第一篇：新農(nóng)合基金監(jiān)管存在的問題與對策

新農(nóng)合基金監(jiān)管面臨的問題與對策

自實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度以來，農(nóng)民“看病難，看病貴”問題得到有效緩解，新農(nóng)合真正成為一件農(nóng)民得實惠，政府得民心，醫(yī)療事業(yè)得發(fā)展的大好事、大實事。但是，隨著農(nóng)民個人籌資標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高，國家各級財政補助越來越多，基金總量也隨之增大。一些不法分子緊盯這塊“唐僧肉”，基金監(jiān)管難度也陡然增加。

一、主要問題

1.不法分子利用虛假發(fā)票套取基金。近年來，一些不法分子利用虛假發(fā)票套取新農(nóng)合基金的現(xiàn)象越來越嚴重，并且出現(xiàn)專業(yè)作案、團伙作案的趨勢。他們往往造出一套套虛假住院診療資料，包括診斷證明書、檢查記錄、用藥清單、住院發(fā)票、出院小結(jié)等，手續(xù)樣樣齊全。這些虛假發(fā)票中，有本地的，也有外省的，各省各醫(yī)院的發(fā)票版式又不盡相同。因此，這對于大多出身于醫(yī)療專業(yè)的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算人員來說，很難辨別真?zhèn)?，犯罪分子往往容易得逞?/p>

2.醫(yī)療機構(gòu)濫檢查、亂用藥浪費基金。由于新農(nóng)合病人可以獲得補助，部分醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員趨利思想嚴重，誘導(dǎo)新農(nóng)合病人不做常規(guī)檢查而做特殊檢查，不使用常規(guī)低價藥，而使用新特高價藥；對新農(nóng)合病人進行“小病大治”，多種高價格抗生素聯(lián)合使用，濫用CT、彩超等特殊檢查，還有些醫(yī)療機構(gòu)只收費，不服務(wù)。這些行為都是醫(yī)療費用不合理增長的重要原因，也無疑給新農(nóng)合基金帶來安全隱患。社會上甚至出現(xiàn)一種“參合病人比未參合病人住院醫(yī)療費用要高”的說法。

3.農(nóng)民千方百計套取新農(nóng)合基金。一方面，由于新農(nóng)合以統(tǒng)籌大病救助為主，政策重點偏向住院病人一塊，由此，部門參合農(nóng)民對于可以門診治療而不需要住院治療的疾病，為了多獲得新農(nóng)合補助，主動要求掛床住院。另一方面，部分未參合農(nóng)民借用他人合作醫(yī)療證冒名頂替住院并領(lǐng)取新農(nóng)合補助，對參合農(nóng)民權(quán)益造成損害。

4.鄉(xiāng)村干部出具虛假意外傷害原因證明。根據(jù)新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定，有第三者責(zé)任的外傷，交通事故，醫(yī)療事故等，都屬于新農(nóng)合不可報銷范圍。但部分鄉(xiāng)村干部為了幫助農(nóng)民獲得新農(nóng)合補助，授意農(nóng)民歪曲受傷事實經(jīng)過，并簽字擔(dān)保，從而使農(nóng)民獲得新農(nóng)合補助。

二、問題存在的原因

存在以上問題的原因，一是新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)人手少，審核結(jié)算業(yè)務(wù)量十分巨大，又缺乏專業(yè)的財務(wù)知識培訓(xùn)，對發(fā)票的真假辨別能力不高。二是缺乏評價醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平的有效機制。病人一旦進入醫(yī)院，該用什么藥，該做什么檢查，都是醫(yī)院說了算，有些醫(yī)務(wù)人員為了利益，難免出現(xiàn)“頭痛醫(yī)腳”的現(xiàn)象。三是目前籌資機制不健全，基層干部收繳參合資金困難多，壓力大，農(nóng)民交了錢而報銷不到醫(yī)藥費定會造成“不良影響”，因此，鄉(xiāng)村干部在出示意外傷害證明時“不講原則”。四是新農(nóng)合門診補償偏低，一部分本可門診治療的病人，在醫(yī)務(wù)人員的誘導(dǎo)和自己再三權(quán)衡“利弊”后，決定改由住院治療，從而加重了新農(nóng)合基金負擔(dān)。

三、對策

1.進一步加強新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)。一是要加強對審核結(jié)算人員的培訓(xùn)，強化其崗位必須具備的專業(yè)技能，增強其工作責(zé)任心。二是要賦予新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)法權(quán)。目前，新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)雖然探索了多種途徑的監(jiān)管方法，也取得一定的成效，但是，對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的不合理檢查、不合理用藥監(jiān)管很難到位，查出問題后只能由其主管部門衛(wèi)生局處理，很難根除矛盾的存在。三是建議提高新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)及其職工待遇。目前，縣級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)大多為副科級全額撥款事業(yè)單位，單位職工工資全靠財政撥款，無其它任何收入來源，而業(yè)務(wù)量又十分大。久而久之，監(jiān)管人員難免和定點醫(yī)療機構(gòu)“貓鼠同眠”。云南部分市州新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)套取新農(nóng)合基金就是典型案例。因此，一方面建議將新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)納入公務(wù)員法管理單位，提高其政治待遇；另一方面，對新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)實行績效考核，提高其工作積極性。2.深入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，切實解決好“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題。醫(yī)務(wù)人員要嚴格按照國家、省基本藥品目錄診斷用藥；衛(wèi)生局、縣新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要緊密監(jiān)測醫(yī)院檢查結(jié)果陽性率和自費藥比例，對超標(biāo)的要做出相應(yīng)處罰。

