第一篇：門診慢性病人發(fā)現(xiàn)考核方案

門診慢性病人發(fā)現(xiàn)、登記考核方案

為切實有效的加強我鎮(zhèn)公共衛(wèi)生均等化項目工作，使高血壓、糖尿病等慢性病及時發(fā)現(xiàn)并規(guī)范管理，提高居民慢性病防控能力，特制定以下院內(nèi)考核制度：

1、門診醫(yī)生對前來就診的35歲以上病人要做到量血壓，對血壓高者詳細(xì)詢問既往病史及家族史進(jìn)一步確診是否高血壓，對已經(jīng)確診高血壓者就診后除在門診日志登記外，把本轄區(qū)病人要在門診高血壓就診登記本登記：登記內(nèi)容應(yīng)齊全、完整、真實準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。考核中發(fā)現(xiàn)漏登一例處罰現(xiàn)金20元，一月內(nèi)漏登超過5例者除處罰現(xiàn)金外全院通報批評并作出書面檢查。

2、門診醫(yī)生對前來就診的45歲以上病人要在病人知情同意下測量空腹血糖，對空腹血糖值高于正常者詳細(xì)詢問既往病史及家族史進(jìn)一步確診是否糖尿病，對已經(jīng)確診糖尿病者就診后除在門診日志登記外，把本轄區(qū)病人要在門診糖尿病就診登記本登記：登記內(nèi)容應(yīng)齊全、完整、真實準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失?？己酥邪l(fā)現(xiàn)漏登一例處罰現(xiàn)金20元，一月內(nèi)漏登超過5例者除處罰現(xiàn)金外全院通報批評并作出書面檢查。

3、門診醫(yī)生對前來就診的確診為心臟病的患者，就診后除在門診日志登記外，把本轄區(qū)病人要在門診其他慢性病就診登記本登記：登記內(nèi)容應(yīng)齊全、完整、真實準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失?？己酥邪l(fā)現(xiàn)漏登一例處罰現(xiàn)金20元，一月內(nèi)漏登超過5例者除處罰現(xiàn)金外全院通報批評并作出書面檢查。

4、由王亞春、陳麗、李娜三人輪流每月5日前對上月門診醫(yī)生進(jìn)行一次門診慢性病人發(fā)現(xiàn)、登記考核，考核后有書面考核結(jié)果通報，對查出問題及時上報并給出整改意見。每月5日前未考核處罰現(xiàn)金20元，月底仍未對上月考核除處罰考核人現(xiàn)金50元外全院通報批評并作出書面檢查。

5、王亞春、陳麗、李娜三人輪流對門診醫(yī)生登記的高血壓糖尿病就診登記本中的病人核對是否納入慢性病管理，對未納入管理病人及時納入管理并督促村醫(yī)完善管理資料。每月10日前對已發(fā)現(xiàn)的病人未納入管理者處罰現(xiàn)金20元，月底仍未管理者除處罰現(xiàn)金50元外全院通報批評并作出書面檢查。

6、本方案自2012年10月執(zhí)行。

玉井衛(wèi)生院

2012-10-02

第二篇：門診就診卡病人就診流程

門診就診卡病人就診流程

1、首次就診病人在制卡中心(每個樓層)辦理就診卡，可提供有效證件(醫(yī)保病人、干保記賬病人、本院)，記錄病人就診信息，并存入一定現(xiàn)金，暫扣卡押金10元。

2、就診病人提供就診卡在制卡中心(每個樓層)進(jìn)行掛號，掛號費用直接從就診卡中扣取。

3、掛號信息通過分診系統(tǒng)，直接傳送到相應(yīng)的分診臺，分診臺可進(jìn)行第二次分診處理或不去干預(yù)。同時分診臺承擔(dān)有卡病人加號工作。

4、分診后的信息會自動傳到相應(yīng)的門診醫(yī)生工作站，門診醫(yī)生工作站通過讀取病人就診卡將病人基本信息調(diào)入到該醫(yī)生工作站。

5、醫(yī)生通過醫(yī)生站系統(tǒng)開據(jù)電子處方并進(jìn)行處方的收費(全額交費病人)，開具電子檢驗、檢查申請單，手術(shù)約單、病歷單(可直接粘貼在病歷上)、指引單等。對于本科室檢查項目可直接在醫(yī)生站進(jìn)行劃卡交費，婦產(chǎn)科的手術(shù)費用建議在醫(yī)生站進(jìn)行收費并預(yù)約。

