第一篇：院感整改報告

醫(yī)院感染管理整改報告

2016年1月，由省級衛(wèi)生監(jiān)督部門成立的檢查組對我院的醫(yī)院感染管理進行評審驗收中，發(fā)現(xiàn)諸多問題并提出監(jiān)督整改意見，我院接到書面整改通知后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立工作小組，根據(jù)《2015年河南省省直醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查整改意見書》中對我院提出的問題進行督促整改，現(xiàn)將醫(yī)院整改情況報告如下：

一、主要問題：

1、拔牙鉗等部分器械裸露滅菌后存放，打開使用有效期超過4小時，滅菌診療器械包裝外未標注有效期。

2、醫(yī)療廢物未實施有效封口，運輸工具未消毒和清潔，管理制度不健全，暫存設(shè)施不符合要求。

3、婦科使用的一次性使用標本采集刷，口腔科使用的壓力蒸汽滅菌器不能提供相關(guān)索證資料。

二、整改措施：

1、告知口腔科進行改正，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，打開使用的有效期不得超過4小時，滅菌物品表面應(yīng)標注有效期。

2、根據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，醫(yī)療垃圾實施有效封口，醫(yī)療廢物暫存間已掛牌，完善管理制度，就我院情況積極做好醫(yī)療廢物的收集、運輸和暫存。

3、一次性使用標本采集刷及壓力蒸汽滅菌器的相關(guān)證件已提供。

第二篇：院感管理整改報告2014

醫(yī)院感染管理整改報告

2013年8月19日，專家對我院的醫(yī)院感染管理進行評審驗收中，存在的問題（反饋會上通報）：

1、建筑布局不合理：手術(shù)室的洗手池設(shè)在限制區(qū)外；

2、流程欠規(guī)范：治療室與處置室有門相通；

3、醫(yī)院無污水處理設(shè)施：污水未進行處理；

4、無醫(yī)用管路消毒機：麻醉機、呼吸機的內(nèi)管路未進行消毒；

5、消毒方法不正確：器械仍在使用戊二醛浸泡消毒。現(xiàn)場檢查中：

1、手術(shù)室：醫(yī)療廢棄物桶術(shù)后應(yīng)移出手術(shù)間；

2、多耐的知識、發(fā)生多耐后的處理措施掌握得不夠。

3、應(yīng)盡快在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中加入醫(yī)院感染的監(jiān)測系統(tǒng)。

4、盡快建設(shè)供應(yīng)室，以滿足臨床需要。整改措施：

1、規(guī)范手術(shù)室、供應(yīng)室的建設(shè)；

2、改變通路：將治療室與處置室的門關(guān)閉，形成一個實物屏障；

3、上報院辦公會：盡快購置醫(yī)用管路消毒機；安裝污水設(shè)施；在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中加入醫(yī)院感染的監(jiān)測系統(tǒng)；

4、規(guī)范全院的重復(fù)使用器械消毒：科室不設(shè)浸泡盤，重復(fù)使用器械均使用高壓滅菌消毒（不耐高溫、高壓除外）；

5、手術(shù)室：醫(yī)療廢棄物桶術(shù)后應(yīng)移出手術(shù)間，待術(shù)前準備時再將消毒后的醫(yī)療廢棄物桶放入手術(shù)間；

