第一篇：麻醉操作規(guī)范

麻醉操作規(guī)范

一、臨床麻醉工作程序

科學(xué)化、制度化、規(guī)范化的工作程序是提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量，確保病人安全的重要保證。麻醉醫(yī)生必須一絲不茍、精益求精地執(zhí)行工作程序，與手術(shù)醫(yī)師既有明確的職責(zé)分工，又有密切的互相配合，遇有病情變化或意外情況時要全力以赴，共同協(xié)作，使手術(shù)病人順利度過手術(shù)關(guān)。

1、麻醉科接到手術(shù)通知單后，由總住院醫(yī)師根據(jù)手術(shù)種類、病人情況和麻醉醫(yī)師技術(shù)水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)妥善安排手術(shù)病人的麻醉；必要時向科主任報告麻醉安排情況。

2、麻醉前準(zhǔn)備是直接關(guān)系到病人手術(shù)麻醉的安全，其準(zhǔn)備工作包括麻醉前訪視、麻醉前談話和簽字及麻醉前病人的準(zhǔn)備

①麻醉前訪視：掌握病情和體檢，審查化驗等檢查結(jié)果，進行 ASA分級，對病情進行評估，預(yù)測麻醉和手術(shù)的危險程度。麻醉醫(yī)師手術(shù)前一日訪視病人，閱讀病歷，檢查病人，擬定麻醉前用藥，麻醉選擇。手術(shù)前討論決定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用藥途徑、監(jiān)測項目、管理措施以及對麻醉中可能發(fā)生的問題及其處理作出估計。

②麻醉前談話和簽字: 為完善管理措施，必須實行麻醉前談話，將麻醉全過程及其可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥向病人或家屬交代清楚，并辦理麻醉協(xié)議書簽字手續(xù)，談話由責(zé)任麻醉醫(yī)師施行，也一并簽字，作為病案必備項目。

③麻醉前病人的準(zhǔn)備：術(shù)前禁食6小時，嬰幼兒禁食4小時，入手術(shù)室前先行排尿，并給術(shù)前用藥，胃腸道手術(shù)放置胃管等。

麻醉前用藥：苯巴比妥鈉2mg/kg、東莨菪鹼0.006mg/kg或阿托品0.01mg/kg，劇痛病人術(shù)前可給哌替啶1mg/kg,心血管手術(shù)病人術(shù)前給嗎啡0.2mg/kg，均在術(shù)前30min肌注。麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)病人具體情況作適當(dāng)增減：①病情差、年老、體弱、休克、甲狀腺功能低下、惡液質(zhì)者應(yīng)減量；②年輕、體壯、激動、甲亢病人，應(yīng)酌情增加劑量；③呼吸功能欠佳，顱內(nèi)壓增高等禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥：④小兒全麻前，抗膽堿藥劑量應(yīng)稍大；⑤心動過速、甲亢、高熱、暑天，不用阿托品，以用東莨菪堿為宜。

麻醉用具和藥品的準(zhǔn)備：麻醉機、插管用具、吸引器、麻醉藥和搶救用藥等。

3、麻醉醫(yī)師于麻醉開始前再一次檢查麻醉器械、藥品，充分估計術(shù)中可能發(fā)生的麻醉意外，并做好預(yù)防和搶救準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格按麻醉原則選擇麻醉方法，并按計劃方案施行麻醉，嚴(yán)格無菌操作，避免損傷。麻醉期間堅守崗位，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測各項生理指標(biāo)，詳細(xì)填寫麻醉記錄，負(fù)責(zé)輸血、補液和有關(guān)藥物應(yīng)用。遇有意外情況及時處理，并請示上級醫(yī)師。術(shù)畢病人完全蘇醒和生命體征穩(wěn)定后護送病人回病房或麻醉恢復(fù)室，護送途中要確保生命體征平穩(wěn)，與值班醫(yī)師或病房護士做好交接班，并予以記錄。

①大手術(shù)、危重疑難病人或特殊麻醉應(yīng)配備主、副兩位醫(yī)師，并攜帶必要的搶救設(shè)備和藥品。

②主麻醫(yī)師職責(zé)：負(fù)責(zé)麻醉實施，應(yīng)直接對病人負(fù)責(zé)。對病情全面了解并制訂麻醉方案，選擇何種麻醉方法、藥品、器械，在麻醉過程中全面了解手術(shù)進程并積極配合。密切觀察病人術(shù)中變化并對可能發(fā)生的情況在應(yīng)急措施上和預(yù)防上提出主導(dǎo)意見，與副麻互相協(xié)作進行處理。全麻醉過程中不得換班，做到自始至終。

③副麻醫(yī)師職責(zé)：當(dāng)好主麻醉醫(yī)師助手。在主麻指導(dǎo)下做好配合下作，按照主麻意見主動協(xié)助麻醉的實施。擔(dān)任一部分病情觀察與監(jiān)測工作，必要時與巡回護士配合進行治療急救工作。負(fù)責(zé)麻醉記錄。協(xié)助進行麻醉前準(zhǔn)備和麻醉用具消毒清理工作。

4、術(shù)后隨訪病人72小時，檢查有無并發(fā)癥、后遺癥，如有應(yīng)作相應(yīng)處理，以免造成不良后果，其隨訪情況記錄在麻醉記錄單上。

5、麻醉小結(jié)應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。其規(guī)范要求應(yīng)包括：(1)麻醉前用藥效果；(2)麻醉誘導(dǎo)及麻醉操作過程情況：(3)麻醉維持和手術(shù)經(jīng)過，如止痛效果、肌松情況、麻醉深淺表現(xiàn)，呼吸循環(huán)反應(yīng)和失血輸血等；(4)麻醉結(jié)束時情況，如蘇醒程度、呼吸道通暢否、循環(huán)功能、神經(jīng)反射、神經(jīng)阻滯平面和足趾活動等；(5)麻醉和手術(shù)時出何種意外，包括原因、處理措施和效果，有何經(jīng)驗教訓(xùn)；(6)術(shù)后隨訪結(jié)果的記錄。

二、麻醉方法與選擇

原則上應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)水平（包括麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師）、病人的病理及生理狀態(tài)和醫(yī)院的手術(shù)條件來選擇，務(wù)必注意安全、舒適、平衡地選擇藥物和方案，但也應(yīng)注意麻醉質(zhì)量和學(xué)科發(fā)展趨勢。

（一）全麻分類和全麻藥物

1、全身麻醉按麻醉藥作用方式，可分為吸入麻醉、靜脈麻醉、肌肉注射全麻等。臨床上全身麻醉多是幾種藥物的復(fù)合應(yīng)用，取長補短、協(xié)同作用，以減少藥物用量，減輕副反應(yīng)，使麻醉更加安全、平穩(wěn)。按復(fù)合方式的不同分為：靜脈復(fù)合麻醉、靜吸復(fù)合麻醉。近年又發(fā)展了不同麻醉方法的復(fù)合，如復(fù)合后以全麻為主，也可歸于全身麻醉的范疇，如全麻復(fù)合硬膜外阻滯。

2、全身麻醉的實施原則

[1] 除門診短小手術(shù)等實施單純靜脈麻醉外，全身麻醉均需在氣管插管，輔助或控制呼吸下實施。

[2] 復(fù)合麻醉時，要注意藥物的協(xié)同作用，根據(jù)藥物間相互作用的特點，病情和手術(shù)要求，合理選擇麻醉藥物。

[3] 準(zhǔn)確判斷麻醉深度 根據(jù)所用藥物性質(zhì)、作用時間、劑量，綜合循環(huán)系統(tǒng)（血壓、脈搏）的變化和病人對手術(shù)的反應(yīng)綜合判定麻醉深度（見表8）。

[4] 在滿足全麻的基本要求前提下，優(yōu)化復(fù)合用藥，原則上應(yīng)盡量減少用藥種類。

[5] 保持氣道通暢和氧供，維持正常的氧合和通氣

[6] 必須具備性能良好的麻醉機(按照檢查程序認(rèn)真進行性能檢查)，全套插管用具和吸痰吸引設(shè)備。有條件醫(yī)院應(yīng)配置有可靠的呼吸機和呼吸參數(shù)監(jiān)測的麻醉機。還應(yīng)配置可靠的吸入麻醉藥揮發(fā)罐和供氧報警裝置。

[7] 全麻監(jiān)測 a、基本監(jiān)測項目：無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。b、特殊病人，應(yīng)具備直接動脈壓、中心靜脈壓、血糖和血氣分析血生化，有條件的醫(yī)院應(yīng)做有創(chuàng)或無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測。c、全麻監(jiān)測還應(yīng)包括：尿量、呼吸、體溫、肌松監(jiān)測，有條件可進行吸入氧濃度、呼吸末 CO2和麻醉氣體濃度監(jiān)測。

[8] 特殊病人的全麻用藥選擇：a、體外循環(huán)心臟直視手術(shù)的麻醉 靜脈全麻藥可選擇咪唑安定、安定、異丙酚、依托咪酯。麻醉性鎮(zhèn)痛藥：誘導(dǎo)量芬太尼8～10ug／kg，維持量10ug／（kg?h），可持續(xù)或間斷靜注。肌松劑：選擇非去極化類如維庫溴銨、哌庫溴銨、潘庫溴銨等。b、顱腦外科手術(shù)麻醉 選擇對顱內(nèi)壓影響小的靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉、異丙酚等，吸入麻醉藥宜選擇異氟醚。后顱凹、腦干手術(shù)，宜用異丙酚維持麻醉并保留呼吸。c、肝腎功能受損病人的麻醉 宜選擇依賴肝腎代謝少，不影響肝腎功能的短效麻醉藥如異丙酚、咪唑安定、阿曲庫銨、維庫溴銨、異氟醚、地氟醚等。

3、基礎(chǔ)麻醉：利用某些藥物使病人進入一類似睡眠（但非麻醉）的狀態(tài)，稱為基礎(chǔ)麻醉。主要用于不合作小兒，為全麻、局麻或神經(jīng)阻滯麻醉建立良好的基礎(chǔ)。一般常用氯|胺酮、安定、羥丁酸鈉，近年來也將咪唑安定、異丙酚用于基礎(chǔ)麻醉。注意：術(shù)前已有呼吸道部分梗阻或抑制，飽胃、腸梗阻患兒，基礎(chǔ)麻醉可不用，一般情況差者減量。②基礎(chǔ)麻醉：主要用于不合作的小兒，常用氯|胺酮4～6mg／kg肌注，如果在基礎(chǔ)麻醉加局麻下完成短小手術(shù)，可與小劑量鎮(zhèn)靜劑如異丙嗪1mg／kg或氟哌啶0.05～0.1mg／kg復(fù)合肌注，也可復(fù)合安定0.2mg／kg肌注。如已開放靜脈者，應(yīng)以靜脈用藥為首選。

常用藥：1.氯|胺酮4～6mg/kg肌注，2～8min入睡，維持20～30min，主要用于不合作小兒，進入手術(shù)室，為開放靜脈和其它麻醉建立基礎(chǔ)?？膳c小劑量鎮(zhèn)靜劑如異丙嗪1mg/kg或氟哌利多0.05～0.1mg/kg復(fù)合肌注。2.如果靜脈開放后，為輔助局麻和阻滯麻醉，可用羥丁酸鈉50mg/kg，或氯|胺酮1～2mg/kg靜注，或異丙酚2～4mg/kg/h持續(xù)靜注，但要注意給氧，監(jiān)測呼吸和SpO2的變化。

4、靜脈麻醉：本文特指不作氣管插管而進行的靜脈麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。對于一些非俯臥位小淺表手術(shù)、灼傷換藥、診斷性檢查等可在不進行氣管插管的靜脈麻醉下進行。常用的靜脈麻醉有：

①氯|胺酮靜脈麻醉：氯|胺酮2mg/kg靜注，維持10～15min，也可配制成0.1%溶液靜滴維持。必要時輔用安定、羥丁酸鈉等，可減少氯|胺酮用量。

②羥丁酸鈉靜脈麻醉：羥丁酸鈉50～80mg/kg靜注，復(fù)合氯|胺酮1～2mg/kg間斷靜注。需注意對呼吸的抑制作用，應(yīng)常規(guī)給氧。

③異丙酚靜脈麻醉：氯|胺酮1～2mg/kg靜注后，以0.1%異丙酚+0.05～0.1%氯|胺酮溶液持續(xù)靜滴,可減少氯|胺酮的副作用。需常規(guī)給氧,監(jiān)測SpO2。

注意：實施靜脈麻醉期間，必備氧氣、吸引器、麻醉機和氣管插管搶救設(shè)備。

5、氣管內(nèi)全麻（吸入麻醉）：是全身麻醉的主要方法之一，便于控制呼吸道，利于呼吸管理及肌松藥應(yīng)用，尤其對胸心手術(shù)、頭頸、口腔手術(shù)、腹部大手術(shù)、危重病兒手術(shù)，側(cè)臥位、俯臥位、坐位手術(shù)等。

[1].常用藥物：①吸入全麻藥：常用的吸入麻醉藥有笑氣（N2O）、安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚。安氟醚應(yīng)用最廣，異氟醚不引起痙攣性腦電圖變化，也不增加顱內(nèi)壓，是顱腦手術(shù)較好的麻醉藥之一。七氟醚、地氟醚價格較高，特別像地氟醚揮發(fā)罐價格昂貴，尚未廣泛應(yīng)用。N2O由于氣源問題，也未能普及。

②靜脈全麻藥：氯|胺酮2mg/kg、羥丁酸鈉50～80mg/kg、咪唑安定0.1～0.2mg/kg、異丙酚1.5～2mg/kg,單獨應(yīng)用劑量宜偏大,兩藥合用時應(yīng)減量。③肌松藥：琥珀膽堿0.6～1mg/kg(氣管插管)，維庫溴銨或潘庫溴銨0.08～0.1mg/kg,作用維持40min左右,追加量為初量的1/3～1/2。

[2].麻醉誘導(dǎo)：誘導(dǎo)方法的選擇取決于病情和預(yù)期的氣道管理問題(如誤吸危險、插管困難或氣道不暢)。對氣道處理困難者常在表麻下插管最安全，以能盡早控制氣道，一般常采用靜脈全麻藥一麻醉鎮(zhèn)痛藥一肌松藥復(fù)合誘導(dǎo)。A靜脈全麻藥：硫噴妥鈉3～5mg／kg，異丙酚1.0～2mg／kg，氯|胺酮2mg／kg、咪唑安定0.1～0.2mg／kg,依托咪酯0.2～0.3mg／kg,羥丁酸鈉50～80mg／kg等。單獨應(yīng)用時劑量稍偏大，兩藥合用時，均應(yīng)減量。B肌松劑：維庫溴銨0.1mg／kg，阿曲庫銨0.5mg／kg，哌庫溴胺0.1mg／kg，潘庫溴銨0.1mg／kg，琥珀膽堿1.5～2mg／kg。C麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼2～4ug／kg，(心血管手術(shù)麻醉時8～10ug／kg)

①氯|胺酮2mg/kg+羥丁酸鈉50～100mg/kg。②咪唑安定0.2mg/kg或異丙酚2mg/kg+芬太尼2～4μg/kg+肌松藥。③安定+氯|胺酮+肌松藥

注意：2歲以下小兒慎用芬太尼。

]3].麻醉維持：當(dāng)病人處于足夠的麻醉深度時就進入維持期，重點是維持病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和調(diào)控麻醉深度。采取三類藥物復(fù)合應(yīng)用，如：①異丙酚2～6mg／(kg?h)，芬太尼2ug／（kg*h），維庫溴銨(潘庫溴銨或哌庫溴銨)0.05～0.1mg／（kg*h）；②咪唑安定0.1～0.2mg／（kg*h）。②、③方案中芬太尼和肌松劑用量同方案①； ③氟哌啶0.05～0.1mg／（kg*h）;

]4].麻醉機和氣管插管：

①全麻器械：a、麻醉環(huán)路：體重＜10kg兒童，選用半緊閉麻醉機或T型管系統(tǒng)（見附注）；體重＞10kg兒童可應(yīng)用循環(huán)緊閉麻醉機，但須改用小兒貯氣囊和小兒呼吸回路。b、貯氣囊容量：1歲以內(nèi)用500ml，1歲以上用1000ml貯氣囊。c、面罩：選擇有最小無效腔的面罩，最好用透明的塑料或硅膠面罩。d、口腔通氣道 e、喉鏡：一般選用小號鏡片，新生兒可選用直鏡片。f、氣管導(dǎo)管選擇。

（附注：T型管系統(tǒng)（Ayre’s低體重幼兒裝置）：優(yōu)點是結(jié)構(gòu)簡單，呼吸阻力小，無效腔小。缺點是氣道干燥，不易加深麻醉。只適用于新生兒、嬰兒中。5歲以下無合適小兒麻醉機的情況。新鮮氣流量=2～2.5×分鐘通氣量時可基本消除重復(fù)吸入,改良Ayre’s法可用于嬰兒開胸手術(shù)。）

②氣管插管注意事項：a、選擇合適的氣管導(dǎo)管b、嬰幼兒呼吸道最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平，喉腔呈現(xiàn)漏斗型，插管如遇阻力，應(yīng)選擇小一號導(dǎo)管。c、插管后檢查兩肺呼吸音是否均等，當(dāng)給予15～20cmH2O正壓通氣時，無套囊導(dǎo)管周圍允許有輕度氣體漏出。d、導(dǎo)管應(yīng)牢固固定，體位變動后，應(yīng)再作兩肺聽診，以防導(dǎo)管滑出、扭曲或誤入一側(cè)支氣管。

③呼吸管理（控制呼吸及機械通氣）：a、呼吸頻率：嬰兒及新生兒36次/分；1～5歲：25～30次/分；6～9歲：20～25次/分；10～12歲：18～20次/分。b、潮氣量：新生兒6ml/kg，嬰兒8～10ml/kg，小兒10ml/kg。

c、吸/呼比：1∶1.5或1∶2。d、吸氣壓：7～15cmH2O。e、長時間機械通氣需監(jiān)測動脈血氣，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。

