā)性高血壓2級(jí)（極高危）。

因患者肥胖，且常年大量吸煙，存在動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素。查體時(shí)，發(fā)現(xiàn)鎖骨下血管雜音，提示動(dòng)脈狹窄的可能，應(yīng)除外腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓或使原有高血壓加重的可能性。對(duì)于患者夜間打鼾的情況，醫(yī)生應(yīng)明確患者有無(wú)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。

P

處理計(jì)劃（P）是依據(jù)問(wèn)題而提出，體現(xiàn)以”患者為中心、預(yù)防為導(dǎo)向“，按照生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式而制定出的策略。計(jì)劃內(nèi)容包括診斷及治療計(jì)劃、健康教育等。

診斷計(jì)劃

排除繼發(fā)性高血壓 采用腎動(dòng)脈超聲檢查，必要時(shí)可采用腎動(dòng)脈造影檢查。

評(píng)價(jià)高血壓靶器官損害 采用心電圖、胸片檢查，必要時(shí)可采用超聲心動(dòng)圖；此外，還須檢查尿微量白蛋白、腎功能、經(jīng)顱超聲多普勒、頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈超聲。

篩查與肥胖相關(guān)的代謝綜合征 采用血糖、血脂、尿酸測(cè)定。

治療計(jì)劃

生活方式干預(yù) 干預(yù)措施包括：① 控制體重；② 低鹽、低脂飲食；③ 戒酒；④ 保持良好的心境。

口服降血壓藥物 給予硝苯地平緩釋片 30 mg，qd＋纈沙坦 80 mg，qd。同時(shí)，密切觀察患者頭痛緩解的情況。在2~4周內(nèi)將其血壓降至160/90 mmHg左右即可。2周后須復(fù)查血壓、血電解質(zhì)及腎功能。若血壓控制不佳，須密切隨訪。

健康教育計(jì)劃

① 進(jìn)行高血壓知識(shí)的指導(dǎo)及高血壓危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)。② 生活方式和行為指導(dǎo)。③ 自我保健知識(shí)指導(dǎo)。④ 患者家屬教育。⑤ 告知患者出現(xiàn)劇烈頭痛或血壓＞180/110 mmHg時(shí)須去?？漆t(yī)院就診。

注意事項(xiàng)

1.減少鹽的攝入可使患者的收縮壓（SBP）下降2~8 mmHg；進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)，每周3~5次，每次30分鐘左右，可使SBP下降4~9 mmHg；此外，肥胖者體重每下降10 kg，SBP可下降5~20 mmHg。

2.根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》（2010版），對(duì)于血壓≥160/100 mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg或高危及以上患者，起始即可采用2種降壓藥物的小劑量聯(lián)合治療。這樣既可增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

該患者使用血管緊張素受體拮抗劑藥物須警惕高血鉀及Scr的異常升高。一般情況下，Scr較基線增高在10%以內(nèi)不須特殊處理；Scr增高10%~30%，建議減藥并密切觀察；Scr增高>30%，須停藥觀察。Scr升高顯著時(shí)，還須警惕患者是否存在基礎(chǔ)腎臟疾病或腎動(dòng)脈狹窄。

3.對(duì)于慢性高血壓患者，特別是老年人，降壓應(yīng)逐步達(dá)標(biāo)。短期內(nèi)血壓下降過(guò)快，可導(dǎo)致重要臟器（腦、腎臟）灌注不良，尤其是對(duì)于存在動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的患者。

4.雖然患者有使用小劑量阿司匹林的適應(yīng)證，但在其血壓未控制良好的情況下（血壓＞150/90 mmHg）使用阿司匹林可增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于收縮壓＞180 mmHg者，則禁用阿司匹林。此外，還須關(guān)注阿司匹林的其他禁忌證，應(yīng)讓患者簽署使用抗血小板治療的知情同意書。

5.全科醫(yī)生須了解并密切關(guān)注患者使用藥物后的不良反應(yīng)，并給予相應(yīng)處理。

第二篇：門診病歷復(fù)印告知書

門診病歷復(fù)印告知書

2010-09-03 為方便您復(fù)印病歷，避免引起不必要的法律糾紛，請(qǐng)您在復(fù)印病歷前務(wù)必詳細(xì)閱讀此告知書，謝謝您的配合！