6、病人持未交費的電子檢驗、檢查單據(jù)按照打印的指引單提供的檢查地點到檢查科室進(jìn)行收費并檢查。

7、檢查科室對病人提供的電子申請單進(jìn)行本科室項目的讀卡收費后再進(jìn)行檢查，并可打印出收費明細(xì)供病人核對。

8、病人持電子處方可直接到藥房取藥

9、病人本次就診結(jié)束后，可到制卡中心打印本次消費的發(fā)票，結(jié)算卡內(nèi)余額。也可在今后就診后再進(jìn)行發(fā)票打印和結(jié)算。

注意幾點:

1、系統(tǒng)對于以下幾種特殊病人的處理方式:

A、干保記賬病人由于非全額自負(fù)，因此在辦理就診卡時為該性質(zhì)病人，在醫(yī)生站可打印出不收費的電子處方由病人到收費處進(jìn)行交費。

B、特種病病人除外，暫不辦理就診卡。

C、本院退休病人由于非全額自負(fù)，因此在辦理就診卡時為該性質(zhì)病人，在醫(yī)生站可打印出不收費的電子處方由病人到收費處進(jìn)行交費.D、本院在職病人，在辦理就診卡時為該性質(zhì)病人，在醫(yī)生站可打印出收費的電子處方。

以上病人的檢查單據(jù)沿用手工單據(jù)

2、退費流程

原則上哪里收費哪里退費，如果病人發(fā)票已經(jīng)打印，需要收費科室在發(fā)票上標(biāo)注上所退費的項目并簽字后，由病人到客服部進(jìn)行蓋章后，再到收費處進(jìn)行退費。

3、門診病人辦卡交費流程

門診辦卡病人分以下性質(zhì):手冊病人、自費、記賬、代管、本院在職、本院退休

手冊病人:要求辦卡時，需要提供手冊號及工作單位，卡內(nèi)需要沖金額，并為全額自負(fù)，在醫(yī)生站要求打印電子處方(收費)及電子檢查申請單據(jù)

4、自費病人:要求辦卡時，不需要提供工作單位，卡內(nèi)需要沖金額，并為全額自負(fù)，在醫(yī)生站要求打印電子處方(收費)及電子檢查申請單據(jù)

5、記賬

:要求辦卡時，需要提供工作單位，卡內(nèi)不需要沖金額，無需自負(fù)，在醫(yī)生站要求打印電子處方(不收費)，手工開檢查申請單據(jù)，全部到收費窗口進(jìn)行繳費記賬后到相應(yīng)藥房和檢查室檢查

6、代管

:要求辦卡時，需要提供工作單位，卡內(nèi)需要沖金額，并為全額自負(fù)，在醫(yī)生站要求打印

第三篇：醫(yī)院醫(yī)保病人門診須知

醫(yī)院醫(yī)保病人門診須知

一、醫(yī)保病人須持《社會保障卡》和《公民身份證》到我院門診部各科室就診。門診就診發(fā)生的醫(yī)療費用，可再醫(yī)保結(jié)算專用窗口刷卡記賬，個人賬戶資金不足時，需用現(xiàn)金補足。

二、門診掛號費及門診病歷工本費，醫(yī)保病人需用現(xiàn)金支

付。

三、診療中得加急費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價等特需醫(yī)療服務(wù)費，醫(yī)保

病人需用現(xiàn)金支付。

四、診療中由于病情需要，對醫(yī)保病人使用基本醫(yī)療保險

支付部分費用和不予支付費用的診療項目和乙類藥品之前，醫(yī)務(wù)人員須向醫(yī)保病人作出說明，征得醫(yī)保病人同意后方可進(jìn)行。基醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目所發(fā)生的費用由醫(yī)保病人用現(xiàn)金支付。

五、辦理了《特殊病種門診醫(yī)療癥》的醫(yī)保病人持證在我院門診就診所發(fā)生的費用，屬個人負(fù)擔(dān)的，可用醫(yī)?？ㄓ涃~或用現(xiàn)金結(jié)算，屬基本醫(yī)療保險支付范圍的，按住院標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付。

六、醫(yī)保病人在門診就診中，如果對我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療

服務(wù)行為和服務(wù)態(tài)度有不滿的地方，請向醫(yī)保辦公室反映，我們保證及時處理，給您滿意的答復(fù)。

第四篇：慢性病防治方案

XXX醫(yī)院慢性病防治方案

（附：實施細(xì)則）

為加強慢性病防治，規(guī)范慢性病患者管理，我院經(jīng)院委會研究決定，特制定以下防治方案：

一． 成立慢性病防治小組： 組

長：

副組長： 組

員：

二．成員職責(zé)： 組長職責(zé)：

督導(dǎo)完善慢性病防治工作體系，以加強慢性病防治隊伍建設(shè)，提高專業(yè)人員技術(shù)水平及服務(wù)能力。各成員職責(zé)：

1．收集基礎(chǔ)資料，開展慢性病診斷工作。2.廣泛開展健康教育和健康促進(jìn)。3．深入開展全民健康方式行動。4．建立和完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)。

