第一篇：提高七年制醫(yī)學(xué)生骨科病歷書寫質(zhì)量的幾點體會

提高七年制醫(yī)學(xué)生骨科病歷書寫質(zhì)量的幾點體會

摘要 提高七年制醫(yī)學(xué)生碩士階段臨床實習(xí)病歷書寫質(zhì)量,不僅關(guān)系到教學(xué)質(zhì)量,還關(guān)系到醫(yī)療安全。本文作者結(jié)合多年的帶教實踐,對七年制醫(yī)學(xué)生骨科病歷書寫的指導(dǎo)方法進行了一些嘗試,提出首先要強化病歷質(zhì)量重要性的教育,其次要培養(yǎng)圍繞“住院目的”為主線的邏輯思維模式。指導(dǎo)病歷書寫是利于師生共同提高的教學(xué)相長過程。

關(guān)鍵詞 骨科;病歷書寫;教學(xué)法;邏輯思維

七年制醫(yī)學(xué)生專業(yè)臨床實習(xí)是其碩士階段的主要內(nèi)容, 是其成為?？漆t(yī)師之前的重要學(xué)習(xí)過程,其書寫的病案將作為正式病案使用。提高他們的病歷書寫質(zhì)量,不僅關(guān)系到教學(xué)質(zhì)量,還關(guān)系到醫(yī)療安全[1]以及今后臨床工作的適應(yīng)。本篇論文發(fā)表由http://004km.cn 提供近年在帶教實踐中,充分發(fā)揮七年制醫(yī)學(xué)生較強的自學(xué)能力、較好的邏輯思維能力以及較快的接受新事物的潛力,對病歷書寫的指導(dǎo)方法進行了一些嘗試,取得了良好效果,也得到了一些經(jīng)驗和體會。

1.提高七年制醫(yī)學(xué)生對病案質(zhì)量重要性的認識病案是診治疾病的科學(xué)依據(jù),教學(xué)、科研的信息源頭,是醫(yī)療質(zhì)量的具體體現(xiàn),是醫(yī)療實踐的法律性文件,是醫(yī)療過程中最原始的客觀真實資料,醫(yī)療保險的原始信息依據(jù),司法舉證的法律憑證,對醫(yī)療事故糾紛的鑒定有著重要作用[2]。為提高七年制醫(yī)學(xué)生對病案質(zhì)量重要性的認識,要從兩方面著手。

1.1要求每一批剛進入骨科進行碩士階段實習(xí)的七年制醫(yī)學(xué)生認真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》、《醫(yī)療事故處理條例》等有關(guān)規(guī)定,將書寫病歷看作是碩士階段學(xué)習(xí)的重要課程,從寫好每一份病歷入手,養(yǎng)成精益求精,纖毫勿失,嚴謹細致的良好作風(fēng),使病歷書寫整潔、項目齊全、內(nèi)容準確、記錄真實。本篇論文發(fā)表由http://004km.cn 提供全程強調(diào)時限意識、責(zé)任意識、法律意識,特別是內(nèi)涵質(zhì)量意識。

1.2完善病案質(zhì)量檢查制度,主治醫(yī)師負責(zé)對所帶教病案質(zhì)量以及完成時間進行全程檢查監(jiān)督,正(副)主任醫(yī)師隨時抽查,導(dǎo)師對于每份病案進行最終審查評分。三級帶教老師在檢查中隨時提出修改意見;對書寫中出現(xiàn)缺陷的部分隨時要求重寫;病案質(zhì)量評分作為碩士階段學(xué)習(xí)成績的一部分,與畢業(yè)及學(xué)位授予掛鉤。培養(yǎng)以“住院目的”為主線的邏輯思維模式病案的主要部分是病史、體格檢查、輔助檢查、診斷和包括首次病程記錄在內(nèi)的各項記錄,應(yīng)以臨床診斷、鑒別診斷、治療方案、預(yù)期效果、可能的并發(fā)癥、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證等邏輯規(guī)律為指導(dǎo)提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量。病人在住院之前,收治醫(yī)師已經(jīng)與病人就此次“住院目的”達成了初步共識,住院以后,一切工作圍繞實現(xiàn)病人“住院目的”展開。這樣既體現(xiàn)了以人為本,也是傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的需要[3]。本篇論文發(fā)表由http://004km.cn 提供因此在書寫各種病歷記錄的過程中,應(yīng)當(dāng)以實現(xiàn)“住院目的”為主線的邏輯思維模式為指導(dǎo),即體現(xiàn)病人此次住院想要解決的問題、解決問題采取的最佳措施、存在哪些困難、如何解決以及預(yù)期效果等。