④麻醉蘇醒期處理： a、拔管指征：肌力基本恢復(fù)：自主呼吸正常，呼吸交換量滿意，潮氣量＞8ml/kg，吸入空氣時SaO2＞90%，PaO2＞80mmHg，PaCO2＜45mmHg。下列情況必須完全清醒后拔管；①插管困難病兒；②急癥手術(shù)病例避免嘔吐返流；③新生兒。b、拔管時須充分清理口咽分泌物。拔管后體位取側(cè)俯臥或肩下墊薄枕、頭偏向一側(cè)，以防誤吸。舌后墜者，置口咽通氣道，保持呼吸道通暢。

6、靜吸復(fù)合麻醉

①麻醉誘導(dǎo)同靜脈復(fù)合麻醉。

②麻醉維持： i、靜脈-吸入復(fù)合麻醉;以靜脈復(fù)合麻醉為主，補充吸入N2O、安氟醚、異氟醚、七氟醚或地氟醚維持麻醉，是目前國內(nèi)常用的方法之一。ii、吸入麻醉：靜脈誘導(dǎo)后以N20(60～70%)-O2(30～40%)和一種揮發(fā)性吸入麻醉藥如異氟醚或安氟醚維持麻醉，并在此基礎(chǔ)以上給予肌松藥。iii、吸入-靜脈復(fù)合麻醉;在吸入麻醉的基礎(chǔ)上輔以靜脈麻醉藥或麻醉鎮(zhèn)痛藥，此法以吸入麻醉為主。

7、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉： 胸內(nèi)手術(shù)，如食道、肺、縱膈;胸壁手術(shù);上腹部如賁門、胃、復(fù)雜膽道、肝臟、胰腺，十二指腸、脾臟等手術(shù)應(yīng)用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉。全身麻醉有利于維護呼吸道通暢，保證氧供及控制呼吸，硬膜外麻醉保證確切的鎮(zhèn)痛及肌松，還能行術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCEA），兩種方法的聯(lián)合應(yīng)用可以優(yōu)勢互補，近幾年來，臨床已廣泛應(yīng)用。

（1）操作常規(guī)

①根據(jù)手術(shù)切口中點選擇硬膜外阻滯穿刺點。

②局部麻醉藥一般可選1%利多卡因和/或0.25%布比卡因混合液，內(nèi)加1∶20萬腎上腺素。試驗量3ml，誘導(dǎo)劑量共為5～8ml，確定阻滯平面后即可行全麻誘導(dǎo)插管，術(shù)中可根據(jù)麻醉深淺追加局麻藥。（Guedel在仔細(xì)觀察了****誘導(dǎo)的病人反應(yīng)后擬定麻醉的“分期”或“級”，現(xiàn)代麻醉藥的誘導(dǎo)非常迅速，以至于所描述的各個階級(期)通常不可截然分開的。但是對于這些期的劃分可以提供一些有用的術(shù)語來描述從清醒到麻醉的整個過程，并為臨床麻醉提供安全和警覺的信號。）

③靜脈全麻誘導(dǎo)，依次給予鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、肌松劑完成氣管插管，接麻醉機控制呼吸，機械通氣或手控。術(shù)中可間斷追加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松劑或連續(xù)給藥維持麻醉。

④術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束在硬膜外導(dǎo)管拔除之前注入嗎啡2mg(稀釋2～4ml)或保留硬膜外導(dǎo)管接鎮(zhèn)痛泵。

(2)注意事項

①麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前用藥參照全身麻醉。有硬膜外麻醉禁忌癥者不適合選用。

②全麻誘導(dǎo)時劑量酌減，否則易導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓，甚至休克。

（二）部位麻醉：在合理應(yīng)用基礎(chǔ)麻醉或輔助藥的情況下，小兒也可以部位麻醉下進行手術(shù)。但麻醉管理不能忽視，應(yīng)備麻醉機及急救用品。

1.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：局麻藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生相應(yīng)脊神經(jīng)根阻滯，其支配區(qū)域感覺運動功能暫時消失，又稱脊椎麻醉，簡稱腰麻。

[1]、適應(yīng)證與禁忌證 ①適應(yīng)證：下腹部、盆腔、肛門會陰部及下肢手術(shù)。②禁忌證：休克、血容量不足、嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、惡液質(zhì)、嚴(yán)重高血壓、高顱壓、腦膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血機制障礙和不合作者應(yīng)視為絕對禁忌癥。老年及高齡、高血壓、心臟病應(yīng)視為相對禁忌癥。

[2]、麻醉前準(zhǔn)備

①術(shù)前禁食、禁水6小時。

②人室前肌注苯巴比妥鈉0.1克或安定10毫克。

③準(zhǔn)備好急救器具及藥品。

[3]、操作方法

①體位：取側(cè)臥位，頭前屈墊枕、背部貼近手術(shù)臺邊緣并與手術(shù)臺平面垂直，雙手抱膝，膝部貼腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被動體位，健肢屈曲。肛門會陰部手術(shù)亦可取坐位，如“鞍麻”。

②穿刺點：一般選擇腰3～4或腰2～3，最高不得超過腰2～3，以免損傷脊髓。兩側(cè)髂嵴最高點的連線與脊柱相交處相當(dāng)于腰3～4棘突間隙或腰4棘突。

③穿刺方法：先行皮膚消毒，范圍上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線，然后檢查腰穿針與針蕊是否匹配。在所選擇的穿刺點棘突間隙中點做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮膚，右手持腰穿針垂直皮膚進針，依次經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上和棘間韌帶。待穿刺針固定，改雙手進針，第一次阻力消失表示針入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示針入蛛網(wǎng)膜下腔，抽去針蕊見清澈腦脊液流出，此為直入穿刺法。也可使用側(cè)入穿刺法，在棘突間隙中點旁開1.5cm處穿刺，穿刺針向中線傾斜，與皮膚成75度角對準(zhǔn)棘突間孔方向進針，經(jīng)黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進入蛛網(wǎng)膜下腔。此法適用于韌帶鈣化的老年人，棘突間隙不清的肥胖者或直入法穿刺失敗的病人。然后將配制好的局麻藥液緩慢注入，一般10～30秒注完后退針，用創(chuàng)可貼或敷料復(fù)蓋穿刺點，患者緩慢的改平臥位。

④調(diào)節(jié)平面:影響麻醉平面的因素很多,如體位、用藥劑量、濃度、容積、比重、注藥速度、局麻藥性能、穿刺針粗細(xì)、斜面方向、脊柱彎曲以及病人的病理生理如腹內(nèi)壓增高等。其方法是根據(jù)體位調(diào)節(jié)，針刺皮膚試痛后和觀察運動神經(jīng)麻痹情況來進行。用重比重溶液時，病人頭端越低，麻醉平面越高。一般頭低位不超過15度，麻醉平面上升至所需高度時，即將頭端放平，注藥后15分鐘阻滯平面固定。

⑤常用局部麻醉藥濃度及劑量

A、普魯卡因重比重液 普羅卡因粉劑150mg，用腦脊液稀釋后加入0.1％腎上腺素0.2ml共計3ml(腦脊液比重為1.006)

B、地卡因重比重液 1％地卡因、10％葡萄糖液和3％麻黃堿各1ml，配制成1∶1∶1溶液

C、布比卡因重比重液 0.5％或0.75％布比卡因2ml(分別為10mg或15mg)加入10％葡萄糖液0.8ml、0.1％腎上腺素0.2ml共計3m1。

[4]、意外與并發(fā)癥的預(yù)防及處理

①低血壓：主要由于相應(yīng)區(qū)域交感神經(jīng)阻滯、麻醉平面過高和病人心血管代償功能較差所致。處理方法：加快輸液速度，吸氧，麻黃素10mg iv，合并心率減慢阿托品0.3mg、0.5mg iv。

②呼吸抑制：麻醉平面超過T4甚至更高，導(dǎo)致肋間肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超過C4則可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。處理：面罩供氧，輔助呼吸，全脊麻應(yīng)立即氣管插管人工呼吸，同時支持循環(huán)。

③惡心嘔吐：因循環(huán)、呼吸抑制引起腦缺血缺氧或手術(shù)牽拉內(nèi)臟迷走神經(jīng)功能亢進所致。處理：吸氧、糾正低血壓。內(nèi)臟牽拉反應(yīng)應(yīng)予哌替啶25mg、50mg iv；或胃復(fù)安10mg／氟哌利多2.5mg IV，④頭痛：分低顱壓性、高顱壓性頭痛。前者因腦脊液外漏所致，后者系化學(xué)藥物刺激或感染所致。處理：低顱壓性頭痛，絕對臥床，靜脈補液，早期進食和飲水。必要時給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥輔以針炙、中藥治療等。高顱壓性頭痛給予對癥處理，合并白細(xì)胞增高、體溫增高，頸項強直等腦膜刺激癥狀者應(yīng)加大抗生素劑量。

⑤尿貯留：由于支配膀胱的神經(jīng)恢復(fù)較晚或術(shù)后疼痛所致。處理：給予針炙、引導(dǎo)排尿，必要時導(dǎo)尿。

[5]、監(jiān)測：麻醉期間應(yīng)加強對患者意識、循環(huán)及呼吸的觀察，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。手術(shù)結(jié)束后，麻醉平面退至T6以下才能送回病房。

2.骶管麻醉(骶管腔阻滯)：將局麻藥液注入骶管腔內(nèi)以阻滯骶神經(jīng)，其支配區(qū)域感覺與運動功能暫時消失，稱骶管阻滯。由于骶管腔容量大，容易發(fā)生毒性反應(yīng)及阻滯不全，在^成年人多由低位硬膜外阻滯取代，在小兒腹部、肛門、會陰、下肢手術(shù)仍有應(yīng)用價值。

[1] 適應(yīng)證與禁忌證：肛門和會陰部手術(shù)、膀胱鏡檢查、宮腔鏡手術(shù)等為適應(yīng)癥。骶裂孔畸形、、血液凝固異常、脊膜膨出、血容量顯著減少和穿刺部位感染等應(yīng)視為禁忌。

[2] 麻醉前準(zhǔn)備：同硬膜外麻醉。

[3] 操作

①體位：患者側(cè)臥位或俯臥位。

②定位：在尾椎骨上方3～4cm處，兩骶骨角之間有一三角形凹陷，即為骶裂孔。骶裂孔中心與兩髂后上棘相互連線，呈等邊三角形，可作為定位的參考。

③穿刺方法：在骶裂孔中央局部浸潤麻醉。用16G或18G粗短針穿過皮膚、皮下組織，穿刺針與皮膚呈45度方向進針，穿破骶尾韌帶有類似黃韌帶脫空感。注入鹽水無阻力，快速注氣無皮下氣腫，進針深度^成年人3～4cm，小兒約1.5～2cm，回吸無血液及腦脊液即可注入試驗量4～5ml。5分鐘后觀察無脊麻癥狀，再將余量一次注人。亦可置管，連續(xù)用藥。

④常用藥物及濃度：1.6％利多卡因加0.2％地卡因混合液(內(nèi)加1︰20萬腎上腺素)總量3ml或0.5％布比卡因溶液。

[4] 注意事項

①穿刺針不得超過骶2水平(平髂后上棘連線)，以免刺破脊膜，導(dǎo)致大量局麻藥液進入蛛網(wǎng)膜下腔，出現(xiàn)平面意外升高。

②單次給藥時要注意局麻藥中毒反應(yīng)。

③骶管腔血管豐富，如回抽有血應(yīng)放棄，改腰段硬膜外阻滯。

3.硬膜外麻醉：

適應(yīng)證：上腹部至下肢手術(shù)；一般情況良好，可不受年齡限制。

穿刺部位：較^成年人低1～2個間隙，進針深度1～2.5cm。

用藥配方：利多卡因8mg/kg，濃度：＞10歲-1.2～1.5%;5～10歲-0.8～1%;3～5歲-0.75%;＜3歲-0.5%布比卡因1～2mg/kg,濃度:＞10歲-0.25%;5～10歲-0.2～0.25%;3～5歲-0.2%。

4.腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉

[1] 適應(yīng)證：下腹部、盆腔，肛門會陰部及下肢手術(shù)。腰麻可保證良好的鎮(zhèn)痛、肌松作用，且起效快。連續(xù)硬膜外麻醉可提供長時間手術(shù)麻醉，且便于術(shù)后鎮(zhèn)痛?？梢栽谝淮┐厅c完成兩種方法麻醉。

[2] 操作

①麻醉前準(zhǔn)備及體位同硬膜外麻醉。

②穿刺點一般選 L2～3或L3～4間隙。

③穿刺選正中人路，先完成硬膜外腔穿刺(市售腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉包一般配有特制的帶有腰麻穿刺針的硬膜外穿刺針具)。取下硬膜外針蕊，插入腰麻穿刺針繼續(xù)進針，當(dāng)蛛網(wǎng)膜穿過時有明顯脫空感，針內(nèi)有清澈腦脊液流出。將配好的腰麻藥液緩慢注人，取下腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，留置3～4cm。退針，固定導(dǎo)管，緩慢改平臥位，調(diào)節(jié)腰麻平面達(dá)預(yù)定區(qū)域。

④選用腰麻藥物不同，維持麻醉時間不等。當(dāng)需要延長麻醉時間或因向上平面不足時，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥，首次5～10ml即可，以后可分次追加4～6ml。術(shù)畢拔導(dǎo)管前，可注入嗎啡等藥術(shù)后鎮(zhèn)痛。

[3] 主要意外與并發(fā)癥同硬膜外麻醉與腰麻

5.臂叢麻醉(臂叢神經(jīng)阻滯麻醉)

⑴適應(yīng)證與禁忌證：上肢、肩關(guān)節(jié)手術(shù)可應(yīng)用腋路及肌間溝阻滯法。對精神高度緊張，不合作者不宜選用，小兒可在基礎(chǔ)麻醉下進行，年齡過大者，因頸部組織過分疏松，應(yīng)慎用臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝法。

⑵操作常規(guī)：①麻醉前用藥：苯巴比妥鈉0.1g或安定10mg肌注。②備齊麻醉機、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。③測定基礎(chǔ) BP、HR、SpO2，開放靜脈通道。④肌間溝法：肩部和上臂手術(shù)的首選麻醉方法?；颊呷フ砥脚P，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)肩下墊薄枕，上肢緊貼身旁。在鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的一個三角形間隙，三角形底邊處可觸及鎖骨下動脈搏動，穿刺點即相當(dāng)于環(huán)狀軟骨邊緣第六頸椎水平。常規(guī)消毒皮膚、鋪無菌巾。左手食指固定皮膚，右手持7G注射針頭，垂直皮膚刺入此溝，略向下向后方(約C5橫突)推進，穿過淺筋膜后有脫空感。若同時患者有異感則為較可靠的標(biāo)志，若無異感，亦可緩慢進針，直達(dá)C6橫突，稍稍退針，接局麻藥液注射器，回抽無血液，無腦脊液，無大量氣體，即可注人局麻藥15～25ml（^成年人）。不宜同時進行兩側(cè)阻滯。⑤腋路法：適用于上臂下1／3以下部位手術(shù)或骨折手術(shù)復(fù)位，以手、腕和前臂尺側(cè)部手術(shù)為首選。患者平臥去枕，患肢外展90度，屈肢90度，手背貼床且靠近頭部行軍禮狀，完全顯露腋窩，在腋窩處摸到腋動脈搏動，取動脈搏動最高點為穿刺點。常規(guī)消毒，鋪無菌巾：左手固定腋動脈，右手持7G注射針頭，垂直刺入皮膚，斜向腋窩方向，針與動脈夾角20度，緩慢進針，直到有筋膜脫空感，針頭隨動脈搏動擺動或出現(xiàn)異感，左手固定針頭，右手接預(yù)先備好的局麻藥液注射器，回抽無血，注入局麻藥20～40ml。注射完畢腋部可出現(xiàn)一梭狀包塊，證明局麻藥注入腋鞘內(nèi)，按摩局部，幫助藥物擴散。⑥常用局麻藥：1＝1％利多卡因。2＝2％利多卡因+0.75％布比卡因混合液?；?%利多卡因、0.25%布比卡因混合液。3＝2％普魯卡因。4＝0.5%羅哌卡因（注：兩種藥物混合應(yīng)該用原有藥物的最大濃度，因為混合原兩種藥物被相互稀釋，否則不應(yīng)用“+”號）。以上藥液內(nèi)含1︰20萬腎上腺素。注意事項同頸叢神經(jīng)阻滯。

⑶主要意外與并發(fā)癥：①局麻藥中毒反應(yīng)：腋路阻滯時，左手固定針頭不穩(wěn)，導(dǎo)致穿刺針誤入腋動脈內(nèi)是常見原因，肌間溝法有誤人椎動脈的可能,預(yù)防與處理同頸叢阻滯。②肌間溝法可出現(xiàn)霍納氏綜合征、喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯等意外與并發(fā)癥，預(yù)防及處理同頸叢阻滯。③氣胸：肌間溝法鎖骨上、下法阻滯后患者出現(xiàn)胸悶，有發(fā)生氣胸可能。阻滯前、后應(yīng)進行兩肺聽診對比，患側(cè)呼吸音明顯減弱，伴呼吸困難即可確定氣胸成立，X線檢查可確診。氣胸肺壓縮＜20％可進一步觀察，吸O2，待其自然恢復(fù)。若氣胸肺壓縮＞20％并有明顯癥狀應(yīng)使用閉式引流術(shù)。④肌間溝法有誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙的可能性，應(yīng)加強對意識、呼吸及循環(huán)的觀察和監(jiān)測。⑤避免同時做雙側(cè)肌間溝法，以防膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)阻滯造成呼吸抑制需做雙側(cè)臂叢阻滯麻醉，應(yīng)一側(cè)肌間溝法另一側(cè)為腋路法或鎖骨下法，嚴(yán)格控制單位時間用藥劑量，二者用藥時間需間隔10～40min以防局麻藥中毒，或一例用1%利多卡因另一側(cè)用2%普魯卡因。

⑷鎖骨上法。

⑸鎖骨下法。

6.頸叢神經(jīng)阻滯麻醉

[1] 適應(yīng)證與禁忌證：

于頸部手術(shù)如甲狀腺腺瘤、甲狀舌骨囊腫等頸部淺表手術(shù)，適用于鎖骨內(nèi)側(cè)段骨折內(nèi)固定術(shù)。原發(fā)性甲亢、頸部巨大腫塊且有氣管壓迫、氣管移位者、呼吸道難以保持通暢或頸椎病伴呼吸功能不全者視為禁忌。精神極度緊張不合作者、小兒及年齡過大者（﹥75歲）也不宜選用。

