第一篇：2011版評(píng)審細(xì)則整改4

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)自查整改報(bào)告（之四）

重癥醫(yī)學(xué)科

等級(jí)辦：

我科于2012年11月6日至2012年11月25日按照“衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）”再次進(jìn)行自查和整改，其自查和整改的主要問題是：我科病房面積不夠用、病房床位占地面積不夠，流程不合理、醫(yī)師及護(hù)士與床位比明顯不夠、某項(xiàng)重要設(shè)備無及某些資料還需要完善，具體如下：

重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)（見我院編寫的“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）”第69~71頁評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審要點(diǎn)）

一、4．9．1 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

4．9．1．1 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（★）

4．9．1．1．1 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求?！荆谩?/p>

1．重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本設(shè)備要求。

2．信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1 米，最少配備一個(gè)單間。2．有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。3．信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能?！荆痢糠稀埃隆?，并

重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時(shí)支持。

整改落實(shí)情況：基本符合【Ｃ】，符合【B】“2”，不符合【A】，但重癥醫(yī)學(xué)科的布局合理，主要為流程不合理，病房配置的設(shè)備、設(shè)施基本到位，但仍差一重要設(shè)備為CRRT，我科已申請(qǐng)過多次，回答說暫不買。4．9．1．1．2 重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求?！荆谩?/p>

1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例2%～5%。

2．醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0．8∶1，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2．5～3∶1。3．保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l 張空床以備應(yīng)急使用。

4．醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例大于5%且小于8%。2．科主任具有副高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3．護(hù)士長具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達(dá)到8%。2．科主任具有主任醫(yī)師資格。

整改落實(shí)情況：基本符合【Ｃ】，符合【B】“

2、3”，符合【A】“2”，重要的不符合【C】“2”，不符合【B】“1”，我科醫(yī)師數(shù)差5（4.8人）人，護(hù)士差21人。

二、4．9．2 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。4．9．2．1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行

“危重程度評(píng)分”。（★）【Ｃ】

1．有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3．對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。4．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。

5．有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。

6．有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%。2．抗菌藥物合理使用率≥90%。3．疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%。

整改落實(shí)情況：符合【Ｃ】“1、2、3、4、5、6”，基本符合【B】“

1、2”，基本符合【A】“1、2、3”。

三、4．9．3 有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，醫(yī)院對(duì)醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到“重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求”；嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4．9．3．1 醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理?！荆谩?/p>

1．有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。

2．對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。3．護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評(píng)估和再授權(quán)管理?！荆痢糠稀埃隆?，并

有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。

整改落實(shí)情況：基本符合【Ｃ】，符合【B】、【A】，還需要完善【C】“3”及【Ｂ】【A】資料。4．9．3．2 執(zhí)行核心制度，建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制?！荆谩?/p>

1．有落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施。

2．患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持。

2．主管部門對(duì)多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。

整改落實(shí)情況：完全符合【Ｃ】，基本符合【B】、【A】，但【Ｂ】“2”、【A】執(zhí)行不好。

四、4．9．4 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。4．9．4．1 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。【Ｃ】

1．醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。

2．有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。3．有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。

4．有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。

5．落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。2．有主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院感染得到有效控制。

整改落實(shí)情況：符合【Ｃ】、【B】，不太符合【A】，主要的原因之一是我科的病房布局和流程合理，且難以進(jìn)行改造。

五、4．9．5 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4．9．5．1 5

由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。【Ｃ】

1．由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

2．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。

3．有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋?！荆痢糠稀埃隆?，并

科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。

整改落實(shí)情況：基本符合【Ｃ】、【B】、【A】，但還需進(jìn)一步完善資料。4．9．5．2 重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施?！荆谩?/p>

1．有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2．落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報(bào)的制度。

3．有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。

2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。

整改落實(shí)情況：基本符合【Ｃ】、【B】、【A】，因以前未提過或很少提過此類指標(biāo)，正在完善資料。

通過再次自查和整改，我科繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)新標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，繼續(xù)完善資料、持續(xù)整改和落實(shí)。

ICU

2012年11月26日

第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

一、解讀

按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每類重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）單元的重點(diǎn)質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)，了解醫(yī)院重癥 醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量與患者安全的總體情況。

二、監(jiān)測指標(biāo)

（一）ＩＣＵ-1 非預(yù)期的24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）。指標(biāo)名稱：非預(yù)期的24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）。對(duì)象選擇：所有自重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)到其他病房的患者。指標(biāo)類型：過程指標(biāo)。指標(biāo)改善：比率下降。

設(shè)臵理由：在重癥患者轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科之前需要對(duì)患者有一個(gè)評(píng)估。如果評(píng)估結(jié)果提示目前患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的病因已經(jīng)去除或得到控制則患者具備了轉(zhuǎn)出條件。但如果轉(zhuǎn)出24小時(shí)或48 小時(shí)病情就再度出現(xiàn)惡化，并且需要轉(zhuǎn)回重癥醫(yī)學(xué)科接受治療，說明轉(zhuǎn)出前患者潛在問題沒有被發(fā)現(xiàn)或未受到重視，之前的評(píng)估存在缺陷。24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率是衡量醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)。分子：單位時(shí)間內(nèi)24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科的例數(shù)。分母：單位時(shí)間內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)出患者的總數(shù)。

（二）ＩＣＵ-2 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）的預(yù)防率（‰）指標(biāo)名稱：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）的預(yù)防率（‰）。對(duì)象選擇：ＩＣＵ中所有使用呼吸機(jī)的患者。指標(biāo)類型：過程指標(biāo)。指標(biāo)改善：比率升高。

設(shè)臵理由：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治療的患者，全身情況許可無禁忌、應(yīng)提高床頭至30 度或更大，有助于防止和降低發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎與壓瘡、潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。

分子：ＩＣＵ患者在使用呼吸機(jī)情況下抬高床頭部≥30 度的日數(shù)（每天2 次）。分母：ＩＣＵ患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)。計(jì)算公式：

ＩＣＵ患者在使用呼吸機(jī)下抬高床頭部≥30度的日數(shù)（每天2次）

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防率（‰）=---------------×1000 ＩＣＵ所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)

（三）ＩＣＵ-3 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）發(fā)病率（‰）指標(biāo)名稱：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）發(fā)病率（‰）。對(duì)象選擇：ＩＣＵ中所有使用呼吸機(jī)的患者。指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)。指標(biāo)改善：比率下降。設(shè)臵理由：

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是機(jī)械通氣的一個(gè)頻繁發(fā)生的醫(yī)源性并發(fā)癥。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎明顯增加患者的病死率和醫(yī)療資源的消耗。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率差異極大，很大程度上反映了所在科室的醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎定義：

感染前48 小時(shí)內(nèi)使用過呼吸機(jī)，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部Ｘ線癥狀及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

分子：單位時(shí)間內(nèi)ＩＣＵ所有發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù)。分母：單位時(shí)間內(nèi)ＩＣＵ所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)。計(jì)算公式：

ＩＣＵ呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù)

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（‰）=-×1000 ＩＣＵ所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)

（四）ＩＣＵ-4 中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）指標(biāo)名稱：中心靜脈臵管相關(guān)血流感染發(fā)病率（‰）。對(duì)象選擇：ＩＣＵ中所有使用中心靜脈臵管的患者。指標(biāo)性質(zhì)：結(jié)果指標(biāo)。指標(biāo)改善：比率下降。設(shè)臵理由：

中心靜脈臵管是重癥患者救治的重要手段，但也給感染打開了通道。臵管和使用過程中無菌操作和管理是預(yù)防和降低導(dǎo)管相關(guān)感染的重要措施，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。臨床上必須給予密切監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果不斷改進(jìn)相關(guān)措施，持續(xù)降低中心靜脈臵管相關(guān)感染的發(fā)生率。中心靜脈臵管相關(guān)血液感染的定義：

是指感染前48 小時(shí)內(nèi)使用過中心靜脈導(dǎo)管。留臵中心靜脈導(dǎo)管患者的細(xì)菌血癥（真菌血癥）和至少有1 次外周靜脈血培養(yǎng)陽性，具備感染的臨床表現(xiàn)[如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等]，除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無其他明確的血液感染源。

分子：單位時(shí)間內(nèi)ＩＣＵ中中心靜脈臵管相關(guān)血流感染的例數(shù)。分母：單位時(shí)間內(nèi)ＩＣＵ中所有患者使用中心靜脈臵管的總?cè)諗?shù)。計(jì)算公式：

ＩＣＵ中心靜脈臵管相關(guān)血流感染的例數(shù)

中心靜脈臵管相關(guān)血流感染發(fā)病率（‰）=------×1000 ＩＣＵ所有患者使用中心靜脈臵管的總?cè)諗?shù)