2.1主訴和現(xiàn)病史一般應(yīng)當(dāng)反映病人此次住院的主要目的。本篇論文發(fā)表由http://004km.cn 提供比如一個膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后取內(nèi)固定的病人,同時有一定程度的關(guān)節(jié)功能障礙。必須了解關(guān)節(jié)功能障礙對患者日常生活和工作的影響程度以及此次住院的真實目的,是僅僅取出內(nèi)固定?還是想在手術(shù)的同時通過關(guān)節(jié)探查手術(shù)改善關(guān)節(jié)功能。

2.2專科檢查和輔助檢查應(yīng)根據(jù)住院目的有所側(cè)重。比如上述病人,若有手術(shù)改善關(guān)節(jié)功能的進一步要求,勢必需要對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、畸形程度、肌力情況等做更詳細的檢查描述,還要做MRI等輔助檢查了解韌帶軟骨情況。

2.3住院目的初步?jīng)Q定了檢查、治療(手術(shù))方案。本篇論文發(fā)表由http://004km.cn 提供有了初步的手術(shù)方案后,需要考慮手術(shù)適應(yīng)證是否明確?禁忌證有沒有?是相對還是絕對禁忌?預(yù)期效果如何?可能的并發(fā)癥? 手術(shù)療效的評估等。這些就要求其思維方式則應(yīng)變“后饋結(jié)構(gòu)”為“超前結(jié)構(gòu)”[4],提前形成程序化、條理化、層次化的思維框架,做出經(jīng)得起推敲的診斷(包括分型分級)、鑒別診斷, 并在術(shù)前完善相關(guān)的體格檢查、輔助檢查和其他術(shù)前準備工作。這種思維邏輯應(yīng)當(dāng)貫穿于病人住院的整個過程,在住院記錄、首次和以后的病程記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前談話簽字以及術(shù)后記錄和出院小結(jié)上有所體現(xiàn)。

2.4以病人“住院目的”為主線的邏輯思維模式,客觀上要求整個醫(yī)療過程更具嚴謹性,整個病案更具完整性和邏輯性;同時充分體現(xiàn)了以人為本,在與患者溝通住院目的、治療方案以及療效過程中,增加了信任,減少了患者不合理預(yù)期和實際療效之間的差距,從而有效降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險。指導(dǎo)病歷書寫也是教學(xué)相長的過程住院病歷書寫訓(xùn)練是七年制醫(yī)學(xué)生教學(xué)大綱中的最基本內(nèi)容。寫好高質(zhì)量的住院病案,是七年制醫(yī)學(xué)生經(jīng)過碩士實習(xí)階段須初步掌握的基本技能,對今后工作十分有益。本篇論文發(fā)表由http://004km.cn 提供骨科病歷書寫有其自身特點,部分項目的規(guī)范書寫有一定的難度,如?？魄闆r描述。骨科檢查法被實習(xí)醫(yī)師以文字描述的方式記載下來,需要長時間的實踐,因此是教學(xué)重點。在描述好?？魄闆r的同時,還要注意培養(yǎng)對患者整體診療的觀念,全身查體也須準確、全面。嚴謹?shù)倪壿嬎季S,客觀上要求醫(yī)師對疾病的分類分型診斷、手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥有嚴格的把握。本篇論文發(fā)表由http://004km.cn 提供近年來隨著骨科檢查手段和材料學(xué)的發(fā)展,骨科疾病的診斷分類方法和治療方法也不斷改進,在過去習(xí)以為常的治療方案,現(xiàn)在而言可能是不正確的。在帶教過程中要十分注意將最新的理論、觀念傳達給他們,并告訴和以往理念的差異,讓他們自己去體會觀念更迭的過程。同時也要求帶教老師不斷更新知識,站在學(xué)術(shù)前沿。

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第二篇：中醫(yī)兒科七年制醫(yī)學(xué)生帶教體會

【摘要】 如何帶教中醫(yī)兒科七年制醫(yī)學(xué)生是臨床帶教老師面臨的新問題。本文主要從4個方面談了筆者的體會。提出要從入門 教育，培養(yǎng)并鞏固學(xué)生的專業(yè)思想，使學(xué)生真正熱愛中醫(yī)兒科，愿意獻身中醫(yī)兒科事業(yè)。在帶教中要注重培養(yǎng)學(xué)生動手能力與嚴謹?shù)呐R床思維;培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新意識，使其養(yǎng)成良好的科研素質(zhì);同時要加強“育人”教育，培養(yǎng)其健全的思想品格。

