第一篇：審核、評(píng)審和持續(xù)改進(jìn) 要點(diǎn)

審核、評(píng)審和持續(xù)改進(jìn)要點(diǎn)

1．審核

企業(yè)一般每年進(jìn)行一次內(nèi)部審核，每三年進(jìn)行一次第三方審核，必要時(shí)可適當(dāng)增加審核次數(shù)。

1）審核的內(nèi)容。

a)EHS管理體系的要素和活動(dòng)是否與計(jì)劃安排相一致．是否被有效實(shí)施；

b)在履行EHS方針、實(shí)現(xiàn)EHS目標(biāo)和EHS量化指標(biāo)過(guò)程中，EHS管理體系的有效性；

c)EHS管理體系與有關(guān)法規(guī)的符合性。2）審核的程序。a)進(jìn)行審核前的準(zhǔn)備； b)建立審核準(zhǔn)則； c)明確審核重點(diǎn)；

d)確定審核組織和參加審核人員的要求； e)制定審核方法和步驟； f)審核記錄的管理； g)審核結(jié)果的通報(bào)； h)不符合情況及糾正措施。）審核的實(shí)施。公司EHS管理體系的審核分為： a)內(nèi)部審核 由企業(yè)自主組織進(jìn)行；

b)第三方審核 企業(yè)作為受審方，由取得相應(yīng)資格的單位進(jìn)行EHS體系審核。

2．評(píng)審）評(píng)審的內(nèi)容。評(píng)審的內(nèi)容主要有以下幾個(gè)方面： a)EHS承諾的實(shí)現(xiàn)程度；

b)EHS管理體系文件與實(shí)際活動(dòng)的適宜性、充分性和有效性； c)方針和目標(biāo)及管理措施的實(shí)施情況，有無(wú)改進(jìn)的必要； d)針對(duì)事故、重復(fù)事故和其他單位事故的分析，來(lái)改進(jìn)EHS管理體系；

e)對(duì)EHS管理體系所需的資源，高層管理者是否大力支持和提供；

f)關(guān)鍵過(guò)程或裝置的風(fēng)險(xiǎn)控制情況； g)應(yīng)急預(yù)案的有效性。

2）評(píng)審程序。EHS評(píng)審的程序主要有：

a)評(píng)審的準(zhǔn)備，如制定評(píng)審計(jì)劃、收集有關(guān)文件資料等； b)評(píng)審的實(shí)施，由最高管理者主持召開(kāi)評(píng)審會(huì)議和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審兩種方式；

c)編制評(píng)審報(bào)告，其內(nèi)容主要有評(píng)審概況(日期、單位和評(píng)審人員等)、評(píng)審內(nèi)容、評(píng)審過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不符合項(xiàng)、評(píng)審結(jié)論、評(píng)審后的工作打算和要求等；

d)評(píng)審報(bào)告經(jīng)最高管理者批準(zhǔn)后，印發(fā)給有關(guān)單位和人員。3 ．持續(xù)改進(jìn)。根據(jù)審核和評(píng)審的結(jié)論和建議，本著持續(xù)改進(jìn)的原則，不斷完善EHS管理體系，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)循環(huán)。

第二篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審持續(xù)改進(jìn)細(xì)則

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審?fù)七M(jìn)會(huì)

一、評(píng)審專(zhuān)家分組評(píng)審流程：

1、綜合管理組

2、醫(yī)療1組

3、醫(yī)療2組

4、護(hù)理感控組

5、社會(huì)評(píng)價(jià)組（安排6名非醫(yī)務(wù)人員完成門(mén)診100份、住院部100份滿意度調(diào)查，本院20-30名職工滿意度調(diào)查）

二、評(píng)審流程：

1、30%查閱資料，70%現(xiàn)場(chǎng)檢查。

2、開(kāi)展個(gè)案追蹤、系統(tǒng)追蹤。

3、人員訪談（重點(diǎn)：科主任、護(hù)士長(zhǎng)）

4、現(xiàn)場(chǎng)檢查，包括病歷質(zhì)量、交接班內(nèi)容、專(zhuān)科診療指南急危重癥處置流程，專(zhuān)科技術(shù)操作規(guī)范、手術(shù)安全核查內(nèi)容、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容及患者十大安全目標(biāo)等。

二、迎接評(píng)審注意事項(xiàng)、策略：

1、通過(guò)宣傳欄、標(biāo)語(yǔ)、電子大屏等宣傳方式營(yíng)造創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院氛圍。

2、全院職工儀容儀表整齊、簡(jiǎn)潔、大方、干凈，文明禮貌用語(yǔ)

3、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及信息員全程陪同專(zhuān)家檢查

4、任何人不得打斷專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)

5、積極現(xiàn)場(chǎng)整改

6、有意向性引導(dǎo)專(zhuān)家進(jìn)行檢查

7、科主任、護(hù)士長(zhǎng)做好訪談準(zhǔn)備工作

8、其他人員幫助補(bǔ)充

三、臨床科室檢查內(nèi)容

1.早交班：（1）站立式交班、交班程序(科主任宣布交班開(kāi)始-護(hù)士交班-醫(yī)師交班-護(hù)士長(zhǎng)講話-科主任講話總結(jié))（必須普通話交班）;(2)交班要完整，交本班有無(wú)危急值、有無(wú)醫(yī)療安全（不良）事件、有無(wú)多重耐藥菌病例、有無(wú)死亡病例、有無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)、有無(wú)住院超30天、有無(wú)投訴、有無(wú)輸血、有無(wú)急會(huì)診、急救儀器是否完好等（科主任、護(hù)士長(zhǎng)要注意重點(diǎn)病人的重點(diǎn)治療及護(hù)理要點(diǎn)）;(3)交班結(jié)束時(shí)科主任組織段時(shí)間業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或結(jié)合目前病區(qū)患者情況學(xué)習(xí);2.抽查與專(zhuān)科有關(guān)的疾病診療指南：常見(jiàn)疾病概念、病因、診斷、輔助檢查及治療、并發(fā)癥等(按診療指南回答)；

