第一篇：接龍中心醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查表（共）

巴南區(qū)接龍中心醫(yī)院 醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查表

尊敬的先生（女士）：

您好！本院為提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，營造更好的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，懇請(qǐng)您利用幾分鐘時(shí)間填寫這份問卷，以提供我們改進(jìn)的方向。以下的問題，請(qǐng)您就本次就診的經(jīng)驗(yàn)作答。為保障您的權(quán)益，回答內(nèi)容均予保密，敬請(qǐng)安心作答。

若您對(duì)本院的服務(wù)有任何意見，請(qǐng)撥打健康專線66478057、66478669，謝謝您的合作與支持。

敬祝 健康快樂

接龍中心醫(yī)院 敬上

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一、就醫(yī)背景

（一）、請(qǐng)問您是初次來本院住院？ 是 否

（二）、您為什么選擇來本院看病？(可復(fù)選)親友推薦 交通便利 不收紅包 地點(diǎn)適中 醫(yī)療設(shè)備佳 醫(yī)院名氣 醫(yī)術(shù)高明 服務(wù)態(tài)度好 其他

二、此部份為探討您對(duì)醫(yī)療服務(wù)各項(xiàng)目的滿意程度，請(qǐng)選擇適當(dāng)?shù)拇鸢浮?/p>

（一）、醫(yī)院環(huán)境設(shè)施方面

1.交通便利性?????? 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚

2.病房空氣調(diào)節(jié)(冷、暖氣)很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚 3.地板、走道及浴廁清潔程度??很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚 4.病房安寧程度??????很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚

5.各樓層指示牌或看板清楚程度???? 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚 6.各項(xiàng)環(huán)境設(shè)施安全性 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚

7.飲食及日常用品購買方便性????? 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚

8、我院的醫(yī)療環(huán)境總體 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚

9、我院病房的條件和設(shè)施方便很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚

10、我院病房的消毒和衛(wèi)生狀況 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚

（二）、等候時(shí)間方面

1.等待檢查的時(shí)間?????????? 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚 2.等待治療的時(shí)間?????????? 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚

3.等待護(hù)理人員接送的時(shí)間?????? 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚 4.辦理各種手續(xù)的速度及等候時(shí)間??? 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚

（三）、工作人員服務(wù)態(tài)度方面

1.導(dǎo)醫(yī)服務(wù)態(tài)度???? 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚 2.醫(yī)師服務(wù)態(tài)度??????????? 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚 3.護(hù)士服務(wù)態(tài)度????????? 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚

4.檢查部門工作人員服務(wù)態(tài)度(心電圖、B超、檢驗(yàn)、放射等檢查)?? 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚

5.病房打掃清潔人員服務(wù)????? 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚

6.藥房及收費(fèi)室人員服務(wù)態(tài)度?????????很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚

（四）、醫(yī)療過程 1.醫(yī)護(hù)、檢查人員在診療過程中仔細(xì)核對(duì)您的身份????? 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚 2.醫(yī)護(hù)、檢查人員對(duì)您隱私的尊重程度????????? 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚 3.醫(yī)護(hù)、檢查人員在診查前洗手的確實(shí)性???????? 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚

4.醫(yī)師的診查及病情說明詳細(xì)??????????????? 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚 5.護(hù)理人員的指導(dǎo)及說明詳細(xì)??????????????? 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚

6.住院期間醫(yī)師每日會(huì)來探視您，并關(guān)心病情?????? 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚

7、當(dāng)您按呼叫器時(shí)護(hù)士能否及時(shí)到床邊 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚

8、您認(rèn)為在我院做手術(shù)時(shí)：

術(shù)前準(zhǔn)備和告知詳細(xì)嗎：很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚

術(shù)中的醫(yī)療服務(wù)滿意嗎：很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚

9、您認(rèn)為您所接觸的醫(yī)生的技術(shù): 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚

10、您認(rèn)為接待或護(hù)理您的護(hù)士的技術(shù)：很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚

（五）、服務(wù)結(jié)果

1.對(duì)抱怨處理的及時(shí)性 ???????? 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚 2.藥品的標(biāo)注與說明清楚程度????? 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚 3.接受診療后，病癥改善程度????? 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 不清楚

（六）、其他

1.如果您再次需要醫(yī)療服務(wù)的話，您會(huì)選擇？ 再來本院 到其他醫(yī)院 不一定 其他 2.當(dāng)有親友需要醫(yī)療服務(wù)的話，您愿意介紹他們來本院就醫(yī)？ 愿意 不愿意

不一定

其他 3.您是通過哪種途徑知道本院？傳單 戶外廣告 朋友介紹 其他

4、您在這次就醫(yī)期間是否給醫(yī)院工作人員送過錢物（包括對(duì)方接受、未接受、事后退還等各種情況）？ 有 數(shù)量

無

5、您在這次就醫(yī)過程中有無宴請(qǐng)過醫(yī)務(wù)人員？

有 次數(shù) 花去費(fèi)用 元 無 6.您在就醫(yī)期間對(duì)本院最滿意的是什麼？(可復(fù)選)各方面都很好 就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備 醫(yī)療人員服務(wù)態(tài)度 就醫(yī)的隱私性 各項(xiàng)檢查的等待時(shí)間 合理收費(fèi)

其他

7、您在就醫(yī)期間對(duì)本院最不滿意的是什么？

就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備 醫(yī)療人員服務(wù)態(tài)度 就醫(yī)的隱私性 各項(xiàng)檢查的等待時(shí)間 費(fèi)用合理

其他

8、您對(duì)本院有什么建議？

三、病患基本資料

（一）、填表人：病患本人 親友 朋友 其他（請(qǐng)說明）

（二）、性別： 男 女

（三）、年齡：

歲

（四）、教育程度：大學(xué)以上 大專 高中 初中 小學(xué) 文盲

（五）、居住地區(qū)： 接龍鎮(zhèn) 區(qū)內(nèi)其它鎮(zhèn) 區(qū)外

第二篇：醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查表

干部作風(fēng)教育實(shí)踐活動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查表

尊敬的患者或家屬，您好：

為努力開展好干部作風(fēng)教育實(shí)踐活動(dòng)，全面評(píng)價(jià)和提高醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量，讓您在我院就診期間能享受到更好的服務(wù)，請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)可的一欄打“√”，并提出您寶貴的建議和意見。謝謝合作！

一、您對(duì)醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)是否滿意：

1、滿意（）

2、不滿意（）

3、意見或建議：

二、您對(duì)我院科室主任、共產(chǎn)黨員的服務(wù)態(tài)度是否滿意，1、滿意（）

2、不滿意（）

他們是否起到了模范帶頭作用：

1、是（）

2、否（）意見或建議：

三、在您就診過程中，您所接觸的醫(yī)務(wù)人員是否做到了廉潔行醫(yī)：

1、是（）

2、否（）

3、意見或建議：

四、您認(rèn)為我院環(huán)境綜合整治情況如何：

1、好（）

2、不好（）

3、意見或建議：

五、您對(duì)所接觸的醫(yī)護(hù)人員服務(wù)是否滿意：

1、滿意（）

2、不滿意（）不滿意科室或原因：______________

六、您對(duì)藥房、檢驗(yàn)科、放射科、B超室等醫(yī)技科室的服務(wù)是否滿意：

1、滿意（）

2、不滿意（）不滿意的原因：___________________

七、您對(duì)掛號(hào)、收費(fèi)、社保報(bào)銷等窗口科室的服務(wù)是否滿意：

1、滿意（）

2、基本滿意（）

3、不滿意（）不滿意的原因：

八、您對(duì)環(huán)境衛(wèi)生、秩序維護(hù)、便民設(shè)施、保障供應(yīng)等后勤服務(wù)是否滿意：

1、滿意（）不滿意（）不滿意的原因：

九、您對(duì)醫(yī)療收費(fèi)公開及規(guī)范情況的評(píng)價(jià)：

1、滿意（）

2、不滿意（）不滿意的原因：_____________________

十、您所接觸的醫(yī)務(wù)人員中有無收受“紅包”、禮物的行為：

1、有（）

2、無（）如有，請(qǐng)列舉事實(shí)：

十一、您對(duì)醫(yī)院服務(wù)的綜合評(píng)價(jià)：

1、滿意（）

2、基本滿意（）

3、不滿意（）不滿意的原因：

十二、您對(duì)我院的發(fā)展、干部作風(fēng)教育實(shí)踐活動(dòng)的開展有無建議或意見：

再次謝謝您，祝您身體健康！

青城山鎮(zhèn)衛(wèi)生院

第三篇：人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查表

醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查表

尊敬的女士/先生：

您好！本院為積極開展“三好一滿意”活動(dòng)，提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，營造更好的醫(yī)療服

務(wù)環(huán)境，提供“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意”的醫(yī)療服務(wù)，懇請(qǐng)您填寫這份問卷，以提供我們改進(jìn)的方向。若您對(duì)本院的服務(wù)有任何意見，您可以將此調(diào)查表直接交到辦公室，請(qǐng)撥打訴電話XXXXXXXX，謝謝您的合作與支持。

XXXXX人民醫(yī)院日期：年月日如您對(duì)本院各種工作有不滿意可在每題下滑線書寫建議或者改進(jìn)意見：

1.您對(duì)醫(yī)院的環(huán)境、設(shè)施、衛(wèi)生等服務(wù)?????

