第一篇：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及措施

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及措施

臨床肺部感染嚴(yán)重性評(píng)分： VAP發(fā)生的相關(guān)因素：

1.口咽部及胃內(nèi)容物的誤吸。在氣管導(dǎo)管的氣囊上方分泌物的堆積是誤吸物的來源并可引起VAP由于氣道的持續(xù)開放，聚集在口咽部的分泌物順著插管進(jìn)入聲門，在氣管導(dǎo)管周圍淤積、下漏，引起隱匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染機(jī)會(huì)。胃管的插入，消弱了食管對(duì)反流胃內(nèi)容物的清除功能；鎮(zhèn)靜劑的使用也容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流和誤吸。健康人胃液PH＜2，基本處于無菌狀態(tài)。機(jī)械通氣患者易發(fā)生消化道出血和應(yīng)激性潰瘍，當(dāng)PH升高，＞4時(shí)，病原微生物則在胃內(nèi)大量繁殖。

2.免疫功能降低。氣管切開及切管插管等人工建立，導(dǎo)致呼吸道防御機(jī)制受損、機(jī)體免疫力下降，細(xì)菌易進(jìn)入呼吸道，其管道本身還可成為細(xì)菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。

3.體位的影響。仰臥位易造成胃內(nèi)容物流仰臥位時(shí)，即使是健康人誤吸都十分常見。有研究顯示仰臥位是機(jī)械通氣患者發(fā)VAP一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。平臥位及保持長時(shí)間平臥位是引起誤吸最危險(xiǎn)的因素，發(fā)病率最高者為鼻飼且平臥位的患者?；颊哐雠P位增加了細(xì)菌吸入和下呼吸道定植的危險(xiǎn)性。

4.呼吸機(jī)管路的污染。呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要場所，呼吸機(jī)管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的細(xì)菌庫，細(xì)菌常在此生長繁殖。冷凝液反流到霧化罐，可使?jié)窕暮鷼怏w吸至下呼吸道貨患者 移動(dòng)體位時(shí)含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的清潔消毒方法不當(dāng)，易造成呼吸機(jī)管路污染與VAP發(fā)生之間的惡性循環(huán)。

5.病房空氣消毒不徹底。醫(yī)務(wù)人員不能嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作,人員流動(dòng)沒有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成為感染源。

6.手污染。由于醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌而造成VAP約占30%，特別是機(jī)械通氣患者需不斷吸痰,醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進(jìn)入下呼吸道引起VAP，尤其是多個(gè)患者吸痰如果不加以注意,易造成相互間的交叉感染。

VAP的預(yù)防措施：

1.ICU的管理。ICU的患者進(jìn)行侵入性的操作較多。應(yīng)保持室內(nèi)空氣清新、濕潤,有條件的地方可實(shí)行層流凈化,室溫保持在22℃左右 ,相對(duì)濕度50%～60%。每月進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測,ICU空氣菌落 < 200cfu/ m3，物體表面 <5cfu/cm2。對(duì)耐甲氧西林金葡菌、銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌的患者或帶菌者應(yīng)相對(duì)隔離。

2.提高醫(yī)護(hù)人員的防范意識(shí) ,加強(qiáng)無菌操作。ICU 應(yīng)嚴(yán)格限制人員流動(dòng) ,實(shí)行無陪護(hù)制度。進(jìn)入ICU人員應(yīng)更衣?lián)Q鞋 ,戴口罩和工作帽,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。洗手是預(yù)防VAP最簡單、最有效的措施 ,必須強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員在各項(xiàng)檢查和操作,前后采用“六部洗手法”認(rèn)真洗手,減少手的帶菌率,防止患者間的交叉感染。醫(yī)護(hù)人員的手部、患者的皮膚以及ICU環(huán)境可能成為某些抗生素耐藥菌株的污染源,所以當(dāng)直接接觸患者時(shí)應(yīng)佩戴一次性手套 ,在直接接觸不同患者之間換手套并消毒手部。

3.呼吸道管理

(1)氣管導(dǎo)管套囊的管理。導(dǎo)管氣囊充氣是為了使人工氣道放置牢固 ,同時(shí)達(dá)到合理密閉。而合理的密閉可以防止呼吸道或胃內(nèi)容物反流入氣管 ,減少VAP的發(fā)生并保證機(jī)械通氣時(shí)不漏氣。套囊內(nèi)氣量一般注入5ml左右 ,以輔助或控制呼吸時(shí)不漏氣,氣囊內(nèi)壓力一般為2.7～4.0kPa。漏氣或充氣不夠均可致通氣不足,若套囊過度充氣,時(shí)間過長,氣管黏膜會(huì)出現(xiàn)缺血壞死,繼發(fā)感染。氣管插管患者口咽部的分泌物能沿著氣管插管的外壁通過聲門,到達(dá)氣管插管的上方 ,并聚集成一糊狀物,稱為“黏液糊”,是病原菌較好的繁殖地?？上瘸浞治谘什糠置谖?減少經(jīng)氣囊旁側(cè)流入肺部,再用聲門下吸引導(dǎo)管直接吸出氣囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的產(chǎn)生,減少誤吸,從而減少VAP的發(fā)生。