3.臨床路徑、單病種登記：入組率、符合率、臨床路徑效果評(píng)價(jià)表

4.手術(shù)安全核查表的簽名：三次簽名應(yīng)有主次

麻醉開(kāi)始前---麻醉師為主

手術(shù)開(kāi)始前---手術(shù)醫(yī)師為主

患者離開(kāi)手術(shù)室前---手術(shù)室護(hù)士為主。

5.危急值定義、報(bào)告、處置流程、時(shí)限，范圍要?jiǎng)討B(tài)管理，適當(dāng)加減。危急值報(bào)告單要具體到分鐘，加蓋危急值紅色印章。無(wú)論復(fù)查幾次只要是危急值必須每次都報(bào)告、記錄，危急值記錄要規(guī)范。

6.出院病人隨訪記錄、預(yù)約登記完成情況。出院病人隨訪：醫(yī)院隨訪，由行風(fēng)紀(jì)檢辦公室隨機(jī)抽查出院病人做相關(guān)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療服務(wù)、患者滿意度等調(diào)查?？剖译S訪，由科室抽查出院病人做相關(guān)醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、滿意度等調(diào)查，同時(shí)可以提供預(yù)約診療服務(wù)等。

7.7.非計(jì)劃重返入院（管理分析、討論）

8.出院小結(jié)要詳細(xì)記錄住院經(jīng)過(guò)、手術(shù)經(jīng)過(guò)包括非計(jì)劃二次手術(shù)經(jīng)過(guò)，治療經(jīng)過(guò)，出院醫(yī)囑要具體（如異煙肼片

0.3 Qd）

9.病案首頁(yè)填寫(xiě)完整無(wú)漏項(xiàng)，（身份證號(hào)碼必須填寫(xiě)）。

10.醫(yī)院內(nèi)會(huì)診單要詳細(xì)寫(xiě)明。

11.授權(quán)委托書(shū)上委托人與受委托人必須一致，原受委托人不在時(shí)重新下委托書(shū)。

12.手術(shù)同意書(shū)中要有手術(shù)替代方案

13..病程記錄要詳細(xì)，重要時(shí)間位點(diǎn)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的的病程要詳細(xì)、溝通記錄要詳細(xì)、重要輔助檢查要詳細(xì)分析、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及重要治療手段要詳細(xì)記錄。

14.不識(shí)字病人直接按手印，醫(yī)師注明xxx x手指?。ㄈ纾豪頧X，右手大拇指手?。?/p>

四、醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)掌握內(nèi)容：

（1）基本急救技能如：心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，急救設(shè)備使用培訓(xùn)；

（2）患者十大安全目標(biāo)及十五項(xiàng)核心制度；

（3）掌握應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)內(nèi)容，（院訓(xùn)、宗旨、三重一大、三好一滿意、各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案等內(nèi)容）；（4）手衛(wèi)生概念、內(nèi)容及正確率；（5）各類(lèi)人員崗位職責(zé)；

（6）急診綠色通道患者處理流程；

（7）臨床科室加強(qiáng)處方、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范；科室加大病歷質(zhì)控力度，（重點(diǎn)是輸血病歷、死亡病歷、臨床路徑及單病種、非計(jì)劃二次手術(shù)、預(yù)防性使用抗生素、手術(shù)病歷、超30天病歷、危重病歷），關(guān)注上級(jí)醫(yī)師查房記錄和病程記錄、出院小結(jié)和各種知情同意制度落實(shí)和醫(yī)患溝通記錄的落實(shí)（時(shí)間位點(diǎn)要高度關(guān)注）。

（8）各科室醫(yī)師熟練掌握相應(yīng)急危重癥及八大重點(diǎn)疾病急救處置流程，排前五位疾病診療指南。（9）危急值內(nèi)容、報(bào)告制度與處置流程；（10）多重耐藥菌管理、防控措施；

（11）手術(shù)科室重點(diǎn)：落實(shí)手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后病情觀察、非計(jì)劃二次手術(shù)、手術(shù)知情同意書(shū)（特別是手術(shù)替代方案）、委托授權(quán)書(shū)、醫(yī)患溝通記錄、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施。（13）醫(yī)務(wù)人員掌握各科室疾病診療指南及技術(shù)操作規(guī)范的

規(guī)范使用（科室內(nèi)要統(tǒng)一、同病同治）

（14）臨床醫(yī)生掌握抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治內(nèi)容（如：抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、微生物送檢率、抗菌藥物分級(jí)管理制度、術(shù)前預(yù)防用藥及特殊類(lèi)抗菌藥物的申請(qǐng)、審批，激素的管理等），杜絕超說(shuō)明書(shū)用藥。