1、本復(fù)印室只負(fù)責(zé)復(fù)印門診病歷，如果您需要復(fù)印住院病歷，請(qǐng)您到西小樓二樓北側(cè)醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)，復(fù)印地點(diǎn)在東樓地下一層病案室。

2、按衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào)文件第四條“在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門診病歷檔案的，其門診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管”之規(guī)定，您在我院建的門診病歷由我院門診病歷室負(fù)責(zé)保管。

3、由于您需要報(bào)銷、辦理保險(xiǎn)、到其他醫(yī)院就診等原因需要病歷，請(qǐng)您復(fù)印病歷。

4、為避免法律糾紛，請(qǐng)您務(wù)必出示如身份證、駕駛證、護(hù)照、暫住證、戶口本等能證明您身份的有效證件。

5、如果您替別人復(fù)印病歷，請(qǐng)您同時(shí)出具兩人的有效證件并需持有其本人的授權(quán)委托書，否則，我們將不予辦理。

6、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)復(fù)印患者病歷的，應(yīng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者身份證、保險(xiǎn)人員的工作證和介紹信。

7、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要復(fù)印的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行人員的有效身份證明到醫(yī)務(wù)科備案后方能復(fù)印病歷。

8、按照北京市物價(jià)局文件之規(guī)定，復(fù)印病歷收取您一定的費(fèi)用。

9、A4紙復(fù)印一張0.40元。請(qǐng)您留意北京市物價(jià)局規(guī)定。

10、在您復(fù)印完畢，請(qǐng)您務(wù)必索要收據(jù)，復(fù)印件上面蓋章后方能生效。

11、復(fù)印時(shí)間：周一至周五上午9：00—11：00，下午13：00—16：00。

第三篇：門診病歷培訓(xùn)資料

門 診 病 歷與處方書寫規(guī)范

一、門（急）診病歷書寫基本要求

1、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。

2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

3、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆(中性筆)。

4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5、書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時(shí)間。

門急診病歷格式與說(shuō)明

封面內(nèi)容及格式（略詳見書寫規(guī)范）

“就診須知”內(nèi)容說(shuō)明

*《就診須知》內(nèi)容中強(qiáng)調(diào)了實(shí)名就診(與身份證同名)、病歷保管、特殊檢查（治療）或者門（急）診手術(shù)簽字手續(xù)及患者權(quán)利等。

就 診 須 知

*凡來(lái)我院就診人員須持有本院門診病歷，實(shí)名就診，不能相互借用及串用，若由此導(dǎo)致不良后果，由患者自行承擔(dān)責(zé)任。

*務(wù)必妥善保管門（急）診病歷，切勿涂改、刮擦、撕頁(yè)、損毀，門診病歷是您就診、處理醫(yī)療相關(guān)問(wèn)題的重要依據(jù)。

*按時(shí)間順序粘貼您所接受的檢查報(bào)告單以便妥善保存，切勿涂改、損毀、遺失。*就診過(guò)程中請(qǐng)妥善保管您的錢物，防止丟失。

*您就診時(shí)，有權(quán)決定是否接受醫(yī)師推薦或要求的特殊檢查（治療）項(xiàng)目。*在我院就診過(guò)程中，對(duì)醫(yī)師采取的檢查、治療意見，如有疑問(wèn)，請(qǐng)馬上與醫(yī)師聯(lián)系。

在本院取藥后，應(yīng)注意藥物的使用方法，如有疑問(wèn)，請(qǐng)及時(shí)向藥劑師或醫(yī)師咨詢。*請(qǐng)您遵照醫(yī)囑治療。病情如有變化，應(yīng)及時(shí)來(lái)我院就診。

（一）門急診病歷重點(diǎn)要求

1、一般項(xiàng)目

2、病史采集

3、體格檢查

4、輔助檢查

首頁(yè)內(nèi)容說(shuō)明

診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名。

患者第一次來(lái)院就診時(shí)，應(yīng)在新病歷首頁(yè)書寫診療記錄?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過(guò)涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過(guò)。

?*急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。

?*輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。

初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過(guò)作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號(hào)，或者癥狀“待查”、“待診”字樣。

