第一篇：醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查處罰條例

醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查處罰條例

為了抓好病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科將不定期對(duì)各科每個(gè)醫(yī)療組運(yùn)行病歷隨機(jī)抽取，抽取內(nèi)科住院7天及以上、外科術(shù)后3天以上的病例。隨時(shí)抽檢重點(diǎn)病人管理。

根據(jù)住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2014版）標(biāo)準(zhǔn)，凡是黑體字單項(xiàng)否決項(xiàng)均屬于重大缺陷，其余為一般缺陷。

每份病歷查到重大缺陷一項(xiàng)，扣該醫(yī)療組獎(jiǎng)金300元，其中主任5%，三級(jí)醫(yī)師為15%，二級(jí)醫(yī)師為50%，一級(jí)醫(yī)師為30%；2項(xiàng)扣600元。查到重大缺陷2項(xiàng)以上，該份病歷屬于完全不合格病歷，扣800元，比例按上。

每份運(yùn)行病歷查到一般缺陷一項(xiàng)不扣錢(qián)，三項(xiàng)以上每項(xiàng)扣20元，10項(xiàng)以上扣300元。比例同上。

第二篇：運(yùn)行病歷檢查情況總結(jié)

現(xiàn)崗病歷質(zhì)量檢查總結(jié)

病歷質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)，為加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，2月份，質(zhì)控辦對(duì)臨床科室現(xiàn)崗病歷質(zhì)量進(jìn)行了次全面檢查，檢查結(jié)果總結(jié)如下：

一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書(shū)寫(xiě)水平較高，病歷書(shū)寫(xiě)較規(guī)范，均能?chē)?yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)。

二、病歷內(nèi)容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路，三級(jí)醫(yī)師查房較詳細(xì)，能體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)下一級(jí)醫(yī)師的臨床指導(dǎo)。

三、內(nèi)科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級(jí)醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應(yīng)有風(fēng)范。

四、雖然整體水平較高，但存在問(wèn)題也不少。

（一）個(gè)別臨床醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量較差，有以下原因：

1.病歷書(shū)寫(xiě)水平較低，對(duì)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》掌握不全面。

2.責(zé)任心不強(qiáng)，馬虎出錯(cuò)。

3.對(duì)下一級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷把關(guān)不嚴(yán)，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。

（二）電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象較多，病歷中內(nèi)容相近的部分或同一診斷的病歷復(fù)制現(xiàn)象較嚴(yán)重。復(fù)制后不認(rèn)真修改，容易出錯(cuò)。

（三）各級(jí)醫(yī)師普遍對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限概念意識(shí)不強(qiáng)，存在醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。病程記錄不按時(shí)完成，或不及時(shí)提交。尤其是轉(zhuǎn)科病歷，患者轉(zhuǎn)科前的病歷還未完成，影響后續(xù)科室工作。個(gè)別醫(yī)師有“占空格”行為。

（四）個(gè)別病歷記錄簡(jiǎn)單空洞無(wú)物，對(duì)疾病治療、用藥、檢查等無(wú)分析，或連續(xù)幾天病程記錄內(nèi)容基本一致，豪無(wú)臨床意義。

（五）合理治療方面存在問(wèn)題較多，個(gè)別病歷有用藥過(guò)度現(xiàn)象。尤其是營(yíng)養(yǎng)輔助性藥品使用較多，個(gè)別病歷中該類(lèi)藥使用量、金額花費(fèi)非常高，但對(duì)患者疾病治療效果意義不大。而濟(jì)困病人用藥此現(xiàn)象也較多。1

（六）抗生素使用不規(guī)范，用藥指征不明確，預(yù)防性用藥較多。無(wú)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查如細(xì)菌培養(yǎng)。用藥級(jí)別較高，量大，療程長(zhǎng)。個(gè)別病歷使用兩種以上抗生素同時(shí)使用。病程記錄中對(duì)抗生素的使用及更換記錄不詳細(xì)。

（七）合理檢查，本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷，患者行“二尖瓣置換術(shù)”，但術(shù)前必須檢查項(xiàng)目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無(wú)病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請(qǐng)全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。