[2] 操作常規(guī)

①麻醉前用藥：苯巴比妥鈉0.1g或安定10mg肌注。

②備齊麻醉機、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。

③測定基礎(chǔ)血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，開放靜脈通道。

④確定穿刺點：患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢自然平放于身體兩側(cè)。麻醉醫(yī)師站在患側(cè)，囑患者作抬頭運動，顯露胸鎖乳突肌，定其后緣中點或后緣與頸外靜脈交叉點為 C4穿刺點；乳突尖下方1.5cm，胸鎖乳突肌后緣定為 C2穿刺點;C2與C4連線中點即為C3穿刺點。每點注藥3～4ml。

⑤頸淺叢阻滯：左手食指或拇、食指固定皮膚，右手持7G針頭在 C4點垂直皮膚進針，遇有輕度筋膜脫空感即達(dá)胸鎖乳突肌的肌膜下，注藥8～10ml。

⑥改良一點法頸深叢阻滯：即在C4穿刺，有骨質(zhì)感停進針，即為C4橫突，回抽無血或液體注藥6～8ml，達(dá)到同樣效果。

⑦常用局麻藥：

1)1.33％利多卡因或1%利多卡因、0.1％地卡因混合液；

2)2％利多卡因+0.75布比卡因或1%利多卡因、0.25％布比卡因混合液；

3)0.5%羅哌卡因。

局麻藥內(nèi)加入1∶20萬腎上腺素，可延長麻醉藥效，減低毒性，減少出血和預(yù)防血壓下降，羅哌卡因可不加腎上腺素。

[3] 意外與并發(fā)癥的預(yù)防與處理

①局麻藥中毒反應(yīng)：多因誤入血管所致，嚴(yán)格掌握濃度、容量、注藥速度，因頸部血管豐富，藥物吸收迅速。注藥前、中、后應(yīng)回抽。一旦出現(xiàn)癥狀，立即停止注藥，吸02，必要時面罩下加壓供氧，危重病人行氣管插管人工呼吸。煩燥者安定10mg iv。抽搐者2.5％硫噴妥鈉100mg～200mg緩慢 iv或抽搐停止即停，必要時用肌松藥，直至驚厥、抽搐停止;支持循環(huán)，加快輸液，合并低血壓給予血管收縮藥。

②全脊麻與高位硬膜外腔阻滯：可因局麻藥液誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬脊膜外腔所致。深叢阻滯時，若針深已超過3～3.5cm仍未觸及橫突，不應(yīng)冒然繼續(xù)進針，應(yīng)重新判定穿刺點的位置，進針方向角度是否有誤或體位變動。一旦發(fā)生全脊麻或高位硬膜外阻滯癥狀立即支持呼吸與循環(huán)，面罩下加壓供氧，呼吸停止者立即氣管插管，人工呼吸；合并低血壓則加快輸液及應(yīng)用血管收縮藥。

③霍納氏綜合征：因頸交感神經(jīng)阻滯所致，無需特殊處理。

④喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)麻痹：前者出現(xiàn)聲音嘶啞或失音，輕度呼吸困難，短時間可自行恢復(fù)。后者系膈神經(jīng)累及出現(xiàn)胸悶呼吸困難，吸氧可緩解，行雙側(cè)深、淺叢阻滯，容易出現(xiàn)以上并發(fā)癥，因此，原則上應(yīng)避免同時行雙側(cè)深、淺叢阻滯，尤其是三點法(C2、C3、C4阻滯)。

⑤器質(zhì)性心臟病、高血壓、冠狀動脈病變、糖尿病、甲狀腺功能亢進患者局麻藥內(nèi)禁或慎用腎上腺素。

⑥椎動脈損傷引起血腫。

三、麻醉期間監(jiān)測目的指南

（一）麻醉期間應(yīng)配備的基本監(jiān)測項目

1、局麻和區(qū)域麻醉：無創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼吸頻率。

2、全身麻醉：無創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓以及吸入氣氧濃度。

（二）依據(jù)病人情況和手術(shù)類型選擇監(jiān)測項目

1、健康病人行常規(guī)外科手術(shù)時只需作非創(chuàng)傷性監(jiān)測：①無創(chuàng)性血壓；②心電圖；③脈搏氧飽和度。

2、健康病人進行大手術(shù)或手術(shù)期間需采用控制性降壓，以及心臟病人進行非心臟手術(shù)，必須選擇：①心電圖；②直接動脈內(nèi)測壓；③中心靜脈壓；④脈搏氧飽和度；⑤食管、直腸連續(xù)測溫；⑥尿量監(jiān)測；⑦呼氣末二氧化碳分壓。

3、重危病人和進行心臟外科手術(shù)的病人必須選擇：①心電圖；②直接動脈測壓；③中心靜脈壓、肺動脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓及心排血量；④食管、直腸或（和）鼻咽部測溫；⑤脈搏氧飽和度；⑥尿量監(jiān)測；⑦呼氣末二氧化碳分壓。

4、脊髓、腦干及涉及腦功能區(qū)域的顱腦手術(shù)和大血管手術(shù)應(yīng)選擇誘發(fā)電位等腦-神經(jīng)生理監(jiān)溫測項目。

（三）麻醉深度的監(jiān)測：新近已在臨床應(yīng)用的有腦電雙頻譜指數(shù)，心率變異性等。

以上是麻醉期間監(jiān)測的目標(biāo)指南，由于技術(shù)原因和經(jīng)濟原因，有些監(jiān)測項目至今尚未達(dá)到臨床要求，如肺動脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓及心排血量等。希望二級醫(yī)院以上的單位麻醉科，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)，提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)識，逐步達(dá)到目標(biāo)指南新規(guī)定的監(jiān)測項目，確保病人麻醉安全。

四、麻醉科常備藥品(國家基本醫(yī)療保險藥品目錄)

吸人麻醉藥：安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚、氧化亞氮。

靜脈麻醉藥：異丙酚、氯|胺酮、依托咪酯、硫噴妥鈉、羥丁酸鈉。

局部麻醉藥：利多卡因、普魯卡因、布比卡因、羅哌卡因、地卡因。

肌肉松弛藥及桔抗藥：松弛藥：維庫溴銨、潘庫溴按、哌庫溴銨、阿曲庫銨、琥珀膽堿。拮抗藥：新斯的明、吡啶斯的明、依酚氯胺、加蘭他明。

鎮(zhèn)痛藥及拮抗藥：鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、******。拮抗藥：納洛酮。

血管擴張藥：硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、三磷酸腺苷等。

鎮(zhèn)靜催眠藥：苯巴比妥鈉。

神經(jīng)安定藥：安定、咪唑安定、氟哌利多、異丙嗪。拮抗藥：氟嗎澤尼。

抗膽堿藥：東莨菪堿、阿托品。

強心藥：毛花苷丙K(西地蘭)、毒毛花苷K、安利農(nóng)、地高辛。

擬腎上腺素能藥：腎上腺素、去甲腎上腺素、苯腎上腺素、麻黃素、異丙腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺。

抗腎上腺素能藥：艾司洛爾、酚妥拉明、拉貝洛爾

中樞興奮藥：尼可剎米、洛貝林、回蘇靈。

抗心律失常藥：利多卡因、苯妥英鈉、普萘洛爾(心得安)、溴芐胺等。

鈣通道阻滯藥：維拉帕米(異搏定)、尼莫地平、心痛定。

止血藥：對羧基芐胺、氨基已酸、立止血、凝血酶、魚精蛋白、維生素K。

水、電解質(zhì)及酸堿平衡用藥：氯化鈉溶液，葡萄糖氯化鈉溶液，葡萄糖溶液、氯化鉀、葡萄糖酸鈣、乳酸鈉、碳酸氫鈉、乳酸鈉林格氏液、氯化鈣。

血漿代用品：血定安、賀斯、水合葡萄糖、右旋糖酐40、706羥乙基淀粉。

脫水藥：甘露醇。

利尿藥：速尿、利尿酶。

抗凝血藥：肝素。

激素類藥：地塞米松、氫化考的松。

其它常備藥品

地氟醚、羅比卡因、舒芬太尼、丙烯嗎啡、拉貝洛爾(柳胺芐心定)、氟嗎澤尼、阿托品、甲氧胺、苯福林、咖啡因、利他林、美解眠、多抄普侖、奎尼丁、止血敏、維生素K1、血定安、枸椽酸鈉、可樂定、抑肽酶、胰島素、垂體后葉素等。

五、基本麻醉設(shè)備

[一]麻醉設(shè)備：

1、麻醉機：包括普通麻醉機和多功能麻醉機，其數(shù)量與手術(shù)臺比例為1∶1。

2、氣管內(nèi)插管全套器具：咽喉鏡、氣管導(dǎo)管、管芯、面罩、牙墊等。

3、一次性硬膜外穿刺針包和硬膜外、腰麻醉聯(lián)合穿刺包，其包內(nèi)應(yīng)含有抽藥和注藥過濾器。

4、氧治療設(shè)施。

5、附件：開口器、拉舌鉗、通氣道、人工呼吸器等。

6、微量輸液泵：每個手術(shù)臺應(yīng)配1臺，微量注射泵：每個手術(shù)臺應(yīng)配1-2臺。

7、輸血、輸液及病人體表的降、復(fù)溫裝置。

8、麻醉記錄臺、聽診器等。

[二]監(jiān)護儀器：

1、心電監(jiān)護儀(示波、記錄裝置)、脈搏血氧飽和度儀，每個手術(shù)臺配備1臺。

2、心電除顫監(jiān)護儀(胸外、胸內(nèi)除顫電極)，每個手術(shù)單元必須配備1臺，10個手術(shù)臺以上者應(yīng)本配備2臺。

3、二級以上醫(yī)院必須配備有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)護儀，在3個監(jiān)護儀中必須具有1臺該功能的監(jiān)護。

4、開展全身麻醉的醫(yī)院必須具有周圍神經(jīng)刺激儀肌肉松弛監(jiān)測儀。

5、應(yīng)用麻醉機進行全身麻醉在監(jiān)護儀中需含有呼氣末二氧化碳監(jiān)測或單獨的呼氣末二氧化碳監(jiān)測儀。

6、三級醫(yī)院必須配備麻醉氣體監(jiān)測儀、生化血氣分析儀、血糖測定儀等。

7、開展心臟直視手術(shù)及臟器移植的手術(shù)單位必須配備心排血量監(jiān)測。

8、二級及二級以上醫(yī)院，具有開展全身麻醉的醫(yī)療單位必須具備麻醉深度監(jiān)測(腦電及誘發(fā)電位)。

[三]其它：

1、二級醫(yī)院或每日用血量大于800ml以上的醫(yī)院，必須配備自體血液回收裝置。

2、二級以上醫(yī)院必須配有纖維束咽喉鏡或纖維光氣管鏡。

3、麻醉科必須配有電子計算機，用于貯存資料、統(tǒng)計分析、科學(xué)研究及麻醉管理。

4、各級教學(xué)醫(yī)院及三級甲等醫(yī)院應(yīng)具有幻燈機、投影儀，用于示范和教學(xué)及學(xué)術(shù)交

文章轉(zhuǎn)自:東北醫(yī)生,原文地址:http://

第二篇：麻醉科常用麻醉技術(shù)操作規(guī)范(最新)

麻醉科常用麻醉技術(shù)操作規(guī)范

一、臨床麻醉工作程序

科學(xué)化、制度化、規(guī)范化的工作程序是提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量，確保病人安全的重要保證。麻醉醫(yī)生必須一絲不茍、精益求精地執(zhí)行工作程序，與手術(shù)醫(yī)師既有明確的職責(zé)分工，又有密切的互相配合，遇有病情變化或意外情況時要全力以赴，共同協(xié)作，使手術(shù)病人順利度過手術(shù)關(guān)。

1、麻醉科接到手術(shù)通知單后，由麻醉醫(yī)師根據(jù)手術(shù)種類、病人情況和麻醉醫(yī)師技術(shù)水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)妥善安排手術(shù)病人的麻醉；必要時向科主任報告麻醉安排情況。

2、麻醉前準(zhǔn)備是直接關(guān)系到病人手術(shù)麻醉的安全，其準(zhǔn)備工作包括麻醉前訪視、麻醉前談話和簽字及麻醉前病人的準(zhǔn)備

①麻醉前訪視：掌握病情和體檢，審查化驗等檢查結(jié)果，進行 ASA 分級，對病情進行評 估，預(yù)測麻醉和手術(shù)的危險程度。麻醉醫(yī)師手術(shù)前一日訪視病人，閱讀病歷，檢查病人，擬 定麻醉前用藥，麻醉選擇。手術(shù)前討論決定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用藥途徑、監(jiān)測項目、管理措施以及對麻醉中可能發(fā)生的問題及其處理作出估計。

②麻醉前談話和簽字: 為完善管理措施，必須實行麻醉前談話，將麻醉全過程及其可能發(fā) 生的意外和并發(fā)癥向病人或家屬交代清楚，并辦理麻醉協(xié)議書簽字手續(xù)，談話由責(zé)任麻醉醫(yī) 師施行，也一并簽字，作為病案必備項目。

③麻醉前病人的準(zhǔn)備：術(shù)前禁食 6 小時，嬰幼兒禁食 4 小時，入手術(shù)室前先行排尿，并給術(shù)前用藥，胃腸道手術(shù)放置胃管等。麻醉前用藥：苯巴比妥鈉 2mg/kg、東莨菪鹼 0.006mg/kg 或阿托品 0.01mg/kg，劇痛病人術(shù) 前可給哌替啶 1mg/kg,心血管手術(shù)病人術(shù)前給嗎啡 0.2mg/kg，均在術(shù)前 30min 肌注。

麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)病人具體情況作適當(dāng)增減：①病情差、年老、體弱、休克、甲狀腺功能低下、惡 液質(zhì)者應(yīng)減量；②年輕、體壯、激動、甲亢病人，應(yīng)酌情增加劑量；③呼吸功能欠佳，顱內(nèi) 壓增高等禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥：④小兒全麻前，抗膽堿藥劑量應(yīng)稍大；⑤心動過速、甲亢、高 熱、暑天，不用阿托品，以用東莨菪堿為宜。

麻醉用具和藥品的準(zhǔn)備：麻醉機、插管用具、吸引器、麻醉藥和搶救用藥等。

3、麻醉醫(yī)師于麻醉開始前再一次檢查麻醉器械、藥品，充分估計術(shù)中可能發(fā)生的麻醉意外，并做好預(yù)防和搶救準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格按麻醉原則選擇麻醉方法，并按計劃方案施行麻醉，嚴(yán)格 無菌操作，避免損傷。麻醉期間堅守崗位，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測各項生理指標(biāo)，詳細(xì)填 寫麻醉記錄，負(fù)責(zé)輸血、補液和有關(guān)藥物應(yīng)用。遇有意外情況及時處理，并請示上級醫(yī)師。術(shù)畢病人完全蘇醒和生命體征穩(wěn)定后護送病人回病房或麻醉恢復(fù)室，護送途中要確保生命體 征平穩(wěn)，與值班醫(yī)師或病房護士做好交接班，并予以記錄。①大手術(shù)、危重疑難病人或特殊麻醉應(yīng)配備主、副兩位醫(yī)師，并攜帶必要的搶救設(shè)備和藥品。②主麻醉醫(yī)師職責(zé)： 負(fù)責(zé)麻醉實施，應(yīng)直接對病人負(fù)責(zé)。對病情全面了解并制訂麻醉方案，選擇何種麻醉方法、藥品、器械，在麻醉過程中全面了解手術(shù)進程并積極配合。密切觀察病 人術(shù)中變化并對可能發(fā)生的情況在應(yīng)急措施上和預(yù)防上提出主導(dǎo)意見，與副麻醉醫(yī)師互相協(xié) 作進行處理。全麻醉過程中不得換班，做到自始至終。

③副麻醉醫(yī)師職責(zé)：當(dāng)好主麻醉醫(yī)師助手。在主麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下做好配合工作，按照主麻 醉醫(yī)師意見主動協(xié)助麻醉的實施。擔(dān)任一部分病情觀察與監(jiān)測工作，必要時與巡回護士配合 進行治療急救工作。負(fù)責(zé)麻醉記錄。協(xié)助進行麻醉前準(zhǔn)備和麻醉用具消毒清理工作。

4、術(shù)后隨訪病人 72 小時，檢查有無并發(fā)癥、后遺癥，如有應(yīng)作相應(yīng)處理，以免造成不良后 果，其隨訪情況記錄在麻醉記錄單上。

5、麻醉小結(jié)應(yīng)在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。其規(guī)范要求應(yīng)包括：(1)麻醉前用藥效果；(2)麻醉誘 導(dǎo)及麻醉操作過程情況；(3)麻醉維持和手術(shù)經(jīng)過，如止痛效果、肌松情況、麻醉深淺表現(xiàn)，呼吸循環(huán)反應(yīng)和失血輸血等；(4)麻醉結(jié)束時情況，如蘇醒程度、呼吸道通暢否、循環(huán)功能、神經(jīng)反射、神經(jīng)阻滯平面和足趾活動等；(5)麻醉和手術(shù)時出何種意外，包括原因、處理措 施和效果，有何經(jīng)驗教訓(xùn)；(6)術(shù)后隨訪結(jié)果的記錄。

二、麻醉方法與選擇

原則上應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)水平（包括麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師）、病人的病理及生理狀態(tài)和醫(yī)院 的手術(shù)條件來選擇，務(wù)必注意安全、舒適、平衡地選擇藥物和方案，但也應(yīng)注意麻醉質(zhì)量和學(xué)科發(fā)展趨勢。

（一）全麻分類和全麻藥物

1、全身麻醉按麻醉藥作用方式，可分為吸入麻醉、靜脈麻醉、肌肉注射全麻等。臨床上全 身麻醉多是幾種藥物的復(fù)合應(yīng)用，取長補短、協(xié)同作用，以減少藥物用量，減輕副反應(yīng)，使 麻醉更加安全、平穩(wěn)。按復(fù)合方式的不同分為：靜脈復(fù)合麻醉、靜吸復(fù)合麻醉。近年又發(fā)展 了不同麻醉方法的復(fù)合，如復(fù)合后以全麻為主，也可歸于全身麻醉的范疇，如全麻復(fù)合硬膜 外阻滯。

