第一篇：二級(jí)中醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)自查存在問(wèn)題整改方案及整改情況

某某中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)

自查存在問(wèn)題整改方案及整改情況

根據(jù)《XXX中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)的通知》，結(jié)合我院二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審中存在的問(wèn)題，我院及時(shí)組織學(xué)習(xí)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《實(shí)施方案》和《實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)文件，召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定實(shí)施方案，全院上下共同參與，對(duì)照細(xì)則分解任務(wù)，責(zé)任落實(shí)到人，經(jīng)過(guò)全面整改后，2015年1月22日組織全院中層干部實(shí)施自查，自查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題需扣分60分，自查得分940分，針對(duì)存在的問(wèn)題對(duì)照我院實(shí)際情況制定了整改方案并落實(shí)整改；經(jīng)過(guò)等級(jí)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)，對(duì)第一次自查時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改落實(shí)，我院于10月6日進(jìn)行了第三次自查，最終得分950分。

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施

（一）存在問(wèn)題

1、醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中有應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，但是落實(shí)不到位。

2、制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，但開(kāi)展培訓(xùn)不到位。

3、加入國(guó)家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，按時(shí)參加了各種培訓(xùn)，暫時(shí)沒(méi)有參加會(huì)診系統(tǒng)，無(wú)法接受遠(yuǎn)程技術(shù)指導(dǎo)。

（二）整改情況

1、制定和修改提高中藥飲片使用的相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)及激勵(lì)機(jī)制。醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的綜合目標(biāo)考核管理領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了結(jié)合實(shí)際、便于操作的醫(yī)院綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)并組織考核工作的實(shí)施。綜合目標(biāo)考核細(xì)則加大了有關(guān)中醫(yī)藥特色的指標(biāo)的分值，并且每月嚴(yán)格按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院科室及個(gè)人進(jìn)行考核，考核結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。具體如下：

（1）中藥飲片使用比例

按各病區(qū)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行(內(nèi)科控制線在85%以上，外科、急診科、針推科控制線在65%以上)。每不足1個(gè)百分點(diǎn)，績(jī)效工資下浮2%。

（2）中醫(yī)特色療法應(yīng)用比例

按各病區(qū)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。臨床科室控制線在70%，針灸推拿科控制線在100%。每降1個(gè)百分點(diǎn)，績(jī)效工資下浮2%。

（3）各科中醫(yī)專業(yè)臨床醫(yī)師門診中藥處方比例不低于40%，西醫(yī)專業(yè)臨床醫(yī)師門診中藥處方比例不低于15%，外科、口腔科、眼科專業(yè)臨床醫(yī)師門診中藥處方比例不低于10%，急診科臨床醫(yī)師門診中藥處方比例不低于3%，每下降1%，績(jī)效工資下浮0.5%。

2、以科室例會(huì)，職工會(huì)等多種形式積極開(kāi)展醫(yī)院規(guī)章制度及《員工手冊(cè)》的培訓(xùn)。

二、隊(duì)伍建設(shè)

（一）存在問(wèn)題

1、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例為40%。

2、病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例未能達(dá)到0.4:1。

3、手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比未達(dá)到3:1。

4、ICU護(hù)理人員與床位數(shù)的比例達(dá)到2.5:1；我院未開(kāi)設(shè)ICU。

5、接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓(xùn)及臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能的培訓(xùn)力度不夠。

6、醫(yī)院開(kāi)展國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案培訓(xùn)，制定了培訓(xùn)計(jì)劃，定期考核，措施落實(shí)基本到位。但對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案的了解不夠。

（二）整改情況

1、不斷引進(jìn)具有護(hù)士職業(yè)資格證書的護(hù)士到我院工作，自2015年6月至今共聘用14名護(hù)理人員到我院工作。

2、于2014年4月選派護(hù)理人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)回院后到手術(shù)室工作。

3、自2015年7月起利用晚上19:00至21:00休息時(shí)間組織全院護(hù)士進(jìn)行中醫(yī)藥知識(shí)、護(hù)理中西醫(yī)技能操作及中醫(yī)護(hù)理方案的學(xué)習(xí)，并完善檔案資料。

4、為每位在職職工購(gòu)買醫(yī)博士學(xué)習(xí)卡進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，引進(jìn)了電子學(xué)分管理軟件方便廣大職工參加繼續(xù)教育培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

5、醫(yī)院將每周一晚上定為醫(yī)院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間，每周四晚上定為科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間,組織臨床科室醫(yī)護(hù)人員參加中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能的培 3 訓(xùn)，并在培訓(xùn)后實(shí)施考核，考核比例達(dá)到100%。

三、科室建設(shè)與管理

（一）存在問(wèn)題

1、中藥候藥區(qū)有沒(méi)有宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。

2、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)力度不夠，年輕一代中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力不夠。

（二）整改情況

1、加強(qiáng)高年資中醫(yī)醫(yī)師查房，通過(guò)查房，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生的中醫(yī)辨證論治，提高中藥飲片使用率和臨床療效。

2、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)，全面提高中醫(yī)藥人才隊(duì)伍素質(zhì)是我院有待解決的問(wèn)題。我院采取了以下措施加以整改：

（1）建立名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承師承關(guān)系，在全院選拔10名中醫(yī)基礎(chǔ)扎實(shí)的年輕醫(yī)生利用休息、下夜班的時(shí)間跟師學(xué)習(xí)，為醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色，提高臨床療效打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

（2）有計(jì)劃遴選優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修。

3、加強(qiáng)全院職工中醫(yī)藥繼續(xù)教育管理。醫(yī)院通過(guò)中醫(yī)藥遠(yuǎn)程視頻教學(xué)、各種中醫(yī)繼教培訓(xùn)等方式不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的中醫(yī)理論和中醫(yī)診療技術(shù)的培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員能夠更好地運(yùn)用中醫(yī)的手段為患者服務(wù)。

4、鼓勵(lì)西醫(yī)人員使用中醫(yī)診療技術(shù)；同時(shí)加強(qiáng)西醫(yī)類別醫(yī)師的中醫(yī)藥理論培訓(xùn)和技能培訓(xùn)。