6、加強多重耐藥菌的相關(guān)知識培訓(xùn)。

院感科

2013年8月22日

第三篇：口腔科院感工作整改報告

口腔科院感工作整改報告

院感科領(lǐng)導(dǎo)：

2015年1月日，市疾控中心對我科院感工作檢查中發(fā)現(xiàn)了兩點問題：

1、2、醫(yī)生的手菌落數(shù)超標； 滅菌水菌落數(shù)超標.。

我科高度重視檢查反饋，對科室院感工作具體內(nèi)容進行了集中討論并對存在的問題進行整改。具體的整改措施如下：

一、拆開并清洗科室洗手水龍頭，同時要求院感工作人員以后每日清洗水龍頭、洗手池各兩次；

二、更換洗手液，要求院感工作人員每月更換洗手液并注明打開時間；

三、對科室全體工作人員進行《無菌操作技術(shù)規(guī)范》和《六步洗手法》培訓(xùn)；

四、不再使用戊二醛浸泡診療器械，要求所有的診療器械包括口鏡、持針器、血管鉗等全部送供應(yīng)室清洗、紙塑袋封裝、高溫高壓蒸汽滅菌消毒；

五、不再使用戊二醛浸泡鑷子筒，改為使用干保存的無菌鑷子筒，每4小時更換一次并注明更換時間；

六、要求每周對科室院感工作進行自查，定期進行院感培訓(xùn)。通過此次檢查和整改，我們深刻認識到院感工作的重要性。以后的工作中我們要長期不懈的落實整改措施，做到嚴格自查，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，努力提高口腔科診療及院感工作的質(zhì)量。

中醫(yī)院口腔科

二零一五年一月十一日

第四篇：院感管理整改報告（模版）

XX醫(yī)院關(guān)于院感管理工作的整改報告

XX衛(wèi)計局：

日前，貴局在對我單位院感管理專項調(diào)研、督查中，發(fā)現(xiàn)我單位在院感管理方面存在諸多不足，貴局現(xiàn)場向我單位提出了整改意見?，F(xiàn)將我單位關(guān)于院感管理工作的整改措施匯報如下：

1、進一步完善和健全院級院感管理領(lǐng)導(dǎo)小組組織機構(gòu)，在此基礎(chǔ)上，明確各科室院感管理責(zé)任人，各級負責(zé)人明確分工，明確職責(zé)，責(zé)任到人，注重落實。

2、制訂培訓(xùn)計劃，對各級院感管理負責(zé)人及全體員工進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并進行考核，讓全體員工熟知并掌握院感管理知識，落實于日常工作之中。

3、完善院感管理各項規(guī)章制度，制度上墻并付諸于工作實踐，各科室（部門）嚴格按照院感管理規(guī)章制度要求，做好院感控制管理工作，重點落實消毒供應(yīng)、院感監(jiān)測、工作記錄、檢查督促、工作流程等工作。

4、每周醫(yī)院將定期進行行政查房，檢查和督促院感管理落實情況，嚴格逗硬獎懲制度；未落實的，限期予以整改并進行復(fù)查，根據(jù)情節(jié)，處以相應(yīng)經(jīng)濟處罰；已經(jīng)落實的，繼續(xù)保持，對落實較好的科室予以獎勵。

5、保證醫(yī)療質(zhì)量與安全是開展醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的基礎(chǔ)，醫(yī)院將無上限撥付資金，人財物全力配合，全面落實院感管理工作。

6、日常工作中，加強重點科室的院感控制管理工作，將眼科、手術(shù)室、治療室、換藥室等科室作為重點監(jiān)管科室，嚴格履行各項院感管理制度；加強醫(yī)療廢物的處置管理工作及傳染病申報管理工作。

總之，我單位將嚴格按照國家關(guān)于院感管理的相關(guān)法規(guī)制度要求，認真開展院感控制工作，做到有組織、有制度、有措施、有記錄，有監(jiān)督，切實落實院感控制管理各項工作。

特此匯報！

二0一六年四月二十日

第五篇：院感自查自糾報告

醫(yī)院感染管理自查報告

我中心及下屬4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，院感管理工作由主管領(lǐng)導(dǎo)主抓，中心院感部門專人負責(zé)，各科室和社區(qū)站指定骨干人員兼職負責(zé)。制定各項規(guī)章制度，發(fā)放科室和社區(qū)站。每月院感部門協(xié)同中心績效考核人員對我單位科室和社區(qū)站進行質(zhì)控檢查 檢查結(jié)果納入當月績效考核，與績效獎金掛鉤。按照豐衛(wèi)發(fā)[2012 ]81號的檢查操作標準進行自查，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下：

1、嚴格制定并落實消毒隔離制度，對職工定期培訓(xùn)、對科室定期檢查。嚴格區(qū)域劃分，有標識，人員做好防護工作，工作人員進行操作時嚴格遵照規(guī)范流程和無菌操作制度，做好手衛(wèi)生工作。

