第一篇：JCI標準下危急值報告管理策略的實踐與持續(xù)改進

JCI標準下危急值報告管理策略的實踐與持續(xù)改進

【摘 要】 目的 探討危急值報告管理策略，實現(xiàn)危急值報告管理的持續(xù)改進。方法 依托JCI標準，運用質(zhì)量管理工具，對危急值報告管理的模式進行持續(xù)改進并標準化。結(jié)果通過實施危急值報告管理策略，建立了多部門協(xié)作危急值報告管理、監(jiān)測體系，探討出有效的危急值報告管理方法。結(jié)論 對危急值報告管理的持續(xù)改進降低了危急值遲報率與遲處理率，使患者得到了及時有效處理，保障患者的安全。【關鍵詞】 JCI標準 危急值報告管理 持續(xù)改進

危急值是指危及生命的極度異常的檢驗結(jié)果，說明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，如不給于及時有效治療，患者將處于危險的狀態(tài)，或者立即給予治療可明顯改善預后[

1、2]。JCI四版標準中IPSG（國際病人安全目標）及國家衛(wèi)生計生委《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》第3章節(jié)中對危急值報告范圍、流程等多個環(huán)節(jié)做出了明確要求。1 危急值報告基本情況

美國在上世紀初臨床實驗室就已建立危急值報告制度，我國絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)在2002年以后才開始建立[3]，部分醫(yī)院危急值報告存在危急值不確認或不盡快確認、電話報告不及時、無報告制度及流程、檢驗科危急值報告記錄本上未記錄接聽電話醫(yī)師姓名、無電話報告詳細時間、無檢驗科報告人簽名[4]。近年來，危急值報告管理的持續(xù)改進成為了醫(yī)院管理者的共同關注話題，就具體模式而言，醫(yī)療機構(gòu)往往根據(jù)醫(yī)院實際情況建立，目前尚未有統(tǒng)一有效的模式適合大部分醫(yī)療機構(gòu)。我院危急值報告管理策略

我院從2010年JCI認證創(chuàng)建工作始，即對危急值報告進行管理并持續(xù)改進，2013年4月順利通過JCI認證，2013年10月在江蘇省三級綜合 醫(yī)院評審過程中，又針對該項標準，進一步優(yōu)化和改進了危急值報告管理流程，進一步將危急值報告制度落到實處。根據(jù)JCI標準與等級醫(yī)院要求結(jié)合醫(yī)院自身特點制訂了危急值報告管理方法。

2.1現(xiàn)狀調(diào)研 我院根據(jù)JCI第四版要求，對相應臨床醫(yī)技科室的危急 值報告與處理現(xiàn)狀進行調(diào)研，梳理出以下問題：①我院的危急值報告范圍主要僅限于檢驗科、放射科；②報告科室與接收科室有漏報與漏

記錄，危急值報告記錄本不統(tǒng)一；③部分科室漏處理危急值報告；④危急值處理后未記錄或未對危急結(jié)果進行分析；⑤危急值接收與報告沒有落實到人，出現(xiàn)問題后無法回溯與責任追究；⑥JCI標準要求接聽者記錄并進行回讀，我院未進行回讀；⑦危急值報告制度與流程不明確、不具體。

2.2 危急值報告制度修訂與流程規(guī)范 危急值的檢查報告涉及到醫(yī)院多個部門與科室，需要標準化控制的環(huán)節(jié)多。我院成立了由醫(yī)院管理人員、各相關醫(yī)技人員、臨床醫(yī)生、護士組成了項目小組，對危急值報告流程進行梳理，經(jīng)過多次討論，修訂了危急值報告制度與流程。2.2.1 危急值的報告方法：無論運用何種報告方式，關鍵要落實報告人與接收人。經(jīng)項目小組反復討論，一致認為電話溝通是最直接有效方式，我院的危急值報告制度規(guī)定：采用電話報告與信息系統(tǒng)提示相結(jié)合的方法。

