第一篇：2011年護理部第二季度護理質控分析

2012年護理部對護理管理目標及護理質量的評價分析

2012年底護理部根據(jù)全年護理管理目標，結合本院工作實際，對全院臨床護理單元分別進行了護理質量大檢查，現(xiàn)就護理質量檢查中存在的問題進行總結、分析、整改如下：

一、護理管理目標完成情況：

1、護理人員專業(yè)理論和專業(yè)技能考核合格率：98%；

2、護理文件書寫合格率： 97%；

3、急救物品完好率：100%；

4、健康教育覆蓋率：99%；

5、基礎護理合格率：97%；

6、危重癥護理合格率：96%；

7、年發(fā)生壓瘡發(fā)生率：0.0002%（難免性壓瘡除外）；

8、事故發(fā)生率：0；

9、病人對護理工作滿意度： 93%；

10、全院開放床位與病房在崗護士配比： 1：0.37。

二、工作總結

1、護士長管理：加強組織護士長學習及召開護士長工作會議，按“四個部門護理質量控制考核”、“急救中心復審”、“創(chuàng)建省級衛(wèi)生縣城”“平安醫(yī)院”“醫(yī)院感染管理質量控制”等活動的督導檢查標準，逐項落實工作，順利通過了所有的檢查，并獲得“四個部門護理質量控制考核”督導小組的好評。進一步完善消毒隔離相關制度，并組織落實，護理人員手衛(wèi)生執(zhí)行較好，嚴格執(zhí)行相關規(guī)范，今年空氣、物表、消毒劑、醫(yī)務人員手的檢測均合格。配合護理部積極開展慶“5〃12”國際護士節(jié)活動，精心組織省人民醫(yī)院醫(yī)療、護理、檢驗專家及本院護士、檢驗人員共12人次在縣城舉行義診活動，共發(fā)宣傳單600余份，測血壓200人次，接待健康咨詢者100余人次，測血型100余人次，并召開全體護士座談會，聽取護士們的建議和心聲，表彰了鄭敏、馮志娟2名優(yōu)秀護士長和何玉琴等18名優(yōu)秀護士及獲得“海南省優(yōu)秀護士”稱號的王丹嬌護士。

存在問題（1）內(nèi)科：護理人員撰寫護理論文不積極，安全管理措施落實差（高齡病人未按要求使用腕帶），護士長手冊部分填寫缺乏真實性，護士長日常工作檢查不及時，未及時解決部分病房存在問題。（2）外科：治療室保潔差，病房管理整改措施不力，安全管理措施不到位，個別測體溫未數(shù)脈搏，未按醫(yī)囑調輸液滴數(shù)，無疑難病人討論記錄，無護理會診記錄。（3）供應室：護士長對工作人員職業(yè)形象檢查督促不力，工作區(qū)未分區(qū)使用；（4）門診急診科：留觀室病房管理欠扎實，對導醫(yī)、?？崎T診消毒隔離管理督察不力；（5）手術室：個別手術間物品準備欠充分，護理人員院感意識差，組織學習消毒隔離管理與落實欠扎實，科內(nèi)業(yè)務學習記錄不及時；（6）婦產(chǎn)科：護士長手冊填寫不完善，業(yè)務學習記錄不全，出生醫(yī)學證明登記表未加鎖管理，手術器械清洗不規(guī)范，接臺手術終末處理不徹底。

二、原因分析

1、護士長缺乏全面質量觀管理，平時重視治療任務的檢查，疏于各種制度、職責、安全風險、基礎護理落實的檢查，加之護士長督促、檢查、執(zhí)行力度不夠，使一些質量檢查流于形式。

2、青年護士是我院臨床一線的主力軍，大多數(shù)工作經(jīng)驗缺乏，只注重表面形式觀察，缺乏深入實質學習，久而久之養(yǎng)成信任危機，工作缺乏責任心和慎獨精神。

3、個別護士平時不重視專業(yè)知識及相關專業(yè)知識學習和更新，知識面狹窄，法制觀念淡漠，應急能力與護理文件書寫能力較差。

4、雖然醫(yī)院有健全的消毒隔離制度、院感管理制度等，但因缺少專門督察這項工作的人員，工作布置后缺少檢查、指導，各項措施落實不到位，存在問題改進不到位，長持以往，整體人員對這方面工作意識更淡漠，更加得不到重視。

5、對衛(wèi)生部關于“護理服務示范工程”活動方案精神實質學習執(zhí)行不深入，基礎護理仍然依靠病人陪伴，陪伴可以隨意出入，這就增加病房管理的難度。

三、改進措施

1、護士長嚴格按照工作計劃執(zhí)行，每日針對科室的主要問題進行檢查，避免工作的隨意性，檢查督促的盲目性，各項管理工作做到有的放矢。

2、對全體護理人員加強職業(yè)道德、職業(yè)責任、職業(yè)素質、職業(yè)修養(yǎng)教育，從而讓她們樹立愛崗敬業(yè)精神，具有強烈的事業(yè)心和工作責任感。

3、組織護理人員認真學習《消毒隔離制度》、《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》，要求人人知曉《醫(yī)療廢物管理條例》內(nèi)容，個個落實醫(yī)療垃圾毀形、分類、規(guī)范存放，做到有菌觀念，無菌操作；特別是在執(zhí)行侵入性操作時，嚴格遵守操作規(guī)程，認真執(zhí)行一人一針一管、一帶一消毒。

4、規(guī)范治療室管理與正確洗手。及時清理治療室內(nèi)與治療無關的物品或非無菌物品，加強科室工作人員責任心培養(yǎng)，每班做好清潔，并班班交接；護士長對清潔工的工作應常抓不懈，定期進行培訓，重點進行督查，消除衛(wèi)生死角；全面貫徹執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，時刻謹遵七步洗手法流程，進行正確洗手；隨時保持洗手槽清潔，每日清洗肥皂盒，確保洗手肥皂干燥放置。

5、護士長深入病房3-4次了解患者對治療、護理、飲食、起居、環(huán)境的建議和意見，進一步提高病人滿意度。

6、開展護理強化培訓，提高護理人員技術水平及服務水平。從護理人員素質抓起，護士長要充分利用護理業(yè)務學習、護理疑難病例討論、護理技術操作培訓、護理查房、護理質量缺陷評講等形式對護理人員進行護理質量教育，促使其自覺按照工作職責和質量標準進行工作，主動為患者提供優(yōu)質服務，從而保證護理質量。

7、增強護理人員抗風險能力，確保護理安全。強化護理人員遵章守規(guī)，組織相關法律知識、護理核心制度學習，及時向全院護理人員傳遞有關護理差錯事故的案例警示，規(guī)范使用各種標識。

護理部 2013年1月

第二篇：2011年護理部第二季度護理質控分析

2011年護理部第二季度護理質控分析

二季度，護理部按照《四川省中醫(yī)醫(yī)院管理年檢查標準》、《四川省二級婦幼保健院等級評審標準》以及《遂寧市中醫(yī)院中醫(yī)護理工作目標考核細則》要求，對全院16個護理單元分別進行了3次護理質量大檢查、1次中醫(yī)護理特色專項質量檢查，現(xiàn)就護理質量檢查中存在的問題進行總結、分析、整改如下：

