第一篇：月病歷質(zhì)量抽查情況通報

年月份病歷質(zhì)量抽查情況通報

時間：

參加人員：

抽查病歷數(shù)量：本月檢查病歷份數(shù)

份；其中運行病歷

份，歸檔

病歷

份。

抽查結(jié)果：甲級病歷

份，乙級病歷

份，丙級病歷

份，甲級病歷

率

%，入出院診斷符合率：

%。平均分：

分。

一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

本次病歷質(zhì)量抽查由病案室按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機抽取 年月份歸檔病歷各份，原則上抽取住院7天以上、15天以 下的病歷。具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

二、存在問題

病歷質(zhì)量較去年有提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，具體情況如下：

1、治療計劃不具體，如主要治療藥物名稱、處理措施、注意觀察、危急值處置措施等。

2、病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對比說明等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細(xì)致。

3、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

4、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫，無日期、時間、醫(yī)護(hù)人員簽名；時間未具體到分鐘，個別醫(yī)生仍按24小時制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。

三、整改措施

1、切實提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實《省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫 規(guī)范》。

3、各科要加強交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進(jìn)一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

質(zhì)控科

第二篇：住院病歷質(zhì)量抽查情況通報

住院病歷質(zhì)量抽查情況通報

為進(jìn)一步規(guī)范書寫病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督察小組對5-6月份病歷43份進(jìn)行質(zhì)量檢查，甲級病歷40份，甲級率為93%；乙級病歷3份。

一、主要問題

1、個別病歷中臨床診斷不確切或依據(jù)不充分。

2、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。

3、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。部分科室未執(zhí)行在醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應(yīng)由患者本人簽字的規(guī)范要求。

4、少數(shù)科室三級查房記錄未落實。特別是部分科室對“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。有的外科手術(shù)病歷中無主治醫(yī)師查房記錄；有的無組織病情討論和審定治療方案的記錄；有的雖有主治醫(yī)師查房記錄，但過于簡單，僅僅是同意治療方案；有的主治醫(yī)師查房簽名非本人所簽，有的不能反映醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

5、個別病歷手術(shù)記錄不規(guī)范。個別手術(shù)記錄未按規(guī)定內(nèi)容填寫，有的缺項太多，有的手術(shù)標(biāo)本去向不明，有的手術(shù)過程描寫不清，有的手術(shù)者未在手術(shù)記錄中簽名，有的外科科室手術(shù)病歷中無手術(shù)記錄。

6、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過分簡單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書寫。

7、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。

8、部分科室病案首頁、手術(shù)核查記錄、麻醉記錄單、體溫單等填寫缺項。部分科室病案首頁填寫缺項較多；有的未記錄入、出院時間；有個別出入院錄的入院時間與體溫單時間不一致的情況；有的手術(shù)核查記錄內(nèi)容填寫不全，個別手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士未簽名；有的手術(shù)審批未最后審批簽名。

二、整改措施

（一）各科室要充分認(rèn)識提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。

（三）要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

（四）病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經(jīng)濟處罰，對好的病歷將給予表彰。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2013.7.02

2013年第三季度住院病歷質(zhì)量抽查情況通報

為進(jìn)一步規(guī)范書寫病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督察小組對8月份歸檔病歷56份、運行病歷15份，進(jìn)行質(zhì)量檢查，甲級病歷66份，甲級率為92.9%；乙級病歷5份。

一、主要問題

1、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。個別病人無醫(yī)患溝通記錄。

2、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。

3、少數(shù)病人二級查房記錄未落實。特別是部分單位對“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。

4、入院記錄現(xiàn)病史未提煉。

5、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過分簡單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書寫。

6、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。

二、整改措施

（一）各科室要充分認(rèn)識提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。

（三）要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

（四）病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經(jīng)濟處罰，對好的病歷將給予表彰。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2013.7.02

2012年2月份病歷扣款情況

財務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)外科：袁政偉150元、王剛100元、沈安洋50； 婦產(chǎn)科：曾文娟100。

總扣款：400元

質(zhì)控科

2012年3月01日

2012年6月份病歷扣款情況

財務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴50、梁安春50 外科：王剛100元、沈安洋100元； 婦產(chǎn)科：曾文娟100元。

總扣款：600元

質(zhì)控科

2012年6月28日

2012年9月份病歷扣款情況

財務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉200元、李明勝50元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王剛150元； 婦產(chǎn)科：曾文娟200元。

總扣款：800元

質(zhì)控科

2012年9月29日

2012年12月份病歷扣款情況

財務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉250元、李明勝100元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王剛150元；