□很滿意□滿意□可接受□不滿意□不清楚

原因及改進(jìn)意見；

2.您對(duì)醫(yī)院看病過程、等候或排隊(duì)的時(shí)間?????

□很滿意□滿意□可接受□不滿意□不清楚

原因及改進(jìn)意見；

3.您對(duì)醫(yī)務(wù)人員的解釋、交流、健康宣教?????

□很滿意□滿意□可接受□不滿意□不清楚

原因及改進(jìn)意見；

4.您對(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度?????

□很滿意□滿意□可接受□不滿意□不清楚

原因及改進(jìn)意見；

5.您對(duì)醫(yī)生的診療技術(shù)及治療效果?????

□很滿意□滿意□可接受□不滿意□不清楚

原因及改進(jìn)意見；

6.您對(duì)護(hù)士的操作技術(shù)及護(hù)理工作?????

□很滿意□滿意□可接受□不滿意□不清楚

原因及改進(jìn)意見；

7.您認(rèn)為醫(yī)療收費(fèi)???????

□很合理□合理□可接受□不合理□不清楚

原因及改進(jìn)意見；

8.您對(duì)門診就醫(yī)流程???????

□很合理□合理□可接受□不合理□不清楚

原因及改進(jìn)意見；

9.您對(duì)醫(yī)院的綜合服務(wù)能力??????????

□很滿意□滿意□可接受□不滿意□不清楚

原因及改進(jìn)意見；

10.有無工作人員索取紅包????

□ 無□ 有

原因及改進(jìn)意見；

11.您認(rèn)為本院最需加強(qiáng)的部份是(可復(fù)選)?????

□都很好□就醫(yī)環(huán)境□醫(yī)療設(shè)備□醫(yī)療質(zhì)量□服務(wù)態(tài)度

原因及改進(jìn)意見：；

第四篇：服務(wù)對(duì)象滿意度調(diào)查表

廣安區(qū)服務(wù)對(duì)象滿意度調(diào)查表（調(diào)查兒童時(shí)家長代答）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心代碼：

個(gè)人編碼：□□□

1.性別：①男②女2.出生年月：年月

3.文化程度：（調(diào)查兒童時(shí)回答家長情況）

①文盲②小學(xué)③初中④高中技校⑤中專⑥大專⑦大學(xué)及以上

4.職業(yè)：（調(diào)查兒童時(shí)回答家長情況）

①機(jī)關(guān)事業(yè)單位管理者②大中型企業(yè)高中層管理人員③私營企業(yè)主④專業(yè)技術(shù)人員⑤辦事人員⑥個(gè)體工商戶⑦商業(yè)服務(wù)業(yè)員工

11無業(yè)人員 ⑧工人⑨學(xué)生⑩離退休人員○

5.醫(yī)療費(fèi)支付方式：（可多選，最多3項(xiàng)）

①自費(fèi)②公費(fèi)醫(yī)療③職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)④大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)⑤勞保醫(yī)療⑥低保醫(yī)療救助⑦商業(yè)保險(xiǎn)⑧其他

6.接受該中心衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目是：（可多選，最多3項(xiàng)）

①看病②開藥③慢性病隨訪④咨詢⑤針灸、理療⑥預(yù)防接種⑦兒童查體⑧孕婦查體⑨其他

7.您到這里，步行大約需要分鐘。

8.您覺得到這里來方便嗎？

①很方便②方便③一般④不方便⑤很不方便

9.您這次來該中心看?。ɑ蚪邮芷渌?wù)）共花費(fèi)的時(shí)間大約為分鐘。

9.1其中您在這里等候服務(wù)的時(shí)間大約為分鐘。

9.2其中您在這里接受診療（或其他服務(wù)）的時(shí)間大約為分鐘。

10.您對(duì)等候時(shí)間滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

11.您對(duì)醫(yī)務(wù)人員為您服務(wù)的時(shí)間滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

