第一篇：加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管,平抑醫(yī)保費(fèi)用過快增長

加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，平抑醫(yī)保費(fèi)用過快增長

摘 要：近幾年來，我國居民醫(yī)療費(fèi)用增長過快，許多地方醫(yī)療支出增長速度超過同期經(jīng)濟(jì)增長速度，而醫(yī)保人員的醫(yī)療費(fèi)用增長又占總體醫(yī)療費(fèi)用增長的主要部分。文章以蒼南縣為例，分析醫(yī)保費(fèi)用過快增長原因，探索平抑醫(yī)保費(fèi)用的辦法。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保費(fèi)用 過快增長 原因分析平抑辦法

中圖分類號：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）06-267-02

一、醫(yī)療保險(xiǎn)的涵義和特征

醫(yī)療保險(xiǎn)是國家和社會為社會成員的疾病、受傷提供醫(yī)療費(fèi)用，以保障恢復(fù)健康的一種社會保險(xiǎn)制度。保險(xiǎn)制度健全與否是社會文明進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展的象征。醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會保險(xiǎn)的獨(dú)立項(xiàng)目，具有區(qū)別其他社會保險(xiǎn)的特征。

1.保障過程的復(fù)雜性。其他社會保險(xiǎn)一般以提供資金補(bǔ)助為手段，而醫(yī)療保險(xiǎn)必須為社會勞動者提供醫(yī)療服務(wù)，必須由醫(yī)院和醫(yī)藥方直接介入服務(wù)，醫(yī)療和醫(yī)藥方不同診治直接決定醫(yī)療費(fèi)用的高低。可見，醫(yī)療保險(xiǎn)具有復(fù)雜性。

2.同其他保險(xiǎn)具有關(guān)聯(lián)性。如失業(yè)保險(xiǎn)，失業(yè)者除了得到失業(yè)補(bǔ)償外，還需要得到醫(yī)療服務(wù)。養(yǎng)老保險(xiǎn)，老人除了得到養(yǎng)老退休金外，還要老年保健服務(wù)?？梢姡t(yī)療保險(xiǎn)會同其他保險(xiǎn)交織在一起，這是其他險(xiǎn)種所不具有的關(guān)聯(lián)性特點(diǎn)。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)常態(tài)化。實(shí)踐表明，勞動者同醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)關(guān)系最密切，絕對避不開同醫(yī)藥“打交道”，由于疾病，健康問題發(fā)生頻率高，促進(jìn)勞動者醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)常態(tài)化。

4.服務(wù)待遇均等性。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，勞動者只要取得醫(yī)療保險(xiǎn)資格條件，就能享受醫(yī)療待遇，這種待遇水平與勞動者工資水平無關(guān)，而其他險(xiǎn)種待遇與勞動者工資水平有關(guān)。

二、浙江省蒼南縣醫(yī)保費(fèi)用過快增長與成因分析

蒼南縣醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)承擔(dān)著全縣各類醫(yī)保參保人員110余萬人刷卡就醫(yī)結(jié)算，日均就醫(yī)人次達(dá)22000余人次，日均交易金額360余萬元。2014年蒼南縣醫(yī)?；鹳M(fèi)用總支出達(dá)10億元。2015年蒼南縣醫(yī)保基金費(fèi)用總支出達(dá)12億元。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近幾年蒼南縣通過醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算的基金，呈現(xiàn)出快速增長的情況，2013年、2014年、2015年醫(yī)保費(fèi)用年增長率分別達(dá)31%、23%和20%，使全縣醫(yī)保基金面臨著巨大的壓力。導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用過快增長的原因主要有以下幾個(gè)方面：

1.隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的進(jìn)一步擴(kuò)大，參保人員數(shù)量增加，醫(yī)療費(fèi)用隨之加大。方便快捷的全市聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算的實(shí)施，釋放了參保人員的醫(yī)療需求，加大了醫(yī)?；鸬膲毫?。