5、引進(jìn)中醫(yī)藥人才，2014年通過(guò)人力資源和社會(huì)保障局公開(kāi)招聘5名中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合本科畢業(yè)生；2015年通過(guò)人力資源和社會(huì)保障局公開(kāi)招聘4名中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合本科畢業(yè)生，為我院的發(fā)展注入了新的活力，將推動(dòng)我院中醫(yī)特色的建設(shè)。

四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施

（一）存在問(wèn)題

1、對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估不到位。

2、臨床路徑入組率、完成率、療效評(píng)價(jià)等工作不到位。

3、大多數(shù)醫(yī)師不能熟練掌握及應(yīng)用本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑。

4、組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)，但執(zhí)行不夠全面。

（二）整改情況

1、要求各科室對(duì)中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況按照樣板進(jìn)行進(jìn)行分析、總結(jié)、評(píng)估統(tǒng)計(jì)，并認(rèn)真分析實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整實(shí)施方案，必要時(shí)調(diào)整病種。

2、加強(qiáng)中醫(yī)診療方案和臨床路徑的培訓(xùn)，各科室利用周四的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間加強(qiáng)對(duì)本科室的診療方案和臨床路徑的學(xué)習(xí)。

3、為充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效，護(hù)理部主任及全院各科室護(hù)士長(zhǎng)今年輪流到成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院等全國(guó)中醫(yī)護(hù)理骨干培訓(xùn)基地進(jìn)行培訓(xùn) 5 學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)回來(lái)后對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)操作培訓(xùn)，護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能培訓(xùn)達(dá)到100%，各科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目達(dá)8項(xiàng)以上。同時(shí)根據(jù)本科室優(yōu)勢(shì)病種，制定護(hù)理臨床路徑表單，將適合的病例納入護(hù)理臨床路徑，提出具有辯證施護(hù)特色的中醫(yī)護(hù)理計(jì)劃。

五、藥事管理

（一）存在問(wèn)題

1、中藥處方評(píng)價(jià)內(nèi)容欠完善，未按照醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度要求進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

2、抽查的多張抗菌藥物處方開(kāi)具不符合要求，一類切口手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)的，預(yù)防性抗菌藥物使用率不符合要求。

（二）整改情況

1、加強(qiáng)中藥處方點(diǎn)評(píng)的力度和深度，按照醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度要求進(jìn)行嚴(yán)格點(diǎn)評(píng)，并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)結(jié)果全院公布，采取相對(duì)的干預(yù)措施及處罰措施。

2、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理，并落實(shí)到位，對(duì)一類切口手術(shù)和預(yù)防使用抗菌藥物納入重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)處罰力度。

六、其他

（一）存在問(wèn)題

1、相關(guān)人員對(duì)危急值制度和工作流程不熟悉，醫(yī)技部門相關(guān)人員對(duì)本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容不熟悉，不能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

2、質(zhì)量與管理計(jì)劃內(nèi)容欠完善，室間質(zhì)評(píng)記錄不完整。

3、感染管理不規(guī)范，對(duì)感染部門的新知識(shí)、新規(guī)定了解不夠。

（二）整改情況

1、各科加強(qiáng)危急值制度和工作流程的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，醫(yī)技部門相關(guān)人員加強(qiáng)對(duì)本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容的學(xué)習(xí)，使之能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

2、加強(qiáng)科室管理，尤其是質(zhì)量管理，積極參與室間質(zhì)評(píng)，如POCT項(xiàng)目的室間質(zhì)評(píng)，完善了科室質(zhì)量與安全管理計(jì)劃。

3、經(jīng)院務(wù)會(huì)研究由護(hù)理部副主任具體負(fù)責(zé)醫(yī)院的感染管理工作，并選派人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。

某某中醫(yī)醫(yī)院

2015年10月15日

第二篇：2016年二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)自查整改報(bào)告

**中醫(yī)醫(yī)院2016年

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)自查整改報(bào)告

根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案》的要求，2018 年為我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審檢查評(píng)估階段。為迎接檢查評(píng)估，進(jìn)一步提高醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量、人才隊(duì)伍、技術(shù)水平、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、中醫(yī)藥文化建設(shè)活動(dòng)水平，突出醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理和持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院嚴(yán)格按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，開(kāi)展了自查整改，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

一、指導(dǎo)思想。

以國(guó)家中管局2015年《持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》為標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、提升服務(wù)水平為核心，以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作為動(dòng)力，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，強(qiáng)化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院中醫(yī)水平，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、中醫(yī)護(hù)理、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全、中醫(yī)診療效果、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、中醫(yī)適宜技術(shù)和中醫(yī)藥文化建設(shè)有明顯提升；不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效、整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)。

工作過(guò)程中，注重把持續(xù)改進(jìn)與 “三好一滿意”活動(dòng)、中醫(yī)特色?？浦攸c(diǎn)?？平ㄔO(shè)結(jié)合起來(lái)。各科室、各部門對(duì)照細(xì)則，查找存在問(wèn)題，認(rèn)真落實(shí)計(jì)劃方案與具體措施，將監(jiān)督檢查與持續(xù)改進(jìn)作為工作的重要手段并貫穿始終。結(jié)合醫(yī)院的具體情況，每月有工作重點(diǎn)，每月有檢查考核結(jié)果，加大管理考核力度。按照科室職能職責(zé)，抓好、落實(shí)好以下工作：

（1）加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。醫(yī)院每位職工立足本職，愛(ài)崗敬業(yè)，以實(shí)際行動(dòng)踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)診療、中醫(yī)護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及工作制度，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅(jiān)持實(shí)施醫(yī)院-職能部門-科室三級(jí)考評(píng)，實(shí)現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。

（3）認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制，堅(jiān)持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開(kāi)和科務(wù)公開(kāi)，充分發(fā)揮各級(jí)管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

（4）發(fā)揮醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理組織作用，實(shí)行綜合目標(biāo)長(zhǎng)效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、院感、輸血等管理委員會(huì)的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。各科室、各部門認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度、操作規(guī)程、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量

結(jié)果、對(duì)考評(píng)結(jié)果實(shí)行評(píng)比獎(jiǎng)罰。

4、辦公室在完成現(xiàn)有部分的補(bǔ)充資料外，對(duì)領(lǐng)導(dǎo)小組檢查反饋結(jié)果和整改意見(jiàn)建議，反饋科室，加以整改，重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。