2.2.2 根據(jù)JCI標準，明確了危急值報告接收者回讀的要求：接到電話的醫(yī)生或護士在危急值報告登記本上記錄危急值報告內(nèi)容，然后讀出記錄的內(nèi)容，由報告人員確認。

2.2.3 接電話的人員應在專用記錄本上記錄日期、時間（到分）、病人姓名及病歷號(住院號、生日或就診卡號)、檢查項目及其結(jié)果、報告者的姓名、接聽者姓名。如果接聽者是護士，須立即匯報醫(yī)生，醫(yī)生對危急值處理后，需在處理一欄內(nèi)簽名。記錄本至少保存2年。2.2.4 醫(yī)生接到危急報告結(jié)果，應及時查看病人，予以及時處理并在病歷中記錄。

2.3 明確了危急值報告的范圍 JCI標準中IPSG.2要求危急值報告范圍包括但不限于實驗室檢查、放射檢查、核醫(yī)學檢查、超聲波檢查、磁共振成像及心臟診斷[5]。經(jīng)過項目小組討論確定了我院危急值報告發(fā)布科室：檢驗科、普放、CT、MRI、核醫(yī)學科、超聲功能科、病理科、內(nèi)鏡室。項目小組參考了中國醫(yī)院協(xié)會的《患者安全目標》中對危急值報告項目的要求及其他相關文獻，征求相關臨床科室意見確定了各報告科室的危急值報告項目及其界限值。

2.4 危急值報告具體管理策略 ①組織多場次、分層次的培訓，學習臨床相關知識，掌握危急值報告程序，增強責任心；②增強醫(yī)技科室

與臨床科室的有效溝通；③醫(yī)務部定期組織項目小組對危急值報告項目及其界限值進行評估；④建立危急值網(wǎng)絡上報系統(tǒng)，實驗室內(nèi)實現(xiàn)儀器自動報警，滾動式屏幕提示危急值。實現(xiàn)LIS 和HIS的無縫連接，檢驗信息結(jié)果與臨床信息及時有效共享[6]，通過網(wǎng)絡及時發(fā)布危急值報告。

2.5 在危急值報告制度實施過程中的質(zhì)量控制，JCI理念注重運用循證法、PDCA法，各種圖表等質(zhì)量改進工具對錯誤數(shù)據(jù)的收集與分析并進行持續(xù)改進，JCI標準中指出危急值報告管理要進行數(shù)據(jù)監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測情況作持續(xù)改進，根據(jù)調(diào)研中的存在問題我院選取了危急值遲報率、危急值遲處理率2項目標進行監(jiān)測。

2.5.1 定義 危急值遲報率%=危急值遲報的例數(shù)/危急值上報的例數(shù)×100%。危急值遲報例數(shù)：是指危急值結(jié)果生成至臨床醫(yī)生接收到危急值的時間，若超過5分鐘，稱為危急值遲報。危急值遲處理率%=危急值遲處理的例數(shù)/危急值上報的例數(shù)×100%，危急值遲處理例數(shù)是指臨床醫(yī)生接收到危急值報告至臨床處理（以開醫(yī)囑為時間截點）的時間段，若超過10分鐘，稱為危急值遲處理。

2.5.2 材料與方法 對于檢驗科與影像科醫(yī)務部每月隨機從LIS與PACS系統(tǒng)中調(diào)閱危急值數(shù)據(jù)，采用現(xiàn)場檢查的方法，查閱危急值登記本及病歷記錄；對其他檢查與診斷科室，醫(yī)務部采用查閱危急值登記本與病歷記錄，對上述檢查數(shù)據(jù)均運用MiroSoft Excel軟件進行數(shù)據(jù)分析，根據(jù)JCI標準QPS5的要求，質(zhì)管辦組織相關人員進行驗證數(shù)據(jù)，符合率為93.70%。3 效果與持續(xù)改進

3.1.效果 我院在2012年8月執(zhí)行一系列的危急值報告管理策略后，取得了明顯的效果。以上策略的實施，危急值遲報率由2012年8月17.59%到2014年10月降至1.12%，危急值遲處理率2012年8月由16.67到2014年10月降至5.22%。