2、全身麻醉的實施原則 [1] 除門診短小手術(shù)等實施單純靜脈麻醉外，全身麻醉均需在氣管插管，輔助或控制呼吸 下實施。[2] 復(fù)合麻醉時，要注意藥物的協(xié)同作用，根據(jù)藥物間相互作用的特點，病情和手術(shù)要求，合理選擇麻醉藥物。[3] 準(zhǔn)確判斷麻醉深度 根據(jù)所用藥物性質(zhì)、作用時間、劑量，綜合循環(huán)系統(tǒng)（血壓、脈 搏）的變化和病人對手術(shù)的反應(yīng)綜合判定麻醉深度。[4] 在滿足全麻的基本要求前提下，優(yōu)化復(fù)合用藥，原則上應(yīng)盡量減少用藥種類。[5] 保持氣道通暢和氧供，維持正常的氧合和通氣。[6] 必須具備性能良好的麻醉機(按照檢查程序認(rèn)真進行性能檢查)，全套插管用具和吸痰 吸引設(shè)備。有條件醫(yī)院應(yīng)配置有可靠的呼吸機和呼吸參數(shù)監(jiān)測的麻醉機。還應(yīng)配置可靠的吸 入麻醉藥揮發(fā)罐和供氧報警裝置。[7] 全麻監(jiān)測 a、基本監(jiān)測項目：無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。b、特殊 病人，應(yīng)具備直接動脈壓、中心靜脈壓、血糖和血氣分析血生化。c、全麻監(jiān)測還應(yīng)包括： 尿量、呼吸、體溫、呼吸末 CO2 監(jiān)測。[8] 特殊病人的全麻用藥選擇：a、肝腎功能受損病人的麻醉 宜選擇依賴肝腎代謝少，不 影響肝腎功能的短效麻醉藥如異丙酚、咪唑安定、阿曲庫銨、維庫溴銨、異氟醚、地氟醚等。b、顱腦外科手術(shù)麻醉 選擇對顱內(nèi)壓影響小的靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉、異丙酚等，吸入麻 醉藥宜選擇異氟醚。后顱凹、腦干手術(shù)，宜用異丙酚維持麻醉并保留呼吸。

3、基礎(chǔ)麻醉：利用某些藥物使病人進入一類似睡眠（但非麻醉）的狀態(tài)，稱為基礎(chǔ)麻醉。主要用于不合作小兒，為全麻、局麻或神經(jīng)阻滯麻醉建立良好的基礎(chǔ)。一般常用氯|胺酮、安定、羥丁酸鈉，近年來也將咪唑安定、異丙酚用于基礎(chǔ)麻醉。注意：術(shù)前已有呼吸道部分 梗阻或抑制，飽胃、腸梗阻患兒，基礎(chǔ)麻醉可不用，一般情況差者減量。②基礎(chǔ)麻醉：主 要用于不合作的小兒，常用氯胺酮 4～6mg／kg 肌注，如果在基礎(chǔ)麻醉加局麻下完成短小手 術(shù)，可與小劑量鎮(zhèn)靜劑如異丙嗪 1mg／kg 或氟哌啶 0.05～0.1mg／kg 復(fù)合肌注，也可復(fù)合 安定 0.2mg／kg 肌注。如已開放靜脈者，應(yīng)以靜脈用藥為首選。

常用藥：1.氯胺酮 4～6mg/kg 肌注，2～8min 入睡，維持 20～30min，主要用于不合作小兒，進入手術(shù)室，為開放靜脈和其它麻醉建立基礎(chǔ)?？膳c小劑量鎮(zhèn)靜劑如異丙嗪 1mg/kg 或氟哌 利多 0.05～0.1mg/kg 復(fù)合肌注。2.如果靜脈開放后，為輔助局麻和阻滯麻醉，可用羥丁酸鈉 50mg/kg，或氯胺酮 1～2mg/kg 靜注，或異丙酚 2～4mg/kg/h 持續(xù)靜注，但要注意給氧，監(jiān) 測呼吸和 SpO2 的變化。

4、靜脈麻醉：本文特指不作氣管插管而進行的靜脈麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。對于一些非俯臥 位小淺表手術(shù)、灼傷換藥、診斷性檢查等可在不進行氣管插管的靜脈麻醉下進行。

常用的靜脈麻醉有： ①氯胺酮靜脈麻醉：氯胺酮 2mg/kg 靜注，維持 10～15min，也可配制成 0.1%溶液靜滴維 持。必要時輔用安定、羥丁酸鈉等，可減少氯胺酮用量。②羥丁酸鈉靜脈麻醉：羥丁酸鈉 50～80mg/kg 靜注，復(fù)合氯胺酮 1～2mg/kg 間斷靜注。需注意對呼吸的抑制作用，應(yīng)常規(guī)給氧。③異丙酚靜脈麻醉：氯胺酮 1～2mg/kg 靜注后，以 0.1%異丙酚+0.05～0.1%氯胺酮溶液持 續(xù)靜滴,可減少氯胺酮的副作用。需常規(guī)給氧，監(jiān)測 SpO2。注意：實施靜脈麻醉期間，必備氧氣、吸引器、麻醉機和氣管插管搶救設(shè)備。

5、氣管內(nèi)全麻（吸入麻醉）：是全身麻醉的主要方法之一，便于控制呼吸道，利于呼吸管理 及肌松藥應(yīng)用，尤其對胸心手術(shù)、頭頸、口腔手術(shù)、腹部大手術(shù)、危重病兒手術(shù)，側(cè)臥位、俯臥位、坐位手術(shù)等。[1].常用藥物：①吸入全麻藥：常用的吸入麻醉藥有笑氣（N2O）、安氟醚、異氟醚、七氟 醚、地氟醚。安氟醚應(yīng)用最廣，異氟醚不引起痙攣性腦電圖變化，也不增加顱內(nèi)壓，是顱腦 手術(shù)較好的麻醉藥之一。七氟醚、地氟醚價格較高，特別像地氟醚揮發(fā)罐價格昂貴，尚未廣 泛應(yīng)用。N2O 由于氣源問題，也未能普及。②靜脈全麻藥：氯胺酮 2mg/kg、羥丁酸鈉 50～80mg/kg、咪唑安定 0.1～0.2mg/kg、異丙 酚 1.5～2mg/kg,單獨應(yīng)用劑量宜偏大,兩藥合用時應(yīng)減量。③肌松藥：琥珀膽堿 0.6～ 1mg/kg(氣管插管)，維庫溴銨或潘庫溴銨 0.08～0.1mg/kg,作用維持 40min 左右,追加量為初 量的 1/3～1/2。[2].麻醉誘導(dǎo)：誘導(dǎo)方法的選擇取決于病情和預(yù)期的氣道管理問題(如誤吸危險、插管困難 或氣道不暢)。對氣道處理困難者常在表麻下插管最安全，以能盡早控制氣道，一般常采用 靜脈全麻藥一麻醉鎮(zhèn)痛藥一肌松藥復(fù)合誘導(dǎo)。A 靜脈全麻藥：硫噴妥鈉 3～5mg／kg，異丙 酚 1.0～2mg／kg，氯胺酮 2mg／kg、咪唑安定 0.1～0.2mg／kg,依托咪酯 0.2～0.3mg／kg, 羥丁酸鈉 50～80mg／kg 等。單獨應(yīng)用時劑量稍偏大，兩藥合用時，均應(yīng)減量。B 肌松劑： 維庫溴銨 0.1mg／kg，阿曲庫銨 0.5mg／kg，哌庫溴胺 0.1mg／kg，潘庫溴銨 0.1mg／kg，琥珀膽堿 1.5～2mg／kg。C 麻醉性鎮(zhèn)痛藥： 芬太尼 2～4ug／kg，(心血管手術(shù)麻醉時 8～10ug ／kg)①氯胺酮 2mg/kg+羥丁酸鈉 50～100mg/kg。②咪唑安定 0.2mg/kg 或異丙酚 2mg/kg+芬太 尼 2～4μ g/kg+肌松藥。③安定+氯胺酮+肌松藥 注意：2 歲以下小兒慎用芬太尼。[3].麻醉維持：當(dāng)病人處于足夠的麻醉深度時就進入維持期，重點是維持病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 和調(diào)控麻醉深度。采取三類藥物復(fù)合應(yīng)用，如：①異丙酚 2～6mg／(kg*h)，芬太尼 2ug／（kg*h），維庫溴銨(潘庫溴銨或哌庫溴銨)0.05～0.1mg／（kg*h）；②咪唑安定 0.1～0.2mg ／（kg*h）。③方案中芬太尼和肌松劑用量同方案①； ③氟哌啶 0.05～0.1mg／（kg*h）;[4].麻醉機和氣管插管： ①全麻器械： 麻醉環(huán)路： a、體重＜10kg 兒童，選用半緊閉麻醉機或 T 型管系統(tǒng)（見附注）； 體重＞10kg 兒童可應(yīng)用循環(huán)緊閉麻醉機，但須改用小兒貯氣囊和小兒呼吸回路。b、貯氣囊容量：1 歲以內(nèi)用 500ml，1 歲以上用 1000ml 貯氣囊。c、面罩：選擇有最小無效腔的面罩，最好用透明的塑料或硅膠面罩。d、口腔通氣道 e、喉鏡：一般選用小號鏡片，新生兒可選 用直鏡片。f、氣管導(dǎo)管選擇。（附注：T 型管系統(tǒng)（Ayre’s 低體重幼兒裝置）：優(yōu)點是結(jié)構(gòu)簡單，呼吸阻力小，無效腔 小。缺點是氣道干燥，不易加深麻醉。只適用于新生兒、嬰兒中。5 歲以下無合適小兒麻醉 機的情況。新鮮氣流量=2～2.5×分鐘通氣量時可基本消除重復(fù)吸入,改良 Ayre’s 法可用于 嬰兒開胸手術(shù)。）

②氣管插管注意事項：a、選擇合適的氣管導(dǎo)管 b、嬰幼兒呼吸道最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平，喉腔呈現(xiàn)漏斗型，插管如遇阻力，應(yīng)選擇小一號導(dǎo)管。c、插管后檢查兩肺呼吸音是否 均等，當(dāng)給予 15～20cmH2O 正壓通氣時，無套囊導(dǎo)管周圍允許有輕度氣體漏出。d、導(dǎo)管 應(yīng)牢固固定，體位變動后，應(yīng)再作兩肺聽診，以防導(dǎo)管滑出、扭曲或誤入一側(cè)支氣管。

③呼吸管理（控制呼吸及機械通氣）a、： 呼吸頻率： 嬰兒及新生兒 36 次/分； 1～5 歲： 25～ 30 次/分；6～9 歲：20～25 次/分；10～12 歲：18～20 次/分。b、潮氣量：新生兒 6ml/kg，嬰兒 8～10ml/kg，小兒 10ml/kg。c、吸/呼比：1∶1.5 或 1∶2。d、吸氣壓：7～15cmH2O。e、長時間機械通氣需監(jiān)測動 脈血氣，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。④麻醉蘇醒期處理： a、拔管指征：肌力基本恢復(fù)：自主呼吸正常，呼吸交換量滿意，潮 氣量＞8ml/kg，吸入空氣時 SaO2＞90%，PaO2＞80mmHg，PaCO2＜45mmHg。

下列情況必須完全清醒后拔管；①插管困難病兒；②急癥手術(shù)病例避免嘔吐返流；③新生兒。b、拔管時須充分清理口咽分泌物。拔管后體位取側(cè)俯臥位或肩下墊薄枕、頭偏向一側(cè)，以防誤吸。舌后墜者，置口咽通氣道，保持呼吸道通暢。

6、靜吸復(fù)合麻醉 ①麻醉誘導(dǎo)同靜脈復(fù)合麻醉。②麻醉維持： i、靜脈-吸入復(fù)合麻醉：以靜脈復(fù)合麻醉為主，補充吸入 N2O、安氟醚、異氟醚、七氟醚或地氟醚維持麻醉，是目前國內(nèi)常用的方法之一。ii、吸入麻醉：靜脈誘 導(dǎo)后以 N20(60～70%)-O2(30～40%)和一種揮發(fā)性吸入麻醉藥如異氟醚或安氟醚維持麻醉，并在此基礎(chǔ)以上給予肌松藥。iii、吸入-靜脈復(fù)合麻醉;在吸入麻醉的基礎(chǔ)上輔以靜脈麻醉藥 或麻醉鎮(zhèn)痛藥，此法以吸入麻醉為主。

7、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉： 胸內(nèi)手術(shù)，如食道、肺、縱膈;胸壁手術(shù);上腹部如賁門、胃、復(fù)雜膽道、肝臟、胰腺，十二指腸、脾臟等手術(shù)應(yīng)用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉。全身麻醉有 利于維護呼吸道通暢，保證氧供及控制呼吸，硬膜外麻醉保證確切的鎮(zhèn)痛及肌松，還能行術(shù) 后鎮(zhèn)痛（PCEA），兩種方法的聯(lián)合應(yīng)用可以優(yōu)勢互補，近幾年來，臨床已廣泛應(yīng)用。

（1）操作常規(guī) ①根據(jù)手術(shù)切口中點選擇硬膜外阻滯穿刺點。②局部麻醉藥一般可選 1%利多卡因和/或 0.25%布比卡因混合液，內(nèi)加 1∶20 萬腎上腺素。試驗量 3ml，誘導(dǎo)劑量共為 5～8ml，確定阻滯平面后即可行全麻誘導(dǎo)插管，術(shù)中可根據(jù)麻 醉深淺追加局麻藥。（Guedel 在仔細(xì)觀察了乙醚誘導(dǎo)的病人反應(yīng)后擬定麻醉的 “分期” “分 或 級”，現(xiàn)代麻醉藥的誘導(dǎo)非常迅速，以至于所描述的各個階級(期)通常不可截然分開的。但 是對于這些期的劃分可以提供一些有用的術(shù)語來描述從清醒到麻醉的整個過程，并為臨床麻 醉提供安全和警覺的信號。）③靜脈全麻誘導(dǎo)，依次給予鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、肌松劑完成氣管插管，接麻醉機控制呼吸，機械通氣或手控。術(shù)中可間斷追加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松劑或連續(xù)給藥維持麻醉。④術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束在硬膜外導(dǎo)管拔除之前注入嗎啡 2mg(稀釋 2～4ml)或保留硬膜外導(dǎo) 管接鎮(zhèn)痛泵。

(2)注意事項 ①麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前用藥參照全身麻醉。有硬膜外麻醉禁忌癥者不適合選用。②全麻誘導(dǎo)時劑量酌減，否則易導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓，甚至休克。

（二）部位麻醉： 在合理應(yīng)用基礎(chǔ)麻醉或輔助藥的情況下，小兒也可以部位麻醉下進行手術(shù)。但麻醉管理不能忽視，應(yīng)備麻醉機及急救用品。

1.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：局麻藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生相應(yīng)脊神經(jīng)根阻滯，其支配區(qū)域感覺運 動功能暫時消失，又稱脊椎麻醉，簡稱腰麻。

[1]、適應(yīng)證與禁忌證 ①適應(yīng)證：下腹部、盆腔、肛門會陰部及下肢手術(shù)。②禁忌證：休 克、血容量不足、嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、惡液質(zhì)、嚴(yán)重高血壓、高顱壓、腦膜炎、脊 柱畸型、穿刺部位感染、凝血機制障礙和不合作者應(yīng)視為絕對禁忌癥。老年及高齡、高血壓、心臟病應(yīng)視為相對禁忌癥。

[2]、麻醉前準(zhǔn)備 ①術(shù)前禁食、禁水 6 小時。②人室前肌注苯巴比妥鈉 0.1 克或安定 10 毫克。③準(zhǔn)備好急救器具及藥品。

[3]、操作方法 ①體位：取側(cè)臥位，頭前屈墊枕、背部貼近手術(shù)臺邊緣并與手術(shù)臺平面垂直，雙手抱膝，膝部貼腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被動體位，健肢屈曲。肛門會陰部手術(shù)亦可取坐位，如“鞍麻”。②穿刺點：一般選擇腰 3～4 或腰 2～3，最高不得超過腰 2～3，以免損傷脊髓。兩側(cè)髂嵴 最高點的連線與脊柱相交處相當(dāng)于腰 3～4 棘突間隙或腰 4 棘突。③穿刺方法：先行皮膚消毒，范圍上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線，然后檢查腰 穿針與針芯是否匹配。在所選擇的穿刺點棘突間隙中點做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮 膚，右手持腰穿針垂直皮膚進針，依次經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上和棘間韌帶。待穿刺針固定，改雙手進針，第一次阻力消失表示針入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示針入蛛網(wǎng)膜下腔，抽去針芯見清澈腦脊液流出，此為直入穿刺法。也可使用側(cè)入穿刺法，在棘突間隙中點旁開 1.5cm 處穿刺，穿刺針向中線傾斜，與皮膚成 75 度角對準(zhǔn)棘突間孔方向進針，經(jīng)黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進入蛛網(wǎng)膜下腔。此法適用于韌帶鈣化的老年人，棘突間隙不清的肥胖者或 直入法穿刺失敗的病人。然后將配制好的局麻藥液緩慢注入，一般 10～30 秒注完后退針，用創(chuàng)可貼或敷料復(fù)蓋穿刺點，患者緩慢的改平臥位。④調(diào)節(jié)平面:影響麻醉平面的因素很多,如體位、用藥劑量、濃度、容積、比重、注藥速度、局麻藥性能、穿刺針粗細(xì)、斜面方向、脊柱彎曲以及病人的病理生理如腹內(nèi)壓增高等。其方 法是根據(jù)體位調(diào)節(jié)，針刺皮膚試痛后和觀察運動神經(jīng)麻痹情況來進行。用重比重溶液時，病 人頭端越低，麻醉平面越高。一般頭低位不超過 15 度，麻醉平面上升至所需高度時，即將 頭端放平，注藥后 15 分鐘阻滯平面固定。⑤常用局部麻醉藥濃度及劑量 A、普魯卡因重比重液 普魯卡因粉劑 150mg，用腦脊液稀釋后加入 0.1％腎上腺素 0.2ml 共計 3ml(腦脊液比重為 1.006)B、地卡因重比重液 1％地卡因、10％葡萄糖液和 3％麻黃堿各 1ml，配制成 1∶1∶1 溶 液 C、布比卡因重比重液 0.5％或 0.75％布比卡因 2ml(分別為 10mg 或 15mg)加入 10％葡萄 糖液 0.8ml、0.1％腎上腺素 0.2ml 共計 3m1。