(2)呼吸機(jī)管路的管理。呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要部位。呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水為污染物,使用中冷凝水集液瓶應(yīng)置于管路最低位置 ,應(yīng)及時(shí)清除。在離斷管道、變換體位及處理冷凝水原液之前應(yīng)戴手套,之后更換手套并消毒手。有研究表明,呼吸機(jī)管路7d更換1次,能有效降低VAP的發(fā)生率,降低醫(yī)療費(fèi)用。濕化罐、霧化器內(nèi)裝液體應(yīng)每24h全部傾倒更換滅菌用水,用后終末消毒。

(3)機(jī)械通氣病人的細(xì)菌監(jiān)控。院內(nèi)感染科的專職人員 , 定期對(duì)使用中的呼吸機(jī)管路系統(tǒng)各關(guān)鍵部位進(jìn)行物體表面細(xì)菌監(jiān)測,掌握管路系統(tǒng)污染狀況及病原菌的變化。對(duì)患者的痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),為臨床提供控制感染的可靠資料,有利于制定合理的預(yù)防治療方案。

(4)有效吸痰。有效吸痰是保持呼吸道通暢 ,確保機(jī)械通氣效果的關(guān)鍵。在臨床實(shí)踐中 ,若聽到患者有痰鳴音、呼吸機(jī)顯示氣道壓力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脈搏血氧飽和度突然下降時(shí)應(yīng)立即吸痰。根據(jù)患者需要適時(shí)吸痰 ,可減少吸痰次數(shù) ,從而減少對(duì)患者的機(jī)械性刺激 ,使機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的機(jī)會(huì)降低。每次吸痰時(shí)間不超過15s,吸痰前可加大吸氧濃度甚至純氧,并注意觀察生命體征。

(5)呼吸道濕化。加強(qiáng)呼吸道濕化是保證呼吸道通暢、預(yù)防呼吸道感染的重要措施之一。濕化可使痰液稀釋,易于咳出,氣道濕化不足易形成痰栓堵塞氣道,肺部感染也隨著氣道濕化的降低而增高良好的氣道濕化能有效保持呼吸道水分，維持支氣管上皮細(xì)胞的生理功能,促進(jìn)正常的纖毛運(yùn)動(dòng),在一定程度上起到預(yù)防肺部感染的作用。

4.體位的護(hù)理

體位護(hù)理是臨床工作中一個(gè)重要組成部分。為有效預(yù)防VAP的發(fā)生,可將床頭抬高

30°～40°。在實(shí)際臨床護(hù)理工作中根據(jù)患者病情盡可能采取半臥位 ,以增加患者舒適度;有利于食物靠動(dòng)力作用通過幽門進(jìn)入小腸,減少胃內(nèi)容物潴留;有利于胃內(nèi)容物排空和食物消化,可有效減少或避免反流與誤吸。

5.營養(yǎng)及飲食的護(hù)理

加強(qiáng)營養(yǎng),提高免疫力,加強(qiáng)危重癥患者的營養(yǎng)支持治療,及時(shí)糾正水和電解質(zhì)、酸堿失衡。應(yīng)用各種免疫調(diào)節(jié)劑和免疫增強(qiáng)劑,加強(qiáng)心、肺慢性疾病的治療和康復(fù)。保護(hù)主要臟器的功能等均可能減少VAP的發(fā)生。在進(jìn)行鼻飼時(shí)，宜選擇管腔小而不易阻塞的胃管 ,每次鼻飼前應(yīng)先吸痰并取半臥位,檢查胃內(nèi)有無潴留,如胃殘留物過多或腹部腸鳴音消失者應(yīng)暫停鼻飼,鼻飼后30min內(nèi)不宜翻身、叩背、吸痰等。若患者突然出現(xiàn)呼吸道分泌物增多時(shí),應(yīng)警惕有無胃內(nèi)容物反流誤吸。

6.口腔護(hù)理

口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖迅速 ,應(yīng)保持清潔,以減少細(xì)菌數(shù),防止其向下移行而發(fā)生VAP。有效的口腔清潔通過改變微生物在口腔中的接觸頻率,減少細(xì)菌數(shù)量來維持口腔的防御體系?？谇蛔o(hù)理液的選擇主要依據(jù)口腔pH值,pH>時(shí)可選用2%～3%硼酸溶液;pH<7時(shí)可選用碳酸氫鈉溶液;pH中性時(shí)選用1%～3 %過氧化氫溶液或生理鹽水。一般不主張常規(guī)使用抗生素涂口腔,以防口腔內(nèi)耐藥菌株的產(chǎn)生。

7.適時(shí)去除有創(chuàng)性裝置和器具

盡量縮短通氣時(shí)間,如有可能應(yīng)盡早拔除氣管導(dǎo)管,減少細(xì)菌在生物膜內(nèi)定殖,降低VAP的發(fā)生。

8.心理行為干預(yù)