3.要健全新農(nóng)合基金籌集機制。目前，全社會外出務(wù)工人員多，靠鄉(xiāng)村干部上門收取現(xiàn)金的方法，耗費人力、財力、物力大，難以持久；外出務(wù)工人員參合難，一旦生病，很難享受到黨和政府的惠民工程。

4.要健全門診統(tǒng)籌機制。要完善現(xiàn)有的門診統(tǒng)籌制度，讓農(nóng)民廣受益、多受益，以緩解新農(nóng)合住院基金的壓力。（隆回縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室 卿篤偉）

第二篇：新農(nóng)合基金監(jiān)管現(xiàn)狀

新農(nóng)合基金監(jiān)管現(xiàn)狀新農(nóng)合基金的籌集及管理

從收入的角度看，新農(nóng)合基金主要由四部分組成，一是各級財政補助資金，二是參合農(nóng)民繳費，三是集體經(jīng)濟資助，四是社會捐助等資金，目前大部分地區(qū)主要是前兩項。其中的財政補助資金使新農(nóng)合基金具有了公共財政資金性質(zhì)，因此，新農(nóng)合基金的運作需遵循社會公共基金的一般規(guī)律：第一，新農(nóng)合基金必須依法構(gòu)成和使用，基金的分配和支付比例必須遵守法律的規(guī)定，任何社會組織和個人都不能隨意更改。第二，新農(nóng)合基金運作管理形式可以多樣化。第三，新農(nóng)合基金運作和使用必須公開、公正和透明，接受公眾的監(jiān)督和相關(guān)職能部門的管理。新農(nóng)合基金監(jiān)管的現(xiàn)狀

政府通過各種政策法規(guī)明確規(guī)范新農(nóng)合制度的實施，并提出加強和完善新農(nóng)的基金監(jiān)管。

新農(nóng)合基金的安全運行是新農(nóng)合工作的重中之重，基金支付的管理是新農(nóng)合基金管理中最為繁雜的一個環(huán)節(jié)，其出現(xiàn)風(fēng)險的因素也顯得較為復(fù)雜。2009年新農(nóng)合管理能力建設(shè)項目主要是在2008年項目基礎(chǔ)上的延續(xù)，包含人員培訓(xùn)、縣級信息化建設(shè)和監(jiān)測點實施的補助資金;近年來新農(nóng)合管理部門在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分新農(nóng)合定點醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的上漲，都有“變相套取新農(nóng)合資金”的因素在內(nèi)。由中央和地方財政及農(nóng)民個人籌集，用于保障農(nóng)民看病住院報銷的新農(nóng)合基金，被一些不法醫(yī)療機構(gòu)視為個人創(chuàng)收和醫(yī)院謀求發(fā)展的“捷徑”。

在這樣的背景下，提出加強和完善農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理，促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康運行，具有一定的現(xiàn)實意義。

3新農(nóng)合基金監(jiān)管的方法

我國對新農(nóng)合基金的監(jiān)管方式主要是基金的封閉運行。所謂的基金封閉運行是指在基金運行中做到管用分開、錢賬分離、收支兩條線。

①管用分開，管用分開是指新農(nóng)合基金的管理與使用要由不同的部門操作。新農(nóng)合基金的管理部門是財政和衛(wèi)生部門的合作醫(yī)療管理辦公室。在基金撥付過程中，縣財政局對基金撥付履行監(jiān)督管理職權(quán)?？h合管辦則是對定點醫(yī)療機構(gòu)給

農(nóng)民墊付的醫(yī)療費用報銷單據(jù)進行初審，審核無誤后傳遞給同級財政部門，行使具體的管理責(zé)任；而基金的使用部門主要是各定點醫(yī)療機構(gòu)，由其在農(nóng)民就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費用后，根據(jù)當(dāng)?shù)氐男罗r(nóng)合補償方案為農(nóng)民辦理補償。

②錢賬分離，錢賬分離是指在基金運行中管錢的部門不管賬，管賬的部門不管錢?？h財政局通過對專戶的控制，管理基金的收支，全部收支都通過銀行結(jié)算；而縣合管辦則承擔(dān)對基金收支進行會計核算的職能，實現(xiàn)了錢賬分離，有利于避免不規(guī)范的財務(wù)行為。

③收支兩條線，收支兩條線是指基金籌集過程的各環(huán)節(jié)與基金撥付使用過程的各環(huán)節(jié)不交叉重迭，包括農(nóng)民繳費、各級財政補助、其他資助在內(nèi)的各個渠道的收入都進入財政專戶，而對參合農(nóng)民的補償則通過專戶對定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)付實現(xiàn)。這樣，有利于財政部門和縣合作醫(yī)療管理辦公室對基金規(guī)模流向的全面把握，有效地避免了基金透支等混亂現(xiàn)象的發(fā)生。

第三篇：新農(nóng)合基金監(jiān)管中存在的問題

新農(nóng)合基金監(jiān)管中存在的問題

自實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度以來，農(nóng)民“看病難，看病貴”問題得到了有效緩解，新農(nóng)合真正成為一件農(nóng)民得實惠，政府得民心，醫(yī)療事業(yè)得發(fā)展的制度。但是，隨著農(nóng)民個人籌資標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高，國家各級財政補助越來越多，基金總量也隨之增大。一些不法分子緊盯目前這一薄弱環(huán)節(jié)，使我國新農(nóng)合基金監(jiān)管的難度也陡然增加。