一、工作總結

1、護士長管理：各科護士長組織護理人員認真學習并實施衛(wèi)生部《外科手術部位感染預防與控制指南（試行》、《導管相關血液感染預防與控制指南（試行）》、《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》、《四川省醫(yī)療機構“優(yōu)質護理服務示范工程”活動評價標準（試行）》，切實加強了院感管理與護理臨床管理，進一步規(guī)范消毒隔離措施落實與護理服務優(yōu)化；配合醫(yī)院順利通過四川省中醫(yī)醫(yī)院管理年檢查和市醫(yī)療服務收費大檢查，對檢查中存在的問題及時整改，逐一規(guī)范；同時，配合護理部積極開展慶“5〃12”國際護士節(jié)活動，精心組織科室人員參加刮痧療法初賽、決賽，在這次比賽活動中，婦科陳銀娟操作嫻熟，一舉奪冠，內(nèi)科方雪琴、陳思貝榮獲二等獎，張溯、申鳳梅、銀鈴獲獲三等獎，綜合內(nèi)科獲團體，優(yōu)勝獎六名，分別給予精神和物資獎勵，通過此次培訓比賽，激發(fā)全院護理人員學中醫(yī)、用中醫(yī)熱情；全面輔導復習《中醫(yī)基礎理論》，組織積極參加半年中醫(yī)理論考試，考試結果大部份同志取得了較為理想效果。存在問題：（1）一病區(qū)：無2010年名科發(fā)展總結，疑難病例討論缺乏真實性，無疾病發(fā)生的病因病理等相關討論，夜間巡視病房不及時，未按醫(yī)囑調節(jié)輸液滴速，治療室保潔差，安全管理措施差（未落實請假制度）；（2）二病區(qū)：護士長質量檢查把關不嚴，按規(guī)定檢查病歷書寫質量落實差，病房管理整改措施不力，個別測體溫未數(shù)脈搏，未按醫(yī)囑調輸液滴數(shù)，無重點?？平ㄔO中長期計劃起止時間，安全管理措施差（未使用床欄、未履行請假手續(xù)）；（3）三病區(qū)：護士長督促檢查護理記錄不及時，個別護士服務態(tài)度差，病房巡視不主動，測體溫未捫脈搏，考核無記錄，缺2011帶教工作；（4）四病區(qū)：護士長按規(guī)定檢查病歷書寫質量落實差，中醫(yī)專項護理總結書寫格式欠規(guī)范，急、危藥品管理不規(guī)范，消毒隔離管理差，未保持病房設施完好，無重點?？平ㄔO年計劃，安全措施落實差（未履行請假手續(xù)，高齡手術病人未使用腕帶）；（5）五病區(qū)：護士長手冊部分填寫缺乏真實性，護士長日常工作檢查不及時，未及時解決部分病房存在問題，護理教學查房書寫格式欠規(guī)范，安全措施落實差；（6）六病區(qū)：護士長對護理人員職業(yè)形象檢查督促不力，病房清潔衛(wèi)生保潔差，疑難病人討論記錄不規(guī)范，無病理生理記錄，護理帶教無總結；（7）急診科：留觀室病房管理欠扎實，消毒隔離措施落實不到位；（8）供應室：護士長對工作人員職業(yè)形象檢查督促不力，工作區(qū)未分區(qū)使用；（9）門診部：對導醫(yī)、?？崎T診消毒隔離管理督察不力；（10）手術室：個別手術間物品準備欠充分，手術室門修理與關閉整改不力，護理人員院感意識差，組織學習消毒隔離管理與落實欠扎實，帶教記錄未及時完善，科內(nèi)業(yè)務學習、科務會記錄格式不正確，記錄不及時；(11)綜合外科：護士長手冊缺質控持續(xù)改進，疑難病人討論落實差，排班模式未改變，院感管理督察不力，危險藥品管理不規(guī)范，個別測生命體征未數(shù)脈搏，護理人員撰寫護理論文不積極；（12）綜合內(nèi)科：消毒記錄、醫(yī)囑查對記錄缺乏真實性，靜脈用藥未按醫(yī)囑調節(jié)滴速，護理人員撰寫護理論文不積極，安全管理措施落實差（高齡病人未按要求使用腕帶）；（13）婦兒科：護士長手冊填寫不完善，紫外線未按要求進行監(jiān)測，部分日常管理記錄用筆不規(guī)范，病房設施未保持完好，安全管理措施落實差（未履行請假手續(xù)，新生兒未使用腕帶）；（14）產(chǎn)科：護士長手冊填寫不完善，質量檢查把關不嚴，業(yè)務學習記錄不規(guī)范，日常管理記錄不全，消毒記錄真實性差，院感控制措施落實差；（15）產(chǎn)房：出生醫(yī)學證明登記表未加鎖管理，手術器械清洗不規(guī)范，接臺手術終末處理不徹底，待產(chǎn)室、打包間、外走廊物品放置不規(guī)范；（16）分院門診：日常工作及院感管理檢查、督促不力。

2、病房管理：大部分護理人員達到了儀表端正，著裝整潔，符合職業(yè)要求；語言文明，態(tài)度和藹，服務熱情，熟悉安全管理制度。各病區(qū)基本上做到了環(huán)境整潔、安靜舒適，床單元清潔。各類物品、藥品分類存放，擺放有序，標識醒目。存在問題：（1）一病區(qū)：個別護理人員著裝不規(guī)范，發(fā)飾不符合要求；部分床單元有花棉絮，病房物品定位差，窗簾脫落；病室地面、衛(wèi)生間鏡面及防滑墊不清潔，有異味，病區(qū)走廊有煙頭，設施損壞未及時修理。（2）二病區(qū)：護理組長未認真履行職責；病室物品放置凌亂，有花布類；環(huán)境不清潔，有衛(wèi)生死角，平時辦公室保潔差；藥品裸放、凌亂，運行病歷順序混亂。（3）三病區(qū)：部分床單元物品放置凌亂，窗簾不清潔、脫落，病房設施維修不及時；病室地面、電視柜、衛(wèi)生間臺面、防滑墊不清潔，有衛(wèi)生死角；藥品擺放無序。（4）四病區(qū)：個別護士著裝不規(guī)范；部分床單位不平整緊扎，大單更換不及時，庫房物品放置不規(guī)范；衛(wèi)生間防滑墊不清潔，藥物擺放無序范。（5）五病區(qū)：個別護士頭發(fā)梳理不規(guī)范；病區(qū)清潔衛(wèi)生差，有衛(wèi)生死角，電視柜、電視機積灰多；治療室物品放置欠規(guī)范，醫(yī)囑查對記錄填寫不及時。（6）六病區(qū)：個別護士著裝不規(guī)范；床單元物品定位差，陪伴床整理不及時；病室地面有垃圾，辦公室物品多、不整齊；藥品裸放。（7）急診科：留觀室地面欠清潔。（8）綜合外科：物品放置不規(guī)范；病室環(huán)境欠整潔，衛(wèi)生間地面不清潔，面槽有污跡，治療室墻體不清潔，有藥跡。（9）綜合內(nèi)科：衛(wèi)生間地面不清潔，有異味，影響整個病區(qū)空氣質量，面槽有污垢，垃圾兜傾倒不及時，治療室物品放置不規(guī)范。（10）婦兒科：病室環(huán)境欠整潔，地面有垃圾，個別床頭柜有積灰，床檔、衛(wèi)生間地面、便槽不清潔，有污跡、異味，檢查室物品放置無序；藥品裸放。（11）產(chǎn)科：病房、治療室物品定點定位放置差，治療室墻體瓷磚脫落；衛(wèi)生間、洗手槽、便槽不清潔，有異味，有污跡。