（五）ＩＣＵ-5 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）指標(biāo)名稱：留臵導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）。對(duì)象選擇：ＩＣＵ中所有留臵導(dǎo)尿管的患者。指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)。指標(biāo)改善：比率下降。

244 設(shè)臵理由：

由留臵導(dǎo)尿管導(dǎo)致的泌尿系感染是重癥醫(yī)學(xué)科最常見的院內(nèi)感染之一，但經(jīng)常會(huì)被忽視。注意無菌操作和盡早拔除不需要的尿管是降低發(fā)病率的主要措施。留臵導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的定義：

（1）顯性尿路感染：有尿路感染的癥狀、體征，尿培養(yǎng)陽性，細(xì)菌數(shù)≥105ＣＦＵ/ｍｌ。（2）無癥狀菌尿癥：無尿路感染癥狀、體征，尿培養(yǎng)陽性，細(xì)菌數(shù)≥105ＣＦＵ/ｍｌ。分子：單位時(shí)間內(nèi)ＩＣＵ中留臵導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的例數(shù)。分母：單位時(shí)間內(nèi)ＩＣＵ中所有患者留臵導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)。計(jì)算公式：

ＩＣＵ留臵導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的例數(shù)

留臵導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）=----×1000 ＩＣＵ所有患者留臵導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)

（六）ＩＣＵ-6 重癥患者死亡率（%）指標(biāo)名稱：重癥患者死亡率（%）。對(duì)象選擇：所有收?。桑茫盏幕颊摺Ｖ笜?biāo)類型：結(jié)果質(zhì)量。指標(biāo)改善：比率下降。

設(shè)臵理由：住院患者死亡率向來是衡量醫(yī)療水平的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。對(duì)于危重患者同樣如此。因?yàn)榛颊叩?/p>

危重程度存在較大差異，所以在評(píng)價(jià)危重患者死亡率時(shí)不同危重程度患者之間要區(qū)別計(jì)算。（1）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ評(píng)15 分以上的患者，或格拉斯哥昏迷評(píng)分、或其他評(píng)價(jià)分類歸屬于重癥的患者。

（2）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ評(píng)15 分以下的患者。分子：單位時(shí)間內(nèi)收治的同一危重程度患者的死亡人數(shù)。分母：單位時(shí)間內(nèi)收治的同一危重程度患者的總?cè)藬?shù)。計(jì)算公式：

ＩＣＵ同一危重程度患者的死亡人數(shù)

重癥患者死亡率（%）=---×100 ＩＣＵ同一危重程度患者的總?cè)藬?shù)

（七）ＩＣＵ-7 重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）指標(biāo)名稱：重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）。對(duì)象選擇：所有收?。桑茫盏幕颊?。指標(biāo)類型：結(jié)果質(zhì)量。指標(biāo)改善：比率下降。

設(shè)臵理由：壓瘡的主要原因有局部受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙、局部組織受到剪切力和摩擦導(dǎo)致?lián)p害?；颊弑旧硪蛩厝鐮I養(yǎng)狀態(tài)、局部分泌物、排泄物、汗液的浸漬等使壓瘡更易發(fā)生。這些因素都是重癥患者頻繁存在的。一旦發(fā)生壓瘡，會(huì)給患者帶來巨大的痛苦以及后續(xù)一系列醫(yī)療和護(hù)理問題。通過合理的醫(yī)療和護(hù)理，壓瘡的發(fā)生率是可以明顯下降甚至是可以避免的。所有壓瘡發(fā)生率是直接反映病房醫(yī)療護(hù)理水平的重要指標(biāo)。

（1）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ評(píng)分15 分以上的患者，或格拉斯哥昏迷評(píng)分、或其他評(píng)價(jià)分類歸屬于重癥的患者。

（2）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ評(píng)分15 分以下的患者。分子：單位時(shí)間內(nèi)收治的同一危重程度患者的發(fā)生壓瘡患者數(shù)量。除外病例：進(jìn)入ＩＣＵ時(shí)已判定有“壓瘡”病例。分母：單位時(shí)間內(nèi)收的同一危重程度患者的總數(shù)。除外：進(jìn)入ＩＣＵ時(shí)已判定有“壓瘡”病例。計(jì)算公式：

同一危重程度患者的發(fā)生壓瘡人數(shù)

重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）=-×100

同一危重程度患者的總?cè)藬?shù)

（八）ＩＣＵ-8 人工氣道脫出例數(shù) 指標(biāo)名稱：人工氣道脫出例數(shù)。

對(duì)象選擇：ＩＣＵ中所有臵入人工氣道的患者。指標(biāo)類型：結(jié)果質(zhì)量。指標(biāo)改善：比率下降。

設(shè)臵理由：人工氣道是重癥患者呼吸路徑，一旦脫出可直接導(dǎo)致窒息并威脅生命，必須給予高 度重視。由于后果嚴(yán)重，直接以發(fā)生的例數(shù)作為指標(biāo)而不是發(fā)生率，是評(píng)價(jià)患者安全的重要指標(biāo)。分子：單位時(shí)間內(nèi)ＩＣＵ發(fā)生的人工氣道脫出總例數(shù)。分母：沒有分母。__

第二篇：醫(yī)院評(píng)審整改報(bào)告

篇一：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改計(jì)劃

平邑縣中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改計(jì)劃

各科室：

2012年11月13日，國家中醫(yī)藥管理局組織全國中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家組對(duì)我院進(jìn)行了三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審檢查。專家組高度評(píng)價(jià)醫(yī)院在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的工作成績和亮點(diǎn)，也找出了存在的問題。評(píng)審結(jié)束后，醫(yī)院組織相關(guān)職能科室以研討會(huì)的形式，反復(fù)進(jìn)行討論，并與臨床醫(yī)療、護(hù)理、藥劑人員進(jìn)行座談。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計(jì)劃。

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科）專家組反饋意見：

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)。整改計(jì)劃：

進(jìn)一步貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2007?66號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)?2010?208號(hào)）文件精神，做好中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化工作，規(guī)范培訓(xùn)考核內(nèi)容，以促進(jìn)中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力。醫(yī)務(wù)科、科教科制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，具體體現(xiàn)衛(wèi)生法律法規(guī)、中醫(yī)非藥物療法、中醫(yī)經(jīng)典理論：包含《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學(xué)等經(jīng)典名著。

二、重點(diǎn)?？疲ㄘ?zé)任科室：人事科、醫(yī)務(wù)科）專家組反饋意見：

高層次人才貯備不足, 采取請(qǐng)進(jìn)來送出去的方法加大重點(diǎn)?？聘邔哟稳瞬诺呐囵B(yǎng)和貯備力度。整改計(jì)劃：

以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為基點(diǎn)，推進(jìn)優(yōu)勢(shì)學(xué)科成長。對(duì)重點(diǎn)?？迫瞬排囵B(yǎng)本著“優(yōu)先配備、優(yōu)先培養(yǎng)、優(yōu)先使用”的原則，采取老中青相結(jié)合、中醫(yī)帶徒等形式，加大人才自我培養(yǎng)力度；應(yīng)用“走出去、請(qǐng)進(jìn)來”的模式，引進(jìn)學(xué)科帶頭人、高學(xué)歷人才，加快人才隊(duì)伍建設(shè)。

三、病例辨證處方（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）專家組反饋意見：

部分病例辨證處方用藥不一致。建議進(jìn)一步加強(qiáng)門診及病房中醫(yī)中藥辨證施治的準(zhǔn)確性。整改計(jì)劃：

嚴(yán)格要求全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫規(guī)范》《、山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》書寫病歷，質(zhì)控辦組織專家定期對(duì)臨床科室住院病人的病歷進(jìn)行檢查考核，定期開展處方、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，增強(qiáng)中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性；定期組織進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，與病歷質(zhì)控情況一起刊登在《醫(yī)院質(zhì)量信息》上。

四、疑難病例討論（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）專家組反饋意見：

部分疑難病例討論目的性不強(qiáng)，建議針對(duì)臨床實(shí)際問題，進(jìn)一步強(qiáng)化中醫(yī)疑難病例討論。整改計(jì)劃：

切實(shí)提高中青年醫(yī)務(wù)人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務(wù)能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對(duì)臨床醫(yī)生在處理復(fù)雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對(duì)臨床工作有重要的指導(dǎo)意義；另一方面對(duì)提高醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師在診療技術(shù)和專業(yè)水平、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進(jìn)作用。今后，醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科合作、互補(bǔ)，不斷提升醫(yī)院整體診療水平，提升中醫(yī)藥參與救治疑難病例能力，更好的服務(wù)于病人。

五、中醫(yī)治療難點(diǎn)、專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫(yī)治療難點(diǎn)不明確，分析不足。建議進(jìn)一步探索中醫(yī)臨床工作中存在的難點(diǎn)問題，并認(rèn)真分析，提出切實(shí)可行的解決思路和措施。整改計(jì)劃：