[4]、意外與并發(fā)癥的預(yù)防及處理 ①低血壓： 主要由于相應(yīng)區(qū)域交感神經(jīng)阻滯、麻醉平面過高和病人心血管代償功能較差所致。處理方法：加快輸液速度，吸氧，麻黃素 10mg iv，合并心率減慢阿托品 0.3mg、0.5mg iv。②呼吸抑制：麻醉平面超過 T4 甚至更高，導(dǎo)致肋間肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超過 C4 則可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。處理：面罩供氧，輔助呼吸，全脊麻應(yīng)立即氣管插管人工 呼吸，同時支持循環(huán)。③惡心嘔吐：因循環(huán)、呼吸抑制引起腦缺血缺氧或手術(shù)牽拉內(nèi)臟迷走神經(jīng)功能亢進所致。處理：吸氧、糾正低血壓。內(nèi)臟牽拉反應(yīng)應(yīng)予哌替啶 25mg、50mg iv；或胃復(fù)安 10mg／氟 哌利多 2.5mg IV，④頭痛：分低顱壓性、高顱壓性頭痛。前者因腦脊液外漏所致，后者系化學(xué)藥物刺激或感 染所致。處理：低顱壓性頭痛，絕對臥床，靜脈補液，早期進食和飲水。必要時給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥輔以針炙、中藥治療等。高顱壓性頭痛給予對癥處理，合并白細(xì)胞增高、體溫增高，頸項強直等腦膜刺激癥狀者應(yīng)加大抗生素劑量。⑤尿貯留：由于支配膀胱的神經(jīng)恢復(fù)較晚或術(shù)后疼痛所致。處理：給予針炙、引導(dǎo)排尿，必要時導(dǎo)尿。

[5]、監(jiān)測：麻醉期間應(yīng)加強對患者意識、循環(huán)及呼吸的觀察，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電 圖、脈搏氧飽和度等。手術(shù)結(jié)束后，麻醉平面退至 T6 以下才能送回病房。

2.骶管麻醉(骶管腔阻滯)：將局麻藥液注入骶管腔內(nèi)以阻滯骶神經(jīng)，其支配區(qū)域感覺與運動 功能暫時消失，稱骶管阻滯。由于骶管腔容量大，容易發(fā)生毒性反應(yīng)及阻滯不全，在成年人 多由低位硬膜外阻滯取代，在小兒腹部、肛門、會陰、下肢手術(shù)仍有應(yīng)用價值。

[1] 適應(yīng)證與禁忌證：肛門和會陰部手術(shù)、膀胱鏡檢查、宮腔鏡手術(shù)等為適應(yīng)癥。骶裂孔畸 形、、血液凝固異常、脊膜膨出、血容量顯著減少和穿刺部位感染等應(yīng)視為禁忌。[2] 麻醉前準(zhǔn)備：同硬膜外麻醉。

[3] 操作 ①體位：患者側(cè)臥位或俯臥位。②定位：在尾椎骨上方 3～4cm 處，兩骶骨角之間有一三角形凹陷，即為骶裂孔。骶裂孔 中心與兩髂后上棘相互連線，呈等邊三角形，可作為定位的參考。③穿刺方法：在骶裂孔中央局部浸潤麻醉。用 16G 或 18G 粗短針穿過皮膚、皮下組織，穿刺針與皮膚呈 45 度方向進針，穿破骶尾韌帶有類似黃韌帶落空感。注入鹽水無阻力，快 速注氣無皮下氣腫，進針深度成年人 3～4cm，小兒約 1.5～2cm，回吸無血液及腦脊液即可 注入試驗量 4～5ml。5 分鐘后觀察無脊麻癥狀，再將余量一次注人。亦可置管，連續(xù)用藥。④常用藥物及濃度： 1.6％利多卡因加 0.2％地卡因混合液(內(nèi)加 1︰20 萬腎上腺素)總量 3ml 或 0.5％布比卡因溶液。

[4] 注意事項 ①穿刺針不得超過骶 2 水平(平髂后上棘連線)，以免刺破脊膜，導(dǎo)致大量局麻藥液進入蛛 網(wǎng)膜下腔，出現(xiàn)平面意外升高。②單次給藥時要注意局麻藥中毒反應(yīng)。③骶管腔血管豐富，如回抽有血應(yīng)放棄，改腰段硬膜外阻滯。

3.硬膜外麻醉： 適應(yīng)證：上腹部至下肢手術(shù)；一般情況良好，可不受年齡限制。穿刺部位：兒童較成年人低 1～2 個間隙，進針深度 1～2.5cm。用藥配方：利多卡因 8mg/kg，濃度：＞10 歲-1.2～1.5%;5～10 歲-0.8～1%;3～5 歲-0.75%;＜3 歲-0.5%布比卡因 1～2mg/kg,濃度:＞10 歲-0.25%;5～10 歲-0.2～0.25%;3～5 歲-0.2%。4.腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉

[1] 適應(yīng)證：下腹部、盆腔，肛門會陰部及下肢手術(shù)。腰麻可保證良好的鎮(zhèn)痛、肌松作用，且起效快。連續(xù)硬膜外麻醉可提供長時間手術(shù)麻醉，且便于術(shù)后鎮(zhèn)痛?？梢栽谝淮┐厅c完成 兩種方法麻醉。

[2] 操作 ①麻醉前準(zhǔn)備及體位同硬膜外麻醉。②穿刺點一般選 L2～3 或 L3～4 間隙。③穿刺選正中入路，先完成硬膜外腔穿刺(市售腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉包一般配有特制的帶 有腰麻穿刺針的硬膜外穿刺針具)。取下硬膜外針芯，插入腰麻穿刺針繼續(xù)進針，當(dāng)蛛網(wǎng)膜 穿過時有明顯落空感，針內(nèi)有清澈腦脊液流出。將配好的腰麻藥液緩慢注人，取下腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，留置 3～4cm。退針，固定導(dǎo)管，緩慢改平臥位，調(diào)節(jié)腰麻平面達(dá) 預(yù)定區(qū)域。④選用腰麻藥物不同，維持麻醉時間不等。當(dāng)需要延長麻醉時間或因向上平面不足時，可 經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥，首次 5～10ml 即可，以后可分次追加 4～6ml。術(shù)畢拔導(dǎo)管前，可注入 嗎啡等藥術(shù)后鎮(zhèn)痛。

[3] 主要意外與并發(fā)癥同硬膜外麻醉與腰麻 5.臂叢麻醉(臂叢神經(jīng)阻滯麻醉)⑴適應(yīng)證與禁忌證：上肢、肩關(guān)節(jié)手術(shù)可應(yīng)用腋路及肌間溝阻滯法。對精神高度緊張，不 合作者不宜選用，小兒可在基礎(chǔ)麻醉下進行，年齡過大者，因頸部組織過分疏松，應(yīng)慎用臂 叢神經(jīng)阻滯肌間溝法。

⑵操作常規(guī)：①麻醉前用藥：苯巴比妥鈉 0.1g 或安定 10mg 肌注。②備齊麻醉機、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。③測定基礎(chǔ) BP、HR、SpO2，開放靜脈通道。④肌間溝法：肩 部和上臂手術(shù)的首選麻醉方法?；颊呷フ砥脚P，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)肩下墊薄枕，上肢緊貼身 旁。在鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的一個三角形間隙，三角形底邊處可觸及鎖骨下動脈搏動，穿刺點即相當(dāng)于環(huán)狀軟骨邊緣第六頸椎水平。常規(guī)消 毒皮膚、鋪無菌巾。左手食指固定皮膚，右手持 7G 注射針頭，垂直皮膚刺入此溝，略向下 向后方(約 C5 橫突)推進，穿過淺筋膜后有脫空感。若同時患者有異感則為較可靠的標(biāo)志，若無異感，亦可緩慢進針，直達(dá) C6 橫突，稍稍退針，接局麻藥液注射器，回抽無血液，無 腦脊液，無大量氣體，即可注人局麻藥 15～25ml（成年人）。不宜同時進行兩側(cè)阻滯。⑤腋 路法：適用于上臂下 1／3 以下部位手術(shù)或骨折手術(shù)復(fù)位，以手、腕和前臂尺側(cè)部手術(shù)為首 選?；颊咂脚P去枕，患肢外展 90 度，屈肢 90 度，手背貼床且靠近頭部行軍禮狀，完全顯露 腋窩，在腋窩處摸到腋動脈搏動，取動脈搏動最高點為穿刺點。常規(guī)消毒，鋪無菌巾：左手 固定腋動脈，右手持 7G 注射針頭，垂直刺入皮膚，斜向腋窩方向，針與動脈夾角 20 度，緩慢進針，直到有筋膜落空感，針頭隨動脈搏動擺動或出現(xiàn)異感，左手固定針頭，右手接預(yù) 先備好的局麻藥液注射器，回抽無血，注入局麻藥 20～40ml。注射完畢腋部可出現(xiàn)一梭狀 包塊，證明局麻藥注入腋鞘內(nèi)，按摩局部，幫助藥物擴散。⑥常用局麻藥：

1、1％利多卡因。2、2％利多卡因+0.75％布比卡因混合液?；?1%利多卡因、0.25%布比卡因混合液。3、2％ 普魯卡因。4、0.5%羅哌卡因（注：兩種藥物混合應(yīng)該用原有藥物的最大濃度，因為混合 原兩種藥物被相互稀釋，否則不應(yīng)用“+”號）以上藥液內(nèi)含 1︰20 萬腎上腺素。注意事。項同頸叢神經(jīng)阻滯。⑶主要意外與并發(fā)癥：①局麻藥中毒反應(yīng)：腋路阻滯時，左手固定針頭不穩(wěn)，導(dǎo)致穿刺針 誤入腋動脈內(nèi)是常見原因，肌間溝法有誤人椎動脈的可能,預(yù)防與處理同頸叢阻滯。②肌間 溝法可出現(xiàn)霍納氏綜合征、喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯等意外與并發(fā)癥，預(yù)防及處理同頸叢阻滯。③氣胸：肌間溝法鎖骨上、下法阻滯后患者出現(xiàn)胸悶，有發(fā)生氣胸可能。阻滯前、后應(yīng)進行 兩肺聽診對比，患側(cè)呼吸音明顯減弱，伴呼吸困難即可確定氣胸成立，X 線檢查可確診。氣 胸肺壓縮＜20％可進一步觀察，吸 O2，待其自然恢復(fù)。若氣胸肺壓縮＞20％并有明顯癥狀應(yīng)使用閉式引流術(shù)。④肌間溝法有誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙的可能性，應(yīng)加強對意識、呼吸及循環(huán)的觀察和監(jiān)測。⑤避免同時做雙側(cè)肌間溝法，以防膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)阻滯造成呼 吸抑制，需做雙側(cè)臂叢阻滯麻醉，應(yīng)一側(cè)肌間溝法另一側(cè)為腋路法或鎖骨下法，嚴(yán)格控制單 位時間用藥劑量，二者用藥時間需間隔 10～40min 以防局麻藥中毒，或一例用 1%利多卡因 另一側(cè)用 2%普魯卡因。6.頸叢神經(jīng)阻滯麻醉

[1] 適應(yīng)證與禁忌證： 于頸部手術(shù)如甲狀腺腺瘤、甲狀舌骨囊腫等頸部淺表手術(shù)，適用于鎖骨內(nèi)側(cè)段骨折內(nèi)固定術(shù)。原發(fā)性甲亢、頸部巨大腫塊且有氣管壓迫、氣管移位者、呼吸道難以保持通暢或頸椎病伴呼 吸功能不全者視為禁忌。精神極度緊張不合作者、小兒及年齡過大者（﹥75 歲）也不宜選 用。

[2] 操作常規(guī) ①麻醉前用藥：苯巴比妥鈉 0.1g 或安定 10mg 肌注。②備齊麻醉機、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。③測定基礎(chǔ)血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，開放靜脈通道。④確定穿刺點：患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢自然平放于身體兩側(cè)。麻醉醫(yī)師站在 患側(cè)，囑患者作抬頭運動，顯露胸鎖乳突肌，定其后緣中點或后緣與頸外靜脈交叉點為 C4 穿刺點；乳突尖下方 1.5cm，胸鎖乳突肌后緣定為 C2 穿刺點;C2 與 C4 連線中點即為 C3 穿 刺點。每點注藥 3～4ml。⑤頸淺叢阻滯：左手食指或拇、食指固定皮膚，右手持 7G 針頭在 C4 點垂直皮膚進針，遇有輕度筋膜落空感即達(dá)胸鎖乳突肌的肌膜下，注藥 8～10ml。⑥改良一點法頸深叢阻滯：即在 C4 穿刺，有骨質(zhì)感停進針，即為 C4 橫突，回抽無血或 液體注藥 6～8ml，達(dá)到同樣效果。⑦常用局麻藥： 1)1.33％利多卡因或 1%利多卡因、0.1％地卡因混合液； 2)2％利多卡因+0.75 布比卡因或 1%利多卡因、0.25％布比卡因混合液； 3)0.5%羅哌卡因。局麻藥內(nèi)加入 1∶20 萬腎上腺素，可延長麻醉藥效，減低毒性，減少出血和預(yù)防血壓下降，羅哌卡因可不加腎上腺素。

[3] 意外與并發(fā)癥的預(yù)防與處理 ①局麻藥中毒反應(yīng)：多因誤入血管所致，嚴(yán)格掌握濃度、容量、注藥速度，因頸部血管豐 富，藥物吸收迅速。注藥前、中、后應(yīng)回抽。一旦出現(xiàn)癥狀，立即停止注藥，吸 02，必要 時面罩下加壓供氧，危重病人行氣管插管人工呼吸。煩燥者安定 10mg iv。抽搐者 2.5％硫 噴妥鈉 100mg～200mg 緩慢 iv 或抽搐停止即停，必要時用肌松藥，直至驚厥、抽搐停止;支持循環(huán)，加快輸液，合并低血壓給予血管收縮藥。②全脊麻與高位硬膜外腔阻滯： 可因局麻藥液誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬脊膜外腔所致。深叢阻 滯時，若針深已超過 3～3.5cm 仍未觸及橫突，不應(yīng)冒然繼續(xù)進針，應(yīng)重新判定穿刺點的位 置，進針方向角度是否有誤或體位變動。一旦發(fā)生全脊麻或高位硬膜外阻滯癥狀立即支持呼 吸與循環(huán)，面罩下加壓供氧，呼吸停止者立即氣管插管，人工呼吸；合并低血壓則加快輸液 及應(yīng)用血管收縮藥。③霍納氏綜合征：因頸交感神經(jīng)阻滯所致，無需特殊處理。④喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)麻痹：前者出現(xiàn)聲音嘶啞或失音，輕度呼吸困難，短時間可自行 恢復(fù)。后者系膈神經(jīng)累及出現(xiàn)胸悶呼吸困難，吸氧可緩解，行雙側(cè)深、淺叢阻滯，容易出現(xiàn) 以上并發(fā)癥，因此，原則上應(yīng)避免同時行雙側(cè)深、淺叢阻滯，尤其是三點法(C2、C3、C4阻滯)。⑤器質(zhì)性心臟病、高血壓、冠狀動脈病變、糖尿病、甲狀腺功能亢進患者局麻藥內(nèi)禁止或 慎用腎上腺素。⑥椎動脈損傷引起血腫。

三、麻醉期間監(jiān)測目的指南

（一）麻醉期間應(yīng)配備的基本監(jiān)測項目

1、局麻和區(qū)域麻醉：無創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼吸頻率。

2、全身麻醉：無創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓以及吸入氣氧濃 度。

（二）依據(jù)病人情況和手術(shù)類型選擇監(jiān)測項目

1、健康病人行常規(guī)外科手術(shù)時只需作非創(chuàng)傷性監(jiān)測：①無創(chuàng)性血壓；②心電圖；③脈搏氧 飽和度。

2、健康病人進行大手術(shù)或手術(shù)期間需采用控制性降壓，以及心臟病人進行非心臟手術(shù)，必 須選擇：①心電圖；②直接動脈內(nèi)測壓；③中心靜脈壓；④脈搏氧飽和度；⑤食管、直腸連 續(xù)測溫；⑥尿量監(jiān)測；⑦呼氣末二氧化碳分壓。

3、重危病人和進行心臟外科手術(shù)的病人必須選擇：①心電圖；②直接動脈測壓；③中心靜 脈壓、肺動脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓及心排血量；④食管、直腸或（和）鼻咽部測溫；⑤脈搏 氧飽和度；⑥尿量監(jiān)測；⑦呼氣末二氧化碳分壓。

4、脊髓、腦干及涉及腦功能區(qū)域的顱腦手術(shù)和大血管手術(shù)應(yīng)選擇誘發(fā)電位等腦-神經(jīng)生理監(jiān) 溫測項目。

（三）麻醉深度的監(jiān)測：新近已在臨床應(yīng)用的有腦電雙頻譜指數(shù)，心率變異性等。以上是麻醉期間監(jiān)測的目標(biāo)指南，由于技術(shù)原因和經(jīng)濟原因，有些監(jiān)測項目至今尚未達(dá)到 臨床要求，如肺動脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓及心排血量等。希望二級醫(yī)院以上的單位麻醉科，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)，提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)識，逐步達(dá)到目標(biāo)指南新規(guī)定的監(jiān)測項目，確保病人 麻醉安全。

四、麻醉科常備藥品(國家基本醫(yī)療保險藥品目錄)