【關(guān)鍵詞】 七年制醫(yī)學(xué)生;中醫(yī)兒 科學(xué);中醫(yī)教育學(xué);專業(yè)思想;臨床思維;創(chuàng)新意識編輯。

本校從2001年開始招收七年制學(xué)生，其培養(yǎng)原則是：七年一貫，本碩融通，加強基礎(chǔ)，注重素質(zhì)，整體優(yōu)化，面向臨床。目前，醫(yī)學(xué)七年制已成為很多學(xué)生向往的專業(yè)。但由于受學(xué)生擴招，師資水平參差，實習(xí)條件不足等因素影響，醫(yī)學(xué)七年制畢業(yè)生的水平與培養(yǎng)目標相比仍存在著一定差距，學(xué)生存在專業(yè)思想不牢，臨床思維能力不強，科研素質(zhì)不高，思想品格不足等問題。本文就如何帶教七年制醫(yī)學(xué)生談點自己的體會供同道 參考。

重視入門教育，培養(yǎng)牢固的專業(yè)思想

七年制學(xué)生的專業(yè)是隨著導(dǎo)師的明確而確定的。學(xué)生與導(dǎo)師，目前雖實行的是雙向選擇，但主要還是學(xué)生選擇導(dǎo)師，也就選定了專業(yè)。此雖滿足了學(xué)生的專業(yè)欲望，但由于學(xué)生對他將從事的專業(yè)并不十分了解，此時學(xué)生的專業(yè)意識并不十分牢固。因此，在明確關(guān)系前，導(dǎo)師應(yīng)進行入門教育，詳細介紹本專業(yè)現(xiàn)狀與 發(fā)展 前景，尤其是就業(yè)趨勢，使學(xué)生認識中醫(yī)兒科學(xué)的特點和優(yōu)勢，樹立其對本專業(yè)的信心。要求學(xué)生與家人商量，仔細考慮后再做決定。隨著對本專業(yè)的了解，尤其受社會環(huán)境的影響，某些學(xué)生可能會認為兒科醫(yī)生工作忙，收入少，從而對從事本專業(yè)產(chǎn)生動搖，此時，應(yīng)做耐心細致的工作，對學(xué)生多進行正面教育引導(dǎo)。

信心是靠療效建立的，通過實際 治療 效果，給學(xué)生鼓勵，讓學(xué)生信服，從而增強學(xué)生學(xué)習(xí)的信心，通過長期的潛移默化，讓學(xué)生接受本專業(yè)，從根本上鞏固專業(yè)思想，培養(yǎng)真正熱愛中醫(yī)兒科、獻身中醫(yī)兒科事業(yè)的合格人才。

注重動手能力，培養(yǎng)嚴謹?shù)呐R床思維

動手能力的培養(yǎng)是七年制醫(yī)學(xué)生臨床階段的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而培養(yǎng)嚴謹?shù)呐R床思維是提高動手能力不可缺少的方面，在帶教中非常重要。工作中常常遇到不典型病例以及復(fù)雜病例，由于學(xué)生的知識主要局限于書本中某一典型疾病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方案，因此每周要至少安排1次教學(xué)查房或疑難病例討論，向?qū)W生灌輸臨床診斷中科學(xué)的認識方法和思維方法，啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生，由淺入深，讓他們廣開思路，交流討論，根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查提出診斷、鑒別診斷以及治療方案，運用理論知識和現(xiàn)有臨床資料進行綜合分析，得出合理準確的結(jié)論[1]。

要適當(dāng)安排講座，開拓學(xué)生思路，幫助學(xué)生鞏固基礎(chǔ)理論知識，使學(xué)生從書本到臨床，再從臨床上升到理論的高度，牢固掌握兒科常見病、多發(fā)病的診斷、鑒別診斷和治療措施;向?qū)W生介紹新進展、新理論、新技術(shù)，開拓視野，培養(yǎng)創(chuàng)新意識，增強他們的求知欲望，充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，使他們更好地掌握所學(xué)知識，并運用到實際工作中。

培養(yǎng)創(chuàng)新意識，形成良好的科研素質(zhì)

在臨床階段，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識，使其形成良好的科研素質(zhì)是很重要的任務(wù)。如果培養(yǎng)的學(xué)生沒有創(chuàng)新意識與良好的科研素質(zhì)，知識再多也不可能產(chǎn)生創(chuàng)新的成果。

