第一篇：風險監(jiān)測預警控制程序

肅寧分公司 風險監(jiān)測預警控制程序 目的

為杜絕和避免安全風險危機的發(fā)生，充分利用各種先進檢測監(jiān)控手段，采取適當?shù)娘L險檢查、試驗和監(jiān)測方法，實現(xiàn)及時預警和有效處置，使風險預控管理中形成相互依賴、相互制約的預警職能體系。范圍

適用于分公司對各種行車設備、列車運行、現(xiàn)場作業(yè)、外部環(huán)境等運輸生產(chǎn)及生活過程的危險源動靜態(tài)監(jiān)測、預警及分析評估，采用規(guī)避風險的手段，使事態(tài)得到控制。職責

3.1 建立健全分公司安全風險監(jiān)測預警機制，讓分公司、管理者、員工共同承擔風險責任。風險監(jiān)測預警組織機構由分公司領導、各部室熟悉管理業(yè)務、具有現(xiàn)場安全管理知識技術的管理人員和現(xiàn)場作業(yè)班組負責人組成，并遵循“專人負責、職責獨立”的原則，確保安全風險預警分析的工作能夠有專人落實。

3.2 風險監(jiān)測預警組織機構人員應履行的安全職責：制定安全風險管理制度和各崗位安全操作規(guī)程；實行安全生產(chǎn)責任制，確定各崗位安全負責人；對職工進行安全生產(chǎn)教育培訓；組織安全檢查，及時消除事故隱患；按有關規(guī)定配置安全設備設施，定期檢驗、維修，確保安全設備設施完好有效；建立和保持風險監(jiān)測記錄；建立定期巡查記錄等?？刂瞥绦?4.1 風險監(jiān)測方法

4.1.1 充分利用各種先進檢測監(jiān)控手段，深化固定設施服役狀態(tài)監(jiān)測，加強移動設備的在線檢測，健全大風、雨雪、地震和異物侵限等防災監(jiān)測系統(tǒng)及設備雷電防護功能，研發(fā)建立健全安全預警信息管理系統(tǒng)，大力提升基礎設施及移動裝備檢測、預警及分析評估能力。不斷完善對行車設備、列車運行、現(xiàn)場作業(yè)、外部環(huán)境等運輸生產(chǎn)過程的動靜態(tài)監(jiān)測，實現(xiàn)及時預警和有效處置。

4.1.2 充分發(fā)揮視頻監(jiān)控系統(tǒng)、本質(zhì)安全管理信息系統(tǒng)功能，強化關鍵人、關鍵設備的跟蹤及安全質(zhì)量分析，提高對安全風險的預見性和把控力。

4.1.3 動態(tài)安全風險報警。對設備狀態(tài)的動態(tài)檢查主要有四方面：一是安裝在機車上的“車載軌道狀態(tài)監(jiān)測裝置”，二是接觸網(wǎng)動態(tài)檢測設備（包括肅寧分公司動態(tài)檢測設備和視頻監(jiān)控設備），三是線路檢測救援中心的綜合檢測設備，四是人工添乘。對設備狀態(tài)的動態(tài)檢查結果，執(zhí)行《肅寧分公司設備動態(tài)檢測管理辦法》的有關規(guī)定。

4.1.4 基于風險評估指標體系和計算方法，根據(jù)車間對每個班組提供風險信息的統(tǒng)計，實時更新風險研判指標數(shù)據(jù)庫，利用計算機監(jiān)控安全風險最新發(fā)展狀況，實現(xiàn)分公司統(tǒng)一管理的動態(tài)安全風險報警信息。

4.2 風險預警原則

4.2.1 依據(jù)《肅寧分公司危險源辨識、風險評估控制程序》中不同危險等級的危險性分值范圍，對風險實行分級管理，不同的風險等級代表不

同的管理者需投入的關注程度和采取的風險控制措施。

（1）極度風險：危險性分值在800及以上的，必須立即上報上級部門，分公司安委會馬上組織風險分析研判，依據(jù)研判結果采取停產(chǎn)、停工、疏散、撤離等措施。