吸人麻醉藥：安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚、氧化亞氮。靜脈麻醉藥：異丙酚、氯|胺酮、依托咪酯、硫噴妥鈉、羥丁酸鈉。局部麻醉藥：利多卡因、普魯卡因、布比卡因、羅哌卡因、地卡因。肌肉松弛藥及桔抗藥：松弛藥：維庫溴銨、潘庫溴按、哌庫溴銨、阿曲庫銨、琥珀膽堿。拮 抗藥：新斯的明、吡啶斯的明、依酚氯胺、加蘭他明。鎮(zhèn)痛藥及拮抗藥：鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、曲馬多。拮抗藥： 納洛酮。血管擴張藥：硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、三磷酸腺苷等。鎮(zhèn)靜催眠藥：苯巴比妥鈉。神經(jīng)安定藥：安定、咪唑安定、氟哌利多、異丙嗪。拮抗藥：氟嗎澤尼?？鼓憠A藥：東莨菪堿、阿托品。強心藥：毛花苷丙 K(西地蘭)、毒毛花苷 K、安利農(nóng)、地高辛。擬腎上腺素能藥：腎上腺素、去甲腎上腺素、苯腎上腺素、麻黃素、異丙腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺?？鼓I上腺素能藥：艾司洛爾、酚妥拉明、拉貝洛爾 中樞興奮藥：尼可剎米、洛貝林、回蘇靈。

抗心律失常藥：利多卡因、苯妥英鈉、普萘洛爾(心得安)、溴芐胺等。鈣通道阻滯藥：維拉帕米(異搏定)、尼莫地平、心痛定。止血藥：對羧基芐胺、氨基已酸、立止血、凝血酶、魚精蛋白、維生素 K。水、電解質(zhì)及酸堿平衡用藥：氯化鈉溶液，葡萄糖氯化鈉溶液，葡萄糖溶液、氯化鉀、葡萄 糖酸鈣、乳酸鈉、碳酸氫鈉、乳酸鈉林格氏液、氯化鈣。血漿代用品：血定安、賀斯、水合葡萄糖、右旋糖酐 40、706 羥乙基淀粉。脫水藥：甘露醇。利尿藥：速尿、利尿酶?？鼓帲焊嗡?。激素類藥：地塞米松、氫化考的松。其它常備藥品：地氟醚、羅比卡因、舒芬太尼、丙烯嗎啡、拉貝洛爾(柳胺芐心定)、氟嗎澤 尼、阿托品、甲氧胺、苯福林、咖啡因、利他林、美解眠、多抄普侖、奎尼丁、止血敏、維 生素 K1、血定安、枸椽酸鈉、可樂定、抑肽酶、胰島素、垂體后葉素等。

五、基本麻醉設(shè)備

[一]麻醉設(shè)備：

1、麻醉機：包括普通麻醉機和多功能麻醉機，其數(shù)量與手術(shù)臺比例為 1∶1。

2、氣管內(nèi)插管全套器具：咽喉鏡、氣管導(dǎo)管、管芯、面罩、牙墊等。

3、一次性硬膜外穿刺針包和硬膜外、腰麻醉聯(lián)合穿刺包，其包內(nèi)應(yīng)含有抽藥和注藥過濾器。

4、氧治療設(shè)施。

5、附件：開口器、拉舌鉗、通氣道、人工呼吸器等。

6、微量輸液泵：每個手術(shù)臺應(yīng)配 1 臺，微量注射泵：每個手術(shù)臺應(yīng)配 1-2 臺。

7、輸血、輸液及病人體表的降、復(fù)溫裝置。

8、麻醉記錄臺、聽診器等。

[二]監(jiān)護儀器：

1、心電監(jiān)護儀(示波、記錄裝置)、脈搏血氧飽和度儀，每個手術(shù)臺配備 1 臺。

2、心電除顫監(jiān)護儀(胸外、胸內(nèi)除顫電極)，每個手術(shù)單元必須配備 1 臺，10 個手術(shù)臺以上 者應(yīng)本配備 2 臺。

3、二級以上醫(yī)院必須配備有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)護儀，在 3 個監(jiān)護儀中必須具有 1 臺該功能 的監(jiān)護。

4、開展全身麻醉的醫(yī)院必須具有周圍神經(jīng)刺激儀肌肉松弛監(jiān)測儀。

5、應(yīng)用麻醉機進行全身麻醉在監(jiān)護儀中需含有呼氣末二氧化碳監(jiān)測或單獨的呼氣末二氧化 碳監(jiān)測儀。[三]其它：

1、二級醫(yī)院或每日用血量大于 800ml 以上的醫(yī)院，必須配備自體血液回收裝置。

2、二級以上醫(yī)院必須配有纖維束咽喉鏡或纖維光氣管鏡。

3、麻醉科必須配有電子計算機，用于貯存資料、統(tǒng)計分析、科學(xué)研究及麻醉管理。

第三篇：臨床麻醉質(zhì)量管理規(guī)范

北京市衛(wèi)生局文件：

北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)〈北京市 臨床麻醉質(zhì)量管理規(guī)范〈試行?的通知

（京衛(wèi)醫(yī)字(2007)250號）

各區(qū)縣衛(wèi)生局，各醫(yī)療機構(gòu): 為建立和完善北京市臨床麻醉質(zhì)量控制和改進體系，規(guī)范 麻醉醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，我局組織臨床 麻醉專業(yè)專家制定了《北京市臨床麻醉質(zhì)量管理規(guī)范(試行))，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題及建議，請及時向市衛(wèi)生局反饋。

主題詞:衛(wèi)生臨床麻醉A規(guī)范A通知

北京市衛(wèi)生局辦公室2007年11月19日印發(fā) 共印 北京市臨床麻醉質(zhì)量管理規(guī)范(試行〉

第一部分麻醉科基本條件

一、麻醉科設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)

(一)麻醉科為獨立的臨床科室。承擔(dān)臨床麻醉、體外循環(huán)和麻醉后重癥監(jiān)測治療，參與院內(nèi)急救等醫(yī)療任務(wù)。

(二)開展麻醉學(xué)相關(guān)臨床工作的二級以上(含二級)醫(yī)療機構(gòu)須設(shè)麻醉科。其它醫(yī)療機構(gòu)的臨床麻醉及其相關(guān)工作，應(yīng) 由麻醉科主治醫(yī)師或以上職稱者負(fù)責(zé)承擔(dān)。

(三)各醫(yī)院可根據(jù)實際情況設(shè)立臨床麻醉專業(yè)、麻醉重癥監(jiān)測治療專業(yè)、體外循環(huán)專業(yè)等亞專業(yè)。

二、麻醉科人員配備

(一)麻醉科應(yīng)配備主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。(二)手術(shù)室內(nèi)麻醉：手術(shù)臺數(shù)與麻醉科醫(yī)師比例不少于 1: 2;手術(shù)臺數(shù)與從事麻醉輔助工作的護士比例不少于4-5: 1。連臺或長時間手術(shù)較多，麻醉科應(yīng)酌情增加醫(yī)師和護士的數(shù)量。

(三)手術(shù)室外麻醉(包括由麻醉科醫(yī)師進行的內(nèi)鏡麻醉、介入治療麻醉、影像檢查麻醉、門診手術(shù)麻醉、無痛口腔治療、無痛人工流產(chǎn)和分娩鎮(zhèn)痛等):每個實際崗位至少配備麻醉科主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師和護士各1人。

(四)麻醉科醫(yī)師在手術(shù)臺旁連續(xù)工作時間每日不能超過7 小時。(五)麻醉后恢復(fù)室：配備主治醫(yī)師1人。護士配備比例為觀察床: 護士1: 0.52人。

(七)承擔(dān)教學(xué)工作較多的麻醉科，應(yīng)適當(dāng)增加醫(yī)學(xué)教學(xué)人員1-2人。(八)開展血液回收的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)配備取得血液回收專項培訓(xùn)的技師或護士。

三、麻醉科技術(shù)人員資質(zhì)要求

(一)從事臨床麻醉工作的醫(yī)生具有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書? ；護士應(yīng)具有有效的《中華人民共和國護師執(zhí)業(yè)證書? ；醫(yī)技人 員應(yīng)具有專業(yè)技術(shù)資格證書。

(二)獨立從事臨床麻醉工作的醫(yī)師，必須取得麻醉科主治醫(yī)師資格。(三)麻醉科主任應(yīng)由高級職稱的麻醉科醫(yī)師擔(dān)任。

四、基本設(shè)備和搶救藥品要求

(一)基本設(shè)備和急救藥品:每個手術(shù)問、麻醉場所必須配備以下設(shè)備、器材和藥品：

1.麻醉機：1臺/手術(shù)臺。

2.監(jiān)護儀：1臺/手術(shù)臺，至少能夠進行心電圖、心率、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度監(jiān)測。

3.機械或電動吸引器。

4.氣管插管器具:喉鏡、牙墊、合適的氣管導(dǎo)管、導(dǎo)絲、聽診器、通氣道和喉罩等。5.氧氣及吸氧裝置。6.簡易人工呼吸器。7.急救藥品：升壓藥物、降壓藥物、阿托品、利多卡因、膠琪明、皮質(zhì)類固醇激素、靜脈輸液液體等。

8.建立靜脈通路的器具和一次性耗材。9.應(yīng)急照明設(shè)施。

(二)每個麻醉區(qū)域必須配備除顫器，固定位置存放，滿足臨床搶救需要。(三)其他設(shè)備：開展大手術(shù)和全麻較多的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)配備滿足在手術(shù)問、麻醉場所移動使用的設(shè)備：

1.有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀。2.呼吸功能監(jiān)測儀。

3.吸入氣體濃度監(jiān)測儀(氧氣、呼氣未二氧化碳、氧化亞氮、即如麻醉藥)。4.麻醉深度監(jiān)護儀。5.體溫監(jiān)測設(shè)備及保溫設(shè)施。

6.困難氣道處理設(shè)備(纖維光導(dǎo)支氣管鏡等)。7.神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測儀。8.血液回收機。

9.床旁監(jiān)測設(shè)備：血氣分析儀、電解質(zhì)檢測儀、血球壓積或血紅蛋白測定儀、凝血功能檢測儀、滲透壓檢測儀等。

10.備用麻醉機和監(jiān)護儀。11.備用氧氣瓶。

第二部分臨床麻醉工作要求

一、臨床麻醉工作(一)麻醉前訪視、會診及討論

1.麻醉科接到手術(shù)通知單后，由麻醉科的指定人員根據(jù)手術(shù)類別、麻醉難易程度、病人身體狀況、麻醉科醫(yī)師的技術(shù)水平及業(yè)務(wù)能力予以合理安排，并向科主任報告麻醉安排情況。

2.麻醉科醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前訪視病人，依據(jù)病歷資料、既往史、全面體格檢查結(jié)果，評估病人對麻醉和手術(shù)的承受力，按照ASA(美國麻醉醫(yī)師學(xué)會)病人基本狀態(tài)分級標(biāo)準(zhǔn)對患者進行評估，分析麻醉和圍手術(shù)期間可能發(fā)生的問題和防治方法，提出麻醉前用藥、選擇麻醉方式，擬定麻醉方案。

3.麻醉科醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)地、實事求是向病人或家屬告之?dāng)M定的麻醉方法、監(jiān)測方法、有創(chuàng)操作、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、自費項目、可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外，以及所采取的預(yù)防措施。指導(dǎo)病人 如何配合麻醉，并告知禁食、水的時間。麻醉知情同意書由病人或被委托人簽字后存入病歷。

4.下達(dá)術(shù)前用藥醫(yī)囑。

5.麻醉科醫(yī)師在術(shù)前訪視病人時若發(fā)現(xiàn)特殊疑難情況，應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。對術(shù)前準(zhǔn)備不充分或需進行補充或復(fù)查 必要的檢查項目者，麻醉科醫(yī)師應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提出建議，完善 術(shù)前準(zhǔn)備。

6.為了病人的安全，麻醉科醫(yī)師有責(zé)任與手術(shù)醫(yī)師共同決

定最佳手術(shù)麻醉時機。對確有違背麻醉原則而增加麻醉手術(shù)風(fēng)險，增加并發(fā)癥與死亡率的手術(shù)，麻醉科醫(yī)師應(yīng)向上級醫(yī)師或 科主任匯報，建議延期手術(shù)。

7.對擇期疑難病例，手術(shù)科室應(yīng)提前3日請麻醉科會診或共同進行術(shù)前討論。會診應(yīng)由麻醉科主治醫(yī)師或其以上職稱的 醫(yī)師按時完成，明確提出會診意見和建議。

8.對危險性極大的或麻醉處理十分復(fù)雜的病例，麻醉科主任應(yīng)于術(shù)前向醫(yī)務(wù)科(處)報告，必要時由醫(yī)務(wù)科(處)組織 有關(guān)科室共同進行術(shù)前討論。

9.麻醉科每天召開晨會或術(shù)前病例討論會，對特殊疑難危

重病人進行討論，由科主任、?？平M長確定最終麻醉方案，對可能發(fā)生的問題提出具體應(yīng)急措施和處理意見。

10.接到急診病人手術(shù)通知后，麻醉科醫(yī)師應(yīng)盡快訪視病人，了解病情，確定麻醉方案，并與病人家屬談話，簽署麻醉 知情同意書。緊急情況下，應(yīng)先搶救病人，再通知家屬。特殊 疑難危重病例應(yīng)及時向上級醫(yī)師和科主任報告。

(二)臨床麻醉實施、管理與記錄

1.臨床麻醉實行主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，責(zé)任落實到人。

2.麻醉科醫(yī)師進入手術(shù)室后，應(yīng)常規(guī)檢查麻醉機和監(jiān)護儀的性能、麻醉藥品和器具準(zhǔn)備情況，檢查納石灰的有效性，必 要時進行更換。病人入室應(yīng)核對姓名和疾病的診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式等基本情況。在開放靜脈輸液(需要行基礎(chǔ)麻醉的兒科病人除外)，監(jiān)測生命體征后，按既定麻醉方案施行麻醉。

3.麻醉期間麻醉科醫(yī)師要密切觀察病人生命體征變化與手術(shù)進展情況，及時發(fā)現(xiàn)并判斷異常情況，迅速妥善處理。遇有 困難或意外應(yīng)及時向上級醫(yī)師報告，不得擅自離開工作崗位。

4.對于術(shù)中出血較多且適合血液回收的病人，應(yīng)積極開展術(shù)野血液回收。5.麻醉科醫(yī)師必須全面、詳盡、客觀、準(zhǔn)確、及時地填寫麻醉記錄單，記錄病人生命體征變化、術(shù)中輸液、輸血及各種 用藥情況、主要手術(shù)步驟、出血量、尿量、異常情況出現(xiàn)時間 及處理措施等，書寫麻醉小結(jié)。

6.麻醉結(jié)束后，麻醉科醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師、護士一起將病人送回麻醉后恢復(fù)室或病房或lCU，并做好交接班工作。對于病情 不穩(wěn)定的患者，轉(zhuǎn)運中要監(jiān)測無創(chuàng)血氧飽和度、血壓和呼吸變 化，必要時應(yīng)吸氧和輔助呼吸，攜帶急救用具和藥品。

(三)麻醉后隨訪

1.麻醉科醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)對麻醉后病人進行隨訪，并將隨訪結(jié)果記入病程日志或麻醉隨訪記錄單。2.對有麻醉并發(fā)癥的病人，應(yīng)繼續(xù)隨訪，并參加有關(guān)的病 例討論和處理，直至病人出院。(四)麻醉并發(fā)癥及意外的處理和報告

麻醉中發(fā)生醫(yī)療差錯、麻醉意外或嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極組織搶救，并立即向上級醫(yī)師和科主任匯報，及時向醫(yī)務(wù)處(科)或/和主管院長匯報。并在術(shù)后寫出書面報告。

二、麻醉后恢復(fù)室(PACU)和麻醉重癥監(jiān)測治療室工作 1.按照PACU的標(biāo)準(zhǔn)收治麻醉后病人。

2.由經(jīng)過lCU專業(yè)培訓(xùn)的護士對患者實行監(jiān)測和護理。發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時報告麻醉科醫(yī)師。

3.對于病人特殊病情變化應(yīng)及時請相關(guān)科室會診，預(yù)防麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥。

4.病人達(dá)到PACU規(guī)定的出室標(biāo)準(zhǔn)后，由護士將病人送回病房。危重病人則需由麻醉科醫(yī)師和護士一同轉(zhuǎn)送lCU監(jiān)測治療。

5.麻醉重癥監(jiān)測治療室的工作要求詳見衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》有關(guān)lcu的規(guī)定。

三、體外循環(huán)工作

(一)根據(jù)手術(shù)安排和患者的具體情況作好體外循環(huán)的準(zhǔn)備。(二)與手術(shù)醫(yī)師合作完成體外循環(huán)操作。(三)體外循環(huán)中嚴(yán)密觀察體外循環(huán)機的運轉(zhuǎn)，及時調(diào)整參數(shù)，保證良好的組織血液灌注。

(四)做好體外循環(huán)機的維護。

第三部分質(zhì)量評估的主要內(nèi)容

一、麻醉科有質(zhì)量控制管理組織，有專(兼)職人員負(fù)責(zé)此項工作。定期或不定期組織討論，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

二、麻醉科有完善的管理制度，并裝訂成冊，固定放置，便于員工查閱和執(zhí)行。主要管理制度如下:(一)各級各類人員崗位職責(zé)。

(二)科室工作制度:包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、術(shù)前會診與討論制度、死亡和重癥病例討論制度、查對制度、病歷書寫制度、患者知情告知制度、特殊情況報告制度、麻醉前器械檢查制度、科室工作監(jiān)督管理制度等。

(三)麻醉科院內(nèi)感染管理制度。(四)人員準(zhǔn)入和培訓(xùn)制度。(五)藥械準(zhǔn)入制度。(六)新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度(七)醫(yī)療設(shè)備維修保養(yǎng)制度。(八)麻醉藥品管理制度。(九)信息化管理制度。

(十)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案：包括醫(yī)療事故爭議、麻醉意外、群體傷搶救、火災(zāi)、地震、爆炸、停電、停水等緊急情況的應(yīng) 對預(yù)案。

三、不具備獨立從事臨床麻醉工作資質(zhì)的醫(yī)師必須在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下開展相應(yīng)的工作。

四、麻醉科護士主要從事藥物和器械的管理和準(zhǔn)備、資料登記保存、麻醉恢復(fù)室和麻醉后重癥監(jiān)測治療室護理等工作。技師主要從事器械設(shè)備的準(zhǔn)備和維護工作。

五、麻醉科使用的藥品、器械、物品、耗材必須由醫(yī)院的相關(guān)管理部門統(tǒng)一采購和配備。嚴(yán)格效期管理。規(guī)定一次性使用的產(chǎn)品嚴(yán)格禁止重復(fù)使用。

