第一篇：重點部位院感管理和預防2014

重點部位醫(yī)院感染的監(jiān)控管理和預防

呼吸機相關(guān)性肺炎

一、嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。

二、有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。

三、對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。

四、重復使用的呼吸回路管道、霧化器，全部由供應室集中進行滅菌或高水平消毒，每1~2天更換一次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。

五、聯(lián)接呼吸機的管道上的冷疑水應及時引流、傾去。

六、定期進行重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關(guān)性肺炎”診斷標準時，應在4小時內(nèi)獲得抗菌治療，72小時無效重復病原學檢查。

七、有完整的操作與觀察處置記錄。

八、在符合“呼吸機相關(guān)性肺炎”診斷時，主管醫(yī)生應在24小時內(nèi)填報院感病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理科。

九、開展呼吸機相關(guān)性肺炎的監(jiān)測、分析與反饋。

血管內(nèi)導管所致血行感染

一、嚴格執(zhí)行留置血管內(nèi)導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。

二、有留置血管內(nèi)導管（尤其是中心靜脈導管和周圍靜脈導管）的

操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。

三、應用透明敷料覆蓋穿刺口，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄贓時，應

及時更換。

四、三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，能及時更換。

五、定期做重點部位病原學檢查，在符合“血管內(nèi)導管所致血行感

染”診斷標準時，應在4小時內(nèi)獲得抗菌治療，72小時無效重復病原學檢查。

六、有完整的操作與觀察處置記錄。

七、在符合“血管內(nèi)導管所致血行感染”診斷時，主管醫(yī)生應在

24小時內(nèi)填報院感病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理科。

八、對導管相關(guān)血流感染進行監(jiān)測、分析與反饋。

留置導尿管所致尿路感染

一、嚴格執(zhí)行留置導尿管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡

早拔除。

二、有留置導尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法發(fā)，并對相關(guān)人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。

三、插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿

管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。

四、導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開，應保持尿流不受阻斷的

引流。

五、不建議為預防尿路感染使用抗生素和在尿道口使用抗菌軟膏，以防止產(chǎn)生耐藥菌株。

六、不建議沖洗導尿管和更換導尿管，也不宜頻繁進行菌尿檢測。

七、保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。

八、定期進行重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養(yǎng)時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染“診斷標準時，應及時獲得治療，72小時無效重復病原學檢查。

九、有完整的操作、觀察與處置記錄。

十、開展留置導尿管所致尿路感染的監(jiān)測、分析與反饋。

手術(shù)部位感染

一、擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應少于3天，盡可能在門診完成各項有關(guān)檢查，縮短住院時間。同時在住院前積極治療各種潛在疾病和感染，糾正各種增加切口感染危險因素。加強營養(yǎng)，提高機體防御能力。

二、認真做好病人術(shù)前清潔和皮膚準備。按無菌操作程序，嚴格進行手術(shù)區(qū)皮膚消毒和手術(shù)區(qū)保護。

三、開展圍手術(shù)期預防應用抗生素。一般給予方法是手術(shù)前30分鐘或麻醉同時，靜脈內(nèi)給予一次足量抗生素，若手術(shù)時間較長（4~6小時以上），術(shù)中可加用一次量，必要時術(shù)后可繼續(xù)用藥2~3天。

四、進入手術(shù)室人員應嚴格按規(guī)定更換鞋、衣、褲、帽、口罩。并應嚴格按規(guī)定方法洗手。嚴禁患有癤腫、濕疹、感冒、鼻咽部或腸道中帶有耐藥的葡萄球菌、化膿性鏈球菌等危險細菌進入手術(shù)室。

五、熟練手術(shù)技巧、縮短手術(shù)時間、正確放置引流等減少術(shù)后切口感染的發(fā)生。同時要嚴格控制手術(shù)室人員。認真收集處理污染物品，以保持術(shù)中手術(shù)室內(nèi)的干燥和清潔。

六、切口縫合后應覆蓋吸附能力好的敷料。敷料滲濕后應立即更換，嚴格執(zhí)行切口護理的無菌操作。做好對切口的觀察和術(shù)后引流的護理。

七、對手術(shù)部位感染進行監(jiān)測、分析與反饋。

血液凈化（透析）相關(guān)感染

一、嚴格執(zhí)行血液凈化（透析）的適應癥，只有在必須時才能使用。

二、有血液凈化（透析）的操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。

三、血液透析機與水處理設(shè)備應符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。

四、嚴格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對可重復使用的產(chǎn)品，有嚴格的操作與檢測規(guī)范，定期進行病病原學檢查，有完整的監(jiān)測記錄。

五、有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應急預案與處理程序。

六、透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。

七、有血液凈化（透析）所致相關(guān)感染的監(jiān)測、分析與反饋。

修改時間

2014年10月16日

第二篇：院感管理

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全知識（院感管理部分）

1、何謂醫(yī)院感染暴發(fā)？醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

2、何謂疑似醫(yī)院感染暴發(fā)

是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)流行時的報告制度？

答：（1）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，各病區(qū)醫(yī)務人員應立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應立即和細菌室聯(lián)合開展流行病學調(diào)查，并立即采取針對性控制措施。并于24h內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務科，并通報相關(guān)部門。（2）主管院長接到報告后，及時組織醫(yī)務科、護理部、檢驗科等相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調(diào)查和控制工作，及時抽調(diào)相關(guān)人員參與調(diào)查和控制，提供充足的物資和資金供應。

（3）經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，應于24h內(nèi)上報省衛(wèi)生廳和全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地。

（4）當其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本院同類潛在危險因素進行調(diào)查并采取相應控制措施。

4、、何謂表淺手術(shù)切口感染：感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)，僅限切口涉及的皮膚和皮下組織。臨床診斷：表淺切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物。

5、、何謂深部手術(shù)切口感染：無植入物手術(shù)30天內(nèi)，有植入物（如人工心臟瓣膜、人造血管、機械心臟、人工關(guān)節(jié)等）術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織（深筋膜和肌肉）的感染。

6、何謂器官（或腔隙）感染：無植入物手術(shù)30天內(nèi)，有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官和腔隙感染。

7、清潔手術(shù)圍手術(shù)期預防性抗菌藥物應用的適應證？

清潔手術(shù)野無污染，通常不需預防用抗菌藥物。僅在下列情況時考慮使用：a手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；b手術(shù)涉及重要臟器一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；c異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；d高齡或免疫缺陷等高危人群。

8、圍手術(shù)期抗菌藥物給藥時機的建議？

對于接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5-2h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中以達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵手術(shù)切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3h或者失血量大（>1500ml）,可手術(shù)中給予第2劑抗菌藥物?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h。

9、、圍手術(shù)期預防性抗菌藥物用藥持續(xù)多長時間？

抗菌藥物臨床應用指導原則建議外科預防性抗菌藥物總的用藥時間不超過24h，個別情況延長至48h。手術(shù)時間較短（<2h）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可。接受清潔-污染手術(shù)時預防用藥時間亦為24h,必要時延長至48h。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。

10、血培養(yǎng)指征：

患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫超過38℃或低體溫，懷疑血流感染時，尤其存在以下情況時，應抽血做細菌和真菌培養(yǎng)：醫(yī)院內(nèi)肺炎；留置中心靜脈導管超過72h；感染性心內(nèi)膜炎；骨髓炎；有嚴重基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷伴全身感染癥狀；臨床醫(yī)生懷疑有血流感染可能的其他情況。

11、血培養(yǎng)采血時機：一旦懷疑有血流感染可能。應立即采血做血培養(yǎng)，最好在抗菌治療前或停用抗菌藥物24h后，以寒戰(zhàn)、發(fā)熱時采集陽性率最高。

12、何謂多重耐藥菌及泛耐藥菌？

對3種或3種以上不同種類的抗菌藥物耐藥的細菌簡寫MDR 對除多粘菌素外臨床上科獲得抗生素均耐藥的非發(fā)酵菌簡寫XDR

13、MRSA是哪一種細菌的簡寫？治療首選藥物：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、糖肽類（萬古霉素等）

14、如何判斷MRSA：

金黃色葡萄球菌對苯唑西林和頭孢西丁耐藥即可判斷

15、特殊級別抗菌素包括哪些：

第四代頭孢菌素、糖肽類、碳青霉稀類、深部抗真菌藥等

第三篇：院感管理

醫(yī)院感染管理委員會工作制度

一、醫(yī)院感染委員會在分管院長領(lǐng)導下開展工作，在預防醫(yī)院感染中起重要作用。

二、醫(yī)院感染委員會有會議制度，每年召開三次會議，研究、討論和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。

三、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)，制訂和修改本院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度，并監(jiān)督實施。

四、研究并確定醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃實施進行評價。

五、負責協(xié)調(diào)全院各科室醫(yī)院感染監(jiān)測工作，提供業(yè)務技術(shù)指導。

醫(yī)院感染管理委員會會議制度

1、每年舉行三次醫(yī)院感染管理委員會會議，研究，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。如有特殊情況，隨時召集會議。

2、每次會議要做好記錄，有研究具體問題、落實措施和會后效果反饋。

3、委員會成員參加會議不得遲到和早退，要遵守會議紀律。

4、委員會應履行職責。

醫(yī)院感染知識培訓制度

1、醫(yī)院感染管理專職人員必須取得省級以上衛(wèi)生行政部門頒布的醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓證書，考核合格方能上崗。專職人員每3年參加一次省級以上專業(yè)知識培訓，科主任每年參加培訓一次。

2、各臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組，組織本科室人員學習醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度及醫(yī)院感染專業(yè)知識，掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、消毒隔離知識等，每月一次，并做好記錄。

3、醫(yī)務人員參加院方預防醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓，每人每年不少于4學時。

4、對新分配的職工上崗前進行院內(nèi)感染知識培訓，內(nèi)容為醫(yī)院感染概念、醫(yī)院感染的預防及控制措施、手衛(wèi)生規(guī)范、標準預防等，每年不少于3學時。