本次共分次對(duì)全院病歷進(jìn)行了全面普查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)要進(jìn)一步加強(qiáng)，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題要集中整治。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，完善醫(yī)療制度，下一步檢查重點(diǎn)是對(duì)一些個(gè)別科室以及存在問(wèn)題較多的環(huán)節(jié)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，并對(duì)檢查結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)和處罰，請(qǐng)全院醫(yī)師予以重視并認(rèn)真對(duì)待。

醫(yī)務(wù)科

2009年

第三篇：運(yùn)行病歷檢查小結(jié)

運(yùn)行病歷檢查小結(jié)

根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《西苑醫(yī)院醫(yī)療安全實(shí)施方案》的有關(guān)規(guī)定要求，于9月30日對(duì)三樓、四樓病區(qū)，10月1日對(duì)五樓、二樓VIP病區(qū)的運(yùn)行病歷進(jìn)行了檢查，檢查情況如下： 3樓病區(qū)，抽查7份病歷。

3—8 王鴛:委托書(shū)有簽字，無(wú)填寫(xiě)內(nèi)容。

3—25 李毅:9月27日10點(diǎn)30分入院，28日剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無(wú)紅線。

3—29夏曼曼:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無(wú)紅線，委托書(shū)無(wú)填寫(xiě)，無(wú)簽字。4樓病區(qū)抽查8份病歷。

4—8楊麗萍:9月30日2點(diǎn)入院，3點(diǎn)50分剖宮產(chǎn)，術(shù)前、術(shù) 后醫(yī)囑無(wú)紅線。4—37宋曼:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無(wú)紅線。

4—31 李胖:9月28日3點(diǎn)入院，11點(diǎn)30分剖宮產(chǎn)，術(shù)前、術(shù)

后醫(yī)囑無(wú)紅線。

4—5劉夢(mèng)俠:9月28日11點(diǎn)10分入院，14點(diǎn)剖宮產(chǎn)，術(shù)前術(shù)

后醫(yī)囑無(wú)紅線，無(wú)首程記錄，無(wú)手術(shù)記錄。4—27王金枝:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無(wú)紅線。4—30 鄧?yán)?術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無(wú)紅線。10月1日檢查5樓病區(qū)，9份病歷。5—26 王亞亞:產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無(wú)紅線。5—12 李鴛 :產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無(wú)紅線。

5—15 唐丹丹:高危兒護(hù)理常規(guī)，嬰兒頭孢曲松皮試陽(yáng)性，產(chǎn)婦自 9月27日起至10月1日一直靜脈輸注頭孢曲松，有致嬰兒過(guò)敏的危險(xiǎn)。

5—22 王純 :9與25日入院，9與28日剖宮產(chǎn)，手術(shù)知情同意書(shū) 無(wú)填寫(xiě)、無(wú)簽字。術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無(wú)紅線。5—38 張二敏：產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無(wú)紅線。5—28 郭鑫 ：產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無(wú)紅線。

5—23 姬玉榮：手外傷病人，9月25日入院，無(wú)手術(shù)前小結(jié)，無(wú) 病情告知書(shū)。2樓VIP病房，1份病歷

3床張國(guó)平：術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無(wú)紅線。具體要求：

1、首次醫(yī)程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，2、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

3、患者轉(zhuǎn)科、進(jìn)行手術(shù)、分娩時(shí)，轉(zhuǎn)出科室，術(shù)前、分娩時(shí)醫(yī)囑一律停止。在醫(yī)囑的最后一行下面用紅筆齊邊框從左至右劃一橫紅色實(shí)線，表示以上醫(yī)囑截止，然后再紅線以下重新寫(xiě)轉(zhuǎn)入、術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑。綜述：

1、對(duì)于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩的病人在下達(dá)轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩醫(yī)囑的同時(shí)，以前的醫(yī)囑同時(shí)截止，在最后醫(yī)囑邊框內(nèi)從左至右劃一紅線，以示停止執(zhí)行，而不是在病人出院后整理病歷時(shí)再劃。

2、知情同意書(shū)是在病員接受手術(shù)特殊檢查、特殊治療等有關(guān)醫(yī)療行為前，向患者及親人說(shuō)明接受治療、檢查的名稱(chēng)。目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)及無(wú)法預(yù)料的意外情況，并取得患者及親人的同意后才能進(jìn)行，是不能在醫(yī)療行為后再簽約的，是醫(yī)療安全工作的必要環(huán)節(jié)，不可忽視。

3、首次病程記錄，是指病人入院后醫(yī)師對(duì)病人的基本病情，基本體質(zhì)、經(jīng)過(guò)醫(yī)師綜合分析、討論、輔助檢查等，對(duì)病人進(jìn)行全面分析、歸納和整理后，寫(xiě)出本病例特征，陽(yáng)性特征、初步診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療方案等，抓住要點(diǎn)，有分析、有見(jiàn)解，充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動(dòng)情況，為以后治療方案提供重要的參考意見(jiàn)，應(yīng)在手術(shù)前及8小時(shí)內(nèi)完成。

第四篇：醫(yī)院電子病歷運(yùn)行情況

醫(yī)院電子病歷的開(kāi)展與實(shí)施情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門(mén)診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)。目前運(yùn)行情況良好，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)。為規(guī)范電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，建立了電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。

一、電子病歷的管理制度

1、簽名管理制度

醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。目前我院使用公證電子簽名系統(tǒng)，規(guī)定電子病歷書(shū)寫(xiě)完成后再機(jī)打保存。

2、電子病歷醫(yī)師資格的審核管理制度：

電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

為滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院規(guī)定必須由醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師方有書(shū)寫(xiě)電子病歷的窗口，進(jìn)行電子病歷書(shū)寫(xiě)，以保證從業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)確性和病歷的有效性。

3、電子病歷書(shū)寫(xiě)要求：

①電子病歷包括門(mén)（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱(chēng)、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。②電子病歷系統(tǒng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。③書(shū)寫(xiě)電子病歷必須參照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病基本規(guī)范（試行）》執(zhí)行。

4、電子病歷監(jiān)控管理規(guī)定： 電子病歷系統(tǒng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類(lèi)查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。設(shè)定專(zhuān)門(mén)管理人員對(duì)電子病歷進(jìn)行質(zhì)量、環(huán)節(jié)和運(yùn)行情況的監(jiān)控管理。

5、電子病歷修改規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

6、電子病歷保管要求：

門(mén)診電子病歷中的門(mén)（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門(mén)統(tǒng)一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，出院患者病歷打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

7、建立電子病歷信息安全保密制度。①設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

②電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

③設(shè)立專(zhuān)門(mén)的管理部門(mén)和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。電子病歷數(shù)據(jù)保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

二、電子病歷運(yùn)行情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門(mén)診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)，廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者熟練掌握電子病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的使用操作，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、分析、使用，目前我院各系統(tǒng)運(yùn)行狀況良好。

三、電子病歷運(yùn)行效果

我院自使用電子病歷以來(lái)，為院領(lǐng)導(dǎo)決策層、各職能科室、臨床醫(yī)療工作提供了諸多方便和好處，主要表現(xiàn)在以下方面：

1、更好為患者服務(wù)：為患者提供更加快速、便捷的服務(wù)；

2、更好為醫(yī)護(hù)人員服務(wù)：減輕工作負(fù)荷，提高工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；

3、更好為管理決策服務(wù)：管理科室能夠利用網(wǎng)絡(luò)快速收集醫(yī)療信息，更好為管理層提供決策；

4、更好向社會(huì)服務(wù)：向社會(huì)提供電子化的病歷醫(yī)療信息，提高人民健康保護(hù)水平，降低醫(yī)療資源的重復(fù)消耗、浪費(fèi)；

5、為醫(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)：為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理提供快捷、便利的途徑，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，及時(shí)制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。

四、電子病歷運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題 我院自使用電子病歷以來(lái)，雖然為臨床工作和職能科室、領(lǐng)導(dǎo)決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：

1、在使用過(guò)程中出現(xiàn)機(jī)打錯(cuò)別字和重復(fù)粘貼現(xiàn)象比較普遍，雖然有字?jǐn)?shù)控制，但還不能解決多次復(fù)制問(wèn)題。

2、電子病歷臨床路徑系統(tǒng)還有待完善，進(jìn)一步提高對(duì)路徑人數(shù)和質(zhì)量、費(fèi)用的控制。

3、電子病歷三級(jí)會(huì)診質(zhì)控還不夠精確，使得管理人員無(wú)法得到準(zhǔn)確的會(huì)診時(shí)間和完成時(shí)限。

五、下一步的重點(diǎn)工作：

1、持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化平臺(tái)的建設(shè)，加大臨床路徑的使用范圍、推動(dòng)三級(jí)質(zhì)控和院內(nèi)會(huì)診系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量；

2、探索大數(shù)據(jù)信息庫(kù)的建設(shè)，提供診療信息、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢等服務(wù)；

3、實(shí)施醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)、處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，提升抗菌藥物管理水平；病區(qū)自動(dòng)擺藥、門(mén)診自動(dòng)發(fā)藥機(jī)預(yù)配候區(qū)系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高工作效率、促進(jìn)臨床用藥安全；

4、全面實(shí)施移動(dòng)護(hù)理工作和護(hù)理綜合管理系統(tǒng)。系統(tǒng)將涵蓋患者身份核對(duì)、健康教育、病區(qū)訪視、特殊病人提示、醫(yī)囑提示、醫(yī)囑審核、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理級(jí)別、生命體征采集、藥品核對(duì)、檢驗(yàn)檢查處理及查詢、護(hù)理記錄重癥護(hù)理記錄等電子病歷處理、護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量追蹤等各工作環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全條碼化移動(dòng)式處理，幫助護(hù)理人員提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)護(hù)理部對(duì)護(hù)士工作的數(shù)字化精細(xì)化管理；

5、建設(shè)科研管理系統(tǒng)及醫(yī)療資源學(xué)習(xí)的平臺(tái)，著力推進(jìn)教學(xué)、科研管理上臺(tái)階；

6、實(shí)施醫(yī)院檔案數(shù)字化系統(tǒng)，推進(jìn)數(shù)字化檔案室建設(shè)，實(shí)現(xiàn)包括文書(shū)、病案、科研、基建、儀器設(shè)備、出版物、聲像、會(huì)計(jì)、人事等各類(lèi)檔案的一體化管理；

7、建立遠(yuǎn)程醫(yī)療、三級(jí)網(wǎng)絡(luò)會(huì)診平臺(tái)及醫(yī)聯(lián)體無(wú)邊界醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，為醫(yī)改試點(diǎn)助力。

第五篇：門(mén)診病歷檢查及處罰規(guī)定

門(mén)診病歷檢查及處罰規(guī)定

為了規(guī)范門(mén)診醫(yī)師的醫(yī)療行為,嚴(yán)格按照“六位一體”的要求和我院門(mén)診病歷的規(guī)范要求去診治病人，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。為確保門(mén)診病歷質(zhì)量，對(duì)違反規(guī)定的行為作出處罰，特規(guī)定如下：

1、門(mén)診專(zhuān)家（醫(yī)師）對(duì)來(lái)診的所有患者都要認(rèn)真按照我院門(mén)診病歷的要求逐項(xiàng)問(wèn)診，逐項(xiàng)檢查，并認(rèn)真詳細(xì)填寫(xiě)記錄，不準(zhǔn)空項(xiàng)、漏項(xiàng)，不準(zhǔn)只開(kāi)具處方、檢查單，不填寫(xiě)病歷記錄。

2、醫(yī)務(wù)科每天隨機(jī)抽取每位門(mén)診醫(yī)師一份門(mén)診病歷（良村的由良村負(fù)責(zé)人抽?。?，由李院長(zhǎng)、趙主任看閱，評(píng)出合格、差，指出每份病歷中存在的問(wèn)題并記錄，醫(yī)務(wù)科及時(shí)反饋給醫(yī)師。及時(shí)將病歷歸檔，保證不丟失。

3、對(duì)不抽取病歷的負(fù)責(zé)人罰款100元；對(duì)只開(kāi)處方、檢查單不填寫(xiě)病歷的醫(yī)師罰款50元；對(duì)該檢查的項(xiàng)目不檢查（除病人拒絕外）的醫(yī)師罰款50元；對(duì)不認(rèn)真詢問(wèn)病情、不認(rèn)真準(zhǔn)確填寫(xiě)、用語(yǔ)不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)師罰款50元。

4、對(duì)連續(xù)三次評(píng)為不合格最差的人員，取消處方權(quán)。聘作助理人員。

處罰不是目的，目的是規(guī)范醫(yī)療行為，望各位醫(yī)師盡心盡力作好工作。

醫(yī)務(wù)科

2006-6-20