總扣款：800元 質(zhì)控科

2012年12月01日

2013年2月份病歷扣款情況

財務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉200元、李明勝100元、王琴100元； 外科：沈安洋200元、王剛100元； 婦產(chǎn)科：曾文娟100元。

總扣款：800元

質(zhì)控科

2013年3月1日

2013年6月份病歷扣款情況

財務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝100元、王琴50元； 外科：梁安春250元、王剛150元；鄧杰100元；

總扣款：800元 質(zhì)控科

2013年7月2日

2013年8月份病歷扣款情況

財務(wù)室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴外科：梁安春100元、王剛100元；

總扣款：500元 質(zhì)控科

2013年9月01日

100元；

第三篇：2010年一月份病歷質(zhì)量抽查情況通報

2010年一月份病歷質(zhì)量抽查情況通報

一、病歷抽查方法說明及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

二月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對一月份歸檔病歷52份及一月份運行病歷110份進(jìn)行質(zhì)量檢查 檢查人員：內(nèi)科

田瓊書、袁洪斌

外科

鄭建健、柯賢章

具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（09版）》執(zhí)行

二、抽查結(jié)果：

共抽查1月份住院病歷162份，涉及科室內(nèi)二科、腫瘤科、外一科、外三科、中骨科。甲級病歷296份，甲級病歷率97.6%；乙級病歷9份：陳友云1份；徐杰1份；郭熙國2份；劉可5份，湯志雄2份。丙級病歷2份：張杰 1份；周啟志1份。

上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改。

三、存在問題

1、字跡不能辨認(rèn)的有劉可、饒錫剛，字跡較難辨認(rèn)的有陳欲茂；

2、病案首頁：①年齡、甚至姓名填錯；②診斷與病程記錄中診斷不一致；③診斷不規(guī)范；④漏填項目等；

3、住院志：①現(xiàn)病史的敘述有些過于簡單，特別是多次化療的病例，無化療方案、化療次數(shù)、化療時間、住院號和療效的記錄；②步態(tài)填“見專科情況”；③病史小結(jié)中專科情況、門診資料寫“見上”或“同上”；

4、特檢和化驗報告：①檢查報告和化驗單丟失；②入院48小時以上病人無血、尿常規(guī)檢查；③胃鏡或輸血病人無傳染病檢查報告；

5、醫(yī)囑：①重要的治療措施、換藥、特檢或化驗不上醫(yī)囑；②一項醫(yī)囑包含二項內(nèi)容；③術(shù)后醫(yī)囑或重整醫(yī)囑無紅筆下劃線；④書寫藥名不用通用名或用字母縮寫等等；

6、歸檔順序。本月病歷歸檔順序仍有錯誤，中骨科此現(xiàn)象尤為嚴(yán)重。

四、整改措施：

1、各科室要加強組織學(xué)習(xí)，重點抓《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

3、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

4、出現(xiàn)乙級病歷的各位醫(yī)師每人扣質(zhì)控款人民幣壹佰元

武穴市第一人民院醫(yī)務(wù)科

2010/2/15

2010年二月病歷質(zhì)量考核評估情況通報

一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機抽取2011年1月份歸檔病歷各1份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（09版）》執(zhí)行.二、檢查結(jié)果

1、共抽查2月份歸檔病歷110份，平均分93.70分；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷23份，平均分95.90分，外科系統(tǒng)歸檔病歷29份，平均分92.10分。具體情況如下: 內(nèi)科系統(tǒng)：第一名兒科抽查15份病歷，平均得分98.30分；第二名腫瘤科抽查5份病歷，平均分97.2分；第三名內(nèi)一科抽查10份病歷，平均得分96.30分；第四名內(nèi)二科抽查10份病歷，平均得分96.00分；第五名內(nèi)三科抽查10份病歷，平均得分94.30分；第六名內(nèi)四科抽查10份病歷，平均得分93.80分，外科系統(tǒng)：第一名婦產(chǎn)科抽查15份病歷，平均得分94.00分；第二名外三科抽查10份病歷，平均得分93.30分；第三名中骨科抽查4份病歷，平均得分5分；第四名五官科抽查10份病歷，平均得分92.30分；第五名外二科抽查10份病歷，平均得分91.20分；第六名外一科抽查10份病歷，平均得分90.60分

三、存在問題

1、部分甲級病歷和乙級病歷中對主訴、病史等的描述不夠全面，邏輯混亂，思路不清

2、體格檢查記錄如流水帳，有的無診斷依據(jù)、無鑒別診斷。

3、病程記錄不詳細(xì)，病情分析內(nèi)容少，不能充分反映診治過程中疾病的轉(zhuǎn)歸情況。個別醫(yī)院三級查房、會診制度落實較差，記錄不規(guī)范，三級醫(yī)師發(fā)言次序顛倒，分析及指導(dǎo)性意見不明確。