按照現(xiàn)代護(hù)理觀念,創(chuàng)造安全舒適的治療環(huán)境,使患者處于一個(gè)和諧、被尊重的治療氛圍中是非常重要的。房間的設(shè)置、溫濕度、光線、聲音、床單位、呼叫器、各種管道、電極片等可對(duì)患者造成不良刺激,通過有效的護(hù)理手段消除或減輕這些不良刺激,有利于患者對(duì)環(huán)境的適應(yīng)。有資料表明,81%的患者感覺不能說話是非常痛苦的。因此,建立新的護(hù)患溝通方式是十分必要的。護(hù)士應(yīng)教會(huì)患者用手勢、表情或簡單的點(diǎn)頭、搖頭等表達(dá)問題,對(duì)有一定文化、手能活動(dòng)的患者,書寫是一種十分有效的交流方法,能提供重要的病情信息。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)識(shí)別和滿足患者的需求,并運(yùn)用語言、文字、體語(如微笑的面容、關(guān)切的目光及輕柔的操作)向患者傳達(dá)信息,以增強(qiáng)患者治愈信心、增加對(duì)護(hù)理人員的信任,將患者的不良心理減至最輕。

綜上所述:VAP主要預(yù)防措施是最大限度控制和減少呼吸機(jī)的使用,合理應(yīng)用抗生素,預(yù)防條件致病菌在鼻咽部、口腔定植。增加機(jī)體免疫力,嚴(yán)格洗手和無菌操作,降低感染環(huán)節(jié),增加宿主的廓清機(jī)制,切斷外源性傳播途徑,限制應(yīng)激性潰瘍防控等，綜合性措施,可有效降低VAP的發(fā)生。

留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的預(yù)防措施

留置導(dǎo)尿是目前治療排尿困難的主要手段。但在醫(yī)院尿路感染中與導(dǎo)管有關(guān)的菌尿癥可達(dá)37.3%～56.0%，是院內(nèi)感染的主要危險(xiǎn)因素。隨著留置導(dǎo)尿時(shí)間的延長，菌尿陽性率逐日增加，從第2日的11.1%上升至第10日的100%。因此留置導(dǎo)尿致尿路感染的預(yù)防措施如下。

1、嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征、縮短留置尿管的時(shí)間。樹立插入尿管就會(huì)引起感染的觀念，不能用留置導(dǎo)尿解決尿失禁和記出入量的問題。對(duì)于尿失禁者應(yīng)了解尿失禁原因，重視心理護(hù)理，耐心訓(xùn)練患者排尿。不能自行排尿時(shí)，女性尿失禁患者用尿不濕，男性患者采用男性尿袋或加長塑料袋接尿。對(duì)已留置導(dǎo)尿的患者，注意訓(xùn)練自主排尿功能，采用個(gè)體化放尿方法，根據(jù)患者尿意和膀胱充盈度來決定放尿時(shí)間，盡早恢復(fù)膀胱收縮功能，縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間。

2、選擇合適的尿管，插入動(dòng)作要輕柔 目前廣泛采用氣囊硅膠尿管，對(duì)粘膜刺激小，氣囊的內(nèi)固定也避免了膠布外固定易污染及固定不牢的缺點(diǎn)。一般情況下每月更換1次。氣囊導(dǎo)尿管的頭部到氣囊的距離為4～6cm 再將氣囊完全送入膀胱，必須見尿后將尿管插入6cm以上，再慢慢往回拉，這樣氣囊才不會(huì)因插入過淺而損傷尿道。在確定氣囊完全送入膀胱時(shí)，根據(jù)患者情況一般注入10～20ml生理鹽水，方能防止尿管脫出和尿漏。

3、保持尿道口相對(duì)無菌，導(dǎo)尿前先用1:5000 的高錳酸鉀溶液沖洗會(huì)陰部，再用0.05%碘伏消毒尿道口兩遍，然后在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行導(dǎo)尿。留置導(dǎo)尿后，每天用0.05%碘伏或0.1%新潔爾滅消毒外陰及尿道口周圍2次，每次大便后及時(shí)清洗會(huì)陰及擦洗尿道口，保持尿道清潔無菌。

4、遵守操作規(guī)程，嚴(yán)格無菌操作進(jìn)行尿管護(hù)理時(shí)，操作要認(rèn)真，特別是固定導(dǎo)管的左手必須保持無菌，絕不能接觸消毒后的皮膚，保證見尿后再插入尿道的尿管絕對(duì)無菌。避免表皮細(xì)菌的帶入，造成尿道口內(nèi)的感染。

5、保持引流尿液通暢，隨時(shí)注意觀察尿液顏色、尿量，注意避免尿管、引流管彎曲受壓，保持引流通暢。引流管和集尿袋的位置切忌高于膀胱，發(fā)生尿道口污染后，應(yīng)進(jìn)行早期 局部治療，防止細(xì)菌逆行感染。一般不主張進(jìn)行膀胱沖洗，以保持導(dǎo)尿系統(tǒng)通暢及更好的密閉性。沖洗膀胱無防感染的作用，相反增加了感染的可能。

6、留置導(dǎo)尿管時(shí)間的選擇 隨著置管時(shí)間的延長，尿路感染發(fā)生率增加。留置時(shí)間與尿路感染發(fā)生成正相關(guān)關(guān)系。原因是長期導(dǎo)尿患者更換導(dǎo)尿管破壞了系統(tǒng)的密閉性，為細(xì)菌感 染提供了機(jī)會(huì)。因此如須長期留置導(dǎo)尿管的患者在正常飲食之外，24h飲水量應(yīng)>300ml，以改善留置導(dǎo)尿所致的菌尿狀態(tài)。

