第一篇：臨床心血管手術麻醉教學實踐探討

臨床心血管手術麻醉教學實踐探討

摘要：近年來心血管手術麻醉不斷發(fā)展，遵循高效循證的圍手術期麻醉管理原則，心血管麻醉教學迎來新挑戰(zhàn)。本文針對住院醫(yī)師及專科醫(yī)師在心血管麻醉亞組中的教學體驗進行總結分析，以探討心血管麻醉教學的創(chuàng)新模式，促進麻醉科醫(yī)師的綜合能力培養(yǎng)和提升，完善圍術期麻醉管理工作。

?P鍵詞：心血管；麻醉；教學

中圖分類號：G642.41 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）50-0166-02

從1953年體外循環(huán)成功應用以來，心臟麻醉隨著心臟外科手術的開展得到蓬勃發(fā)展?，F代心血管手術麻醉講求經濟高效，責任并重，循證基礎的圍手術期麻醉管理[1]。對于年輕的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師，時刻面臨著新的挑戰(zhàn)，這時臨床心血管手術麻醉成功高效的帶教顯得尤為重要。基于臨床麻醉知識進展和經驗積累，掌握一定的教學方法，能激發(fā)年輕醫(yī)師的潛力，讓他們能有機會成為優(yōu)秀的后備力量。優(yōu)秀的臨床麻醉帶教老師和其他?？茙Ы汤蠋熞粯訒憩F出親和力和感染力，臨床和基礎知識掌握扎實，尊重和愛戴年輕醫(yī)師，也能敏銳地捕捉信息，即時教學，深化年輕醫(yī)師的實習體驗，也會關注年輕醫(yī)師的需求，按照不同基礎給予積極的反饋[2]。以下就本人在臨床心血管手術麻醉教學的體驗進行總結，并結合臨床帶教案例進行分析探討。

一、保持睿智并恰到好處

作為高年資的臨床心血管麻醉醫(yī)師，已經具備有條不紊地進行心臟手術圍術期管理的能力。當然，豐富的臨床知識與能力，不斷學習和接受新知識進展，保持終身學習的態(tài)度不斷積累非常重要。住院醫(yī)師和接受?？婆嘤柕哪贻p麻醉醫(yī)師，所需要的是可靠的臨床知識和經驗傳遞，讓他們能更好地進入臨床實踐學習。成功的臨床實踐帶教是以豐富多維的臨床知識為基礎的，當然，“恰到好處”的教授效果最佳。因此，實時評估年輕醫(yī)師的臨床經驗，在此基礎上，隨時調整教學內容。

二、仔細觀察并積極反饋

在臨床環(huán)境中，需要仔細觀察年輕醫(yī)師與患者接觸、如何進行實際操作、如何預知風險、如何應對軀體狀況危機，如何與上級醫(yī)師、同級住院醫(yī)師以及醫(yī)學生、學生與護理之間的溝通交流，收集相關信息，隨時給予年輕醫(yī)師醫(yī)療、教學與其他方面的支持[3]。高年資醫(yī)師需要在臨床環(huán)境中陪伴、支持與鼓勵年輕醫(yī)師，注重臨床工作人員之間的有效互動。負責人的臨床心血管麻醉帶教老師應當了解年輕醫(yī)師臨床決策過程和解決問題的方式，及時修正他們的操作記錄并解決他們提出的問題。根據臨床觀察，進行過程評價及總結評價，明確反饋的目標是為了讓學生更好地提高技能。任何觀察到的行為，只要是與職業(yè)發(fā)展有關，不管是工作、流程還是言行，都應該給予適當的反饋。反饋可以從年輕醫(yī)師的自我評價開始，不要用批判性的言語，而是就事論事，把重點放在觀察到的具體行為之上。反饋應當給學生一個現實可行的計劃，幫助他們更加接近目標。同時，反饋需要把握時機，注意地點，反饋接觸疑問的同時，也需要注意年輕醫(yī)師的心理需要。

三、有效示范并以身作則

示范的作用在醫(yī)學的教學和實踐中相當重要[4]。和年輕醫(yī)師一起去了解手術患者及術式，進行術前訪視、術前談話，并進行圍術期管理，與年輕醫(yī)師一同完成，或者由年輕住院醫(yī)師進行部分工作，并展示他們的觀點、技術和技能。高年資醫(yī)師進行觀察，并進行實時督導。在臨床實踐條件下，年輕醫(yī)師能從過程中了解何時何地才能收獲更大，哪個環(huán)節(jié)是自己的弱項和操作中的關鍵點。臨床心血管麻醉經常遇到危急重癥手術，例如急性主動脈夾層患者，如何評估及識別、預測患者的風險尤為重要。在這類危急重癥并長時程手術過程中，不僅將示范重點放在臨床操作及技能展示，還要放在態(tài)度和行為上。讓年輕醫(yī)師留意談話中的細節(jié)和肢體動作，沉著冷靜地應對危重患者的手術及術中可能出現的風險狀況，并在有限的時間中進行時間管理，從容應對手術前準備及手術中管理。

四、興趣激發(fā)并制定目標

年輕住院醫(yī)師從井然有序的大學學習步入相對混亂的臨床實踐，短時間內要與外界建立聯系并不容易[5]。當年輕醫(yī)師不如臨床，經常不清楚他們應當扮演的角色和承擔的責任，尤其是進入心血管麻醉這一亞專科的訓練時，往往充滿期待，也面對挑戰(zhàn)，所以作為臨床帶教老師，首要任務需要讓住院醫(yī)師快速熟悉環(huán)境，并激發(fā)興趣融入臨床心血管麻醉實踐工作。熟知新來的住院醫(yī)師受訓背景及輪轉情況，了解并評估住院醫(yī)師的臨床技能水平，隨著心血管麻醉臨床實踐的深入，建立并不斷動態(tài)調整教學目標非常關鍵。輪轉醫(yī)師的總體目標是由相關培訓部門制定，了解這些目標；對于已經定科的?？漆t(yī)師培訓，個體化地建立并調整目標都大有裨益。

五、關注心理并應對挑戰(zhàn)

心血管急診手術來勢風險，需要臨床麻醉醫(yī)師術前和術中時刻保持警覺，充分調動醫(yī)師的臨床應對能力，也是對心血管麻醉醫(yī)師綜合素質的極大挑戰(zhàn)。對于年輕醫(yī)師，面對這樣的臨床實踐環(huán)境時，掌握患者生命體征的平穩(wěn)，保證長時程手術順利進行，需要不斷知識積累和心態(tài)穩(wěn)定，從而不影響臨床實踐中的臨床決策和應對處理。臨床帶教老師與年輕醫(yī)師形成互助合作的教學聯盟，而不是讓其“孤軍奮戰(zhàn)”，也不是讓其坐在一邊無謂觀戰(zhàn)。關注年輕醫(yī)師受訓過程中的心理變化，并適時進行心理支持和干預，讓其安心臨床實踐，而不是慌忙亂了陣腳[6]。對于臨床實踐的對象，任何操作都只有一次，不可能重新來過，保證準確無誤的圍術期管理，對其手術開展及術后預后都有很大幫助。但是每日繁忙的高負荷臨床工作，加之長時程手術的體力消耗，讓年輕醫(yī)師的心身狀態(tài)面對極大考驗。面對實踐失誤，臨床帶教老師需要提醒年輕醫(yī)師從失誤中吸取教訓，不斷學習，同時也給年輕醫(yī)師積極賦能，不能讓年輕醫(yī)師一蹶不振。

參考文獻：

[1]Barnes R D.Clinical Teaching：A Guide to Teaching Practical Anaesthesia[J].Anesthesiology，2004，101（3）：812-812.[2]Rathmell J P，Lien C A，Harman A E，et al.Objective Structured Clinical Examination and Board Certification in Anesthesiology[J].Anesthesiology，2014，120（1）：4-6.[3]Md C C.Evidence-Based Practice of Anesthesiology（Third Edition）[J].Canadian Journal of Anaesthesia-journal Canadien D Anesthesie，2014.[4]Schartel S A，Kuhn C P，Culley D J，et al.Development of the anesthesiology educational milestones[J].Journal of Graduate Medical Education，2014：12-14.[5]Somnath Mookherjee，Ellen M Cosgrove，Handbook of clinical teaching[M].Springer International Publishing Switzerland，2016.ISBN 978-3-319-33193-5（eBook）.DOI 10.1007/978-3-

319-33193-5.[6]Susan Bridges，Lap Ki Chan，Cindy E.Hmelo-Silver，educational Technologies in Medical and Health Sciences Education，Springer International Publishing Switzerland 2016.ISBN 978-3-319-08275-2（eBook）.DOI 10.1007/978-3-319-

08275-2.Abstract：As the development of clinical cardiovascular anesthesia following the principle of effective and evidence-based peri-operation anesthesia management，there is also a challenge for clinical cardiovascular anesthesia teaching.The article is to summarize and analyze the teaching experiences on clinical cardiovascular anesthesia for residents and specialist anesthesiologists，and to discuss the creative model for teaching，so as to cultivate and improve the comprehensive abilities of anesthesiologists，and improve the peri-operation anesthesia management.Key words：cardiovascular；anesthesia；teaching

第二篇：手術病人麻醉協議書

盤古鄉(xiāng)衛(wèi)生院

手術病人麻醉協議書病人擬于年月日行手術治療，家屬或單位代表聽取了主管麻醉醫(yī)師對該病人病情及有關麻醉問題的如下交待：

術前診斷：

擬行手術：

擬行麻醉：

病人現存嚴重病情：

麻醉醫(yī)師盡最大努力施行麻醉，但由于病人病情嚴重，除手術因素外，麻醉的危險及大，隨時可能發(fā)生意外或死亡，原因為：

1、急性循環(huán)衰竭；2、3、4、5、6、7、嚴重心律失常致循環(huán)驟停； 急性呼吸衰竭； 急性腎上腺功能衰竭； 急性肺水腫、肺栓塞； 呼吸道梗阻窒息； 藥物過敏或藥物耐受性差致藥物中毒等。

麻醉中或麻醉后還可能發(fā)生的某些難以避免的合合并癥，如：

1、損傷牙齒，牙齒脫落；2、3、4、5、6、7、8、9、咽喉軟組織損傷，因聲帶損傷致聲帶麻痹、術后出現聲音嘶啞或吞咽困難等； 杓狀軟骨脫位； 心腦血管意外； 麻醉后蘇醒延遲或不醒； 凝血機制障礙致異常出血； 腰麻后嚴重頭痛； 硬膜外血腫致下肢感覺異常甚至截癱； 其他。

對上述意外死亡可能難以避免的合并癥，麻醉醫(yī)師不承擔醫(yī)療責任，如家屬對此

能夠諒解和接受，并愿意積極配合各項搶救工作，麻醉醫(yī)師將認真負責的盡最大

努力的去施行麻醉，并做好一切搶救工作，爭取最好的麻醉效果。

家屬及主要代表（與病人關系：夫妻、母子、父子）簽字：

家屬其他成員簽字：

單位負責人簽字：

麻醉醫(yī)師簽字：

年月日

盤古鄉(xiāng)衛(wèi)生院

麻醉術前訪視記錄

患者姓名：性別：年齡：

定于年月日 行手術，測血壓mmHg、心律次/分、呼吸次/分。

化驗結果：

血常規(guī)：

尿常規(guī)：

心電圖：

肝功能：

腎功能：

胸片：

B超；

查體：患者腰椎間隙明顯，穿刺部位無化膿及感染，無腰痛、腿痛、無明顯麻醉禁忌癥。

麻醉醫(yī)師；年月日

第三篇：手術麻醉質量管理數據庫

XXXX醫(yī)院

手術麻醉質量管理數據庫

時間

各種麻醉例數

心肺復蘇例數

麻醉復蘇管理

麻醉非預期相關事件

麻醉分級（ASA病情分級）管理例數

術后患者自控鎮(zhèn)痛

（ＰＣＡ）例數

基礎

麻醉

全麻

椎管內

神經

阻滯

其他

成功例數

死亡例數

進入麻醉復蘇室例數

出麻醉復蘇室Steward評分≥4分例數

麻醉中發(fā)生未預期的意識障礙例數

麻醉中出現氧飽和度重度降低例數

全身麻醉結束時使用催醒藥物例數

麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例數

麻醉意外死亡例數

其他非預期的相關事件例數

ASA-I級

術后死亡例數

ASA-II級

術后死亡例數

ASA-III級

術后死亡例數

ASA-IV級

術后死亡例數

ASA-V級

術后死亡例數

門診

病房

月

科室負責人簽字

填表時間

****年**月**日

備

注：以上指標內容，請按要求認真規(guī)范填寫，一式兩份（科室留存一份，報醫(yī)教部一份），每月5號前報醫(yī)教部。

—

END

—

第四篇：腰椎手術麻醉計劃

麻醉計劃

唐家喜 2011年11月21日

1、病史特點：患者，唐伯玲，女性，17歲，因“跌傷致腰痛、左踝部疼痛、活動受限1+天”入院。入院診斷為：

1、腰2椎體爆裂性骨折伴不全癱

2、雙向情感精神病

3、心臟挫傷

4、胸腔積液。擬于明日行后路切開復位內固定術。既往有“雙向情感精神病”病史，間斷發(fā)作，目前口服“奧氮平2.5mgqd”治療，現病情穩(wěn)定，對答切題，能做指令性動作。家族史無特殊。術前檢查示輕度貧血，肝功受損，胸腔少量積液，心酶升高。