3、基礎護理和特、一級護理：分級護理、晨晚間護理、生活護理基本落實，病情觀察、護理記錄、各種管道更換及時；護理人員與病人溝通有效，了解患者病情，大部分責任護士對責任床做到“八知道”，病人“三知道”較扎實，未發(fā)生護理并發(fā)癥。存在問題：（1）一病區(qū)：護士長自我介紹、飲食指導落實差，病人“三知道”知曉率低；部分床單元物品堆積較多，床單元枕套、大單大小不適用，巴絮套不清潔；個別病人口腔護理未落實，指甲未修剪，未按要求使用管道標識。（2）二病區(qū)：病人“三知道”、護理人員“八知道”，掌握差，飲食護理要點不熟悉；床單位不整潔、不緊扎，床下雜物多，便器放置不規(guī)范，晨晚間護理、送開水措施、口腔護理、“三短”、“六潔”、用藥告知落實差，新入標識未及時取下。（3）三病區(qū)：病人“三知道”、護士 “八知道”知曉率低；部分病室物品放置不規(guī)范，床單元布類更換不及時，飲食指導、頭發(fā)護理、體位護理、用藥告知落實差，晨間護理落實不扎實。（4）四病區(qū)：個別病人病人不知曉護士長、責任護士，責任護士對病人 “八知道” 掌握差；晨間護理落實不扎實，開水未滿足患者使用，床單元不整潔。（5）五病區(qū): 病人對護士長知曉率低，護士“八知道”、飲食護理要點不熟悉；部分晨晚間護理落實不扎實，涉外病房物品放置不規(guī)范，床單位欠整潔；用藥告知、服藥指導落實差，標本送檢不及時。（6）六病區(qū)：病人“三知道”、護士“八知道”知曉率低；部分床單元物品放置不規(guī)范，晨間護理落實差，床單更換不及時，有污跡；個別口腔護理未落實，病人排泄物處理不及時，飲食、用藥指導落實差，新入標識未及時取下。（7）急診科：留觀室病員健康宣教、注意事項告知欠扎實，急救病人保暖措施差。（8）綜合外科：病人“三知道”知曉率低，病房設施未保持完好；晨間護理落實不扎實，用藥告知、專病健康教育落實差；未按要求使用管道標識，留置針未注明使用起止時間。（9）綜合內(nèi)科：病人對護士長知曉率低；病房有花布類，床單不清潔，有藥跡；頭發(fā)護理、送開水到床旁落實差，新入標記未按要求及時取下。（10）婦兒科：病人“三知道”、護士“八知道”知曉率低，床單位欠整潔；入院介紹、頭發(fā)護理、送開水措施、飲食指導、用藥告知落實差，口服中藥發(fā)放不符合要求，護理級別標識與病歷不相符。（11）產(chǎn)科：病人“三知道”（護士長）、護士“八知道”知曉率低；床單位欠整潔，儀器設備有積灰，晨間護理落實不扎實；個別口腔護理、產(chǎn)婦會陰護理、健康教育、飲食指導落實差，未按要求使用標識。

4、消毒隔離：嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，一人、一針、一管、一消毒，執(zhí)行率100%；無菌物品、清潔物品分類存放，放置規(guī)范；消毒液設專人定期更換、濃度達標，消毒容器每周更換2次，標識清楚；治療室、換藥室每日消毒一次，每周大清潔一次，記錄規(guī)范；一次性物品用后處理和生活垃圾、醫(yī)用垃圾處置符合要求，設專人管理，交接記錄完善。存在問題：（1）一病區(qū)：個別護士著裝不規(guī)范，口罩未遮住鼻；一次性吸引管過期；治療柜及臺面、無菌物品存放籃、吸引器有積灰，醫(yī)療垃圾桶不清潔，治療室內(nèi)垃圾桶無蓋；吸引瓶存放不規(guī)范，瓶內(nèi)水未更換，已經(jīng)變質。（2）二病區(qū)：治療室無菌柜、治療臺面、醫(yī)療垃圾桶不清潔，有積灰；換藥室內(nèi)敷料過期，生理鹽水無開瓶時間，垃圾桶不清潔，換藥車上醫(yī)療廢物未及時清理，一次性注射器用后未毀形；首次處理浸泡桶液面過低，霧化器、濕化瓶浸泡不全，有血跡。（3）三病區(qū)：硅橡膠引流管過期，治療車、處置室垃圾桶不清潔，采血針使用后未及時處理，醫(yī)療垃圾分類不規(guī)范。（4）四病區(qū)：眼科門診器械浸泡盤銹跡多，暗室內(nèi)器械浸泡過多，浸泡不全，消毒液渾濁，設備帶有積灰；浸泡平鑷消毒液過期，一次性注射器用后未及時毀形，首次處理浸泡桶蓋不清潔，在治療室進行換藥、沖洗淚道等操作；肥皂盒不清潔，洗手肥皂未干燥保存。（5）五病區(qū)：皮膚科門診地面、垃圾桶不清潔，醫(yī)療垃圾未分類放置，一次性注射器用后未取針頭及毀形；ICU內(nèi)物品過多、過雜，治療車、地面不清潔，設備帶有積灰，有衛(wèi)生死角，浸泡體溫消毒液過少，一個消毒瓶未加蓋，醫(yī)療垃圾桶不清潔，醫(yī)療垃圾與生活垃圾混裝；處置室臺面、醫(yī)療桶不清潔；肥皂盒不清潔，肥皂未干燥保存。（6）六病區(qū)：治療室臺面、無菌物品存放籃不清潔，治療室堆放未去外包裝液體；首次浸泡桶液面過低，物品浸泡不全，消毒瓶未及時加蓋，醫(yī)療垃圾分類不規(guī)范；洗手肥皂盒不清潔，肥皂未干燥保存。（7）門診部：眼科：敷料過期，治療室醫(yī)療垃圾處置不規(guī)范，敷料放入銳器盒內(nèi)；皮膚科：地面不清潔，消毒瓶未加蓋，醫(yī)療垃圾分類處置不規(guī)范，一次性注射器未毀形；痔瘺科：生理鹽水無開瓶時間，無菌儲槽無消毒時間，地面不清潔；婦科：地面、設備帶不清潔，治療區(qū)放置生活用品，洗手槽不清潔，有衛(wèi)生死角，一次性注射器用后未毀形；耳鼻喉科：器械浸泡過多，侵泡不全；體檢中心：抽血時，護士著裝不規(guī)范，不清潔，一次性注射器未毀形。（8）手術室：手術間門及無菌物品存放柜門關閉不全或不能關閉，無菌間棉球儲槽關閉不全，洗手間碘伏棉球儲槽銹跡多。（9）口腔科：無菌儲槽關閉不全，生理鹽水無開瓶時間，器械浸泡容器不清潔，銹跡多，浸泡液過少；各椅位有積灰，操作臺上放生活物品或水果，醫(yī)療垃圾桶不清潔，醫(yī)療垃圾放入生活垃圾桶內(nèi)；肥皂盒不清潔。（10）綜合外科：醫(yī)生操作未戴口罩、帽子；手外科換藥室器械、濕化瓶浸泡浸泡不全，無菌液體無開瓶時間，復用手術器械清洗不規(guī)范；紫外線燈管、無菌物品存放籃有積灰，醫(yī)療垃圾桶不清潔，銳器盒過滿未及時更換，一次性物品發(fā)放、回收記錄不完善；洗手用肥皂未干燥保存。（11）綜合內(nèi)科：無菌治療室物品雜亂，無菌柜物品存放籃有積灰，消毒瓶使用后未加蓋，一次性注射器用后未毀形，拖布無標識，洗手用肥皂未干燥保存，醫(yī)療垃圾桶不清潔。（12）婦兒科：治療室物品雜亂，治療柜頂面有積灰，穿刺室不整潔；首次浸泡桶內(nèi)液面過低，物品浸泡不全，紫外線燈無監(jiān)測記錄；醫(yī)療垃圾分類處理不規(guī)范，醫(yī)療垃圾桶不清潔，拖布未分室使用；洗手用肥皂未干燥保存。（13）產(chǎn)科：治療柜、無菌柜頂面、空調及紗窗有積灰；換藥室平鑷浸泡杯內(nèi)無消毒液，換藥室笑氣推車有積灰，與打包間合用；醫(yī)療垃圾分類處理不規(guī)范，一次性注射器使用后未毀形，復用手術器械清洗不規(guī)范，醫(yī)療垃圾桶不清潔，紫外線燈無監(jiān)測記錄，拖布無標識。（14）產(chǎn)房：工作人員著裝不規(guī)范，手術間欠整潔；手術時，接臺手術間未作消毒處理，手術間未關門，引產(chǎn)物處理不規(guī)范；產(chǎn)床銹跡、膠皮老化，腔鏡清洗消毒滅菌不規(guī)范；拖布無標識。（15）急診科：無菌柜、治療柜有積灰，碘伏棉簽啟用后超過48小時；外科換藥室無菌藥液體無開瓶時間，注射器內(nèi)藥液未注明藥名、時間，無菌包存放不規(guī)范，醫(yī)療垃圾桶放于手術間，醫(yī)療垃圾與生活垃圾混裝；肥皂盒不清潔，未干燥保存，洗手槽不清潔。（16）供應室：硅橡膠引流管過期，個別手術室器戒除銹不徹底，止血鉗血跡未洗干凈，紫外線燈管一季度監(jiān)測無日期。（17）分院門診：婦科治療車不清潔，醫(yī)療垃圾桶未加蓋；檢驗科生活區(qū)、醫(yī)療區(qū)物品未分開存放；外科手術室內(nèi)不清潔，物表積灰，消毒液更換不及時，醫(yī)療垃圾處理不及時，分類不規(guī)范，手術臺中單有血跡。