加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平，推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程。避免“西學(xué)中”人員中醫(yī)知識(shí)與臨床治療脫節(jié)，通過跟師帶教、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的辦法，提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)診療水平，辨證準(zhǔn)確率。各科室要對(duì)中醫(yī)治療難點(diǎn)，定期進(jìn)行分析總結(jié)，醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

六、臨床科研（責(zé)任科室：科教科）專家組反饋意見：

臨床科研立項(xiàng)偏少，建議加大對(duì)臨床科研工作的投入力度，對(duì)醫(yī)院有苗頭的項(xiàng)目可先予院內(nèi)資助，打下基礎(chǔ)再申報(bào)高一級(jí)的科研課題。整改計(jì)劃：

進(jìn)一步完善醫(yī)院科研工作制度和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員從事科研的積極性和創(chuàng)造性，提高我院學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)我院科技工作的發(fā)展，參照相關(guān)院校科研工作激勵(lì)辦法，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項(xiàng)目、科技成果、學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)著作、專利及科技進(jìn)步獎(jiǎng)和科技先進(jìn)集體和個(gè)人獎(jiǎng)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

七、繼續(xù)教育（責(zé)任科室：科教科）專家組反饋意見：

繼續(xù)教育項(xiàng)目偏少，建議加大對(duì)繼續(xù)教育項(xiàng)目的申報(bào)力度，可以與省市級(jí)醫(yī)院聯(lián)合舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目。整改意見: 醫(yī)院將通過多種渠道開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)能力，通過聘請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家舉辦學(xué)術(shù)講座、開展臨床示教，組織院內(nèi)科室進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、自主網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，不斷滿足醫(yī)務(wù)人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時(shí)將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作作為醫(yī)務(wù)人員考核的重要內(nèi)容，制訂了相關(guān)管理?xiàng)l例與計(jì)劃，投入資金購置了模擬人、心肺復(fù)蘇模擬機(jī)、氣管插管模擬機(jī)、筆記本電腦、幻燈機(jī)等，實(shí)行繼續(xù)教育學(xué)分制。醫(yī)務(wù)人員每次學(xué)習(xí)結(jié)束后，要將學(xué)習(xí)材料上報(bào)醫(yī)務(wù)科，累積學(xué)分。力爭在1年內(nèi)將醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作步入規(guī)范化的發(fā)展軌道。

各相關(guān)科室嚴(yán)格按照整改計(jì)劃表立即開展整改，科室主任為第一責(zé)任人。各職能科室積極開展評(píng)審工作總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，建章立制，建立三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院管理的長效機(jī)制。各科室每月1日向醫(yī)務(wù)科報(bào)送整改工作開展情況，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)全院整改工作督查。二〇一二年十二月十日

附件：平邑縣中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院反饋問題及整改計(jì)劃表篇二：廣豐裕豐醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改報(bào)告

廣豐裕豐醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改報(bào)告

廣豐縣衛(wèi)生局：

2012年12月23日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對(duì)我院進(jìn)行了一級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查，評(píng)審工作認(rèn)真細(xì)致，評(píng)價(jià)客觀真實(shí)。對(duì)我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對(duì)專家組提出的意見和建議，我院及時(shí)召開了領(lǐng)導(dǎo)班子和科室負(fù)責(zé)人會(huì)議，對(duì)評(píng)審專家提出的反饋意見，進(jìn)行了認(rèn)真梳理，并制定了整改措施。同時(shí)召開了全院職工大會(huì)，進(jìn)行了整改動(dòng)員。會(huì)后，全院職工認(rèn)真地對(duì)待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經(jīng)過一個(gè)月時(shí)間的工作，已整改到位?，F(xiàn)將整改情況匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院服務(wù)和管理方面存在的問題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足 整改：

（1）加強(qiáng)《急診科建設(shè)與指南》的學(xué)習(xí)，提高綜合醫(yī)院急診科建設(shè)重要性認(rèn)識(shí)；（2）已聘請(qǐng)2名醫(yī)師和護(hù)士，充實(shí)到急診科，實(shí)行24小時(shí)值班；（3）建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問題 整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)到健康教 育是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分；（2）已根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際，制定了出院患者健康教育制度。（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì)出院患者健康教育制度的落實(shí)情況進(jìn)行不定期地督查，促進(jìn)了臨床醫(yī)生、護(hù)士對(duì)患者健康教育工作的進(jìn)行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題 整改：

（1）提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認(rèn)識(shí)；（2）加強(qiáng)住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；（3）已按制度要求進(jìn)行審批；

（4）醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎(jiǎng)懲具體措施未落實(shí)的問題 整改：

（1）制定符合本院實(shí)際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎(jiǎng)懲辦法和實(shí)施細(xì)則；（2）每月對(duì)定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核，并與醫(yī)師的績效掛鉤。

（3）醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦加強(qiáng)督查考核力度，考核結(jié)果反饋到當(dāng)事人，對(duì)檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。

5、醫(yī)?！叭亍奔啊叭齻€(gè)目錄”范圍外的項(xiàng)目，患者知情同意存在問題 整改：

（1）加強(qiáng)醫(yī)保、農(nóng)保相關(guān)政策學(xué)習(xí)的力度，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)保政策的有效性；（2）制定了裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合工作管理方案，對(duì)違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究；（3）醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查，督促醫(yī)師做好醫(yī)保患者的知情告知和宣傳工作，使患者能維護(hù)自身的權(quán)利，同時(shí)對(duì)國家醫(yī)保政策有更深的了解。

6、患者預(yù)約登記本不完整的問題 整改：

（1）提高醫(yī)技人員對(duì)患者預(yù)約登記重要性的認(rèn)識(shí)；（2）加強(qiáng)醫(yī)技人員對(duì)患者預(yù)約登記制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)；

（3）醫(yī)務(wù)科不定期地進(jìn)行督查，促進(jìn)臨床和醫(yī)技部門實(shí)施患者預(yù)約登記工作。

7、hiss系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算問題

整改：hiss系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對(duì)接能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。

8、職工投訴渠道及相關(guān)記錄問題

整改：經(jīng)批準(zhǔn)已成立裕豐醫(yī)院工會(huì)委員會(huì)，工會(huì)主席由護(hù)理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會(huì)反映到院班子或直接向院領(lǐng)導(dǎo)反映。

9、就診環(huán)境布局欠合理

整改：醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有就診環(huán)境進(jìn)行了調(diào)整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫(yī)需求。

10、相關(guān)警示標(biāo)識(shí)和路經(jīng)標(biāo)識(shí)的問題

整改：已在易發(fā)意外事件場地貼有明顯的警示標(biāo)識(shí)，在急診、門診、醫(yī)技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經(jīng)標(biāo)識(shí)。

11、病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝置存在的問題

整改：已加強(qiáng)病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝臵配臵，方便患者。

12、醫(yī)院財(cái)務(wù)制度比較簡單，難以有效落實(shí)的問題

整改：現(xiàn)已根據(jù)醫(yī)院實(shí)際制定醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，現(xiàn)已落實(shí)到位。

13、院領(lǐng)導(dǎo)要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過職工大會(huì)等途徑聽取職工意見問題

整改：院班子會(huì)議研究每兩周召開一次院辦公會(huì)議，院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負(fù)責(zé)人參加、研究、討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關(guān)工作。決定2月下旬召開醫(yī)院職工代表大會(huì)，認(rèn)真聽取并采納職工對(duì)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續(xù)教育存在的問題 整改：制定了繼續(xù)教育實(shí)施方案和2013年繼續(xù)教育工作計(jì)劃，采取派出去請(qǐng)進(jìn)來的方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)教育。計(jì)劃2月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進(jìn)修一年，3月份請(qǐng)市人民醫(yī)院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應(yīng)用》，5月份請(qǐng)縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對(duì)心血管疾病的診療進(jìn)行一次專題講座。

15、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題

整改：制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關(guān)科室，并要求相關(guān)科室按要求規(guī)范操作處理。

16、后勤人員相關(guān)制度，教育培訓(xùn)活動(dòng)記錄存在問題

整改：建立健全了后勤人員相關(guān)工作制度和操作規(guī)范，并組織了后勤人員對(duì)制度和應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)、演練。同時(shí)做到對(duì)活動(dòng)有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛(wèi)生問題整改：已投入經(jīng)費(fèi)對(duì)食堂后廚進(jìn)行改造，改善工作環(huán)境和衛(wèi)生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監(jiān)管存在問題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人，每月一次對(duì)消防隱患、重要部門進(jìn)行檢查，對(duì)檢查的結(jié)果做好記錄，若發(fā)現(xiàn)問題落實(shí)到相關(guān)部門進(jìn)行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實(shí)操作的問題