5．重視慢性病高危人群，采取預(yù)防性干預(yù)措施。三．成立慢性病防治辦公室： 主任： 成員： 職責(zé)： 1.明確主要策略和行動措施。

2．建立慢性病信息管理平臺，定期發(fā)布慢性病預(yù)防控制相關(guān)信息。

3．建立慢性病信息管理系統(tǒng)，開展慢性病管理效果評估。

4．建立長效運行機制。

5．組織相關(guān)人員培訓(xùn)，做好保障措施。

XXX人民醫(yī)院

二零一三年三月四號

慢性病防治管理實施細(xì)則

一：總則

1.慢性病即慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜，且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱。

2.慢性病主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、腦卒中等）、消化系統(tǒng)疾?。ㄌ悄虿〉龋盒阅[瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等）、關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕病、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復(fù)雜、健康損害和社會危害嚴(yán)重等特點。3.對慢性病進(jìn)行管理是以健康為中心、以人為本的管理，實現(xiàn)的是慢性病管理的人性化服務(wù)、全程連續(xù)性服務(wù)、有效便捷性服務(wù)、信息化服務(wù)、經(jīng)濟廉價性服務(wù)、公平性享有服務(wù)、家庭式服務(wù)、遵循不斷發(fā)展的醫(yī)學(xué)觀服務(wù)。

4.慢性病管理嚴(yán)格按照慢性病的分類進(jìn)行專門性、有差別性管理。5.積極發(fā)揚傳統(tǒng)中醫(yī)藥技術(shù)在慢性病防治的重要作用，堅持預(yù)防為主，中西醫(yī)結(jié)合。

6.根據(jù)實際情況實施對慢性病人群的隨訪和督導(dǎo)管理。

7.根據(jù)實際情況和病情情況以及病人的需要，在必要時啟動雙向轉(zhuǎn)診機制；實施對慢性病病人的必要轉(zhuǎn)診和接診；嚴(yán)格按照轉(zhuǎn)診管理制度做好轉(zhuǎn)診實施過程。

8.根據(jù)實際情況和病情情況以及病人的需要，在必要時嚴(yán)格按照家庭病床管理辦法啟動建立家庭病床機制；實施家庭病床式服務(wù)管理，仿效醫(yī)院查房制度建立查床制度，嚴(yán)格查床。

9.根據(jù)慢性病病人的病情狀態(tài)，在征得同意的基礎(chǔ)上，在必要時必須及時啟動臨終關(guān)懷服務(wù)項目，做好臨終關(guān)懷服務(wù)管理。

10.根據(jù)具體慢性病的發(fā)病病程以及發(fā)病的危險因素實施對慢性病的流行病學(xué)調(diào)查。并根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查特點，實施對慢性病人群的健康促進(jìn)和健康計劃性措施；做好社區(qū)診斷和社區(qū)干預(yù)性措施。11.結(jié)合建立居民健康檔案，根據(jù)實際情況開展除了心腦血管疾病外的慢性病篩查工作，制定篩查工作方案和實施工作步驟，做好篩查處理干預(yù)措施。

12.結(jié)合社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目核驗開展慢性病管理核驗工作。13.慢性病的管理是一項連續(xù)性的工程，必須做好及時記錄、及時反饋、有效并且準(zhǔn)確，保證慢性病人群的健康；管理好慢性病人群的檔案，實現(xiàn)檔案輔助研究和決策社區(qū)開展公共衛(wèi)生政策、科研教學(xué)的價值。

14.慢性病管理必須要有專（兼）職人員，必須加強對專（兼）職醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。

15.必須開展對全體醫(yī)務(wù)人員關(guān)于慢性病防治的培訓(xùn)，提高他們對慢性病防治的業(yè)務(wù)水平。

16.慢性病管理要實現(xiàn)慢性病管理的統(tǒng)一規(guī)范化、系統(tǒng)化管理、信息化管理、可及性管理、方便快捷性管理、經(jīng)濟有效性管理；對重點慢性病人群嚴(yán)格實施系統(tǒng)管理。

17.建立慢性病管理系統(tǒng)，嚴(yán)格慢性病資金?？顚Ｓ?，嚴(yán)格隨訪制度，嚴(yán)格專（兼）職人員職責(zé)，嚴(yán)格中心主任和慢性病項目負(fù)責(zé)人職責(zé)。