（2）高度風險：危險性分值在400及以上的，由各部門主任負責，需要立即采取控制措施，重點監(jiān)控和檢查，分公司安委會定期組織風險分析研判。

（3）中等風險：危險性分值在250及以上的，由車站站長、工隊長負責，需要采取措施進行糾正，加強監(jiān)控和檢查，分公司安委會根據(jù)實際組織風險剖析。

（4）低風險：危險性分值在80以上的，由車站站長、工隊長負責，需要進行關注，分公司安全、技術等專業(yè)科室加強檢查和指導。

（5）可接受風險：危險性分值在80及以下的，應加強日常性檢查。4.2.2 啟動風險預警機制。在分析清楚安全風險等級后，應立即制定相應的防范措施。

4.2.3 按照分公司《危險源辨識、風險評估控制程序》中“危險源管控”要求，按作業(yè)組、工隊和分公司三級分別進行管控。安全風險預警系統(tǒng)管理

5.1 加強信息管理。安全風險預警需要有一定的管理基礎和功底。安全風險預警系統(tǒng)信息要不斷刷新，資料系統(tǒng)要不斷升級，確保風險信息的及時性、準確性和有效性，達到動態(tài)監(jiān)測、及早防范、有效阻止及避免風險危機發(fā)生的目的，最大限度地發(fā)揮風險危機預警系統(tǒng)的功能。

5.2 健全安全風險分析與處理機制。高效的安全風險分析是安全風險預警系統(tǒng)的核心和關鍵。按照專業(yè)管理、系統(tǒng)負責的原則，分公司各部門、基層單位負責安全風險統(tǒng)計分析報告的日常管理工作。建立健全統(tǒng)計、分析、總結、報告制度，規(guī)范安全風險預警管理。

5.3 牢固樹立風險防范意識。風險防范意識是風險預警系統(tǒng)得以成功建立并有效運行的前提。分公司全體員工，特別是各級管理者在思想上對潛在的危機要有清醒的認識和高度警惕，對員工發(fā)現(xiàn)的問題及提出的合理建議應給予重視和采納。

5.4 安全風險預警系統(tǒng)應和分公司各項制度建設相結合。風險管理必須保持與其他管理活動的良好溝通和銜接，安全風險預警系統(tǒng)應該與其他子系統(tǒng)保持協(xié)調(diào)一致，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。安全風險預警系統(tǒng)應和分公司各項制度建設結合起來，互相促進。

5.5 加強風險預警系統(tǒng)的日常監(jiān)管和維護，保證預警系統(tǒng)與其他管理系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)接口通暢、數(shù)據(jù)共享充分；風險信息數(shù)據(jù)、指標體系、預警臨界標準等有序更新。保證預警功能的準確和及時；保障各項數(shù)據(jù)庫的安全和完整。

6.相關文件、記錄

6.1 相關法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范

6.2 《肅寧分公司設備動態(tài)檢測管理辦法》（肅寧運字[2014]69號）6.3 《肅寧分公司安全隱患排查及整改制度》（肅寧安字[2013]80號）6.4 《肅寧分公司本質(zhì)安全管理信息系統(tǒng)實施考核辦法（暫行）》（肅寧運字[2012]97號）

第二篇：風險管理控制程序

醫(yī)療投資有限公司

文件編號

XXX-QP7.1-2016

版本號

B/0

文件名稱

風險管理控制程序

頁

數(shù)

1目的通過建立《風險管理控制程序》，評價公司所經(jīng)營產(chǎn)品的采購、儲存、運輸、銷售等過程中的風險，并對風險加以控制，保證公司經(jīng)營活動的安全性。

2范圍

適用于公司所經(jīng)營產(chǎn)品的采購、儲存、運輸、銷售等過程。

3權責

3.1最高管理者：為風險管理活動分配充分的資源和有資格能勝任的人員。規(guī)定風險管理的職責和權限，確定風險管理小組成員。主持每年的風險管理活動評審。批準《風險管理活動記錄》。

3.2管理者代表：負責制組織管理風險活動。

3.3業(yè)務部門：負責將顧客服務相關信息反饋給質(zhì)量部提供參考。

3.4

售后服務部：負責收集相關產(chǎn)品的風險信息。

程序要求

4.1風險管理過程概述：風險管理過程包括風險分析、風險評價、風險控制、綜合剩余風險評價以及風險/受益分析。應記錄風險管理活動結果并納入相關文檔。風險管理過程

見圖1。

4.2風險管理活動

4.2.1風險管理策劃應包括：

a）風險管理活動范圍：判定和描述醫(yī)療器械經(jīng)營活動和適用于計劃每個要素的階段；

b）職責和權限的分配；

c）風管理活動的評審要求；

d）決定風險可接受準則，包括在損害發(fā)生概率不能估計時的可接受風險的準則；

e）驗證活動；

f）相關的生產(chǎn)和生產(chǎn)后信息的收集和評審的有關活動。

4.2.2風險管理活動輸出：

風險管理小組應對風險管理活動進行評審，必要時可補充確定評審人員。評審內(nèi)容包括：對風險管理計劃實施情況的評審；對綜合剩余風險是否可接受的判斷；是否已有適當?shù)姆椒ǐ@得相關生產(chǎn)和生產(chǎn)后信息。上述評審的結果填寫《風險管理活動記錄》，該報告最終由最高管理者審批通過，經(jīng)營活動風險控制的最終結論依據(jù)。