3.2 在監(jiān)測過程中對出現(xiàn)問題的持續(xù)改進。①危急值處理后醫(yī)生未在病歷中及時做記錄，將此項督查結(jié)果納入科室質(zhì)量考核標準并與醫(yī)生個人考核計分卡掛鉤。②由于門診患者及醫(yī)生流動性大，患者信息記錄不詳細，門診危急值報告漏報率較高。針對這一問題，我院明確了

門診危急值報告流程，出現(xiàn)危急值的報告單上均加蓋“急”章，以此警示醫(yī)務人員與患者。③血液科、腎內(nèi)科等科室，由于科室疾病特點，危急值報告數(shù)量較多，降低了臨床對這些數(shù)值意義的認識和警惕性，同時也增加實驗室的工作量，經(jīng)過討論參考了相關文獻重新確定了其界限值。④由于標本采集不規(guī)范影響標本質(zhì)量，對于護士加強了標本采集規(guī)范的培訓。⑤我院在通過JCI評審后，準備三甲評審的過程中針對《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》3-6-1標準要求，運用信息化手段規(guī)范的標本運送流程，在信息系統(tǒng)中設置檢驗開單至出報告的時限并進行管控與追蹤，確保檢驗標本的安全與有效性，并計劃通過短信方式主動將危急值發(fā)送至醫(yī)生手機，多渠道保證危急值報告的有效性。4.小結(jié)

通過我院一整套危急值管理策略的實施，及時的培訓教育，使全體醫(yī)務人員能夠熟練掌握危急值報告流程，配合對危急值的目標監(jiān)測，使患者危急值得到及時有效的處理，保障了患者的安全。

綜上，在醫(yī)院危急值報告管理持續(xù)改進中，多部門協(xié)調(diào)與合作制定制度與流程是進行管理與持續(xù)改進的基礎；危急值報告制度與流程的制定需充分論證，要有可執(zhí)行性；危急值報告項目與界限值要進行定期評估與修訂；運用質(zhì)量管理工具進行目標數(shù)據(jù)監(jiān)測，根據(jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測的結(jié)果及時進行原因分析及持續(xù)改進；利用信息化手段不斷優(yōu)化與標準化報告流程。

參考文獻

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第二篇：JCI標準下的護理質(zhì)量持續(xù)改進（范文模版）

JCI標準下的護理質(zhì)量持續(xù)改進

浙江大學附屬第一醫(yī)院 馮志仙

2013年2月16日，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院圓滿結(jié)束了來自美國國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會專家組為期6天的評審，成為國內(nèi)目前通過JCI最新版（醫(yī)學中心評審標準）的國內(nèi)規(guī)模最大的綜合性教學醫(yī)院。評審專家組給予我院高度評價：第一，沒有任何理由能夠阻礙浙大一院成為JCI 認證的醫(yī)院；第二，如果將來我生病了，需要治療，我一定會選擇浙大一院。

JCI是美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會的國際部，是用于對美國以外的醫(yī)療機構(gòu)進行評審的分支機構(gòu)，也是世界衛(wèi)生組織（WHO）認可的全球評估醫(yī)院品質(zhì)的權(quán)威評審機構(gòu)。JCI標準的理念是最大限度地實現(xiàn)可達到的標準，以病人為中心，建立相應的政策、制度和流程以鼓勵持續(xù)不斷的質(zhì)量改進并符合當?shù)氐奈幕瑸榛颊咛峁┤诵曰?、?yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務。為了不斷提高服務品質(zhì)，為患者提供更安全的醫(yī)療護理服務，浙江大學附屬第一醫(yī)院自我加壓，啟動JCI評審之旅。

在為期6天地JCI評審中，評審官通過嚴謹?shù)摹把E追蹤法”，沿著病人的足跡，開展地毯式搜索，檢查醫(yī)院整個醫(yī)療流程的執(zhí)行和服務體系運行情況，尤其關注那些嚴重影響病人安全與醫(yī)療服務質(zhì)量的流程。眾所周知，病人的整個醫(yī)療過程幾乎都涵蓋了各種護理活動，JCI要求的全方位多元化的護理是對護理人員極大的挑戰(zhàn)，在此過程中，浙一護理人經(jīng)過不懈的努力和改進，贏得了評審官的高度評價和贊揚。