二：慢性病人群建檔

18.慢性病人群建檔就是針對存在和有可能存在慢性病的人群建立基本健康檔案，實現(xiàn)對慢性病人群三級預(yù)防管理。

19.凡是在就診過程中發(fā)現(xiàn)有存在慢性病的或者懷疑有可能患上慢性病的、處于高危反應(yīng)的（高危環(huán)境、對環(huán)境有高危反應(yīng)、高危疾病）、以及其他特殊人群的，都必須要及時建立檔案或者病歷。

20.建立的檔案必須包含如下幾個重要內(nèi)容：個人基本材料、危險因素、健康問題。

（1）個人基本材料包含：姓名、年齡、性別、民族、住址、有無過敏史、身高、體重、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)保類型。其余的血型、職業(yè)、聯(lián)系方式、身份證號碼、醫(yī)保號碼可以選擇填寫。（2）危險因素調(diào)查必須包含吸煙和喝酒史、有無藥物依賴、飲食習(xí)慣、運動習(xí)慣、家族病史、居住條件（所處的社區(qū)環(huán)境）、既往史、作息習(xí)慣、生活自理能力等。

（3）健康問題主要包含目前主要的健康問題和臨時健康問題。健康問題的書寫必須包含主訴，既往史、現(xiàn)病史包含檢查出來的客觀材料，評價或者診斷，針對健康問題提出的治療措施和保健指導(dǎo)?？傊畬懡】祮栴}時必須包含SOAP的材料。

（4）在健康危險因素中如果遇見的是高危反應(yīng)以及特殊人群的病人時要注意填寫出現(xiàn)的影響健康的生活事件以及影響程度，危害程度,影響長度等。21.在建立檔案的同時必須把當(dāng)日的病程流程記錄在檔案里面，以便查閱和管理。

22.在書寫病程流程的時候，首先必須針對35歲以上測量血壓和45歲以上測量血糖的測量結(jié)果寫進(jìn)檔案。必須把今天基本的體格檢查的各個項目寫進(jìn)檔案，紙質(zhì)檔案必須附帶所有檢查的檢查和化驗單。23.針對60歲以上的老年人群必須在病程流程中書寫適于的中醫(yī)技術(shù)。

24.在病程流程中必須寫明目前疾病的狀況，診斷，治療措施和保健指導(dǎo)；如果是殘疾人或者是需要保健的需要寫明保健康復(fù)指導(dǎo)措施和具體康復(fù)保健流程以及量的多少、持續(xù)時間、程度等等。

25.在輸入高血壓、糖尿病等主要健康問題的時候必須填補SOAP資料以及隨訪日程記錄、評價、常用藥物指導(dǎo)、疾病級別、合并癥等。病程流程中必須把檢查的項目以及診斷結(jié)果、治療措施、保健指導(dǎo)等寫入檔案。

26.健康問題的疾病編碼全部采用國家（ICD）標(biāo)準(zhǔn)或者電子系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。27.建立居民健康檔案后發(fā)現(xiàn)居民來就診等就必須把病人當(dāng)日就診的具體情況及時記錄在檔案并且輸入電腦。在隨訪過程中必須把病人的主訴等及時記錄在案以備在隨訪后及時入檔備查。

28.屬于慢性病尤其是重點慢性病的人群的健康檔案必須在每年更新一次SOAP材料。

29.每一個慢性病人建立一份檔案，進(jìn)行專人專案管理?？梢院图彝n案放在一起。30.必須保證每一份健康檔案的真實可靠，杜絕假檔出現(xiàn)； 31.必須保證每一份檔案的有效性、有參考價值性； 32.必須給予每一份檔案及時更新，杜絕死檔；

33.必須保證每一份檔案的完整性，杜絕空缺漏項。必須嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致地填寫，杜絕張冠李戴，杜絕邏輯出錯。

34.每年年初必須做好本建檔工作計劃，包含建檔份數(shù)、建檔質(zhì)量所要達(dá)到的程度。年底做好建檔工作質(zhì)量總結(jié)。定期開展建檔質(zhì)量評估。

35.衛(wèi)生局社區(qū)辦、中心專（兼）職、項目組負(fù)責(zé)人要做到監(jiān)督責(zé)任，定期和不定期抽查、檢查建檔情況、建檔質(zhì)量，并針對存在的問題提出整改指導(dǎo)建議。