2.醫(yī)保基金承擔(dān)比重的提高帶來基金支出的增加。職工醫(yī)保的保障待遇由醫(yī)保目錄、定點(diǎn)情況和報(bào)銷規(guī)則三個(gè)要素確定。近年來，定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店增加，在一定程度上增加了醫(yī)?；鸬闹С觥Ｅc此同時(shí)，報(bào)銷規(guī)則的改變，包括封頂線提高、報(bào)銷比率提高和起付線的降低，直接提高了職工醫(yī)保的保障待遇。門診常見病、多發(fā)病被納入職工醫(yī)保的保障范圍，而且門診費(fèi)用報(bào)銷比率逐步提高，這項(xiàng)政策也明顯提高了職工醫(yī)保的保障待遇水平，增加了醫(yī)?；鸬闹С?。

3.醫(yī)、患雙方的利益驅(qū)動增加了保險(xiǎn)基金支出壓力。醫(yī)、患雙方作為醫(yī)療保險(xiǎn)的參與主體，在醫(yī)治和就醫(yī)過程中，會追求自身效用的最大化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，除了承擔(dān)為患者治病的社會職能外，還追求經(jīng)濟(jì)效益最大化，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者提供過度醫(yī)療服務(wù)，如提供不必要的檢查、延長病人出院時(shí)間等。由于患者本人只承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，患者有病亂投醫(yī)、小病大養(yǎng)甚至“搭便車”的現(xiàn)象普遍存在。有時(shí)，為了達(dá)到效用最大化的目的，醫(yī)、患雙方會達(dá)成默契，形成利益共同體，與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門進(jìn)行博弈，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管難度，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力。

4.醫(yī)保監(jiān)管不力。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心經(jīng)過幾年的發(fā)展，已經(jīng)發(fā)展成一整套管理體系，但是，醫(yī)保經(jīng)辦中心受到人力、物力、財(cái)力的限制，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管設(shè)備配備不齊，缺乏專門的監(jiān)管隊(duì)伍，對基金的監(jiān)管、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管、對參保病人的監(jiān)管，都不到位。醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后，醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)由于基金缺乏，各醫(yī)院普遍缺乏醫(yī)保業(yè)務(wù)統(tǒng)一分析，未能為醫(yī)保工作提供數(shù)據(jù)支持。

三、緩解基金壓力的對策建議

1.進(jìn)一步完善醫(yī)保待遇政策。完善醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例調(diào)整機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)社會保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)制度改革，要按照以收定支的原則執(zhí)行基金預(yù)算，將醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范圍之內(nèi)，同時(shí)要結(jié)合門診量開展相應(yīng)付費(fèi)方式改革。要建立與市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的判斷機(jī)制，通過談判來確定醫(yī)保的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)和完善重特大疾病保障制度；對個(gè)人醫(yī)保賬戶進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼哒{(diào)整，減少從單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例，充實(shí)基金，提高門診大病保障能力。利用部分個(gè)人賬戶資金建立高費(fèi)用段的普通門診統(tǒng)籌，形成通道式的統(tǒng)賬結(jié)合模式。此外，實(shí)行社區(qū)首診和按人頭付費(fèi)，降低統(tǒng)籌基金起付錢，最終整合門診大病統(tǒng)籌和普通門診統(tǒng)籌。

2.強(qiáng)化管理，堵塞醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的漏洞。制度的好壞，關(guān)鍵在于加強(qiáng)管理，管理不好，制度再好也沒有用。因此，應(yīng)通過建立健全基礎(chǔ)工作資料，嚴(yán)格按醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的規(guī)定支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金；完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)制，即不僅要對現(xiàn)行醫(yī)療監(jiān)管中所存在的問題進(jìn)行分析研究，提出解決的措施，盡可能堵塞產(chǎn)生醫(yī)療違規(guī)行為的漏洞。加大醫(yī)療監(jiān)督檢查的力度，規(guī)范醫(yī)療監(jiān)督檢查的行為。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核算和支出管理來防止醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失。