4、多數(shù)醫(yī)院只對部分疑難、危重病例、死亡病歷開展了討論，有的即使組織討論，也是敷衍了事，討論的不充分、不認(rèn)真，沒有真正起到總結(jié)經(jīng)驗、交流學(xué)術(shù)、促進(jìn)業(yè)務(wù)、提高質(zhì)量的作用。

5、部分病歷輔助檢查報告單存在送達(dá)不及時、缺必要的檢查項目、書寫潦草、粘貼不規(guī)范等問題。有的中醫(yī)病歷缺乏中醫(yī)特色。

6、護(hù)理記錄不規(guī)范、簡單，?？魄闆r有異常，無相應(yīng)護(hù)理措施。

7、臨時醫(yī)囑無簽名，體溫單有涂改、連線不清等。

三、整改措施

1、切實提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實08版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進(jìn)一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

武穴市第一人民院醫(yī)務(wù)科

2010/3/15

2010年三月病歷質(zhì)量審核情況匯報

一、抽查方法及評審標(biāo)準(zhǔn)

四月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對三月份歸檔病歷50份及三月份運行病歷110份進(jìn)行質(zhì)量檢查 檢查人員：內(nèi)科

田瓊書、袁洪斌

外科

鄭建健、柯賢章

具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（09版）》執(zhí)行

二、檢查結(jié)果

共抽查2月份住院病歷160份，涉及科室內(nèi)一科、腫瘤科、外一科、外二科。甲級病歷150份，甲級病歷率93.7%；乙級病歷9份：陳友云1份；徐杰2份；郭熙國2份；劉可5份，湯志雄2份。丙級病歷1份：湯志雄1份，手術(shù)病員病歷缺少手術(shù)記錄。上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改

三、存在問題

1、歸檔順序顯得很零亂。

2、出院記錄：①入院時情況過于簡單或繁瑣，重點不突出；②出院醫(yī)囑中對患者出院指導(dǎo)不詳細(xì)。

3、住院志：仍有“專科情況見上”和“門診資料見上”不規(guī)范情況出現(xiàn)。

4、首次病程記錄：①有實習(xí)生、試用期醫(yī)生寫首程記錄情況。②診斷與住院志中診斷不一致；③鑒別診斷大多數(shù)未認(rèn)真填寫；④治療計劃不完善不具體。

5、重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。

6、手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。

7、病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

8、特檢及化驗單缺失情況較普遍，眉欄部分空項多。

9、入院48小時無血和（或）尿常規(guī)檢查。

10、醫(yī)囑單頁碼未填，重整醫(yī)囑不規(guī)范，未劃紅線。

11、知情同意書只有鑒名，沒有簽署意見。

三、整改措施

1、切實提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實08版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進(jìn)一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

武穴市第一人民院醫(yī)務(wù)科

2010/4/17

2010年四月病歷質(zhì)量抽查審核情況通報

一、抽查方法及評審標(biāo)準(zhǔn)

五月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督查小組對四月份在架運行病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，先后檢查病歷200份，現(xiàn)將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和將要采用的整改措施通報如下：

一、檢查中存在的問題：

1、病程記錄有較多問題，重要醫(yī)囑更改無記錄，輔助檢查無記錄和分析，缺每周一次的科主任查房記錄，重要治療措施未記錄或記錄簡單。

2、手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄。

3、手術(shù)記錄敘述不清或過分簡單。

4、會診記錄的意見未在病程記錄中記錄。

5、非本專業(yè)的病人未進(jìn)行必要的?？茣\。

6、病史陳述者簽名不及時。

7、輔助檢查存在一些問題：住院48小時無血、尿常規(guī)化驗結(jié)果，缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果（5項），報告單字跡潦草，年齡差錯多，修改不規(guī)范，報告結(jié)果誤差較大。

8、重整醫(yī)囑不規(guī)范，針劑的劑量書寫不規(guī)范。

9、會診記錄的意見未在病程中記錄。

10、知情同意書填寫不及時、不規(guī)范。缺項多，僅有簽名，未簽署具體意見。未列舉不良后果（反應(yīng)）等。

11、極個別病例未能作到專科專治，甚至連必要的?？茣\也沒

有進(jìn)行。

12、醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。

13、陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及采取對策。

14、檢查中共發(fā)現(xiàn)4份病歷中輸血患者病歷書寫不規(guī)范，主要缺陷是輸血未在病程記錄或手術(shù)記錄中記載。

二、整改措施

1、《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí)必須落到實處，不要流于形式，各科室要組織集中學(xué)習(xí)，并談學(xué)習(xí)體會，要有學(xué)習(xí)記錄。