六、麻醉科儲存的麻醉藥品、第一類精神藥品實行專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖。對進出專柜的麻醉藥品、第一類精神藥品建立 專用賬冊，進出逐筆記錄，做到帳、物、批號相符。

七、麻醉科的搶救藥品、器具要實行專柜保存，定期檢查。

八、麻醉科的醫(yī)療設(shè)備應(yīng)由專業(yè)技術(shù)人員定期檢查、維修，保證其安全使用。各種床旁檢驗業(yè)務(wù)由檢驗科負(fù)責(zé)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室問質(zhì)評。

九、醫(yī)院感染管理和醫(yī)療廢物的管理符合相關(guān)法律、法規(guī)以及部門規(guī)章的規(guī)定。

十、設(shè)有專(兼)職信息管理人員，及時、準(zhǔn)確完成統(tǒng)計報表上報工作。

第四篇：麻醉、精神藥品管理規(guī)范試卷

韓莊第二衛(wèi)生院

麻醉、精神藥品管理規(guī)范試卷

單位：姓名：成績：

一、麻醉、精神藥品購銷、保管監(jiān)督管理工作由哪個部門負(fù)責(zé)？ 答：

二、麻醉、精神藥品的使用和醫(yī)師麻醉藥品處方權(quán)資格認(rèn)定工作由

哪個部門負(fù)責(zé)？

答：

三、麻醉、精神藥品應(yīng)怎樣存儲保管？

答：

四、麻醉藥品注射劑處方一次用量是多少？

答：

第五篇：臨床麻醉工作規(guī)范3062689232

第一章

總

則

一、為規(guī)范臨床麻醉工作流程，確保病人手術(shù)治療的順利與安全，根據(jù)麻醉質(zhì)量控制與評價標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合臨床工作實際，特制定本規(guī)范。

二、麻醉科應(yīng)按照本規(guī)范的規(guī)定，做好臨床麻醉工作，提高麻醉工作質(zhì)量。

三、臨床麻醉醫(yī)師在醫(yī)療活動中必須遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)道德，認(rèn)真履行職責(zé)，增強責(zé)任感；努力學(xué)習(xí)專業(yè)及相關(guān)知識，不斷提高業(yè)務(wù)水平；實施人性化和個性化的麻醉服務(wù)，提高麻醉工作滿意度。

四、臨床麻醉工作實行三級醫(yī)師責(zé)任制。上級醫(yī)師有責(zé)任指導(dǎo)下級醫(yī)師開展工作。

第二章

麻醉前準(zhǔn)備

一、麻醉前訪視

（一）對住院擇期手術(shù)病人，麻醉醫(yī)師在麻醉前必須訪視病人。訪視一般在術(shù)前1日進行，對一些病情復(fù)雜或新開展的手術(shù)則宜在術(shù)前數(shù)日進行會診，以便有時間完善麻醉前必要的準(zhǔn)備。對急癥手術(shù)也應(yīng)盡可能在麻醉前抓緊時間訪視病人。

（二）麻醉醫(yī)師訪視病人時應(yīng)注意儀表端正、衣著整潔、態(tài)度和藹、言行得體。

（三）應(yīng)明確麻醉前訪視的目的性。

1、根據(jù)病人病史、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查、病人精神狀態(tài)、擬施手術(shù)等各種資料和情況，進行分析和判斷，以完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定合適的麻醉方案（包括術(shù)后鎮(zhèn)痛方案）。

2、指導(dǎo)病人配合麻醉，回答病人提出的有關(guān)問題，解除病人的焦慮和恐懼，取得病人的同意和信任。簽署麻醉同意書。

3、根據(jù)病人的具體情況，就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險以及如何配合與手術(shù)醫(yī)師取得共識。（主要指危重病人，重大手術(shù)或新開展的手術(shù)）

（四）訪視時進行下列工作

1、仔細(xì)全面閱讀病歷，獲得對病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險的整體了解。

2、了解手術(shù)方案和對麻醉的特殊要求，必要時應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師溝通。

3、對麻醉前準(zhǔn)備不足者應(yīng)作必要的調(diào)整與補充，對準(zhǔn)備不當(dāng)者應(yīng)予糾正。例如對漏檢的必須檢查的項目需補充進行檢查；如因準(zhǔn)備不足或復(fù)核時發(fā)現(xiàn)情況需取消預(yù)定的手術(shù)，需說明理由與術(shù)者取得共識，以減少風(fēng)險而維護病人的安全。麻醉前用藥我院由手術(shù)醫(yī)師處方，麻醉醫(yī)師必須認(rèn)真審閱，注意其品種和劑量，對不當(dāng)者應(yīng)予以糾正。

4、探視病人時應(yīng)注意：

（1）自我介紹，說明來意，鼓勵病人提問、提出要求、并熱情予以解答或解釋。

（2）追詢某些認(rèn)為重要而病歷上無記載的病史，特別注意手術(shù)麻醉史、用藥史及過敏史。注意對并存癥的用藥情況，是否應(yīng)用了抗凝藥。

（3）重復(fù)一些重要的體格檢查（如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、脊柱及肢體活動等）。

（4）注意觀察病人的全身情況和精神狀態(tài)，判斷病情的輕重。

（5）考慮需否作進一步的檢診。

（6）根據(jù)所獲資料進行麻醉前評估、分析，制定切合實際的麻醉方案。在評估中除注意其ASA分級、重要臟器功能、有無并存癥及其嚴(yán)重程度和藥物治療情況、水電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)等外，應(yīng)評估有無困難氣道和椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯的可行性。

（7）認(rèn)真和完整地填寫麻醉前訪視記錄單。

5、麻醉前談話時應(yīng)注意：

（1）除與病人談話外，必要時與病人家屬或其委托人談話。

（2）告知麻醉方法和注意事項，說明有可能根據(jù)情況的變化改變麻醉方法。并交待麻醉前禁食、禁飲、麻醉前用藥、更衣、排空小便等，提醒其預(yù)防感冒。

（3）說明麻醉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及危險性，對ASA分級在Ⅱ～Ⅲ級以上者更應(yīng)提醒家屬重視。

（4）病人或病人家屬（或委托人）必須在麻醉同意書上簽字。

（5）詢問需否作術(shù)后鎮(zhèn)痛（自費）并回答有關(guān)問題，如同意作術(shù)后鎮(zhèn)痛，病人或家屬（或委托人）需在同意書上簽字。

6、對危重、疑難病例、必須按級請示上級醫(yī)師。必要時應(yīng)在科內(nèi)討論。

二、麻醉前準(zhǔn)備

（一）需與手術(shù)醫(yī)師共同完成。對擇期手術(shù)病人應(yīng)注意改善病人的營養(yǎng)狀況，糾正紊亂的生理功能與治療并發(fā)癥，及時停用術(shù)前應(yīng)停用的藥物，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉前的禁食、禁飲。

（二）對急癥手術(shù)病人，在不耽誤手術(shù)治療的前提下，亦應(yīng)抓緊時間作較充分的準(zhǔn)備。必要時可邊搶救邊準(zhǔn)備。對嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、急腹癥和產(chǎn)婦，雖然末餐進食已超過8小時，亦應(yīng)視作飽胃病人對待。

（三）必須牢記，麻醉選擇雖很重要，但更重要的是麻醉管理。麻醉不良事件大都與以下情況有關(guān)：

1、四個“H”

hypovolemia(低血容量)hypoxia(低氧)

hypotension(低血壓)hypoventilation(通氣不足，低通氣)

2、三個“I”

Inadequate preparation(準(zhǔn)備不足)

Inadequate observation(觀察不細(xì))

Inadequate Crisis management(對危象處理不當(dāng))

3、兩個“A”

Airway obstruction(氣道梗阻)

Aspiration(誤吸)

4、一個“O”

Overdose(用藥過量)

必須注意預(yù)防，及時處理。

（四）麻醉前用藥是麻醉的重要組成部分，必須遵循麻醉前用藥的基本原則。

（五）必須重視麻醉設(shè)備、藥品的準(zhǔn)備與檢查，麻醉醫(yī)師于任何地點施行任何麻醉（包括監(jiān)測下的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，MAC）均需進行該項準(zhǔn)備與檢查，必須準(zhǔn)備麻醉機。進行手術(shù)室外麻醉時，如限于條件不能準(zhǔn)備全身麻醉機，也應(yīng)準(zhǔn)備好氣管內(nèi)插管用具、簡易呼吸裝置，以備不測之需。

對麻醉設(shè)備、器材的檢查應(yīng)有序進行，以免遺漏。

1、氣源、電源：必須確認(rèn)無誤后再將氣源連接至麻醉機上的相應(yīng)部位進行檢查。

2、麻醉機的檢查：功能是否正常，有無漏氣，需特別注意:（1）如作中心供氧，應(yīng)檢查氣源是否確系氧氣。開啟氧氣后，氣體流量表的旋轉(zhuǎn)子是否活動自如？吸氣和呼氣活瓣是否啟閉正常？氣體逸出是否正常？快速充氧開關(guān)是否失靈？（2）如使用其他氣體，應(yīng)檢查相應(yīng)的氣體流量表的旋轉(zhuǎn)子的活動情況。

（3）檢查報警裝置，特別是低氧報警裝置是否工作正常?

（4）麻醉機上的呼吸器能否正常工作？

（5）鈉石灰罐內(nèi)是否裝有鈉石灰，該鈉石灰是否有效？

（6）揮發(fā)器內(nèi)是否已裝入相應(yīng)的麻醉藥？揮發(fā)器開關(guān)是否置于關(guān)閉位？可試行撥開開關(guān)，吸入微量以檢驗其濃度差別。

（7）麻醉機與病人面罩、氣管導(dǎo)管相啣接的接頭是否合用或缺如？

3、氣管插管用具和藥品等的檢查

應(yīng)檢查必要的用具是否齊備。如預(yù)計為困難氣道，應(yīng)檢查相應(yīng)特殊器械是否備好或已聯(lián)系落實，檢查已用注射器抽好的各種藥品是否已貼好明確的標(biāo)簽（品名、劑量、濃度）并集中放好？急救藥品是否已備好？

如系作椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯，應(yīng)檢查麻醉包消毒的可靠性。

4、監(jiān)測儀器的檢查

對麻醉中擬應(yīng)用的監(jiān)測儀或裝置，應(yīng)檢查其能否正常工作，報警裝置上、下限是否合適。特別是應(yīng)注意檢查電除顫器是否處于正常的備用狀態(tài)。

（六）病人入手術(shù)室后的復(fù)核

1、詢問病人昨夜睡眠情況以及有無特殊情況發(fā)生（如發(fā)熱、來月經(jīng)等）。

2、復(fù)核病人姓名、擬施手術(shù)、禁食禁飲情況、麻醉前用藥執(zhí)行情況、帶來的病歷與病人是否一致。了解最新化驗結(jié)查，檢查血型化驗單及擬行的輸血（成分輸血）和輸血漿代用品的準(zhǔn)備情況，檢查病人的活動義齒是否已取出，女病人的指甲染色和唇膏是否已揩拭干凈。了解病人的貴重飾物和手表等是否均已取下。然后開始監(jiān)測病人各項主要生理指標(biāo)及心電圖（ASA提出的基本監(jiān)測項目為：體溫、動脈血壓、心電圖、脈搏氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓）、建立好靜脈輸液通道（原則上在上肢建立，將給藥三通安置在麻醉醫(yī)師座位附近）并開始輸液。

第三章

麻醉期間管理 一、一般原則

（一）原則上必須在完成上述準(zhǔn)備及復(fù)核并已建立靜脈通路后才能開始麻醉給藥及操作，對有上級醫(yī)師指導(dǎo)者，必須在上級醫(yī)師認(rèn)可后才能開始麻醉。

（二）麻醉藥物的抽吸、使用應(yīng)非常謹(jǐn)慎。藥物準(zhǔn)備完成后必須在注射器或液瓶上準(zhǔn)確標(biāo)明藥物名稱及濃度。抽藥前、抽藥后、用藥前均須認(rèn)真核對，嚴(yán)防錯誤，最好由兩人進行核對。對使用任何藥物均應(yīng)了解其藥理作用，嚴(yán)禁糊糊涂涂用藥。

（三）在麻醉期間，不論施行任何麻醉，手術(shù)間內(nèi)應(yīng)有合格的麻醉醫(yī)師在場，麻醉醫(yī)師不應(yīng)丟下麻醉病人去完成本應(yīng)由其他人負(fù)責(zé)完成的非麻醉任務(wù)而疏忽對病人的觀察與照顧。

（四）輸血（血液成分及血液制品）前應(yīng)和巡回護士仔細(xì)核對病人姓名、住院號、血型、血量、采血日期和交叉配血結(jié)果，或制品生產(chǎn)日期。

（五）監(jiān)測是了解病人生命體征變化的有效措施，也是評定麻醉過程中病情變化的客觀依據(jù)，麻醉期間必須進行必要的監(jiān)測，但監(jiān)測儀器不能完全代替麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)任地對病人的仔細(xì)觀察，麻醉醫(yī)師必須注意觀察病人，對病人整體情況作出評估，及時作出處理。

（六）麻醉期間必須持續(xù)地評估病人的氧合、通氣功能及循環(huán)功能并根據(jù)病人年齡、麻醉方式及手術(shù)類別等酌情增加監(jiān)測項目，例如體溫、意識、尿量、肌松情況、鎮(zhèn)痛狀態(tài)等，對監(jiān)測儀器和麻醉機的任何報警信號要反應(yīng)及時，檢查報警原因并予以解決，不能簡單地消除報警聲。

1、氧合：確保病人在麻醉期間有適當(dāng)?shù)奈胙鯘舛群脱鯘舛取?/p>

（1）行非純氧吸入時，如使用氧化亞氮、空氣混合氣體最好監(jiān)測麻醉機呼吸回路中吸入氧濃度，并應(yīng)有低氧報警裝置保證麻醉機回路中供氧充分。

（2）用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測血液氧合，必要時行血氣分析，結(jié)合觀察病人膚色。

2、通氣功能：確保病人在麻醉期間有足夠的合適的通氣量。

（1）應(yīng)持續(xù)評估所有麻醉病人的通氣狀況，可采用觀察胸部活動、呼吸音聽診、觀察儲氣皮囊的伸縮等方法。最好采用定量的監(jiān)測方法，如呼末二氧化碳張力或濃度測定，呼出氣量測定。

（2）可根據(jù)臨床觀察評估及呼氣末二氧化碳監(jiān)測確認(rèn)和調(diào)節(jié)氣管內(nèi)導(dǎo)管和喉罩于正確位置，應(yīng)注意在搬動病人時保持氣管或喉罩于正確位置，應(yīng)妥善固定氣管內(nèi)導(dǎo)管或喉罩，避免脫落。

（3）施行控制通氣或機械通氣時，要警惕導(dǎo)管或連接導(dǎo)管脫落。呼吸回路中宜有脫落時發(fā)出聲音報警的裝置。

（4）監(jiān)測通氣功能應(yīng)結(jié)合持續(xù)地監(jiān)測臨床體征。

3、循環(huán)功能：確保麻醉期間病人循環(huán)功能正常。

（1）接受麻醉的病人從麻醉開始前至離開手術(shù)室均需連續(xù)行心電圖監(jiān)測。

（2）麻醉期間必須監(jiān)測動脈血壓和心率，酌情每5分鐘或10分鐘測定一次，必要時應(yīng)縮短測壓間歇時間，某些病人需行動脈連續(xù)直接測壓或其他血流動力學(xué)測定。

（3）應(yīng)結(jié)合上述監(jiān)測采用以手指觸摸脈搏搏動，心音聽診等進行綜合評估。

4、體溫：在麻醉期間維持適當(dāng)體溫

對于預(yù)期有體溫變化或作控制性變溫的病人均應(yīng)持續(xù)監(jiān)測體溫變化。

（七）嚴(yán)禁在病人手術(shù)結(jié)束時，離開手術(shù)間以前收拾麻醉用品（如吸引管、螺紋管、面罩等）和搶救藥品。

二、局部浸潤麻醉、表面麻醉和靜脈局部麻醉

（一）注意采取必要措施防止局麻藥的毒性反應(yīng)。局麻藥的一次最大用量并非絕對安全的劑量，因為很多因素均影響病人對局麻藥的耐受，如機體內(nèi)環(huán)境的改變，并存疾病、體重、高齡、妊娠等。最好按體重計算并根據(jù)病人情況采用個體化用藥原則。應(yīng)該記住，表面麻醉的一次最大劑量只是局部浸潤和神經(jīng)阻滯所用一次最大劑量的1/3～1/2。

（二）若由手術(shù)醫(yī)師施行局麻，麻醉醫(yī)師可建議麻醉藥濃度和劑量。對超過中毒劑量的用藥要堅決制止。

（三）對無禁忌證者局麻藥中加入腎上腺素的濃度為1：200000，小兒不超過10μg?Kg-1，成人不超過200～250μg，對側(cè)枝循環(huán)差的部位（如手指、陰莖和足趾）和靜脈局部麻醉禁用腎上腺素。作氣管支氣管系統(tǒng)內(nèi)表面麻醉時，不能用腎上腺素。

（四）靜脈局部麻醉時忌驟然放松止血帶，以防局麻藥中毒。

三、神經(jīng)阻滯

（一）作神經(jīng)阻滯者對相應(yīng)的解剖學(xué)知識應(yīng)有一定程度的熟悉。

（二）操作前應(yīng)檢查急救設(shè)備、藥物、及氧氣等是否已備好，核查病人有無用局麻藥過敏史。

（三）最好先建立靜脈通路再進行神經(jīng)阻滯，以策安全。

（四）根據(jù)不同操作方法選用特定的體位。

（五）配制局麻藥液時應(yīng)注意局麻藥的濃度及附加的腎上腺素的濃度，用藥量不能超過一次最大量，混合使用局麻藥時，各局麻藥的全身毒性應(yīng)加在一起或折合成一種計算劑量。特別要警惕布比卡因的心*****性，嚴(yán)格控制用藥量。

（六）要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺時注意進針位置，方向和深度。

（七）穿刺后每次注藥前必須回抽針塞，防止誤入血管。注藥過程中要間斷回吸，注藥速度宜慢。

（八）待麻醉范圍確切后才能進行切口皮膚消毒。

（九）對應(yīng)用止血帶的肢體手術(shù)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄上止血帶，放止血帶的時間，止血帶放氣宜緩，同時應(yīng)監(jiān)測血壓變化，必要時進行處理。