5、對后勤人員，根據(jù)各自的分工，分別學習預防醫(yī)院感染的規(guī)章制度，消毒藥械的正確使用和醫(yī)療廢物管理等。著重于消毒中與他們工作有關(guān)的知識。

醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測制度

1、醫(yī)院對住院病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，監(jiān)測方法為全院綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測。

2、當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，由經(jīng)治醫(yī)師向本科室醫(yī)院感染監(jiān)測小組負責人報告，并與24小時內(nèi)填表報醫(yī)院感染管理科。

3、各科室監(jiān)控醫(yī)生每月統(tǒng)計監(jiān)測病例并填寫《醫(yī)院感染病例月報表》，上報醫(yī)院感染管理科。

4、專職監(jiān)控人員，定期到病房巡視，核實和收集《醫(yī)院感染病例登記表》，并詢問醫(yī)生、護士有無院內(nèi)感染病例，同時查閱住院病歷，督促臨床醫(yī)生做有關(guān)微生物學檢查，及時發(fā)現(xiàn)新的感染病例，對醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量進行控制。

5、定期去微生物室查詢有關(guān)細菌培養(yǎng)和藥敏資料。

6、科室連續(xù)發(fā)生兩例相同感染病例時，應及時向醫(yī)院感染管理科報告，以便采取有效控制措施。

7、醫(yī)院感染管理科每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，并向科室進行書面反饋。特殊情況及時匯報和反饋。

8、開展漏報率調(diào)查，漏報率應低于10%。

9、定期對目標性監(jiān)測資料進行分析、反饋，對其結(jié)果進行評價及提出改進措施。

醫(yī)院感染爆發(fā)的報告制度

一、醫(yī)院內(nèi)部報告系統(tǒng)

1、臨床科室在短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似，或者懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例時，應立即電話和書面報告醫(yī)院感染管理科。

2、檢驗科發(fā)現(xiàn)某病區(qū)有同種菌感染達3例者，電話通知醫(yī)院感染管理科。

3、消毒供應室或手術(shù)室短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)2例使用消毒或滅菌器械的患者，發(fā)生與該器械相關(guān)的感染，應立即電話和書面報告醫(yī)院感染管理科。

二、醫(yī)院感染管理管理部門接到報告后應立即進行調(diào)查，經(jīng)證實出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似爆發(fā)時，應立即向主管院長匯報。

三、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，主管院長應立即向醫(yī)院法定代表人報告，并于12小時向所在地縣級衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構(gòu)報告。

四、經(jīng)確認發(fā)生10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染時，醫(yī)院按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范》的要求，于2小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構(gòu)報告。

五、確認為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的規(guī)定進行報告。

醫(yī)院感染暴發(fā)的工作程序

醫(yī)院感染管理科接到醫(yī)院感染聚集性事件的報告，積極進行流行病學調(diào)查，分析可能的感染環(huán)節(jié)，并采取控制措施?；静襟E如下。

一、原則：早發(fā)現(xiàn)、早報告、早控制、早治療。

二、醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查控制小組：在主管院長領(lǐng)導下開展工作，立即進行感染原因調(diào)查，及時采取控制措施。

1、采集標本，查找感染源。

院感科對感染患者、接觸者、可疑感染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護者等進行病原學檢查。

2、查找引起感染的因素，進行流行病學調(diào)查、醫(yī)務科：對感染患者和周圍人群進行流行病學調(diào)查，包括患者的基礎(chǔ)情況、癥狀、體征，醫(yī)院感染相關(guān)危險因素，從醫(yī)療角度查找可能引起的感染源，如使病人易感性增加的醫(yī)源性因素、感染途徑、防護措施落實等。同時決定是否需調(diào)配醫(yī)療、醫(yī)技人員及在病區(qū)繼續(xù)收治病人。

護理部：從護理的角度查找可能引起的感染源，如消毒滅菌及無菌技術(shù)操作等，提出護理質(zhì)量的改進措施。

設(shè)備科：各種診療器械運行情況。

檢驗科：發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，進行相關(guān)檢測工作。

感染科室：收集病例資料，確定時間經(jīng)過，涉及病人、暴發(fā)范圍等。及時查找感染原因，協(xié)助調(diào)查，執(zhí)行控制措施。

3、根據(jù)不同感染因素和傳播方式，制定初步控制措施并實施。①隔離感染病人。

②加強診療器械消毒與滅菌。③加強洗手和無菌操作技術(shù)。④環(huán)境衛(wèi)生與消毒。⑤醫(yī)護人員自身防護。

⑥必要時停止某種診療設(shè)施、關(guān)閉病房、停止接收新病人等。⑦如疫情發(fā)生快，請有關(guān)單位協(xié)助調(diào)查，如疾病預防控制機構(gòu)。

采取控制措施后，監(jiān)測有無新發(fā)病例出現(xiàn)。如果還有新發(fā)病例出現(xiàn)，應該檢查措施是否嚴格執(zhí)行，或者重新評估調(diào)查結(jié)果是否正確。

4、分析調(diào)查資料：對感染病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

5、書寫調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施，報告內(nèi)容如下： ①暴發(fā)感染病例的概括。②暴發(fā)的起源與范圍。

③臨床、流行病學及實驗室資料分析的結(jié)論。④感染控制和預防措施及其效果。⑤經(jīng)驗教訓。

消毒滅菌效果監(jiān)測制度

一、壓力蒸汽滅菌必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測每鍋進行，化學監(jiān)測每包進行，手術(shù)包需進行中心部位的化學監(jiān)測（放置化學指示卡），生物監(jiān)測每周進行。

二、低溫滅菌設(shè)備按要求完成相關(guān)監(jiān)測。

三、使用中的消毒劑生物監(jiān)測每季度1次，滅菌劑每月1次。

四、消毒劑的化學監(jiān)測，根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑每日監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測1次，濃度不夠及時更換。

五、供應室、手術(shù)室滅菌物品每月監(jiān)測1次。

六、各科室負責紫外線消毒日常監(jiān)測，包括燈管每次照射時間、累積時間和消毒人簽名。醫(yī)院感染管理科負責每半年一次的強度監(jiān)測和新燈管使用前的監(jiān)測。

七、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡等）每季度監(jiān)測1次，不得檢出致病性微生物。

八、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、膀胱鏡等）、活檢鉗和滅菌物品，必須每月監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

九、每月對血液凈化系統(tǒng)透析用水、透析液進行監(jiān)測。

環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度

一、重點部門按照環(huán)境類別每月進行空氣細菌培養(yǎng)1次。有醫(yī)院感染流行，懷疑與環(huán)境衛(wèi)生學因素有關(guān)時，應及時進行監(jiān)測。

二、重點部門的物體表面、醫(yī)務人員手細菌培養(yǎng)監(jiān)測每季度1次。

三、以上監(jiān)測結(jié)果不合格者，科室查找原因，采取措施進行整改后復查，原始資料保存。

四、母嬰同室、新生兒室及兒科病房的物體表面和醫(yī)護人員手，不得檢出沙門氏菌。

消毒滅菌與隔離工作制度

一、工作人員上崗時應衣帽整潔，嚴禁留長指甲，戴戒指；嚴禁穿工作衣進食堂、廁所或離院外出。

二、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚黏膜的器具和用品必須消毒。

三、根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。首選物理滅菌方法。

四、用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌；其中被朊毒體和氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒滅菌。

五、嚴格施行“標準預防”的原則，凡接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及破損的粘膜時，必須采取防護措施，同時強調(diào)醫(yī)務人員和病人的雙向防護。

六、在實施“標準預防”的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。

七、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，認真洗手或手消毒。

八、消毒、滅菌物品的使用必須做到一人一用一消毒或一滅菌。

九、治療室、處置室物品擺放有序，無雜物及生活用品，所有物品清潔，無灰塵、污跡，無菌物品有標簽，注明滅菌日起。

十、各種注射器一人一針一管一用。

含氯消毒液應濃度達標，每日更換。

止血帶一人一用一消毒。

體溫表一人一用一消毒。

服藥杯每天用后消毒。

十一、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、吸痰瓶、霧化器、每日清洗消毒，早產(chǎn)兒暖箱每日用清水擦拭，連續(xù)使用的暖箱每周消毒一次，用畢終末消毒，干燥保存。呼吸機螺紋管和濕化瓶每周更換消毒一次，有污染時及時更換。濕化瓶應用滅菌水，每日更換一次。

十二、地面應濕式清掃，保持清潔，有血跡、糞便、體液等污染時，應及時以氯消毒液拖洗，拖洗工具使用后應先消毒、再洗凈晾干。

十三、出院、轉(zhuǎn)院病人床單位做好終末消毒處理。

醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度

一、洗手與衛(wèi)生手消毒應遵循的原則：

1、當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手。

2、手部沒有肉眼可見的污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

二、洗手或使用速干手消毒劑的指征：

1、直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移到清潔部位時。

2、接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。

3、穿脫隔離衣前后，摘手套后。

4、進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。

5、接觸患者周圍環(huán)境及物品后。

6、處理藥物或配餐前。

三、下列情況時先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒（即：洗手+衛(wèi)生手消毒）的指征：

1、接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

2、直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污染之后。

四、醫(yī)務人員洗手方法

1、在流動水下，使雙手充分淋濕。

2、取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。

3、認真揉搓雙手至少15秒，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：

① 掌心相對，指尖并攏，相互揉搓。

② 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。③ 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。

④ 彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。⑤ 右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。

⑥ 將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。

五、醫(yī)務人員手衛(wèi)生消毒的方法

1、取適量的速干手消毒劑于掌心。

2、嚴格按醫(yī)務人員洗手方法揉搓的步驟進行揉搓。

3、揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。

六、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測

1、監(jiān)測要求

手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科等部門醫(yī)務人員手每季度進行手消毒效果的監(jiān)測；當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務人員手衛(wèi)生有關(guān)時，應及時進行監(jiān)測，并進行相應致病性微生物的檢測。