7、拔管時(shí)間的選擇為預(yù)防拔管后病人出現(xiàn)尿潴留，對(duì)留置導(dǎo)尿病人拔管時(shí)間進(jìn)行研究，結(jié)果提示膀胱充盈時(shí)拔管比空虛時(shí)拔管優(yōu)越，利于患者自行排尿的盡早恢復(fù)，可減少尿管的復(fù)插率，對(duì)預(yù)防院內(nèi)泌尿系統(tǒng)感染有積極的意義。

總之，導(dǎo)尿是引起醫(yī)院尿路感染的直接因素。預(yù)防尿路感染的最好辦法是嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，盡量不插尿管。留置導(dǎo)尿后嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，進(jìn)行尿管護(hù)理，盡量縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間，合理使用抗生素，才能使留置導(dǎo)尿致尿路感染的發(fā)生率降至最低水平。

第二篇：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防護(hù)理(會(huì)議簡要)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因及護(hù)理對(duì)策 重醫(yī)大附一院中心ICU 古滿平

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣48小時(shí)后出現(xiàn)的 醫(yī)院獲得性肺炎,是機(jī)械通氣主要的并發(fā)癥 也包括拔管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺部感染。

一、VAP的現(xiàn)狀：

據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道,其發(fā)生率為15% ,死亡率38%;國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率高達(dá)43.1% ,死亡率為50% ～69%。

1.VAP的臨床診斷依據(jù)：機(jī)械通氣48 h以上,具備以下2項(xiàng)以上表現(xiàn),即診斷VAP。

⑴發(fā)熱：體溫≥38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃。

⑵外周血白細(xì)胞(WBC)>10.0×10/L或<4.0×10/L。

⑶膿性呼吸道分泌物,涂片見WBC每個(gè)低倍鏡視野大于25個(gè),鱗狀上皮細(xì)胞每個(gè)低倍鏡視野小于10個(gè),培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌。⑷胸片示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤灶。

2.VAP的病原學(xué)

VAP常為多種病原菌的混合性感染。其中以革蘭陰性桿菌最多見,占82.3%，革蘭氏陽性球菌占15.2%,真菌占2.3%。革蘭氏陰性桿菌中占首位的是銅綠假單胞菌且表現(xiàn)為多重耐藥性。

3.VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素

⑴局部呼吸道與全身防御機(jī)制受損

氣管導(dǎo)管改變了機(jī)體的正常氣流通路,破壞了機(jī)體的自然防御機(jī)制,氣囊處積聚的分泌物及從氣囊的邊緣流入下呼吸道。氣管導(dǎo)管的摩擦和反復(fù)吸痰對(duì)氣管黏膜的損害,降低了機(jī)體防御作用。

⑵氣管導(dǎo)管的細(xì)菌生物被膜形成 氣管導(dǎo)管的細(xì)菌生物被膜是指吸附于氣管導(dǎo)管內(nèi)表面并分泌表多糖、纖維蛋白、脂蛋白等形成黏液樣多糖蛋白復(fù)合物,將細(xì)菌聚集形成的微菌落包裹在內(nèi)形成的膜樣物。機(jī)械通氣時(shí)氣管導(dǎo)管內(nèi)的氣體及吸痰時(shí)吸痰管的機(jī)械碰撞均可導(dǎo)致細(xì)菌生物被膜移動(dòng),堆積或脫落,使這種含有大量細(xì)菌的生物被膜碎片向氣管內(nèi)播散,這也是導(dǎo)致VAP 反復(fù)發(fā)生和難治的重要原因之一。

⑶胃腸道細(xì)菌移位 據(jù)國外學(xué)者報(bào)道,胃液pH與VAP發(fā)生率直接相關(guān),pH<3.14者VAP發(fā)生率為40.16%,pH>5.10者VAP發(fā)生率為69.12%。老年人、營養(yǎng)不良、胃酸缺乏、腸梗阻及上消化道疾病,胃液pH值可增高。危重癥患者常給予H2受體阻斷劑以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生,卻導(dǎo)致胃液pH升高,胃腔定植菌明顯增加。長時(shí)間留置胃管,從而減弱食管下端括約肌功能,。鎮(zhèn)靜劑的使用、鼻飼時(shí)推注速度過快或間斷注入一次性量過多等增加胃食管反流和肺誤吸的機(jī)會(huì)。氣囊的管理：氣囊壓力不足增加誤吸的機(jī)會(huì)，將使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加4－6倍。

⑷機(jī)械通氣時(shí)間

國外有研究者通過研究得到——VAP的發(fā)生率與機(jī)械通氣的時(shí)間關(guān)系成正比關(guān)系。所以氣管插管或切開留置時(shí)間小于2周為宜,應(yīng)積極創(chuàng)造條件,早日拔出氣管導(dǎo)管,并避免再次插管。

⑸機(jī)體免疫力下降 危重患者處于分解代謝過旺,有不同程度的營養(yǎng)不良,致使機(jī)體免疫力急劇下降,因而極易被細(xì)菌感染。

⑹呼吸機(jī)通氣管路的細(xì)菌污染

①、冷凝水處理不當(dāng)：呼吸機(jī)管道及積水器內(nèi)的冷凝水是細(xì)菌留置及繁殖的重要場所。呼吸機(jī)管道及積水器內(nèi)細(xì)菌不能采用抗生素等措施進(jìn)行滅菌，其易隨吸入氣流或污染的冷凝水流