2、使用消毒劑時，遵照消毒劑使用的原則，現(xiàn)用現(xiàn)配，濃度配制及監(jiān)測符合要求，做好物品消毒記錄。

3、高壓蒸汽滅菌：建立健全消毒隔離制度，嚴格分區(qū)，布局合理，消毒滅菌物品嚴格按照規(guī)范流程處置，消毒物品嚴格監(jiān)測，符合要求。每月做好生物監(jiān)測，以及空氣培養(yǎng)、物體表面培養(yǎng)監(jiān)測工作。

4、中心治療室、換藥室以及社區(qū)站治療室日常做好清潔衛(wèi)生及空氣、物表消毒工作，并做好記錄。工作中嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作流程。每月做好空氣培養(yǎng)、物表培養(yǎng)監(jiān)測工作。

5、我中心口腔科于4月下旬開始營業(yè)，嚴格制定科室規(guī)章制度、工作流程、崗位職責(zé)，現(xiàn)配備口腔科專用小型高壓蒸汽滅菌器一臺，超聲波清洗器一臺，以及口腔科專用設(shè)備與器械，能夠滿足業(yè)務(wù)工作的需求。工作中嚴格遵守和口腔科消毒規(guī)范及口腔科診療器械消毒隔離制度，做到一人一機，進入口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達到一人一用一消毒或滅菌的要求，并做好消毒記錄，工作人員做好個人防護，每日做好口腔科終末消毒工作，要求有記錄。

6、污水處理：我中心污水處理，由專人負責(zé)，持證上崗，建立相應(yīng)的規(guī)章制度、操作流程、崗位職責(zé)。每日有專人監(jiān)測2次，監(jiān)測結(jié)果合格。經(jīng)豐臺區(qū)水務(wù)部門檢測結(jié)果合格。

7、醫(yī)療廢物管理：我中心對本單位產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室、社區(qū)站，健立健全醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，做好醫(yī)療廢物三級管理。成立醫(yī)療廢物管理委員會，主任由中心主任（法人）擔任，和中心各科室及社區(qū)站職工簽訂醫(yī)療廢物管理責(zé)任書，做到嚴格管理，職責(zé)明確；院感部門專人負責(zé)，對職工進行醫(yī)療廢物管理的全員培訓(xùn)，對科室和社區(qū)站定期檢查；醫(yī)療廢物產(chǎn)生地的科室及社區(qū)站的負責(zé)人作為直接責(zé)任人負責(zé)本科室、社區(qū)站的醫(yī)療廢物管理工作。中心及下屬四個社區(qū)站分別和北京二清集團簽訂醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運協(xié)議，按照規(guī)范流程收集、暫存、轉(zhuǎn)

運醫(yī)療廢物，并做好交接記錄。每月做好醫(yī)療廢物自查和消毒工作，要求有記錄。每月院感部門人員對科室和社區(qū)站進行檢查，檢查結(jié)果納入績效考核管理。醫(yī)療廢物專用包裝袋、及各種容器質(zhì)檢報告合格。

8、一次性物品管理： 采購部門對一次性醫(yī)療無菌物品和消毒物品的購置流程符合院感管理要求，索取三證及質(zhì)檢合格證，存放符合規(guī)范要求，并有一次性無菌物品和消毒物品登記記錄，對進貨做好質(zhì)檢工作，院感部門人員每月進行抽樣檢查，并做好相關(guān)記錄。

9、傳染病疫情報告：由保健科專人負責(zé)，嚴格遵照《傳染病防治法》，對傳染病例及時上報，2012年1-5月共報告?zhèn)魅静?79例，無瞞報、漏報、遲報，訪視傳染病1049例。針對近期學(xué)校、幼兒園手足口等傳染病聚集，與豐臺區(qū)疾控中心緊密配合，反復(fù)到現(xiàn)場消毒、指導(dǎo)、跟蹤報告，對于咽拭子采集，對照病例及時準確，對于學(xué)校傳染病的應(yīng)急接種不超過3天，有效控制傳染病的流行。

醫(yī)療廢物收集注意點

1、在盛裝使用包裝袋、利器盒前先檢查有無破損。

2、放入包裝袋或容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不得取出。

3、盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或容器的3/4