（15）要規(guī)范使用：病情告知書(shū)、住院告知書(shū)、特別聲明書(shū)、授權(quán)委托書(shū)、醫(yī)患溝通記錄等

（16）醫(yī)技人員每月一次大型設(shè)備陽(yáng)性率分析結(jié)果。（17）醫(yī)療廢物處置流程。

五、病歷檢查

選擇20份歸檔病歷，涵蓋：疑難危重病歷、死亡病歷、輸血病歷、臨床路徑、單病種病歷、非計(jì)劃再次手術(shù)病歷、住院超30天病歷等。

1、手術(shù)患者病歷：部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)安全核查、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后2小時(shí)必須有病程記錄、手術(shù)授權(quán)委托書(shū)、術(shù)后醫(yī)囑要詳細(xì)寫(xiě)明觀察項(xiàng)目及注意事項(xiàng)，手術(shù)同意書(shū)中要有替代方案并交代可能發(fā)生的并發(fā)癥。

2、輸血患者病歷：（1）要有輸血前評(píng)估、輸血后評(píng)價(jià)、輸血病程記錄、無(wú)指征輸血要特別注明；（2）輸血同意書(shū)每次輸血必須簽；（3）輸血前檢查必須做（4）要及時(shí)填寫(xiě)不良反應(yīng)回報(bào)單。

3、非計(jì)劃再次手術(shù)的，填報(bào)非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表，必須

有科室或醫(yī)務(wù)部對(duì)原因的分析、討論、評(píng)價(jià)，明確是否為醫(yī)源性或非醫(yī)源性所導(dǎo)致，做好總結(jié)及下一步整改措施等，分析原因及內(nèi)容不附在病歷中，非計(jì)劃二次手術(shù)患者，必須上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件、再次簽手術(shù)知情同意書(shū)。

4、住院超30天的患者，科室必須有大查房記錄或階段小結(jié)，全科查房記錄及討論（分析客觀原因），評(píng)價(jià)分析表上交（分析主觀原因）。

5、死亡病歷必須有（1）搶救記錄（2）死亡討論（另立專(zhuān)頁(yè)）（3）死亡記錄（4）死亡證明（死亡證明必須蓋醫(yī)務(wù)部章）（5）尸檢建議書(shū)，死亡原因不能填寫(xiě)：XX呼吸循環(huán)衰竭，要填寫(xiě)導(dǎo)致患者死亡的診斷，如感染中毒性休克、急性壞死性胰腺炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死等。

4、臨床路徑、單病種病歷管理

六、新生兒科、ICU建設(shè)

1、流程布局要按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置

2、要有相關(guān)科室制度、崗位職責(zé)，發(fā)展規(guī)劃等

3、設(shè)備配置：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)等

4、科室發(fā)展規(guī)劃和人才培養(yǎng)規(guī)劃

七、要求臨床科室使用各類(lèi)知情同意書(shū)

1、內(nèi)科系統(tǒng)：病情告知書(shū)、談話記錄（即醫(yī)患溝通記錄）、住院告知書(shū)、各種知情同意書(shū)（輸血前評(píng)估表及輸血后評(píng)價(jià)

表、有創(chuàng)檢查、病危通知單、特殊治療告知書(shū)、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院知情同意書(shū)）、授權(quán)委托書(shū)或特別聲明書(shū)

2、外科系統(tǒng)：病情告知書(shū)、談話記錄（即醫(yī)患溝通記錄）、住院告知書(shū)、各種知情同意書(shū)（輸血、有創(chuàng)檢查、病危通知單、特殊治療告知書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院知情同意書(shū)）、手術(shù)安全核查表、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、授權(quán)委托書(shū)或特別聲明書(shū)

八、科主任、護(hù)士長(zhǎng)科室管理工作要點(diǎn)

（1）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)：每月統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行分析，在科室質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄本中詳細(xì)記錄（醫(yī)護(hù)一起），對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析，并制定出整改措施，落到實(shí)處。

（2）科室各種登記本要每月進(jìn)行檢查，督促醫(yī)師及時(shí)記錄。（3）認(rèn)真組織科室內(nèi)學(xué)習(xí)，并做好學(xué)習(xí)記錄，培訓(xùn)要有簽到、照片。

（4）科主任要掌握科室內(nèi)重點(diǎn)病人，并認(rèn)真組織查房。（5）組織好科室內(nèi)例會(huì)，認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)醫(yī)院會(huì)議精神，將工作落到實(shí)處。

（6）科室內(nèi)制定出內(nèi)部管理辦法，規(guī)范科室內(nèi)管理。（7）及時(shí)上報(bào)工作質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。

（8）加強(qiáng)科室內(nèi)診療指南的培訓(xùn)，以指南為準(zhǔn)，規(guī)范科室內(nèi)疾病的治療。

（9）與護(hù)士長(zhǎng)一起做好科室內(nèi)安全隱患的排查并做好記

錄。

（10）與護(hù)士長(zhǎng)一起做好科室內(nèi)感染控制工作，并做好感控工作記錄。

八、各職能部門(mén)

1.定期對(duì)相關(guān)部門(mén)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并進(jìn)行質(zhì)控分析，提出整改。

2.對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理（分級(jí)、準(zhǔn)入、終止）、分級(jí)分類(lèi)管理。

3.建立醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄，進(jìn)行應(yīng)用追蹤管理

4.做好各類(lèi)醫(yī)療技術(shù)的相應(yīng)授權(quán)，要有培訓(xùn)、有考核、有授權(quán)（包括：所有輔助檢查、有創(chuàng)診療技術(shù)開(kāi)展，各類(lèi)醫(yī)療技術(shù)、抗菌藥物、毒麻藥品使用等）。