1 入氣道，形成交叉感染。冷凝水處理不當(dāng)，隨處倒掉等不好的習(xí)慣也造成交叉感染。②、呼吸機(jī)管路消毒不嚴(yán)：呼吸機(jī)管路的清潔、消毒方法不當(dāng), 電熱溫濕化器內(nèi)加蒸餾水而非無菌水等是造成呼吸機(jī)管路污染的重要原因。由于經(jīng)濟(jì)條件的限制,國內(nèi)多采用化學(xué)消毒劑浸泡消毒呼吸機(jī)管路、電熱溫濕化器、霧化管道。目前消毒液濃度和消毒時(shí)間基本能保證,但消毒后是否用無菌水沖洗及存放的環(huán)境仍是二次污染的重要環(huán)節(jié)。

⑺醫(yī)務(wù)人員所致交叉感染 醫(yī)院人員帶菌率達(dá)70%,是醫(yī)院交叉感染的重要傳染源。其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的傳播方式主要是通過醫(yī)護(hù)人員的手將病原菌從一個(gè)患者帶給另一個(gè)患者。洗手的依從性差、ICU布局不合理：床旁無洗手池；條件限制:無感應(yīng)水龍頭、肥皂洗手、無擦手紙等是造成VAP發(fā)病的危險(xiǎn)因素。⑻廣譜抗生素和激素的應(yīng)用

（9）溫化濕化方法不當(dāng)：目前臨床上溫濕化器多是單伺服加熱方式而不是雙伺服加熱方式。人為因素：關(guān)掉溫濕化器的開關(guān)使其處于關(guān)閉狀態(tài)，整個(gè)呼吸回路都沒有監(jiān)測吸入氣溫度。

（10）吸痰污染：開放式吸痰、一人吸痰、吸痰時(shí)將呼吸管道與人工氣道脫開、吸痰前人工氣道內(nèi)注入濕化液、或持續(xù)滴入（泵入）濕化液但未加溫等等均是造成外源性污染的環(huán)節(jié)。增加VAP的發(fā)生。

二、VAP的預(yù)防護(hù)理：

對(duì)于VAP的預(yù)防護(hù)理，主要探討通過護(hù)士應(yīng)用非藥物性預(yù)防措施對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。具體的護(hù)理干預(yù)如下：

1、環(huán)境的消毒管理

ICU最好為層流潔凈病房，沒有層流設(shè)備的ICU，可采用循環(huán)風(fēng)空氣消毒器消毒,保持室內(nèi)空氣流通,保持室內(nèi)溫度20～22℃,濕度50% ～60%;含氯消毒液濕抹地面、病床、床頭柜等。正確處理醫(yī)療垃圾、做好終末消毒。嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，定期監(jiān)測病室的空氣培養(yǎng)菌落數(shù)。

2、做好手衛(wèi)生

床頭柜上備快速洗手消毒凝膠,提高臨床醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性。盡量使用洗手液、流動(dòng)水洗手法并用擦手紙。定期進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員手部細(xì)菌監(jiān)測等。

3、人工氣道的護(hù)理

（1）氣管切開后保持局部清潔干燥, 24h更換1次濕化瓶、吸痰負(fù)壓瓶及連接的外套管,消毒液做到每日更換和監(jiān)測。

（2）按需和有效吸痰：

①密閉式吸痰：在吸痰過程中保證了氣道的密閉性，會(huì)明顯降低含菌氣溶膠的吸入，并明顯減少操作者的污染機(jī)會(huì)。但是，密閉吸痰器管質(zhì)較硬，操作中應(yīng)注意動(dòng)作要輕柔，避免損傷氣管黏膜造成出血。密閉式吸痰管為進(jìn)口耗材，成本高于國產(chǎn)一次性吸痰管，影響了它的推廣使用。

②開放式吸痰：吸痰過稱中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,防止脫機(jī)吸痰，配合翻身、拍背。（3）濕化方法：持續(xù)呼吸機(jī)濕化器濕化,嚴(yán)格按濕化器內(nèi)加水線標(biāo)志加入無菌蒸餾水;啟用呼吸機(jī)時(shí)同時(shí)打開濕化罐開關(guān),調(diào)節(jié)濕潤閥,研究證實(shí)，最近的臨床研究以及臨床實(shí)踐表明，氣管插管病人氣道內(nèi)氣體的最佳濕度水平是將氣體加溫到深層體溫，而且被水蒸氣飽和（37℃，相對(duì)濕度100%，絕對(duì)濕度44mg/L）。這個(gè)水平的溫度及濕度已被證明能保持分泌物的質(zhì)量和最佳的粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)，從而減少了感染的潛在危險(xiǎn)。