4.2.3風險管理資料輸入（信息收集）：

公司建立收集和評審醫(yī)療器械信息的系統(tǒng)時，尤其應當考慮：

a）由醫(yī)療器械的操作者、使用者或負責醫(yī)療器械安裝、使用和維護人員所產(chǎn)生信息的收集和處理機制；

b）新的或者修訂的標準。另外，也應當將最新技術水平因素和對其應用的可行性考慮在內(nèi)。并應注意該系統(tǒng)不僅應當收集和評審本企業(yè)類似產(chǎn)品的相關信息（及內(nèi)部信息），也應當收集和評審市場上其它類似醫(yī)療器械產(chǎn)品的公開信息（及外部信息）。

相關人員在收到信息后，應及時與風險管理負責人溝通，風險管理負責人將視具體情況召集風險管理小組，執(zhí)行相關的風險管理活動，見圖3。對分析結果可能涉及安全性的信息，應評價是否存在下列情況：

—

是否有先前沒有認識的危害或危害處境出現(xiàn)；

—

是否由危害處境產(chǎn)生的一個或多個估計的風險不再是可接受的。

如果上述任何情況發(fā)生，一方面，應對先前實施的風險管理活動的影響進行評價，作為一項輸入反饋到風險管理過程中，并且應對醫(yī)療器械經(jīng)營過程的風險管理文檔進行評審。如果評審的結果可能有一個或多個剩余風險或其可接受性已經(jīng)改變，應對先前實施的風險控制措施的影響進行評價，必要時進一步采取措施以使風險可接受。然后，應根據(jù)前面分析和評價結果完善適當?shù)娘L險管理過程，修改相應的風險管理文檔和風險管理報告。

4.3風險評價和風險可接受標準

本公司雖然針對涉及的產(chǎn)品，在風險管理方針的基礎上，制訂了風險評價和風險可接受標準。但針對每一特定的產(chǎn)品，在制定風險管理計劃時，仍須對此風險可接受標準的適宜性進行評價，如不適宜應重新制定。

表1風險的嚴重度水平

等級名稱

代號

系統(tǒng)風險定義

輕度

輕度傷害或無傷

中度

中等傷害

致命

一人死亡

災難性

多人死亡或重傷

表2風險的概率等級

等級名稱

代號

頻次（每年）

極少

<10-6

非常少

10-4-10-6

很少

10-2-10-4

偶爾

10-1-10-2

有時

1-10-1

經(jīng)常

>1

注：頻次是指每臺設備每年發(fā)生或預期發(fā)生的事件次數(shù)。

表3風險評價準則

概率

嚴重程度

災難性

致命

中度

輕度

經(jīng)常

U

U

U

R

有時

U

U

R

R

偶然

U

R

R

R

很少

R

R

R

A

非常少

R

R

A

A

極少

A

A

A

A

說明：A：可接受的風險；R：合理可行降低（ALARP）的風險；U：不可接受的風險。

4.4

產(chǎn)品安全標準的應用

在有適用的產(chǎn)品安全標準時，應通過符合安全標準的要求來降低產(chǎn)品的安全風險。即使產(chǎn)品有相關的安全標準，也必須按風險管理規(guī)定的流程。因為符合安全標準并不能保證產(chǎn)品是安全的。評價產(chǎn)品的安全風險時總是需要考慮標準之外的因素。產(chǎn)品必須在設計和開發(fā)階段輸入相關的安全標準，確保其符合安全標準要求。已上市的產(chǎn)品若發(fā)生相關安全標準的變化，應作出評價。必要時通知廠商進行設計更改以符合標準要求。如果安全標準中規(guī)定了結構上的安全規(guī)范和/或規(guī)定了安全指標的限制，必須在風險控制措施中引入，并實施相關的風險控制措施的驗證。對該風險的初始風險估計可以省略，且采取該風險措施后，可認為損害發(fā)生的概率為最低，剩余風險可接受；除非有進一步的數(shù)據(jù)和資料顯示須對風險重新評價。