5.醫(yī)療隊(duì)醫(yī)務(wù)人員、有資質(zhì)進(jìn)修人員或臨時(shí)到我院依法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，必須有我院的審核、授權(quán)、備案。

九、總務(wù)科

1、加強(qiáng)院內(nèi)設(shè)備、水電、消防、安保等日常巡查，并做好記錄

2、監(jiān)控區(qū)域警示標(biāo)示張貼

3、應(yīng)急儲(chǔ)備物資存放、管理等

滄源縣人民醫(yī)院 2013年10月15日

第三篇：保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案、評(píng)審3.2.1.1

保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，為了切實(shí)搞好我院婦幼保健工作，提高婦幼保健、兒童保健質(zhì)量，不斷強(qiáng)化、完善醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理服務(wù)水平，保證我院在醫(yī)療、保健市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案。

一、堅(jiān)持婦幼方針政策，貫徹《母嬰保健法》 婦幼保健工作必須堅(jiān)持“以保健為中心，保健與臨床相結(jié)合，面向基層，面向群體”的婦幼衛(wèi)生工作方針。以保健為中心是這一方針的核心，保護(hù)婦女兒童的健康，具有豐富的內(nèi)涵；保健與臨床相結(jié)合是這一方針的基礎(chǔ)，保健與臨床相結(jié)合的目的是為了提高婦幼保健工作質(zhì)量；面向基層，面向群體體現(xiàn)了婦幼衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。

認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和**嬰保健法》、《中華人民共和**嬰保健法實(shí)施辦法》、《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》。

二、強(qiáng)化技術(shù)培訓(xùn)管理

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)主要包括下列事項(xiàng)：

（一）有關(guān)母嬰保健的科普宣傳、教育和咨詢；

（二）婚前醫(yī)學(xué)檢查；

（三）產(chǎn)前診斷和遺傳病診斷；

（四）助產(chǎn)技術(shù)；

（五）實(shí)施醫(yī)學(xué)上需要的節(jié)育手術(shù)；

（六）新生兒疾病篩查；

（七）有關(guān)生育、節(jié)育、不育的其他生殖保健服務(wù)。

2、母嬰保健法第七條所稱(chēng)婚前衛(wèi)生指導(dǎo)，包括下列事項(xiàng)：

（一）有關(guān)性衛(wèi)生的保健和教育；

（二）新婚避孕知識(shí)及計(jì)劃生育指導(dǎo)；

（三）受孕前的準(zhǔn)備、環(huán)境和疾病對(duì)后代影響等孕前保健知識(shí)；

（四）遺傳病的基本知識(shí)；

（五）影響婚育的有關(guān)疾病的基本知識(shí)；

（六）其他生殖健康知識(shí)。

3、醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為孕產(chǎn)婦提供下列醫(yī)療保健服務(wù)：

（一）為孕產(chǎn)婦建立保健手冊(cè)（卡），定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查；

（二）為孕產(chǎn)婦提供衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)、心理等方面的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)與咨詢；

（三）對(duì)高危孕婦進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)、隨訪和醫(yī)療保健服務(wù)；

（四）為孕產(chǎn)婦提供安全分娩技術(shù)服務(wù)；

（五）定期進(jìn)行產(chǎn)后訪視，指導(dǎo)產(chǎn)婦科學(xué)喂養(yǎng)嬰兒；

（六）提供避孕咨詢指導(dǎo)和技術(shù)服務(wù)；

（七）對(duì)產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行生殖健康教育和科學(xué)育兒知識(shí)教育；

（八）其他孕產(chǎn)期保健服務(wù)。

4、孕婦有下列情形之一的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行產(chǎn)前診斷：

（一）羊水過(guò)多或者過(guò)少的；

（二）胎兒發(fā)育異?；蛘咛河锌梢苫蔚模?/p>

（三）孕早期接觸過(guò)可能導(dǎo)致胎兒先天缺陷的物質(zhì)的；

（四）有遺傳病家族史或者曾經(jīng)分娩過(guò)先天性嚴(yán)重缺陷嬰兒的；

（五）初產(chǎn)婦年齡超過(guò)35周歲的。

5、嬰兒保健

（一）國(guó)家推行母乳喂養(yǎng)。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為實(shí)行母乳喂養(yǎng)提供必要的條件。醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為實(shí)施母乳喂養(yǎng)提供技術(shù)指導(dǎo)，為住院分娩的產(chǎn)婦提供必要的母乳喂養(yǎng)條件。

（二）新生兒出生后，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為新生兒建立保健卡，并定期對(duì)新生兒提供家庭訪視，對(duì)嬰幼兒進(jìn)行定期健康檢查和預(yù)防接種等服務(wù)。

（三）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展新生兒疾病篩查等醫(yī)療保健服務(wù)。

（四）婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本辦法及有關(guān)規(guī)定對(duì)托兒所、幼兒園衛(wèi)生保健工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)；托兒所、幼兒園應(yīng)當(dāng)按照本辦法及有關(guān)規(guī)定，做好衛(wèi)生保健工作。

三、嚴(yán)格質(zhì)量控制，加強(qiáng)考核機(jī)制

醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和人員依法從事母嬰保健工作范圍內(nèi)的婚前醫(yī)學(xué)檢查、產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷、終止妊娠手術(shù)、結(jié)扎手術(shù)以及從事家庭接生等專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)服務(wù)，對(duì)從事母嬰保健工作的機(jī)構(gòu)和人員實(shí)施許可，并核發(fā)相應(yīng)的許可證書(shū)；對(duì)母嬰保健法和本辦法的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；負(fù)責(zé)母嬰保健工作監(jiān)督管理的其他事項(xiàng)。