1利用發(fā)票套取基金

近年來，一些不法分子利用虛假發(fā)票套取新農(nóng)合基金的現(xiàn)象越來越嚴重，并且出現(xiàn)專業(yè)作案、團伙作案的趨勢。他們往往造出一套套虛假住院診療資料，包括診斷證明書、檢查記錄、用藥清單、住院發(fā)票、出院小結(jié)等，手續(xù)樣樣齊全。這些虛假發(fā)票中，有本地的也有外省的，各省各醫(yī)院的發(fā)票版式又不盡相同。因此，這對于大多出身于醫(yī)療專業(yè)的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算人員來說很難辨別真?zhèn)?，犯罪分子往往容易得逞?/p>

1.1 鄉(xiāng)村干部出具虛假證明領(lǐng)取補助

鄉(xiāng)村干部出具虛假意外傷害原因證明的情況，根據(jù)新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定，有第三者責(zé)任的外傷，交通事故，醫(yī)療事故等，都屬于新農(nóng)合不可報銷范圍。但部分鄉(xiāng)村干部為了幫助農(nóng)民獲得新農(nóng)合補助，授意農(nóng)民歪曲受傷事實經(jīng)過，并簽字擔(dān)保，從而使農(nóng)民獲得新農(nóng)合補助。

1.2 部分參合農(nóng)民主動掛號住院

由于新農(nóng)合以統(tǒng)籌大病救助為主，政策重點偏向住院病人，由此，部分參合農(nóng)民對于可以門診治療而不需要住院治療的疾病，為了多獲得新農(nóng)合補助主動要求掛號住院。醫(yī)療機構(gòu)濫檢查、亂用藥浪費基金

由于新農(nóng)合病人可以獲得補助，部分醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員趨利思想嚴重，誘導(dǎo)新農(nóng)合病人不做常規(guī)檢查而做特殊檢查，不使用常規(guī)低價藥而使用新特高價藥，對新農(nóng)合病人進行“小病大治”，多種高價格抗生素聯(lián)合使用，濫用CT、彩超等特殊檢查，還有些醫(yī)療機構(gòu)只收費不服務(wù)。這些行為都是醫(yī)療費用不合理增長的重要原因，也無疑給新農(nóng)合基金帶來安全隱患。社會上甚至出現(xiàn)一種“參合病人比未參合病人住院醫(yī)療費用要高”的說法。新農(nóng)合基金的結(jié)算支付不夠完善

審核結(jié)算人員較少，沒能突出其崗位必須具備的專業(yè)技能，工作責(zé)任心不強，還有新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)法權(quán)不夠完善。

首先是缺乏評價醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平的有效機制。病人一旦進入醫(yī)院，該用什么藥，該做什么檢查，都是醫(yī)院說了算，有些醫(yī)務(wù)人員為了利益，難免出現(xiàn)“頭痛醫(yī)腳”的現(xiàn)象。新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)人手少，審核結(jié)算業(yè)務(wù)量十分巨大，又缺乏專業(yè)的財務(wù)知識培訓(xùn)，對發(fā)票的真假辨別能力不高。

其次是目前籌資機制不健全，基層干部收繳參合資金困難多，壓力大，農(nóng)民交了錢而報銷不到醫(yī)藥費定會造成“不良影響”，因此，鄉(xiāng)村干部在出示意外傷害證明時“不講原則”。

再次是新農(nóng)合門診補償偏低，一部分本可門診治療的病人，在醫(yī)務(wù)人員的誘導(dǎo)和自己再三權(quán)衡“利弊”后，決定改由住院治療，從而加重了新農(nóng)合基金負擔(dān)。

4在推行新農(nóng)合過程中，基層政府責(zé)任心不強，不能做到以農(nóng)為本

當(dāng)前中央財政對新農(nóng)合試點縣的補助資金是以該縣新農(nóng)合的參合率不低于60％并且地方財政補助資金到位為前提的，這就導(dǎo)致了不少縣為了得到國家的財政補助，有的弄虛作假，謊報參合率，有的強迫農(nóng)民參保，甚至以村委會的名義為全村農(nóng)民墊付資金，這種做法從表面上看是在幫助農(nóng)民參加合作醫(yī)療，實際上，地方干部出于自身利益考慮，違背農(nóng)民的意愿，強迫農(nóng)民參加新農(nóng)合。與這種“熱情過度”的工作方式相反，有的基層干部在辦理新農(nóng)合時責(zé)任心不強、宣傳不夠，在農(nóng)忙的時候去收費，導(dǎo)致不少農(nóng)民因家中無人錯過繳費機會而未能參加新農(nóng)合。以上兩種極端的方式都體現(xiàn)出基層政府的工作人員缺乏責(zé)任心，不能真正做到從農(nóng)民的利益出發(fā)，全心全意為農(nóng)民服務(wù)。

第四篇：完善新農(nóng)合基金監(jiān)管制度的對策

完善新農(nóng)合基金監(jiān)管制度的對策

為了完善我國新農(nóng)合和基金監(jiān)管制度穩(wěn)健發(fā)展，結(jié)合實際問題分析提出如下完善基金監(jiān)管制度的對策： 加強基金監(jiān)管，完善相關(guān)法律法規(guī)