? *治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過(guò)，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。

? 對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名(一切后果自負(fù)屬無(wú)效,應(yīng)舉例說(shuō)明.如:可能延誤診斷,病情轉(zhuǎn)歸等)。

? 應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求

? *醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。

5、觀察記錄

醫(yī)師

續(xù)頁(yè)內(nèi)容說(shuō)明

*首診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診，基本內(nèi)容同首頁(yè)記錄。

*復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一專科或者不同?？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過(guò)及療效。*同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無(wú)變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對(duì)擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。

6、告知、簽字

知情同意書簽字格式

書寫在病歷上

格式化的知情同意書

登記問(wèn)題

*特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：

特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：

1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；

3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；

4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

*知情同意書可直接書寫在病歷首頁(yè)治療意見欄或續(xù)頁(yè)上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁(yè)中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時(shí)應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。

*留觀記錄應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁(yè)中書寫，包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰(shuí)觀察誰(shuí)記錄的原則，由護(hù)士或醫(yī)師書寫。

搶救患者病歷記錄說(shuō)明

*對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。

搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；

*患者的病情變化指搶救過(guò)程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；

救措施系指搶救過(guò)程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心劑、呼吸機(jī)、去顫?rùn)C(jī)應(yīng)用等，應(yīng)說(shuō)明采用相應(yīng)措施的理由，療效等；

*檢驗(yàn)結(jié)果指在搶救過(guò)程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測(cè)，血?dú)夥治?，以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說(shuō)明；

*應(yīng)簡(jiǎn)要記錄搶救過(guò)程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況、療效等，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會(huì)診搶救意見并簽名；*記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。

死亡患者病歷記錄說(shuō)明

對(duì)在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時(shí)間，死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果，確切的死亡時(shí)間記錄到時(shí)、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。

二、處方書寫基本規(guī)范

1、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。

2、患者一般情況臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。

3、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。

4、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

5、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來(lái)書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語(yǔ)?；颊吣挲g應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。

7、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過(guò)敏實(shí)驗(yàn)以及結(jié)果的判定。

8、開具處方后的空白處劃一斜線來(lái)表示處方書寫完畢。

處方格式與說(shuō)明

按照《處方管理辦法》[中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令（第53號(hào)）]處方格式統(tǒng)一制定的要求現(xiàn)制定湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方格式一套，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《處方管理辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印刷。（處方格式略詳見書寫規(guī)范）

1.急診處方箋

2.麻醉、第一類精神藥品處方箋

3.第二類精神藥品處方箋

4.處方箋（普通處方箋）

5.兒科處方箋

6.醫(yī)保處方箋

第四篇：門診病歷書寫

門診病歷書寫范文

門（急）診病歷的寫法

門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史、病史記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過(guò)敏史等。每次就診時(shí)，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。

2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征（陽(yáng)性體征、必要的陰性體征）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門診搶救無(wú)效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來(lái)會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無(wú)發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無(wú)規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。

過(guò)去健康，無(wú)肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/1O.7kpa），鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽(yáng)性，未觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫(yī)師簽名：xxx

復(fù)診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0.lSBidx 14d 2.胃復(fù)安lOmgTidX 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX 14d

第五篇：門診病歷解決方案

門診電子病歷解決方案

方案概述：

天方達(dá)易迅電子病歷《門診醫(yī)生工作站》系統(tǒng)主要功能就是幫助門診醫(yī)生規(guī)范、高效的完成日常處方、病歷的書寫和維護(hù)。查閱醫(yī)院藥品信息。完善個(gè)人、醫(yī)院、科室的病歷、處方、申請(qǐng)單、診斷模板，操作快捷、方便。

方案內(nèi)容：

易迅電子病歷——門診電子病歷系統(tǒng)，不僅從管理方面優(yōu)化門診流程，而且從臨床方面實(shí)現(xiàn)了對(duì)門診流程的優(yōu)化，最大程度縮短病人等候時(shí)間，提高門診醫(yī)生工作效率，取得了顯著的效果。對(duì)門診流程的優(yōu)化具有重要意義。其作用表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.智能化分診排隊(duì)功能，可以根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況靈活設(shè)置叫號(hào)類別和排隊(duì)方式，可以與第三方叫號(hào)系統(tǒng)無(wú)縫連接。