2、術前用藥：常規(guī)使用抗膽堿藥，為防止術中嘔吐誤吸，麻醉前使用抗酸藥?？刹挥眯g前鎮(zhèn)靜藥。奧氮平持續(xù)口服至術晨。

3、麻醉選擇：選擇全身麻醉。

4、該患者一般情況可，監(jiān)測ECG、SPO2、HR、BP、ETCO2，密切觀察出血量、尿量。

5、術中密切關注點：呼吸道管理及循環(huán)的管理。

呼吸道管理：（1）、因為患者體位為俯臥位，術中應避免氣管導管脫出。

（2）、由于手術體位的特殊，患者呼吸呈限制性通氣受限，故需注意術中監(jiān)測血氣分析，調整呼吸參數。

（3）、俯臥位呼吸道分泌物分泌較多，誘導前半個小時用足量的抗膽堿藥，并在術畢平臥位時，用吸引器吸凈氣管內及口腔中分泌物。

循環(huán)管理：（1）、腰椎手術出血多，需密切觀注出血量，及循環(huán)，若出血多，可考慮控制性降壓以減少手術失血量，行有創(chuàng)動脈監(jiān)測。必要時輸血治療。

（2）因俯臥位，患者心臟較手術部位低，故術中可能發(fā)生空氣栓塞，需要嚴密監(jiān)測，如術中出現持續(xù)性的低血壓，需考慮發(fā)生空氣栓塞，必要時在超聲心動圖下確認，并置入中心靜脈導管，吸出空氣。

（3）術中可能需置入骨水泥，置入骨水泥需注意：

1、填充骨水泥前需維持收縮壓在90mmHg以上，必要時用升壓藥

2、避免低血容量

3、嚴密觀察病人

4、吸入純氧

5、可預防性使用多巴胺，經靜脈緩慢滴入，如出現心動過緩，分次靜注阿托品。

6、一旦出現低血壓，靜脈注射腎上腺素(4-50ug)是一個非常有效的方法，用藥量根據低血壓的程度而定。一旦出現心跳停止，需大劑量腎上腺素進行復蘇。

另外患者有“雙向情感精神病”病史，術前奧氮平需持續(xù)口服至術晨，術中應充分鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛，注意術后可能發(fā)生精神障礙，必要時請神經內科會診。

6、術后患者生命體征平穩(wěn)則直接送回病房。

第五篇：手術麻醉系統(tǒng)業(yè)務流程

本人從事醫(yī)療軟件開發(fā)，根據自己工作經驗所寫。

業(yè)務流程：

科室醫(yī)生在某時間之前填寫次日手術通知單并提交

手術室護士長進行手術排班安排（包括麻醉醫(yī)師、洗手護士、巡回護士、手術間、臺次等），如果時間上沒沖突，護士長對此例手術進行確認，并發(fā)送短信到科室醫(yī)生手機，提示科室醫(yī)生他的手術申請已通過。

如果手術無法安排，護士長可以退回該手術申請，并發(fā)短信到科室醫(yī)生手機，提示科室醫(yī)生他的手術無法安排，并給予退回原因。

手術排班完成之后，到次日病人交接之前，該例手術安排的麻醉醫(yī)師到科室病房做術前訪視，并填寫術前訪視記錄單、麻醉知情同意書、特殊藥物使用知情同意書。

次日手術開始之前，巡回護士到科室病房去做交接病人，巡回護士用科室病房的PDA登陸系統(tǒng)，掃描病人腕帶，填寫術前交接單。交接完成后，巡回護士把病人帶到手術室，做好手術準備。

麻醉實施前護士登陸系統(tǒng)掃描病人腕帶，確認病人身份，然后麻醉醫(yī)生，手術醫(yī)生，護士一起進行麻醉前手術安全核查，并填寫手術安全核查記錄單。

在手術開始之前護士還要進行手術器械物品的清點工作，填寫清點記錄單。

這時還需要麻醉醫(yī)生，手術醫(yī)生，護士一起進行第二次（手術開始前）手術安全核查，填寫手術安全核查記錄單。

在手術關閉開刀傷口前，這時護士進行手術清點（關前核對），填寫手術清點記錄單。

在手術關閉開刀傷口后，這時護士還要再次進行手術清點（關后核對），填寫手術清點記錄單。

手術結束后，在病人離開手術室前，麻醉醫(yī)生，手術醫(yī)生，護士一起進行最后一次手術安全核查，填寫手術安全核查記錄單。

術后病人送入PACU，等待病人醒來，填寫麻醉復蘇單。

術后，護士填寫手術護理單，麻醉醫(yī)師填寫術后總結并進行術后隨訪及術后鎮(zhèn)痛記錄。