創(chuàng)新意識是一種人的意向意識，創(chuàng)新意識的培養(yǎng)離不開臨床實踐。應(yīng)在臨床思維能力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，使學(xué)生懂得如何開拓和擴展思路，由此及彼、由表及里，舉一反三，把感性認識上升到理性知識。在培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新意識的同時，要注重培養(yǎng)學(xué)生的科研素質(zhì)，使學(xué)生具備一定的科研能力，初步形成嚴謹求實的科研態(tài)度、銳意進取的科研作風(fēng)、艱苦奮斗的科研精神。

科研素質(zhì)的提高來自于科研實踐，通過科研實踐，提高學(xué)生的 文獻 檢索能力、寫作能力、動手實踐能力以及醫(yī)患溝通能力等，有助于提高學(xué)生的科研興趣，激發(fā)學(xué)生內(nèi)在的科研創(chuàng)新能力，使學(xué)生意識到科研的嚴謹性和創(chuàng)新性。要鼓勵學(xué)生積極參加臨床科研課題設(shè)計，文獻檢索，資料收集整理和動物實驗，熟悉和掌握科研的思路和方法，使其逐步形成良好的科研素質(zhì)。同時要把握好臨床與科研實踐的關(guān)系，使學(xué)生在畢業(yè)時既能達到臨床能力的要求，具備“能看病”的條件，又具備臨床科研的能力，不僅有創(chuàng)新意識，又有創(chuàng)新后勁。避免學(xué)生掌握了臨床技能而缺乏科研能力，重視實驗研究卻不會看病的不足。

第三篇：七年制醫(yī)學(xué)生骨科臨床見習(xí)教學(xué)實踐與探討

七年制醫(yī)學(xué)生骨科臨床見習(xí)教學(xué)實踐與探討

摘要:臨床見習(xí)是讓醫(yī)學(xué)生由理論學(xué)習(xí)進入臨床實踐的重要階段。本篇論文發(fā)表由http://004km.cn 提供本文通過總結(jié)七年制醫(yī)學(xué)生骨科見習(xí)教學(xué)的經(jīng)驗,包括合理安排教學(xué)內(nèi)容;選擇適當(dāng)病例,保護患者權(quán)利;充分利用多種教學(xué)手段;多種教學(xué)方法相結(jié)合,提高教學(xué)效果;以身作則,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德,以期進一步提高七年制骨科見習(xí)教學(xué)的效果。

關(guān)鍵詞:七年制;臨床見習(xí);骨科學(xué)

七年制高等醫(yī)學(xué)教育是按照“七年一貫,本碩融通,加強基礎(chǔ),注重素質(zhì),整體優(yōu)化,面向臨床”的原則[1],培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)專門人才的教育模式。學(xué)生錄取時整體素質(zhì)較高,入校后理論知識的掌握及英語水平高于五年制學(xué)生,因此,對于七年制學(xué)生的見習(xí)教學(xué)方法既不能照搬傳統(tǒng)的五年制教學(xué)內(nèi)容,又要有別于醫(yī)學(xué)研究生的臨床教學(xué)。本篇論文發(fā)表由http://004km.cn 提供臨床見習(xí)作為醫(yī)學(xué)生從課堂走向臨床的第一步,其對于整個醫(yī)學(xué)教學(xué)中的意義應(yīng)當(dāng)受到重視。由于骨科屬于三級學(xué)科,在見習(xí)教學(xué)安排上課時不多,但骨科學(xué)科分支較多,涉及面廣,實踐性強,這就對帶教教師提出了更高的要求,作者通過2004-2006年骨科見習(xí)帶教體會,提出以下幾點看法。合理安排教學(xué)內(nèi)容臨床見習(xí)教學(xué)是指臨床課程教授過程中,為達到理論與實踐相結(jié)合、增加學(xué)生感性認識的目的而帶領(lǐng)學(xué)生進行的臨床觀察和初步操作實踐,包括課間見習(xí)和集中見習(xí)等教學(xué)形式。本篇論文發(fā)表由http://004km.cn 提供主要任務(wù)是使學(xué)生將理論知識與臨床實踐相聯(lián)系,加強和鞏固醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)理論知識的理解。見習(xí)作為理論與實踐結(jié)合的橋梁,是學(xué)生走向臨床工作的第一步,教學(xué)內(nèi)容不能簡單地作為理論知識的重復(fù),成為課堂教學(xué)內(nèi)容的復(fù)習(xí)課;由于見習(xí)階段未明確專業(yè)方向,是為下一步進入臨床奠定基礎(chǔ),因此,不能安排過多過深的臨床內(nèi)容。

加強臨床基礎(chǔ)技能和骨科基本知識的學(xué)習(xí)。本篇論文發(fā)表由http://004km.cn 提供問病史、查體、寫病歷、結(jié)合輔助檢查作出診斷、提出初步治療方案是貫穿整個臨床工作最基本的技能,是臨床醫(yī)師的基本功,在教學(xué)過程中既要給學(xué)生做良好的示范,同時也要對學(xué)生的操作進行講評,對不恰當(dāng)或錯誤之處作相應(yīng)指導(dǎo),使學(xué)生通過比較,找出自己的欠缺和分析不足,初步掌握臨床基本技能;另一方面通過與實際病例的接觸,引導(dǎo)學(xué)生將課堂理論知識融入臨床實踐,培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

骨科查體?？菩詮?在診斷學(xué)中許多檢查沒有講述,多數(shù)學(xué)生感到骨科檢查太難,因此要加強這方面教學(xué)內(nèi)容,既要講述理論知識,又要進行示范,強化望、觸、動、量的順序,教師要示教正確的檢查手法,然后進行學(xué)生之間模擬檢查。另外,骨科基本操作中石膏制作、小夾板應(yīng)用也是骨科臨床見習(xí)教學(xué)中的重要內(nèi)容,也是具有骨科專科特點的教學(xué)內(nèi)容。雖然學(xué)生已在理論課上有了基本的感性認識,但缺乏理性認識,因此要專門安排課時演示操作過程,講解注意事項及適應(yīng)癥。本篇論文發(fā)表由http://004km.cn 提供見習(xí)帶教教師應(yīng)跟班聽課,根據(jù)理論授課進展決定見習(xí)內(nèi)容,病例選擇要緊扣大綱,選擇多發(fā)病、常見病的典型病例。見習(xí)的主要任務(wù)之一就是通過病例強化所學(xué)的知識。結(jié)合具體病例,讓學(xué)生自己結(jié)合書本思考問題,避免再將書本內(nèi)容重復(fù)一遍,以鍛煉學(xué)生的實際操作能力,縮短課堂教學(xué)與臨床教學(xué)間的差距。還可以讓學(xué)生參加科室開展的專題講座和術(shù)前討論等活動,這樣既豐富了教學(xué)內(nèi)容,也為學(xué)生進一步的臨床學(xué)習(xí)打下了基礎(chǔ)。在教學(xué)同時要與學(xué)生溝通,及時調(diào)整見習(xí)內(nèi)容。選擇適當(dāng)病例,保護患者權(quán)利見習(xí)病例是見習(xí)課最重要的內(nèi)容,病例選擇是否合適和病人是否配合直接影響到見習(xí)課的效果。由于學(xué)生第一次結(jié)合實際病例,缺乏臨床經(jīng)驗,因此,病例選擇要配合理論教學(xué),病史體征典型,盡量避免并發(fā)癥較多病程復(fù)雜的病人,使學(xué)生能夠根據(jù)查體、檢查迅速做出診斷及完成病例書寫。病例過于繁雜會使剛開始臨床學(xué)習(xí)的學(xué)生一頭霧水,摸不著頭緒,打擊了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。由于醫(yī)療環(huán)境的惡化,擴招后學(xué)生增加,使得教學(xué)病源更為短缺。

加之醫(yī)患關(guān)系比較緊張,社會矛盾突出,很多病人拒不配合見習(xí),學(xué)生的動手機會更加減少,因此在臨床帶教中病人順從性降低,已經(jīng)對臨床教學(xué)產(chǎn)生了影響。在選擇病例時不僅要考慮疾病本身的因素,而且要選擇沒有糾紛、容易取得配合的患者,同時課前要加強與患者的溝通,耐心解釋對其進行教學(xué)查房,以取得其理解和配合,建立良好的醫(yī)患關(guān)系,教學(xué)結(jié)束后可送患者禮品表示感謝。本篇論文發(fā)表由http://004km.cn 提供在教學(xué)過程中要保護患者的權(quán)利,尊重患者的隱私,向?qū)W生強調(diào)愛傷護傷觀念。骨科病例大部分為外傷患者,而多數(shù)查體會導(dǎo)致患者疼痛等不適反應(yīng),因此,很多檢查可不在患者身上示范,而通過學(xué)生互相模擬病人或其他方法來實現(xiàn),例如骨擦音骨擦感可指導(dǎo)學(xué)生在體檢時體會,而不應(yīng)為了教學(xué)刻意檢查,造成病人痛苦及創(chuàng)傷加重。充分利用多種教學(xué)手段由于病人不可能按照教學(xué)時間住院,見習(xí)時典型病例可能已經(jīng)完成手術(shù)或沒有合適的病例,這樣就需要借助其它教學(xué)手段彌補病例的不足。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,各種先進的教學(xué)手段不斷引入教學(xué)中。其中多媒體教學(xué)由于具有很強的直觀性和交互性,已成為目前應(yīng)用最為廣泛的輔助教學(xué)方法。它既可以彌補臨床病例的不足,又可充實豐富理論知識。本篇論文發(fā)表由http://004km.cn 提供通過多媒體的應(yīng)用使得教學(xué)內(nèi)容重點突出,圖文并茂,提高教學(xué)質(zhì)量,開闊學(xué)生視野,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,取代了傳統(tǒng)教學(xué)中教師的板書和學(xué)生的死記硬背[2]。同時,科室應(yīng)根據(jù)實際,積累教學(xué)病例資料,可購置數(shù)碼相機、攝像機等設(shè)備,根據(jù)教學(xué)要求采集病例資料,補充臨床教學(xué)的不足,同時也可利用積累資料自行或委托編制教學(xué)軟件,隨時修改更新,以適應(yīng)教學(xué)變化。多種教學(xué)方法相結(jié)合,提高教學(xué)效果由于骨科分枝多,教學(xué)內(nèi)容復(fù)雜,各有側(cè)重,在教學(xué)中應(yīng)不拘于某一種教學(xué)方法,根據(jù)教學(xué)內(nèi)容來選擇合適的教學(xué)方法,如引導(dǎo)式教學(xué)、問題式教學(xué)、討論式教學(xué)等。本篇論文發(fā)表由http://004km.cn 提供實施上既可以選擇教師為主指導(dǎo),又可以發(fā)揮學(xué)生的主動性,以學(xué)生為主體,激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。例如對于腰椎間盤突出癥的病人,可針對性的在課堂中以提問和學(xué)生分組分析為主,如腰椎間盤突出癥的臨床癥狀有哪些?直腿抬高實驗的原理是什么?結(jié)合腰部神經(jīng)的解剖分布,推斷不同階段腰椎間盤突出臨床癥狀及查體的差異。學(xué)生針對病例資料分析、整理,運用所學(xué)的知識和收集的資料做出答案和總結(jié),形成討論提綱集中討論發(fā)言。指導(dǎo)教師在討論最后針對本次教學(xué)內(nèi)容的重點、難點作課程總結(jié)。這種以學(xué)生為主體的問題式教學(xué),使得大家踴躍參與,提高了學(xué)生分析問題、解決問題的能力,同時可引導(dǎo)學(xué)生聯(lián)系解剖學(xué)、病理生理學(xué)知識, 做到多學(xué)科的融會貫通。

對于某些典型病例,可讓學(xué)生分組問診,查體,參考輔助檢查,強化骨科?？撇轶w,并進行小組間討論,自由發(fā)表個人意見,得出初步診斷,既可以增強學(xué)生的主動思維,又可強化書本理論知識應(yīng)用,學(xué)生的表達及歸納能力也得到了提高。因此,在帶教時應(yīng)把重點放在培養(yǎng)學(xué)生正確思考、分析和處理問題的能力,使學(xué)生能夠舉一反

三、觸類旁通。本篇論文發(fā)表由http://004km.cn 提供七年制學(xué)生具有較高的英語水平,為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展和全球化,增強國際交流能力,可在見習(xí)教學(xué)過程中,選取有教學(xué)意義的典型病例加入專業(yè)外語教學(xué)內(nèi)容,培養(yǎng)學(xué)生的英語聽說能力,雙語教學(xué)對教師的要求較前提高,這就要求教師平時應(yīng)注意加強外語的學(xué)習(xí),教學(xué)前必須進行充分的準備,同時應(yīng)提前通知學(xué)生要進行外語學(xué)習(xí),根據(jù)提示要求學(xué)生對相關(guān)內(nèi)容進行提前閱讀。以身作則,培養(yǎng)職業(yè)道德見習(xí)不僅是醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí),同時也是培養(yǎng)學(xué)生良好職業(yè)道德的開始。要給學(xué)生灌輸基本的道德準則和倫理觀念,界定 “同化心靈,以病人為第一要素,救死扶傷,實行人道主義”的主題[3]。本篇論文發(fā)表由http://004km.cn 提供帶教教師作為教學(xué)的主體,在床邊教學(xué)的言行舉止,有意無意地向?qū)W生傳授著工作態(tài)度和職業(yè)規(guī)范,要讓學(xué)生在進入臨床的第一步就樹立嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和科學(xué)的工作態(tài)度,注重個人素質(zhì)的培養(yǎng),這也是骨科見習(xí)中不可忽視的內(nèi)容?？傊?在骨科臨床見習(xí)教學(xué)中,既要注重教師的作用也要充分發(fā)揮學(xué)生的積極性和主觀能動性,提高學(xué)生們的醫(yī)學(xué)認知力和判斷力,尊重學(xué)生個性,注重學(xué)生綜合素質(zhì)的全面發(fā)展,突出臨床獨立實踐能力的培養(yǎng),為學(xué)生進一步的實習(xí)工作與日后成為合格臨床醫(yī)生定堅實的基礎(chǔ)。