完善法律法規(guī)，促進新農(nóng)合監(jiān)管體制健康發(fā)展。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏相應(yīng)的法律保障。為了給新農(nóng)合制度的發(fā)展提供相對完備的法律環(huán)境，要通過立法形式，明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)和地位，這關(guān)系到整個經(jīng)濟的發(fā)展和社會的穩(wěn)定。

通過各種形式的立法，增強利益相關(guān)主體的責(zé)任，保護各方權(quán)益，避免隨意性，加強政府責(zé)任，保障制度的正常運行以及管理、監(jiān)督和機制規(guī)范。首先在新農(nóng)合基金的撥付上，嚴格審核用款額度，采取由定點醫(yī)療機構(gòu)總額包干、超支不補、結(jié)余收回滾存使用的管理辦法，提高定點醫(yī)療機構(gòu)的資金節(jié)約意識和費用控制意識。其次應(yīng)建立定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案，健全參合農(nóng)民信息檔案。加強對審核結(jié)算人員的培訓(xùn)，強化其崗位必須具備的專業(yè)技能，增強其工作責(zé)任心。最后要加大財政投入力度，保證新農(nóng)合工作經(jīng)費足額供給。我國目前新型農(nóng)村合作慶療制度的建立，僅靠國家政策的外在推動力，缺乏推行和立法的內(nèi)在原動力。因此加法律法規(guī)、明確政府責(zé)任，才是對基金監(jiān)管的重要保障。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，切實解決濫檢查、亂用藥問題

不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，嚴格按照國家基本藥物目錄診斷用藥，使參合農(nóng)民享受更多實惠。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的巨大成就是有目共睹的，基本建立起了遍及城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和新農(nóng)合制度，但在改革進程中由于財政投入的減少，使相當(dāng)多公立醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，即在藥品市場出現(xiàn)藥品價格偏高，甚至奇高現(xiàn)象嚴重，群眾負擔(dān)較重，在不少公立醫(yī)療機構(gòu)也呈現(xiàn)出了“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局。所以，這也正如衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明所言:以藥養(yǎng)醫(yī)的弊端是顯而易見的，要么提高政府財政補貼，要么提高醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)所得，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，才能堵住“人處方”，解決“濫檢查、濫用藥”的現(xiàn)象。同時也要完善現(xiàn)有的門診統(tǒng)籌制度，讓農(nóng)民廣受益、多受益，以緩解新農(nóng)合住院基金的壓力。3 完善新農(nóng)合基金的結(jié)算支付

從基金撥付過程和基金支付角度不斷完善新農(nóng)合的基金結(jié)算支付機制。在基金撥付過程中，基金的結(jié)算支付由縣財政局對基金撥付履行監(jiān)督管理職權(quán)。縣財政局通過對專戶的控制，管理基金的收支，全部收支都通過銀行結(jié)算；這樣，有利于財政部門和縣合作醫(yī)療管理辦公室對基金規(guī)模、流向的全面把握，有效地避免了基金坐支等混亂現(xiàn)象的發(fā)生。從支出的角度來看，新農(nóng)合基金可以劃分為統(tǒng)籌基金（包含風(fēng)險基金）和家庭賬戶基金。統(tǒng)籌基金中扣除風(fēng)險基金之外的部分可以稱之為一般統(tǒng)籌基金，即在不動用風(fēng)險基金的情況下，只動用這部分基金對參合農(nóng)民進行醫(yī)藥費統(tǒng)籌補償。家庭賬戶基金是設(shè)立家庭賬戶的地區(qū)，按方案設(shè)計存在參合農(nóng)民家庭賬戶，應(yīng)由參合農(nóng)民家庭各自使用和累計結(jié)存的新農(nóng)合基金。明確政府責(zé)任，切實做到以農(nóng)為本

明確政府職能，加強制度建設(shè)強化政府責(zé)任意識。在推動新農(nóng)合的發(fā)展過程中，政府不僅僅擔(dān)負著制定相關(guān)法律法規(guī)，完善醫(yī)療政策，政府財政支持，新農(nóng)合與醫(yī)療救助等制度的銜接等責(zé)任，實現(xiàn)群眾的廣泛參與，這是政府義不容辭的責(zé)任;合作醫(yī)療由農(nóng)民自己組建，理應(yīng)由農(nóng)民自己管理，但目前由于合作醫(yī)療的基金來源中有一部分是來自于政府的資助，所以完全由農(nóng)民來管理也是不切合實際的。所以，合作醫(yī)療統(tǒng)籌應(yīng)由地方的人民政府參與管理，成立由勞動與社會保障、衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、扶貧、審計等部門組成的新型合作醫(yī)療協(xié)調(diào)委員會來負責(zé)協(xié)調(diào)、制定合作醫(yī)療制度的相關(guān)政策與措施。

督促地方政府加大投入，快速建設(shè)新農(nóng)合的信息化平臺，同時成立由主管部門和參加新農(nóng)合的農(nóng)民代表組成的新農(nóng)合管理委員會，下設(shè)專職的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，負責(zé)制定具體的、可操作的新農(nóng)合實施細則和聘用、監(jiān)督、罷免專職的經(jīng)辦機構(gòu)人員，并與基層鄉(xiāng)村干部協(xié)調(diào)開展工作，做好宣傳和服務(wù)。對新農(nóng)合的目標(biāo)重新定位，合作醫(yī)療制度的目標(biāo)應(yīng)該定位于提高農(nóng)民整體健康水平，而不僅僅是解決因病致貧問題。因此，有必要擴大合作醫(yī)療的保障范圍，將“保小病”和農(nóng)村預(yù)防保健納入保障范圍，切實、徹底的解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題。