2、科主任和上級醫(yī)師要履行職責(zé)，要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽。

3、進(jìn)一步重視首次病程錄中鑒別診斷，尤其是待查病例，如腹痛待查、發(fā)熱待查等一定要有較詳細(xì)的鑒別診斷描述。對入院前僅有影像學(xué)診斷，如腹腔腫塊、肝、肺占位等也需要一定范圍的鑒別診斷及措施。首程中診療計劃需根據(jù)患者具體情況提出相應(yīng)的具體的進(jìn)一步檢查及診療措施，不能籠統(tǒng)地提出諸如“抗炎、補液”等治療計劃

4、各位醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真對待每份病歷，特別是對運行病歷，應(yīng)該書寫按各項規(guī)定一次完成，這是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵，歸檔時全面檢查，確保無乙、丙級病歷進(jìn)入病案室。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年八月六日

2010年5月病歷質(zhì)量審查通報

一、抽查方法及評審標(biāo)準(zhǔn)

六月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對五月份歸檔病歷50份及五月份運行病歷110份進(jìn)行質(zhì)量檢查 檢查人員：內(nèi)科

田瓊書、袁洪斌

外科

鄭建健、柯賢章

具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（09版）》執(zhí)行

二、檢查結(jié)果

共抽查五月份住院病歷160份，涉及科室內(nèi)二科、五官科、外一科、外三科。甲級病歷153份，甲級病歷率95.6%；乙級病歷7份：陳友云1份；黃純軍2份；梁建軍2份；劉可1份，蘭蕭1份。丙級病歷0份。

上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改

三、存在問題

1.主訴不規(guī)范，不精練。

2.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷無診斷依據(jù)，診療計劃不全面。3.病程記錄不規(guī)范：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無記錄。陽性輔助檢查結(jié)果無記錄分析及對策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡單。

4.手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄。

5.非正常出院病歷（包括自動出院病人，未痊愈或好轉(zhuǎn)病人，未

拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

6.應(yīng)標(biāo)頁碼部分空項多。7.字跡潦草現(xiàn)象普遍。8.病歷首頁缺項多。

9.醫(yī)囑書寫不規(guī)范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線，未另頁書寫，換藥、拆線無醫(yī)囑等。

四、整改措施

1、切實提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實08版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進(jìn)一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年六月六日

2010年6月病歷質(zhì)量抽查審核情況通報

一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機抽取2011年6月份歸檔病歷各1份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（09版）》執(zhí)行.二、檢查結(jié)果

共抽查六月份住院病歷160份，涉及科室內(nèi)一科、婦產(chǎn)科、兒科、外三科。甲級病歷153份，甲級病歷率95.6%；乙級病歷7份：1份；陳曉春2份；張繼紅 2份； 湛娟1份，唐華1份。丙級病歷0份。

三、存在問題

1、字跡潦草。簽名不易辨認(rèn)。

2、病歷首頁缺項多。

3、出院記錄無本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院記錄過于簡單。

4、主訴不精練準(zhǔn)確，現(xiàn)病史不詳細(xì)。

5、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計劃不詳細(xì)，不合理。

6、上級醫(yī)師查房內(nèi)容過于簡單，有主觀臆造之現(xiàn)象。

7、病程記錄時間間隔過長，個別病歷中缺每周一次的科主任查房。

8、輔助檢查存在一些問題：住院48小時無血、尿常規(guī)化驗結(jié)果，缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果（5項），報告單字跡潦草，年齡差錯多，修改不規(guī)范，報告結(jié)果誤差較大。

9、重整醫(yī)囑不規(guī)范，針劑的劑量書寫不規(guī)范

四、整改措施

1、切實提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實08版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進(jìn)一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年七月六日

2010年八月病歷質(zhì)量審核情況通報

一、病歷抽查方法說明及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

九月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對八月份歸檔病歷各科室10份共計100份進(jìn)行質(zhì)量檢查 檢查人員：內(nèi)科

田瓊書、袁洪斌

外科

鄭建健、柯賢章

具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（09版）》執(zhí)行

二、檢查結(jié)果

檢查組隨機抽取各受檢醫(yī)院10份病歷，共計100份。檢查結(jié)果：甲級病歷93份，占93%；乙級病歷6份，占6%；丙級病歷39份，占1%。平均分92分

三、存在問題

部分醫(yī)務(wù)人員對病歷質(zhì)量認(rèn)識不夠，在所檢查的病歷中結(jié)合平時查房情況，部分病歷質(zhì)量不高，病歷書寫不規(guī)范，記錄不及時，診斷不準(zhǔn)確，主要有以下情況