3.建立醫(yī)、保聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。目前，大部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的功能主要是費(fèi)用結(jié)算，完成交易、記賬和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，監(jiān)控和審核方面的信息較少。因此應(yīng)建立醫(yī)、保聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)包括三個(gè)基本目錄、國際標(biāo)準(zhǔn)疾病診斷及手術(shù)編碼、就醫(yī)過程記錄標(biāo)準(zhǔn)（病案首頁）在內(nèi)的信息集成建立一套完善、祥實(shí)、標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，并設(shè)置政策、管理參數(shù)和監(jiān)控指標(biāo)。應(yīng)設(shè)立“門診異?！敝笜?biāo)（如：個(gè)人門診>20次/月或個(gè)人門診費(fèi)用>600元/月等）和“住院異?！敝笜?biāo)（如超治療范圍、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等），通過時(shí)間、人群、費(fèi)用等條件的組合，過濾可疑記錄，為醫(yī)療費(fèi)用審核和分析提供有價(jià)值的、準(zhǔn)確、詳細(xì)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，供醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用。在數(shù)據(jù)共享的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)傳送電子病歷、醫(yī)療消費(fèi)處方明細(xì)和賬目清單，將每日診斷、檢查、用藥等信息打包上傳到醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核后將醫(yī)療機(jī)構(gòu)某一時(shí)期內(nèi)門診、住院的實(shí)際結(jié)算金額、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算金額、醫(yī)療保險(xiǎn)支付金額等信息，通過計(jì)算機(jī)反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)并存檔，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理支出。

參考文獻(xiàn)：

[1] 魏華林，林寶清.保險(xiǎn)學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2006

[2] 王明梅.保險(xiǎn)理論與實(shí)務(wù)]M].廈門：廈門大學(xué)出版社，2008

[3] 劉金章.現(xiàn)代保險(xiǎn)理論與實(shí)務(wù)]M].北京：清華大學(xué)出版社，2009

（作者單位：蒼南縣人力資源和社會保障局 浙江蒼南 325800）

（責(zé)編：李雪）

第二篇：醫(yī)保費(fèi)用控制報(bào)告

醫(yī)保費(fèi)用控制報(bào)告

一、醫(yī)療保險(xiǎn)支出近況：

2016年1-11月15日共報(bào)銷支出：元；

2016年11月1日-15日共補(bǔ)償支出：元

二、控費(fèi)措施

一、醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)召開臨床科主任會議，嚴(yán)格要求控費(fèi)勢在必行。

二、醫(yī)務(wù)人員在診療過程中嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療常規(guī)及嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?！度齻€(gè)目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務(wù)。嚴(yán)禁超量用藥、超限用藥、重復(fù)用藥；嚴(yán)禁實(shí)施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴(yán)禁分解處方、分解檢查、分解住院。嚴(yán)格掌握參保人的入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項(xiàng)目實(shí)施治療的病人收入住院。

三、嚴(yán)格貫徹和執(zhí)行國家物價(jià)政策及各項(xiàng)物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，嚴(yán)禁分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。

四、加強(qiáng)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)普及醫(yī)療保險(xiǎn)政策和控費(fèi)技巧。進(jìn)行各類醫(yī)保管理知識培訓(xùn)。

五、醫(yī)?？评冕t(yī)院信息系統(tǒng)“醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)管理”功能，實(shí)時(shí)監(jiān)測全院醫(yī)保病人費(fèi)用、自費(fèi)比例及超定額費(fèi)用等指標(biāo)，實(shí)時(shí)查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。

六：將控費(fèi)總額按相應(yīng)比例分配到各臨床科室，超出者給予經(jīng)濟(jì)處罰。

三、原因分析

1、進(jìn)入冬季后，是老年人常見病、多發(fā)病季節(jié)，如：慢支炎、肺心病、慢阻肺、冠心病等病人較其它季節(jié)多；

2、由于我院痔瘺科采用四川“馮氏療法”治療痔瘡，痛苦小，效果好，吸引不少患者前來就診；

3、我院新購買“DR”數(shù)字胃腸及四維彩超的應(yīng)用，提高了服務(wù)能力，吸引病人前來就診；

4、由于我鎮(zhèn)實(shí)施健康關(guān)愛工程，使我轄區(qū)內(nèi)常見病多發(fā)病病人流出較少。

四、下一步打算

2017年即將來臨，在以后的工作中，始終以縣人社部門醫(yī)?；鸸芾頌橹行模_保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩⒉怀傤~控制。