整改：在健全制度、明確責(zé)任的基礎(chǔ)上，充實(shí)了后勤工作人員，加強(qiáng)了后勤制度和工作的落實(shí)，有效地保障了醫(yī)院工作的正常運(yùn)行。20、萬元以上醫(yī)療設(shè)備建檔問題 整改：組織了財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科等科室人員，對(duì)萬元以上醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行清理，并逐件進(jìn)行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案。

21、放射科機(jī)房顯著位置無規(guī)范警示標(biāo)識(shí)的問題

整改：在放射科、x光室、ct室機(jī)房顯著位臵貼有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)。

二、醫(yī)療安全管理方面存在問題整改如下：

1、危急值報(bào)告報(bào)告與處理流程存在的問題

整改：建立、健全了危急值報(bào)告與流程，要求相關(guān)科室按危急值報(bào)告與流程進(jìn)行規(guī)范操作。醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)對(duì)危急值報(bào)告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告（不良）事件的激勵(lì)機(jī)制存在問題篇三：山陽縣中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審管理組存在問題整改方案

山陽縣中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審管理組 存在問題整改方案 院務(wù)會(huì)：

在院領(lǐng)導(dǎo)及市醫(yī)院管理專家的指導(dǎo)下，我們通過學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，讀細(xì)則，查閱專家手冊(cè)，按照細(xì)則和專家手冊(cè)不斷落實(shí)資料，經(jīng)過各職能科室的共同努力，雖然管理組通過2013年7月29至30日省二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審組專家檢查驗(yàn)收，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)我們?cè)诠芾碇写嬖诓簧俚穆┒春蛦栴}，根據(jù)專家反饋和接受檢查時(shí)的記錄整理出存在的主要問題19條，針對(duì)存在問題提出整改方案。如有不妥，請(qǐng)批評(píng)指正。

一、存在的主要問題：

1、人事管理信息落后，人事檔案和專業(yè)技術(shù)檔案管理不規(guī)范；檔案中要求有考核、醫(yī)師定期考核、獎(jiǎng)懲、進(jìn)修學(xué)習(xí)等資料。建議成立人事科，強(qiáng)化檔案管理工作。

2、醫(yī)師定期考核不規(guī)范，培訓(xùn)內(nèi)容中中醫(yī)內(nèi)容太少，缺乏中醫(yī)基本技術(shù)方面的培訓(xùn)資料和證明材料，沒有培訓(xùn)成績單；

3、師承資料不足，沒有體現(xiàn)帶教老師在繼承人學(xué)習(xí)筆記上的批語等。

4、繼續(xù)教育管理不善，資料不完整。進(jìn)修管理不規(guī)范，表現(xiàn)在外出進(jìn)修人員的申請(qǐng)表、進(jìn)修結(jié)束后的心得體會(huì)、結(jié)業(yè)證書或進(jìn)修合格證沒有在技術(shù)檔案中保存，進(jìn)修登記不全。

5、醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資料不完善。

6、床單元設(shè)施管理不規(guī)范，沒有床單元設(shè)施配備的清單，如床單等各多少應(yīng)列出清單。

7、衛(wèi)生間沒有提供殘疾人使用的扶手。

8、傳染病管理的檢查分析不到位，每月每季每年應(yīng)對(duì)傳染病管理進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)存在問題提出整改意見，并進(jìn)行獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。

9、突發(fā)事件記錄不完整。

10、中醫(yī)文化培訓(xùn)記錄不完整，應(yīng)有參加人員的簽到冊(cè)，培訓(xùn)內(nèi)容，圖片。

11、應(yīng)急演練資料不全，應(yīng)有演練的方案、培訓(xùn)內(nèi)容、演練后的分析點(diǎn)評(píng)、處理和通報(bào)，12、中醫(yī)科研管理落后。對(duì)于當(dāng)?shù)爻Ｒ姴　⒍喟l(fā)病的調(diào)研應(yīng)有調(diào)研報(bào)告，同時(shí)體現(xiàn)醫(yī)院對(duì)于開展科研活動(dòng)的資金、設(shè)備和人力支持資料。

13、門診大廳中醫(yī)氣氛不濃，進(jìn)入醫(yī)院后沒法讓人感受到中醫(yī)藥文化的影響，無法讓人感到是中醫(yī)醫(yī)院，各類標(biāo)牌標(biāo)識(shí)和宣傳中沒有出現(xiàn)中醫(yī)的內(nèi)容。宣傳欄中的傳染病防治知識(shí)純屬西醫(yī)的內(nèi)容，沒有中醫(yī)元素。

14、告知制度不完善。醫(yī)院雖有入院、出院和術(shù)前告知制度，但醫(yī)生對(duì)各種告知的內(nèi)容掌握并不太清楚，缺乏有創(chuàng)檢查的告知和病情變化的告知制度。醫(yī)生不知道替代方案。

15、缺乏投訴須知，應(yīng)在門診大廳中公示，以便病員投訴時(shí)知道流程。

16、放射科人員資質(zhì)不符合規(guī)定要求，發(fā)現(xiàn)沒有資質(zhì)人員上崗和書寫檢查報(bào)告問題。

17、缺少視頻會(huì)議的硬件設(shè)施。因?yàn)榭梢酝ㄟ^視頻平臺(tái)接受中醫(yī)名家的遠(yuǎn)程教育，也可取得學(xué)分，參加國家中醫(yī)局的各種會(huì)議和培訓(xùn)。醫(yī)院雖然簽了協(xié)議，但落實(shí)才能發(fā)揮它的作用。

18、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理存在醫(yī)療安全隱患，如在病歷管理方面沒有實(shí)行整頁打印，首次病程無法體現(xiàn)，留下了醫(yī)療糾紛隱患。

19、院務(wù)公開資料記錄不規(guī)范，存在無法證明過去曾經(jīng)公示過什么內(nèi)容，應(yīng)提供圖片性的資料做為佐證資料。

二、專家建議：一是加強(qiáng)中醫(yī)文化建設(shè)，充分體現(xiàn)中醫(yī)文化的內(nèi)容，使中醫(yī)醫(yī)院更中醫(yī)，讓社會(huì)更加的認(rèn)識(shí)中醫(yī)這一國粹。二是提高中藥使用率，三是加強(qiáng)職能科長的培訓(xùn)，促進(jìn)管理上水平，要將業(yè)務(wù)人員和管理人員培訓(xùn)放在同樣的高度給予重視。

三、整改意見：經(jīng)過歸類匯總，以上19個(gè)問題中屬于硬件的有4條，屬于軟件的有15條，根據(jù)各科室職能和二甲資料的責(zé)任分工，各責(zé)任科室要在力所能及情況下加快落實(shí)。除了人員資質(zhì)一時(shí)完成不了外，其他可以完善的要不斷的進(jìn)行補(bǔ)充和完善。第1條是院辦室和醫(yī)務(wù)科需要共同完成的工作，2、3、4、5、12、14、16、18條屬于醫(yī)務(wù)科管理的內(nèi)容，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)落實(shí)；

6、7屬于總務(wù)科落實(shí)的內(nèi)容，9、10、13、15和19條屬于院辦室落實(shí)的內(nèi)容，11和17條屬于設(shè)備科落實(shí)的內(nèi)容。限改時(shí)間為一個(gè)月，即2013年9月底前完成任務(wù)。

院辦室 2013年7月30日

第三篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審35個(gè)檔案盒內(nèi)容細(xì)條目

三級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)建檔案盒內(nèi)容細(xì)條目錄

（供各科參考）

文件盒1：《科室簡介》

1）科室簡介（應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)及科室工作開展情況）

2）科室運(yùn)行構(gòu)架

3）科室醫(yī)護(hù)人員基本情況

4）科室基本人員的流動(dòng)情況記錄 5）科室專家簡介及專家門診時(shí)間 6）科室開展的繼續(xù)教育項(xiàng)目登記表 7）科室開展的社會(huì)公益活動(dòng)登記表 8）科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)

文件盒2：科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理資料

1）科室管理手冊(cè) {科室每年工作計(jì)劃；工作總結(jié)（以上材料按年份進(jìn)行歸檔）。必須包括2012年、2013年、2014年、2015年} 2）科室報(bào)告 {科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報(bào)告及回復(fù)} 3)科主任管理記錄本 4）科室中長期發(fā)展規(guī)劃

5）每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務(wù)目標(biāo)管理責(zé)任書（由醫(yī)院制定）6）科室制定的獎(jiǎng)懲制度 文件盒3：《醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)檔案》

1）目錄（醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}、醫(yī)務(wù)人員檔案資料 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}、科室月排表存檔。注：科室2011年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班}）

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表 4）執(zhí)業(yè)護(hù)士檔案登記表

5）醫(yī)護(hù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件

6）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證 文件盒4：《培訓(xùn)考核記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核，法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核

4）三基培訓(xùn)記錄及考核表、課件/試卷，簽到/成績 5）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

8）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 {含國家法律法規(guī)摘要、醫(yī)院制定的規(guī)章制度及崗位職責(zé)、醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考試資料 注：