相關記錄

5.1??《風險管理活動記錄》Ryzur-QR-QP7.1-01

附件1

開始

預期用途、判定特征

判定已知或可預見的危害

估計危害處境的風險

風險是否需要降低？

判定適當?shù)娘L險控制措施，記錄風險控制要求

風險是否可降低？

實時、記錄和驗證適當?shù)拇胧?/p>

風險是否可接受？

是否引入新的危害或危害處境或已存在的風險受到影響？

是否考慮了所有已判定的危害？

綜合剩余風險是否可接受？

醫(yī)療受益是否超過綜合剩余風險險？

準備風險管理報告

評審生產(chǎn)和生產(chǎn)后信息

風險是否需要重新評定？

醫(yī)療受益是否超過剩余風險？

不可接受

否

否

否

否

否

否

否

是

是

是

是

是

是

是

是

否

風險分析

風險評價

風險控制

綜合剩余風險評價

風險/受益分析

風險管理過程的概述

第三篇：風險評估預警

北京市檢察院第二分院采取三項措施切實加強執(zhí)法辦案風險評估預警近年來，北京市檢察院第二分院將風險評估預警工作貫徹到執(zhí)法辦案的全過程，成立機構，健全制度，加強協(xié)作，努力構建科學規(guī)范的執(zhí)法辦案風險評估預警工作機制，實現(xiàn)了執(zhí)法辦案與化解矛盾的同步推進，取得較好效果。

一、設立機構，明確責任，提高風險評估預警專業(yè)化水平。一是成立執(zhí)法辦案風險評估預警管理辦公室，制定了《執(zhí)法辦案風險評估預警管理辦公室工作規(guī)程》、《執(zhí)法辦案風險評估預警工作辦法》等文件，對風險評估預警的工作原則、工作方法等做出明確規(guī)定。二是將評估預警的對象擴展到執(zhí)法辦案整個過程，對業(yè)務部門辦理的所有案件都進行評估，尤其對在社會上有重大影響的案件，涉眾型案件，擬不批捕、不起訴、不抗訴等10類重點案件必須按特別重大、重大、較大、一般等四個風險等級進行評估并說明理由，做到“一案一評，每案必評”，確保評估預警工作的全面覆蓋。三是明確評估責任。確定了“誰承辦、誰評估、誰負責”的工作原則，由案件承辦人對所辦案件可能存在的風險進行評估，確定風險等級，提出處置方案，連同案件審查意見報部門負責人審核后，由分管檢察長審批，實現(xiàn)了風險評估責任主體與辦案主體的統(tǒng)一。

二、健全制度，強化管理，提高風險評估預警規(guī)范化水平。一是建立聯(lián)絡員制度。加強風險評估預警管理辦公室與各業(yè)務部門的溝通聯(lián)系。每個業(yè)務部門設立一名執(zhí)法辦案風險評估預警聯(lián)絡員，負責督促本部門承辦人進行風險評估以及本部門與風險評估預警辦公室的溝通、聯(lián)絡和信息傳遞工作。二是實行班前分析會制度。每個工作日上午在檢務接待大廳開門前召開班前分析會，風險評估預警管理辦公室工作人員及檢務接待大廳前后兩班的接待值班干警為固定參會人員，會議的主要內(nèi)容是對前一天來訪當事人及接待情況進行溝通，分析研判可能存在的風險，并及時向相關部門反饋，從而促進風險評估與控申工作有機結合起來，確保工作無縫銜接。三是實行風險提示制度。對于經(jīng)評估確定存在風險的案件，風險評估預警管理辦公室及時將風險等級、處置預案等情況告知下一環(huán)節(jié)辦案部門和檢務接待大廳。對于經(jīng)評估不存在風險的案件，檢務接待大廳在接待中一旦發(fā)現(xiàn)來訪人出現(xiàn)情緒激動、言辭激烈等情形，及時向案件承辦部門發(fā)出風險提示，要求其對案件重新評估，較好地實現(xiàn)了與業(yè)務部門的良性互動。