五、創(chuàng)建工作重點(diǎn)。

（一）理清工作思路，全面加強(qiáng)醫(yī)院管理。

1、明確發(fā)展目標(biāo)，確定發(fā)展方向。醫(yī)院班子堅(jiān)持“質(zhì)量辦院，特色辦院，和諧辦院，勤儉辦院”的辦院方針，秉承“厚德、精術(shù)、傳承、創(chuàng)新”的工作理念，堅(jiān)持“一切為了病人，視病人為親人”的服務(wù)理念，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)、推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)為突破口，以人才隊(duì)伍建設(shè)為關(guān)鍵，以重點(diǎn)專科、特色?？平ㄔO(shè)為重點(diǎn)，堅(jiān)持走中醫(yī)藥特色的發(fā)展之路。

2、以制度化建設(shè)為基礎(chǔ)，全面構(gòu)建醫(yī)院管理體系。醫(yī)院根據(jù)新的形勢(shì)，重新調(diào)整完善藥事委員會(huì)、院感委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)等質(zhì)量安全管理組織。圍繞醫(yī)療核心制度，補(bǔ)充制訂管理制度和員工手冊(cè)，細(xì)化工作程序、工作流程、工作標(biāo)準(zhǔn)。各管理組織制訂了嚴(yán)格的檢查評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)，注重中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮，注重中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，注重科室內(nèi)部管理，完善獎(jiǎng)罰辦法，直接與季度績(jī)效考核掛鉤。

3、注重行風(fēng)建設(shè)、廉政建設(shè)。院黨支部能夠針對(duì)行業(yè)特點(diǎn)，通過(guò)行風(fēng)教育、制度化建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變行業(yè)作風(fēng)、廉潔從醫(yī)，自覺(jué)與各種不良現(xiàn)象作斗爭(zhēng)。通過(guò)黨政聯(lián)席會(huì)、班子成員

醫(yī)院通過(guò)外出進(jìn)修、邀請(qǐng)專家指導(dǎo)、崗位自學(xué)、中醫(yī)師承教育等辦法，加強(qiáng)人才引進(jìn)和培養(yǎng)。

1、每年對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展中醫(yī)三基、院感、病歷書寫考核，對(duì)非中醫(yī)類別醫(yī)師開(kāi)展中醫(yī)藥知識(shí)專項(xiàng)培訓(xùn)，合格率百分之百。

2、每年選派5名醫(yī)務(wù)人員，積極參加中醫(yī)學(xué)經(jīng)典、骨干醫(yī)師培訓(xùn)等活動(dòng)。

3、積極開(kāi)展五級(jí)中醫(yī)師承教育，2015年1名省級(jí)學(xué)員順利畢業(yè)。目前1名指導(dǎo)老師、1名學(xué)員承擔(dān)市區(qū)兩級(jí)師帶徒活動(dòng)，同時(shí)積極選拔高年資中醫(yī)師開(kāi)展院內(nèi)師帶徒活動(dòng)。

4、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育工作，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加各種學(xué)術(shù)研討、短期進(jìn)修活動(dòng)。

5、有效開(kāi)展新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”、衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，要求過(guò)關(guān)。

6、積極開(kāi)展學(xué)術(shù)研究。醫(yī)院采取資助科研費(fèi)用、論文發(fā)表全額報(bào)銷的鼓勵(lì)辦法，支持醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)學(xué)科研。2015年底在4個(gè)學(xué)科新立項(xiàng)8個(gè)科研項(xiàng)目，在治療中得到廣泛應(yīng)用。

（四）規(guī)范科室設(shè)置，優(yōu)化就醫(yī)流程。

全院共設(shè)門診科室13個(gè)，住院科室10個(gè)，醫(yī)技科室8個(gè)，職能科室9個(gè)。按照《關(guān)于中醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，規(guī)范名稱和診療范圍。設(shè)置專職導(dǎo)診人員，方便群眾診療。

（五）加強(qiáng)科室建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

服務(wù)理念。

2、對(duì)門診、住院部、藥房、治療室等場(chǎng)所，合理規(guī)劃，制作并懸掛體現(xiàn)中醫(yī)文化、核心價(jià)值、診療行為規(guī)范、中醫(yī)藥文化、養(yǎng)生保健、中醫(yī)名言警句等牌匾，營(yíng)造中醫(yī)文化氛圍。

3、體現(xiàn)公益性。每月定期組織醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展基層健康快車義診、中醫(yī)文化社區(qū)大講堂活動(dòng)。開(kāi)展對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)下級(jí)機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)幫扶，開(kāi)展對(duì)口幫扶、扶持?？平ㄔO(shè)等活動(dòng)。

4、充分利用報(bào)紙、廣播等媒體，宣傳醫(yī)院的診療范圍、特色優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大醫(yī)院社會(huì)影響力和認(rèn)知度。

（八）強(qiáng)化應(yīng)急建設(shè)。

成立應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定各項(xiàng)規(guī)章制度，明確部門職責(zé)及適應(yīng)范圍，完善了各類突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制，并成立單雙月衛(wèi)生應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，及時(shí)處置本院職能范圍內(nèi)預(yù)防和醫(yī)療衛(wèi)生突發(fā)事件。醫(yī)院定期組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及應(yīng)急程序，提高職工日常衛(wèi)生應(yīng)急意識(shí)，加強(qiáng)衛(wèi)生應(yīng)急處理工作。

（九）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，強(qiáng)化后勤體現(xiàn)，營(yíng)造良好的醫(yī)療環(huán)境。

1、嚴(yán)格采購(gòu)審批程序，藥品、設(shè)備、后勤物資在各委員的集體決策下，嚴(yán)格按照法規(guī)、規(guī)章、程序辦事，及時(shí)公開(kāi)“三重一大”決策事項(xiàng)，規(guī)范運(yùn)作。

2、積極倡導(dǎo)人性化后勤服務(wù)，公布服務(wù)電話，優(yōu)化服務(wù)流程，提供輪椅擔(dān)架、微波爐等便民措施，優(yōu)化綠色通道，方便患者就醫(yī)。各種辦事程序，辦公場(chǎng)所明確標(biāo)識(shí)。

第三篇：3.2中醫(yī)院2015年二甲持續(xù)改進(jìn)自查整改報(bào)告

xx中醫(yī)院2015年二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)