如果吸入的氣體濕度低于最佳濕度，分泌物的水分被蒸發(fā)而變行粘稠和難于吸出，增加感染的機(jī)會(huì)。

對(duì)于通過氣管插管建立人工氣道的患者，氣體在通過氣管插管時(shí)會(huì)被加溫，但塑料管道 阻止了粘膜中的水蒸氣補(bǔ)充到氣體當(dāng)中。這樣相對(duì)濕度較低的氣體就被輸送到氣管插管末端。當(dāng)粘膜纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)從下氣道轉(zhuǎn)運(yùn)出來的分泌物到達(dá)氣管插管末端時(shí)，這些分泌物接觸到相對(duì)濕度低的氣體就會(huì)被脫水，分泌物粘稠度增加。有研究表明，如果輸送到氣管插管的氣體已是體溫濕度的飽合濕度氣體(37℃、相對(duì)濕度100%)，則氣體通過氣管插管后，溫度和濕度無顯著變化。也就說明，體溫濕度的飽合濕度氣體能使分泌物保持良好的水化狀態(tài)，確保氣管插管通暢。因此，呼吸機(jī)治療過程中，輸送給患者的氣體最佳的溫度、濕度是37℃、相對(duì)濕度100%。

②美國呼吸病學(xué)會(huì)規(guī)定：禁止在吸痰前常規(guī)向人工氣道內(nèi)注入生理鹽水,因可將將淤積的分泌物沖入肺內(nèi).增加感染機(jī)會(huì)。（4）呼吸道管理

①、應(yīng)用可沖洗氣管導(dǎo)管，進(jìn)行聲門下吸引，清除聲門下聚集的分泌物，減少誤吸，從而減少VAP的發(fā)生。

②、氣囊充氣適度：采用壓力表測壓及氣囊充氣技術(shù)（最小閉合技術(shù)）兩者相結(jié)合，尋找最適合個(gè)體的氣囊充氣壓力。

③呼吸機(jī)管路及其配件的消毒

A、呼吸機(jī)管道采用一次性或高壓低溫滅菌，每周更換1次。

B、霧化管道建議每天更換一套，不重復(fù)使用。

④、冷凝水的處理：冷凝水是高污染物,集水器放在呼吸機(jī)環(huán)路的最低位,定時(shí)排空冷凝水,在進(jìn)行一切操作時(shí)注意避免冷凝水倒流入氣道,傾倒冷凝水時(shí)應(yīng)作為醫(yī)源性感染物處理,不能隨地倒掉，或采用專用收集器集中消毒處理以減少交叉感染。

⑤、呼吸機(jī)管路使用細(xì)菌過濾器：由于呼吸機(jī)內(nèi)部不能消毒，建議在呼吸機(jī)管路進(jìn)氣端使用細(xì)菌過濾器，但在使用過程中發(fā)現(xiàn)，呼氣端呼氣閥容易積水，內(nèi)源性PEEP增高，病人呼吸功增加，出現(xiàn)呼氣困難。簡易人工呼吸器前端使用細(xì)菌過濾器。⑷加強(qiáng)口腔護(hù)理 ①、口鼻咽腔沖洗：

②、導(dǎo)管固定：采用帶牙墊的氣管插管導(dǎo)管，或?qū)Ｓ霉潭ㄆ鳎员阕隹谇蛔o(hù)理或口腔沖洗。③、選用特殊口腔護(hù)理液：減少口咽部定植菌、減少口腔感染。

⑸預(yù)防誤吸和反流

①、病人體位：床頭抬高30°～45°。將床頭抬高預(yù)防誤吸是降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率的重要預(yù)防措施。

②、管飼方式：持續(xù)滴入法鼻飼代替間斷法推注,有助于減少胃內(nèi)壓和食管反流。可從20ml/h 開始逐漸增加至60 ml/h，100~150ml /h，養(yǎng)液的濃度也從低到高，讓病人逐漸適應(yīng)。輸注營養(yǎng)液時(shí)，使用加溫器，讓營養(yǎng)液始終保持合適的溫度（注意加溫器的暴露,防燙傷。一次推注推注速度宜慢。同時(shí)可應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物，加快胃的排空。

③、監(jiān)測胃內(nèi)儲(chǔ)留量：q4h監(jiān)測胃內(nèi)儲(chǔ)留量,持續(xù)注入<150ml,間斷<100ml。⑹增加機(jī)體防御功能 ⑺早期撤機(jī),縮短MV時(shí)間

早期采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫脫機(jī)。

VAP是一種較嚴(yán)重的醫(yī)院內(nèi)感染,是MV的最主要并發(fā)癥之一。是導(dǎo)致患者住院日延長、治療費(fèi)用增加及死亡的主要原因。通過臨床實(shí)踐,護(hù)理措施對(duì)減少VAP的發(fā)生起到了一定的作用，但是VAP的預(yù)防和治療是多因素作用，各種預(yù)防措施的綜合應(yīng)用會(huì)減少VAP的發(fā)生率和死亡率。

第三篇：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)院感染控制措施1

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)院感染控制措施

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）指開始機(jī)械通氣48h后出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染，是病人在氣管插管時(shí)不存在肺炎，也無潛在肺炎，而在機(jī)械通氣后發(fā)生的一種醫(yī)源性細(xì)菌性肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎常見和高發(fā)于危重病人,一旦出現(xiàn),將造成脫機(jī)困難,住院時(shí)間延長,病死率增加。

一、發(fā)病因素

VAP細(xì)菌感染的主要因素有：

1、口腔、咽部定植細(xì)菌的吸入；

2、呼吸機(jī)回路霧化器的污染、冷凝水的反流均可形成氣溶膠而直接進(jìn)入終末細(xì)支氣管和肺泡；

3、機(jī)械通氣影響了上呼吸道的屏障功能，刺激上呼吸道產(chǎn)生的分泌物有利于細(xì)菌的生長繁殖。同時(shí)胃腸內(nèi)細(xì)菌通過嘔吐和誤吸逆行進(jìn)入下呼吸道，引起細(xì)菌的定植和感染；