第五篇：新農(nóng)合存在的問題及對策

現(xiàn)時新農(nóng)合工作存在的問題及對策

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項解決農(nóng)民醫(yī)療救助的共濟制度,是當(dāng)前解決三農(nóng)問題、構(gòu)建和諧社會的重要舉措。自新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試行以來，受到了廣大農(nóng)民群眾的普遍歡迎，極大地緩解了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問題，有效地減輕了參合病人家庭的經(jīng)濟壓力，這是根據(jù)中共中央、國務(wù)院相關(guān)文件精神，為了加快建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度，提高農(nóng)民健康水平，更好地促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展。目前此項工作正在我縣穩(wěn)步推進。為此自2006年我縣確定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣后的近幾年來，初步確立了“以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟”的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）。隨著新農(nóng)合工作的推進以及全縣醫(yī)療保障體系的實施，出現(xiàn)了許多需要關(guān)注和研究的新情況、新問題?，F(xiàn)就有關(guān)主要問題與對策提出以下意見。

存在的主要問題

一、住院方面

一、借用新農(nóng)合證件來編造假住院手續(xù)，以患者名義更換處方并大肆虛開藥費等，患者與醫(yī)療機構(gòu)合謀套取資金的事情時有發(fā)生，有涉及職工和居民醫(yī)保人員的、也有涉及參加商業(yè)保險人員的、有根本沒有參加任何保險的人員，這些現(xiàn)象有出自于患者自發(fā)的和醫(yī)院工作人員為了自身利益給患者出謀獻策的留住回頭客。暴露出資金管理的體制漏洞，嚴重地侵蝕著新農(nóng)村合作醫(yī)療基金。

二、定點醫(yī)療機構(gòu)的確立沒有引入競爭的機制，特別是二級以上定點醫(yī)院自認為定點醫(yī)療機構(gòu)非我莫屬，為此藥價虛高、亂檢查、重復(fù)檢查、大處方、分解收費（縣醫(yī)院表現(xiàn)突出一些）等不正常的現(xiàn)象比比皆是，有的甚至于同一患者或同一家庭成員在同一時間同時住院；患者住院的時間、病種、產(chǎn)生的費用包括結(jié)算時間完全一樣進行重復(fù)報銷等，在新農(nóng)合管理系統(tǒng)和住院臺賬中只要一查找這種現(xiàn)象還很多，使參合農(nóng)民通過報銷所獲補償被虛高的藥價和不合理的費用所抵消，侵蝕參合農(nóng)民的利益，給新農(nóng)合基金帶來安全隱患。

三、小病大養(yǎng)的現(xiàn)象較為普遍。住院報銷政策參合群眾知曉率低。個別醫(yī)院和醫(yī)生為了追求經(jīng)濟效益最大化，“小病大養(yǎng)”、“短病長治”等現(xiàn)象比較突出，導(dǎo)致參合農(nóng)民醫(yī)療費用不合理增長，參合人群個人實際支付醫(yī)療費用比2006年前并沒有減少多少。我縣從2009年以來住院年增長率都在百分之十以上，2009年 參合住院39635人次，2010年44173人次比2009年增長11.5%。2011年52787人次比2010年增長19.5%。加之鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于醫(yī)療設(shè)備投入不足，藥品短缺，專業(yè)醫(yī)療人員不足等原因，難以滿足群眾的需要。因此，市縣級醫(yī)院病人成倍增長，出現(xiàn)新的看病難、住院難的現(xiàn)象，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門庭冷落，病人稀少。

四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該是新農(nóng)合服務(wù)的主力軍，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范建設(shè)中的軟硬件建設(shè)沒有及時得到解決，人才短缺也是困擾基層衛(wèi)生院發(fā)展的關(guān)鍵，這些都是導(dǎo)致參合病人向上級醫(yī)院流動的主要原因也是增加參合基金支出的一個隱形原因。

五、是信息化管理程度不高。對轄區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)院過多地依靠醫(yī)院自身的審核把關(guān)，靠監(jiān)管人員直接管理病人精力又不足，用很多的人又會增加管理成本，也就是說事前監(jiān)管靠軟件管理不能及時到位。管理人員除鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院能與患者直接接觸外二級以上醫(yī)院靠這種方式管理是不現(xiàn)時的，如審查病歷資料，逐項核實醫(yī)

囑與病程記錄、手術(shù)記錄、費用明細等，如發(fā)現(xiàn)疑點再與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系復(fù)核等均無法進行，等病人出院后導(dǎo)入新農(nóng)合管理系統(tǒng)時病人已經(jīng)結(jié)算出院。導(dǎo)致新農(nóng)合信息化管理效率低、風(fēng)險大。