自查整改報(bào)告

按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于做好二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估的通知》要求，為提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理，促進(jìn)和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)臨床療效和持續(xù)改進(jìn)，我院嚴(yán)格按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》要求，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，大力開(kāi)展了自查整改，現(xiàn)將情況匯報(bào)如下：

一、指導(dǎo)思想

以國(guó)家中醫(yī)藥管理局2015年《持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》為標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、提升服務(wù)水平為核心，以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作為動(dòng)力，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，強(qiáng)化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院中醫(yī)水平，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、中醫(yī)護(hù)理、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全、中醫(yī)診療效果、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、中醫(yī)適宜技術(shù)和中醫(yī)藥文化建設(shè)有明顯提升；不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效、整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的人才隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級(jí)醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、（1）加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。醫(yī)院每位職工立足本職，愛(ài)崗敬業(yè)，以實(shí)際行動(dòng)踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)診療、中醫(yī)護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及工作制度，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅(jiān)持實(shí)施醫(yī)院-職能部門-科室三級(jí)考評(píng)，實(shí)現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。

（3）認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制，堅(jiān)持科學(xué)民主依法決策，積極推行院務(wù)公開(kāi)，充分發(fā)揮各級(jí)管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

（4）發(fā)揮醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理組織作用，實(shí)行綜合目標(biāo)長(zhǎng)效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、院感、輸血等管理委員會(huì)的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。各科室、各部門認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度、操作規(guī)程、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量管理、醫(yī)院感染控制、輸血管理、醫(yī)療安全管理等。為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)。

（5）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)，全面提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量。

（6）加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，圍繞人才、學(xué)科、團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

（7）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)工作，著力營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。

（8）認(rèn)真落實(shí)三基三嚴(yán)培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范

多項(xiàng)管理制度和員工手冊(cè)，細(xì)化工作程序、工作流程、工作標(biāo)準(zhǔn)。各管理組織制訂了嚴(yán)格的檢查評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)，注重中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮，注重中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，注重科室內(nèi)部管理，完善獎(jiǎng)罰辦法，直接與績(jī)效考核掛鉤。

3、注重行風(fēng)建設(shè)、廉政建設(shè)。院黨委能夠針對(duì)行業(yè)特點(diǎn)，通過(guò)行風(fēng)教育、制度化建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變行業(yè)作風(fēng)、廉潔從醫(yī)，自覺(jué)與各種不良現(xiàn)象作斗爭(zhēng)。通過(guò)黨政聯(lián)席會(huì)、班子成員會(huì)、院務(wù)會(huì)、中層干部會(huì)，及時(shí)研究解決管理中存在的問(wèn)題?！叭匾淮蟆睂ｍ?xiàng)集體決策，公開(kāi)透明，注重發(fā)揮工會(huì)組織的作用。管理、決策的科學(xué)化水平有了一定提高。

（二）采取切實(shí)有效的措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)。制訂發(fā)揮中醫(yī)藥特色的鼓勵(lì)措施和考核制度，加大宣傳力度、加快人才培養(yǎng)，將中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)指標(biāo)納入目標(biāo)考核、績(jī)效考核分配向中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)科室傾斜等方面，促進(jìn)醫(yī)院特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。

1、建設(shè)市級(jí)中醫(yī)特色?？疲汗莻?、康復(fù)科，擴(kuò)大了中醫(yī)服務(wù)內(nèi)容，提升了專科中醫(yī)服務(wù)內(nèi)涵。

2、每個(gè)住院科室設(shè)立1個(gè)非藥物中醫(yī)適宜技術(shù)治療區(qū)，每個(gè)科室推廣使用至少5項(xiàng)特色服務(wù)項(xiàng)目，全院共開(kāi)展126項(xiàng)非藥物中醫(yī)療法。

3、治未病中心積極做好傳統(tǒng)中醫(yī)特色療法的開(kāi)展和延伸，將體檢和體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)相結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。

4、積極開(kāi)展中醫(yī)特色優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施專科專病中醫(yī)特色護(hù)理項(xiàng)目。定期開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)演練，在病區(qū)設(shè)立針對(duì)性的宣傳欄，開(kāi)展對(duì)患者的專科病種保健宣傳。

規(guī)和工作流程，同時(shí)確定12個(gè)臨床路徑病種組織實(shí)施。

2、高度重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。建立健全院科二級(jí)質(zhì)控體系，修訂完善科室績(jī)效考核方案，突出基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量、中醫(yī)特色發(fā)揮的督查。

3、嚴(yán)格執(zhí)行單病種費(fèi)用控制措施，縮短住院天數(shù)、降低門診、住院費(fèi)用，切實(shí)保障患者利益。

4、落實(shí)質(zhì)控措施，定期召開(kāi)院感、質(zhì)控、藥學(xué)、護(hù)理各委員會(huì)會(huì)議，解決存在的問(wèn)題和不足。

5、所有醫(yī)師參加廣東省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。暢通投訴渠道，化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患利益。

（六）規(guī)范藥事管理，確保臨床合理用藥。

完善藥事管理組織，加強(qiáng)臨床合理用藥培訓(xùn)，定期開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，規(guī)范抗菌藥物使用。購(gòu)進(jìn)一批藥柜藥架等設(shè)備，重點(diǎn)加強(qiáng)藥房建設(shè)，嚴(yán)把飲片質(zhì)量關(guān)。為方便群眾服用中藥，購(gòu)臵整套中藥飲片煎藥、灌裝設(shè)備，專門設(shè)臵煎藥室，得到患者的好評(píng)。

（七）中藥文化建設(shè)。

體現(xiàn)傳統(tǒng)文化，發(fā)揮中醫(yī)特色。從發(fā)展理念、服務(wù)理念入手，構(gòu)建中醫(yī)特色的文化體系。

1、秉承“團(tuán)結(jié)、誠(chéng)信、特色、創(chuàng)新”的院訓(xùn)，堅(jiān)持“院有專科，科有特色，人有專長(zhǎng)，以長(zhǎng)取勝” 的辦院方向，堅(jiān)持“以病人為中心，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)”的辦院宗旨，制訂員工手冊(cè)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，逐步培養(yǎng)“視病人為親人”的服務(wù)理念。

2、對(duì)門診、住院部、藥房、治療室等場(chǎng)所，合理規(guī)劃，制作并懸掛體現(xiàn)中醫(yī)文化、核心價(jià)值、診療行為規(guī)范、中醫(yī)藥文化、養(yǎng)生保健、中醫(yī)名言警句等牌匾，營(yíng)造中醫(yī)文化氛圍。

（十一）自查評(píng)分情況及存在問(wèn)題

我院按照要求認(rèn)真開(kāi)展了自查評(píng)估，其中中醫(yī)診療水平自評(píng)53分（滿分55分）、中醫(yī)藥特色及綜合管理指標(biāo)自評(píng)22分（滿分25分），持續(xù)改進(jìn)自評(píng)19分（滿分20分），總得分94分。存在問(wèn)題如下：

1、信息化建設(shè)滯后。

2、人才梯隊(duì)建設(shè)薄弱問(wèn)題，覆蓋全院各科室，特別是臨床科室。

3、醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。（1）.醫(yī)療質(zhì)量人員不合理；

（2）.手術(shù)分級(jí)管理不嚴(yán)格；手術(shù)科室在圍手術(shù)期的中醫(yī)特色；（3）.診療規(guī)范不太完善，特別是西醫(yī)問(wèn)題；（4）.無(wú)中藥制劑；

（5）.門診處方不規(guī)范，特別是中醫(yī)處方；（6）.臨床藥學(xué)指導(dǎo)工作力度和水平都不夠；

（7）.護(hù)士的中醫(yī)護(hù)理知識(shí)及對(duì)患者的健康教育有缺失，崗位職責(zé)落實(shí)有待提高；危重護(hù)理措施不到位。

（8）.檢驗(yàn)科布局不合理，信息聯(lián)網(wǎng)未實(shí)現(xiàn)，參加國(guó)家輸血評(píng)審不積極；輸血病歷的評(píng)估待完善；

（9）.影像科位臵不合理，診療項(xiàng)目開(kāi)展不夠完善。

（10）．院感委員會(huì)未履行職責(zé)，規(guī)律開(kāi)展活動(dòng)；未全面開(kāi)展醫(yī)院檢測(cè)。

（十二）整改措施

2、針對(duì)護(hù)理人員辯證施護(hù)與中醫(yī)健康指導(dǎo)能力不足，操作不熟練。醫(yī)院定期組織中醫(yī)理論和技能的培訓(xùn)和考核，科室每周學(xué)習(xí)，并要求每人有中醫(yī)理論學(xué)習(xí)筆記，熟練為病人提供中醫(yī)健康指導(dǎo)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。先后派出多名護(hù)理骨干到省級(jí)醫(yī)院進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理的進(jìn)修培訓(xùn)，提高了護(hù)理人員整體素質(zhì)。

3、針對(duì)中醫(yī)特色不明顯，中醫(yī)護(hù)理常規(guī)落實(shí)不夠到位。臨床科室加強(qiáng)了學(xué)習(xí)特色病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，并切實(shí)落實(shí)護(hù)理常規(guī)和分級(jí)護(hù)理，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)配合，能根據(jù)病情給每位患者進(jìn)行辯證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色。

藥事組：

1、針對(duì)處方未按《處方管理辦法》要求分色。醫(yī)院已購(gòu)臵相應(yīng)的處方紙：麻醉精神類藥品處方為淡紅色、急診處方為淡黃色、兒科處方為淡綠色、普通處方為白色。并在處方右上角以文字注明。

2、針對(duì)加強(qiáng)中藥飲片調(diào)劑分劑量準(zhǔn)確度。藥劑科定期抽查，對(duì)未達(dá)到控制要求的進(jìn)行責(zé)任人處罰。

3、針對(duì)在庫(kù)藥品定期養(yǎng)護(hù)工作不到位。藥庫(kù)人員每月養(yǎng)護(hù)在庫(kù)藥品并做好記錄。

4、針對(duì)在庫(kù)藥品分類擺放混亂。藥庫(kù)人員按功效分類擺放在庫(kù)藥品，每月查對(duì)效期。

5、針對(duì)滯銷藥品（有效期六個(gè)月）未及時(shí)退回庫(kù)房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時(shí)退回庫(kù)房做退藥處理。

6、針對(duì)病區(qū)、門診退藥記錄不完整，未專區(qū)放臵。藥房加強(qiáng)了病區(qū)、門診退藥登記，并專區(qū)放臵。

7、針對(duì)處方每日未分類裝訂，相關(guān)數(shù)據(jù)上報(bào)不及時(shí)。要求藥

實(shí)施，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的督導(dǎo)，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。

醫(yī)技組：

1、針對(duì)人員配備不合理。引進(jìn)醫(yī)技人員，由高年資醫(yī)技人員帶教，強(qiáng)化醫(yī)技隊(duì)伍。

2、針對(duì)質(zhì)控項(xiàng)目部分參加室間質(zhì)評(píng)。現(xiàn)積極參加省內(nèi)室間質(zhì)評(píng)。

2014年以來(lái)，通過(guò)等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作，強(qiáng)化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進(jìn)和提高了醫(yī)療質(zhì)量，中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)更加明顯，服務(wù)能力、服務(wù)水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標(biāo)準(zhǔn)要求相比，我們清醒的認(rèn)識(shí)到仍然存在一些問(wèn)題和不足。我們有決心、有信心，在市委市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在上級(jí)主管部門的指導(dǎo)下，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，力爭(zhēng)成為醫(yī)院綜合服務(wù)能力強(qiáng)，中醫(yī)特色明顯的二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院。

xx中醫(yī)院

2015年9月30日

第四篇：XXX醫(yī)院2015年二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)自查整改報(bào)告

富源縣中醫(yī)醫(yī)院2015年

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)整改計(jì)劃及措施

根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案》的要求，xxxx 年為二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院檢查評(píng)估階段。為迎接檢查評(píng)估，進(jìn)一步提高醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量、人才隊(duì)伍、技術(shù)水平、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、中醫(yī)藥文化建設(shè)活動(dòng)水平，突出醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理和持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院嚴(yán)格按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，開(kāi)展了自查整改，現(xiàn)將整改計(jì)劃及措施制定如下：

一、指導(dǎo)思想。

以國(guó)家中管局XXXX年《持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》為標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、提升服務(wù)水平為核心，以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作為動(dòng)力，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，強(qiáng)化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院中醫(yī)水平，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、中醫(yī)護(hù)理、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全、中醫(yī)診療效果、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、中醫(yī)適宜技術(shù)和中醫(yī)藥文化建設(shè)有明顯提升；不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效、整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)。

全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的人才隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)

加大管理考核力度。按照科室職能職責(zé)，抓好、落實(shí)好以下工作：

（1）加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。醫(yī)院每位職工立足本職，愛(ài)崗敬業(yè)，以實(shí)際行動(dòng)踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)診療、中醫(yī)護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及工作制度，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅(jiān)持實(shí)施醫(yī)院-職能部門-科室三級(jí)考評(píng)，實(shí)現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。

（3）認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制，堅(jiān)持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開(kāi)和科務(wù)公開(kāi)，充分發(fā)揮各級(jí)管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

（4）發(fā)揮醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理組織作用，實(shí)行綜合目標(biāo)長(zhǎng)效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、院感、輸血等管理委員會(huì)的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。各科室、各部門認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度、操作規(guī)程、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量管理、醫(yī)院感染控制、輸血管理、醫(yī)療安全管理等。為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)。

（5）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)，全面提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量。

（6）加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，圍繞人才、學(xué)科、團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

（7）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。進(jìn)一步加強(qiáng)新醫(yī)院基建工

關(guān)鍵，以重點(diǎn)?？?、特色專科建設(shè)為重點(diǎn)，堅(jiān)持走中醫(yī)藥特色的發(fā)展之路。

2、以制度化建設(shè)為基礎(chǔ)，全面構(gòu)建醫(yī)院管理體系。醫(yī)院根據(jù)新的形勢(shì)，重新調(diào)整完善藥事委員會(huì)、院感委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)等質(zhì)量安全管理組織。圍繞醫(yī)療核心制度，補(bǔ)充制訂XXX項(xiàng)管理制度和員工手冊(cè)，細(xì)化工作程序、工作流程、工作標(biāo)準(zhǔn)。各管理組織制訂了嚴(yán)格的檢查評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)，注重中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮，注重中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，注重科室內(nèi)部管理，完善獎(jiǎng)罰辦法，直接與季度績(jī)效考核掛鉤。

3、注重行風(fēng)建設(shè)、廉政建設(shè)。院黨支部能夠針對(duì)行業(yè)特點(diǎn)，通過(guò)行風(fēng)教育、制度化建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變行業(yè)作風(fēng)、廉潔從醫(yī)，自覺(jué)與各種不良現(xiàn)象作斗爭(zhēng)。通過(guò)黨政聯(lián)席會(huì)、班子成員會(huì)、院務(wù)會(huì)、中層干部會(huì)，及時(shí)研究解決管理中存在的問(wèn)題?！叭匾淮蟆睂ｍ?xiàng)集體決策，公開(kāi)透明，注重發(fā)揮工會(huì)組織的作用。管理、決策的科學(xué)化水平有了一定提高。

（二）采取切實(shí)有效的措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)。

制訂發(fā)揮中醫(yī)藥特色的鼓勵(lì)措施和考核制度，加大宣傳力度、加快人才培養(yǎng)，將中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)指標(biāo)納入目標(biāo)考核、績(jī)效考核分配向中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)科室傾斜等方面，促進(jìn)醫(yī)院特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。

1、在已建成的市級(jí)中醫(yī)特色專科：骨傷科、針灸理療科、肛腸科、心腦血管科的基礎(chǔ)上，XXXX年新創(chuàng)建XX個(gè)省級(jí)暨市級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)?？平ㄔO(shè)單位-針灸科，擴(kuò)大了中醫(yī)服務(wù)內(nèi)容，提升了?？浦嗅t(yī)服務(wù)內(nèi)涵。

2、每個(gè)住院科室設(shè)立XX個(gè)非藥物中醫(yī)適宜技術(shù)治療區(qū)，每個(gè)科室推廣使用XXX項(xiàng)特色服務(wù)項(xiàng)目，全院共開(kāi)展XXX項(xiàng)非藥物中醫(yī)療法。同時(shí)，對(duì)于每個(gè)科室新增設(shè)的中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目，半年內(nèi)全部收入留科室作為獎(jiǎng)勵(lì)基

識(shí)培訓(xùn)，要求過(guò)關(guān)。

6、積極開(kāi)展學(xué)術(shù)研究。醫(yī)院采取資助科研費(fèi)用、論文發(fā)表全額報(bào)銷的鼓勵(lì)辦法，支持醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)學(xué)科研。近幾年發(fā)表論文XXX篇，完成科研3次。其中，XXX同志主持研究的《XXXXXXXX》在治療中得到廣泛應(yīng)用。

7、與XXX市中醫(yī)院建立幫扶協(xié)議，在技術(shù)支持與指導(dǎo)、人員進(jìn)修培訓(xùn)等方面得到了上級(jí)業(yè)務(wù)單位的指導(dǎo)和幫助。

（四）規(guī)范科室設(shè)置，優(yōu)化就醫(yī)流程。

全院共設(shè)門診科室XX個(gè)，住院科室XX個(gè)，醫(yī)技科室XX個(gè)，職能科室XX個(gè)。按照《關(guān)于中醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，規(guī)范名稱和診療范圍。設(shè)置專職導(dǎo)診人員，方便群眾診療。

（五）加強(qiáng)科室建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

1、確定中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種XXX個(gè)，分別制定中醫(yī)診療方案，護(hù)理常規(guī)和工作流程，同時(shí)確定XX個(gè)臨床路徑病種組織實(shí)施。

2、高度重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。建立健全院科二級(jí)質(zhì)控體系，修訂完善科室績(jī)效考核方案，突出基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量、中醫(yī)特色發(fā)揮的督查。

3、嚴(yán)格執(zhí)行單病種費(fèi)用控制措施，縮短住院天數(shù)、降低門診、住院費(fèi)用，切實(shí)保障患者利益。

4、落實(shí)質(zhì)控措施，定期召開(kāi)院感、質(zhì)控、藥學(xué)、護(hù)理各委員會(huì)會(huì)議，解決存在的問(wèn)題和不足。

5、所有醫(yī)師參加甘肅省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。暢通投訴渠道，化解醫(yī)療風(fēng)

圍，完善了各類突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制，并成立單雙月衛(wèi)生應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，及時(shí)處置本院職能范圍內(nèi)預(yù)防和醫(yī)療衛(wèi)生突發(fā)事件。醫(yī)院定期組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及應(yīng)急程序，提高職工日常衛(wèi)生應(yīng)急意識(shí)，加強(qiáng)衛(wèi)生應(yīng)急處理工作。

（九）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，強(qiáng)化后勤體現(xiàn)，營(yíng)造良好的醫(yī)療環(huán)境。

1、嚴(yán)格采購(gòu)審批程序，藥品、設(shè)備、后勤物資在各委員的集體決策下，嚴(yán)格按照法規(guī)、規(guī)章、程序辦事，及時(shí)公開(kāi)“三重一大”決策事項(xiàng)，規(guī)范運(yùn)作。

2、積極倡導(dǎo)人性化后勤服務(wù)，公布服務(wù)電話，優(yōu)化服務(wù)流程，提供輪椅擔(dān)架、微波爐等便民措施，優(yōu)化綠色通道，方便患者就醫(yī)。各種辦事程序，辦公場(chǎng)所明確標(biāo)識(shí)。

（十）加大硬件投入，提升服務(wù)能力。

在上級(jí)的大力支持下，XXXX年總計(jì)投入XXXXX元，用于改善診療設(shè)施。先后購(gòu)置DR攝像系統(tǒng)、全自動(dòng)生化儀、彩色超聲、中醫(yī)理療、康復(fù)、藥蒸藥浴等設(shè)施，投資近XXX元改造醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，醫(yī)院的硬件條件有了一定改善。

（十一）認(rèn)真整改落實(shí)二甲評(píng)審中存在的不足。臨床組：

1、針對(duì)病歷中醫(yī)特色不明顯（住院證缺少中醫(yī)診斷、首程中醫(yī)診斷不明確、飲片使用少、三級(jí)查房和病例討論缺少中醫(yī)內(nèi)容）。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥械科利用運(yùn)行病歷、歸檔病歷督查，強(qiáng)化督導(dǎo)檢查，切實(shí)完善病歷中醫(yī)書寫內(nèi)容。目前所有歸檔病歷中醫(yī)內(nèi)容能達(dá)到無(wú)缺項(xiàng)。

員整體素質(zhì)。

3、針對(duì)中醫(yī)特色不明顯，中醫(yī)護(hù)理常規(guī)落實(shí)不夠到位。臨床科室加強(qiáng)了學(xué)習(xí)特色病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，并切實(shí)落實(shí)護(hù)理常規(guī)和分級(jí)護(hù)理，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)配合，能根據(jù)病情給每位患者進(jìn)行辯證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色。

藥事組：

1、針對(duì)處方未按《處方管理辦法》要求分色。醫(yī)院已購(gòu)置相應(yīng)的處方紙：麻醉、精一藥品處方為淡紅色、急診處方為淡黃色、兒科處方為淡綠色、普通處方為白色。并在處方右上角以文字注明。

2、針對(duì)加強(qiáng)中藥飲片調(diào)劑分劑量準(zhǔn)確度。藥械科院定期抽查，對(duì)未達(dá)到控制要求的進(jìn)行責(zé)任人處罰。

3、針對(duì)在庫(kù)藥品定期養(yǎng)護(hù)工作不到位。藥庫(kù)人員每月養(yǎng)護(hù)在庫(kù)藥品并做好記錄。

4、針對(duì)在庫(kù)藥品分類擺放混亂。藥庫(kù)人員按功效分類擺放在庫(kù)藥品，每月查對(duì)效期。

5、針對(duì)滯銷藥品（有效期六個(gè)月）未及時(shí)退回庫(kù)房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時(shí)退回庫(kù)房做退藥處理。

6、針對(duì)病區(qū)、門診退藥記錄不完整，未專區(qū)放置。藥房加強(qiáng)了病區(qū)、門診退藥登記，并專區(qū)放置。

7、針對(duì)處方每日未分類裝訂，相關(guān)數(shù)據(jù)上報(bào)不及時(shí)。要求藥房處方每日分類裝訂，相關(guān)數(shù)據(jù)及時(shí)上報(bào)。

8、針對(duì)臨床藥學(xué)工作薄弱。臨床藥學(xué)工作人員增加X(jué)X人，完成了處

1科、檢驗(yàn)科、住院部）手衛(wèi)生觀念淡薄，手衛(wèi)生工作欠缺。加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員院感防控意識(shí)，促進(jìn)手衛(wèi)生制度的實(shí)施，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的督導(dǎo)，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。

醫(yī)技組：

1、針對(duì)人員配備不合理。引進(jìn)醫(yī)技人員，由高年資醫(yī)技人員帶教，強(qiáng)化醫(yī)技隊(duì)伍。

2、針對(duì)質(zhì)控項(xiàng)目部分參加室間質(zhì)評(píng)?，F(xiàn)全部質(zhì)控項(xiàng)目已100%參加省內(nèi)室間質(zhì)評(píng)。

XXXX年以來(lái)，通過(guò)等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作，強(qiáng)化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進(jìn)和提高了醫(yī)療質(zhì)量，中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)更加明顯，服務(wù)能力、服務(wù)水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標(biāo)準(zhǔn)要求相比，我們清醒的認(rèn)識(shí)到仍然存在一些問(wèn)題和不足。我們有決心、有信心，在區(qū)委區(qū)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在上級(jí)業(yè)務(wù)部門的指導(dǎo)下，伴隨新院建設(shè)同步加強(qiáng)軟件建設(shè)，力爭(zhēng)盡早建成綜合服務(wù)能力強(qiáng)，中醫(yī)特色明顯的二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院。

XXXXXX醫(yī)院 XXXX年XX月XX日

第五篇：黨風(fēng)廉政建設(shè)存在問(wèn)題及整改方案

根據(jù)縣委、縣政府要求，我委主要負(fù)責(zé)人就個(gè)人履行黨風(fēng)廉政建設(shè)職責(zé)及本單位黨風(fēng)廉政建設(shè)工作情況向縣紀(jì)委全會(huì)作了述職述廉報(bào)告，通過(guò)縣紀(jì)委全會(huì)和委全體干部職工的測(cè)評(píng)評(píng)議，對(duì)我委及主要負(fù)責(zé)人的工作給予了客觀評(píng)價(jià)，并對(duì)黨風(fēng)廉政建設(shè)方面存在的問(wèn)題提出了建議?，F(xiàn)結(jié)合我委工作實(shí)際，制定如下整改方案。