三、整合資源，協(xié)調(diào)聯(lián)動，提高風險評估預警一體化水平。一方面，實行“左右聯(lián)動”，形成全院“一盤棋”。充分發(fā)揮風險評估預警管理辦公室的協(xié)調(diào)、指導、管理作用，形成在檢察長和檢委會領導下，以風險評估預警管理辦公室為核心，輻射九個業(yè)務處室的管理模式。執(zhí)法辦案部門要對所辦理案件進行認真評估，確定是否存在風險及風險等級，并有針對性地制定處置預案，報風險評估預警管理辦公室。風險評估預警管理辦公室經(jīng)審查提出意見建議，及時向相關處室發(fā)出預警，通報風險種類、等級、處置預案，并協(xié)調(diào)各相關責任主體共同開展矛盾化解工作。另一方面，實行“上下一體”，構筑轄區(qū)內(nèi)“一張網(wǎng)”。加強與轄區(qū)基層檢察院在評估、預測風險以及化解矛盾方面的資源整合與協(xié)同運作，實現(xiàn)“信息共享、工作共擔”。如，平谷區(qū)檢察院在辦理郝某某申訴案時，及時對案件存在的風險進行評估、預警，并上報二分院。二分院對此高度重視，專門召開檢委會，研究制定了補償預案和化解方案。之后，二分院分管院領導與平谷縣檢察院領導一同前往張家口與信訪人見面，共同開展釋法說理，最終妥善化解了這起歷時十七年的涉檢信訪積案。

第四篇：風險預警機制

xxxxxx醫(yī)院 醫(yī)療技術風險預警機制

醫(yī)療風險系指使患方或醫(yī)方遭受傷害的可能性，是一種可以有效防范，將其降低到最小程度，但絕對不能消除的?！邦A則立，不預則廢”就需要醫(yī)院管理部門從管理體制、醫(yī)療流程、規(guī)章制度等查尋缺陷并制定相應的改進措施，建立有效的防范機制。目前我院各項業(yè)務發(fā)展形勢較好，結合開展的各項新技術、新項目及引進的高新設備、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)務人員的技術、責任感等諸多方面因素，特制定本預警機制。

一、建立預警機制的目的：

隨著社會的發(fā)展，人們對醫(yī)療質(zhì)量及服務質(zhì)量的要求越來越高。但由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性和醫(yī)學本身的許多未知性，就造成了醫(yī)療診治效果的不確定，醫(yī)療意外的不可預見性，使的醫(yī)療風險無處不在。建立醫(yī)療技術風險預警機制目的就是降低醫(yī)療風險，防范醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，減少給患者及其親屬帶來的傷害，減輕醫(yī)院負擔。

二、醫(yī)療風險存在方面：

1、醫(yī)療管理方面:

(1)各項醫(yī)療技術操作無統(tǒng)一的規(guī)范或規(guī)范不標準；

(2)醫(yī)療活動過程或有關核心制度中存在有缺陷；

(3)醫(yī)療診療技術流程的偽科學性或者過于復雜，都容易造成失誤；

(4)醫(yī)療質(zhì)量管理運行中全程管理、環(huán)節(jié)管理及終末管理有制度難執(zhí)行，缺乏監(jiān)督機制及反饋機制。

2、醫(yī)務人員個人因素：

(1)缺乏醫(yī)療風險意識；

(2)醫(yī)療技術水平有限；

(3)責任心不強或不遵守規(guī)章制度；

3、設備因素：

(1)搶救設備的完好，能否正常運轉(zhuǎn)；

(2)檢驗科各項實驗設備的完好，給臨床醫(yī)生以重要參考標準。

三、醫(yī)療風險預警程序：

醫(yī)療風險預警的實施進程可以歸納為風險識別、風險估測和風險評價三個大的階段。風險識別是對潛在的各種風險進行系統(tǒng)的歸納和全面地分析以掌握其性質(zhì)和特征，便于確定哪些風險應予以考慮，同時分析引發(fā)這些風險的主要因素和所產(chǎn)生后果的嚴重性，這個階段是對風險進行定性分析的基礎工作；風險估測是通過對所收集的大量資料的研究，運用概率論和數(shù)理統(tǒng)計等工具估計和預測風險發(fā)生的概率和損失幅度，這個階段工作是對風險分析的定量化，使整個風險管理建立在科學的基礎上；風險評價是根據(jù)專家判斷的安全指標，來確定風險是否需要處理和處理的程度。

四、針對我院醫(yī)療風險的對策：

1、成立專職專家的督導組,由院內(nèi)專家委員會成員擔任。制定院內(nèi)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準及核心制度，參與院內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量及目標管理檢查，工作形式以現(xiàn)場檢查，評分計入月度考核。

2、設立醫(yī)療風險預警管理人員，針對已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)療事件，進行調(diào)查，設計管理程序，監(jiān)測管理過程、收集信息資料、改進醫(yī)療質(zhì)量，杜絕此類醫(yī)療事件的再次發(fā)生。對可能發(fā)生醫(yī)療風險的各項制度，提出針對性的修改意見，并給予完善。