實施系統(tǒng)的護理評估，為個性化護理計劃的實施提供依據(jù)。通過我院完善的臨床護理信息系統(tǒng)，對門診患者和住院患者進行系統(tǒng)評估，除了生理系統(tǒng)的評估還包括疼痛評估、ADL評分、墜床/跌倒風險評估、壓瘡風險評估、心理社會評估、營養(yǎng)評估、康復篩查等，特殊患者有相應的評估內(nèi)容，通過表格式的評估結(jié)果勾選和后臺知識庫的支撐，使護士全方位了解患者病情，及時發(fā)現(xiàn)問題，密切聯(lián)系醫(yī)生，制定切實可行的個性化護理計劃，預期目標明確，護理措施具體可執(zhí)行，從而保障患者安全，使優(yōu)質(zhì)護理得到落實，促進患者盡早康復。

切實落實國際患者安全目標，保障患者安全。1.正確識別患者身份。如何正確識別患者身份，避免人為因素造成的差錯？我院依托先進的信息化平臺，實現(xiàn)全院無線網(wǎng)絡覆蓋，無論是輸液、給藥、治療或其他操作，患者身份確認除了醫(yī)務人員口頭詢問患者姓名，必須同時實行PDA掃描患者條碼（患者在我院的終身唯一號：病歷號和姓名），在確保患者身份信息正確的情況下實施各項醫(yī)療護理活動，保障患者的安全。2.改善交流的有效性，杜絕因交流不善造成的不良事件。我院制定了嚴格的口頭醫(yī)囑管理制度，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑、危急值接獲流程時必須嚴格實行復述程序（writedown,readback）,在電話溝通患者信息和交接班時采取SBRA模式，保證溝通的及時有效。3.在手術(shù)或其他操作正式開始前，實行“time out”程序，由手術(shù)或操作小組成員包括護士，暫停手中工作，共同核對患者姓名、病歷號、手術(shù)或操作名稱、手術(shù)部位、患者體位等關鍵信息，以保證正確的患者、正確的手術(shù)部位、正確的手術(shù)操作，保障患者安全。4.改進給藥服務流程和質(zhì)量，避免因藥物使用錯誤造成的不良事件，每一支（顆）高危藥品有醒目標識全院統(tǒng)一，嚴格執(zhí)行看似、聽似的藥物有警示標識分開放置，高危藥物使用時必須雙人核對。靜脈用藥由藥師審方后PIVAS統(tǒng)一配置，口服藥實行包藥機分餐、分品種發(fā)放，護士接收藥物和給藥環(huán)節(jié)使用PDA掃描條形碼確認藥物和患者信息的正確性，嚴格自備藥、自給藥管理，納入到護士藥物管理監(jiān)測的工作流程中，從醫(yī)生開出藥物醫(yī)囑到患者使用藥物，通過醫(yī)囑處理系統(tǒng)和PDA條碼掃描確認每個環(huán)節(jié)的操作者和操作時間，實現(xiàn)給藥過程的全流程可追溯，最大程度確?；颊哂盟幇踩?。5.嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染的預防和控制制度，降低醫(yī)療相關感染的風險。我院護理人員在醫(yī)院感染的控制上具有重要的責任。無論是常用物品的消毒處理還是特殊感染患者的標準預防，無不需要護理人員嚴格執(zhí)行JCI要求的流程和制度：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌操作；醫(yī)療垃圾分類處置標識清楚；特殊感染垃圾嚴格管制；監(jiān)督其他醫(yī)務人員和患者執(zhí)行院感相關的預防措施；通過信息系統(tǒng)上報各類目標性監(jiān)測數(shù)據(jù)。全院每一根導管、每一位使用呼吸機的患者預防VAP措施落實和發(fā)生率監(jiān)控，全體護士無不以慎獨的精神投入，目的只有一個：預防感染，保障患者安全，持續(xù)改善護理質(zhì)量！6.通過循證，獲取國際范圍內(nèi)預防患者墜床、跌倒的實踐證據(jù)，進行證據(jù)在院化轉(zhuǎn)化使用，運用toollist評價表指導護士切實落實預防墜床、跌倒的措施，運用具有人口學特征的患者高危跌倒因子評分表評估患者高危跌倒發(fā)生的可能性，及時采取干預措施預防墜床、跌倒的發(fā)生。通過護理臨床信息系統(tǒng)，實時監(jiān)測護士評估的準確性，對存在的問題進行培訓改進，對已經(jīng)發(fā)生的跌倒事件進行根本原因分析（RCA），通過環(huán)境、設備、報警設施、藥物醫(yī)囑合理性的改善和床邊護理能力的提高，降低患者墜床、跌倒事件的發(fā)生。