一、存在問(wèn)題

1、廉政宣傳文化氛圍不夠濃厚。雖然平時(shí)加大了對(duì)全體干部職工黨風(fēng)廉政建設(shè)的培訓(xùn)教育力度，但宣傳力度不夠，形式單一。

2、“一崗雙責(zé)”意識(shí)不夠強(qiáng)。在平時(shí)工作中，主要領(lǐng)導(dǎo)和班子成員對(duì)業(yè)務(wù)工作安排部署的較多，抓黨風(fēng)廉政建設(shè)的自覺(jué)性、主動(dòng)性還不夠。

3、干部管理制度不夠完善。盡管制定了機(jī)關(guān)工作管理制度，但對(duì)機(jī)關(guān)干部管理體制機(jī)制還不夠健全、不夠完善；對(duì)干部管理嚴(yán)格要求不夠。

4、財(cái)務(wù)公開(kāi)不夠及時(shí)。對(duì)服務(wù)承諾、辦事程序等業(yè)務(wù)工作做到全面公開(kāi)，但是在平時(shí)工作中，對(duì)財(cái)務(wù)公開(kāi)做得還不夠及時(shí)、全面。

二、整改措施

1、強(qiáng)化廉政文化宣傳，營(yíng)造良好輿論氛圍。要進(jìn)一步加大黨風(fēng)廉政建設(shè)知識(shí)宣傳、宣講力度，通過(guò)舉辦培訓(xùn)班、廉政知識(shí)競(jìng)賽，張貼廉政警示語(yǔ)等形式，進(jìn)一步增強(qiáng)全體干部職工的廉政意識(shí)，激發(fā)引導(dǎo)群眾積極參與廉政監(jiān)督活動(dòng)，努力營(yíng)造良好的廉政勤政輿論氛圍。

2、強(qiáng)化“一崗雙責(zé)”，切實(shí)履行第一責(zé)任人職責(zé)。認(rèn)真學(xué)習(xí)黨中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于實(shí)行黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制的規(guī)定》、《中國(guó)共產(chǎn)黨黨內(nèi)監(jiān)督條例》、《中國(guó)共產(chǎn)黨黨員領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔從政若干準(zhǔn)則》、中央八項(xiàng)規(guī)定及省市縣有關(guān)要求，黨的十八大精神。全體班子成員帶頭自覺(jué)履行好“一崗雙責(zé)”，對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的反腐倡廉工作承擔(dān)起應(yīng)有的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)本系統(tǒng)的違紀(jì)違法行為嚴(yán)格責(zé)任追究，切實(shí)將黨風(fēng)廉政建設(shè)與業(yè)務(wù)工作同部署、同檢查、同落實(shí)，做到重要工作親自部署、重大問(wèn)題親自過(guò)問(wèn)、重大環(huán)節(jié)親自協(xié)調(diào)、重要案件親自督辦。

3、強(qiáng)化作風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)格執(zhí)行干部管理制度。一是要進(jìn)一步加強(qiáng)理想信念和職業(yè)道德教育，進(jìn)一步強(qiáng)化干部的黨性觀念、公仆意識(shí)、敬業(yè)精神和廉潔品質(zhì)。二是要進(jìn)一步加強(qiáng)管理監(jiān)督，嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章制度。在認(rèn)真執(zhí)行中共中央“八項(xiàng)規(guī)定”和《中共中央辦公廳印發(fā)習(xí)近平同志關(guān)于厲行勤儉節(jié)約反對(duì)鋪張浪費(fèi)重要批示的通知》精神的同時(shí)，嚴(yán)格按照《橫峰縣人口和計(jì)劃生育委員會(huì)機(jī)關(guān)管理制度》，自覺(jué)按照學(xué)習(xí)制度、工作制度和考勤制度辦事，自覺(jué)遵守機(jī)關(guān)作息時(shí)間，堅(jiān)持履行請(qǐng)假審批手續(xù)，凡擅自離崗不上班者，按曠工處理。三是強(qiáng)化班子成員的工作職責(zé)，堅(jiān)持集體領(lǐng)導(dǎo)和分工負(fù)責(zé)制，各班子成員在抓好分管股室業(yè)務(wù)工作的同時(shí)，應(yīng)督促股室干部嚴(yán)格按照管理制度和工作職責(zé)辦事。四是積極推行干部管理談話提醒制度。干部職工在作風(fēng)建設(shè)和執(zhí)行制度不力時(shí)，實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)其談話提醒，指出問(wèn)題，督促糾正不正之風(fēng)，制止不良行為，防止違法違紀(jì)現(xiàn)象的發(fā)生。

4、強(qiáng)化黨務(wù)政務(wù)公開(kāi)，自覺(jué)接受監(jiān)督。一是堅(jiān)持規(guī)范運(yùn)作，對(duì)實(shí)施“三重一大”事項(xiàng)必須以法律法規(guī)為依據(jù)，在決策前實(shí)行事前告知聯(lián)系的紀(jì)工委，主動(dòng)授受監(jiān)督。會(huì)議研究時(shí)認(rèn)真執(zhí)行主要領(lǐng)導(dǎo)末位表態(tài)發(fā)言制度。二是著重財(cái)務(wù)公開(kāi)。對(duì)公務(wù)接待、公車使用、公款出國(guó)（境）、三公經(jīng)費(fèi)使用情況實(shí)行每季公開(kāi)，對(duì)重大資金使用情況堅(jiān)持不定期公開(kāi)。凡財(cái)政核撥的公用經(jīng)費(fèi)、重大財(cái)產(chǎn)的處置、物質(zhì)的采購(gòu)以及涉及干部職工利益的重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)均要及時(shí)公開(kāi)。同時(shí)，對(duì)財(cái)務(wù)收支情況每個(gè)季度核實(shí)一次，強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理措施，嚴(yán)格控制和杜絕不合理開(kāi)支，有效促進(jìn)財(cái)務(wù)管理的科學(xué)化、制度化、規(guī)范化。