3、醫(yī)療管理部門要關注管理體制、醫(yī)療流程、操作規(guī)范、質(zhì)量評價等方面內(nèi)容。查看管理制度等方面有無缺陷，流程是否復雜易致操作失誤，統(tǒng)一醫(yī)護操作標準，使醫(yī)療操作科學化、合理化。對環(huán)節(jié)和全程管理過程中的問題給予及時反饋，加強醫(yī)療全過程的監(jiān)督機制。具體的日常管理工作中要樹立風險防范意識，改進系統(tǒng)及制度的缺陷，不強調(diào)個人處罰，從根本上降低醫(yī)療風險。

4、嚴格外科手術準入制度，由麻醉科人員協(xié)同成立科內(nèi)管理和準入審定小組，并制定管理辦法。嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。嚴格專業(yè)準入制度，提高?？凭戎嗡?，嚴禁跨科別收治病人，因短期經(jīng)濟利益延誤病人治療時機。嚴格新技術、新項目的開展安全評估制度。嚴格執(zhí)行入院告知制度。

5、加強全員的培訓力度，不斷提高全員技術操作水平，培養(yǎng)醫(yī)療風險意識，培訓醫(yī)患溝通技巧、技術操作常規(guī)、各種法律法規(guī)、醫(yī)學新進展等各種知識，提高全員的綜合素質(zhì)。

6、嚴格按照執(zhí)行制度，按照制度辦事，認真落實各項規(guī)范和制度。加大由于責任心不強或不按制度辦事所引起糾紛的處罰力度。

7、保障各種醫(yī)療器械的正常運行，給予維護和保養(yǎng)。減少因機器原因?qū)е碌尼t(yī)療糾紛。

五、目標：

通過建立醫(yī)療風險預警機制，使醫(yī)療質(zhì)量控制能夠達到四個目標：

(1)安全：避免在診療過程中帶來的醫(yī)源性損害；避免診療不及時而貽誤最佳診療時機；避免在就醫(yī)過程中發(fā)生的非醫(yī)療性損傷；

(2)實用：提供的服務必須有明確的科學理論依據(jù)，不能為醫(yī)院或個人利益在治療、檢查、用藥、護理過程中隨意增減項目，使服務所需費用合理；

(3)及時：盡量減少患者在候診、取藥、繳費、檢查等過程的時間，盡量縮短術前等候時間和住院日，提供便捷服務。

(4)平等：以病人為中心，尊重關愛患者，尊重患者的選擇、需要、價值，對所有患者一視同仁，提供同樣服務。營造一個友善、諒解、和諧的人際關系氛圍。

各項措施和制度的制定，最終是為了提高醫(yī)院醫(yī)療風險防范，做到“未病先防”。規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風險，樹立全員風險意識，強化全員參與意識，為醫(yī)院業(yè)務正常發(fā)展提供堅實的保障。

第五篇：風險預警機制

病歷質(zhì)量考核辦法

一、以病歷為中心，提高醫(yī)療安全，鞏固醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療服務的有效性和案件性。擬將質(zhì)量分解為基礎質(zhì)量和水平質(zhì)量?；A質(zhì)量即日常診療及病程觀察活動；任何一項醫(yī)療活動均只有時間——行為的內(nèi)涵。為確?；A醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在全面執(zhí)行既有的規(guī)章制度的基礎上對我院臨床醫(yī)療活動，實施時間——行為程序監(jiān)控考核。

二、監(jiān)控及考核項目。

（一）時間程序：考核10個點

1、接診時含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時間及醫(yī)生診視即刻的時間。

2、醫(yī)囑開列時間。

3、查房時指查某一病員的具體時間。

4、醫(yī)囑修改時間。

5、醫(yī)囑執(zhí)行時間：長期的以輸液單為據(jù)核查，臨時的以病歷記載時間核查。

6、病程記錄時間。

7、病情變化時間及醫(yī)生到位的準確時間。

8、搶救、應急處理的準確時間。

9、上級醫(yī)師診視時間。

10、病人享有病情知情權，應有與病人或家屬溝通的具體時間，并要求病人在首次病程記錄上簽字。

以上10個時間位點要求記錄到日、時、分。

（二）行為程序：考核23個位點。

1、醫(yī)囑部分：5個位點

（1）開列時間及簽名確切清楚。（2）醫(yī)囑符合治療原則。（3）符合書寫規(guī)范。（4）不得涂改。

（5）執(zhí)行人及執(zhí)行時間確切清楚。

2、病程記錄部分：18個位點（1）首次病程須記錄主要癥狀。（2）首次病程須記錄主要體征。（3）首次病程須羅列診斷依據(jù)。（4）首次病程須明確記錄治療原則。

（5）首次病程記錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成或?qū)徍撕细窈蠛炄舟E清楚。無署名記錄不合格。