六、醫(yī)院在新農(nóng)合政策宣傳工作仍然存在不到位情況。我認為各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)成為大力宣傳新農(nóng)合政策主力軍且效果好力度大，每天有成千上萬的人（涉及千家萬戶）在醫(yī)院流動，把新農(nóng)合有關(guān)政策印成步冊子放在每個病房，在醫(yī)院醒目的地方做成大型的宣傳牌等。這方面主要表現(xiàn)在部分群眾參合不積極。如外出務(wù)工人員與家鄉(xiāng)失去聯(lián)系，不知道“新農(nóng)合”政策和繳納基金時間；部分偏遠農(nóng)戶仍存在宣傳工作“死角”，有些年輕力壯、身體好的農(nóng)民存在一定僥幸心理，不愿參加“新農(nóng)合”認為自己年輕、身體好，不會得病，白交冤枉錢；還有部分鄉(xiāng)村干部對“新農(nóng)合”政策抱著完成任務(wù)的思想，導(dǎo)致“新農(nóng)合”宣傳走過場、不廣泛、不深入。個別醫(yī)院由于以上幾種原因不規(guī)范操作特別是未參合人員借新農(nóng)合證件報銷也是導(dǎo)致參合率下降也是一個隱形原因，而這種原因與我們的管理是有直接關(guān)系的。

存在的主要問題

二、門診方面：

一、新農(nóng)合實行門診統(tǒng)籌以來尤其鄉(xiāng)村基層醫(yī)療機構(gòu)實行藥品零差價以來，由于確實給參合人員帶來了實惠，是那些非農(nóng)合醫(yī)療保險人看到農(nóng)合門診的優(yōu)越性，導(dǎo)致借卡看門診的人員迅速增加包括基層國家干部工作人員也有這方面的現(xiàn)象，也是導(dǎo)致今年新農(nóng)合門診量增大的一個直接原因，導(dǎo)致基金風(fēng)險增大。實行門診統(tǒng)籌應(yīng)該是說門診量增大住院量減少，而現(xiàn)在是出現(xiàn)了雙增長。

二、醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范操作，不按規(guī)范要求虛報病人、開假處方、張冠李戴、肆意分解大處方不按療程報銷進行分次補償、串通患者，以假亂真、故意將非參合人員的醫(yī)療費列入?yún)⒑先藛T補償，這主要表現(xiàn)村級醫(yī)療（衛(wèi)生）室上較多。

三、系統(tǒng)軟件管理不到位,現(xiàn)在全縣都在使用醫(yī)療卡,醫(yī)療單位憑卡號錄入直接進行登記錄入,雖然給沒有帶卡的患者在某些程度上給他們帶來了方便,但醫(yī)療單位可通過卡號錄入,隨意編假告假套取基金,造成基金管理漏洞。有些醫(yī)療單位為了給自己編假告假行方便，打著方便參合人群的口號，大打自己套取基金的方便之門。如：要能用卡號直接登記錄入、不錄入藥品明細、不給患者打印藥品明細清單、有的干脆說不要軟件管理手工直接上報等，有的醫(yī)療單位還找到政府官員施壓說什么方便是為了服務(wù)群眾。

存在問題的主要成因

一、參合率任務(wù)指標(biāo)催生墊付墊繳現(xiàn)象。新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資建立在農(nóng)民自愿的原則上，一年一收費，收取“新農(nóng)合”參合資金, 要村干部挨家挨戶的去催收，由于參合對象為農(nóng)村戶口群體，涉及人員眾多，居住分散，有的農(nóng)戶由于家庭困難一時拿不出現(xiàn)錢繳納農(nóng)合費用，還有相當(dāng)部分農(nóng)民長年在外打工，多年不回家，村干部為了確保完成參合率任務(wù)指標(biāo)，采取“先代墊繳后收回”的方式，導(dǎo)致參合率不真實。

二、醫(yī)療機構(gòu)自身缺乏對基金的監(jiān)控，沒有形成有效的監(jiān)管機制。醫(yī)院和醫(yī)生容易受利益的驅(qū)動，醫(yī)院一般是按醫(yī)生的業(yè)務(wù)收入和門診量給醫(yī)生核算工資促使誘導(dǎo)需求，提供過度的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致不合理的檢查、用藥、治療等支出，虛報住院總費用、把非報銷藥品串換為可報銷藥品、偽造虛假住院病歷、掛床住院、分次和重復(fù)住院重復(fù)報銷、超范圍用藥等弄虛作假騙取合作醫(yī)療基金現(xiàn)象嚴

重，使農(nóng)民切身利益缺乏保障，醫(yī)療費用出現(xiàn)不合理增長。

三、疏于對小病的防治和保障。相對而言，患大病的概率相對較低,對農(nóng)民健康威脅更為普遍的是常見病和多發(fā)病，如果只負責(zé)大病統(tǒng)籌而疏于對小病的防治和保障，有悖“滿足最大多數(shù)人的最大利益”，誘發(fā)農(nóng)民“小病大醫(yī)”，造成醫(yī)療費支出的急劇上升，浪費新農(nóng)村合作醫(yī)療基金。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院要真正履行公共衛(wèi)生服務(wù)職能，按上級的要求切實做到位才行，而現(xiàn)在大部分鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)是抱著應(yīng)付上級檢查而獲得當(dāng)年的公共衛(wèi)生經(jīng)費的心態(tài)做事。上級檢查也只注重室內(nèi)軟件和路邊花。沒有發(fā)現(xiàn)實質(zhì)性的問題。