2手衛(wèi)生合格的判斷標準

手消毒效果應達到如下相應要求：

① 衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2。② 外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)≤5 cfu/cm2.七、手衛(wèi)生設(shè)施

1、設(shè)置流動水洗手設(shè)施。

2、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應中心等重點部門配備非手觸式水龍頭。

3、應配備清潔劑，肥皂保持清潔與干燥，盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復使用的容器每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換，并清潔消毒容器。

4、應配備干手物品或者設(shè)施，避免二次污染。

5、應配備速干手消毒劑。

消毒藥械管理辦法

一、各科室所有的消毒藥械由藥劑科和器械科統(tǒng)一集中采購，各科室不得自行購入。

二、醫(yī)院感染管理委員會負責對使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。

三、醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。

四、采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，檢驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進行登記。

五、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。

一次性使用醫(yī)療用品管理辦法

一、醫(yī)院所有一次性使用醫(yī)療用品必須由藥劑科統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。

二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，藥劑科需嚴格審查各種證件，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》及《產(chǎn)品制造認可表》的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品，應具有國務院食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》及《注冊登記表》。并要索取推銷人員的有效證件：如身份證及廠家委托書等。各種有效證件要妥善保存，以備查驗。

三、每次購置，藥劑科必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同，發(fā)貨地點及貸款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有滅菌日期和失效期等中文標識。

四、藥劑科要專人負責保管，建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間，生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上距地面≥20㎝，距墻壁≥5㎝，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)至使用科室。

六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

七、使用時若發(fā)生熱原效應、感染或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢，并按規(guī)定詳細記錄。發(fā)現(xiàn)上述問題及時報告藥劑科、護理部、感染管理科。

八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

九、使用后的一次性無菌醫(yī)療用品，按感染性醫(yī)療廢物處理，置于黃色專用污染袋送焚燒，并做好登記，禁止重復使用和回流市場。

十、感染管理科應對一次性使用無菌醫(yī)療用品采購、管理和回收處理全過程進行監(jiān)督檢查。并定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報。

醫(yī)療廢物管理制度

一、醫(yī)院污染分生活廢物及醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物分為：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類。

二、分類收集，集中處理。生活廢物與醫(yī)療廢物嚴格區(qū)分。生活廢物置黑色污染袋內(nèi)送送生活垃圾點集中處理。醫(yī)療廢棄物裝黃色專用污染袋內(nèi)送醫(yī)療廢物存放處集中處理。

三、各科室使用后的一次性用物（針頭卸下），放入黃色專用污染袋送焚燒；針頭及銳器放入防滲漏、耐刺容器中送焚燒處理。

四、醫(yī)療廢物要及時收集，3/4滿時封口密閉運送，袋外必須注明科室及醫(yī)療廢物的種類。

五、高危險物品（病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液）應就地進行壓力蒸汽滅菌后再按感染性廢物收集處理。

六、禁止個人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。

七、禁止在運送過程中丟失醫(yī)療廢物，禁止在非貯存地點傾倒堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。

八、醫(yī)療廢物有專人管理，負責收集、登記、并做好消毒工作。

參與抗菌藥物應用的管理制度

1、院感科負責抗菌藥物使用情況收集，藥劑科負責抗菌藥物應用率統(tǒng)計，力爭控制在50%以下。

2、藥劑科負責全院抗菌藥物的應用管理，定期總結(jié)分析，并向臨床醫(yī)護人員提供抗菌藥物信息，為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

3、檢驗科室定期公布主要致病菌及藥敏試驗結(jié)果。

4、臨床醫(yī)師應提高用藥前相關(guān)標本的送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏實驗結(jié)果，嚴禁掌握適應癥，合理選用藥物；護士應根據(jù)抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用后的反應，配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。

急診室醫(yī)院感染管理制度

一、急診科自成體系，設(shè)單獨出入口和隔離診室。

二、建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人及疑似傳染病人，到指定隔離診室診治并及時消毒。傳染病人或疑似傳染病人，有去向登記，確診的傳染病人要及時轉(zhuǎn)出。

三、各診室有流動水洗手設(shè)備或備有速干手消毒劑。

四、建立健全日常清潔、消毒制度。

1、各診室地面每日濕式清掃、拖地兩次，診椅、診桌等每日濕式擦拭兩次，通風換氣1-2次，被血液、體液污染時用500㎎/L含氯消毒劑及時消毒處理。

2、留觀室地面每日濕式清掃、拖地兩次病人小桌每日濕式擦拭一次，被血液、體液污染時用500㎎/L含氯消毒液擦拭消毒。

3、抹布做到一桌一布一用一消毒（250㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘）。

五、急診搶救器材應在消毒滅有效期內(nèi)使用，一人一用一消毒或滅菌。

六、醫(yī)務人員采取標準預防，有針對傳染病途徑的隔離措施；備有一定數(shù)量的個人防護設(shè)施。

七、急診處置室嚴格按照醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行。觀察室參照病房醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行。

八、急診搶救室及平車、輪椅、診查床等每日定時清潔，被血液、體液污染時及時用500㎎/L的含氯消毒液消毒處理。

感染性疾病科門診醫(yī)院感染管理制度

獨立社區(qū)、布局合理、嚴密防護、認真消毒。

一、空氣消毒

1、每天定時通風，保持清潔。

2、紫外線燈照射消毒每日2次，每次30分鐘。高度懷疑病人就診后隨時消毒，或用循環(huán)風紫外線消毒。

二、地面消毒

用500㎎/L含氯消毒液拖地，每日兩次，被血液、體液、排泄物等污染時，用1000㎎/L含氯消毒液倒于污染處作用30分鐘后拖地。用過的拖布用1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘，再用清水清洗干凈，然后用500㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘懸掛晾干。

三、物體表面消毒

如桌面、門把手等，用500㎎/L含氯消毒液擦拭，每日兩次。

四、醫(yī)療器械：

1、體溫表：一人一用一消毒，使用后放入500㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘，清水沖凈，干燥保存。

2、血壓計、聽診器：每次使用前、后用75%酒精擦拭。

3、壓舌板：一人一用一滅菌或者使用一次性壓舌板。

五、醫(yī)療廢物

醫(yī)療垃圾及生活垃圾全部裝雙層黃色專用污染袋內(nèi)，3/4滿時分層封扎袋口送焚燒。損傷性醫(yī)療廢物應當直接放入耐穿刺、防滲漏的空器中。

六、防護用品消毒

1、防護眼鏡：用500㎎/L的含氯消毒液浸泡30分鐘，清洗干燥后備有。

2、口罩：重復使用的，用500㎎/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘，清洗干燥后，高壓滅菌備。

3、重復使用的布隔離衣等，使用后用500㎎/L的含氯消毒液浸泡30分鐘，再送洗衣房清洗干燥，高壓滅菌后備有。

七、醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行一級防護要求。

1、嚴格遵守標準預防的原則。

2、工作時應穿工作服，隔離衣、戴工作帽和醫(yī)用外科口罩，必要時戴乳膠手套。

3、每接觸一患者后要認真洗手，必要時進行手消毒。

感染性疾病科醫(yī)院感染管理制度

一、病房每天定時通風，保持清潔。

二、病房地面：當?shù)孛鏌o明顯污染時，濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日2次，用過的拖布用1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘，再用清水清洗干凈，然后用500㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘，懸掛晾干備有。當?shù)孛嬗形廴緯r，用1000㎎/L含氯消毒液倒在污染處作用30分鐘后拖地。

三、床頭柜、門把手、窗臺及床欄等物體表面用500㎎/L含氯消毒液每天擦拭兩次。抹布用后用500㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘，清洗干凈，晾干備用。

四、餐具：個人專用。用后清洗去污，煮沸30分鐘或1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘，保存?zhèn)溆?，剩余食物按醫(yī)療廢物處理。

五、臉盆：個人專用，平時保持清潔，患者出院后用1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘，取出沖洗干凈。

六、便器：個人專用，用后以1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分鐘，取出沖洗干凈備有。消毒液每日更換一次。

口腔科醫(yī)院感染管理制度

一、設(shè)器械清洗室、消毒室與診療室分開。

二、保持室內(nèi)清潔，每天操作前及結(jié)束后，對治療臺面及地面進行清潔，遇有污染，及時用500㎎/L含氯消毒液立即消毒。

三、器械的消毒、血液應按“去污染——清洗——消毒或滅菌”程序進行。

四、接觸病人傷口、血液或進入無菌組織的器械，如手機、車針、拔牙器械、敷料等，應一人一用一滅菌。

五、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，如口鏡、探針、鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的印模托盤、漱口杯等，應一人一用一消毒。

六、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體，消毒后使用。

七、進行口腔診療操作時，應當戴口罩、帽子，必要時戴防護鏡。每位病人治療前后必須洗手。如戴手套操作，每個病人必須更換手套并洗手。

八、每次治療前和結(jié)束后踩腳閘沖洗管腔30秒，減少回吸污染。

九、醫(yī)療廢物裝黃色專用袋內(nèi)，3/4滿時封口，袋外注明科室及種類。

十、快速壓力蒸汽滅菌每周進行生物監(jiān)測，空氣每月監(jiān)測，物體表面和醫(yī)護人員手每季度監(jiān)測。內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理制度

一、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務人員，應當具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識必須經(jīng)過預防醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓，包括內(nèi)窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監(jiān)測、記錄和保存、個人防護措施等。嚴格遵守有關(guān)規(guī)章制度。

二、內(nèi)鏡的清洗消毒與內(nèi)鏡的診療工作分開進行，分設(shè)單獨的清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室，設(shè)內(nèi)鏡儲藏柜。不同部位內(nèi)鏡的診療工作應當分室進行，上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療工作不能分室進行的，應當分時間段進行；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應當分開。