(1)2012年、2013年、2014年、2015年科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃{不包括學(xué)術(shù)會(huì)議}(2)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

(3)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及政治學(xué)習(xí)記錄本、半年一次的三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)表，政策法規(guī)學(xué)習(xí)記錄：記錄學(xué)習(xí)時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、內(nèi)容、參加人簽字，每月至少兩次。培訓(xùn)、簽名、課件

文件盒5：人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃及繼續(xù)教育等資料

科室梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃、青年醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃、科室人員繼續(xù)教育工作的登記表（含科室人員外出學(xué)習(xí)進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會(huì)議的登記）及個(gè)人進(jìn)修、參會(huì)總結(jié)。

文件盒6：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知

1)醫(yī)師定期考核管理辦法及安徽省醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案

2)三級(jí)級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

3)“三好一滿意”活動(dòng)實(shí)施方案 4)麻醉藥品、精神藥品目錄

5)醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度……… 文件盒6：院內(nèi)文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會(huì)文件、管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥 物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評(píng)委員會(huì)、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)等管理文件

2)其他行政文件 {如2011、2012年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【裝2011年至今的文件即可】 3)黨支部文件 文件盒7：《臨床討論記錄檔案》 1）《術(shù)前討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）術(shù)前討論記錄本 2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）疑難危重病討論記錄本

（4）住院超過30天患者上報(bào)記錄

1、對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。

2、科室將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)的分析記錄。

3、有職能部門監(jiān)管。（C)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。（B）

根據(jù)對(duì)超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。（A）3）《死亡討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）死亡討論記錄本（4）職能部門的監(jiān)管記錄（5）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒8：主要病種的急救流程 內(nèi)容：

1、全院通用性的急救流程

醫(yī)務(wù)科下發(fā)昏迷、休克、心率失常病種急救流程

2、本科室主要病種的急救流程 文件盒9：《會(huì)診記錄檔案》 1)《院外會(huì)診記錄檔案》 醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（1）本科醫(yī)師外出會(huì)診 外出會(huì)診登記表

（2）院外專家來院會(huì)診

A、來院會(huì)診登記表 B、會(huì)診記錄本

（3）職能部門的監(jiān)管記錄（4）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 2）《院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄檔案》（同一時(shí)間三個(gè)以上?？仆瑫r(shí)會(huì)診）（1）會(huì)診登記本（2）會(huì)診小結(jié)

（3）職能部門的監(jiān)管記錄（4）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒10：《醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（醫(yī)院醫(yī)療核心制度、專項(xiàng)管理 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}、科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括專科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)、專科疾病醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)}、3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計(jì)劃和工作總結(jié)

5）科主任質(zhì)控手冊(cè)

6）質(zhì)控小組的工作會(huì)議記錄、檢查與評(píng)價(jià)記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

9）質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

10）科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料} 注：

（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”手冊(cè)

（3）病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)

（4）2012年、2013年、2014年、2015年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果

（5）科室質(zhì)控本

(6)2013年2014年2015年質(zhì)控信息

文件盒11：《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料）3）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書及批準(zhǔn)文件 4）科室的一、二、三類技術(shù)目錄 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

7）科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 {風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料} 8）科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本 注：

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目}(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項(xiàng)內(nèi)容復(fù)印}(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 {科室申報(bào)有新工作的要此內(nèi)容，未申報(bào)的則無此項(xiàng) 內(nèi)容}；【無論有無新工作申報(bào)均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料 文件盒12：手術(shù)安全管理資料 1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度

2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄 文件盒13：《科室各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級(jí)醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級(jí)醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案

8）各級(jí)醫(yī)師的能力評(píng)價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒14：《醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）緊急情況下人員替代方案

4）科室高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄與管理流程 5）科室高風(fēng)險(xiǎn)患者管理記錄本

6）醫(yī)療技術(shù)管理報(bào)表（月報(bào)與年報(bào)）7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒15：《交接班管理檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）主管醫(yī)生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護(hù)士交班記錄本

6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒16：《科研管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）可持續(xù)性的科研發(fā)展

（1）科室有明確的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯隊(duì)（3）有科研和人才培養(yǎng)計(jì)劃（4）各項(xiàng)在研項(xiàng)目中期評(píng)估表

（5）科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用的案例及效益評(píng)估（6）科室人才培養(yǎng)記錄

（7）科室主要學(xué)術(shù)或社會(huì)兼職記錄 4）近3年各級(jí)科研立項(xiàng)登記表 5）近3年獲獎(jiǎng)科研項(xiàng)目登記表 6）近3年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表 7）科教科對(duì)科室的督察記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒17：《臨床教學(xué)管理檔案》 1)目錄

2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3)臨床教學(xué)管理制度

4)科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核 5)實(shí)習(xí)生講座 6)教學(xué)總結(jié) 文件盒18：《藥品管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動(dòng)記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行表

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施 5）毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況 6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄

7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒19：輸血不良反應(yīng)登記

①宿州市第一人民醫(yī)院《臨床用血審核制度》、《預(yù)防控制輸血感染方案》

②輸血不良反應(yīng)登記本：輸血不良反應(yīng)及時(shí)登記并填表上報(bào)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、發(fā)生時(shí)間、診斷、輸血情況（包括輸血的時(shí)間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時(shí)記錄處理辦法及轉(zhuǎn)歸，及時(shí)上報(bào)輸血科。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。文件盒20：設(shè)備管理

①儀器設(shè)備（包括辦公設(shè)備）檔案。

②儀器設(shè)備維修登記本（內(nèi)容包括維修時(shí)間、記錄）。文件盒21：《單病種質(zhì)量控制和臨床路徑管理記錄檔案》 1）單病種質(zhì)量控制管理記錄（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（3）單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表（4）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程（5）單病種質(zhì)量信息登記表（6）職能部門的監(jiān)管記錄（7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 2）臨床路徑管理記錄（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本

（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評(píng)估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒22：《感染管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本

7）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料

9）手衛(wèi)生項(xiàng)目推進(jìn)管理資料

10）圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）11）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）

12）三個(gè)重點(diǎn)部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料 13）科室特色管理資料 14）職能部門的監(jiān)管記錄 15）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒23：《傳染病管理檔案》 1)目錄

2)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（各種傳染病記錄本、與傳染病有關(guān)的各種制度、文件）

3)傳染病記錄本，無漏報(bào) 文件盒24：《“危急值”管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件(相關(guān)文件和制度、各科室提供的危急值，工作流程)3）科室“危急值”相關(guān)知識(shí)及處置流程的培訓(xùn)記錄 4）科室常見的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登記本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒25：《非計(jì)劃再次手術(shù)與非計(jì)劃重返住院記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）非計(jì)劃再次手術(shù)患者登記本 4）非計(jì)劃重返住院患者登記本 5）科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)和非計(jì)劃重返住院患者的原因分析討論記錄

6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒26：《醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工程流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉；有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件；不良事件上報(bào)管理小組成員及分工表；不良事件上報(bào)登記本；培訓(xùn)、簽名、課件）3）科室投訴管理

4）高風(fēng)險(xiǎn)患者分析：13項(xiàng)（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對(duì)治療期望值過高者（6）對(duì)交代病情重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者

（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者

（11）需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者（13）特殊身份的患者 5）《醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄: A、事件經(jīng)過

B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施

6）《院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄

A、事件經(jīng)過

B、科室分析討論意見

C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施

7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒27：《出院病人管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料

4）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長期預(yù)約登記本 5）出院便民服務(wù)措施流程

6）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒28：《患者健康教育記錄檔案》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）住院期間開展的健康教育記錄 4）出院后開展的健康教育記錄

5）科室提供給患者的健康教育資料 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒29：《會(huì)議記錄檔案》 1）目錄

2）中層會(huì)記錄本 3）科務(wù)會(huì)記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 5）職能部門的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒30：《臨床診療指南及操作規(guī)范檔案》 1）目錄

2）指南和操作規(guī)范

文件盒31：崗位職責(zé)、工作制度 1)醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)

2)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范

3)科室手術(shù)分級(jí)管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限} 4)科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度 文件盒32：《各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)》

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表（前五位病種管理記錄本，按統(tǒng)計(jì)【病案室獲取資料】 2)報(bào)表分析記錄 文件盒33：《醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》

1）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件（醫(yī)療職業(yè)道德手冊(cè)、醫(yī)院滿意度調(diào)查情況、工休會(huì)記錄本、注：(1)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范；關(guān)于糾正行業(yè)部正之風(fēng)記錄本；關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實(shí)施方案）2）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 文件盒34：《醫(yī)療安全管理》

1)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編

2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案、如各種搶救、防護(hù)、停電等處置預(yù)案} 3)差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2012年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的以來隱患，科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容} 文件盒35：《其它資料》