36.專（兼）職人員必須開展建檔自查工作，保證第29、30、31、32條的貫徹落實，定期督察建檔，作出建檔計劃和工作總結(jié)以及小結(jié)。

三：重點慢性病的管理

37.重點慢性病主要指的是高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中以及惡性腫瘤等。

38.高血壓是一種病因尚未明確的臨床常見的綜合征，以動脈血壓升高為主要表現(xiàn)，能引起動脈、腦和心、腎等臟器的損害。凡在未用抗高血壓藥情況下，連續(xù)兩次測量血壓。收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，具有二者之一即可診斷為高血壓。高血壓可分為原發(fā)性（高血壓?。┖屠^發(fā)性（癥狀高血壓）兩大類。

39.高血壓是一種嚴(yán)重危害人民健康的常見病、多發(fā)病。高血壓病早期以頭痛、頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)狀癥為主，后朗則表現(xiàn)為心、腦、腎功能不全所致的癥狀。預(yù)防本病要注意生活有規(guī)律，飲食有節(jié)，宜清淡、少食動物脂肪，勿過嗜煙酒；積極參加體育鍛煉，注意勞逸結(jié)合；定期體檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

40.對高血壓管理進(jìn)行分級三級管理（一級高血壓、二級高血壓、三級高血壓）、系統(tǒng)管理和隨訪管理。管理要求對高血壓一級實現(xiàn)隨訪管理不少于4次、二級高血壓管理不少于6次、三級高血壓不少于12次。

41.糖尿病是一種糖、脂、蛋白質(zhì)代謝紊亂的慢性病，主要表現(xiàn)為人體血液中糖分含量居高不下從而引起多飲、多食、多尿、乏力等癥狀，控制不好將引發(fā)人體循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等病變，進(jìn)而引發(fā)高血壓、心臟病、腎病、腦中風(fēng)、失明、雙足潰爛等并發(fā)癥。臨床典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀。其可以分為Ⅰ型和Ⅱ型、妊娠糖尿病、其他特殊類型糖尿病。42.本細(xì)則糖尿病系統(tǒng)管理主要是針對Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病實施管理。要求Ⅰ型糖尿病一年隨訪4次以上，Ⅱ型糖尿病要求每個月隨訪1次；并且時刻監(jiān)測糖尿病患者的血糖（空腹血糖、餐后2小時血糖、隨機血糖）、尿糖。

43.腦卒中是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。臨床表現(xiàn)以猝然昏撲、不省人事或突然發(fā)生口眼歪斜、半身不遂、舌強言蹇、智力障礙為主要特征。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)（短暫性腦缺血發(fā)作、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞、腔隙性腦梗塞、腦栓塞）、出血性中風(fēng)（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、高血壓腦病和血管性癡呆四大類。44.腦卒中管理要求每個月隨訪1次。對于發(fā)作期的患者要增加隨訪次數(shù)或者建立家庭病床或轉(zhuǎn)診到綜合性醫(yī)院，并且做好隨訪記錄或查床記錄或轉(zhuǎn)診登記。

45.冠心病是一種由冠狀動脈器質(zhì)性(動脈粥樣硬化或動力性血管痙攣)狹窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心絞痛)或心肌壞死(心肌梗塞)的心臟病,亦稱缺血性心臟病。可分為心絞痛型、心肌梗塞型、心肌梗塞型）、心力衰竭和心律失常型、猝死型。

46.冠心病管理要求每一年隨訪不低于4次；對于發(fā)作期的患者隨訪要進(jìn)行連續(xù)性、不間斷性隨訪，并積極建議病人轉(zhuǎn)診治療或給予建立家庭病床。

47.惡性腫瘤即癌癥，是與良性腫瘤相區(qū)分的，是指機體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞異常增生而形成的局部腫塊并且破壞組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能，引起壞死出血合并感染，患者最終可能由于器官功能衰竭而死亡。

48.惡性腫瘤管理要求每一年至少隨訪2次，開展健康教育一次，積極引導(dǎo)病人的樂觀治療、保持心理平衡，積極引導(dǎo)病人心理狀態(tài)良性發(fā)展。對于晚期病人在征得同意下適時開展臨終關(guān)懷。49.對于重點慢性病要求專（兼）職人員要根據(jù)患者的情況制定適應(yīng)的健康督導(dǎo)計劃并且督促其執(zhí)行計劃。計劃包含如何規(guī)范正常的行為生活、生產(chǎn)方式，適當(dāng)運動，平衡心理，以及合理飲食、引導(dǎo)其恢復(fù)自理生活能力和康復(fù)訓(xùn)練。50.建立和使用重點慢性病的統(tǒng)一卡片和登記記錄本，對隨訪過程要進(jìn)行及時登記入檔，及時加入信息檔案，實時更新。