1、有些意識書寫病歷是字跡潦草，病歷辨認(rèn)較為困難

2，病歷中錯別字多，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)，病歷涂改時有發(fā)現(xiàn)，簡化字使用不準(zhǔn)確，如：“闌尾炎”寫成“蘭尾炎”，等現(xiàn)象 3，個別醫(yī)生病程記錄不及時，有些回憶錄的現(xiàn)象

4，個別醫(yī)生在接診病人時不按照視觸叩聽的程序，掌握病史不詳細(xì)，病歷書寫前后矛盾。如一患者因“胃潰瘍”二次入院，病歷沒反

應(yīng)第一次入院的情況

5，部分病歷在診斷是仍存在缺陷，在檢查中部分病歷有遺漏次要診斷的情況

三、整改措施

1、切實提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實08版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進(jìn)一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年九月六日

2010年九月病歷質(zhì)量抽查情況通報

一、病歷抽查方法說明及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

九月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對八月份歸檔病歷各科室8份共計80份進(jìn)行質(zhì)量檢查

檢查人員：內(nèi)科

田瓊書、袁洪斌

外科

鄭建健、柯賢章

具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（09版）》執(zhí)行

二、檢查結(jié)果

經(jīng)過評審各科室80份住院病歷中，甲級病歷73份，甲級率為91.2%；乙級病歷5份，乙級率為6.25%；丙級病歷2份，丙級率為2.5%。

三、存在問題

1、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。

2、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。部分科室未執(zhí)行在醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應(yīng)由患者本人簽字的規(guī)范要求。在非患者本人簽

字的同意書中，缺少患者的身份證復(fù)印件、授權(quán)委托書及被委托人的身份證復(fù)印件。

3、知情同意書填寫不及時、不規(guī)范。缺項多，僅有簽名，未簽署具體意見。未列舉不良后果（反應(yīng)）等。

4、極個別病例未能作到?？茖Ｖ危踔吝B必要的?？茣\也沒有進(jìn)行。

5、醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。

6、陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及采取對策。

7、檢查中共發(fā)現(xiàn)4份病歷中輸血患者病歷書寫不規(guī)范，主要缺陷是輸血未在病程記錄或手術(shù)記錄中記載。

四、整改措施

1、《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí)必須落到實處，不要流于形式，各科室要組織集中學(xué)習(xí)，并談學(xué)習(xí)體會，要有學(xué)習(xí)記錄。

2、科主任和上級醫(yī)師要履行職責(zé)，要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽。

3、進(jìn)一步重視首次病程錄中鑒別診斷，尤其是待查病例，如腹痛待查、發(fā)熱待查等一定要有較詳細(xì)的鑒別診斷描述。對入院前僅有影像學(xué)診斷，如腹腔腫塊、肝、肺占位等也需要一定范圍的鑒別診斷及措施。首程中診療計劃需根據(jù)患者具體情況提出相應(yīng)的具體的進(jìn)一步檢查及診療措施，不能籠統(tǒng)地提出諸如“抗炎、補液”等治療計劃

4、各位醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真對待每份病歷，特別是對運行病歷，應(yīng)該書寫按各項規(guī)定一次完成，這是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵，歸檔時全面檢查，確保無乙、丙級病歷進(jìn)入病案室。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年十月六日

2010年十月病歷質(zhì)量抽查評審結(jié)果通報

四月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理督察小組對三月份歸檔病歷52份及三月份運行病歷110份進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果甲級病歷為154份，乙級病歷8份，無丙級病歷，病歷甲級95.1%，現(xiàn)將檢查有關(guān)情況通報如下：

一、存在的問題 ：

1、字跡潦草。簽名不易辨認(rèn)。

2、主訴不精練準(zhǔn)確，現(xiàn)病史不詳細(xì)。

3、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計劃不詳細(xì)。

4、上級醫(yī)師查房內(nèi)容過于簡單。

5、病程記錄時間間隔過長，個別病歷中缺每周一次的科主任查房。

6、會診記錄的意見未在病程中記錄。

7、陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及秉取對策。

二、整改措施

1、各科室要加強組織學(xué)習(xí)，重點抓《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

3、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

4、出現(xiàn)乙級病歷的各位醫(yī)師每人扣質(zhì)控款人民幣壹佰元。

武穴市第一人民院醫(yī)務(wù)科

2010/11/28

2010年11月病歷質(zhì)量抽查審核通報

這次病歷質(zhì)量抽查的標(biāo)準(zhǔn)是按湖北省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)。重點抽查了病歷歸檔順序，各種記錄項目是否齊備，是否按時間要求記錄，在專業(yè)技術(shù)內(nèi)容上未作過多要求。（除住院志中主訴、現(xiàn)病史、專科情況、病史小結(jié)，首次病程記錄和首次上級醫(yī)師查房必須按要求書寫外，其它記錄，只要具備了不管專業(yè)技術(shù)含量多低，都未作扣分處理）。