三、清洗消毒室應當保證通風良好，其清潔消毒工作應當分槽進行；滅菌內(nèi)鏡的診療應當在達到手術(shù)標準的區(qū)域內(nèi)進行。

四、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應當穿工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套。

五、根據(jù)工作需要，按照以下要求配備相應內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備。

1、內(nèi)鏡及附件

其數(shù)量應當與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應，以保證所用器械在使用前能達到消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。

2、基本清洗消毒設(shè)備

包括專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計時器、通風設(shè)施及必要的消毒、滅菌器械，50ml注射器，各種刷子、紗布、棉棒及其他消耗品。

3、清洗消毒劑

多酶洗液，適用于內(nèi)鏡的消毒劑（如2%戊二醛）、75%的乙醇。

六、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵照以下原則：

1、凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。

2、凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。

3、凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡，如支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡，應當按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進行高水平消毒。

4、內(nèi)鏡及附件用后應當立即清洗，消毒或者滅菌。

5、內(nèi)鏡的清洗與消毒按照衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求進行，主要步驟為：水洗、酶洗、清洗、消毒或滅菌、沖洗和干燥。

6、滅菌后的附件應當按無菌物品儲存要求進行儲存。

7、每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒。如采用2%堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘，沖洗、干燥后，方可用于病人診療。

七、內(nèi)鏡附件的消毒與滅菌方法及要點概括：

1、活檢鉗、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導管、異物鉗等內(nèi)鏡附件必須一用一滅菌。首選方法是壓力蒸汽滅菌，也可以環(huán)氧乙烷、2%堿性戊二醛浸泡10小時滅菌。

2、彎盤、敷料缸等應當采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化學消毒劑消毒，如有效氯含量為500㎎/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘。消毒后，用水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用；注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水應為無菌水，每天更換。

八、每日診療工作結(jié)束，必須對工作環(huán)境、物品、設(shè)備進行清潔消毒。

1、用75%的乙醇對消毒后的內(nèi)鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜內(nèi)。鏡體應懸掛，彎角固定鈕應置于自由位。儲柜內(nèi)表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

2、對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酰洗槽、沖洗槽進行清洗消毒，具體方法及要點包括：

①吸引瓶、吸引管經(jīng)清洗后，用有效氯含量為500㎎/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘，刷洗干凈，干燥備用。

②清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經(jīng)充分刷洗后，用有效氯含量為500㎎/L的含氯消毒劑擦拭。消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗。

九、內(nèi)鏡室應當做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容應當包括，就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。

十、消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。

普通病房的醫(yī)院感染管理制度

一、遵守醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

二、在感染管理科的指導下開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染因素及時采取有效控制措施。

三、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

四、病室內(nèi)應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。

五、病人床單、被套、枕套每周更換1—2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。

六、病床應濕式清掃，一床一套（巾）,床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)院、或死亡后，床單位必須進行終末消毒處理。

七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。

八、較強各類監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

九、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

十、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

十一、治療室、病室、廁所等應分別設(shè)置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，每日消毒。

十二、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運送。醫(yī)療垃圾與生活垃圾應分開裝運；醫(yī)療垃圾置黃色專用污染袋內(nèi)送焚燒。

治療室、處置室、換藥室、注射室醫(yī)院感

染管理制度

一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設(shè)有流動水設(shè)施。

二、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應衣帽整潔，戴口罩，治療前后應洗手，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

三、無菌物品必須一人一用一滅菌。

四、抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種藥媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

五、碘伏、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。小包裝無菌物品如棉球、紗布等應在有效期內(nèi)使用。

六、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。

七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地(診室或病房)嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污染袋內(nèi)及時收集，焚燒處理。

八、堅持每日清潔、消毒制度，并執(zhí)行以下保潔監(jiān)控措施：室內(nèi)每日紫外線照射2次，每次30分鐘，每周用95%酒精紗布擦拭燈管一次，地面每日濕式清掃一次，所有臺面及門把手每日濕式擦拭一次，有污染時用500㎎/L有效率消毒液擦拭一次，每月進行一次空氣細菌學監(jiān)測，細菌菌落總數(shù)≤500cfu/cm3，每季度進行一次物體表面及醫(yī)務人員手的監(jiān)測，細菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2。

九、感染性廢物置有明顯標識的黃色塑料袋內(nèi)，針頭等利器置利器盒內(nèi)，容量達3/4滿時封扎，密閉運送焚燒。

產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度

一、產(chǎn)房布局合理，嚴格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，區(qū)域之間標志明確，限制區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間、刷手間；半限制區(qū)內(nèi)設(shè)置待產(chǎn)房、隔離待產(chǎn)房、器械室、辦公室；非限制區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。

二、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清洗和消毒。

三、根據(jù)標準預防的原則和疾病的傳播途徑，采取相應的隔離措施。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色專用塑料袋內(nèi)，密閉運送，焚燒處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。

四、執(zhí)行以下防控措施;

1、分娩室保持清潔衛(wèi)生，每日用循環(huán)風紫外線空氣消毒。

2、全部物體表面（包括門、窗、桌、椅、接產(chǎn)臺、產(chǎn)床、無影燈、新生兒磅秤等）每日濕式擦拭二次，地面每日濕式清掃二次，抹布、拖把使用后用500㎎/L含氯消毒液消毒30分鐘，清洗懸掛晾干，被血液、體液、分泌物、排泄物污染時用1000㎎/L含氯消毒液擦拭，每周用500㎎/L含氯消毒液徹底清洗地面。

3、每月一次空氣細菌學監(jiān)測、每季度物體表面及醫(yī)務人員手細菌監(jiān)測，每季度消毒劑生物學監(jiān)測。

母嬰同室醫(yī)院感染管理制度

一、母嬰同室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應少于5.5—6.5㎡，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5—1㎡。

二、母嬰任何一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。

三、產(chǎn)婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒。隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

四、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、淋浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。

五、患有皮膚化膿及其他傳染病疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。

六、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

七、母嬰出院后，其床單位、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。

八、執(zhí)行以下保潔監(jiān)控措施：

1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風換氣，每次不少于30分鐘，采用循環(huán)風紫外線空氣消毒。

2、每日濕式清掃，堅持一床一套一用一消毒，物體表面（包括病人小桌、椅、門把手等）每日濕式擦拭，做到一桌一巾一用一消毒，地面每日濕式清掃二次。

3、每月空氣細菌培養(yǎng)一次，平均菌落總數(shù)≤500cfu/m3。

新生兒病室醫(yī)院感染管理制度

一、病房入口處應設(shè)洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前要嚴格洗手、更衣、戴口罩、帽子。患呼吸道或其他感染性疾病者嚴禁入室。

二、無陪護病室每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不少于1米。有陪護病室應當一患一床，凈使用面積不低于12平方米。

三、病室內(nèi)應當配備洗手設(shè)施，每個房間至少設(shè)置一套。

四、室內(nèi)保持空氣清新與流通，每日通風不少于2次，每次15~30分鐘，每日用空氣消毒機進行空氣消毒。

五、地面采用濕式清掃，用清水拖地每日2次，當受到污染時，用含氯消毒劑（500㎎/L）擦拭。

六、各種儀器表面，每日用清水擦拭一次，污染時用含氯消毒劑（500㎎/L）擦拭。

七、床、床頭桌、凳子等物體表面每日用清潔的濕布擦拭2次，當受到污染時，用含氯消毒劑（500㎎/L）擦拭，病人出院后必須進行終末消毒。

八、醫(yī)務人員在診療過程中應當實施標準預防，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。

九、醫(yī)務人員在接觸患兒前后均應認真實施手衛(wèi)生。診療和護理操作應當以先早產(chǎn)兒后足月兒、先非感染性患兒后感染性患兒的原則進行。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等操作時應當戴手套。

十、醫(yī)療廢物、生活垃圾按照規(guī)定處理。

十一、病室使用器械、器具及物品，應當遵循以下原則：

1、一次性使用的醫(yī)療器械、器具應當符合國家有關(guān)規(guī)定，不得重復使用。

2、使用中的呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應當每日更換清洗消毒。呼吸機螺紋管每周更換消毒一次，遇有污染時及時更換。

3、暖箱應每日清潔并更換濕化瓶，一人一用一消毒。如連續(xù)使用，應當每周消毒一次，用后終末消毒，干燥保存。

4、接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人用后一消毒。如霧化吸入器、面罩、體溫表等。

5、新生兒使用的被服、衣物等應當保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時更換?；純撼鲈汉蟠矄挝贿M行終末消毒處理。

十二、發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，實施單間隔離，專人護理，并采取相應消毒措施。

重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染管理制度

一、設(shè)置要求

1、布局合理，分醫(yī)療區(qū)、醫(yī)療輔助區(qū)、污染處理區(qū)、醫(yī)務人員生活區(qū)。醫(yī)療區(qū)每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；最少配備一個單間病房。

2、配備完善的手衛(wèi)生設(shè)施，如非手觸式洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床一套，開放式病床至少每2床1套。

3、感染病人和非感染病人分開安置，對特殊感染或多重耐藥菌感染病人單獨安置。

二、對工作人員的要求

1、工作人員進入要穿專業(yè)工作服，換鞋，患感染性疾病者不得進入。

2、嚴格進行無菌技術(shù)操作規(guī)程，無菌操作時，戴帽子、口罩、認真洗手或手消毒，接觸血液、體液、分泌物、排泄物應戴手套，操作結(jié)束后立即脫手套并洗手。

三、物品防控措施

1、對使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、吸痰瓶等，每日清洗消毒，濕化瓶每天更換滅菌水。用畢終末消毒，干燥保存。呼吸機螺紋管和濕化器每周更換消毒一次，有污染時及時更換。