第三篇：醫(yī)保費(fèi)用控制辦法

南村醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用合理控制辦法

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級實(shí)施的管理體制進(jìn)行合理控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)，醫(yī)保辦作為牽頭單位，聯(lián)合醫(yī)、藥、護(hù)一線醫(yī)務(wù)人員以及財(cái)務(wù)部門和相關(guān)管理部門,實(shí)行綜合性控制措施。

二、醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療常規(guī)及嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保《三個(gè)目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務(wù)。嚴(yán)禁超量用藥、超限用藥、重復(fù)用藥；嚴(yán)禁實(shí)施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴(yán)禁分解處方、分解檢查、分解住院。門診醫(yī)師嚴(yán)格遵循處方管理規(guī)定，杜絕不合理的退費(fèi)、退藥。住院醫(yī)師嚴(yán)格掌握參保人的入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項(xiàng)目實(shí)施治療的病人收入住院。

三、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)處和醫(yī)保辦必須組成收費(fèi)檢查小組，密切監(jiān)控異常收費(fèi)，并進(jìn)行定期檢查。發(fā)現(xiàn)有普通疾病高收費(fèi)等“異動”情況應(yīng)立即進(jìn)行嚴(yán)格的審核，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關(guān)科室和部門，并限期整改，查出有不根據(jù)病情診治導(dǎo)致高費(fèi)用現(xiàn)象的將酌情處罰。

四、相關(guān)部門應(yīng)充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理控制。醫(yī)保辦通過醫(yī)院信息系統(tǒng)全程實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保住院患者的治療、檢查等醫(yī)療服務(wù)情況以及費(fèi)用情況，各臨床科室主任及醫(yī)保專管員利用網(wǎng)絡(luò)掌握科室人均患者平均費(fèi)用情況和月度人均患者費(fèi)用現(xiàn)狀。

五、財(cái)務(wù)處負(fù)責(zé)嚴(yán)格貫徹和執(zhí)行國家物價(jià)政策及各項(xiàng)物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，加強(qiáng)對各收費(fèi)員、物價(jià)管理員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。嚴(yán)禁分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。注重加強(qiáng)費(fèi)用管理環(huán)節(jié)：設(shè)立物價(jià)檢查員,專職核查住院病人的費(fèi)用明細(xì);采用一日明細(xì)清單,明確每日費(fèi)用項(xiàng)目和金額。

六、藥學(xué)部負(fù)責(zé)加強(qiáng)控制不合理用藥情況，控制藥費(fèi)增長。通過藥品處方的統(tǒng)計(jì)信息隨時(shí)了解醫(yī)生開藥情況，有針對性地采取措施，加強(qiáng)對“大處方”的查處, 建立處方點(diǎn)評制度和藥品使用排名公示制度，并加強(qiáng)醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。

七、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)對合理控制的組織實(shí)施和管理工作。負(fù)責(zé)加強(qiáng)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)普及醫(yī)療保險(xiǎn)政策和控費(fèi)技巧。通過各種醫(yī)保宣傳資料，定期集中全院人員和醫(yī)保專管員進(jìn)行各類醫(yī)保管理知識培訓(xùn)，定期利用早交班時(shí)間到臨床科室做專題輔導(dǎo)，每月出版醫(yī)院內(nèi)部刊物反饋相關(guān)管理和費(fèi)用信息，并在院網(wǎng)上開辟專欄等措施，進(jìn)行合理控制醫(yī)療費(fèi)用的宣傳和信息反饋。

醫(yī)保辦必須對重點(diǎn)指標(biāo)實(shí)行動態(tài)監(jiān)管。對住院時(shí)間比較長、費(fèi)用比較高、超定額4倍以上的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，跟進(jìn)病例的治療情況，對檢查費(fèi)用高、藥品費(fèi)用高的醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控并進(jìn)行及時(shí)溝通提示；及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，督促科室加以改進(jìn)。確保真正實(shí)現(xiàn)多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級管理的預(yù)期目的。

醫(yī)保辦應(yīng)充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)“醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)管理”功能，實(shí)

時(shí)監(jiān)測全院醫(yī)保病人費(fèi)用、自費(fèi)比例及超定額費(fèi)用等指標(biāo)，實(shí)時(shí)查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。