四、醫(yī)療衛(wèi)生改革的目的是為了減輕服務(wù)對象的醫(yī)療費用負擔(dān)，而現(xiàn)在的改革是，費用沒減反增：就診率（住院和門診）雙增、均次費用增加、個人負擔(dān)和醫(yī)保負擔(dān)的費用都在增長，醫(yī)療機構(gòu)還是以自身利益為重?，F(xiàn)在實質(zhì)上的醫(yī)改還是活了醫(yī)療機構(gòu)，損害了醫(yī)療消費人群，什么為人們實行公共衛(wèi)生服務(wù)項目大多都是憑空編造的,目的是要人民群眾免費享受最基本的醫(yī)療服務(wù),把有些疫病做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療反而又成了部分醫(yī)療機構(gòu)不付出任何成本獲取經(jīng)濟利益一個途經(jīng)。說到底就是醫(yī)改富了醫(yī)療機構(gòu)，加大了財政經(jīng)費支出，損害了人民群眾應(yīng)得到的利益，醫(yī)改沒有真正達到目的。

五、處罰力度不夠，由于受很多人為因素干擾，不能對違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)得到應(yīng)有的處罰，也是導(dǎo)致基金漏洞的一個直接原因，有的醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)后，還不等到下達處罰通知書，就有人幫他說情了。這是一個很普遍的現(xiàn)象。給監(jiān)管工作帶來了一定的壓力。

解決這些問題對策

一、工作人員要加強自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)吃透精神，掌握政策要領(lǐng)，清楚“新農(nóng)合”現(xiàn)階段主要是解決那些方面（大病救治）的問題，防止因病返貧，而不是全面實行免費醫(yī)療。宣傳不僅面向農(nóng)民，還要面向涉及“新農(nóng)合”地方的各級領(lǐng)導(dǎo)、工作人員和醫(yī)務(wù)人員。

二、要幫助農(nóng)民消除參加新農(nóng)合的顧慮，增強農(nóng)民的健康意識、自我保健意識和互助共濟意識；各定點醫(yī)療機構(gòu)要積極配合政府開展宣傳活動，特別是對群眾應(yīng)該知道的報銷程序、轉(zhuǎn)診程序、報銷比例、不報銷的診療項目、不報銷的藥品要進行公示，接受群眾監(jiān)督；還要通過發(fā)生在農(nóng)民身邊的因病致貧現(xiàn)象和參合后得以緩解的典型事例，有針對性地進行宣傳。使新農(nóng)合制度深入人心，不斷為農(nóng)民群眾所理解和接受，形成自覺參加新農(nóng)合的行動；在實際工作中，積極引導(dǎo)群眾，轉(zhuǎn)變思想觀念。同時，要通過宣傳教育，以長遠利益和社會利益為重，不斷強化風(fēng)險共擔(dān)意識。

三、要理順關(guān)系 加強對定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合的監(jiān)管： 縣農(nóng)合辦要集中精力加大對二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管和查處力度，做到定期與不定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院檢查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站必須做到嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項目指導(dǎo)價和收費許可項目，有效控制醫(yī)療費用不合理增長現(xiàn)象，杜絕住院基金有不合理的支出，做好查房制度（主要要驗明身份），制止弄虛作假現(xiàn)象的發(fā)生，引導(dǎo)參合農(nóng)民就近就醫(yī)，提高基金使用率。不斷加強村級衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，使農(nóng)民小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大病不出縣，整合醫(yī)療資源，確?！靶罗r(nóng)合”高效運轉(zhuǎn)。

四、要明確發(fā)展和完善合作醫(yī)療的方向：建立新農(nóng)合，是堅持以人為本,牢固樹立和落實全面、協(xié)調(diào)可持續(xù)科學(xué)發(fā)展觀的一項重要工作。雖然新型農(nóng)合作醫(yī)療在實施過程中存在許多不足，只有通過長期摸索，不斷完善，讓各級政府這一

惠民好政策落實到實處，讓更多的農(nóng)民享受到新農(nóng)合政策帶來的健康和實惠。

五、調(diào)整補償模式，提高補償比例：積極創(chuàng)造條件讓參合農(nóng)民在自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，就醫(yī)時盡可能采取由醫(yī)療機構(gòu)先墊付費用（部分醫(yī)療機構(gòu)是先由患者預(yù)交部分結(jié)算時用報銷部分抵沖，給患者報銷的費用產(chǎn)生一種錯覺），現(xiàn)場結(jié)報醫(yī)療費用，然后定期到新農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)兌付的辦法。鑒于當(dāng)前農(nóng)村居民就醫(yī)主要還是以非住院的疾病和慢性病為主，在籌資額度允許的情況下，將加大慢性病門診醫(yī)療費用補償比例、封頂線等采取“住院補償+門診費用補償”的模式，調(diào)整補償方案，適當(dāng)加大門診和慢性病的補償額度，以提高農(nóng)民獲益程度，減少住院病人，提高參合率，同時對于惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病和器官移植等特殊疾病增加補助額度。這樣不僅補償了住院的醫(yī)療費用，同時對某些重大疾病或慢性病的非住院治療費用也給予一定的補償，超過封頂線的部分用大病救助金按照規(guī)定給予補助。建議慢性病、門診定點不能把所有的大藥房納入范圍內(nèi)，具了解他們把基金大部分都用入與病種無關(guān)的藥（物）上了。