2、加強各種監(jiān)護儀器設(shè)備、呼吸管道、衛(wèi)生材料及患者用品的消毒、滅菌、管理。

3、特殊感染或耐藥菌感染病人的用品固定使用，單獨消毒。

4、便器固定使用，每周消毒一次。

5、醫(yī)療廢物、生活垃圾按規(guī)定處理。

四、加強監(jiān)測及職業(yè)防護

1、注意患者各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。

2、按規(guī)定進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測及消毒液的監(jiān)測。

3、加強醫(yī)務人員職業(yè)防護教育，防護職業(yè)暴露的發(fā)生。

五、環(huán)境防控措施

1、嚴格探視制度，探視者應更衣、換鞋、戴帽子和口罩，與病人接觸前應洗手。

2、室內(nèi)保持清潔、空氣新鮮，定時通風換氣，每日2~3次，每天用空氣消毒機進行消毒。

3、地面無污染時采用濕式清掃，清水拖地每日1~2次；當受到污染時用含氯消毒劑（500㎎/L）進行擦拭。

4、各種儀器表面，每日用清水擦拭一次，污染時根據(jù)儀器類別使用含氯消毒劑或酒精擦拭。

5、物體表面如床頭桌、凳子等用清潔的濕抹布每日擦拭2次；當受到污染時，用含氯消毒劑（500㎎/L）擦拭；病人離開后進行終末消毒。

手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度

一、布局合理，符合功能流程和潔污區(qū)域分開的要求；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標志明確。

二、設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應設(shè)在無菌區(qū)入口處。每一手術(shù)間設(shè)一張手術(shù)臺。

三、醫(yī)務人員必須嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則和手衛(wèi)生規(guī)范，實施標準預防。

四、嚴格限制非手術(shù)人員進入。

五、進入手術(shù)室的工作人員必須更換手術(shù)室專用衣、帽、口罩、鞋，方可進入，專用拖鞋一用一清潔一消毒。

六、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。

七、接觸病人的麻醉物品一人一用一消毒，嚴格遵守一次性醫(yī)療醫(yī)療用品的管理規(guī)定。重復使用的物品，如呼吸機管道、面罩等應一人一用一消毒。

八、洗手刷應一用一滅菌，擦手巾一人一用一滅菌。

九、手術(shù)間應當每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后，應當對手術(shù)間及時進行清潔消毒處理。

十、隔離病人手術(shù)通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)間嚴格終末消毒。

十一、接送病人的平車每周消毒，車輪應每次清潔，車上的床單一人一換。接送隔離病人的平車應專車專用，用后應嚴格消毒。

十二、手術(shù)醫(yī)療廢物置有標識的黃色污染袋內(nèi)，特殊感染手術(shù)的醫(yī)療廢物用雙層黃色醫(yī)療廢物袋收集，專用通道，封閉運送，焚燒處理。

十三、手術(shù)室每月進行空氣、工作人員手、滅菌物品的監(jiān)測，每季度進行消毒液、物體表面、管道的監(jiān)測。

血液凈化室感染控制的管理要求

一、血液透析室分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污染處理區(qū)。

二、保持室內(nèi)空氣清新，每日進行有效地空氣消毒?？諝饧毦囵B(yǎng)＜500cfu/m3。

三、為防止交叉感染，患者使用的床單、被套、枕套等物品一人一用一更換。

四、每次透析結(jié)束后，應當對透析單元內(nèi)透析機等設(shè)備表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。

五、新入血液透析患者要進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，每6個月復查乙肝和丙肝病毒標志，每年復查梅毒和HIV感染指標。

六、透析管路預沖后必須4小時內(nèi)使用，否則要重新預沖。

七、嚴格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度。

八、透析廢水應排入醫(yī)院污水系統(tǒng)。

血液凈化感染控制操作規(guī)程

一、基本設(shè)施要求

1、在血液透析治療區(qū)設(shè)手衛(wèi)生設(shè)施：非接觸式水龍頭、速干手消毒劑、干手物品或設(shè)備。

2、配備足夠的工作人員防護設(shè)備，如手套、口罩、工作服等。

二、治療前準備

1、對于第一次開始透析的患者或其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。

2、告知患者血液透析可能帶來血源性傳染性疾病，要求患者遵守血液凈化室有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定如消毒隔離、定期監(jiān)測等，并簽署透析治療知情同意書。

3、建立患者檔案。

三、工作人員著裝及個人保護裝置穿戴

1、工作人員從專門的工作人員通道進入血液凈化室。于更衣室更換清潔工作服。

2、進入工作區(qū)，應先洗手，按工作要求穿戴個人防護設(shè)備，如手套、口罩、工作服等。

3、醫(yī)務人員操作中嚴格遵循手衛(wèi)生要求，穿戴個人防護裝置。

4、處理醫(yī)療廢物時要戴手套，處理以后要洗手。

四、工作人員手衛(wèi)生

1、醫(yī)務人員在接觸患者前后應洗手或用快速手消毒劑擦手。

2、醫(yī)務人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時應戴手套，離開透析單元時應脫下手套。

3、醫(yī)務人員在進行以下操作前后應洗手或快速手消毒劑擦手，操作時應戴口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、處理插管及通道部位、處理傷口、處理或清洗透析機時。

4、在接觸不同患者、清洗不同機械時應洗手或快速手消毒劑擦手并更換手套。

5、以下情況應強調(diào)洗手或快速手消毒劑擦手：脫去個人防護裝備后；開始操作前或結(jié)束后；從同一患者污染部位移到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；接觸被污染的物品后。

五、治療物品運轉(zhuǎn)

（一）護士按治療需要在治療室準備治療物品，并將所需物品放入治療車，帶入治療單元的物品應為治療必須且符合清潔或消毒要求。

（二）不能用同一注射器想不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進行肝素封管。

六、透析機消毒

（一）透析機器外部消毒

1、每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時應對透析機外部進行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒及擦拭消毒。

2、如果血液污染到透析機，應立即用500mg/L的含氯消毒劑一次性布擦拭去掉血液后，再用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒機器外部、（二）機器內(nèi)部消毒

1、每次透析結(jié)束時應對機器內(nèi)部進行消毒，消毒方法按不同透析機廠家出廠說明進行消毒。

2、透析時如發(fā)生破膜、傳染器滲漏，在透析結(jié)束時應機器立即消毒，消毒后的機器方可再次使用。

七、透析消耗品使用處理

1、嚴格執(zhí)行國家食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于一次性使用物品的相關(guān)制度。

2、一次性物品用后按醫(yī)療廢物要求處理。八．空氣和物體表面消毒

1、保持室內(nèi)空氣清新，每日進行有效的空氣消毒?？諝饧毦囵B(yǎng)在<500cfu/m3。

2、每次透析結(jié)束后，應當對透析單元內(nèi)透析機等設(shè)備表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效地水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。

九、醫(yī)療廢物處理

按醫(yī)療廢物的處理要求進行處理。

十、感染控制監(jiān)測

（一）透析室物理表面和空氣監(jiān)測

每月對透析室空氣，物體表面進行監(jiān)測，每季度對醫(yī)務人員手進行監(jiān)測，保留原始記錄。

（二）透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測

1、對于第一次開始透析的新入患者或有其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于HBV抗原陽性患者進一步行HBV—DNA及肝功能指示的檢視的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。

2、對長期透析的患者應該每6月檢查乙肝、丙肝病毒標志物一次；保留原始記錄并登記。

3、對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時應進行HBV—DNA和HCV—RNA定量檢查。

4、如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應立即對密切接觸者進行乙肝、丙肝、標志物檢查。

5、對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能的患者，如病毒檢測陰性，在1~3月后重復檢測病毒標志物。

（三）建議對乙肝陰性患者進行乙肝疫苗接種。

十一、醫(yī)務人員感染監(jiān)測及防范

（一）工作人員應掌握和遵循血液凈化室感染控制制度和規(guī)范。

（二）對血液凈化中心工作人員每年進行乙肝和丙肝標志物監(jiān)測，必要時進行預防接種。

（三）工作人員遇針刺傷后

1、緊急處理辦法：輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動水沖洗（粘膜用生理鹽水反復沖洗），然后用消毒液（如75%的酒精）進行消毒并包扎傷口。

2、填寫《醫(yī)務人員職業(yè)暴露登記表》，交防?？苽浒?。

3、被HBV或HCV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陽性者于1~3月后再檢查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。

消毒供應室醫(yī)院感染管理制度

一、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部（2009）《醫(yī)院消毒供應中心（管理規(guī)范）、（清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范）、（清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準）》。

二、基本要求

1、周圍環(huán)境應清潔、無污染源，區(qū)域相對獨立；內(nèi)部通風、采光良好。

2、分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域，輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。

3、工作區(qū)域劃分應遵循的基本原則（1）物品由污到潔，不交叉，不逆流。

（2）空氣流向由潔到污；去污區(qū)保持相對負壓，檢查、包裝及滅菌區(qū)保持相對正壓。

4、采取集中管理的方式

（1）對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。

（2）內(nèi)鏡、口腔診療器械的清洗消毒，可以依據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)的規(guī)定進行處理。

三、設(shè)備、設(shè)施

1、有污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及相應清洗用品等。

2、配備機械清洗消毒設(shè)備。

3、應配有帶光源放大鏡的器械檢查臺、包裝臺、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機、醫(yī)用熱封機及清潔物品裝載設(shè)備等。

4、應配有壓力蒸汽滅菌器，無菌物品裝、卸載設(shè)備等。根據(jù)需要配備低溫滅菌裝置。

5、應配備無菌物品存放設(shè)施及運送器具等。

四、防護用品

1、應配備相應的個人防護用品，包括圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡、面罩等。

2、去污區(qū)應配備洗眼裝置。

五、診療器械、器具和物品的清洗消毒滅菌操作流程按照衛(wèi)生部（2009）《醫(yī)院消毒供應中心（清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范）》執(zhí)行。