醫(yī)保辦通過院例會通報(bào)、醫(yī)院內(nèi)部刊物、書面反饋等多種方式，每月、季、半年、全年將全院各科室總費(fèi)用、定額費(fèi)用、自費(fèi)率、超定額費(fèi)用及時(shí)反饋到科室負(fù)責(zé)人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費(fèi)用。

八、實(shí)行嚴(yán)格的管理獎(jiǎng)懲制度

醫(yī)院制定《社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)懲規(guī)定》，形成嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度。每季度醫(yī)保質(zhì)量考評結(jié)果與科室和個(gè)人考核性補(bǔ)貼掛鉤；設(shè)立“醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)”，每年對各臨床科室進(jìn)行年終醫(yī)?？己嗽u比，對費(fèi)用情況、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行考評，對成績顯著的科室發(fā)放獎(jiǎng)牌及獎(jiǎng)金，全院通報(bào)表揚(yáng)；將社保清算結(jié)余按比例獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)保管理工作出色的科室及個(gè)人；對檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為視情節(jié)輕重給予相應(yīng)扣當(dāng)事人科室和責(zé)任人質(zhì)控分的處罰。

廣州市番禺區(qū)南村醫(yī)院

醫(yī)保辦公室

2011-8-15

第四篇：醫(yī)保費(fèi)用控制制度

醫(yī)保費(fèi)用控制制度

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級實(shí)施的管理體制進(jìn)行合理控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)，醫(yī)務(wù)科作為牽頭單位，聯(lián)合醫(yī)、藥、護(hù)一線醫(yī)務(wù)人員以及財(cái)務(wù)部門和相關(guān)管理部門,實(shí)行綜合性控制措施。

二、醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療常規(guī)及嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?！度齻€(gè)目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務(wù)。嚴(yán)禁超量用藥、超限用藥、重復(fù)用藥；嚴(yán)禁實(shí)施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴(yán)禁分解處方、分解檢查、分解住院。門診醫(yī)師嚴(yán)格遵循處方管理規(guī)定，杜絕不合理的退費(fèi)、退藥。住院醫(yī)師嚴(yán)格掌握參保人的入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項(xiàng)目實(shí)施治療的病人收入住院。

三、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)處和醫(yī)務(wù)科必須組成收費(fèi)檢查小組，密切監(jiān)控異常收費(fèi)，并進(jìn)行定期檢查。發(fā)現(xiàn)有普通疾病高收費(fèi)等“異動”情況應(yīng)立即進(jìn)行嚴(yán)格的審核，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關(guān)科室和部門，并限期整改，查出有不根據(jù)病情診治導(dǎo)致高費(fèi)用現(xiàn)象的將酌情處罰。

四、相關(guān)部門應(yīng)充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理控制。醫(yī)務(wù)科通過醫(yī)院信息系統(tǒng)全程實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保住院患者的治療、檢查等醫(yī)療服務(wù)情況以及費(fèi)用情況，各臨床科室主任及醫(yī)保專管員利用網(wǎng)絡(luò)掌握科室人均患者平均費(fèi)用情況和月度人

均患者費(fèi)用現(xiàn)狀。

五、財(cái)務(wù)處負(fù)責(zé)嚴(yán)格貫徹和執(zhí)行國家物價(jià)政策及各項(xiàng)物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，加強(qiáng)對各收費(fèi)員、物價(jià)管理員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。嚴(yán)禁分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。注重加強(qiáng)費(fèi)用管理環(huán)節(jié)：設(shè)立物價(jià)檢查員,專職核查住院病人的費(fèi)用明細(xì);采用一日明細(xì)清單,明確每日費(fèi)用項(xiàng)目和金額。

六、藥學(xué)部負(fù)責(zé)加強(qiáng)控制不合理用藥情況，控制藥費(fèi)增長。通過藥品處方的統(tǒng)計(jì)信息隨時(shí)了解醫(yī)生開藥情況，有針對性地采取措施，加強(qiáng)對“大處方”的查處, 建立處方點(diǎn)評制度和藥品使用排名公示制度，并加強(qiáng)醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。