12.您對(duì)這里的服務(wù)環(huán)境和設(shè)施（包括廁所）滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

13.您對(duì)這里服務(wù)流程的方便、合理性滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

14.您對(duì)醫(yī)務(wù)人員在接待和交談時(shí)的服務(wù)態(tài)度滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

15.您對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)時(shí)，對(duì)個(gè)人隱私的尊重程度滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意1

16.您對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)時(shí)的解釋、交流滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

17.您對(duì)這里醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

18.您覺得在這里接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)安全嗎？

①很安全②比較安全③一般④不安全⑤很不安全

19.您認(rèn)為這里的收費(fèi)價(jià)格合理嗎？

①很合理②比較合理③一般④不太合理⑤很不合理

20.您對(duì)本次衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

21.您知道如何查詢衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用嗎？

①知道②不知道（答2跳問第23題）

22.您認(rèn)為在這里查詢服務(wù)費(fèi)用方便嗎？

0沒查過①很方便②比較方便③一般④不太方便⑤很不方便 ○

總體評(píng)價(jià)與建議

23.您對(duì)該中心的衛(wèi)生服務(wù)結(jié)果滿意嗎？

①很滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

24.您知道當(dāng)對(duì)服務(wù)不滿意時(shí)，如何進(jìn)行投訴嗎？

①知道②不知道（答2跳問第26題）

25.您認(rèn)為對(duì)服務(wù)不滿意時(shí)，進(jìn)行投訴方便嗎？

0沒投訴過 ①很方便②比較方便③一般④不太方便⑤很不方便 ○

26.您對(duì)這里提供的服務(wù)最不滿意的是什么？（可多選，最多3項(xiàng)）

①無②服務(wù)態(tài)度差③技術(shù)水平低④設(shè)備環(huán)境差⑤做不必要檢查或開不需要藥品⑥收費(fèi)不合理⑦服務(wù)費(fèi)用高⑧不能賒賬

11來這里不方便12其他⑨服務(wù)手續(xù)煩瑣⑩等候時(shí)間過長○○

27.您對(duì)這里進(jìn)一步改進(jìn)工作的建議是

28.服務(wù)對(duì)象組別為

①醫(yī)療② 計(jì)劃免疫③ 慢性病管理④兒童保健管理⑤孕婦保健管理⑥低保特困人群⑦殘疾人⑧其他

29.調(diào)查員對(duì)被調(diào)查者回答情況的總體判斷：

① 真實(shí)②基本真實(shí)③有一定出入④出入較大

調(diào)查員簽字：調(diào)查日期：年月日2

第五篇：醫(yī)院服務(wù)滿意度調(diào)查表

患者對(duì)醫(yī)院滿意度調(diào)查表

各位病友：

為了了解**醫(yī)院向社會(huì)和廣大群眾提供醫(yī)療服務(wù)的情況，真實(shí)、客觀地對(duì)**醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)，請(qǐng)您根據(jù)親身經(jīng)歷或感受，在您認(rèn)為適宜的序號(hào)上劃“√”，謝謝合作！

一、您對(duì)醫(yī)院總的印象如何

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

二、您對(duì)醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度滿意程度

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

三、您對(duì)護(hù)士的服務(wù)態(tài)度滿意程度

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

四、您對(duì)醫(yī)院提供的診療技術(shù)是否滿意

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

五、您對(duì)醫(yī)院的就診環(huán)境是否滿意

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

五、您對(duì)醫(yī)院的服務(wù)設(shè)施是否滿意

1、非常滿意

2、滿意

3、一般

4、不滿意

5、極不滿意

六、您認(rèn)為醫(yī)院價(jià)格是否合理

1、是

2、否

七、您認(rèn)為醫(yī)院是否尊重、關(guān)愛患者，做到主動(dòng)、熱情、周到、文明服務(wù)

1、是

2、否

八、請(qǐng)您對(duì)本次就診全過程給予整體評(píng)價(jià)(1-100分)

1、分?jǐn)?shù)：

2、不評(píng)分

九、如果您需要醫(yī)療保健服務(wù)，您會(huì)選擇再來嗎？

1、會(huì)

2、不會(huì)

3、不一定

十、如果您的親朋好友需要醫(yī)療保健服務(wù)，您會(huì)介紹他們來我院嗎？

1、會(huì)

2、不會(huì)

3、不一定

如果您還有其他意見和建議，請(qǐng)留下您的寶貴意見：