（6）病程記錄每周須有主任查房分析意見。（7）須記錄主治醫(yī)師分析意見，每周2次。

（8）明確反映病情變化，必須有生命體征、癥狀，客觀證據(jù)變化情況的記錄。（9）病程記錄要明確反映治療措施。用藥療效分析、分析意見落實情況。（10）反映治療變更動因。尤其是臨床用藥要達到以藥代動力學做指向的層次。（11）有對各種（類）檢測單的分析，分析要充分結合臨床。（12）按時程要求記錄。

（13）診斷術語以ICD編碼為據(jù)規(guī)范使用。（14）出院記錄不得涂改或有漏項。（15）有與病人及家屬溝通的記錄。（16）患方拒絕接受診療的記錄。（17）實施出院病人醫(yī)囑知曉簽字制度。

（18）診斷疾病分主次順序排列，主要疾病排到最前，并發(fā)癥次之，伴隨癥狀排最后。以下內(nèi)容需要回復才能看到

三、考核辦法。

（一）抽檢病歷不少于開放病床位數(shù)的1／3。

（二）受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。

（三）受檢科室安排人員參加考評。發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流，確認。

四、考核結果的界定及執(zhí)行。

（一）考核實行否決制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。

(二)住院病歷有下列情況者，實行單項否決，視為不合格病歷。 ①診斷與診斷依據(jù)不符合；主訴與現(xiàn)病史脫節(jié)；診斷與治療脫節(jié)。

②無手術同意書、麻醉同意書、特殊檢查和治療同意書、輸血同意書、化療同意書。 ③術前小結(急診手術除外)和手術知情同意書未由術者或第一助手書寫。

④搶救病人在規(guī)定時間內(nèi)無搶救記錄；死亡病人無死亡前的搶救記錄，相關時間未記錄到分鐘。

⑤診療方案存在重大錯、漏。

⑥錯貼檢查、化驗單，引起醫(yī)療糾紛或造成不良后果的。

⑦輸血病歷無《輸血同意書》、《輸血記錄單》、《交叉配血單》，輸血前未按規(guī)定檢查肝功+HBSAg、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒血清學檢查的。

（三）對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰病歷獎的2倍。

（四）扣罰的數(shù)額上交院財務，不得他用。

（五）考核由醫(yī)務科完成。臨床科室有權監(jiān)督考核工作。

（六）門診處方不合格扣20元／張。

（七）各種檢查申請單不合格扣20元／張。

（八）門診病歷書寫不合格扣20元，不寫扣40元。

住院患者發(fā)生輸血、輸液反應時的應急程序 住院患者發(fā)生輸血、輸液反應時的應急程序 住院患者發(fā)生輸血、輸液反應時的應急程序

?發(fā)生輸血反應時

1、患者發(fā)生輸血反應時，應立即停止輸血改換生理鹽水。

2、同時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3、若是一般性過敏反應，情況好轉(zhuǎn)者，可繼續(xù)觀察病做好記錄。

4、懷疑溶血等嚴重反應時，應保留血袋病抽取患者血樣一起送輸血科。?發(fā)生輸液反應時：

1、患者發(fā)生輸液反應時，應立即停止所輸液體，保留或開放的脈通路，改換其它液體和輸液器。

2、同時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3、情況嚴重者就地搶救。

4、建立護理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。

5、發(fā)生輸液反應應及時報告醫(yī)院感染管理科、物資供應中心、護理部、藥劑科。

6、保留輸液器和藥液送至藥劑科化驗檢查。

7、如若患者或其家屬對輸液反應提出質(zhì)疑，應按實物封存程序?qū)嵨镞M行封存住院患者發(fā)生輸血、輸液反應時的應急程序

住院患者發(fā)生輸血、輸液反應時的應急程序

?發(fā)生輸血反應時

1、患者發(fā)生輸血反應時，應立即停止輸血改換生理鹽水。

2、同時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3、若是一般性過敏反應，情況好轉(zhuǎn)者，可繼續(xù)觀察病做好記錄。