2.結(jié)構(gòu)化病歷書寫，模板式輸入，可實(shí)現(xiàn)續(xù)打、套打等多種特殊打印功能。

3.仿真式處方瀏覽，可通過(guò)拼音五筆簡(jiǎn)碼和大量處方模板加快處方錄入速度。

4.通過(guò)點(diǎn)選式錄入并結(jié)合常見模板，可輕松開具檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單。

5.通過(guò)先進(jìn)的數(shù)據(jù)同步技術(shù)，可以實(shí)時(shí)查看檢查檢驗(yàn)報(bào)告單的情況。

方案優(yōu)勢(shì)：

1.通過(guò)唯一的 ID 號(hào)例如：條形碼或 IC 卡對(duì)就病人進(jìn)行管理，對(duì)于復(fù)診的病人加快了就診的速度，很多復(fù)診病人的基本信息如：姓名、住址等信息，不用重復(fù)錄入。2.通過(guò)醫(yī)生開出的電子處方，以及在開處方時(shí)和現(xiàn)有的藥房庫(kù)存管理相結(jié)合，能避免病人在收費(fèi)處和醫(yī)生之間的往返次數(shù)，例如：劃價(jià)時(shí)，出現(xiàn)病人錢帶的不夠、藥房沒有處方中的藥品等情況，病人就要到醫(yī)生處重新改處方再到收費(fèi)處繳費(fèi)，要往返多次，使用醫(yī)生工作站后，醫(yī)生直接就能判斷出藥房有沒有藥品，并能自動(dòng)計(jì)算出處方的價(jià)錢，減少了病人的往返。

3.醫(yī)生隨時(shí)可以調(diào)出病人的信息，包括：還有多少人在候診、已經(jīng)完成的就診人次，每天完成的處方數(shù)量。

4.醫(yī)生開出的處方，直接傳遞給收費(fèi)處和藥房，不用病人拿處方進(jìn)行劃價(jià)，避免出現(xiàn)跑方的情況，能提高醫(yī)院的藥品收益。

5.對(duì)醫(yī)生開除的處方，能進(jìn)行有效金額限制，避免出現(xiàn)高價(jià)處方。

6.能隨時(shí)統(tǒng)計(jì)醫(yī)生開出單個(gè)藥品的數(shù)量，醫(yī)生開出所有藥品的名稱和數(shù)量，統(tǒng)計(jì)單個(gè)藥品所有醫(yī)生開出的數(shù)量，對(duì)醫(yī)務(wù)科可以對(duì)醫(yī)生開出的藥品進(jìn)行全面的監(jiān)控和管理。

7.通過(guò)醫(yī)生診臺(tái)和分診系統(tǒng)的連接，能優(yōu)化病人候診的環(huán)境和就診次序，能很好的解決醫(yī)患關(guān)系。

門診病歷系統(tǒng)與 HIS 系統(tǒng)接口方案：

一、與門診掛號(hào)系統(tǒng)的接口

當(dāng)病人在掛號(hào)處掛完號(hào)以后，門診系統(tǒng)將會(huì)從掛號(hào)系統(tǒng)中獲取病人的基本信息和掛號(hào)信息。門診系統(tǒng)開始就診后將會(huì)自動(dòng)回傳就診標(biāo)志給掛號(hào)系統(tǒng)。

二、與門診收費(fèi)系統(tǒng)的接口

當(dāng)門診醫(yī)生開完處方和申請(qǐng)單以后，門診收費(fèi)系統(tǒng)將會(huì)從門診病歷系統(tǒng)中獲取病人的基本信息和收費(fèi)項(xiàng)目信息。門診收費(fèi)系統(tǒng)收完費(fèi)后將會(huì)回傳收費(fèi)標(biāo)志到門診醫(yī)生工作站和藥房藥庫(kù)系統(tǒng)。

三、與藥房系統(tǒng)的接口

當(dāng)門診醫(yī)生開完處方以后，門診藥房系統(tǒng)將會(huì)從門診病歷系統(tǒng)中獲取病人的基本信息和藥品項(xiàng)目信息。門診藥房系統(tǒng)發(fā)完藥后將會(huì)回傳發(fā)藥標(biāo)志到門診醫(yī)生工作站。