保障患者和家屬的權(quán)利。我院教育全體醫(yī)護人員致力于與患者建立相互信任和交流的環(huán)境，理解并保護每一位患者的心理、社會、精神和文化價值，提供患者尊嚴的周到的護理服務。如患者入院時，護士會在第一時間告知患者的權(quán)利和義務，在治療周期的每一環(huán)境醫(yī)生護士共同落實知情同意，以各種具體的措施保護患者的隱私，對交流障礙的患者及時提供志愿服務，告知患者抱怨和投訴的程序并接受，及時調(diào)查抱怨沖突和不同意見，以恰當?shù)姆绞浇鉀Q醫(yī)患情緒沖突。健康教育真正體現(xiàn)全面全程。我院一直致力于落實為患者及其家屬提供健康管理相關信息的教育計劃，以提高患者（包括家屬）的自我護理的能力、改善健康狀況，教育內(nèi)容和形式基于評估患者及家屬的學習需求的基礎上進行，并由患者/家屬以及醫(yī)務人員共同確定，使患者及其家屬參與治療計劃、護理計劃的制定、實施和醫(yī)療、護理決策過程包括出院隨訪的信息。我院擁有資深的臨床護理專家隊伍，遵循循證的原則，經(jīng)過反復討論研究、多次修改，制作了一百二十種常見疾病治療全程相關聯(lián)的健康宣教材料，用患者淺顯易懂的語言、視角，制作成圖文并茂、簡單宜懂的教育手冊；在健康教育的內(nèi)容上，涉及患者的疾病知識、各項檢查、藥物作用和注意事項、康復保健知識、預防感染知識等各方面，提高了患者自我預防疾病和主動康復意識，積極主動參與治療全過程，通過治療康復信息的及時告知溝通，減輕了患者的焦慮情緒，增加患者對護理人員的信任感。評審專家組對我院健康教育的內(nèi)容和落實高度肯定，對教育材料表示很喜歡，實用性強，并要求收藏我院的健康教育資料予以借鑒學習。

嚴格的護理人員資質(zhì)和能力評估。如何確認護士有能力勝任這個崗位，為患者提供安全有效的護理？通過信息化管理，使我院護理人員的電子員工檔案資料完善，能夠辨析每一位護士的執(zhí)業(yè)資格、崗位層級、工作經(jīng)歷、學歷水平、崗位職責，入職培訓、崗位培訓、勝任力評價、績效考核、工作業(yè)績、特殊崗位培訓等，上述內(nèi)容的實施過程和考核結(jié)果可以全程追溯。在核心技能的培訓上，全院醫(yī)護人員實行CPR持證上崗、掌握除顫儀的使用，特殊崗位醫(yī)生護士如急診室、監(jiān)護室、導管室、復蘇室、導管室等必須持有ACLS培訓合格證書，在崗位勝任力的評價上，充分考慮護士的行為、技能和知識結(jié)構(gòu)，并且這些行為、技能和知識必須與崗位密切相關，避免空泛的考核評價，同時員工的主管在對下級的考核必須真正體現(xiàn)以促進員工成長為目的，促進員工的績效進步，持續(xù)改善工作質(zhì)量。