51.提高35歲以上首診患者測量血壓、45歲以上測量血糖的覆蓋率。52.對重點慢性病開展健康教育和健康促進(jìn)管理每一季度按照計劃開展不少于1次。

53.實現(xiàn)對重點慢性病干預(yù)治療的經(jīng)濟、便捷、有效性、可及的服務(wù)管理。

54.對重點慢性病人群實現(xiàn)電子病歷化管理，每年對其開展控制評估高血壓1次、糖尿病4次以上。

55.大力開展社區(qū)重點慢性病防治知識宣傳，提高高防治知識的知曉率。

56.專（兼）職要對重點慢性病的紙質(zhì)檔案和電子檔案進(jìn)行及時核實核驗，對病歷和處方的合理用藥進(jìn)行核查核驗，杜絕不合理用藥。

四：人員與培訓(xùn)

57.設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)慢性病管理人員，并且得經(jīng)過培訓(xùn)并且取得慢性病管理培訓(xùn)證書和資格方可上崗任職。58.慢性病管理專（兼）職人員的職責(zé)是：

（1）熟悉并掌握責(zé)任社區(qū)各類慢性疾病的患、發(fā)病情況、患者的個人信息、資料以及變動情況，社區(qū)內(nèi)主要慢性疾病的患、發(fā)病趨勢。（2）嚴(yán)格遵守慢性疾病相關(guān)的管理規(guī)定，負(fù)責(zé)制定并落實慢性疾病病人的隨訪、體檢、康復(fù)治療指導(dǎo)和健康教育的工作計劃。（3）遵守居民健康檔案使用的有關(guān)規(guī)定，切實按計劃做好隨訪、體檢、長期用藥和接診記錄的規(guī)范書寫并錄入電腦。

（4）按照上級業(yè)務(wù)部門的規(guī)定，做好社區(qū)居民慢性疾病相關(guān)的生活行為因素的監(jiān)測工作。

（5）按照各類慢性疾病系統(tǒng)管理要求，做好資料的分析、統(tǒng)計工作，及時上報中心（站）信息資料室。

（6）加強業(yè)務(wù)知識和技能的學(xué)習(xí)，認(rèn)真接受上級業(yè)務(wù)部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

（7）積極開展慢性病質(zhì)量管理自查工作。包括檔案質(zhì)量、合理用藥、隨訪質(zhì)量、督導(dǎo)質(zhì)量、規(guī)范治療等。

59.定期開展對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的慢性病防治知識培訓(xùn)，每年不少于4次。

60.加強專（兼）職人員繼續(xù)再教育培訓(xùn)；加強社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，增強其在防治慢性病的業(yè)務(wù)技能水平。

61.對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)要根據(jù)自己的實際，有步驟，有目的，有計劃的開展，并且做好培訓(xùn)的考核和檔案的記錄。

五：慢性病檔案的管理

62.慢性病管理的檔案包括慢性病人群的個體檔案以及慢性病工作的檔案。

63.慢性病管理的工作檔案包括慢性病和季度工作計劃、總結(jié)；慢性病管理培訓(xùn)登記本、培訓(xùn)材料、考核指標(biāo)、考核方案、慢性病篩查方案、慢性病管理工作職責(zé)和任務(wù)分工；轄區(qū)慢性病發(fā)病、患病情況，轄區(qū)社會經(jīng)濟以及醫(yī)療、人群行為生活生產(chǎn)方式；各項工作指導(dǎo)和政策。

64.慢性病人群檔案包括健康檔案、病歷、調(diào)查或者篩查表、慢性病登記本、檢查化驗單、隨訪記錄本、健康教育處方等。

65.對于慢性病人群進(jìn)行分類建檔時，必須使用統(tǒng)一的卡片和登記本。66.對于慢性病檔案的管理要進(jìn)一步依托信息系統(tǒng)實現(xiàn)檔案的信息化。

67.對慢性病管理使用電子檔案和紙質(zhì)檔案相并存，紙質(zhì)檔案在進(jìn)行及時錄入電子檔案的同時保存期限不得少于5年。

68.必須要用保存紙質(zhì)檔案的檔案盒或者檔案架子，并根據(jù)實際情況按照年份或者病種進(jìn)行分類歸檔。

69.對慢性病有需要進(jìn)行體格等檢查的，必須把檢查結(jié)果單黏貼在檔案后面。

70.要妥善管理好慢性病檔案，實現(xiàn)慢性病檔案的價值性以及疾病的監(jiān)測作用。

71.針對慢性病管理的工作檔案按照進(jìn)行裝訂，保存期限不少于5年，對于政策、工作計劃和總結(jié)、制度、規(guī)范等公文保存期限不少于公文規(guī)定的年限。

72.在裝訂慢性病人檔案時必須要仔細(xì)認(rèn)真，杜絕出現(xiàn)檔案差錯。73.每一都要對慢性病管理的檔案進(jìn)行核實核驗，準(zhǔn)確無誤后方可入檔。

74.必須要注重電子檔案的信息安全，杜絕電子檔案的遺失和泄露，尤其要嚴(yán)格保護慢性病人的個人基本材料以及一些設(shè)計醫(yī)學(xué)隱私、個人隱私資料的不外露。

75.慢性病人群同樣具有衛(wèi)生法規(guī)定的權(quán)利查閱、復(fù)制客觀性檔案和病歷。

76.對于慢性病人群的病歷要依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行專門管理。77.對于慢性病檔案管理工作要做好總結(jié)和計劃。

六：慢性病的健康促進(jìn)以及三級預(yù)防

78.積極開展慢性三級預(yù)防，重點在于一級預(yù)防。

79.在對慢性病篩查過程中積極開展一級預(yù)防，在一級預(yù)防中積極開展健康教育和健康促進(jìn)，實現(xiàn)對慢性病人的早發(fā)現(xiàn)，早診斷，引導(dǎo)居民健康的行為生活生產(chǎn)習(xí)慣。

80.積極開展早治療與預(yù)防并發(fā)癥的二級預(yù)防。對于慢性病人群積極引導(dǎo)其接受治療、遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查復(fù)檢。目的在防治病情的惡化，使得病情向良性方向發(fā)展，實現(xiàn)對慢性病的控制率、規(guī)范治療率；防止并發(fā)癥的發(fā)生。

81.開展慢性病的康復(fù)與防止病情復(fù)發(fā)的三級預(yù)防。對于慢性病病人督促其按期服藥，積極開展康復(fù)期健康教育，引導(dǎo)良好心態(tài)、合理飲食、適當(dāng)運動、規(guī)范生活生產(chǎn)行為。目的在逐步實現(xiàn)慢性病病人提高生活自理能力和對疾病抵抗能力，防止病情復(fù)發(fā)等。

82.每年必須面向社區(qū)居民開展不少于4次針對慢性病的健康教育。83.針對個別的慢性病個體要在隨訪過程中同時開展健康教育、引導(dǎo)健康促進(jìn)。

84.慢性病健康教育處方要具體、可操作性、經(jīng)濟可及。85.開展慢性病健康教育要及時記錄，及時反饋居民的需求。86.定期開展大型健康宣傳活動，宣傳社區(qū)慢性病防治措施，積極引導(dǎo)居民參與。定期參與開展慢性病防治宣傳活動。87.做好健康教育工作計劃和總結(jié)，做好健康促進(jìn)方案。

88.定期到居民社區(qū)中去宣傳發(fā)放慢性病防治材料，做好健康教育板塊或者墻報，實現(xiàn)慢性病防治知識深入到社區(qū)每一個宣傳欄，每一個人心中。

七：慢性病管理的核驗

89.每年和每一季度都將開展對慢性病管理的核驗。

90.核驗的目的在于促進(jìn)慢性病管理工作的進(jìn)一步發(fā)展以及提高慢性病管理的家庭化服務(wù)模式。

91.核驗的指標(biāo)是重點慢性病建檔率以及建檔質(zhì)量、35歲以上首診患者測量血壓率、45歲以上人群每一年測血糖覆蓋率、慢性病系統(tǒng)管理率、知識防治的知曉率、規(guī)范治療率、血壓血糖控制率、健康教育覆蓋率、隨訪覆蓋率。

92.如上指標(biāo)的總體標(biāo)準(zhǔn)是知曉率大于70%，規(guī)范治療率大于50%，控制率大于30%，系統(tǒng)管理率大于80%，測量血壓覆蓋率大于90%，測量血糖率大于50%，建檔率大于50%。

93.建檔率將在2010年實現(xiàn)80%的突破，控制率將實現(xiàn)60%的突破。系統(tǒng)管理率將實現(xiàn)96%的突破；規(guī)范治療率將實現(xiàn)80%的突破。94.慢性病管理合格者即為核驗分?jǐn)?shù)達(dá)到按照社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目的分?jǐn)?shù)140分的60%，84分。

八：慢性病的隨訪制度

95.對于慢性病的隨訪將采取嚴(yán)格的隨訪制度，包含隨訪登記記錄、隨訪病人簽字、隨訪指導(dǎo)記錄等。

96.專兼職人員必須按時到慢性病人群家中或者約好慢性病人群到社區(qū)中心（站）開展隨訪工作。

97.專兼職人員進(jìn)行隨訪時必須做好隨訪記錄，記錄中必須包含隨訪者姓名、性別、年齡，隨訪日期，隨訪內(nèi)容，給予的保健指導(dǎo)、治療措施建議，受訪者和隨訪者到場簽到，隨訪日期必須精確到時刻，隨訪地點。