4、無菌操作不嚴(yán)，吸痰除因操作者把細(xì)菌經(jīng)過手、導(dǎo)管帶入外，還因操作不當(dāng)使氣管黏膜損傷而使細(xì)菌侵入；

5、ICU是一個(gè)特殊的環(huán)境，危重病人集中，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，空間相對(duì)比較小，其發(fā)生感染的機(jī)會(huì)比普通病房高2～10倍，而耐藥菌的耐藥程度嚴(yán)重，如MRSA等耐藥菌僅見于ICU；

6、長期使用廣譜高效抗生素。抗生素是引起口咽部菌群失調(diào)，病原菌（特別是革蘭陰性桿菌和真菌）在口咽部定植增加的重要原因。

二、預(yù)防控制措施

1、洗手 ：醫(yī)護(hù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。嚴(yán)格執(zhí)行洗手規(guī)則是預(yù)防VAP的基本措施。每次接觸到呼吸道分泌物、處理完冷凝水后均應(yīng)有效地洗手；戴手套操作也要養(yǎng)成洗手的習(xí)慣,防止交叉感染.2、器械的消毒滅菌 ： 呼吸機(jī)管道的污染是VAP病原體的重要來源。呼吸器設(shè)備專人管理,定期對(duì)濕化瓶、簡易呼吸器、面罩等進(jìn)行滅菌；定時(shí)更換和消毒呼吸機(jī)氣路導(dǎo)管,注意更換呼吸管道時(shí)間間隔>7d,過于頻繁的更換,會(huì)增加肺炎的危險(xiǎn)；氣道通路中的冷凝水及時(shí)清除,防止倒流及誤吸；定期更換消毒呼吸機(jī)的空氣過濾器、傳感器和氣體濾過管道等。3、病室管理：患者氣管插管或氣管切開后，下呼吸道與外界直接相通，喪失了上呼吸道的濕化、溫化、過濾作用。外界環(huán)境中的異常菌群易侵入下呼吸道而并發(fā)感染。病人安置在監(jiān)護(hù)病房，病室內(nèi)溫濕度適宜，保持室內(nèi)溫度在20℃～24℃，相對(duì)濕度在40％～60％。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房應(yīng)衣帽穿戴整齊；嚴(yán)格控制探視，家屬應(yīng)穿隔離衣，戴口罩、帽子，換拖鞋，避免交叉感染；保持ICU環(huán)境清潔,病房定時(shí)開窗通風(fēng)，每日多功能空氣消毒機(jī)消毒2次，地面用0.2％ 84消毒液擦拭3次。特殊感染病人要嚴(yán)格床邊隔離，并應(yīng)用密閉式氣管內(nèi)吸痰技術(shù)。做好死亡、出院及轉(zhuǎn)科病人的終末消毒。

4、氣道管理：重視人工氣道的管理和無菌操作技術(shù)的培訓(xùn)，特別是吸痰技能的訓(xùn)練。其中較深部位的分泌物抽吸，是降低VAP發(fā)生的首要措施，做到抽吸無菌化，定時(shí)、有效地抽盡氣道內(nèi)分泌物，保證氣道的通暢；同時(shí)也要加強(qiáng)氣道的濕化和局部抗生素的霧化吸入。有助于加強(qiáng)局部抗菌消炎、解痙和稀釋痰液的作用，對(duì)預(yù)防感染有一定的作用。、口咽部管理：氣管插管后口腔內(nèi)導(dǎo)管周圍用呋喃西林紗布堵塞，4h更換1次；氣管切開者切口周圍每日換藥，每日口腔護(hù)理2次，并及時(shí)清理口腔分泌物。.6、控制胃內(nèi)容物反流：胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生VAP的病原菌重要來源。在機(jī)械通氣患者中，胃內(nèi)容物反流很常見。采取半臥位，是減少胃內(nèi)容物反流進(jìn)入下呼吸道的簡單有效方法。、提高機(jī)體免疫防御功能與生物制劑：全身或局部免疫防御功能受損是住院患者易發(fā)生肺炎的原因之一。加強(qiáng)重癥患者的營養(yǎng)支持、積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡、合理使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物。

8、加強(qiáng)病原菌的監(jiān)測，針對(duì)性的選用抗生素。根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)合理的選擇抗生素，多種抗生素聯(lián)合用藥時(shí)，超過一周，特別容易并發(fā)真菌感染，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)痰液及大小便的真菌監(jiān)測，防止全身真菌感染。、加強(qiáng)感染控制教育：加強(qiáng)組織管理，質(zhì)檢小組和院感小組發(fā)揮主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)責(zé)任心，經(jīng)常督促檢查制度落實(shí)情況，對(duì)存在的問題及時(shí)提出整改措施。

第四篇：預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染制度

預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染制度 1.一般性措施，包括嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度和呼吸機(jī)及其附屬品消毒制度，手部清 潔，戴手套和穿隔離衣，洗必泰口腔護(hù)理，深靜脈導(dǎo)管處更換貼膜，會(huì)陰部清洗，避免長時(shí)間留置靜脈導(dǎo)管和尿管等。