參考文獻:

[1]郭 立,曾 誠,于曉松.我國七年制醫(yī)學(xué)教育教學(xué)工作第二輪評估總體報告[J].醫(yī)學(xué)教育, 2005, 1(2): 1-4.[2]梁軍波,陳海嘯,徐春麗.骨科臨床教學(xué)改革的實踐與探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育, 2006(8): 69-71.[3]孫永波,孫奧麗,李 俊.關(guān)于醫(yī)學(xué)生醫(yī)德養(yǎng)成教育的哲學(xué)思考[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志, 2007, 27(1): 46-48.

第四篇：七年制臨床醫(yī)學(xué)生實習(xí)小結(jié)

實習(xí)小結(jié)

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院我竟我逐

轉(zhuǎn)眼為期一年月的實習(xí)生活已經(jīng)結(jié)束。實習(xí)是將理論用于實踐，用于臨床所邁開的第一步，為下面的二級輪轉(zhuǎn)打好基礎(chǔ)。在這里，我不僅真正學(xué)到了知識，還明白了一些道理：踏踏實實做人，認認真真工作！

在醫(yī)院實習(xí)期間在帶教老師和同學(xué)的關(guān)心下，較好地完成了各項工作任務(wù)，使自己較快地熟悉了新的工作環(huán)境，在工作態(tài)度、專業(yè)技術(shù)水平等方面均取得較大的進步，臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)后，感想諸多。

實習(xí)了一段時間，需要學(xué)會了處理各種的人際關(guān)系?？剖依锩?，醫(yī)生和護士的關(guān)系，醫(yī)生和醫(yī)生之間的關(guān)系，醫(yī)生和病人及家屬的關(guān)系，下級醫(yī)生和上級醫(yī)生的關(guān)系...最大的體會就是低調(diào)——別把自己看得太了不起?！诵?，必有我?guī)煛?，上級醫(yī)生當(dāng)然不用說，護士老師也相當(dāng)棒。病人也非常值得尊敬，需要我們的關(guān)心，大家互相尊重互相信任，才能戰(zhàn)勝我們共同的敵人——疾病。

作為醫(yī)生，為患者服務(wù)，既是責(zé)任，也是義務(wù)。我們醫(yī)院對于居民來說還是新生事物，要想在最短的時間內(nèi)做強做大，我首先要提高服務(wù)質(zhì)量，讓每一個就診的患者滿意，并以此來擴大我院的知名度。參加工作以后，我需要努力提高自己的思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)道德水平，擺正主人翁的心態(tài)。竭盡全能地為患者服務(wù)；耐心對待每一位患者，不管自己多累，都不厭其煩地做好解釋和溝通，爭取將兩好一滿意工作落實到實處。

在接下來的研究生生涯中我仍然會堅持學(xué)習(xí)，爭取掌握本專業(yè)的各種疾病；同時不忘學(xué)習(xí)本專業(yè)研究的新成果，不斷汲取新的營養(yǎng)，鍛煉科研思維；堅持“精益求精，一絲不茍”的原則，工作過程中嚴格按照醫(yī)療操作常規(guī)進行，避免醫(yī)療事故及差錯的發(fā)生；在工作中不斷豐富自己的臨床經(jīng)驗，時刻保持謙虛謹慎，遇到不懂的問題勇于向上級醫(yī)師請教，努力提高自己綜合分析問題和解決問題能力；嚴密觀察病情，及時準確記錄病情，對患者的處理得當(dāng)。

以上是我的實習(xí)工作總結(jié)，在過去的一年里，要再次感謝醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、護士長的教育、指導(dǎo)、批評和幫助，感謝同學(xué)們給予的關(guān)心和支持。過去，有一些進步和提高，同時也存在一些不足；展望未來，應(yīng)當(dāng)發(fā)揚自身的優(yōu)點與長處，克服不足，我相信以后還會面臨更大的挑戰(zhàn)和機遇。

第五篇：病歷書寫質(zhì)量管理制度

浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)量管理制度

一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定

為貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。我院對病歷質(zhì)量管理將實行臨床治療組負責(zé)制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：