4、懷疑溶血等嚴重反應時，應保留血袋病抽取患者血樣一起送輸血科。?發(fā)生輸液反應時：

1、患者發(fā)生輸液反應時，應立即停止所輸液體，保留或開放的脈通路，改換其它液體和輸液器。

2、同時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3、情況嚴重者就地搶救。

4、建立護理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。

5、發(fā)生輸液反應應及時報告醫(yī)院感染管理科、物資供應中心、護理部、藥劑科。

6、保留輸液器和藥液送至藥劑科化驗檢查。

7、如若患者或其家屬對輸液反應提出質(zhì)疑，應按實物封存程序?qū)嵨镞M行封存

“1+3”安全監(jiān)控體系醫(yī)療安全預警制度

為了進一步增強全院職工特別是醫(yī)務人員的“1+3”安全監(jiān)控體系醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風險的防范意識，強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制，更有效的防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，制定本制度

一、總則

（一）目的

為了進一步增強全院職工特別是醫(yī)務人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風險的防范意識，強化醫(yī)院“1+3”安全監(jiān)控體系醫(yī)療安全的監(jiān)控機制，更有效的防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，制定本制度。

（二）范圍

全院職工，尤其是醫(yī)務人員，在實施診斷、治療和其他服務的過程中，由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導致醫(yī)療事故出現(xiàn)的醫(yī)療實踐，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療安全的預警范圍。

（三）原則

醫(yī)療安全與精工走要遵守“以病人為中心”的服務宗旨，以強化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩，以深挖細查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除安全隱患并警世責任人從而確保醫(yī)療安全為目的。

（四）要求

醫(yī)療安全預警工作分級進行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室，應各司其職、各負其責，全面抓好落實。

二、醫(yī)院安全預警分級

根據(jù)在工作或醫(yī)療活動中責任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、成都及后果，將醫(yī)療安全預警項目分為三級。

（一）一級醫(yī)療安全預警項目

一級醫(yī)療安全預警項目主要是指違反各項規(guī)范要求，但是尚未造成患者投訴等后果的行為。

1.醫(yī)療文書

（1）門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。

（2）為在門、急診病歷和住院病例中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。

（3）未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其它記錄。

（4）凡決定轉(zhuǎn)出的病人，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院紀錄。

（5）意外死亡病歷未當天及時討論并上報醫(yī)務科或總值班。

（6）手術未進行術前討論。

（7）為及時鑒定醫(yī)院規(guī)定的各種醫(yī)患協(xié)議類文書。

（8）造成病歷等資料損失或丟失。

2.紀律

（1）工作人員擅自離崗。

（2）對于疑難危重病人，會診意識和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到急會診邀請后，未在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場診查患者。

（3）醫(yī)務人員在為患者診治、發(fā)藥過程中聊天、打手機。

（4）門、急診護士未及時將門急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診科、病區(qū)。

（5）首次開展的新手術、新療法、新技術，未通過醫(yī)院專家委員會討論并經(jīng)醫(yī)務科批準而擅自實施。

（6）違反相關規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。

（7）將院內(nèi)討論的有關病人的情況等擅自不負責任地向病人或家屬透露。

（8）不負責任地解釋其他醫(yī)務人員的工作，造成患者或家屬誤解。

（9）違反醫(yī)療保險的有關規(guī)定。

（10）出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風問題。

醫(yī)療(技術)風險預警制度和應急預案

（一）建立院長負責制，由主要負責人主抓醫(yī)療(技術)風險工作。

（二）醫(yī)院從人力、財力、物力上加大投入，從工作環(huán)境、技術力量、設備購置、資金投入、分配形式上，給高風險，高科技，高技術的科室照顧和支持。

（三）設立醫(yī)療(技術)風險保險基金，為臨床各科醫(yī)護人員投保。

（四）對高風險的外科、婦產(chǎn)科醫(yī)師實行醫(yī)療(技術)準入制度，不經(jīng)準入的人員不允許從事高風險的醫(yī)療技術工作。

（五）建立“綠色通道”，對搶救、入院，會診等實行規(guī)范化管理，注重患者搶救的工作流程和工作程序，醫(yī)療急救網(wǎng)人員24小時處于臨陣狀態(tài)。

（六）對急危癥實行科主任負責制，需要會診者，立即通知醫(yī)務科，由醫(yī)務科集中院內(nèi)外權威專家會診救治，不得貽誤患者病情。

（七）與天津武警醫(yī)院建立技術協(xié)作關系，對超過本院診治范圍的患者，及時送至該協(xié)作醫(yī)院或相關上級醫(yī)院救治。