2.留置深靜脈導(dǎo)管：置管時(shí)遵守最大限度的無菌操作要求，包括戴口罩、帽子、鋪設(shè)大無菌單、無菌手術(shù)衣、戴無菌手套前洗手或酒精擦手。權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點(diǎn)，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈。建議2％洗必泰消毒穿刺點(diǎn)皮膚。更換穿刺點(diǎn)敷料的間隔時(shí)間，建議無菌紗布為2d，專用貼膜可達(dá)7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)更換。對(duì)無菌操作不嚴(yán)的緊急置管,應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)。懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。由經(jīng)過培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管的日常護(hù)理。每天評(píng)估能否拔除導(dǎo)管。

3.留置導(dǎo)尿：盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿。插管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作輕柔，減少粘膜損傷。對(duì)留置導(dǎo)尿病人，采用密閉式引流系統(tǒng)。不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注來預(yù)防泌尿道感染。懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系統(tǒng)的完整性，不要輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口。保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的病人清潔以后還需消毒。每天評(píng)估能否拔除導(dǎo)尿管。

4.對(duì)于機(jī)械通氣患者，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，避免胃過度擴(kuò)張，避免長時(shí)間留置經(jīng)鼻 胃管，應(yīng)用教習(xí)的營養(yǎng)管路和空腸營養(yǎng)。

5.保持患者半臥位（30度-40度），按時(shí)翻身、拍背。

6.避免經(jīng)鼻氣管插管，維持合適的新昂壓力和持續(xù)聲門下吸引。

7.定期的呼吸機(jī)設(shè)備的清潔，避免不必要頻繁更換呼吸機(jī)管路，避免過度鎮(zhèn)靜,每日間斷喚醒，減少機(jī)械通氣時(shí)間和盡早脫機(jī)。

8.盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，改善患者營養(yǎng)、免疫狀態(tài)，維持患者血糖穩(wěn)定。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)-呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎PDCA

2010年7-12月份呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）監(jiān)測的

總結(jié)、分析與持續(xù)改進(jìn)

一、7-12月份呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎監(jiān)測的總結(jié)

7-12月份ICU共收住205病人，病人總住院1270天，其中使用呼吸機(jī)658天，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）9例，千導(dǎo)管VAP發(fā)生率為13.68‰，9例VAP患者中車禍致重度顱腦損傷6人（3例行開顱手術(shù)），腦出血2例（均為保守治療），慢阻肺1例；VAP發(fā)生時(shí)距人工氣道建立時(shí)間小于3天的2例，5-10天的5例，大于10天2例；9例VAP患者中僅有1例好轉(zhuǎn)，4例死亡，2例放棄治療自動(dòng)出院，死亡率44%?？傮w7-12月份的VAP的發(fā)生率較1-6月份有所上升（1-6月份收住215位病人，使用呼吸機(jī)天數(shù)551天，發(fā)生VAP5例，千導(dǎo)管VAP發(fā)生率為9.07‰）。VAP的發(fā)生時(shí)間主要集中在人工氣道建立后5-10天（56%）。

二、VAP發(fā)生率上升的原因分析與思考

7-12月份總病人數(shù)雖較1-6月份減少，但病人總住院天數(shù)及呼吸機(jī)使用天數(shù)均較1-6月份有所增加（分別為1270:1063天及658:551天），平均住ICU天數(shù)及呼吸機(jī)使用率均較前明顯增加（分別為6.20天：4.94天和64.07%：51.83%），而同期有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員沒有得到相應(yīng)的增加。

嚴(yán)重顱腦病變、長期昏迷的患者是VAP的高發(fā)人群，占VAP總數(shù)的88.89%。部分護(hù)理人員對(duì)VAP的認(rèn)識(shí)不足，床頭抬高不達(dá)標(biāo)、呼吸機(jī)管路積水現(xiàn)象較普遍，氣管導(dǎo)管氣囊壓力過低、氣道分泌物清除不及時(shí)現(xiàn)象亦時(shí)有發(fā)生。

部分呼吸機(jī)濕化器故障解決不及時(shí)（主要是2臺(tái)“840”呼吸機(jī)）。

三、持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，特別是對(duì)新進(jìn)人員的培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)VAP的認(rèn)識(shí)。

2、建立定期和突擊檢查相結(jié)合的巡查方式，嚴(yán)格做到床頭抬高30-45度、呼吸機(jī)管路無積水、及時(shí)吸痰引流、保持氣囊壓力充足；勤翻身、拍背。必要時(shí)建立經(jīng)濟(jì)上的獎(jiǎng)懲措施。

3、對(duì)存在故障的設(shè)備及時(shí)請(qǐng)相關(guān)職能科室維修、更換。

4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)消毒隔離措施。

5、每日監(jiān)測人工氣道患者的體溫、肺部體征、血?dú)夥治?、血常?guī)、C反應(yīng)蛋白及呼吸機(jī)參數(shù)的變化，定期監(jiān)測前降鈣素、痰菌、肺部影像學(xué)情況；每日評(píng)估使用呼吸機(jī)的必要性。

6、合理使用抗生素，防止耐藥菌的產(chǎn)生。