六、外來醫(yī)療器械由我院進行清洗、消毒、滅菌后方可使用。

七、消毒滅菌效果監(jiān)測的要求與方法按照衛(wèi)生部（2009）《醫(yī)院消毒供應中心（清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準）》執(zhí)行。

八、每日按時做好個區(qū)域的環(huán)境及表面的清潔消毒。

檢驗科醫(yī)院感染管理制度

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。

二、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前、后洗手或手消毒。

三、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時分類收集，不得隨意丟棄。

四、各種器具應及時清洗、消毒；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。

五、檢驗人員結(jié)束操作后應及時洗手、手消毒。

六、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對操作臺、各種物體表面及地面進行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時立即消毒、清洗。

七、醫(yī)療廢物管理符合要求，能正確使用利器盒，廢棄的病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，就地滅菌處理，再裝黃色污物袋內(nèi)送焚燒。

輸血科醫(yī)院感染管理制度

一、布局合理，應有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。

二、管理要求

1、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。

2、保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面及地面應用含氯消毒劑處理

3、必須嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。

4、儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成分，每周清潔和消毒，防止污染。冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長。

5、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，每年檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。

6、使用后的一次性醫(yī)療用品（注射器、輸血器、血袋等）、廢血及被血液污染的敷料、棉球、棉簽等，及時分類收集，密閉焚燒。

洗衣房醫(yī)院感染管理制度

一、洗衣房要嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，物流由污到潔，順行通過，不得逆流。

二、指定地點收集污物，避免在病房清點、專車專線運輸，運送車輛潔污分開，每日清潔消毒。

三、認真執(zhí)行衣物清潔的規(guī)章制度，分類清洗，被血液、體液污染的衣物應單獨清洗，先消毒后清洗，消毒采用含氯消毒劑（500mg/L），消毒時間不少于30分鐘，洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病污染的衣物密封運輸，先消毒后清洗。

四、清洗被服專區(qū)存放。

五、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周大掃除。

六、工作人員做好個人防護，接觸污物后認真洗手。

多重耐藥菌感染預防控制措施

1、單間隔離或同種病原菌同室隔離。病室外和病歷板設(shè)隔離標識，門口備口罩、帽子、鞋套、手消毒液等，必要時備隔離衣。

2、嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務人員在直接接觸患者前后，對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手消毒。

3、醫(yī)務人員在實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者的傷口，潰爛面、黏膜、學血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應當使用手套，必要時穿隔離衣。完成操作后，及時脫取手套和隔離衣。近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡。

4、醫(yī)務人員嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。

5、加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，醫(yī)療儀器設(shè)備如血壓計、聽診器、呼吸機等固定使用，用后應清潔、消毒或滅菌。病室物體表面，每天用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

6、病人更換的床單、被罩等裝入雙層醫(yī)療廢物袋內(nèi)，袋外注明隔離標示，封閉運送洗衣房消毒后單獨清洗處理。

7、病室限制人員出入。

8、醫(yī)療廢物氣按規(guī)定進行收集處理。

9、做好床單位終末消毒處理。

10、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，細菌培養(yǎng)陰性即可解除隔離。

呼吸機相關(guān)性肺炎預防控制措施

一、如無禁忌癥，應將床頭抬高30-45°。

二、常規(guī)口腔護理每日兩次。

三、指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

四、嚴格掌握氣管插管或切開適應癥，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。

五、對氣管插管或切開患者，吸痰時應嚴格執(zhí)行無菌操作。吸痰前后，醫(yī)務人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)范。

六、呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時則應更換；濕化液應用滅菌水，每天更換；螺紋管冷凝水應及時作為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道。

七、對于人工氣道/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數(shù)。

八、正確進行呼吸機及相關(guān)配件的消毒：

1、呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次。

2、呼吸機螺紋管、霧化器等，用含氯消毒劑浸泡消毒，流動水沖洗、晾干密閉保存。

呼吸系統(tǒng)的醫(yī)院感染控制措施

一、加強病房管理，保證室內(nèi)空氣新鮮。每日濕式清掃，自然通風兩次。

二、晨間護理和更換床單時要控制塵埃飛揚，避免在走廊和病房清點換下的床上用品，以減少空氣污染。

三、醫(yī)務人員在進行呼吸道治療和護理時，要嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范和消毒隔離，認真做好個人防護。

四、做好呼吸道治療用物的清潔、消毒和滅菌。

五、做好呼吸道感染病人及病原攜帶者的隔離工作。

六、加強病人口腔護理、促進呼吸道分泌物的排出（體位引流、叩擊背部、深呼吸等），進行鼻飼、胃腸減壓、吸痰等操作時，要防止異物進入呼吸道。

七、合理使用抗生素，盡可能在微生物監(jiān)測和藥敏試驗結(jié)果指導下使用藥物。

八、加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食，增強抵抗力，提高病人自身的抗感染能力。

手術(shù)部位感染預防控制措施

一、手術(shù)前患者的準備

1、盡量縮短患者的準備

2、有效控制糖尿病患者的血糖水平。

3、正確準備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮應當在手術(shù)當日進行，必須備皮時，應當使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。

4、對于腸道手術(shù)需要做腸道準備的患者，應口服抗菌藥物。

二、手術(shù)工作人員的準備

1、進行手術(shù)室前應修剪指甲，除去手部飾品，不可涂指甲油。

2、正確穿戴口罩、帽子、手術(shù)衣、無菌手套和規(guī)范的外科刷手。

3、患者明顯皮膚感染或感冒等呼吸道疾病的工作人員，在未治愈前不應進行手術(shù)操作。

三、手術(shù)中的預防控制措施

1、需用抗菌藥物預防感染者，必須術(shù)前半小時開始靜脈點滴，如果手術(shù)時間超過3小時，術(shù)中應當對患者追加合理劑量的抗菌藥物。

2、正確消毒手術(shù)部位的皮膚。

3、盡量采取加溫措施，保持病人正常體溫。

4、減少手術(shù)室內(nèi)空氣中塵埃粒子，如控制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量、保持手術(shù)室出入門關(guān)閉狀態(tài)、減少人員出入、避免不必要的走動和交談。

5、需引流的切口，首選密閉式負壓引流。

6、手術(shù)過程中手套意外破損應立即更換。

四、手術(shù)后的預防控制措施

1、換藥時，應當進行手衛(wèi)生，嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則。

2、換藥應遵循“先清潔切口、污染切口、最后感染切口”的次序。

3、定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物應當及時進行微生物培養(yǎng)。

導尿管相關(guān)尿路感染預防控制措施

一、置管前

1、嚴格掌握留置導尿管的適應癥，避免不必要的留置導尿。

2、仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。

3、根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小的導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿道感染。

4、告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。

二、置管時

1、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，認真洗手后，戴無菌手套。

2、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，動作要輕柔，避免損傷尿道黏膜。

3、正確鋪無菌巾，避免尿道口污染，保持最大的無菌屏障。

4、充分消毒尿道口，防止污染。

男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)，擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。

三、置管后

1、妥善固定尿管，避免打折、彎曲，集尿袋低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。

2、保持尿液引流系統(tǒng)密閉和通暢，搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。

3、應當使用個人專用的收集容器及時清空尿袋中的尿液，清空尿液時，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。

4、留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應消毒導尿管，然后使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時，可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。

5、保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后應當進行消毒。留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口。

6、長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿管裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管，集尿袋每周更換一次。

7、每天評價留置導尿管的必要性，盡早拔除導尿管。

8、醫(yī)務人員在維護導尿管時，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。

導管相關(guān)血流感染預防控制措施

一、置管時預防控制措施

1、置管時應遵循最大限度的無菌屏障要求，置管部位應鋪大無菌單。操作人員應戴帽子、口罩、穿無菌手術(shù)衣。

2、認真執(zhí)行手消毒程序，戴無菌手套。

3、插管過程中嚴格遵循無菌操作技術(shù)。

4、使用的醫(yī)療器械必須達到無菌水平。

5、選擇合適的穿刺點，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈。

6、患癤腫、濕疹等皮膚病或感冒等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應進行置管操作。

二、置管后的預防控制措施

1、用無菌透明敷料專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋刺點。

2、每日觀察穿刺點周圍皮膚有無紅腫、硬結(jié)、分泌物等，導管脫出后不得自行送入。

3、定期更換穿刺點覆蓋的敷料，每換間隔時間：無菌紗布為1次2天，專用貼膜可至1-2次/周，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染時應立即更換。

4、接觸導管接口或更換敷料時，須進行嚴格的手衛(wèi)生，并戴手套。但不能以手套代替洗手。

5、在給患者進行擦身時，應當注意不要把導管浸濕。

6、在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置觀后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預防導管內(nèi)血栓形成。

7、懷疑導管相關(guān)感染時，應考慮拔除導管，將導管尖端剪下送細菌培養(yǎng)，但不要為預防感染而定期更換導管。

非結(jié)核分枝桿菌的醫(yī)院感染控制措施

非結(jié)核分枝桿菌是自然界中廣泛存在的一種條件致病菌，存在于水、土壤和氣溶膠中，可以導致免疫力低下的患者發(fā)生感染。因此應采取以下措施加強防控。

一、加強重點部門的醫(yī)院感染控制。

加強對供應室、手術(shù)室、ICU、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、新生兒室、治療室等醫(yī)院感染重點部門的管理力度，健全制度，細化工作規(guī)范，確保醫(yī)療安全。

二、加強手術(shù)器械等醫(yī)療用品的消毒滅菌。

1、進入人體的組織和無菌器官的醫(yī)療器械、器具及用品必須達到滅菌水平，接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具及用品必須達到消毒水平。

2、對耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械、器具和用品應當首選壓力蒸汽滅菌。盡量避免使用液體化學消毒劑進行浸泡滅菌。