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強(qiáng)化各種保健技術(shù)把關(guān)制度，如母嬰保健技術(shù)、計(jì)生服務(wù)技術(shù)等。

（四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

（五）保健科室成立科室質(zhì)控小組，實(shí)行每月一質(zhì)控、一總結(jié)、一分析。

（六）全院每月一次保健督導(dǎo)監(jiān)督考核。

四、罰 則

1、醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)或者人員未取得母嬰保健技術(shù)許可，擅自從事婚前醫(yī)學(xué)檢查、遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷、終止妊娠手術(shù)和醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定或者出具有關(guān)醫(yī)學(xué)證明的，交由衛(wèi)生行政部門(mén)依法追究責(zé)任。

2、從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)的人員出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件的，依法給予處分。

3、有下列情形之一的，由原發(fā)證部門(mén)撤銷(xiāo)相應(yīng)的母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)資格或者醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)：

（一）因延誤診治，造成嚴(yán)重后果的；

（二）給當(dāng)事人身心健康造成嚴(yán)重后果的；

（三）造成其他嚴(yán)重后果的。

4、違反本辦法規(guī)定進(jìn)行胎兒性別鑒定的，交由衛(wèi)生行政部門(mén)依法處理；對(duì)醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，一并處理。進(jìn)行胎兒性別鑒定兩次以上的或者以營(yíng)利為目的進(jìn)行胎兒性別鑒定的，并由原發(fā)證機(jī)關(guān)撤銷(xiāo)相應(yīng)的母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)資格或者醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。

第四篇：解讀：第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及要點(diǎn) 2

評(píng)審細(xì)則解讀

第五章：護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

【5.1.1.1】有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。

【C】

1.有院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專(zhuān)題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。

2.按照標(biāo)準(zhǔn)配臵各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確?！綛】符合“C”，并

落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核?！続】符合“B”，并 護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行。本條需提供：

1、護(hù)理管理組織機(jī)構(gòu)圖；護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)；

2、護(hù)理管理目標(biāo)：

3、護(hù)士長(zhǎng)管理考核方案及實(shí)施情況；

【5.1.2.1】執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系

【C】

有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理?！綛】符合“C”，并

二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系，有效運(yùn)行?！続】符合“B”，并

1.與相關(guān)臨床科室及職能部門(mén)至少每半年有一次聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。

2.對(duì)開(kāi)放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級(jí)（護(hù)理部-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系。本條需提供：

1、二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系框架圖；

2、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議記錄；

3、護(hù)士長(zhǎng)考核結(jié)果；

【5.1.3.1】建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。

【C】

1.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施。

2.護(hù)士知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求。3.有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級(jí)管理檔案。【B】符合“C”，并

1.有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。

3.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見(jiàn)?！続】符合“B”，并

1.有事實(shí)證明落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效。2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效。本條需提供：

1、護(hù)理部整體護(hù)理工作實(shí)施方案；

2、護(hù)士分級(jí)管理檔案；

3、科室、護(hù)理部有自查、分析、整改；

67【5.1.4.4】能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。

【C】

1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。

2.修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)識(shí)。

【B】符合“C”，并

1.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度?！続】符合“B”，并

對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。本條需提供：

1、護(hù)理部有修改文件的規(guī)定與程序；

2、培訓(xùn)（計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；

3、對(duì)修定后文件的執(zhí)行與落實(shí)有追蹤與評(píng)價(jià)。

【5.2.1.1】有護(hù)士管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督。

【C】

1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！綛】符合“C”，并

1.各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。

2.職能部門(mén)定期對(duì)護(hù)士的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。

【A】符合“B”，并

對(duì)護(hù)士管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。本條需提供:

1、護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)；

2、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；

3、科室、護(hù)理部對(duì)履職情況有檢查、有評(píng)價(jià)、有記錄；

4、有績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)與方案并定期考核。

【5.2.1.2.】對(duì)各級(jí)護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。

【C】

1.有各級(jí)護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求?！綛】符合“C”，并

1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2 職能部門(mén)監(jiān)管并執(zhí)行。【A】符合“B”，并

對(duì)護(hù)士資質(zhì)審核管理中存在的問(wèn)題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，改進(jìn)有成效。本條需提供：

1、護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序；

2、培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；

3、護(hù)理部有監(jiān)管、有評(píng)價(jià)、有記錄。

2【5.2.1.4】有全院護(hù)士的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。

【C】

1.有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。2.護(hù)士每年離職率≤10%?！綛】符合“C”，并

落實(shí)不同用工形式的護(hù)士同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇。

【A】符合“B”，并

1.護(hù)士對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度較高。2.護(hù)士每年離職率≤5%。本條需提供：

1、護(hù)理人員花名冊(cè)；

2、同工同酬，并享有相同福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。

【5.2.1.5】護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。

【C】

1.有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.對(duì)在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。3.護(hù)士均知曉?！綛】符合“C”，并

對(duì)護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)，做到可及?！続】符合“B”，并

對(duì)上述制度落實(shí)情況中存在問(wèn)題與缺陷有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

本條需提供：

1、職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定；

2、崗位意外傷害處理的相關(guān)規(guī)定；

3、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核）。

5【5.2.2.2】有各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。

【C】

1.護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動(dòng)人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。

【B】符合“C”，并

1.有護(hù)士?jī)?chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2.對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。【A】符合“B”，并

1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。2.機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6%。本條需提供：