四、與檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)的接口

當(dāng)門診醫(yī)生開完申請(qǐng)單后，檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)可以通過(guò)病人的就診卡號(hào)從門診電子病歷系統(tǒng)中獲取到病人的基本信息以及將要檢查的項(xiàng)目。病人做完檢查后，與檢查相關(guān)的診斷信息和圖片信息將會(huì)自動(dòng)回傳到門診電子病歷中。門診系統(tǒng)可將這些信息整合在一起形成報(bào)告顯示出來(lái)以便查看。

制定嚴(yán)密的實(shí)施方案：

門診醫(yī)生工作站是一個(gè)比較復(fù)雜的系統(tǒng)，因此必須嚴(yán)格地按照系統(tǒng)工程的規(guī)范來(lái)實(shí)施項(xiàng)目管理，科學(xué)地劃分工作階段，并對(duì)每個(gè)階段規(guī)定明確的任務(wù)、起點(diǎn)和終點(diǎn)，每個(gè)階段都要有易于檢查的目標(biāo)，每個(gè)階段結(jié)束后，都要有專家小組進(jìn)行評(píng)審，只有評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后才能進(jìn)入下一階段的工作。所有這些工作，可以通過(guò)嚴(yán)密的實(shí)施方案加以詳細(xì)的控制。天方達(dá)公司在建立全國(guó)各地近百家醫(yī)院信息系統(tǒng)的過(guò)程中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，全面掌握了如何利用電腦對(duì)醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)進(jìn)行規(guī)范，形成了完善而嚴(yán)密的實(shí)施方案，這些將對(duì)貴院電腦系統(tǒng)的建立起到積極的作用。

售后服務(wù)承諾：

天方達(dá)公司一直致力于醫(yī)療保健行業(yè)計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)的開發(fā)和實(shí)施工作，積累了很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)實(shí)力雄厚，與許多硬件供應(yīng)商有著緊密的聯(lián)系，掌握著計(jì)算機(jī)行業(yè)的最新信息和技術(shù)。針對(duì)醫(yī)院門診電子病歷系統(tǒng)，天方達(dá)公司將提供以下的主要服務(wù)：

安裝培訓(xùn)服務(wù)

在系統(tǒng)實(shí)施期間，公司將指派專業(yè)的工程師到用戶現(xiàn)場(chǎng)軟件的安裝、培訓(xùn)和實(shí)施服務(wù)。詳細(xì)的實(shí)施方案由項(xiàng)目實(shí)施工程師制定。

免費(fèi)維修服務(wù)

對(duì)于軟件系統(tǒng)，天方達(dá)公司提供一年的免費(fèi)維護(hù)服務(wù)，在系統(tǒng)的實(shí)施階段，派專人到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行維護(hù)；系統(tǒng)正式運(yùn)做以后，如出現(xiàn)緊急問(wèn)題，在保證 1 小時(shí)內(nèi)及時(shí)響應(yīng)醫(yī)院的維修申請(qǐng)，同時(shí)，提供電話咨詢和遠(yuǎn)程維護(hù)等多種形式的服務(wù)，如果電話咨詢和遠(yuǎn)程維護(hù)解決不了問(wèn)題時(shí)，公司將提供上門服務(wù)在和用戶協(xié)商商定后在 12 小時(shí)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)提供現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)支持。通過(guò)電話咨詢和遠(yuǎn)程維護(hù)、以及現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)最終達(dá)到系統(tǒng)能夠 7 天/24 小時(shí)不間斷運(yùn)作的目的。

永遠(yuǎn)免費(fèi)的錯(cuò)誤更正服務(wù)

只要是軟件的錯(cuò)誤引起的問(wèn)題，我司永遠(yuǎn)提供免費(fèi)的、無(wú)條件的錯(cuò)誤更正服務(wù)。收費(fèi)維修服務(wù)

軟件系統(tǒng)，在系統(tǒng)正式運(yùn)行之日起一年內(nèi)后，公司另行收取系統(tǒng)維護(hù)費(fèi)，費(fèi)用由雙方另行協(xié)商。