二、抽查結(jié)果：

共抽查2010年一季度出院的住院病歷94份，外一科6份、外二科12份、外三科8份、中骨科10份、婦產(chǎn)科6份、五官科6份、內(nèi)一科10份、內(nèi)二科10份、內(nèi)三科8份、內(nèi)四科10份、兒科10份。平均分?jǐn)?shù)：96.35分。各科平均分?jǐn)?shù)：兒科99.0分、婦產(chǎn)科99分、內(nèi)一科97.8分、五官科97.25分、內(nèi)四科97.13分、內(nèi)二科96.7分、內(nèi)三科95.44分、外二科95.38分、外三科95.19分、外1科94.9分、骨傷科93.9分。

三、扣分原因（依扣分多少順序排列）

1、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄未按時間要求書寫；

2、歸檔順序錯誤；

3、住院志體檢漏填項目；

4、首次病程記錄、上級醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容不全；

5、病案首頁漏填項目；

6、住院志個人史空缺或漏填項目；

7、醫(yī)囑單未按要求書寫或藥名不規(guī)范；

8、出院記錄內(nèi)容簡單；

9、住院志現(xiàn)病史描述簡單；

10、家族史漏填；

11、住院志輔助檢查填寫項目不全；

12、特殊及檢驗報告單遺失；

13、病史陳述者簽名時間漏填；

14、主訴不合要求；

15、病史小結(jié)缺項目；

16、?？魄闆r不合要求；

17、住院志一般項目漏填。

五、整改措施

1、、進(jìn)一步強調(diào)上級醫(yī)師或科主任查房記錄要按時間要求記錄，特別是住院時間較長的病例和住院醫(yī)生書寫的病歷，科主任或主（副）任醫(yī)師查房記錄，每周一次，主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)每周二次。此次抽查中，如果書寫病歷者的專業(yè)技術(shù)職稱是主治醫(yī)師以上的，只要病程記錄每周有二次以上的，沒有別的主治醫(yī)師查房記錄的，也沒有扣分處理。這點五官科做得較好，如郭衛(wèi)衛(wèi)的病歷，每隔5至7天都有廖素芳副主任醫(yī)師或科主任的查房記錄，而廖素芳的病歷，也有郭衛(wèi)衛(wèi)副主任醫(yī)師或科主任的查房記錄。全院可推廣這種做法。抽查中，術(shù)前記錄，包括麻醉師記錄，術(shù)后記錄，術(shù)后三天記錄等堅持得較好。

2、首次科主任或主（副）任醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容也應(yīng)強調(diào)，應(yīng)具有

病史、體征、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃、預(yù)后等要素。

3、各科室將下發(fā)的病歷歸檔順序，貼在醫(yī)生和護(hù)士辦公室的墻上，便于整理病歷時按序歸檔，可大大避免不必要扣分。

4、抽查中發(fā)現(xiàn)，排在扣分前5位的因素中，非專業(yè)技術(shù)性，不必要的扣分占了4位。非技術(shù)失分較少的是婦產(chǎn)科和五官科，說明上述兩科室對病歷規(guī)范書寫是重視的。因此，如何千方百計地引導(dǎo)臨床醫(yī)生重視病歷的規(guī)范書寫，是目前抓病歷質(zhì)量的重點。要爭取在2個月內(nèi)消除這種非專業(yè)技術(shù)性扣分現(xiàn)象。這項工作做好后，再將工作的重點轉(zhuǎn)移到抓病歷的內(nèi)涵建設(shè)上來，特別是轉(zhuǎn)科病人要有會診意見和轉(zhuǎn)出、入記錄，只有臨床醫(yī)生對病歷書寫真正重視起來了，態(tài)度端正了，一方面杜絕不必要的扣分，一方面重視病歷的內(nèi)涵建設(shè)，病歷質(zhì)量才會不斷提高。

5、病程記錄中應(yīng)強調(diào)：①會診記錄在病程記錄中要有記錄；②術(shù)前一天要有第一手術(shù)者和麻醉師查房病人記錄；③出院病程記錄要詳細(xì)：記錄病人當(dāng)前情況，包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況、有無引流管、拆線否、出院帶藥情況及需向病人及家屬交待有關(guān)內(nèi)容；④重要病情變化和治療措施要有記錄；⑤重要醫(yī)囑更改要有理由記錄；⑥重要的實驗室化驗檢查，特殊檢查及其結(jié)果需加分析；⑦醫(yī)患溝通記錄，即向患者告知病情和治療情況的記錄要詳細(xì)規(guī)范。