1、緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定；

2、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；

718【5.2.4.1】建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

【C】

1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。

2.績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見(jiàn)。【B】符合“C”，并

1.績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率≥80%。2.績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！続】符合“B”，并

績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。本條需提供：

績(jī)效考核方案。（科室護(hù)士會(huì)議通過(guò)、有會(huì)議記錄、方便查詢）

0【5.2.5.2】落實(shí)專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)理人才。

【C】

1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專(zhuān)科護(hù)士。

2.有開(kāi)展專(zhuān)科護(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3.按照《專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。【B】符合“C”，并

1.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專(zhuān)科護(hù)理人才。2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。

3.有市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地?！続】符合“B”，并

1.有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地。2.根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。本條需提供：

1、專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)及再考核、再評(píng)價(jià)；

2、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)情況；

2【5.3.2.1】依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011 版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。

【C】

1.依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。2.開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)和教育?！綛】符合“C”，并

護(hù)理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實(shí)施方案，定期對(duì)各科室開(kāi)展檢查落實(shí)措施到位情況，有記錄。【A】符合“B”，并

對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，規(guī)范護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)事實(shí)。本條需提供：

1、《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件；

2、護(hù)理部定期對(duì)科室落實(shí)措施到位情況檢查，有評(píng)價(jià)、有改進(jìn)、有記錄。

4【5.3.4.1】實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。

【C】

1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制。

2.依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素

【B】符合“C”，并

1.依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2.科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。

3.職能部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并

對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。本條需提供：

1、責(zé)任制整體護(hù)理工作模式（ANP排班、崗位職責(zé)）；

2、護(hù)理計(jì)劃體現(xiàn)個(gè)體化、專(zhuān)業(yè)化；

3、科室、護(hù)理部有檢查、評(píng)價(jià)、整改措施，有記錄。

【5.3.5.1】護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。

【C】

1.護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處臵能力等。2.護(hù)士經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3.有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。4.護(hù)士掌握上述相關(guān)的理論與技能?！綛】符合“C”，并

1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)士對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。2.職能部門(mén)有護(hù)士培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。【A】符合“B”，并

對(duì)危重患者護(hù)理工作中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。本條需提供：

1、危重患者護(hù)理常規(guī)；

2、搶救技能培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)），有記錄；

3、對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施；

4、科室、護(hù)理部有檢查、分析、考核評(píng)價(jià)機(jī)制，有整改措施。

7282930【5.3.9.1】有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。

【C】

1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！綛】符合“C”，并

1.護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2.對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施?！続】符合“B”，并

1.對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。本條需提供：

1、儀器、設(shè)備和搶救物品保養(yǎng)、使用制度與操作流程；

2、儀器故障（意外）處理應(yīng)急預(yù)案及措施；

3、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；

4、科室、護(hù)理部有檢查、評(píng)價(jià)、整改措施，有記錄。

【5.3.10.1】為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)

【C】

1.有符合專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用。2.護(hù)士知曉主要內(nèi)容。

3.通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。【B】符合“C”，并 1.對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。

2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3.對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄?！続】符合“B”，并

對(duì)在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。本條需提供：

1、專(zhuān)科相關(guān)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料；

2、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；

3、科室有效果分析、評(píng)價(jià)，有記錄

【5.3.12.1】按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。

【C】

1.有護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)士審核簽字。3.護(hù)士知曉并掌握《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》?！綛】符合“C”，并

護(hù)理管理部門(mén)對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄?！続】符合“B”，并

對(duì)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量管理中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。本條需提供：

1、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；

2、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；

3、科室、護(hù)理部有質(zhì)量評(píng)價(jià)、考核、改進(jìn)措施，有記錄。

435【5.4.2.1】有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。

【C】 有護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制。

2.有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3.有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件?！綛】符合“C”，并

1.護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。

2.護(hù)士對(duì)主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%。

【A】符合“B”，并

1.提高安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。

2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。

本條需提供：

1、主動(dòng)報(bào)告安全（不良）事件制度；

2、免責(zé)、非懲罰性激勵(lì)機(jī)制；

3、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；

4、護(hù)理部有追蹤、效果評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施，有記錄。

738【5.4.6.1】有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。

【C】

1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。

2.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。3.相關(guān)崗位護(hù)士均知曉 【B】符合“C”，并 1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。

2.護(hù)士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。

【A】符合“B”，并

1.重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。

2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。

本條需提供：

1、重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度、應(yīng)急預(yù)案、處臵流程；

2、相關(guān)培訓(xùn)（計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)），有演練；

3、護(hù)理部有檢查、評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施，有記錄。

【5.5.1.1】手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原則。

【C】

1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開(kāi)。2.各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。3.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行?！綛】符合“C”，并

1.手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原則。

2.職能部門(mén)定期進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改意見(jiàn)?！続】符合“B”，并

護(hù)理部、院感部門(mén)對(duì)改進(jìn)成效有評(píng)價(jià)。本條需提供：

1、手術(shù)室布局、區(qū)域劃分，其功能與實(shí)際工作一致性材料。

2、護(hù)理部、院感辦有檢查、評(píng)價(jià)及整改措施，有記錄。

142【5.5.1.4】根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。

【C】

1.有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2.定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。3.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義。5.手術(shù)室工作區(qū)域，每2小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。6.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。7.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。8.護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9.對(duì)制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問(wèn)題與缺陷。【B】符合“C”，并

1.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率≥90%。3.認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。4.定期對(duì)消毒及感控工作開(kāi)展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并