七、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對合理控制的組織實(shí)施和管理工作。負(fù)責(zé)加強(qiáng)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)普及醫(yī)療保險(xiǎn)政策和控費(fèi)技巧。通過各種醫(yī)保宣傳資料，定期集中全院人員和醫(yī)保專管員進(jìn)行各類醫(yī)保管理知識培訓(xùn)，定期利用早交班時(shí)間到臨床科室做專題輔導(dǎo)。

醫(yī)務(wù)科必須對重點(diǎn)指標(biāo)實(shí)行動態(tài)監(jiān)管。對住院時(shí)間比較長、費(fèi)用比較高、超定額4倍以上的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，跟進(jìn)病例的治療情況，對檢查費(fèi)用高、藥品費(fèi)用高的醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控并進(jìn)行及時(shí)溝通提示；及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，督促科室加以改進(jìn)。確保真正實(shí)現(xiàn)多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級管理的預(yù)期目的。醫(yī)務(wù)科應(yīng)充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)“醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)管理”功能，實(shí)時(shí)監(jiān)測全院醫(yī)保病人費(fèi)用、自費(fèi)比例及超定額費(fèi)用等指標(biāo)，實(shí)時(shí)

查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。

醫(yī)務(wù)科通過院例會通報(bào)、書面反饋等多種方式，每月、季、半年、全年將全院各科室總費(fèi)用、定額費(fèi)用、自費(fèi)率、超定額費(fèi)用及時(shí)反饋到科室負(fù)責(zé)人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費(fèi)用。

八、實(shí)行嚴(yán)格的管理獎(jiǎng)懲制度，醫(yī)院每年對各臨床科室進(jìn)行年終醫(yī)?？己嗽u比，對費(fèi)用情況、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行考評，對成績顯著的科室發(fā)放獎(jiǎng)牌及獎(jiǎng)金，全院通報(bào)表揚(yáng)；將社保清算結(jié)余按比例獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)保管理工作出色的科室及個(gè)人；對檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為視情節(jié)輕重給予相應(yīng)扣當(dāng)事人科室和責(zé)任人質(zhì)控分的處罰。

第五篇：學(xué)生醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷須知

學(xué)生醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷須知

異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷所需資料和信息

1、參保人員本人的身份證、銀行存折或銀聯(lián)卡（長沙銀行最好）、本人手機(jī)號碼以及代辦人的身份證；

2、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票，費(fèi)用匯總清單，出院診斷證明，醫(yī)院收費(fèi)級別證明（以上資料均需加蓋醫(yī)院公章）；

3、在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指縣級以下區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生院、廠礦職工醫(yī)院）住院治療的，需額外提供入院記錄、醫(yī)囑（需加蓋醫(yī)院公章）；

4、意外傷害住院治療費(fèi)用報(bào)銷需額外提供入院記錄、醫(yī)囑（加蓋醫(yī)院公章）、證明材料，急診病歷。

5、假期或?qū)嵙?xí)期間發(fā)生的費(fèi)用需提交《假期疾病或?qū)嵙?xí)住院申報(bào)表》（加蓋醫(yī)院和學(xué)校公章）、6、異地住院需提交《異地轉(zhuǎn)院審批表》、（加蓋醫(yī)院和學(xué)校公章）；

7、參保人員本人身份證、學(xué)生證、醫(yī)保卡復(fù)印件；

備注1：學(xué)生因病在長沙定點(diǎn)醫(yī)院住院時(shí)必須持醫(yī)?？ㄏ鹊结t(yī)院醫(yī)?？苽浒冈倏床?，出院時(shí)憑醫(yī)保卡直接結(jié)賬，未出示醫(yī)保卡和不是在定點(diǎn)醫(yī)院看病的醫(yī)療費(fèi)由學(xué)生自己負(fù)責(zé)、醫(yī)保中心只報(bào)銷異地住院費(fèi)用；

備注2：意外傷害門診報(bào)銷與備注1相同；

備注3：醫(yī)保費(fèi)用在出院后一個(gè)月內(nèi)盡快報(bào)銷；

備注4：報(bào)銷地點(diǎn)芙蓉區(qū)政府院內(nèi)。

學(xué)生工作處

二0一一年一一月一0日