六、關(guān)于二級以上定點醫(yī)院的監(jiān)管問題：一是醫(yī)療機構(gòu)的管理軟件和新農(nóng)合管理軟件要兼容，便于做到監(jiān)管單位事前隨時介入監(jiān)督，提高監(jiān)管效率，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。二是對患者身份認定應(yīng)采取以下幾種方法：一要制訂有效的管理辦法寫入?yún)f(xié)議(發(fā)現(xiàn)一例處罰10萬元等)，迫使醫(yī)療機構(gòu)自已把好第一道身份認證關(guān)，（醫(yī)療機構(gòu)往往是以認不得人為借口，有的根本就是醫(yī)院醫(yī)生出的主意，一個科室每天最多入院20個病人，一一與戶口本、患者身份證核對應(yīng)該不是問題）堵住借證騙取農(nóng)合基金的現(xiàn)象。二要逐步引導(dǎo)患者就診攜帶醫(yī)療卡、戶口本和本人的身份證便于醫(yī)療機構(gòu)和監(jiān)管單位認定患者身份。三要對個別確實無法直接認定的對象可以象調(diào)查外傷一樣的辦法到實地調(diào)查確認，最大程度的防止冒名頂替的現(xiàn)象發(fā)生。

七、門診統(tǒng)籌管理：門診統(tǒng)籌管理涉及千家萬戶要想徹底監(jiān)管好是一件很不容易的事，但為了做到基金使用公平、公正、合理必須管好才行。要做到最大程度防止基金流失，除常規(guī)管理外還要增加以下幾個內(nèi)容：一是管理體制上要套住鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院參入（現(xiàn)在醫(yī)院參入管理是有其名無共實）。二是軟件管理；既然使用醫(yī)療卡，就必須持卡就診把軟件登記錄入鎖定在刷卡登記處。二是患者既然就診必須帶卡、身份證和個人或者戶主的印章便于辦理補償手續(xù)和身份認定，因為在一般情況情況下，人們認為卡上的錢用不完第二年就沒有了，因存在這種心理于是就把卡借給別人使用自己得了個人情，而個人的身份證和印章借給他人使用風(fēng)險較大，因此機率相對還是少一些。不過這種管理模式開始就診者不易接受說“麻煩”，但通過一段時間引導(dǎo)應(yīng)該還是沒有問題，因為他們這些行為是靠我們?nèi)ヒ龑?dǎo)規(guī)范的，你不引導(dǎo)規(guī)范，他會永遠不能適應(yīng)。三是為防止醫(yī)療機構(gòu)開多用少、開貴用廉、開好用差、以要求就診假亂真等蒙騙患者的現(xiàn)象發(fā)生，患者打印出具藥品費用明細清單。我們通過這種管理模式應(yīng)該說是收到了較好的效果。開始實行的第一個月就診者反感情緒較大，給他們帶來不便，來自各方便面的壓力也很大，上面有鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)、下面有村委會干部等，我們就是頂著這種壓力抗過來了，現(xiàn)在就都適應(yīng)了，現(xiàn)在反對的人就少多了，新鮮事務(wù)因各種人群接受能力不一肯定有一個過程。購買火車票實名制很多人不是也不適應(yīng)嗎，為了把這項事業(yè)做好必須把你的服務(wù)對象引導(dǎo)到你需要管理的軌道上來。三句話：要想管好門診基金就是要只能刷卡錄入、患者在處方和登記表上蓋章認可和一次不漏的給患者打印藥品費用明細清單交給患者，最大程度的保證基金運行安全。

八、加快建立醫(yī)療保險體系服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、隨著社會、經(jīng)濟的發(fā)展和工作的深

入，全面建立農(nóng)村社會保障體系，最終實現(xiàn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的全國范圍的社會保障,將新農(nóng)合基金、醫(yī)?；稹⑸绫；鸬壬鐣Ｕ戏痘I的各種基金統(tǒng)一起來，解決好其中的利益沖突問題，實現(xiàn)社會保障制度實行“一（卡）通全國”，只要參保人員手持 “一卡”，到哪個地方就醫(yī)就業(yè)都能用，才能真正得到廣大群眾的真心擁護，真正起到社會保障體制便民、利民的民生保障作用。象我縣一樣新農(nóng)合、居民醫(yī)保、商業(yè)保險、學(xué)生保險等參入時相互爭、使用時相互推。在報銷時總認為新農(nóng)合是個塊關(guān)大的唐僧肉。也可能是我們的辦事程序方便快捷，醫(yī)療機構(gòu)和非新農(nóng)合對象都來鉆空子而導(dǎo)致基金支出不合理。

九、加強醫(yī)療信息化建設(shè)。實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療軟件的醫(yī)藥費用報銷操作及定點醫(yī)療機構(gòu)管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享，將信息化技術(shù)應(yīng)用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資、審核、反饋、核算、分析、監(jiān)督等能全程綜合監(jiān)管。通過網(wǎng)絡(luò)，使全部定點醫(yī)療機構(gòu)、報銷點與新農(nóng)合管理部門聯(lián)通，實現(xiàn)網(wǎng)上事先在線監(jiān)管，對每一位農(nóng)民的籌資受益、每個定點醫(yī)療機構(gòu)的費用控制、每個報銷點的工作情況及每位住院病人的醫(yī)藥收費情況都進行實時查詢、監(jiān)控、跟蹤分析之中。這樣才能有效的把工作做好，是基金使用風(fēng)險降低到可控范圍內(nèi)。