建立質(zhì)量持續(xù)改進的文化。JCI認為，質(zhì)量管理的任務不僅是發(fā)現(xiàn)問題、消除員工差錯等各種隱患，更重要的是通過持續(xù)質(zhì)量改進建立更為安全的系統(tǒng),我院護理部一直致力于護理質(zhì)量持續(xù)改進，針對醫(yī)院新建立的藥物醫(yī)囑處理流程進行失效模式分析，前瞻性發(fā)現(xiàn)流程中的隱患加以控制，通過警訊事件如患者跳樓進行RCA分析，找出預防患者跳樓事件發(fā)生的系統(tǒng)原因加以控制，通過品管圈組織文化，提升基層員工參與質(zhì)量改進的動力，通過各病區(qū)5S管理，創(chuàng)造整潔的醫(yī)療環(huán)境，通過呼吸機治療患者VAP的標準預防措施的落實，降低VAP的發(fā)生。

JCI之旅順利起航，質(zhì)量改進之路永無止境，為患者提供安全和精細化的優(yōu)質(zhì)護理服務，是浙大一院全體護士不懈地追求。

第三篇：“危急值”檢查總結(jié)與改進措施

“危急值”檢查總結(jié)與改進措施

我院自實施危急值報告制度以來，在不斷實踐中被我科醫(yī)護人員知曉并自覺執(zhí)行，現(xiàn)就我科危急值報告制度執(zhí)行情況進行總結(jié)如下并提出改進措施：

危急值報告制度極大地降低了臨床風險、保障了我院醫(yī)療安全。

實行危急值報告制度后，我科未發(fā)生因未報告危急值而產(chǎn)生的醫(yī)療不良事件。在工作中能檢測到危急值并處理得當，既避免了一些兇險現(xiàn)象的發(fā)生，又避免了一些不良后果的發(fā)生。

修改了一些危急值項目和數(shù)量，完善了危急值報告制度。危急值報告制度應該結(jié)合臨床實際，不斷發(fā)展的動態(tài)變化過程，并密切聯(lián)系臨床與醫(yī)技科室，從實際出發(fā)服務于臨床，最終服務于患者。結(jié)合本科室工作實際情況，通過與各相關科室醫(yī)生及醫(yī)技人員進行多次座談和溝通，使危急報告制度更加實用和有效，也得到了臨床醫(yī)生護士的認可。

加強臨床與醫(yī)技科室的溝通與協(xié)作。醫(yī)技科室與臨床科室的溝通順暢是危急值報告制度發(fā)揮作用的重要保障。目前醫(yī)技科室與臨床在危急值的報告方面的溝通非常順暢，我科醫(yī)護人員的工作得到了醫(yī)技科室的肯定和積極配合，下一步的工作重點是與醫(yī)技科室定期溝通、協(xié)商，多聽取醫(yī)技科室的意見和建議，在危急值報告項目、數(shù)值等方面不斷調(diào)整和完善，以期滿足臨床的要求，同時有少部醫(yī)護人員重視不夠，在以后的工作中要全科醫(yī)護人員加強對危急值報告制度學習，重點在加強流程、項目范圍的學習。

第四篇：危急重產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

危急重產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1：危急重產(chǎn)科布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。

考核方法：查看人事資料和證書，查看落實醫(yī)護人員準入制度情況。

改進措施1：加強危急重產(chǎn)科能力建設，做到布局合理床位設置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。達到床位與醫(yī)師之比5:1，ICU床位≥6張，使用率≤80%的質(zhì)量指標，確保臨床工作需要。

2、重癥監(jiān)護設備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設備性能良好處于應急狀態(tài)，按照要求建立各類設備的應急調(diào)配預案，以備應急使用，嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。

3、每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。

檢查標準2：建立健全危急重產(chǎn)科質(zhì)量管理制度并組織實施。

考核方法與改進措施：

1、進一步完善科室各項規(guī)章制度、制度目錄，組織醫(yī)護人員學習并嚴格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系。