第四篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審整改報(bào)告

廣豐裕豐醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改報(bào)告

廣豐縣衛(wèi)生局： 2012年12月23日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對(duì)我院進(jìn)行了一級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查，評(píng)審工作認(rèn)真細(xì)致，評(píng)價(jià)客觀真實(shí)。對(duì)我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對(duì)專家組提出的意見和建議，我院及時(shí)召開了領(lǐng)導(dǎo)班子和科室負(fù)責(zé)人會(huì)議，對(duì)評(píng)審專家提出的反饋意見，進(jìn)行了認(rèn)真梳理，并制定了整改措施。同時(shí)召開了全院職工大會(huì)，進(jìn)行了整改動(dòng)員。會(huì)后，全院職工認(rèn)真地對(duì)待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經(jīng)過一個(gè)月時(shí)間的工作，已整改到位?，F(xiàn)將整改情況匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院服務(wù)和管理方面存在的問題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足

整改：

（1）加強(qiáng)《急診科建設(shè)與指南》的學(xué)習(xí)，提高綜合醫(yī)院急診科建設(shè)重要性認(rèn)識(shí)；

（2）已聘請(qǐng)2名醫(yī)師和護(hù)士，充實(shí)到急診科，實(shí)行24小時(shí)值班；

（3）建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問題

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)到健康教 育是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分；

（2）已根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際，制定了出院患者健康教育制度。

（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì)出院患者健康教育制度的落實(shí)情況進(jìn)行不定期地督查，促進(jìn)了臨床醫(yī)生、護(hù)士對(duì)患者健康教育工作的進(jìn)行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題

整改：

（1）提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認(rèn)識(shí)；

（2）加強(qiáng)住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；

（3）已按制度要求進(jìn)行審批；（4）醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎(jiǎng)懲具體措施未落實(shí)的問題

整改：

（1）制定符合本院實(shí)際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎(jiǎng)懲辦法和實(shí)施細(xì)則；

（2）每月對(duì)定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核，并與醫(yī)師的績效掛鉤。

（3）醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦加強(qiáng)督查考核力度，考核結(jié)果反饋到當(dāng)事人，對(duì)檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。

5、醫(yī)?！叭亍奔啊叭齻€(gè)目錄”范圍外的項(xiàng)目，患者知情同意存在問題

整改：

（1）加強(qiáng)醫(yī)保、農(nóng)保相關(guān)政策學(xué)習(xí)的力度，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)保政策的有效性；

（2）制定了裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合工作管理方案，對(duì)違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究；

（3）醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查，督促醫(yī)師做好醫(yī)?；颊叩闹楦嬷托麄鞴ぷ?，使患者能維護(hù)自身的權(quán)利，同時(shí)對(duì)國家醫(yī)保政策有更深的了解。

6、患者預(yù)約登記本不完整的問題

整改：

（1）提高醫(yī)技人員對(duì)患者預(yù)約登記重要性的認(rèn)識(shí)；

（2）加強(qiáng)醫(yī)技人員對(duì)患者預(yù)約登記制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)；（3）醫(yī)務(wù)科不定期地進(jìn)行督查，促進(jìn)臨床和醫(yī)技部門實(shí)施患者預(yù)約登記工作。

7、hiss系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算問題

整改：hiss系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對(duì)接能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。

8、職工投訴渠道及相關(guān)記錄問題

整改：經(jīng)批準(zhǔn)已成立裕豐醫(yī)院工會(huì)委員會(huì)，工會(huì)主席由護(hù)理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會(huì)反映到院班子或直接向院領(lǐng)導(dǎo)反映。

9、就診環(huán)境布局欠合理

整改：醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有就診環(huán)境進(jìn)行了調(diào)整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫(yī)需求。

10、相關(guān)警示標(biāo)識(shí)和路經(jīng)標(biāo)識(shí)的問題

整改：已在易發(fā)意外事件場地貼有明顯的警示標(biāo)識(shí)，在急診、門診、醫(yī)技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經(jīng)標(biāo)識(shí)。

11、病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝置存在的問題

整改：已加強(qiáng)病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝臵配臵，方便患者。

12、醫(yī)院財(cái)務(wù)制度比較簡單，難以有效落實(shí)的問題

整改：現(xiàn)已根據(jù)醫(yī)院實(shí)際制定醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，現(xiàn)已落實(shí)到位。

13、院領(lǐng)導(dǎo)要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過職工大會(huì)等途徑聽取職工意見問題

整改：院班子會(huì)議研究每兩周召開一次院辦公會(huì)議，院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負(fù)責(zé)人參加、研究、討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關(guān)工作。決定2月下旬召開醫(yī)院職工代表大會(huì)，認(rèn)真聽取并采納職工對(duì)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續(xù)教育存在的問題

整改：制定了繼續(xù)教育實(shí)施方案和2013年繼續(xù)教育工作計(jì)劃，采取派出去請(qǐng)進(jìn)來的方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)教育。計(jì)劃2月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進(jìn)修一年，3月份請(qǐng)市人民醫(yī)院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應(yīng)用》，5月份請(qǐng)縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對(duì)心血管疾病的診療進(jìn)行一次專題講座。

15、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題

整改：制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關(guān)科室，并要求相關(guān)科室按要求規(guī)范操作處理。

16、后勤人員相關(guān)制度，教育培訓(xùn)活動(dòng)記錄存在問題

整改：建立健全了后勤人員相關(guān)工作制度和操作規(guī)范，并組織了后勤人員對(duì)制度和應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)、演練。同時(shí)做到對(duì)活動(dòng)有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛(wèi)生問題

整改：已投入經(jīng)費(fèi)對(duì)食堂后廚進(jìn)行改造，改善工作環(huán)境和衛(wèi)生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監(jiān)管存在問題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人，每月一次對(duì)消防隱患、重要部門進(jìn)行檢查，對(duì)檢查的結(jié)果做好記錄，若發(fā)現(xiàn)問題落實(shí)到相關(guān)部門進(jìn)行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實(shí)操作的問題

整改：在健全制度、明確責(zé)任的基礎(chǔ)上，充實(shí)了后勤工作人員，加強(qiáng)了后勤制度和工作的落實(shí)，有效地保障了醫(yī)院工作的正常運(yùn)行。20、萬元以上醫(yī)療設(shè)備建檔問題

整改：組織了財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科等科室人員，對(duì)萬元以上醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行清理，并逐件進(jìn)行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案。

21、放射科機(jī)房顯著位置無規(guī)范警示標(biāo)識(shí)的問題 整改：在放射科、x光室、ct室機(jī)房顯著位臵貼有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)。

二、醫(yī)療安全管理方面存在問題整改如下：

1、危急值報(bào)告報(bào)告與處理流程存在的問題

整改：建立、健全了危急值報(bào)告與流程，要求相關(guān)科室按危急值報(bào)告與流程進(jìn)行規(guī)范操作。醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)對(duì)危急值報(bào)告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告（不良）事件的激勵(lì)機(jī)制存在問題篇二：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改與計(jì)劃表

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自查情況及整改計(jì)劃表

一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自查情況及整改計(jì)劃表

二類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）篇三：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改計(jì)劃

平邑縣中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改計(jì)劃

各科室： 2012年11月13日，國家中醫(yī)藥管理局組織全國中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家組對(duì)我院進(jìn)行了三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審檢查。專家組高度評(píng)價(jià)醫(yī)院在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的工作成績和亮點(diǎn)，也找出了存在的問題。評(píng)審結(jié)束后，醫(yī)院組織相關(guān)職能科室以研討會(huì)的形式，反復(fù)進(jìn)行討論，并與臨床醫(yī)療、護(hù)理、藥劑人員進(jìn)行座談。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計(jì)劃。

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科）專家組反饋意見：

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

整改計(jì)劃：

進(jìn)一步貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2007?66號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)?2010?208號(hào)）文件精神，做好中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化工作，規(guī)范培訓(xùn)考核內(nèi)容，以促進(jìn)中 醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力。醫(yī)務(wù)科、科教科制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，具體體現(xiàn)衛(wèi)生法律法規(guī)、中醫(yī)非藥物療法、中醫(yī)經(jīng)典理論：包含《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學(xué)等經(jīng)典名著。

二、重點(diǎn)?？疲ㄘ?zé)任科室：人事科、醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

高層次人才貯備不足, 采取請(qǐng)進(jìn)來送出去的方法加大重點(diǎn)?？聘邔哟稳瞬诺呐囵B(yǎng)和貯備力度。(轉(zhuǎn)載于:等級(jí)醫(yī)院評(píng)審整改報(bào)告)整改計(jì)劃：

以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為基點(diǎn)，推進(jìn)優(yōu)勢(shì)學(xué)科成長。對(duì)重點(diǎn)?？迫瞬排囵B(yǎng)本著“優(yōu)先配備、優(yōu)先培養(yǎng)、優(yōu)先使用”的原則，采取老中青相結(jié)合、中醫(yī)帶徒等形式，加大人才自我培養(yǎng)力度；應(yīng)用“走出去、請(qǐng)進(jìn)來”的模式，引進(jìn)學(xué)科帶頭人、高學(xué)歷人才，加快人才隊(duì)伍建設(shè)。

三、病例辨證處方（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

部分病例辨證處方用藥不一致。建議進(jìn)一步加強(qiáng)門診及病房中醫(yī)中藥辨證施治的準(zhǔn)確性。整改計(jì)劃：

嚴(yán)格要求全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫規(guī)范》、《山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》書寫病歷，質(zhì)控辦組織專家定期對(duì)臨床科室住院病人的病歷進(jìn)行檢查考核，定期開展處方、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，增強(qiáng)中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性；定期組織進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，與病歷質(zhì)控情況一起刊登在《醫(yī)院質(zhì)量信息》上。

四、疑難病例討論（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

部分疑難病例討論目的性不強(qiáng)，建議針對(duì)臨床實(shí)際問題，進(jìn)一步強(qiáng)化中醫(yī)疑難病例討論。

整改計(jì)劃：

切實(shí)提高中青年醫(yī)務(wù)人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務(wù)能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對(duì)臨床醫(yī)生在處理復(fù)雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對(duì)臨床工作有重要的指導(dǎo)意義；另一方面對(duì)提高醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師在診療技術(shù)和專業(yè)水平、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進(jìn)作用。今后，醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科合作、互補(bǔ)，不斷提升醫(yī)院整體診療水平，提升中醫(yī)藥參與救治疑難病例能力，更好的服務(wù)于病人。

五、中醫(yī)治療難點(diǎn)、專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫(yī)治療難點(diǎn)不明確，分析不足。建議進(jìn)一步探索中醫(yī)臨床工作中存在的難點(diǎn)問題，并認(rèn)真分析，提出切實(shí)可

行的解決思路和措施。

整改計(jì)劃：

加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平，推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程。避免“西學(xué)中”人員中醫(yī)知識(shí)與臨床治療脫節(jié)，通過跟師帶教、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的辦法，提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)診療水平，辨證準(zhǔn)確率。各科室要對(duì)中醫(yī)治療難點(diǎn)，定期進(jìn)行分析總結(jié)，醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

六、臨床科研（責(zé)任科室：科教科）

專家組反饋意見：

臨床科研立項(xiàng)偏少，建議加大對(duì)臨床科研工作的投入力度，對(duì)醫(yī)院有苗頭的項(xiàng)目可先予院內(nèi)資助，打下基礎(chǔ)再申報(bào)高一級(jí)的科研課題。

整改計(jì)劃：

進(jìn)一步完善醫(yī)院科研工作制度和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員從事科研的積極性和創(chuàng)造性，提高我院學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)我院科技工作的發(fā)展，參照相關(guān)院校科研工作激勵(lì)辦法，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項(xiàng)目、科技成果、學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)著作、專利及科技進(jìn)步獎(jiǎng)和科技先進(jìn)集體和個(gè)人獎(jiǎng)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

七、繼續(xù)教育（責(zé)任科室：科教科）

專家組反饋意見：

繼續(xù)教育項(xiàng)目偏少，建議加大對(duì)繼續(xù)教育項(xiàng)目的申報(bào)力度，可以與省市級(jí)醫(yī)院聯(lián)合舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目。

整改意見: 醫(yī)院將通過多種渠道開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)能力，通過聘請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家舉辦學(xué)術(shù)講座、開展臨床示教，組織院內(nèi)科室進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、自主網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，不斷滿足醫(yī)務(wù)人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時(shí)將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作作為醫(yī)務(wù)人員考核的重要內(nèi)容，制訂了相關(guān)管理?xiàng)l例與計(jì)劃，投入資金購置了模擬人、心肺復(fù)蘇模擬機(jī)、氣管插管模擬機(jī)、筆記本電腦、幻燈機(jī)等，實(shí)行繼續(xù)教育學(xué)分制。醫(yī)務(wù)人員每次學(xué)習(xí)結(jié)束后，要將學(xué)習(xí)材料上報(bào)醫(yī)務(wù)科，累積學(xué)分。力爭在1年內(nèi)將醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作步入規(guī)范化的發(fā)展軌道。

各相關(guān)科室嚴(yán)格按照整改計(jì)劃表立即開展整改，科室主任為第一責(zé)任人。各職能科室積極開展評(píng)審工作總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，建章立制，建立三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院管理的長效機(jī)制。各科室每月1日向醫(yī)務(wù)科報(bào)送整改工作開展情況，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)全院整改工作督查。

二〇一二年十二月十日

附件：平邑縣中醫(yī)醫(yī)院三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院反饋問題及整改計(jì)劃表篇四：等級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審存在問題及整改措施

等級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審存在問題及整改措施 2015年1月5日下午，藥劑科組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了省衛(wèi)計(jì)委黃祖瑚副主任在2014年揚(yáng)泰醫(yī)院協(xié)會(huì)年會(huì)上的主題報(bào)告摘要，針對(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中主要存在的共性問題對(duì)照我院我科實(shí)際情況認(rèn)真查找并落實(shí)整改。

存在問題

1.監(jiān)督臨床科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)能力不強(qiáng)，不能發(fā)揮好指導(dǎo)管理作用； 2.信息化投入不足，合理用藥、抗菌藥物合理使用檢查等信息系統(tǒng)不支撐； 3.抗菌藥物使用管理不到位，抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、ⅰ類切口預(yù)防用藥均不達(dá)標(biāo)； 4.人才隊(duì)伍建設(shè)不夠，精細(xì)化管理不到位。

整改措施

1.加強(qiáng)督查力度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改處理； 2.完善臨床藥學(xué)信息系統(tǒng)； 3.組織全院醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的知識(shí)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，對(duì)公眾進(jìn)行相應(yīng)的知識(shí)宣教； 4.引進(jìn)臨床藥學(xué)人才，在職臨床藥師外出學(xué)習(xí)進(jìn)修。

第五篇：學(xué)校民主作風(fēng)評(píng)審研究整改

學(xué)校民主作風(fēng)評(píng)審研究整改

學(xué)校民主作風(fēng)評(píng)審研究整改

按照《縣教育局關(guān)于〈全縣教育系統(tǒng)2010年民主評(píng)議政風(fēng)行風(fēng)工作的實(shí)施方案〉的通知》精神和《鎮(zhèn)中小學(xué)2010年民主評(píng)議政風(fēng)行風(fēng)工作的實(shí)施方案》的要求和《鎮(zhèn)初級(jí)中學(xué)2010年民主評(píng)議政風(fēng)行風(fēng)工作的實(shí)施方案》的安排，我校工作民主評(píng)議政風(fēng)行風(fēng)已進(jìn)入集中整改階段。在鞏固前一階段我校民主評(píng)議政風(fēng)行風(fēng)成果的基礎(chǔ)上，針對(duì)我校行風(fēng)評(píng)議中自查出的、家長問卷調(diào)查反饋回來和社會(huì)各界反映的行風(fēng)問題，認(rèn)真地進(jìn)行整改，采取有效的措施，逐條逐項(xiàng)抓好落實(shí)，做到事事有著落，件件有回音。現(xiàn)結(jié)合縣教育局民主評(píng)議政風(fēng)行風(fēng)整改工作的要求，特制定如下集中整改

方案。

一、進(jìn)一步抓好動(dòng)員和輿論宣傳工作，提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想，增強(qiáng)搞好整改工作的責(zé)任感和緊迫感。

學(xué)校堅(jiān)持以“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持“綜合治理、糾建并舉、評(píng)建結(jié)合、標(biāo)本兼治”的方針，以“辦人民滿意教育”為目標(biāo)，以“學(xué)生歡迎，家長放心、社會(huì)滿意”為標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)新學(xué)校工作思路，在治理亂收費(fèi)、提高師德師風(fēng)水平、轉(zhuǎn)變學(xué)校工作作風(fēng)上堅(jiān)持有所作為，圍繞學(xué)校的中心工作，針對(duì)學(xué)校存在的問題，進(jìn)一步抓好整改動(dòng)員和輿論宣傳工作。把全校教職工特別是各處室、各年級(jí)干部的思想統(tǒng)一到整改上來，教育大家要從實(shí)踐“三個(gè)代表”的高度認(rèn)識(shí)整改工作的重要性，從完善學(xué)校管理，提高全校教職工素質(zhì)，提高教育教學(xué)質(zhì)量的需要，認(rèn)識(shí)整改工作的必要性，切實(shí)改變消極對(duì)待和無所謂情緒，實(shí)現(xiàn)“要我改”為“我要改”的思想飛躍。

二、整改的目標(biāo)和任務(wù)