3、使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具和用品應當符合國家相關(guān)規(guī)定。

4、一次性使用的醫(yī)療器械、器具和用品不得重復使用。

三、規(guī)范使用醫(yī)療用水、無菌液體和液體化學消毒劑。

1、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機、嬰兒暖箱的濕化裝置應當使用無菌水。

2、各種抽吸的輸注藥液或者溶媒等開啟后應當注明時間，規(guī)范使用，并避免患者共用。無菌液體開啟后超過24小時不得使用。

3、使用液體化學消毒劑，要保證其使用方法、濃度、消毒時間等符合有關(guān)規(guī)定。同時加強對使用中液體化學消毒劑的濃度監(jiān)測。

四、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程

醫(yī)務人員實施手術(shù)、注射、插管及其他侵入性診療操作技術(shù)時，應當嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范，避免因行為不規(guī)范導致患者發(fā)生感染。

五、加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作。

加強重點部門（ICU、手術(shù)室、供應室、血液透析室、新生兒室、內(nèi)鏡室等），重點部門（外科手術(shù)部位、氣管切開及使用呼吸機等）醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)，早期診斷感染病例。特別是發(fā)生集聚性、難治性手術(shù)部位感染時，應當及時進行病原學檢測及抗菌藥敏感性、耐藥的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導臨床及時應用抗菌藥物。

六、加強對醫(yī)務人員的培訓

加強對一線醫(yī)務人員非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預防與控制措施的培訓，強化防控意識，加大消毒滅菌、無菌技術(shù)、手衛(wèi)生及隔離等措施的落實力度，提高醫(yī)務人員有效預防和控制醫(yī)院感染的工作能力和處置能力，切實保障醫(yī)療安全。

第四篇：院感管理崗位職責

感染管理人員崗位工作職責

1、根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全社區(qū)衛(wèi)生服務中心感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定社區(qū)衛(wèi)生服務中心及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。

2、負責全社區(qū)衛(wèi)生服務中心各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。

3、負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期中心環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導實施。

4、對社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。

5、參與抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。

6、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

7、定期督導檢查有關(guān)消毒隔離、醫(yī)療廢棄物無害化處理制度執(zhí)行情況，并針對薄弱環(huán)節(jié)提出整改意見。

8、督導醫(yī)護人員落實著裝標準規(guī)范，做好職業(yè)衛(wèi)生防護。嚴格遵守無菌操作和各項診療規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

9、督導檢查中心(站)的室內(nèi)外環(huán)境清潔，布局合理和各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量標準和落實。

第五篇：醫(yī)院院感管理

1、醫(yī)院感染管理制度

一、為認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》以及福建省醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，全面領(lǐng)導醫(yī)院感染管理工作。

二、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。

三、定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率調(diào)查，督促各科室如實登記上報院內(nèi)感染病例，使漏報率≤10%。

四、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在≤10%以內(nèi)。

五、經(jīng)常與檢驗科密切合作，了解我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學依據(jù)，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實行。

六、加強醫(yī)院感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。

七、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術(shù)指導和咨詢；加強醫(yī)院感染的業(yè)務培訓，做好技術(shù)指導工作。

八、加強醫(yī)務人員的醫(yī)療護理實踐管理，預防醫(yī)務人員的感染，加強職業(yè)防護教育，提高防護意識，做好自我防護。

十、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，采取相應的控制措施積極控制。

2、醫(yī)院感染培訓制度

一、感染管理科每年年初必須制定出該的培訓計劃。

二、職工培訓部按培訓計劃組織全院職工醫(yī)療廢物處理醫(yī)院感染政策、法規(guī)和職業(yè)防護相關(guān)知識的培訓和考試。

三、全院醫(yī)務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學術(shù)交流活動；

四、每半年對全院醫(yī)務人員、行管人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。

五、感染管理專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務學習，經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓及學術(shù)研討會，不斷進行知識更新；不定期地有針對性地組織業(yè)務學習或?qū)ｎ}講座，探討當前醫(yī)院感染發(fā)展的新動向。

六、臨床科室每月必須進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務學習，時間不少于1學時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

七、感染管理科對醫(yī)院感染管理兼職人員要不定期進行業(yè)務培訓，開展講座與學術(shù)交流，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測的現(xiàn)狀。

八、感染管理科每月對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進行檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進行有針對性的培訓。

九、積極開展預防醫(yī)院感染的學術(shù)活動，鼓勵全院醫(yī)護人員撰寫醫(yī)院感染方面的學術(shù)論文踴躍投稿，加強我院與國內(nèi)外的學術(shù)交流。

3、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度

一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。

二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。

三、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”和“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”。

四、感染管理科于每月20日后到各臨床科室收集情況并簽收。

五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。

六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進行報告。

七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定。

八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認真填寫網(wǎng)絡(luò)直接系統(tǒng)。

九、填表質(zhì)量作為甲級病例評分標準的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理和醫(yī)院目標考核內(nèi)容，實施目標考核。

十、感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總、上報省衛(wèi)生廳醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室，每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。監(jiān)測資料應妥善歸檔保存。

4、洗手制度

一、全院醫(yī)護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手：

（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（四）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（五）當醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

二、醫(yī)護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。

三、醫(yī)護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

四、醫(yī)護人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑（如：“杰雪”消毒液）消毒雙手來代替洗手。

五、醫(yī)護人員在下列情況時必須進行手消毒：

（一）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；

（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（四）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

（五）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

六、醫(yī)護人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

七、醫(yī)護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

5、門診、急診消毒隔離制度

一、急診與普通門診、兒科門診分開，設(shè)單獨出入口和隔離室。

二、在實施標準預防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。

三、嚴格遵照預檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。

四、所有診室必須設(shè)置流動水洗手設(shè)備，緊急情況下配備“杰雪”消毒液進行手消毒。

五、各診室應定時通風，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理。

六、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進行擦拭消毒；血壓計袖帶每周由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。

七、所有急救器材必須在讀滅菌的有效期內(nèi)使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。

八、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、呼吸機管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。濕化瓶應每日更換濕化液。呼吸機的螺紋管、濕化器以及接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應定期用消毒液浸泡消毒處理。

九、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套，手持部分應在罐外，浸泡于1：8金星中，浸泡液的高度為無菌鉗軸節(jié)以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次，容器每周滅菌2次；開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

十、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手、戴口罩。

十一、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應按《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定，做到診室、人員、時間、器械固定；腸道門診應設(shè)立專用坐便器。傳染病患者離開診室后，應視傳染情況選擇相對應的終末消毒措施。

十二、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時，應按要求于24小時內(nèi)報醫(yī)院感染管理科。

十三、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的處理按《XX市人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止與生活垃圾混放。

6、注射室消毒隔離制度

一、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚，設(shè)置流動水洗手設(shè)備或速干手消毒液，每次注射前后應洗手或消毒手一次。醫(yī)務人員的手要每月監(jiān)測一次，細菌總數(shù)不得超過10cfu/cm。

二、注射室工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊并且必須戴口罩。

三、無菌柜應每日進行清潔，無菌物品按日期依次放入柜內(nèi)，不得有過期物品，所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌；一次性使用無菌用品應除去中包裝，分類碼放在無菌柜的防塵良好的柜內(nèi)。

四、注射時必須一人一針一管一用（包括皮試），用后必須按相關(guān)規(guī)定將注射針頭放入銳器盒內(nèi)，同時注意搞好個人職業(yè)防護，防止被針頭刺傷。

2五、室內(nèi)每日用消毒液擦拭操作臺面三次，地面濕式清掃三次；用循環(huán)風紫外線空氣消毒機消毒室內(nèi)空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養(yǎng)，細菌總數(shù)不得超過500cfu/m。

六、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

七、治療室使用的持物鉗或持物鑷應與容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

八、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

37、病房消毒隔離制度

一、病人的安置應實施標準預防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施；對已確診的傳染病人應立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取相應的隔離治療措施。

二、傳染病人應在指定的范圍內(nèi)活動，不準亂串病室及外出。

三、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。

四、病人的被套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。

五、病室內(nèi)要保持環(huán)境整潔，空氣新鮮無異味，經(jīng)常通風換氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時；地面應濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。

六、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。

七、治療室、病房、廁所等的拖帕，應標識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。

八、血壓計袖帶應每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。

九、彎盤、治療碗用后及放入消毒液進行預處理浸泡消毒后，送消毒供應室滅菌后再用；體溫計用后放入消毒液內(nèi)浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。

十、患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。

8、治療室消毒隔離制度

一、治療室布局合理，嚴格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標記；進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手、戴口罩。凡私人用物不得帶進治療室。

二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

三、室內(nèi)每日用消毒液擦拭操作臺面三次，地面濕式清掃三次；用循環(huán)風紫外線空氣消毒機消毒室內(nèi)空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養(yǎng)，細菌總數(shù)不超過500cfu/m。

四、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

五、各種治療注射應一人一針一管一用（含皮試）；用后針頭立即放入銳器盒內(nèi)，針管及一次性輸液器應專用容器內(nèi)，其它醫(yī)療垃圾嚴格按《xx市人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》進行分類收集，凡不能回收的垃圾由后勤部統(tǒng)一進行處理。

六、體溫表應在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

七、取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次；無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

39、手術(shù)部消毒隔離制度

一、嚴格劃分潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，二者之間需設(shè)置緩沖區(qū)或傳遞窗，作到潔污分開、人流物流分流的原則。

二、凡進入手術(shù)部的工作人員必須按規(guī)定統(tǒng)一穿手術(shù)專用衣、帽、鞋、口罩；外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。

三、嚴重呼吸道感染者，一律禁止入手術(shù)部，必要時戴雙層口罩，方可入內(nèi)；手術(shù)間應分感染手術(shù)間、潔凈手術(shù)間和污染手術(shù)間，潔凈手術(shù)應放在污染手術(shù)前做。