5、急救物品管理：急救器材、藥品齊備完好，標識醒目，數(shù)目、劑量、規(guī)格統(tǒng)一，班班交接，做到“四定”、“三無”、“二及時”、“一?！惫芾?，護士長每周一次檢查，記錄完善，隨時處于應急狀態(tài)，合格率100%。存在問題：（1）一病區(qū)：急救車封條時間書寫錯誤，護理人員不熟悉管理制度；（2）二病區(qū)、三病區(qū)、口腔科：護理人員對個別急救藥品藥理作用不熟悉，急救車小側柜損壞后維修不及時；（3））四病區(qū)：吸痰管過期，護士不熟悉常用急救藥品藥理作用，急救車內(nèi)有積灰。（4）五病區(qū)：急救藥品放置無序，護理人員對急救管理制度掌握不全。（6））急診科、六病區(qū)、手術室、婦兒科：護士對個別急救藥品藥理作用、劑量、規(guī)格不熟悉。（（10）綜合外科：護理人員對常用急救藥品藥理作用、劑量不熟悉，護士長每周一次檢查落。

6、護理文件書寫：護理記錄基本做到了內(nèi)容完整，及時準確，語言簡練，層次清楚，點突出，符合要求；大部份體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施護特色、?？谱o理特色以及健康宣教特色。存在問題：（1）一病區(qū)：漏項，醫(yī)囑執(zhí)行單未簽名；護理記錄缺乏連續(xù)性，?？浦笇狈︶槍π?，無康復訓練措施，離院責任書填寫不全。（2）二病區(qū)：漏大便次數(shù)、BP，體溫單頁面不潔；首次護理記錄缺項完成不及時（長達一周），康復指導、特殊指導缺乏內(nèi)涵，?？圃u估、特殊指導缺乏針對性，輸液計劃結束未簽名。（3）三病區(qū)：醫(yī)囑漏執(zhí)行簽名，個別體溫點圓大小不等；首次護理記錄完成不及時，缺專科評估及特殊指導，診斷書寫不規(guī)范，未作專科評估，特殊指導缺乏針對性。（4）四病區(qū)：醫(yī)囑漏執(zhí)行，術后醫(yī)囑未居中，特殊指導、常規(guī)指導缺乏針對性，?？圃u估、特殊指導完成不及時。（5）五病區(qū)：涂改，字跡潦草，漏大便次數(shù)，醫(yī)囑執(zhí)行漏簽名，取消醫(yī)囑書寫不規(guī)范，無輸液滴數(shù)；個別特護記錄、?？圃u估、常規(guī)指導、特殊指導缺乏針對性，輸血計劃完畢后未簽名，主訴、特殊指導缺項完成不及時。（6）六病區(qū)：漏頁碼，中醫(yī)醫(yī)囑醫(yī)生未簽名，無執(zhí)行時間；?？茖２∽o理措施記錄少，特殊指導、?？圃u估缺乏專科特色，用診斷代替?？圃u估，個別運行病歷次序混亂，離院責任書填寫不全。（7）綜合外科：“術后醫(yī)囑”格式不規(guī)范，上級醫(yī)師醫(yī)囑簽名不及時；護理記錄未體現(xiàn)病情動態(tài)變化，首次記錄不完善，術后康復指導落實差，?？圃u估缺乏針對性。（8）綜合內(nèi)科：楣欄漏項，“轉入醫(yī)囑”格式不規(guī)范，護士執(zhí)行醫(yī)囑未簽名，藥物過敏未記錄，護理措施缺乏針對性。（9）婦兒科：“術后醫(yī)囑”書寫不規(guī)范，上級醫(yī)師簽名不及時，藥敏實驗結果記錄不及時；首次護理記錄?？圃u估、特殊指導缺乏針對性，離院責任書填寫不全。（10）產(chǎn)科：醫(yī)囑漏簽名，“術后醫(yī)囑”書寫不規(guī)范；記錄書寫層次不清，護理措施缺乏針對性，專科評估描述不準確。