（十）使用神經(jīng)刺激器定位者，應(yīng)熟悉其工作原理，操作要點及并發(fā)癥

四、椎管內(nèi)麻醉（包括脊-硬椎聯(lián)合麻醉，CSEA）

（一）其注意事項基本上與上述神經(jīng)阻滯相同。

（二）椎管內(nèi)麻醉給藥前均應(yīng)先建立靜脈通路。行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯時必須先建立靜脈通路再行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺給藥。作硬脊膜外阻滯時，亦可先行穿刺置管、固定、待仰臥后才行靜脈輸液，然后再開始給予試驗劑量。

（三）作椎管內(nèi)麻醉穿刺時，病人體位一般為側(cè)臥位或酌取坐位。小兒側(cè)臥時頭部不應(yīng)向胸部俯曲，應(yīng)保持后仰。

體位變動后應(yīng)測一次無創(chuàng)動脈血壓。

（四）推薦使用一次性麻醉消毒穿刺包，防止交叉感染。使用前應(yīng)檢查消毒日期和有效期及外包裝質(zhì)量和完整性。

（五）作硬脊膜外隙穿刺時，必須確認(rèn)穿刺針尖是在硬脊膜外隙而未誤入血管或蛛網(wǎng)膜下隙，才能置入硬膜外導(dǎo)管。針尖進入硬脊膜外隙的主要征象是：

?有針尖進入黃韌帶的堅韌感和穿過黃韌帶后的阻力突然消失感； ?可出現(xiàn)負(fù)壓，但如無明顯負(fù)壓不能認(rèn)為絕對不是硬膜外隙； ?注入生理鹽水或少量空氣無阻力（不主張注入較大量空氣）； ?無腦脊液滴出。

（六）置入硬脊膜外導(dǎo)管時應(yīng)順暢無阻力，如遇阻力可輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或（和）經(jīng)導(dǎo)管注入數(shù)毫升生鹽水后再繼續(xù)推進導(dǎo)管，如仍遇阻力需將導(dǎo)管退出重插時，應(yīng)將穿刺針與導(dǎo)管一并拔出，切忌只拔導(dǎo)管，以免針尖斜口將導(dǎo)管截斷。

（七）插管過程中如病人出現(xiàn)明顯異感或彈跳，提示導(dǎo)管刺激脊神經(jīng)根，為避免脊神經(jīng)根損傷，應(yīng)將穿刺針與導(dǎo)管一并拔出，重新穿刺置管。

（八）如穿刺針進入硬脊膜外隙后，針內(nèi)流出血液，提示硬膜外隙靜脈叢受損，可用含少量腎上腺素的生理鹽水沖洗，如血色漸淡及停止出血，可以考慮作硬膜外隙插管。如仍流血，可考慮另換間隙穿刺置管，但最好是改作全麻，術(shù)后應(yīng)注意觀察。如系置管時發(fā)現(xiàn)經(jīng)導(dǎo)管流出血液，處理原則同前。

（九）經(jīng)硬膜外導(dǎo)管輕輕回吸，確認(rèn)無血、無腦脊液流出后方可注入藥物。必須先給試驗劑量，劑量為2～3ml，觀察5～10分鐘，確認(rèn)無脊麻征象后，可每隔5分鐘注入3～5ml麻藥，直至阻滯范圍可滿足手術(shù)要求，也可根據(jù)試驗劑量效果或臨床經(jīng)驗，一次注入預(yù)計量。

（十）作硬脊膜外麻醉時，從注射試驗劑量開始算起的30分鐘內(nèi)極為重要，應(yīng)注意觀察、處理，必須有具有相應(yīng)判斷處理能力的麻醉醫(yī)師在場。關(guān)鍵問題是：有無全脊麻或麻醉范圍過寬；有無明顯的呼吸，循環(huán)抑制；麻醉范圍及效果。

（十一）作蛛網(wǎng)膜下隙阻滯時，必須確保正確選擇穿刺點，避免穿刺點過高損傷脊髓。即使選用細(xì)穿刺針，也應(yīng)避免反復(fù)多次穿破硬脊膜。

（十二）對脊麻所用藥物濃度、劑量必須慎重、2%利多卡因，0.5%布比卡因，0.5%丁卡因均為等比重。利多卡因的神經(jīng)并發(fā)癥多，最好不用。

布比卡因的濃度不宜超過0.5%，應(yīng)避免使用0.75%布比卡因作脊麻，以避免可能出現(xiàn)的神經(jīng)損傷。

（十三）作蛛網(wǎng)膜下隙阻滯時，必須注意調(diào)控麻醉平面，勿使平面過高。

（十四）作椎管內(nèi)麻醉的病人，術(shù)畢后必須待呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，呼吸道通暢，神志清醒，不吸氧10分鐘后SPO2＞95%或達(dá)術(shù)前水平才能送回病房。

五、小兒基礎(chǔ)麻醉

（一）麻醉前詳細(xì)詢問禁食，禁飲情況，確認(rèn)麻醉前醫(yī)囑的準(zhǔn)確執(zhí)行，確認(rèn)無呼吸道感染。

（二）基礎(chǔ)麻醉實施前，應(yīng)象對待其他麻醉一樣在手術(shù)間內(nèi)準(zhǔn)備好麻醉機、氣管內(nèi)插管用具、急救藥品、靜脈輸液等。

（三）對基礎(chǔ)麻醉所用藥物及其劑量需核對準(zhǔn)確無誤，麻醉藥注入后麻醉醫(yī)師不能離開病兒，應(yīng)密切觀察其呼吸運動幅度、頻率、呼吸道是否通暢、唇色、意識狀態(tài)等。

（四）給藥后在病兒達(dá)到可被安靜地抱離家屬時，即應(yīng)盡快將病兒抱入手術(shù)間內(nèi)監(jiān)護。

六、全身麻醉

（一）做好麻醉前準(zhǔn)備，嚴(yán)格遵循麻醉期間管理的一般原則。

（二）對不作氣管內(nèi)插管的全身麻醉，必須：

1、掌握好病例的選擇，如無上呼吸道梗阻性疾患。

2、注意麻醉深淺，保持呼吸道通暢。

3、充分暴露頭面部，充分供氧。

4、靜脈給藥速度宜慢。

5、應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測、觀察特別是呼吸活動情況和不受干擾、準(zhǔn)確的SPO2監(jiān)測。

6、術(shù)畢宜待病人神志清醒或基本清醒，各種反射恢復(fù)，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，呼吸道通暢，吸空氣10分鐘后SPO2＞95%或達(dá)到術(shù)前水平才能送回病室。

（三）全麻誘導(dǎo)期間風(fēng)險較大，必須嚴(yán)密觀察病人各項監(jiān)測指標(biāo)的變化，確保在作氣管內(nèi)插管前病人情況良好。

（四）如事先估計為困難氣道，應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，不可貿(mào)然從事，如本科缺乏必要的設(shè)備或技術(shù)力量，應(yīng)取得外援，如爭取能作纖支鏡檢查的單位（呼吸科、耳鼻喉科）的協(xié)助或請具備相應(yīng)條件的麻醉科派人支援。

（五）在使用肌松藥后用面罩進行控制呼吸期間，必須保持呼吸道通暢，通氣量必須足夠但不宜過大，以免將氣體壓入胃內(nèi)造成胃內(nèi)容物返流。

（六）作氣管內(nèi)插管時，操作應(yīng)力求輕柔、準(zhǔn)確，盡可能避免損傷。如插管不能成功，一次操作時間不能超過1～3分鐘，必須換用面罩通氣，待病人情況穩(wěn)定后再進行下一次插管。在估計自己難以勝任或兩次插管失敗后應(yīng)及早請上級醫(yī)師施行。

（七）氣管內(nèi)導(dǎo)管插入后，先連接麻醉機作手控通氣，感受氣通阻力及通氣情況。確認(rèn)雙肺呼吸音、胸部運動正常以及插管深度和位置正常后，妥善固定氣管內(nèi)導(dǎo)管。在改用呼吸機后，必須確認(rèn)呼吸機風(fēng)箱活動（或通氣量）正常，呼吸道壓力正常。

（八）作氣管內(nèi)插管后改變體位時，麻醉醫(yī)師應(yīng)妥善固定病人頭部和氣管導(dǎo)管，隨體位變動而一致變動。手術(shù)體位固定后，必須再次確認(rèn)氣管導(dǎo)管的位置正確、設(shè)定的和監(jiān)測所得的呼吸參數(shù)正確。

（九）術(shù)中應(yīng)注意麻醉深度調(diào)節(jié)。注意觀察手術(shù)進程，使麻醉深度與手術(shù)刺激強度相適應(yīng)，消除病人記憶，盡可能避免出現(xiàn)“知曉”。有條件者宜采用雙頻譜腦電（BIS）監(jiān)測，應(yīng)注意各項監(jiān)測指標(biāo)及臨床體征的變化，及時作出處理以維護病人的安全。

（十）術(shù)后根據(jù)病人情況送入PACU或ICU或送回病室。對需拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管者，一定要掌握好拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的指征；對擬將病人送回病室者，其要求與不作氣管內(nèi)插管的全身麻醉相同。術(shù)畢擬用拮抗劑者應(yīng)掌握好應(yīng)用拮抗劑的指征、時機、劑量與方法，忌盲目進行拮抗，在病人呼吸有所恢復(fù)或改善后即匆忙送回病室而致不測。如果病房沒有相應(yīng)的監(jiān)測和處理條件，不宜保留氣管內(nèi)導(dǎo)管回病房。

七、監(jiān)測下的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛術(shù)（MAC）

（一）、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛術(shù)是使病人在能維持足夠的呼吸循環(huán)功能并保持對語音意義和（或）對身體刺激有意識反應(yīng)的前提下，能耐受不舒適醫(yī)療操作的狀態(tài)。

（二）、麻醉醫(yī)師應(yīng)象實施麻醉一樣予以高度重視，進行術(shù)前訪視和準(zhǔn)備，作好實施的記錄，應(yīng)對病人解釋鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛術(shù)的特點和術(shù)中病人如何合作。

（三）、監(jiān)測下鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測：Alertness(警覺程度)、Breath（呼吸情況）、Circulation（循環(huán)狀態(tài)）。

臨床上常用改良的OAA/S（observer′s assessment of alertness/ sedation）評分判斷鎮(zhèn)靜深度：

Ⅰ級：正常聲音呼名有正常應(yīng)答反應(yīng)

Ⅱ級：正常聲音呼名時應(yīng)答反應(yīng)遲鈍

Ⅲ級：正常聲音呼名無應(yīng)答反應(yīng)，需反復(fù)大聲呼名才有應(yīng)答反應(yīng)

Ⅳ級：反復(fù)大聲呼名無應(yīng)答反應(yīng)，需輕拍頭部才有反應(yīng)

Ⅴ級：輕拍頭部無應(yīng)答反應(yīng)，需疼痛刺激才有應(yīng)答反應(yīng)

（四）監(jiān)測下鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛病人出手術(shù)室或出院標(biāo)準(zhǔn)

1、病人恢復(fù)警覺和定向能力；

2、生命體征平穩(wěn)正常，或在可接受范圍；

3、對使用過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥拮抗藥的病人，必須至少在使用拮抗藥1～2小時后；

4、對離院回家的病人必須有負(fù)責(zé)任的成年人伴送，并應(yīng)交待注意事項。第四章

麻醉后管理

一、麻醉病人術(shù)后交接要求

術(shù)后病人轉(zhuǎn)送至麻醉后監(jiān)測治療室（PACU，或恢復(fù)室）、ICU或病室必須由一名有關(guān)的麻醉醫(yī)師，一名手術(shù)醫(yī)師，一名手術(shù)室護士護送，護送中應(yīng)對病人進行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測和必要的治療。病人送達(dá)后要作好交接工作，并由交接雙方對病人情況進行再次評估。如經(jīng)搬動致病人情況出現(xiàn)明顯波動，需經(jīng)處理穩(wěn)定后麻醉醫(yī)師才能離開。

二、麻醉病人術(shù)后回訪要求

所有麻醉病人在麻醉恢復(fù)期均應(yīng)得到有效的監(jiān)測治療。麻醉醫(yī)師應(yīng)及時隨訪，一般病人應(yīng)在術(shù)后1～3天隨訪，并作好隨訪記錄，危重病人已發(fā)生或可疑有麻醉相關(guān)并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病情增加隨訪次數(shù)，并與術(shù)者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通。對明顯的麻醉并發(fā)癥應(yīng)及時向麻醉科主任匯報。

三、麻醉病人術(shù)后監(jiān)測要求

麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）是在麻醉科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由麻醉醫(yī)師主持的單位，其對麻醉后病人的監(jiān)測治療包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神志、體溫等方面，必要時增加相應(yīng)的監(jiān)測治療項目，如殘余肌松程度及拮抗。發(fā)現(xiàn)病情特殊變化，應(yīng)及時進行緊急處理，并與實施麻醉或（和）手術(shù)的醫(yī)師聯(lián)系，共同制訂進一步的治療方案。

四、麻醉病人術(shù)后離開PACU標(biāo)準(zhǔn)

（一）呼吸方面：病人回病房或回家前其咳嗽、吞咽反射應(yīng)已恢復(fù)，自主呼吸并能保持呼吸道通暢，有清除嘔吐和吐出痰液的能力，呼吸平靜而無困難，呼吸空氣10分鐘以上能保持SPO2＞95%或達(dá)術(shù)前水平，皮膚、粘膜色澤紅潤。如病情嚴(yán)重，不能自行保持呼吸道通暢，或估計較長時間呼吸仍不能恢復(fù)達(dá)滿意程度，或出現(xiàn)呼吸并發(fā)癥，仍需行呼吸支持或嚴(yán)密監(jiān)測治療者應(yīng)在呼吸支持和監(jiān)測的條件下轉(zhuǎn)至ICU。

（二）循環(huán)方面：血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)回原病室。門診病人能起立、行走，無體位性低血壓者可回家。若病人循環(huán)不穩(wěn)定，仍需血管活性藥物維持者，應(yīng)在不間斷監(jiān)測和治療的條件下轉(zhuǎn)入ICU。

（三）神志狀態(tài)：病人神志完全恢復(fù)，能直立行走無眩暈者可回家。病人已清醒，能正確定向，可回原病室。病人經(jīng)過較長時間監(jiān)測治療仍處于深或淺睡眠狀態(tài)，或術(shù)中有過較長時間低血壓或低氧過程，或體溫低，估計需較長時間才能蘇醒者，或原有神經(jīng)系統(tǒng)疾病和（或）并發(fā)癥者，應(yīng)送ICU繼續(xù)監(jiān)測治療。

（四）病人在恢復(fù)室由于嚴(yán)重疼痛或躁動等用過麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥者，應(yīng)警惕再度發(fā)生呼吸和神志抑制的可能，應(yīng)在藥物作用高峰后觀察一段時間才能送回病房。所以，靜脈注射哌替啶，藥效高峰在10分鐘內(nèi)，應(yīng)在用藥后至少20分鐘才能轉(zhuǎn)出；若系肌內(nèi)注射，峰效延至30～40分鐘，轉(zhuǎn)出時間也相應(yīng)延至用藥后1小時。靜脈注射嗎啡則其峰效時間為注后20～30分鐘。

（五）局部麻醉特別是椎管內(nèi)麻醉病人，待循環(huán)、呼吸穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)回原病室。門診病人則待運動功能和本體感覺恢復(fù)，循環(huán)、呼吸穩(wěn)定才可回家。

（六）門診病人均應(yīng)有家屬陪伴返家。離室前由手術(shù)醫(yī)師開具離室后醫(yī)囑和治療用藥處方，護士向家屬詳細(xì)交代回家后注意事項。

（七）對蘇醒程度評價可參考Steward蘇醒評分標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到4分者可離開PACU。Steward蘇醒評分表

清醒程度

分

吸通暢程度

分

肢體活動程度

分 完全清醒

可按醫(yī)師吩咐咳嗽

肢體能作有意識的活動

對刺激有反應(yīng)

可自主維持呼吸道通暢

肢體無意識活動

對刺激無反應(yīng)

0

呼吸道需予以支持

第五章

麻醉記錄單填寫要求

一、麻醉記錄單是手術(shù)病人病歷的重要組成部分，其中記載的術(shù)中處理和病情變化可作為術(shù)后處理的參考。麻醉記錄也是以后病例回顧、科研統(tǒng)計乃至醫(yī)療糾紛調(diào)查的重要資料。必須全面、準(zhǔn)確、客觀真實、清晰地加以填寫，不得涂改和偽造。

二、對麻醉記錄單除必須按上述要求填寫外、對手術(shù)者、麻醉者、器械護士和（或）巡回護士必須填寫全名。對藥品不能使用只有本單位才能看懂或自創(chuàng)的縮寫，要特別注意以下各項：

1、對生命體征的監(jiān)測，根據(jù)病人情況每5～10分鐘記錄一次，在麻醉誘導(dǎo)期及循環(huán)不穩(wěn)定時其間隔時間更短，按病情決定。在病人離開手術(shù)室前監(jiān)測、記錄不應(yīng)停止，在病人改變體位或被搬動后均應(yīng)有監(jiān)測數(shù)據(jù)的記錄。對作MAC病人宜定時記錄OAA/S評分。

2、應(yīng)記錄所用麻醉藥、麻醉輔助用藥的種類、劑量及給予的時間。

3、記錄靜脈輸液、輸血及血液制品的種類、容量及給予的時間。

4、記錄麻醉、手術(shù)的開始和結(jié)束時間，應(yīng)記錄手術(shù)、麻醉的主要步驟及其開始該操作的時間。

5、應(yīng)記錄麻醉、手術(shù)期間發(fā)生的異常情況及其治療，準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間。

6、應(yīng)記錄病人離開手術(shù)間時的情況，包括蘇醒程度、呼吸、血壓、心率、SPO2等。對椎管內(nèi)麻醉病人最好能測定脊神經(jīng)感覺阻滯范圍。

三、應(yīng)及時完成麻醉小結(jié)

四、對有上級醫(yī)師指導(dǎo)的麻醉，上級醫(yī)師應(yīng)在審閱修改記錄單后在麻醉記錄單上簽名。

0

肢

體

無

活動

0