四、感染手術(shù)必須在指定的感染手術(shù)間做，同時必須按感染手術(shù)常規(guī)處理房間及一切物品。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣必須嚴密消毒。

五、感染手術(shù)一律謝絕參觀，并設(shè)兩名巡回護士完成手術(shù)間的內(nèi)外供應工作。

六、手術(shù)部洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應符合無菌操作要求。巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品．應符合無菌操作要求。

七、接送病人的手術(shù)平車必須注意及時換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應一人一換。

八、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

九、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法，并可根據(jù)其效能定期檢測。

十、無菌物品的存放應嚴格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。

十一、手術(shù)部清潔用具必須嚴格分區(qū)使用，不得混用；手術(shù)部應有定期清潔衛(wèi)生制度。

十二、用紫外線殺菌燈消毒時，應有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監(jiān)測登記。

十三、每月必須對手術(shù)部物表、消毒劑、滅菌劑、醫(yī)護人員的手和室內(nèi)空氣作一次微生物監(jiān)測，并保存好檢測記錄。

十四、手術(shù)部工作人員必須按照廣泛預防措施作好個人防護。

十五、所有手術(shù)后的垃圾，必須按照《XX市人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。

10、消毒供應室消毒隔離制度

一、供應室周圍環(huán)境應整潔，無污染源。嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，路線采用強制通過的方式，不準逆行。嚴格區(qū)分無菌物品、清潔物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒與未消毒物品須嚴格分開放置，并有明顯標志，各個區(qū)域有專用抹布和拖把，不得交叉使用。

二、工作人員操作前后認真洗手；必須熟練掌握各類物品的消毒、洗刷、清潔和滅菌的方法程序和質(zhì)量要求以及各類物品的性能、保養(yǎng)方法和使用范圍。

三、供應室工人必須經(jīng)培訓后方可上崗，消毒員應持有上崗證。

四、供應室內(nèi)保持清潔、整齊，墻上無灰塵、霉點、裂縫、蜘蛛網(wǎng)。每天用消毒液擦拭各個工作室內(nèi)物體表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大掃除。

五、無菌物品收發(fā)、污染物品的接收，均應有單獨窗口和專職人員。

六、送回供應室的醫(yī)療器械，必須先用多酶液浸泡后再洗凈擦干，經(jīng)高壓蒸氣滅菌后備用。

七、下收下送配有專人分別負責無菌物品的發(fā)送、污染物品的接收。下送車有明顯標志，每次收發(fā)回來應用消毒液擦拭下送車，每周用消毒液徹底擦拭。

八、壓力蒸汽滅菌操作程序嚴格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。使用時必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測必須每鍋進行；預真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進行B-D試驗，排氣系統(tǒng)正常方可使用；生物監(jiān)測每月進行一次，所有的監(jiān)測必須作好詳細記錄，資料保存3年。

九、已滅菌物品應立即存放于無菌間。無菌室應干燥通風，排氣扇向外排風，室內(nèi)、柜內(nèi)清潔，無積灰。

十、進入無菌室前要洗手、戴口罩、更衣?lián)Q鞋。

十一、無菌物品接收時，應檢查無菌包標記是否完整、包布是否清潔干燥。

十二、滅菌合格物品必須有明確的滅菌標識和有效期，專室專柜存放，并且有效期不得超過七天。過期或有污染可疑的必須重新滅菌。

十三、無菌室每天空氣消毒兩次，每次60分鐘，并有記錄。

十四、供應室室內(nèi)組裝間、無菌間必須每月做空氣監(jiān)測一次；各區(qū)域的物表、工作人員的手必須每月進行一次微生物監(jiān)測。所有的監(jiān)測必須作好詳細記錄，資料保存3年備查。十五、一次性使用無菌醫(yī)療用品，須拆除外包裝后，方可進入無菌室單獨存放，并嚴格按照一次性醫(yī)療用品管理辦法實施管理。

六、醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進行無害化處理。

11、臨床檢驗生化微生物科消毒隔離制度

為了加強對檢驗室的醫(yī)院感染管理，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》以及《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我院的具體實際，特制定如下制度：

一、檢驗科的工作場所應分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括標本處理室、儲藏室、培養(yǎng)基和試劑室等；半污染區(qū)指衛(wèi)生通道；污染區(qū)包括標本存放處理室、臨床生化檢驗室、臨床微生物檢驗室、臨床免疫檢驗室等。

二、清潔區(qū)和污染區(qū)的消毒要求、方法和重點有所不同，如分區(qū)不明確，清潔區(qū)和污染區(qū)無明顯界限，則按污染區(qū)處理。

三桌椅等工作臺面每天開始工作前、后用濕布抹擦一次，地面用濕拖把拖擦一次，禁止干抹干擦；抹布和拖把等清潔工具應各室專用，不得混用，用后洗凈晾干。

四、、如具有傳染性的標本或培養(yǎng)基外溢、濺潑或器皿打破灑落于表面，應立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液內(nèi)消毒處理。

五、、檢驗單發(fā)出前必須用高強度紫外線消毒車消毒處理。

六、、每天早、中、晚上班前、下班后必須用循環(huán)風紫外線空氣消毒機對室內(nèi)空氣消毒。

七、對于明顯產(chǎn)生傳染性氣溶膠的操作，特別是可通過呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物的操作，必須在生物安全柜內(nèi)進行。

八、除已知無傳染性器材外，凡直接接觸或間接接觸過臨床檢驗標本的器材均視為具有傳染性，必須進行消毒處理。

九、采標本的器材如玻片、吸管、燒瓶等要做到一人一份一用一消毒；凡受污染的吸管、試管、滴管、玻片、平皿等，必須立即浸入消毒液中浸泡后再清洗。

十、耐熱的塑料器材，可用消毒液浸泡、洗凈后，用壓力蒸汽121℃滅菌30分鐘。不耐熱的可用消毒液浸泡，再洗凈，晾干。十一、一般血清學反應使用過的塑料板可直接浸入1%鹽酸溶液內(nèi)2小時以上或過夜；對HIV檢驗的反應板可用6：100“84”消毒液浸泡2小時后，洗凈再用。

十二、貴重儀器局部輕度污染，可用消毒液擦拭。

十三、若離心時出現(xiàn)離心管未密閉、試管破裂、液體外溢的情況，應消毒離心機內(nèi)部，特別是有可能受肝炎病毒或HIV污染時，必須用消毒液擦拭。

十四、工作人員必須注意手的消毒；若手上有傷口，應戴手套接觸標本。肝炎或HIV初篩實驗室工作人員工作時必須戴手套、口罩、眼罩。

十五、必須作好廢棄標本及其容器的消毒處理工作，采集檢驗標本或接觸裝有檢驗標本的容器，特別是裝有肝炎和HIV檢驗標本時，應戴一次性手套并且用后放污物收集袋內(nèi)，集中燒毀。廢棄標本應消毒處理后倒入廁所或化糞池。

十六、廢棄標本、容器以及垃圾應用專門密閉不漏水的污物袋（箱）存放，由專人集中收集、燒毀，每天至少處理一次。

12、營養(yǎng)食堂醫(yī)院感染管理制度

一、營養(yǎng)食堂的配置、衛(wèi)生及管理要求，食品與餐具的衛(wèi)生要求以及對從業(yè)人員的管理要求，都必須嚴格執(zhí)行《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》和《餐飲業(yè)和集體用餐配送單位衛(wèi)生規(guī)范》的規(guī)定。

二、營養(yǎng)食堂布局合理，設(shè)專用的交通通道和出入口，設(shè)置有洗滌、消毒、更衣、通風、冷藏、防蠅、防塵、防鼠、污水排放和廢棄物存放等設(shè)施。操作間、廚房入口必須設(shè)設(shè)置洗手裝置。

三、從業(yè)人員每年必須進行健康檢查，取得健康證后方可從事該職業(yè)?？剖冶仨毥⒔】禉n案。

四、從業(yè)人員必須注意個人衛(wèi)生。工作人員穿好工作服，戴好工作帽，洗凈雙手后方可進入操作間，外出不得穿工作服。非營養(yǎng)食堂工作人員不得隨意進入工作間。

五、隨時保持室內(nèi)衛(wèi)生，操作臺、各種物表及地面，每日必須進行常規(guī)清潔，必要時用消毒液消毒，有污染時立即消毒。

六、涼菜間、裱花間以紫外線燈作為空氣消毒裝置，專間內(nèi)紫外線燈應分布均勻。每天上班前后用紫外線消毒30分鐘。

七、餐具清洗消毒要嚴格執(zhí)行“一洗、二清、三消毒、四保潔”的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具立即放入消毒保潔柜內(nèi)，用餐前30分鐘才能擺上餐桌。

八、食品加工必須做到清潔、無毒，嚴格執(zhí)行“四分開”。必須注意涼菜加工環(huán)節(jié)的管理，防止食源性疾病的發(fā)生。

九、每月對營養(yǎng)食堂工作人員的手、物表、餐具以及涼菜間的空氣等環(huán)境進行微生物監(jiān)測，不得檢出致病菌。

13、外科換藥室消毒隔離制度

一、換藥前必須按要求認真洗手、戴口罩和帽子。

二、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換2次，容器每周滅菌2次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換并滅菌；置于無菌儲槽內(nèi)的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。

三、保持室內(nèi)清潔，室內(nèi)物品及無菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面濕式清掃，有專用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外線照射消毒；每月做空氣及特殊物品細菌培養(yǎng)一次。

四、室內(nèi)禁止放其它無關(guān)物品。

五、無菌傷口與污染傷口必須分區(qū)換藥。各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病房）處置，嚴格隔離，處置后，嚴格進行終末消毒，此類病人不得進入換藥室。

六、感染性敷料等污物應放入黃色垃圾袋內(nèi)，每日作為醫(yī)療垃圾及時清運。