7、中醫(yī)特色護理項目：各科做到年有計劃，季有安排，月有檢查，周有重點，能按照《2011年中醫(yī)護理特色工作計劃與實施方案》、《中醫(yī)特色護理考核標準》要求完成；護士長積極主動與科室同仁發(fā)掘中醫(yī)特色護理新項目。存在問題：（1）一病區(qū)：體質評估與首次記錄不相符，中醫(yī)內(nèi)容的專病護理業(yè)務查房欠扎實，單病種記錄缺乏中醫(yī)內(nèi)涵；（2）二病區(qū)：專病護理常規(guī)落實后無記錄，無辯證分型、中醫(yī)診斷，常規(guī)指導不全，體質評估結果與病情、評價內(nèi)容不相符，未作?？铺厣o理指導。（3）三病區(qū)：體質判斷表未作評分，首次評估無主訴、?？圃u估、辨證分型、體質評估。（4）四病區(qū)：未填寫體質評估結果，中醫(yī)診斷、辨證分型完成不及時，體質判斷與評估結果不相符。（5）五病區(qū)：特色護理記錄較少，體質評估結果與疾病不相符，常規(guī)指導缺乏針對性。（6）六病區(qū)：體質判斷表未完善，體質分類表與判定表書寫潦草，首次評估填寫不及時。（7）綜合外科：西學中記錄不完善，?？铺厥庵笇大w現(xiàn)特色。（8）綜合內(nèi)科：專病護理措施缺乏中醫(yī)特色，首次護理記錄完成不及時。（9）婦兒科：西學中記錄不完善，執(zhí)行中醫(yī)護理技術操作無醫(yī)囑，體質評估結果與疾病不相符，辨證分型不準確。（10）產(chǎn)科：西學中記錄不完善，中醫(yī)護理專病查房缺乏中醫(yī)內(nèi)涵。

8、滿意度調查：（1）本季度較滿意的科室是：供應室、綜合外科、綜合內(nèi)科、兒科；（2）做得最滿意的工作：手術室護士無菌觀念、無菌技術操作，其次是洗手護士的配合；（3）病人提名表揚的護士：唐艷、付倩、馬麗、劉艷、申鳳梅、黃冬梅；（4）存在問題：①上午輸液太晚，護士主動巡視差，加取液體不及時；②個別護理人員服務態(tài)度差，費用解釋不到位；③臟床單更換不及時，驅蚊措施落實差，夜間影響患者休息；④護士未主動說明所有檢查的目的、注意事項、檢查結果、用藥告知、飲食指導、入院介紹等；⑤分院因施工環(huán)境太吵鬧，夜間病人難以入睡，無開水供給；⑥手術室環(huán)境欠安靜清潔，手術間物品準備不充分，護士協(xié)助醫(yī)生擺放手術體位措施差，對整個手術進展了解缺乏主動性。

二、原因分析

1、護士長缺乏全面質量觀管理，平時重視治療任務的檢查，疏于各種制度、職責、安全風險、基礎護理落實的檢查，加之護士長督促、檢查、執(zhí)行力度不夠，使一些質量檢查流于形式。

2、青年護士是我院臨床一線的主力軍，大多數(shù)工作經(jīng)驗缺乏，只注重表面形式觀察，缺乏深入實質學習，久而久之養(yǎng)成信任危機，工作缺乏責任心和慎獨精神。

3、個別護士平時不重視專業(yè)知識及相關專業(yè)知識學習和更新，知識面狹窄，法制觀念淡漠，應急能力與護理文件書寫能力較差。

4、雖然醫(yī)院有健全的消毒隔離制度、院感管理制度等，但因缺少專門督察這項工作的人員，工作布置后缺少檢查、指導，各項措施落實不到位，存在問題改進不到位，長持以往，整體人員對這方面工作意識更淡漠，更加得不到重視。

5、對衛(wèi)生部關于“護理服務示范工程”活動方案精神實質學習執(zhí)行不深入，基礎護理仍然依靠病人陪伴，陪伴可以隨意出入，這就增加病房管理的難度。

三、改進措施

1、護士長嚴格按照工作計劃執(zhí)行，每日針對科室的主要問題進行檢查，避免工作的隨意性，檢查督促的盲目性，各項管理工作做到有的放矢。

2、對全體護理人員加強職業(yè)道德、職業(yè)責任、職業(yè)素質、職業(yè)修養(yǎng)教育，從而讓她們樹立愛崗敬業(yè)精神，具有強烈的事業(yè)心和工作責任感。

3、組織護理人員認真學習《消毒隔離制度》、《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》，要求人人知曉《醫(yī)療廢物管理條例》內(nèi)容，個個落實醫(yī)療垃圾毀形、分類、規(guī)范存放，做到有菌觀念，無菌操作；特別是在執(zhí)行侵入性操作時，嚴格遵守操作規(guī)程，認真執(zhí)行一人一針一管、一帶一消毒。

4、規(guī)范治療室管理與正確洗手。及時清理治療室內(nèi)與治療無關的物品或非無菌物品，加強科室工作人員責任心培養(yǎng)，每班做好清潔，并班班交接；護士長對清潔工的工作應常抓不懈，定期進行培訓，重點進行督查，消除衛(wèi)生死角；全面貫徹執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，時刻謹遵七步洗手法流程，進行正確洗手；隨時保持洗手槽清潔，每日清洗肥皂盒，確保洗手肥皂干燥放置。

5、護士長深入病房3-4次了解患者對治療、護理、飲食、起居、環(huán)境的建議和意見，進一步提高病人滿意度。

6、開展護理強化培訓，提高護理人員技術水平及服務水平。從護理人員素質抓起，護士長要充分利用護理業(yè)務學習、護理疑難病例討論、護理技術操作培訓、護理查房、護理質量缺陷評講等形式對護理人員進行護理質量教育，促使其自覺按照工作職責和質量標準進行工作，主動為患者提供優(yōu)質服務，從而保證護理質量。

7、增強護理人員抗風險能力，確保護理安全。強化護理人員遵章守規(guī)，組織相關法律知識、護理核心制度學習，及時向全院護理人員傳遞有關護理差錯事故的案例警示，規(guī)范使用各種標識。

第三篇：2015年第二季度護理質控分析報告

2015年第二季度護理質控分析報告

第二季度護理部對全院各護理單元分別進行了護理質量大檢查、優(yōu)質護理、中醫(yī)特色護理專項質量檢查，現(xiàn)就護理質量檢查中存在的問題進行總結、分析如下：

存在的問題

一、整體護理：

1.有康復訓練措施，但落實不到位。2.健康教育宣教未落實，只體現(xiàn)在文字中。3.個別病人不熟悉所用藥物的作用及不良反應。

4、個別護士對病人的八知道不熟悉。

5、三短七潔不到位。

二、病區(qū)管理：

1、個別護士不按要求著裝。

2、病房走廊有長明燈現(xiàn)象。

3、科室質控不到位。4.醫(yī)囑查對記錄不及時。5.床單更換不及時。

6、病室內(nèi)陪護人員多，走廊閑散人員多.7、床頭卡不全，新入院病人仍然掛上一個病人的床頭卡。

8、個別輸液巡回卡未掛，加藥無時間無簽名。

三、基礎護理：

1、病人三短七潔不到位，如病人指甲長，床不整。

2、床單位不整，枕頭擺放不整齊。

3、晨晚間護理不到位。

四、護理表格：

1、體溫單有漏項。

2、醫(yī)囑簽字不及時或漏簽。

3、護理記錄中醫(yī)特色不突出。

4、護理記錄單記錄不完整。

5、患者出院時間有未記錄現(xiàn)象。

五、消毒隔離：

1、皮膚消毒劑開瓶日期未注明。

2、紫外線燈管上有灰塵。

3、治療臺上放水杯。

4、濕化瓶未按要求消毒。

5、止血帶未一人一帶一消。

六、急救物品藥品：

1、個別護士對急救藥品的作用不熟悉。

2、急救藥品一周一查堅持的不好。

分析存在問題的原因

1、護士長管理不到位，責任不明確，特別是病房管理上對護士責任不明確，查房不到位。

2、護理人員少老少參差不齊，病員多、負荷重、基礎護理不到位。

3、不嚴格執(zhí)行各種護理操作規(guī)程，自動簡化過程。

4、對于每次出現(xiàn)的問題護士長不能很好地組織科室做好自檢自查工作，惰性大。

5、各種與護理安全相關的制度學習，落實不到位。整改措施

1、各科護士長對本季度護理質控總結出現(xiàn)的問題，要引起重視，立即整改。

2、加強護士素質教育，鼓勵護士參加各種形式的學習，提高自己的水平。

3、在病員多、護士少負荷重的情況下，護士長要加強管理，對本科室人員的業(yè)務素質加強培訓，以強帶弱，合理分工。

4、護士長自檢自查要到位，各班職責要明確。

5、各科室對于各項操作常規(guī)要嚴格培訓，認真考核，不要簡化程序。

6、對于上述問題護理部將加大管理力度，將本季度存在問題作為抽查的重點。

醫(yī)院護理質量控制小組

2015.7.11

第四篇：護理部二級質控分析

護理部二級質控分析

第二季度，護理部按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院管理年檢查標準》，對全院4個護理單元每月分別進行了1次護理二級質量大檢查、每月1次中醫(yī)護理特色專項質量檢查，現(xiàn)就護理質量檢查中存在的問題進行總結、分析，總結如下：

一、工作總結

各科護士長組織護理人員認真學習中醫(yī)護理指南及院內(nèi)感染知識培訓，以及 “優(yōu)質護理服務示范工程”活動，通過學習，激發(fā)全院護理人員學中醫(yī)、用中醫(yī)熱情；護理部組織護理人員學習《中醫(yī)基礎理論》，第一季度組織中醫(yī)護理理論考試，考試大部份同志取得了較為理想的結果。但是也存在一些問題：

（1）護士長質量檢查把關不嚴，按規(guī)定檢查病歷書寫質量落實力度差，病房管理整改措施不力

（2）個別體溫脈搏未及時測量，安全管理措施差（3）治療室保潔欠佳

（4）?？撇》繘]有中長期計劃

（5）護士長督促檢查護理記錄但不及時，護士長不審閱簽字，個別護士態(tài)度差，病房巡視不到位

（6）急救藥品管理不規(guī)范，消毒隔離管理差（7）手術病人和危重病人未使用腕帶

二、病房管理存在的問題（1）急診科：

1、病房、床頭、床下、衛(wèi)生間有雜物

2、地面有痰跡

3、病房有異味

4、晨間護理不到位（2）內(nèi)科

1、個別護士著裝不整齊

2、床單不整潔，大單不及時更換

3、遺囑查對記錄填寫不及時

4、藥品搶救柜有積塵（3）外科

1、病房地面、電視柜、衛(wèi)生間有死角

2、基礎護理不到位（4）婦產(chǎn)科

1、治療室物品放置不規(guī)范

2、病房床頭、床下有雜物

3、衛(wèi)生間有異味

三、危重病患者的護理及基礎護理質量方面存在的問題

（1）急診科：個別護士個別病人口腔護理未落實，指甲未修剪，未按要求使用管道標識。

（2）內(nèi)科：病人“三知道”、護理人員“八知道”掌握差，飲食護理要點不熟悉，床單位不整潔、床下雜物多，便器放置不規(guī)范，晨晚間護理、送開水措施、口腔護理、“三短”、“六潔”、用藥告知落實差。

（3）外科：病人“三知道”、護士 “八知道”知曉率低，護士病室物品放置不規(guī)范，床單元布類更換不及時，飲食指導、頭發(fā)護理、體位護理、用藥告知落實差，晨間護理落實不扎實。

（4）婦產(chǎn)科：個別病人病人不知曉護士長、責任護士，責任護士對病人 “八知道” 掌握差，晨間護理落實不扎實，床單元不整潔。個別口腔護理未落實，用藥指導落實差。產(chǎn)婦會陰護理、健康教育、飲食指導落實差。

四、消毒隔離方面

嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，一人、一針、一管、一消毒，執(zhí)行率100%；無菌物品、清潔物品分類存放，放置規(guī)范；治療室、換藥室每日消毒一次，每周大清潔一次，記錄規(guī)范；一次性物品用后處理和生活垃圾、醫(yī)用垃圾處置符合要求，設專人管理，交接記錄完善。存在問題是：

（1）急診科：

1、個別護士著裝不規(guī)范，未帶口罩；治療臺清潔不規(guī)范。

2、洗胃機、吸引器、除顫器有積塵。

3、醫(yī)療垃圾桶不清潔（2）內(nèi)科：

1、治療臺、冰箱、醫(yī)療垃圾桶不清潔有積塵。

2、止血帶未按照一人一袋執(zhí)行。治療室無菌柜、治療臺面、醫(yī)療垃圾桶不清潔，有積灰

（3）外科、婦產(chǎn)科：

換藥室內(nèi)敷料過期，生理鹽水無開瓶時間，垃圾桶不清潔，換藥車上醫(yī)療廢物未及時清理，一次性注射器用后未毀形，濕化瓶未清潔消毒

（4）手術室

手術室有浸泡器械現(xiàn)象，生理鹽水無開瓶時間，紫外線燈管未消毒時間。

（5）產(chǎn)房

1、接生臺未消毒，醫(yī)療垃圾桶不清潔，拖把未分室使用。

2、有浸泡針線現(xiàn)象。（6）供應室

1、硅膠管引流管不及時更換，有粘連現(xiàn)象。

2、個別手術器械有銹有垢。（7）檢驗科

1、醫(yī)療廢物未分開存放，醫(yī)療垃圾處理不及時，分類不規(guī)范，操作臺上有血跡。

2、未執(zhí)行一人一袋。

五、急救物品管理

急救器材、藥品要求護理人員做到齊備完好，標識醒目，數(shù)目、劑量、規(guī)格統(tǒng)一，班班交接，做到“四定”、“三無”、“二及時”、“一?！惫芾恚o士長每周一次檢查，記錄完善，隨時處于應急狀態(tài)，合格率100%。其中存在的問題：

1、護理人員不熟悉管理制度

2、護理人員對個別急救藥品藥理作用不熟悉

3、急救柜藥品有積塵，急救藥品放置不規(guī)范 4，護士長每周一次檢查未落實。

六、護理文件書寫

護理記錄基本做到了內(nèi)容完整，及時準確，語言簡練，層次清楚，點突出，符合要求；大部份體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施護特色、?？谱o理特色以及健康宣教特色。其中存在的問題：

（1）急診科：醫(yī)囑執(zhí)行單未簽名；護理記錄缺乏連續(xù)性，?？浦笇狈︶槍π?，無康復訓練措施

（2）內(nèi)科：漏大便次數(shù)、BP，體溫單頁面不潔；首次護理記錄缺項完成不及時（長達一周），康復指導、特殊指導缺乏內(nèi)涵，?？圃u估、特殊指導缺乏針對性，輸液計劃結束未簽名。

（3）外科：醫(yī)囑漏執(zhí)行簽名，個別體溫點圓大小不等；首次護理記錄完成不及時，缺?？圃u估及特殊指導，診斷書寫不規(guī)范，未作?？圃u估，特殊指導缺乏針對性。

（4）婦產(chǎn)科：

1、醫(yī)囑漏執(zhí)行，術后醫(yī)囑未居中，特殊指導、常規(guī)指導缺乏針對性，?？圃u估、特殊指導完成不及時。

2、涂改，字跡潦草

3、無輸液滴數(shù)

4、輸血完畢護士未簽字

七、特色護理項目 各科做到年有計劃，季有安排，月有檢查，周有重點，能按照《2011年中醫(yī)護理特色工作計劃與實施方案》、《中醫(yī)特色護理考核標準》要求完成；護士長積極主動與科室同仁發(fā)掘中醫(yī)特色護理新項目。存在的問題：

（1）急診科

1、未開展中醫(yī)護理

2、護理記錄單缺乏中醫(yī)護理內(nèi)涵（2）內(nèi)科

1、專病護理常規(guī)落實后無記錄，無辯證施護

2、入院評估結果與病情、評價內(nèi)容不相符，未作?？铺厣o理指導。

（3）外科

1、入院評估無主訴、無專科評估

2、中醫(yī)護理特色不到位（4）婦產(chǎn)科

1、中醫(yī)特色護理記錄較少

2、執(zhí)行中醫(yī)護理操作不到位。

八、滿意度調查：

（1）本季度較滿意的科室是：供應室、手術室、內(nèi)科（2）病人提名表揚的是重癥監(jiān)護室的全體成員（3）存在問題：

①上午輸液太晚，護士主動巡視差，加取液體不及時 ②個別護理人員服務態(tài)度差，費用解釋不到位

③臟床單更換不及時，驅蚊措施落實差，夜間影響患者休息

④護士未主動說明所有檢查的目的、注意事項、檢查結果、用藥告知、飲食指導、入院介紹等

九、原因分析

1、護士長缺乏全面質量觀管理，平時重視治療任務的檢查，疏于各種制度、職責、安全風險、基礎護理落實的檢查，加之護士長督促、檢查、執(zhí)行力度不夠，使一些質量檢查流于形式。

2、青年護士是我院臨床一線的主力軍，大多數(shù)工作經(jīng)驗缺乏，只注重表面形式觀察，缺乏深入實質學習，久而久之養(yǎng)成誠信危機，工作缺乏責任心和慎獨精神。

3、個別護士平時不重視專業(yè)知識及相關專業(yè)知識學習和更新，知識面狹窄，法制觀念淡漠，應急能力與護理文件書寫能力較差。

4、雖然醫(yī)院有健全的消毒隔離制度、院感管理制度等，但控感辦平時缺少檢查指導，各項措施落實不到位，長期已來使整體人員對院內(nèi)感染知識意識淡薄，沒有起到理想的效果。

5、對衛(wèi)生部關于“護理服務示范工程”活動方案精神實質學習執(zhí)行不深入，由于護理人員少，基礎護理仍然依靠家屬陪伴，陪伴可以隨意出入，這就增加病房管理的難度。

十、改進措施

1、護士長嚴格按照工作計劃執(zhí)行，每日針對科室的主要問題進行檢查，避免工作的隨意性，檢查督促的盲目性，各項管理工作做到有的放矢。

2、對全體護理人員加強職業(yè)道德、職業(yè)責任、職業(yè)素質、職業(yè)修養(yǎng)教育，從而讓她們樹立愛崗敬業(yè)精神，具有強烈的事業(yè)心和工作責任感。

3、組織護理人員認真學習《消毒隔離制度》、《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》，要求人人知曉《醫(yī)療廢物管理條例》內(nèi)容，個個落實醫(yī)療垃圾毀形、分類、規(guī)范存放，做到有菌觀念，無菌操作；特別是在執(zhí)行侵入性操作時，嚴格遵守操作規(guī)程，認真執(zhí)行一人一針一管、一帶一消毒。

4、規(guī)范治療室管理與正確洗手。及時清理治療室內(nèi)與治療無關的物品或非無菌物品，加強科室工作人員責任心培養(yǎng)，每班做好清潔，并班班交接；護士長對清潔工的工作應常抓不懈，定期進行培訓，重點進行督查，消除衛(wèi)生死角；全面貫徹執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，時刻謹遵七步洗手法流程，進行正確洗手；隨時保持洗手槽清潔，每日清洗肥皂盒，確保洗手肥皂干燥放置。

5、要求護士長每月深入病房3-4次了解患者對治療、護理、飲食、起居、環(huán)境的建議和意見，進一步提高病人滿意度。

6、開展護理強化培訓，提高護理人員技術水平及服務水平。從護理人員素質抓起，護士長要充分利用護理業(yè)務學習、護理疑難病例討論、護理技術操作培訓、護理查房、護理質量缺陷評講等形式對護理人員進行護理質量教育，促使其自覺按照工作職責和質量標準進行工作，主動為患者提供優(yōu)質服務，從而保證護理質量。

7、增強護理人員抗風險能力，確保護理安全。強化護理人員遵章守規(guī)，組織相關法律知識、護理核心制度學習，及時向全院護理人員傳遞有關護理差錯事故的案例警示，規(guī)范使用各種標識。

定期對全員護士進行培訓考核。

2011年6月份

護理部

第五篇：2016年第二季度護理質控總結及分析

2016年第二季度護理質量控制總結及分析

一、第二季度護理質量控制工作重點如下：

1、要求科室開展安全用藥、安全注射進行自查自糾，在科室質控本上有持續(xù)改進記錄。

2、對項目管理患者身份識別、核對流程管理效果進行個案追蹤。

3、以臨床護理服務全過程14項護理指引進行臨床護理質量個案追蹤。

4、季度檢查，對各科進行護理 質量和安全管理督導，并查看科室質控本及持續(xù)整改情況。

5、專項督導病人安全管理質量

6、日常巡查督導存在問題持續(xù)質量整改。

二、護理質量控制總結及分析具體情況匯報如下：

（一）護理質量指標與安全目標質控方面

全院滿意度：97.3% 出入院96.6%、導診100%、急診100%、外三科98%、內(nèi)三科99.5%、內(nèi)一科99.5%、內(nèi)二科93%、腦科100%、外一科92.1%、內(nèi)四科89.5%、外二科99.5%、手術室100%。

質量指標方面：

1、身份識別中腕帶佩戴率91%。

2、刺激性藥物外滲率為0；連續(xù)兩季度為0，設為第三季度重點督導工作。

3、非計劃拔管發(fā)生率2.9%，其中胃管發(fā)生8例、尿管發(fā)生5例；比上季度上升1.5%

4、糖尿病人住院，低血糖發(fā)生率9.7%；比上季度上升2.2%。

5、失禁病人皮損發(fā)生率為0.9%。

6、導尿病人尿管相關感染發(fā)生率0%。

7、誤吸發(fā)生率為0。

8、院內(nèi)壓瘡發(fā)生0例。

?？谱o理質量指標 ICU

1、中心靜脈置管相關性血流感染發(fā)生率為0

2、呼吸機相關肺炎預防率97%；比上季度↓0.3%%。血透

1、患者血壓控制合格率49%

2、患者營養(yǎng)狀況合格率無監(jiān)控

3、透析充分性達標率85%

4、患者血管通路感染發(fā)生率為0

5、患者血管通路堵塞、栓塞發(fā)生率0.7% 手術室

1、手術患者、手術部位及術式錯誤發(fā)生例數(shù)為0

2、手術患者身份信息正確率達100%

3、手術部位標識正確率100%

4、手術同意書內(nèi)容合格率達100%

5、術前三方依次核查正確執(zhí)行率達100%

6、手術過程中異物遺留發(fā)生例數(shù)為0

7、術中物品清點不符發(fā)生率為0

8、手術標本遺失發(fā)生例數(shù)為0 供應室

1、無菌物品合格率≥99.92%

2、器械清洗合格率為100%

3、包裝合格率≥99.94%

4、濕包發(fā)生率為0

（二）第二季度護理質量控制工作重點督導情況反饋

1、臨床護理質量個案追蹤情況 存在問題：

1）護士對治療用藥認識不足，不能進行有效的健康宣教及安全防范。2）臥床病人喂食體位不合要求，有發(fā)生窒息的風險。

3）外科護士對手術病人術中過程出血量無評估，護士不了解病人有高血壓病史。4）責任護士無跟醫(yī)生查房意識，對病人病情及日常關健要注意問題不清晰，醫(yī)護溝通不足。

2、患者身份識別、核對流程管理效果進行個案追蹤情況

共抽查病人數(shù)90人，各科以10人計數(shù)，存在如下問題

1）輸液時護士無查對腕帶11人，占12%；分別為內(nèi)一科2人、內(nèi)二科2人、內(nèi)四科2人、腦科1人、外一科1人、外二科1人、外三科2人。

2）治療時詢問病人姓名方式不對3人，分別為內(nèi)一科2人、內(nèi)二科1人。

3）無戴腕帶8人，分別為內(nèi)一科1人、內(nèi)二科2人、內(nèi)四科2人、外一科1人、外二科1人、外三科1人。

4）無完成兩項以上身份核對4人，分別為腦科1人、外一科2人、外二科1人。5）完全無查對1人。

3、急救物品管理完好率為97% 各科管理存在問題如下：

急診科：轉運箱內(nèi)藥品洛貝林近期標識錯誤。

內(nèi)一科：近期過期藥品未標識，搶救車藥品批號與登記不符。內(nèi)二科：近期過期藥品未標識。

腦 科：搶救車藥品有兩種有效期未標識使用先后。外一科：搶救合無備用藥物，近期過期藥品未做標識。內(nèi)四科：氯丙嗪針兩種有效期未標識使用先后。手術室：口咽通氣管過期。外二科：搶救牙墊過期。

4、日常巡查存在問題

1）消毒隔離各科存問題反饋

門 診：兒科門診未按要求執(zhí)行紫外線登記監(jiān)測，紫外線表面灰塵多無落實每周清潔工作；

放射科一手消劑過期，一使用中碘伏未寫開啟時間。

外二科：病區(qū)病人污被服堆放在走廊病床，物品放置雜亂。藥品輔酶A過期，冰箱放置西

瓜。

手術室：6月3日超前登記紫外線消毒時間。

I C U：喉鏡過期地，病區(qū)1個病人有多重耐藥菌，護士不知菌種，病區(qū)無做防護措施。內(nèi)四科：靜脈、霧化、封管多種用法注射液無標識、存在混放，違反無菌操作要求及安全注射原則；一75%酒精無開啟時間，病區(qū)2個病人有多重耐藥菌護士不知菌種，病區(qū)無做防護措施。

外一科：科室藥物無按有效日期先后標識使用。

腦 科：小治療車盤內(nèi)有1支用10毫升注射器未注明藥液、時間，違反無菌操作要求及安全注射原則。病區(qū)2瓶消毒液（過氧化氫）未寫有開啟時間，病區(qū)6個病人有多重耐藥菌，護士不知菌種，病區(qū)無做防護措施。

內(nèi)二科：走廊手消劑過期，科室藥物無按有效日期先后標識使用，藥品混放。內(nèi)一科：科室藥物無按有效日期先后標識使用，藥品混放。內(nèi)三科：內(nèi)服藥與外服藥無明確分開，不同批號混放，無標識。急診科：醫(yī)生診室2瓶手消劑過期（4月30日過期）、清潔阿姨使用地拖清潔時未按要求分區(qū)使用。

綜合二科：科室封管藥品有開啟日期，沒注明開啟時間。病區(qū)2個病人有多重耐藥菌，護士不知菌種，病區(qū)無做防護措施。

血透室：手衛(wèi)生依叢差，洗手液裝置無更換，冰箱藥品混放。

供應室：個別滅菌包的外包布有破損現(xiàn)象，婦科一長效紙塑包標識失效期錯誤。2）病區(qū)管理質量存在問題反饋：

腦 科：治療室窗臺放有雜物；警示標識接觸隔離標識無落實。內(nèi)一科：警示標識接觸隔離標識無落實。外三科：警示標識接觸隔離標識無落實。共性問題：加床多，病人無穿病員服。

三、專項督導安全用藥、安全注射情況反饋 1、5月份各科按要求進行了安全用藥、安全注射管理質量自查自糾工作。2、6月份各科根據(jù)護理部督導存在共性問題進行了持續(xù)質量整改，并上交了改進總結。

3、針對前兩季度各科護士對安全用藥、安全注射管理質量意識增強。

四、已完成的工作：

１、護士長夜查房認真執(zhí)行，并對查房中發(fā)現(xiàn)的問題及時協(xié)調并予以解決。

2、按護理服務進度要求，各大科分享了改進交接班制度及查房制度前后變化。

3、各科按要求完成了科室護理質量和安全管理自查，并進行了持續(xù)質量整改。

五、質控工作存在問題。

1、護理質量與安全管理監(jiān)控組無完成本季度質量督導。

2、特殊科室管理質控小組未完成本季度質量督導。

六、第三季度工作重點

1、繼續(xù)進行本專項督導工作，鞏固各科室安全用藥、安全注射自查自糾及持續(xù)質量整改效果，計劃8月24日組織護理質量與安全管理監(jiān)控組進行現(xiàn)場調查。

2、了解2016年上報品管圈課題各課題進度情況。

3、針對刺激性藥物外滲率連續(xù)兩季度為0，設為第三季度重點質量督導工作項目進行評估。

4、繼續(xù)對患者身份識別、核對流程管理效果進行個案追蹤。

5、落實季度檢查，對各科進行護理質量和安全管理督導，并查看科室質控本及持續(xù)整改情況。

6、日常巡查督導存在問題持續(xù)質量整改。

******醫(yī)院

2016年8月15日