（一）基本要求

臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責(zé)范圍,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達到規(guī)定的質(zhì)量要求。

1、病歷質(zhì)量要求：各級醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量甲級率＞95%。

2、病歷管理職責(zé)范圍：

（1）住院醫(yī)師：負責(zé)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對實習(xí)生病歷書寫的檢查、指導(dǎo)。

（2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負責(zé)醫(yī)療制度落實（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。

（二）管理基本流程

1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對自己書寫和負責(zé)的出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進行完整登記。其他各級醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進行登記。

2、自我評估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用醫(yī)院住院病歷檢查評分表對治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進行評分并記錄。

3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫(yī)務(wù)科核實備案。

4、醫(yī)務(wù)科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評估，并記錄在案。

5、各級醫(yī)師在晉升申報時，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進行評估。

（三）處罰細則：

凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，同時根據(jù)各級醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：

1、新分配住院醫(yī)師：在其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

３、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷數(shù)5％或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

４、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，扣發(fā)當(dāng)月獎金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

５、進修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級病歷者，則取消其進修資格，改為參觀學(xué)習(xí)。

二、各項病歷記錄完成時限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)

1、首次病程記錄在8小時內(nèi)完成。

2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成。

3、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補己。

4，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。

5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。

6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內(nèi)完成。

7、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成。

三、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間

l、對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；

2、對病重患者，至少2天記錄一次；

3、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；

4、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；

6、主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；

7、高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。

四、甲級病歷十五個單項否決

1、主訴表達嚴重錯誤；診斷嚴重不規(guī)范或診斷描述錯誤

2、入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴重不一致

3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析

4、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯誤，造成內(nèi)容失真

5、首頁空白(醫(yī)師填寫部分)

6、傳染病漏報

7、缺入院記錄(包含轉(zhuǎn)入記錄)

8、學(xué)生書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師修改簽名

9、缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄（已討論）之一

10、患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄

11、危重患者缺高級職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄。

12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書）

13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄

14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整

15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單

五、病案管理制度

1、病案室負責(zé)集中管理全院的住院病案資料。

2、病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫分類卡片，進行整理、核對、裝訂，并根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD-10編碼按順序號存檔。

3、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時間一個月為限，必要時可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。再借時，須歸還后方可。

4、實習(xí)、進修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后可借少量病歷，獨立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。

5、再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時，新老病歷一并歸還病案室。

6、復(fù)印病歷的，醫(yī)務(wù)科依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴格把關(guān)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意并蓋章后方可復(fù)印。復(fù)印工作由病案室負責(zé)執(zhí)行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。

8、使用病案時，由病案管理人員負責(zé)提供和歸檔。

9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

10、嚴守病案資料保密制度。

11、住院病案原則上要永久保存。

六、病歷質(zhì)量控制制度

1、病案室每日收回的病案進行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統(tǒng)計、上架。對存在問題的病歷進行登記，上報醫(yī)務(wù)科，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)科修改。審修好的病歷定時定期送回病案室。

2、醫(yī)務(wù)科要定期或不定期進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平時病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機抽查病歷(報告單)形式，指出存在問題的病歷(報告單)，指導(dǎo)科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。

3、各科室質(zhì)控小組要切實做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護理病歷書寫、醫(yī)技報告書寫等。

4、每個季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組”、“護理病歷質(zhì)量檢查小組”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組”進行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。

5、凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升。

6、由于病歷書寫不真實造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽，按情節(jié)給予相應(yīng)的紀律處分。

7、將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分數(shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎金掛鉤。

七、科室(二級)出院病歷質(zhì)控制度

1、每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫(yī)師對出院病歷質(zhì)控進行總結(jié)(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；

3、醫(yī)務(wù)科對各科自查病歷進行不定期的抽查核對；

4、對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上)，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；

5、醫(yī)務(wù)科對各科未自查病歷同時進行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出3％比例，要在院周會上通報批評；

6、每月5號前，住院總醫(yī)師將本月的自查評分表及登記本，送醫(yī)務(wù)科檢查備案。

八、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度

1、急診手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）首次病程記錄。

（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。

（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報告單或穿刺檢驗報告單）。

（4）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（5）其他所須的各種知情同意談話單。

2、擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）入院記錄。

（2）首次病程記錄。

（3）術(shù)前上級醫(yī)師查房記錄。

（4）手術(shù)醫(yī)囑。

（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項（HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）、60歲以上患者心臟彩超、肺功能等檢查單。

（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報告單）。

（7）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（8）其他所須的各種知情同意談話單。

九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）。

2、外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功能等。

3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。

浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院