1.利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%。本條需提供：

1、醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理相關(guān)制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)培訓(xùn)

2、院感相關(guān)檢測(cè)記錄，消毒隔離登記表；

3、科室有檢查、有評(píng)價(jià)、有分析、有整改、有記錄。

【5.5.2.1】建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。

【C】

1.消毒供應(yīng)中心/室相對(duì)獨(dú)立，周?chē)h(huán)境清潔，無(wú)污染源。2.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3.配有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5.護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開(kāi)流程規(guī)定與履職要求 【B】符合“C”，并

1.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)。2.根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心/室的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配臵清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。3.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道，并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施無(wú)菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。4.上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問(wèn)題與缺陷。【A】符合“B”，并

1.對(duì)科室落實(shí)感染控制制度的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2.感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。本條需提供：

1、消毒供應(yīng)中心管理制度、職責(zé)、流程；

2、有培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；

3、科室、護(hù)理部與感染辦有監(jiān)管、有評(píng)價(jià)、有改進(jìn)、有記錄；

5【5.5.2.3】建立規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求。

【C】

1.科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度?！綛】符合“C”，并

1.規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有專(zhuān)科特色。2.工作流程符合規(guī)范要求3.定期征求臨床意見(jiàn)，改進(jìn)工作 【A】符合“B”，并

規(guī)章制度及工作流程及時(shí)修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) 本條需提供：

1、規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，體現(xiàn)專(zhuān)科特色；

2、相關(guān)培訓(xùn)（計(jì)劃、內(nèi)容、考核）；

7【5.5.2.5】建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專(zhuān)業(yè)進(jìn)展，開(kāi)展培訓(xùn)，更新知識(shí)。

【C】

有崗位培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)?！綛】符合“C”，并

對(duì)崗位培訓(xùn)有考核及效果評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并

對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)情況有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。本條需提供：

1、崗位培訓(xùn)（計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)要點(diǎn)

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

1、建立院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織,院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作,科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作,嚴(yán)格監(jiān)管記錄,定期分析,及時(shí)反饋,落實(shí)整改建立多部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制.3、建工醫(yī)療質(zhì)量管理組織,包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等,定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題.二、全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)

1、制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施.2、定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育,牢固職工醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí),提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力.3、強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范,遵循診療常規(guī).4、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制.5、完善各類(lèi)會(huì)診制度,醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定?.6、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制,按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件,不隱瞞和漏報(bào).三、醫(yī)療技術(shù)管理

1、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng),符合診療科目范圍,符合醫(yī)學(xué)倫理原則,技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效.2、醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定,建立健全的醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度.3、建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制,制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案,并組織實(shí)施對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量療效、費(fèi)用等情況進(jìn)

行全程追蹤管理和評(píng)價(jià),及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn),采取相應(yīng)措施,降低風(fēng)險(xiǎn).4、科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則,按規(guī)定審批.在科研過(guò)程中,充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán),簽署知情同意書(shū),保護(hù)患者安全.5、不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù).四、主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

①實(shí)行患者病情評(píng)估制度,遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃并進(jìn)行定期評(píng)估,根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案.②加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理,落實(shí)核心制度和規(guī)范要求,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì).③落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制,加強(qiáng)護(hù)理管理.④規(guī)范治療,合理用藥,嚴(yán)格執(zhí)行?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則?及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南.⑤有危重患者搶救流程,規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé),提高搶救成功率;嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度,不瞞報(bào)和漏報(bào).⑥按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作.⑦開(kāi)展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理.2、手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

①實(shí)行患者病情評(píng)估制度,遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃,并進(jìn)行定期評(píng)估,根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案.②實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度,重大手術(shù)報(bào)告、審批制度.③加強(qiáng)圍術(shù)期質(zhì)量控制的重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí).術(shù)前:診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確,術(shù)式選擇合理,患者準(zhǔn)備充分,與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等,手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤.術(shù)中:手術(shù)操作規(guī)范,輸血規(guī)范,意外處理措施果斷、合理,術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人.術(shù)后:觀察及時(shí)、嚴(yán)密,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理.提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率.④麻醉工作程序規(guī)范,術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分,麻醉意外處理及時(shí),實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察.⑤加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理,落實(shí)核心制度和規(guī)范要求,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì).⑥落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制,加強(qiáng)護(hù)理管理.⑦規(guī)范治療,合理用藥,嚴(yán)格執(zhí)行?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則?及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南.⑧有危重患者搶救流程,規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé),提高搶救成功率;嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度,不瞞報(bào)和漏報(bào).⑨采取有效措施,縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日.3、門(mén)診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

①門(mén)診布局合理,符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求.②有分診、導(dǎo)診服務(wù),落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度.③依據(jù)工作量及需求,合理配置專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員,落實(shí)普通門(mén)診、專(zhuān)科門(mén)診、專(zhuān)家門(mén)診職責(zé)、提高門(mén)診確診能力,保障門(mén)診診療質(zhì)量.④規(guī)范門(mén)診醫(yī)療文書(shū),有書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控措施.⑤制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案,提高快速反應(yīng)能力.⑥開(kāi)展多種形式的門(mén)診診療服務(wù),滿足患者不同就醫(yī)需要,方便患者就醫(yī).⑦嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度.4、急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