98.嚴(yán)禁隨訪者在慢性病人家中實施掛瓶等法律法規(guī)禁止的醫(yī)療活動，違反者后果自己負(fù)責(zé)，并將追究個人責(zé)任。

99.有建立慢性病家庭病床的開展隨訪以及查床制度將嚴(yán)格按照家庭病床制度和實施辦法來進(jìn)行規(guī)范，違反者將依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章進(jìn)行處理。在實施過程中要嚴(yán)格責(zé)任醫(yī)生監(jiān)察制度和簽字制度，病人告知和知情同意制度。

100.在慢性病隨訪過程中發(fā)現(xiàn)與慢性病相關(guān)的并發(fā)癥以及其他病情，專兼職人員都必須做好記錄，并建議病人隨時進(jìn)一步檢查或者建議病人進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療。

第五篇：慢性病防治方案

瑞山聯(lián)小慢性病、傳染病防控宣傳教育實施方案

瑞山聯(lián)小為認(rèn)真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，結(jié)合學(xué)校教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，認(rèn)真組織實施慢性病干預(yù)項目。保障在校師生的身體健康，特制訂本方案。

一、統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。

從科學(xué)發(fā)展的態(tài)度對待此項工作，樹立以人為本的理念。充分認(rèn)識非傳染性慢性病對于人身體健康的危害，以及健康的生活方式對于該病的積極預(yù)防作用。做到從思想上、行動上重視此項工作開展的重要意義。

二、加強組織領(lǐng)導(dǎo)。

為加強此項工作的開展力度，保證工作實效，成立我校慢病防控領(lǐng)導(dǎo)小組，名單如下：

組 長：廉秀生 副組長：趙兵

組 員：各班主任

三、工作開展。

1、摸清底數(shù)、制作“明白卡”。

為了實現(xiàn)對慢性病患者的干預(yù)與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。在往年師生體檢的基礎(chǔ)上，及時統(tǒng)計，對確診高血壓、糖尿病患者，要求教師、引導(dǎo)學(xué)生自己動手制作自我健康“明白卡”。

2、實施干預(yù)管理。

一是發(fā)放健康教育材料；

二是要求患者定期隨訪指導(dǎo)，了解患者病情變化及用藥情況，督促其堅持用藥，并根據(jù)治療效果給予相應(yīng)指導(dǎo)，并把相關(guān)內(nèi)容記錄在“明白卡”上；

3、加強宣傳教育，上好健康課。

為提高廣大師生，特別是慢病高危人群的自我防病能力，利用各種形式有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導(dǎo)合理膳食、適量運動、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。

（1）利用學(xué)校所有的宣傳途徑（黑板報、宣傳欄、校報、手抄報、健康教育課等），加大對全體師生的宣傳教育。使全體師生對于非傳染性慢性病的知識和健康的生活方式有深入的了解和認(rèn)識。

（2）在學(xué)生中開展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動。以“爸爸、媽媽聽我說”宣傳教育活動為載體，搭建各種平臺，讓學(xué)生及家長在學(xué)習(xí)生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認(rèn)識，形成學(xué)校、家長、社會的三方全力，建立持久、和諧的健康互動關(guān)系。力爭一個學(xué)生帶動一個家庭。以此擴大此項工作的積極影響，使更多的人參與此項活動，樹立健康的生活方式，從中受益。

多管齊下，為創(chuàng)建工作營造良好的氛圍，對于下一步開展此項工作做好知識奠基和理論支撐。

4、引導(dǎo)健康的生活工作方式。

在學(xué)生中開展課間操、眼睛保健操、陽光體育活動、校園運動會。每天活動時間不低于1小時。在教師在開展工間操，每天鍛煉時間不少于30分鐘；或者步行6000步，開展教職工運動會。

5、開展“健康宣傳日”活動。

組織師生圍繞“世界無煙日”、“全國愛牙日”、“全國高血壓日”等主題日，開展一系列的宣傳學(xué)習(xí)活動。進(jìn)行知識講座，觀看有關(guān)宣傳資料。

6、保護口腔健康。

做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治工作。對學(xué)生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強監(jiān)測。根據(jù)體檢資料，讓學(xué)生從“明白卡”中知道自己的體重、身高、視力、齲齒個數(shù)，做到自我齲齒知曉率100%，并引導(dǎo)學(xué)生及時就趁。需要實施窩溝封閉的要及時采取治療。

2014.02