武穴市第一人民醫(yī)院

2010年12月18日

2010年12月歸檔病歷質(zhì)量抽查評審結(jié)果通報

一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機抽取2009年1月份歸檔病歷各1份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》08版執(zhí)行，但病歷書寫要求按10版新病歷規(guī)范的要求，對符合10版《住院病歷書寫規(guī)范》的不扣分。

二、抽查結(jié)果

1、共抽查12月份歸檔病歷49份，平均分93.70分；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷21份，平均分95.90分，外科系統(tǒng)歸檔病歷28份，平均分92.10分。

2、各科病歷質(zhì)量相對較好的人員

內(nèi)科系統(tǒng)病歷得分98分以上的人員：劉曉暉、陳曉春、潘志文、涂艷平、武新華、呂俊、蘭敏、范植全、陶玉源、湛娟；外科系統(tǒng)病歷得分95分以上的人員：吳越、干紅衛(wèi)、廖紅霞、朱天德、邵昶、鄭植

3、病歷質(zhì)量較差的：外一科劉可；外二科梁建軍；外三科何仲卿

三、存在問題

病歷質(zhì)量較去年有提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、治療計劃不具體，如無擬行手術(shù)名稱，主要治療藥物名稱、術(shù)后處理措施、注意觀察、監(jiān)測項目等。

2、病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對比說明、術(shù)后及出院時有無引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細(xì)致。

3、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

4、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是不送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細(xì)致。

5、術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫，無日期、時間、醫(yī)護(hù)人員簽名；時間未具體到分鐘，個別醫(yī)生仍按24小時制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。

三、整改措施

1、切實提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實08版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進(jìn)一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

武穴市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 二0一一年一月十九日

第四篇：內(nèi)科病歷抽查質(zhì)量情況總結(jié)

內(nèi)科病歷抽查質(zhì)量情況總結(jié):

1、病案首頁

運行病歷首頁未填寫，出院病歷填寫完全。

2、入院記錄

能在24小時內(nèi)完成，主訴、現(xiàn)病史，體格檢查等記錄完整，住院醫(yī)師及上級醫(yī)師手簽名也能及時完成。

3、三級醫(yī)師查房

能夠按照要求及時完成并制定出診療計劃。

4、疑難病例

主任在查房時對疑難病例診斷不明確的能夠及時組織討論，提出問題，通過大家認(rèn)真討論后給出合理的診療計劃。

5、危重病歷

主任連續(xù)三天查房能夠做到，突出問題也能夠解決，但有時做的不夠好。

6、各類告知

各種告知委托書填寫完整，調(diào)整診療計劃能夠及時告知，大型特殊檢查及治療也能夠履行及時告知，有時做的不夠好。

7、病歷內(nèi)在質(zhì)量

大型檢查指征與分析在病程中會有體現(xiàn)，有時體現(xiàn)的不夠好，會診制度執(zhí)行到位，醫(yī)囑、病程記錄與報告有不一致，出院前病程記錄完整，用藥合理方面執(zhí)行不夠到位。

8、病歷書寫質(zhì)量

無明顯涂改，無缺頁、排列有序，所有病歷全部打印無修改，無重復(fù)拷貝，病歷眉頁填寫完整，無模仿代替簽名，有質(zhì)控負(fù)責(zé)人簽字。

第五篇：2014年1月份病歷質(zhì)量通報

2014年1月份病歷質(zhì)量通報

內(nèi)科（報病案室76份，其中1月份14份）甲級74份，乙級2份，打回 20131024 20131090 20131081 20131038 20131039 20131159 20131192 20131344 20131389 20131274 20131330 20140021 20131455 20131375 20131139 20140008 20131146 20131218 20131098 20131439 20140003 20140004 20131378 20131364 20131453 20131367 20131391 20131441 20131383 20131458 20131456 20131473 20131329 20131311 20131352 20131323 20131411 20131388 20131398 20131467 20131187 20131250 20131287 20131243 20131199 20131263 20131241 20131355 20131286 20131284 20131393 20131380 20131406 20131257 20131299 20131462 20130954 乙級：20130954 20131232 降級的原因：1.腎臟彩超示：7×4低回聲陰影，病歷首頁、出院記錄、入院記錄未見診斷，病程記錄也沒有記載。2.出院診斷存在問題，3.臨時醫(yī)囑：哌替啶50mg im st，病程記載是杜冷丁10mg肌注，劑量不符。內(nèi)科病歷中存在的問題：1.病歷首頁無質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士、質(zhì)控日期、責(zé)任護(hù)士簽名。2.病歷首頁入院時間、出院時間錯，實際住院天數(shù)錯，身份證號碼錯。3.患者T單無入院時間。4.入院記錄中無婚育史記載。5.無入院告知和醫(yī)患溝通記錄。6.醫(yī)囑上下不封口。7.留置導(dǎo)尿無知情同意書，8.出院記錄、入院記錄書寫不通順。9.病程記錄未按規(guī)定記錄。10.所有的交病案室病歷不排序。

外科（報病案室137份，其中1月份53份）甲級134份 乙級3份

打回20140016 20140032 20140116 20131479 20131012

20131269 20131326 20131371 20131063 20140101 20131386 20131291 20131349 20131475 20131434 20131162 20131395 20131350 20131300 20131291 20131492 20131212

20131214 20131215 20131131 20131180 20131348 20140025 20131037 20131202 20140076 20131436 20140072 20131495

20131426 20131430 20131435 20131468 20131390 20140041 20140044 20140130 20140134 20140016 20140032 20131479 20131269 20131326 20131371 20131063 20140101 20131356乙級：20131291 20131426 20131209 降級原因：1.手術(shù)記錄的書寫層次不清，內(nèi)容不通順，解剖位置的描述不準(zhǔn)確，或者描述錯誤。2.無輸血申請單；3.輸血不良反應(yīng)回饋單項目填寫不全；4.輸血患者出院前未進(jìn)行傳染五項檢驗。5.手術(shù)記錄中術(shù)者簽名不是同一人。外科病歷中存在的問題1.所有交病案室的病歷不排序，致使丟了彩超報告單、知情同意書，化驗單也不知道。2.病歷首頁身份證號碼、出生日期、出院時間、入院時間、實際住院天數(shù)存在錯誤。3.手術(shù)知情同意書、術(shù)前小結(jié)無經(jīng)治醫(yī)師簽名。4.入院記錄中月經(jīng)史書寫錯誤。5.導(dǎo)尿知情同意書、灌腸知情同意書無應(yīng)用目的。6.粘貼的化驗單不進(jìn)行標(biāo)識。7.無彩超報告單、拍片報告單。8.心電圖報告單未進(jìn)行粘貼。9.醫(yī)囑上下不封口。10.出院記錄、入院記錄書寫不通順。11.個別病歷手術(shù)名稱錯誤：例如開腹闌尾切除術(shù)、開腹膽囊切除術(shù)。12：所有的手術(shù)病歷無手術(shù)風(fēng)險評估單。

婦產(chǎn)科（報病案室125份，其中1月份38份）甲級122份 乙3

份 打回

20130963 20130904 20140079 20131499 20130979 20131370 20131236 20131260 20131399 20131392 20131229 20140130 20130713 20131014 20131233 20140108 20140086 20131305 20140006 20131022 20131272 20131351 20131328 20131277 20131497 20131021 20131061 20130906 20130909 20131356 乙級：20131061 20130982 20131497降級的原因：1.輸血患者無輸血臨時醫(yī)囑。2.無輸血不良反應(yīng)回饋單。3.分娩記錄續(xù)頁無胎兒娩出時間。4.輸血記錄中無輸血前核對者和輸血時執(zhí)行者簽名。5.無母乳喂養(yǎng)記錄。6.輸血后傳染五項化驗報告結(jié)果無。婦產(chǎn)科病歷存在問題：1.抗菌藥物皮試（無），批號（無），無結(jié)果直接靜脈點滴。2.所有交病案室的病歷不排序。3.無母乳喂養(yǎng)記錄，無評價者簽名。4.長期醫(yī)囑靜脈點滴抗菌藥物劑量錯誤。5.個別病歷無彩超報告單。6.無入院告知書和醫(yī)患道德責(zé)任書。7.病歷首頁身份證號碼、出院時間、入院時間、實際住院天數(shù)錯誤。8.個別病例中胎兒娩出時間不一致，性別不一致。9.首頁無病案質(zhì)量。10新生兒疾病篩查無抽血者簽名。11所有的手術(shù)病歷無手術(shù)風(fēng)險評估單。12.新生兒臨時醫(yī)囑無乙肝疫苗注射，為什么不在病程中記錄原因。13.無術(shù)前小結(jié)。

表揚：婦產(chǎn)科呂志英醫(yī)師書寫的病歷，長期、臨時醫(yī)囑中的日期、時間連續(xù)，上下封口。加頁碼。

2014年2月8日

病案室