檢查標準3：醫(yī)務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務水平。

考核方法與改進措施

1、完善危急重產(chǎn)科的醫(yī)師、護士準入制度。重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過心肺復蘇訓練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓并擔任臨床護理工作兩年以上。

2、定期組織醫(yī)護人員進行重癥監(jiān)護設備的使用培訓和考核及高級心肺復蘇培訓和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護人員業(yè)務水平。

檢查標準4：嚴格執(zhí)行患者入、出危急重產(chǎn)科標準。

考核方法：看標準、制度文件、查看運行病歷，檢查執(zhí)行標準和制度的情況。

改進措施：

1、制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標準，按標準收治或轉(zhuǎn)出病人。

2、加強危重患者管理制度的學習和落實。

檢查標準5：加強危急重產(chǎn)科醫(yī)院感染管理。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染、術(shù)后感染實行監(jiān)控。

考核方法：查看重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、預防措施和應急預案。

改進措施：

1、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、措施和應急預案。

2、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。

3、組織醫(yī)護人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓，嚴格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。

4、對血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染制定預防控制措施，實行監(jiān)控。

檢查標準6：加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

考核方法：抽查運行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。

改進措施：

1、加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，特別是總住院24小時值班制、床旁交接班制、三級查房制、崗位責任制及病歷書寫規(guī)范。

2、加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責，重點質(zhì)控危重病人處理情況的記錄，履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權(quán)利的記錄。

3、定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。

第五篇：康復科管理與持續(xù)改進

康復科管理與持續(xù)改進

1.1.有疾病、損傷的急性期臨床康復為重點的康復指南/規(guī)范。3.康復醫(yī)師對每個康復患者有明確診斷與功能評估并制訂康復治療計劃。4.開展臨床早期康復介入服務。5.康復治療計劃由康復醫(yī)師、治療師、護士、病人及家屬、授權(quán)委托人共同落實。6.科室對康復計劃落實情況有自查、評價，有改進措施。

2.1.有住院患者康復治療的相關規(guī)定。2.住院患者的康復治療由康復醫(yī)師會診，與主管醫(yī)生共同商定治療方案。3.康復治療計劃由康復專業(yè)人員實施。4.選派康復醫(yī)師和治療師深入臨床科室，與科室建立協(xié)作的工作模式。

3.1.有醫(yī)院康復醫(yī)學專業(yè)人員和康復醫(yī)療專業(yè)設備，由康復醫(yī)學科統(tǒng)一管理的規(guī)定。2.有由具備康復資質(zhì)的治療師、護士及其他技術(shù)人員實施康復治療和訓練的規(guī)定并執(zhí)行。3.對轉(zhuǎn)入專業(yè)康復機構(gòu)、社區(qū)、及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復訓練指導，保障康復訓練的連續(xù)性。4.科室對落實情況有自查、評價、分析、整改。

4.1.有康復相關的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標準。2.有康復意外緊急處置預案與流程。3.對相關人員有上述內(nèi)容培訓與考核。4.科室對落實情況自查、評估、分析、整改。

5.1.有康復治療訓練過程的記錄規(guī)范、診斷標準與流程。2.有綜合應用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。3.落實上述診療標準與規(guī)范，康復治療情況在病歷中記載。4.有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。5.科室對落實情況自查、評估、分析、整改。6.對康復治療訓練過程記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率 100%。

6.1.康復醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權(quán)委托人說明康復治療計劃/方案。

2.有預期目標對康復患者及家屬、授權(quán)委托人進行確認的規(guī)定。3.有對患者病情及所能承受能力確認規(guī)定與流程。4.患者及家屬、授權(quán)委托人了解康復治療計劃/方案、患者的預期目標，并參與康復治療。5.科室對落實情況自查、評估、分析、整改。

7.1.有定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序：（1）每一個患者都進行定期系統(tǒng)的效果評定。（2）通過病例討論進行康復訓練效果的評價。（3）其他科住院患者應由康復醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同進行評價，記錄討論內(nèi)容。（4）有無效中止康復訓練的程序。2.科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。