針對(duì)我校在民主評(píng)議政風(fēng)行風(fēng)中發(fā)現(xiàn)的突出問題，學(xué)校決定有針對(duì)性地抓好兩個(gè)方面的整改工作。

1、加強(qiáng)師風(fēng)師德建設(shè)，重點(diǎn)整改違規(guī)補(bǔ)課、家教家養(yǎng)、變相體罰學(xué)生、歧視后進(jìn)生等問題。

2、規(guī)范收費(fèi)，制止亂收費(fèi)、濫發(fā)教輔資料，切實(shí)減輕學(xué)生的負(fù)擔(dān)。

三、整改的機(jī)構(gòu)

學(xué)校根據(jù)縣教育局民主評(píng)議政風(fēng)行風(fēng)集中整改的要求，實(shí)行整改責(zé)任制，共分四個(gè)整改小組。

第一組：師德師風(fēng)整改小組。由朱繼松副校長任組長，主要任務(wù)是：加強(qiáng)師風(fēng)師德建設(shè)，重點(diǎn)整改違規(guī)補(bǔ)課、家教家養(yǎng)、變相體罰學(xué)生、歧視后進(jìn)生等問題。

第二組：亂收費(fèi)整改小組。由趙祖善副校長任組長，主要整改任務(wù)是：規(guī)范收費(fèi)，制止亂收費(fèi)、濫發(fā)教輔資料，建立有效的監(jiān)督機(jī)制。

四、整改的主要措施

1、抓好學(xué)習(xí)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)

學(xué)校將利用行政會(huì)提高干部的思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)，增進(jìn)干部參與民主評(píng)議政風(fēng)行風(fēng)整改工作的積極性，激發(fā)創(chuàng)造性，推進(jìn)各處室的工作；通過全校黨員學(xué)習(xí)會(huì)，讓全校黨員在民主評(píng)議政風(fēng)行風(fēng)整改工作中率先垂范，做出表率，發(fā)揮黨員的先鋒模范作用，推動(dòng)學(xué)校民主評(píng)議政風(fēng)行風(fēng)整改工作的深入開展；通過全校教職工會(huì)，營造氛圍，明確責(zé)任，增強(qiáng)老師的危機(jī)意識(shí)，強(qiáng)化教師的師風(fēng)師德建設(shè)，通過交流和相互學(xué)習(xí)，提高教師的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

2、標(biāo)本兼治，從源頭上加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)

在依法治教方面：加強(qiáng)教育法制建設(shè)，增強(qiáng)全校廣大干部教職工的法制意識(shí)，加大教育行政執(zhí)法力度，嚴(yán)格教育執(zhí)法程序，規(guī)范政務(wù)管理，深入推進(jìn)依法治校和校務(wù)公開制度。

在隊(duì)伍建設(shè)方面：強(qiáng)化干部隊(duì)伍和

教師隊(duì)伍職業(yè)道德建設(shè)，加大對(duì)干部、教師培訓(xùn)力度，全面推進(jìn)人事制度改革，完善崗位職責(zé)，加強(qiáng)檢查考核，進(jìn)一步健全競爭激勵(lì)機(jī)制，建設(shè)一支勤政廉潔、愛崗敬業(yè)、務(wù)實(shí)創(chuàng)新、具有較強(qiáng)綜合素質(zhì)的干部教師隊(duì)伍。

在素質(zhì)教育方面：更新教育觀念，轉(zhuǎn)變教育思想，進(jìn)一步改進(jìn)和加強(qiáng)德育工作，加快課程改革、招生考試評(píng)價(jià)制度改革，加快教育信息技術(shù)現(xiàn)代化進(jìn)程，切實(shí)減輕學(xué)生過重課業(yè)負(fù)責(zé)，重視培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力，不斷提高教育質(zhì)量，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展。

在制度建設(shè)方面：針對(duì)前階段查找的問題，建章立制，從根本上整治教育行風(fēng)問題，規(guī)范教育行為，努力創(chuàng)造一流行風(fēng)，促進(jìn)教育發(fā)展。

3．具體措施：

加強(qiáng)制度建設(shè)，完善學(xué)校管理

在教師師風(fēng)師德建設(shè)上，要求：不準(zhǔn)諷刺、謾罵，體罰或變相體罰學(xué)生。不準(zhǔn)對(duì)學(xué)生施以過重負(fù)擔(dān)。不準(zhǔn)在校內(nèi)

或?qū)θ谓贪嗉?jí)學(xué)生進(jìn)行有償家教。不準(zhǔn)擅自從事第二職業(yè)。不準(zhǔn)利用職務(wù)之便向?qū)W生及學(xué)生家長謀取私利。不準(zhǔn)無準(zhǔn)備無教案上課。不準(zhǔn)上課遲到、曠課和隨意調(diào)課。不準(zhǔn)上課時(shí)使用手機(jī)。不準(zhǔn)穿戴不檢和使用不文明語言。不準(zhǔn)酗酒、賭博或變相賭博，使學(xué)校的民主評(píng)議政風(fēng)行風(fēng)整改工作由虛到實(shí)，有的放矢，有章可循，使廣大教師進(jìn)一步明確為人師表的要求，使廣大干部更好地樹立服務(wù)意識(shí)、勤政意識(shí)、廉潔意識(shí)，使各年級(jí)組管理更規(guī)范。

.今年，學(xué)校加強(qiáng)了師德師風(fēng)教育活動(dòng)，全力打造一支品德高尚、作風(fēng)過硬、業(yè)務(wù)精湛的教師隊(duì)伍；致力促進(jìn)兩個(gè)轉(zhuǎn)變：師德師風(fēng)向更好的方面轉(zhuǎn)變，行風(fēng)、校風(fēng)向更優(yōu)的方面轉(zhuǎn)變；著力解決“四大問題”：有償家教、以教謀私、體罰學(xué)生、教師形象；努力實(shí)現(xiàn)“四個(gè)提升”：在教師政治素質(zhì)和師德素養(yǎng)上有新的提升，在服務(wù)社會(huì)、服務(wù)家長、服務(wù)學(xué)生上有新的提升，在樹立教師良好形

象上有新的提升，在推進(jìn)學(xué)校各項(xiàng)工作和教育教學(xué)質(zhì)量上有新的提升。那一世范文網(wǎng)

聘請(qǐng)行風(fēng)監(jiān)督員，確保學(xué)校整改取得成效

學(xué)校決定繼續(xù)聘請(qǐng)政風(fēng)行風(fēng)監(jiān)督員，請(qǐng)他們關(guān)注老師的教育教學(xué)情況、師風(fēng)師德情況和學(xué)校方方面面的情況，并及時(shí)將意見反饋給學(xué)校，協(xié)助學(xué)校抓好班級(jí)管理和教師管理。定期召開家長政風(fēng)行風(fēng)監(jiān)督員座談會(huì)，一方面學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)向他們通報(bào)學(xué)校的發(fā)展情況和民主評(píng)議政風(fēng)行風(fēng)整改情況，另一方面主動(dòng)聽取他們的意見和建議。

加強(qiáng)收費(fèi)管理，制止一切亂收費(fèi)

學(xué)校決定嚴(yán)格按照上級(jí)的文件要求進(jìn)行收費(fèi)，實(shí)行收費(fèi)申報(bào)制度，且納入學(xué)校的財(cái)會(huì)室統(tǒng)一管理，實(shí)行收費(fèi)公開制度，向?qū)W生和家長公布費(fèi)用的用途和開支情況，接受學(xué)生和家長的監(jiān)督。

加強(qiáng)檢查、督促，提高整改質(zhì)量

組建由學(xué)校民主評(píng)議政風(fēng)行風(fēng)領(lǐng)

導(dǎo)小組，定期對(duì)整改的項(xiàng)目進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括：對(duì)整改的認(rèn)識(shí)和態(tài)度，整改的進(jìn)度，整改的效果，鞏固措施等。對(duì)在檢查中發(fā)現(xiàn)整改不力的部門和個(gè)人，學(xué)校將通報(bào)批評(píng)，并進(jìn)行處罰，對(duì)行動(dòng)快，措施得力，成效顯著的部門和個(gè)人，學(xué)校將進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

民主評(píng)議政風(fēng)行風(fēng)，整改是關(guān)鍵，學(xué)校將按照縣教育局的統(tǒng)一部署，結(jié)合學(xué)校的實(shí)際情況，按照此整改報(bào)告，有計(jì)劃地開展整改工作，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、綜合治理”，做到以改促建設(shè)，以改促改革，以改促發(fā)展，并力爭在整改行動(dòng)中，做到思想認(rèn)識(shí)領(lǐng)先，整改行動(dòng)領(lǐng)先，行風(fēng)建設(shè)領(lǐng)先，整改成績領(lǐng)先，發(fā)揮農(nóng)村重點(diǎn)中學(xué)的示范窗口作用。

鎮(zhèn)初級(jí)中學(xué)

年月日