①獨(dú)立設(shè)置急診科,急診專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定,人員相對(duì)固定,設(shè)備設(shè)施完備,布局合理,滿足急診工作需要,符合醫(yī)院感染控制要求.②急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn),能夠勝任急診工作,急診搶救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持或指導(dǎo),不斷提高急危重癥患者搶救成功率.③急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài),急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備,熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù).④加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理,落實(shí)核心制度,尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度,急診服務(wù)及時(shí)安全、便捷、有效,提高急診分診能力,建立急診“綠色通道”,科間緊密協(xié)作.建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種(創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中)急診服務(wù)流程與規(guī)范,保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù).⑤加強(qiáng)急診留觀患者管理、提高需要住院治療急診患者的住院率,急診留觀時(shí)間平均不超過(guò) ７２ 小時(shí).⑥急診搶救醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、及時(shí)、完整.⑦醫(yī)患溝通充分.5、重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

①重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理,人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng),科間緊密協(xié)作,保障診療工作需要.②建立健全的重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度,并組織實(shí)施.③醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理,強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn),提高業(yè)務(wù)水平.④?chē)?yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn).⑤加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及 MRSA 等特殊感染患者的隔離.對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控.⑥加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理,落實(shí)核心制度和崗位職責(zé),規(guī)范全程管理,嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化,提高危重患者搶救成功率.6、感染性疾病科管理

①感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診患者預(yù)檢分診制度.②嚴(yán)格執(zhí)行?傳染病防治法?及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范.建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施,有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染.③有專(zhuān)門(mén)的部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病、疫情報(bào)告工作,并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào).④定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn).7、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

①貫徹落實(shí)?病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例??醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法?等有關(guān)規(guī)定.臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置,統(tǒng)一管理, 資源共享,實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一質(zhì)控,保證質(zhì)量.②臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理,符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求.③開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門(mén)公布的目錄,不開(kāi)展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目.特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可.④臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要,并能提供 ２４ 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù),實(shí)施“危急值”報(bào)告制度.⑤落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度,按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控,參加室間質(zhì)評(píng),對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制.⑥檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范,嚴(yán)格審核制度.⑦遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程,定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng),并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑.不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑.８)患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門(mén)服務(wù)滿意.8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

①病理部門(mén)布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理規(guī)范,滿足臨床工作需要.②建立并執(zhí)行病理質(zhì)量節(jié)理制度,定期開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作,嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度.③病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范,嚴(yán)格審核制度.④提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率.病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定.⑤環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定.⑥患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門(mén)服務(wù)滿意.9、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

①貫徹落實(shí)?放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例??放射診療管理規(guī)定?等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章,依法取得?放射診療許可證??大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證?等.②專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求,滿足臨床需要,能提供 ２４ 小時(shí)急診檢查服務(wù).③執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范,實(shí)行質(zhì)量控制,開(kāi)展臨床隨訪,定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià).④保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量,報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范,嚴(yán)格審核制度.⑤環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求.⑥患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿意.10、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

①貫徹落實(shí)?藥品管理法??醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定??處方管理辦法??抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則??麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

則?和?精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則?等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范.②藥學(xué)部門(mén)布局、設(shè)施和工作流程合理,管理規(guī)范,能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù).③建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制.④建立“以患者為中心”的藥學(xué)管理工作模式,開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作.制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法,并持續(xù)改進(jìn).⑤建立臨床藥師制,開(kāi)展臨床藥學(xué)工作.健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度,開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè),協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).提供合理用藥咨詢服務(wù),積極推廣個(gè)體化給藥方案.⑥加強(qiáng)處方管理,落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度,提高處方質(zhì)量,保障合理用藥.⑦加強(qiáng)特殊藥品的管理,包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管.⑧不使用非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作,不使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品.不生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑.⑨患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意.11、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

①落實(shí)?獻(xiàn)血法?和?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)??臨床輸血技術(shù)規(guī)范?等有關(guān)法律和規(guī)范.②設(shè)立輸血科,具備為臨床提供 ２４ 小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力,滿足臨床需要,無(wú)非法自采供血.③建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證,科學(xué)、合理用血.④制定、實(shí)施控制輸血感染的方案,嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范.⑤落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度,履行用血報(bào)批手續(xù),執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度.完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度.12、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) ①根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī),按照?醫(yī)院感染管理辦法?的要求,制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度.②根據(jù)?醫(yī)院感染管理辦法?要求和隊(duì)院功能任務(wù)、建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系.③醫(yī)院感染管理部門(mén)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制,職責(zé)明確.④醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和,工作流程符合醫(yī)院感染控制要求.⑤落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度.⑥加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理,包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室.⑦加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理,包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等.⑧醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度.⑨對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核,按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械,實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌,并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè).⑩開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè),指導(dǎo)合理選用抗菌藥物.協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理.⑾加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作,保障職工安全.13、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

①貫徹落實(shí)?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例??病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)?和?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定?等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范.②醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范.③建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度,重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理,提高病歷質(zhì)量.④建立病案管理制度并組織落實(shí),病案保存時(shí)限符合規(guī)定.⑤嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度,按規(guī)定保護(hù)患者隱私.14、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

①?lài)?yán)格執(zhí)行?心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范?,依法取得相應(yīng)資質(zhì).②專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求,滿足臨床需要,能提供 ２４ 小時(shí)診療服務(wù).③嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范,實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),開(kāi)展臨床隨訪,定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià).④因病施治,合理治療,嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證.⑤建立介入診療器材登記制度,保證器材來(lái)源可追溯.不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材.⑥環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn).15、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

①專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求,布局合理.②有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全.③嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序,有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案.④血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求.⑤透析液的配制符合要求,透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo).