第一篇：三級精神病醫(yī)院等級評審中提高護(hù)理質(zhì)量相關(guān)問題探討

三級精神病醫(yī)院等級評審中提高護(hù)理質(zhì)量相關(guān)問題探討

【中圖分類號】 R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1671-5160（2014）10-0348-01

護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，不僅關(guān)系到患者的安全與健康，也關(guān)系到醫(yī)院生存和發(fā)展。為使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，加強護(hù)理質(zhì)量管理與控制是有效手段。2013年我中心護(hù)理部對照2011版《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》對護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，加強了護(hù)理管理，采取了一系列措施規(guī)范護(hù)理行為，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，現(xiàn)總結(jié)如下：完善制度，規(guī)范管理

1.1 修改完善核心制度依據(jù)國家衛(wèi)生部相關(guān)文件精神，參考相關(guān)文獻(xiàn)和資料，結(jié)合我中心實際情況，對以往的制度進(jìn)行了梳理補充、修訂、完善，并編制了《護(hù)理管理手冊》，使護(hù)理工作有章可循，有據(jù)可依，按章辦事，也便于護(hù)士在今后的工作中學(xué)習(xí)運用。

1.2 完善護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是護(hù)理質(zhì)量的準(zhǔn)繩和指南。根據(jù)以患者為中心，以患者需求為導(dǎo)向，以醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)為基礎(chǔ)，以科學(xué)、規(guī)范、簡便、易操作性為基本原則，并參照河南省精神病醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我中心實際情況，再次對醫(yī)院質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，特別是依照2011版《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》逐條補充完善，使其更具實用性和先進(jìn)性。完善三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)體系，發(fā)揮各級人員管理職能

2.1 拓寬護(hù)理質(zhì)量控制網(wǎng)和護(hù)理質(zhì)量控制領(lǐng)域，改變了以往僅由護(hù)理部和各病區(qū)護(hù)士長參與的質(zhì)量管理和檢查的局面，將院級護(hù)理質(zhì)量控制體系加以完善，擴充為醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會、科室護(hù)理質(zhì)量控制組、骨干護(hù)士為組長的質(zhì)控小組，形成院、科、小組三級護(hù)理質(zhì)量控制體系。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的決策和檢查督導(dǎo)； 科室護(hù)理質(zhì)量控制組組長由護(hù)士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)科室護(hù)理質(zhì)量的全面管理工作；質(zhì)控小組組長由業(yè)務(wù)素質(zhì)好，工作責(zé)任心強的護(hù)師以上人員擔(dān)任。形成全員參與，人人管理的質(zhì)量控制局面。

2.2 強化基層質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)的職責(zé)，發(fā)揮臨床一線質(zhì)量控制作用。臨床一線質(zhì)量控制的好壞是決定全院護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。對此，我中心改變以往被動、形式化的傳統(tǒng)質(zhì)量管理方法，進(jìn)一步強化護(hù)士長、質(zhì)控小組的作用。要求每周進(jìn)行自查，并記錄備案。科室每月召開質(zhì)量分析會，要求全員參加。激發(fā)護(hù)士參與質(zhì)量控制的熱情，創(chuàng)造各級護(hù)理人員在日常工作中進(jìn)行自我管理、互相監(jiān)督、互相幫助、共同提高的良好氛圍，充分發(fā)揮一線質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的作用，保證基層質(zhì)量控制環(huán)節(jié)的穩(wěn)定性和先進(jìn)性。

2.3 實施實時控制管理體系，保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

2.3.1 注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，由過去的終末質(zhì)量控制管理向過程質(zhì)量控制管理邁進(jìn)，即注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，發(fā)揮護(hù)士長和護(hù)士質(zhì)量控制的主觀能動性和積極性，把握環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，將護(hù)理過程的前期控制、反饋控制、現(xiàn)場控制緊密結(jié)合，實現(xiàn)醫(yī)院護(hù)理決策層、管理層、執(zhí)行層對護(hù)理質(zhì)量實時信息的有效監(jiān)測和控制，避免以往重“治”輕“防”的作法，建立一個可“治”可“防”的質(zhì)控系統(tǒng)，這樣可以通過過程管理，發(fā)揮預(yù)防作用，從而達(dá)到更有效地提高護(hù)理質(zhì)量水平的目的。

2.3.2 規(guī)范各科每周行政查房： 利于及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題，充分發(fā)揮現(xiàn)場控制的作用；；護(hù)理部堅持每月對各項護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查督導(dǎo)；將院級3人制質(zhì)控組改為5個質(zhì)控大組，由年資高的護(hù)士長擔(dān)任組長，每月綜合互查一次。每季度將平時護(hù)理部抽查和院質(zhì)控組互查結(jié)果相結(jié)合綜合考核評比。年終將四個季度成績累加得出平均分為年度質(zhì)控總評結(jié)果，作為年度表彰依據(jù)。

2.3.3 分析解決存在的問題： 護(hù)理部在每月初護(hù)士長例會上通報上月質(zhì)量檢查情況；每季度召開一次質(zhì)量分析會，各質(zhì)控組組長及成員分別將檢查中存在的問題進(jìn)行通報，負(fù)責(zé)質(zhì)控的主任將平時檢查當(dāng)中存在的共性問題進(jìn)行講評，共同討論，找出解決的辦法，促進(jìn)下一步工作的改進(jìn)，有利于全院護(hù)理質(zhì)量的提高。落實安全護(hù)理管理制度，確保護(hù)理安全

3.1 上下齊抓共管是確保護(hù)理安全的關(guān)鍵

3.1.1 將安全護(hù)理作為工作的重中之重，常抓不懈。做到有組織、有計劃、有措施、有落實。主管院長每季度帶領(lǐng)護(hù)理部主任進(jìn)行安全大查房；護(hù)理部除每月檢查外，還在重大節(jié)假日之前組織護(hù)士長安全查房；各科成立了安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人，每月進(jìn)行安全檢查，召開安全會議，制定整改措施。

3.1.2 每周護(hù)士長例會上講評、分析，提要求，首先要保證制度的落實，其次加強對患者的評估和預(yù)測，做到及時發(fā)現(xiàn)問題，采取有效地防范措施。

3.1.3 抓薄弱環(huán)節(jié)，一方面加強了節(jié)假日、夜間、換班時及交接班護(hù)理人員相對較少時間段以及打飯、開飯及服藥時的檢查督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋；另一方面要求病區(qū)自查自糾，將安全隱患降到最低。

3.1.4 鼓勵主動報告護(hù)理不良事件，護(hù)理部及各科室及時召開專題會議，重點查找分析管理方面的原因，采取有效地防范措施，并積極進(jìn)行事后補救，力爭將損失降到最低。

3.1.5 注重提高護(hù)士的風(fēng)險意識，將法律法規(guī)、制度職責(zé)作為護(hù)士季度考試和晨會提問內(nèi)容之一，并結(jié)合我中心在安全護(hù)理中存在的問題對全體護(hù)理人員組織專題講座，以此教育護(hù)理人員增強法律和安全護(hù)理意識，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.2 實行有效的安全管理措施，實行了醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房和護(hù)理晨查房，及時對新入院患者進(jìn)行風(fēng)險評估。各科建立了護(hù)理缺陷登記本，護(hù)士長對平時檢查當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行如實登記，對當(dāng)事人起到警示作用，也便于護(hù)士長掌握哪些人、哪些環(huán)節(jié)易出問題，有針對性地做好防范。進(jìn)一步完善了各班制度及流程，并規(guī)范了一級病室管理，加強了對重癥患者的監(jiān)護(hù)。實行雙人服藥、按床號服藥辦法，減少了錯服藥和患者藏藥現(xiàn)象，保證了患者用藥安全。規(guī)范了約束帶使用，嚴(yán)格按規(guī)范要求約束護(hù)理患者，建立了沖動行為干預(yù)治療記錄單，確保了患者安全。規(guī)范患者進(jìn)餐管理，對評估出的高?；颊吖潭ú臀唬蓪Ｈ吮O(jiān)護(hù)，隨時提醒、指導(dǎo)或協(xié)助患者防范噎食發(fā)生。將護(hù)理工作細(xì)化，各科制定了崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案及重點環(huán)節(jié)護(hù)理流程，并進(jìn)行提問和檢查執(zhí)行情況。引進(jìn)先進(jìn)的視頻監(jiān)控系統(tǒng)，規(guī)范了護(hù)理人員的行為，極大地減少了患者意外事件的發(fā)生。

綜上所述，質(zhì)量是安全的基本保障，是醫(yī)療工作的核心和永恒的主題。通過對照2011版《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》找差距，我中心護(hù)理人員的質(zhì)量意識和安全意識有了很大的增強，護(hù)理質(zhì)量也有了明顯提高，護(hù)理不良事件明顯減少。良好的管理帶來優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，患者對護(hù)理工作的滿意度逐步上升。

第二篇：三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）

為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立精神病醫(yī)院改革，完善我國醫(yī)院評審評價體系，促進(jìn)精神病?？漆t(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的精神衛(wèi)生服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定本標(biāo)準(zhǔn)。

本標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計，將評價的重點放在改進(jìn)服務(wù)管理、加強?？谱o(hù)理管理、保障精神障礙患者權(quán)益和患者安全、公共精神衛(wèi)生服務(wù)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進(jìn)規(guī)范診療和以精神科急危狀況處置為主的臨床路徑等工作落實情況。同時，針對群眾關(guān)心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使精神病?？漆t(yī)療機構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路。本標(biāo)準(zhǔn)在借鑒《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》框架的基礎(chǔ)上，調(diào)整并增加了具有精神病醫(yī)院特點的內(nèi)容。

本標(biāo)準(zhǔn)共7章62節(jié)，設(shè)置332條評價標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。

第一章至第六章共59節(jié)316條標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級精神病醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用。

第七章共3節(jié)16條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級精神病醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于三級精神病醫(yī)院，其余各級各類精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)可參照使用。

特別說明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

第三篇：三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)（范文）

附件2 三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）

為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立精神病醫(yī)院改革，完善我國醫(yī)院評審評價體系，促進(jìn)精神病專科醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的精神衛(wèi)生服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定本標(biāo)準(zhǔn)。

本標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計，將評價的重點放在改進(jìn)服務(wù)管理、加強?？谱o(hù)理管理、保障精神障礙患者權(quán)益和患者安全、公共精神衛(wèi)生服務(wù)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進(jìn)規(guī)范診療和以精神科急危狀況處臵為主的臨床路徑等工作落實情況。同時，針對群眾關(guān)心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使精神病?？漆t(yī)療機構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路。

本標(biāo)準(zhǔn)在借鑒《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》框

架的基礎(chǔ)上，調(diào)整并增加了具有精神病醫(yī)院特點的內(nèi)容。

本標(biāo)準(zhǔn)共7章62節(jié)，設(shè)臵332條評價標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共59節(jié)316條標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級精神病醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用。

第七章共3節(jié)16條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級精神病醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于三級精神病醫(yī)院，其余各級各類精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)可參照使用。

特別說明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

第一章 堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。

（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)精神科急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處臵能力，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)，并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患者服務(wù)。

（三）重點臨床科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省（區(qū)、市）前列。能承擔(dān)本?。▍^(qū)、市）精神?？婆R床質(zhì)量控制任務(wù)。

（四）醫(yī)技科室設(shè)臵及開展項目、人員梯隊與技術(shù)能力滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)需要；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本?。▍^(qū)、市）精神?？漆t(yī)院前列。

（五）精神疾病預(yù)防控制、教學(xué)培訓(xùn)相關(guān)設(shè)施設(shè)備、人員梯隊與技術(shù)能力滿足國家或本省（區(qū)、市）公共精神衛(wèi)生服務(wù)、人才培養(yǎng)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作需要。

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范

（一）堅持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。

（三）將推進(jìn)診療規(guī)范、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制

作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目。

（四）根據(jù)本?。▍^(qū)、市）精神衛(wèi)生需求和專業(yè)發(fā)展特點，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日，提供持續(xù)的隨訪服務(wù)。

（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。

三、承擔(dān)公共精神衛(wèi)生服務(wù)以及政府安排的其他指令性任務(wù)

（一）將對口支援下級精神衛(wèi)生機構(gòu)（以下簡稱受援機構(gòu)）工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。

（二）承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（三）履行公共精神衛(wèi)生服務(wù)職能，制定相關(guān)的制度和方案，開展精神疾病和心理行為問題的預(yù)防與健康教育，承擔(dān)三級精神?？漆t(yī)院相應(yīng)的重性精神疾病管理治療任務(wù)。

（四）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度、聯(lián)絡(luò)會診制度及相關(guān)服務(wù)流程。

（五）根據(jù)《統(tǒng)計法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件和重大災(zāi)害事故的心理援助、心理干預(yù)等任務(wù)。

（二）加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制。

（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。

五、臨床精神醫(yī)學(xué)教育

（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求。

（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的精神醫(yī)學(xué)教學(xué)任務(wù)。

（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和下級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。

（四）開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。

（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)綜合醫(yī)院醫(yī)師及下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員識別常見精神疾病、提高基本精神衛(wèi)生服務(wù)水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。

六、科研及其成果

（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提

供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。

（二）承擔(dān)各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。

（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。

（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)

（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作或雙向轉(zhuǎn)診的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、門診流程管理

（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處臵的制度與流程。

（二）公開門診服務(wù)信息，確保按時開診，遇有醫(yī)務(wù)人員門診時間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者或家屬（監(jiān)護(hù)人）。提供咨詢

服務(wù)，幫助患者有效就診。

（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（四）建立精神科亞?？崎T診及分診制度，對門診疑難患者有開展多個亞專科綜合門診的制度與流程。

（五）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）急診科設(shè)臵符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實行7×24小時服務(wù)。

（二）加強急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。

（三）根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。

四、住院、轉(zhuǎn)診服務(wù)流程管理

（一）依據(jù)精神衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)診服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。

（三）加強轉(zhuǎn)診患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相

關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

（四）加強出院患者及其家屬（監(jiān)護(hù)人）的健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者和家屬（監(jiān)護(hù)人）健康知識水平以及出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊呋蚱浼覍伲ūO(jiān)護(hù)人）知情同意。

六、患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度尊重患者自主權(quán)和選擇權(quán)、保障患者及其家屬（監(jiān)護(hù)人）充分了解其權(quán)利。

（二）應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬（監(jiān)護(hù)人）說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄并有患者或其家屬（監(jiān)護(hù)人）簽字。

（三）對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行精神疾病診斷和出入院程序、約束隔離等非自愿措施以及知情同意和隱私保護(hù)方面的培訓(xùn)，工作人員嚴(yán)格按程序履行相關(guān)手續(xù)。

（四）明確規(guī)定非自愿住院醫(yī)療措施的適用條件與程序、入院后的診斷復(fù)核程序，保障患者能獲得適宜的治療和安全保護(hù)，并有治療經(jīng)過的記錄。

（五）采取有效的住院環(huán)境改善與風(fēng)險控制策略，減少住院期間約束和隔離等措施的使用率。

（六）開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者或其家屬（監(jiān)護(hù)人）書面同意。

（七）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

（八）醫(yī)院倫理委員會有保護(hù)患者合法權(quán)益相關(guān)的各項制度，并對執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、審核。

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和其他相關(guān)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

（三）根據(jù)患方和有關(guān)方面的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。

（四）對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。

第三章 醫(yī)患安全

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）實施有創(chuàng)診療活動和精神科特殊診療活動（如：無抽搐電休克治療等）前，管床醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知，取得患者或家屬的書面知情同意。

（四）完善關(guān)鍵流程（門急診、病房、輔助檢查和治療部門之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)送交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是無抽搐電休克治療、急診室、一級病室等部門，以及癡呆、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏、有防出走/藏藥/跌倒等要求的特殊患者有識別

標(biāo)志（腕帶與床頭卡），并在患者一覽表中有明顯標(biāo)識。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。

（二）在實施緊急搶救需要下達(dá)臨時醫(yī)囑時，應(yīng)嚴(yán)格按照臨時醫(yī)囑制度執(zhí)行。必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

三、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、實施必要手術(shù)前的外科洗手操作規(guī)程等）。

四、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求；嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥

品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

五、臨床“危急值”報告制度

（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。

（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。

六、防范與減少患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件發(fā)生

（一）評估有跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知上述危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件的報告制度、處理預(yù)案與工作流程。

（三）有防范和處臵精神科常見意外事件的相關(guān)培訓(xùn)和演練，工作人員熟知并能實施。

七、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

（二）實施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。

八、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。對重大不安全事件要有根本原因分析。

九、患者或家屬（監(jiān)護(hù)人）參與醫(yī)療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者或其家屬（監(jiān)護(hù)人）提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者或其家屬（監(jiān)護(hù)人）參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、采取約束隔離等保護(hù)性措施、藥物使用等。

（三）主動邀請患者家屬（監(jiān)護(hù)人）參與防止非醫(yī)療因素對患者造成傷害的活動（防自殺自傷、防擅自離院等）。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。

（二）有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實施。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

（三）堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩臋C制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。

（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

（八）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、職能部門應(yīng)定期與不定期對非自愿住院患者進(jìn)行“住院”適宜性檢查與評價，按照評價結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報批。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。

（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者或其家屬（監(jiān)護(hù)人）的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。

（五）對實施精神科高風(fēng)險技術(shù)操作（如無抽搐電休克治療等）的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。

（六）建立精神科特殊倫理與法律相關(guān)問題討論機制并有

效實施；對院內(nèi)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行精神醫(yī)學(xué)倫理與法律相關(guān)教育培訓(xùn)。

四、精神科臨床路徑管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機制。

（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以精神科急危狀況處臵為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑相關(guān)文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本地實際，制定精神科臨床路徑管理的文件，并執(zhí)行1-2種精神科疾病的臨床路徑。

（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

（四）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費用、藥品費用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計分析。

（五）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。

五、急性（短期）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑，指導(dǎo)精神疾病的診療活動，規(guī)范地評估風(fēng)險和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

（三）有對新入院患者的暴力和自殺風(fēng)險、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進(jìn)行評估篩查的制度，根據(jù)評估結(jié)果采取恰當(dāng)?shù)姆婪痘蚋深A(yù)措施；定期復(fù)查對非自愿住院（家屬或其他部門送診的）患者病情。

（四）由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、無抽搐電休克治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。

（五）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，明確院內(nèi)會診任務(wù)，對急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。

（六）根據(jù)患者病情及出院前狀況，為患者制定出院后持續(xù)服務(wù)計劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見，并與后續(xù)服務(wù)機構(gòu)（如：下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、精神康復(fù)機構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關(guān)系，落實持續(xù)服務(wù)計劃。

（七）出院時如果有多種抗精神病藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當(dāng)有適當(dāng)?shù)闹刚骱驮u估記錄。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

六、慢性（長期）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）科室和診療科目設(shè)臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，并在醫(yī)院規(guī)定的服務(wù)范圍。

（二）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（三）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑指導(dǎo)精神疾病的診療和康復(fù)活動，規(guī)范地評估風(fēng)險和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

（四）有對新入院患者的暴力和自殺風(fēng)險、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進(jìn)行評估篩查的制度，根據(jù)評估結(jié)果采取恰當(dāng)?shù)姆婪痘蚋深A(yù)措施；定期復(fù)查對非自愿住院（家屬或其他部門送診的）患者病情。

（五）以縮短平均住院日為切入點，對住院時間超過120天的患者，進(jìn)行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

（六）進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導(dǎo)；記錄康復(fù)治療過程，評估治療效果。

（七）向患者及其家屬（監(jiān)護(hù)人）充分說明住院治療和院內(nèi)康復(fù)計劃，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。

（八）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，明確院內(nèi)會診任務(wù)，對疑難或合并有軀體疾病的患者實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。

（九）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見及預(yù)約復(fù)診。

（十）出院時如果有多種抗精神病藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當(dāng)有適當(dāng)?shù)闹刚骱驮u估記錄。

（十一）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

七、急診管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）合理配臵急診資源，人力配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品。符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）建立精神藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊和自殺自傷等重點病種的急診服務(wù)流程與操作規(guī)范，“綠色通道”暢通，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服

務(wù)。

（五）開展精神科急救技術(shù)操作規(guī)程的培訓(xùn)，實行合格上崗制度。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

八、兒少精神科診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)理人員、心理和社會工作者等，按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、心理行為治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。

（三）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照兒少精神科臨床診療規(guī)范指導(dǎo)診療活動，規(guī)范地評估風(fēng)險和療效，與患兒監(jiān)護(hù)人密切溝通。規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

（四）創(chuàng)建符合兒少心理特點的診療環(huán)境、設(shè)施，建設(shè)規(guī)范的兒少病房、活動室、搶救室，合理配臵設(shè)備設(shè)施，培訓(xùn)相關(guān)人員。

（五）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，明確院內(nèi)會診任務(wù)，對急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。

（六）根據(jù)患兒病情及出院前狀況，制定出院后持續(xù)服務(wù)計劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見，并與后續(xù)服務(wù)機構(gòu)（如：下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、精神康復(fù)機構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關(guān)系，落實持續(xù)服務(wù)計劃。

（七）出院時如果有多種抗精神病藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當(dāng)有適當(dāng)?shù)闹刚骱驮u估記錄。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

九、老年精神科診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士、輔助護(hù)理人員等，按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、心理行為治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。

（三）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照老年精神科臨床診療規(guī)范指導(dǎo)診療活動，規(guī)范地評估風(fēng)險和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

（四）創(chuàng)建符合老年精神病患者生理和心理特點的診療環(huán)境、設(shè)施，建設(shè)規(guī)范的老年病房、活動室、搶救室。

（五）合理配臵搶救設(shè)備。有創(chuàng)診療操作符合手術(shù)診療管

理規(guī)定。可完成心肺復(fù)蘇、腰穿等技術(shù)操作。培訓(xùn)相關(guān)人員。

（六）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動；有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序及相關(guān)培訓(xùn)教育。

（七）根據(jù)患者病情及出院前狀況，制定出院后持續(xù)服務(wù)計劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見，并與后續(xù)服務(wù)機構(gòu)（如：下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、精神康復(fù)機構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關(guān)系，落實持續(xù)服務(wù)計劃。

（八）出院時如果有多種抗精神病藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當(dāng)有適當(dāng)?shù)闹刚骱驮u估記錄。

（九）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十、臨床心理學(xué)（包括開放病區(qū)）診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）對醫(yī)師、心理治療師、護(hù)理人員和心理測量技術(shù)人員實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理；科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員配臵符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床心理科門診基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求。

（二）建立各崗位工作制度、服務(wù)規(guī)范，崗位職責(zé)完善，相關(guān)人員熟知并遵循診療規(guī)范提供同質(zhì)化服務(wù)，規(guī)范書寫診療文件；出具心理測量報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

（三）有完善的開放病房管理和安全保障、知情同意、會診轉(zhuǎn)診制度，嚴(yán)格掌握收治和轉(zhuǎn)診適應(yīng)證。

（四）運用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。

（五）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和心理健康指導(dǎo)意見及預(yù)約復(fù)診。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十一、藥物依賴診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）具有經(jīng)省級人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)從事戒毒醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。有預(yù)防醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露的工作方案和具體措施。

（二）機構(gòu)人員配臵滿足服務(wù)需要，由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（三）機構(gòu)設(shè)備配臵滿足服務(wù)需要，具有供氧裝備、人工呼吸急救復(fù)蘇球、電動吸引器、必要的消毒設(shè)施、心電監(jiān)護(hù)儀、洗胃機、必備的搶救藥品和設(shè)施。

（四）業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人應(yīng)有從事戒毒醫(yī)療3年以上工作經(jīng)歷，并應(yīng)具備相應(yīng)的心理衛(wèi)生專業(yè)知識。

（五）封閉式管理的戒毒治療病區(qū)至少應(yīng)當(dāng)配備4名具有合法上崗資質(zhì)的保安人員。

（六）有省級以上衛(wèi)生行政部門組織制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，以及針對戒毒治療、麻醉藥品和精神藥品管理使用的規(guī)章制度。

（七）對戒毒人員采取多種康復(fù)措施，包括心理康復(fù)、行為矯正、社會功能恢復(fù)等，并開展出院后的隨訪工作，監(jiān)測復(fù)吸率。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十二、公共精神衛(wèi)生服務(wù)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）精神衛(wèi)生預(yù)防和社區(qū)防治服務(wù)技術(shù)管理和指導(dǎo)部門設(shè)臵合理，崗位職責(zé)明確；設(shè)備設(shè)施和人員配臵符合《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》并適應(yīng)當(dāng)?shù)亻_展公共精神衛(wèi)生服務(wù)工作的要求。

（二）建立精神衛(wèi)生預(yù)防和社區(qū)防治工作質(zhì)量控制組織。有質(zhì)量控制方案和計劃；方案和計劃有定期評估和修正。

（三）有專項工作經(jīng)費，有專職或者兼職人員與社區(qū)連接，指導(dǎo)和協(xié)助對社區(qū)精神疾病患者的管理與治療。

（四）有對社區(qū)服務(wù)進(jìn)行督導(dǎo)的計劃、程序、標(biāo)準(zhǔn)和督導(dǎo)反饋，提出的意見及整改措施。

（五）有社區(qū)精防人員培訓(xùn)計劃和家屬或患者健康教育計劃，并在防治工作中遵照執(zhí)行。

（六）組建有社區(qū)應(yīng)急醫(yī)療處臵組、突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災(zāi)后心理援助和心理危機干預(yù)隊伍，設(shè)立有應(yīng)急醫(yī)療處臵專用電話。有及工作方案并定期開展演練。

（七）有公共精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理制度（例會制度、信息報送制度、資料管理制度、質(zhì)量評估制度，持續(xù)改進(jìn)制度等），相關(guān)人員熟知并遵照執(zhí)行。

十三、司法精神醫(yī)學(xué)服務(wù)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）執(zhí)行司法鑒定相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。具有機構(gòu)和人員法定資質(zhì)。在登記核準(zhǔn)的項目范圍內(nèi)開展業(yè)務(wù)工作；有能力評價機制。

（二）設(shè)備設(shè)施符合基本配臵標(biāo)準(zhǔn)，收費和文書書寫符合司法部相關(guān)管理規(guī)范。

（三）執(zhí)行精神疾病司法鑒定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制、定期質(zhì)量評價。

（四）有完善的司法鑒定內(nèi)部管理制度、流程與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的制度，有檢查、評估、責(zé)任追究和改進(jìn)措施。

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)臵以及人員配備符

合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。

（二）加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。

（三）執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進(jìn)合理用藥。

（四）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。

（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，分級使用藥品，并有監(jiān)督機制。

（六）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。

（七）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。

（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。

十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）臨床檢驗部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能夠提供24小時急診檢驗服務(wù)。

（二）有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果。

（四）檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確合法。

（六）為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。

（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。

十六、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。

（二）建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。

（三）提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。

（五）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

十七、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。

（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。

（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)活動。

（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供

應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

（八）醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

十八、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》相關(guān)法律法規(guī)。

（二）有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。

（三）對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進(jìn)行記錄。

（四）開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息；聽取并征求患者及其家屬意見。

（五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十九、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。

（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果，評估治療效果等；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動。

（四）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

（五）開展有風(fēng)險的治療，必須具有防范和處理預(yù)案，必要的搶救器械及設(shè)備，有備用電源保證設(shè)備正常運轉(zhuǎn)。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強重點患者診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、無抽搐電休克（MECT）治療室、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療室等特殊檢查和治療部門。

二十、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）加強安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。

（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。

（五）采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、護(hù)理管理組織體系

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，31

實施護(hù)理管理工作。

（三）根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，落實責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)。

（四）實行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

二、護(hù)理人力資源管理

（一）有護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配臵原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)理人員積極性。

（五）有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

（一）根據(jù)精神科分級護(hù)理的原則和要求，實施護(hù)理措施，32

有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制。

（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實踐指南（2011版）》規(guī)范護(hù)理行為，保障護(hù)理質(zhì)量。

（三）貫徹落實精神科護(hù)理核心制度，制定并完善護(hù)理工作規(guī)范、細(xì)化工作標(biāo)準(zhǔn)。加強病房安全管理，密切觀察患者病情變化。按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。

（四）建立護(hù)理查房、護(hù)理會診和護(hù)理病例討論制度。臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實行責(zé)任制和整體護(hù)理，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全面和全程的責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)。

（五）體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實患者知情同意與隱私保護(hù)，為患者提供心理護(hù)理、康復(fù)和健康指導(dǎo)以及安全的病房環(huán)境。

（六）有危重患者、被約束隔離患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（七）遵照醫(yī)囑為無抽搐電休克治療等特殊治療患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。

（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。

（九）制定宣教制度和精神科標(biāo)準(zhǔn)健康教育計劃，包括恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練計劃，體現(xiàn)在患者入院、住院、出院各個環(huán)節(jié)中。做好患者的組織管理，豐富患者的住院生活。

（十）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

四、護(hù)理安全管理

（一）有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動報告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度和處理流程，護(hù)理部有專人監(jiān)督和保證落實。有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機制，改進(jìn)措施到位。

（三）有針對精神疾病和患者需要的防護(hù)設(shè)備、約束保護(hù)措施，有防范護(hù)理不良事件發(fā)生的制度/規(guī)范、措施并落實。

（四）根據(jù)醫(yī)囑，對不同患者（不合作、拒絕進(jìn)食、拒絕服藥或治療、自殺、傷人等）實施約束（如約束帶）等保護(hù)措施，加強巡視、注意更換體位、填寫約束保護(hù)記錄；對拒食或防噎食患者采用飲食護(hù)理措施以保證能量供給。

（五）有高風(fēng)險患者（如自殺自傷、沖動毀物、傷人、外走、跌倒等）以及跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等護(hù)理風(fēng)險評估制度和防范措施。

（六）有病房安全管理制度與巡視制度。按照患者病情、護(hù)理級別定時進(jìn)行病房巡視與巡檢工作并做好記錄。

（七）有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

（八）有精神科緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

（一）有無抽搐電休克治療科（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部和醫(yī)院感染科有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

（三）有住院病區(qū)內(nèi)一級和三級護(hù)理單元質(zhì)量與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

第六章 醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

（一）依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。

（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。

（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。

（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗、發(fā)布醫(yī)療廣告。

（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制

（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負(fù)責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事

項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。

（二）醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)臵合理，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機制，履行職責(zé)，實行管理問責(zé)制。

（三）各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。

（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。

（五）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃

（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。

（二）制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。

（三）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。

四、人力資源管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。

（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。

（四）加強重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制。

（五）有與開展公共精神衛(wèi)生服務(wù)相適應(yīng)的人力資源規(guī)劃和培養(yǎng)措施并組織實施。

（六）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。

五、信息與圖書管理

（一）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。

（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐

（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。

（四）實施國家信息安全等級保護(hù)制度，實行信息系統(tǒng)操

作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應(yīng)機制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊，應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護(hù)和管理的需要相匹配。

（六）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研、精神衛(wèi)生管理和醫(yī)院管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。

六、財務(wù)與價格管理

（一）執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機構(gòu)設(shè)臵合理、人員配臵到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。

（二）有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度。有條件的醫(yī)院應(yīng)實行總會計師制。

（三）實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風(fēng)險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。

（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。

（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。

（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進(jìn)行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負(fù)責(zé)。

（七）按照《預(yù)算法》和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。

（八）內(nèi)部收入分配情況，以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。

（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認(rèn)真落實。

（三）有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。

（四）加強醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人需求為導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。

八、后勤保障管理

（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。

后勤保障服務(wù)能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。

（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。

（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范；污水管理和處臵符合規(guī)定。

（五）安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。

（六）安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。

（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作。

（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。

（十）對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝臵）。

（二）有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處臵制度與措施。

（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配臵與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設(shè)備配臵管理，優(yōu)先配臵功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)當(dāng)有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。

（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評估。

（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。

（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。

（七）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。

（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險管理監(jiān)測的結(jié)果。

十、院務(wù)公開管理

（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會及患者（或患者家屬、監(jiān)護(hù)人）公開信息。

（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。

（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。

十一、醫(yī)院社會評價

（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議，并以此為動力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量

（二）按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實施社會評價活動。

（三）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。

第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)

一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)

（一）資源配置

1．實際開放床位、急診留觀床位、應(yīng)急擴展床位數(shù)。2．全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、專/兼職心理治療師數(shù)、醫(yī)療社會工作者數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。

3．醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。

（二）工作負(fù)荷

1．年門診人次、年急診人次、留觀人次。

2．年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。

3．年開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)公共精神衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)/督導(dǎo)人次。4．年培訓(xùn)綜合醫(yī)院醫(yī)師及下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員的項目數(shù)、受訓(xùn)人次。

5．年納入重性精神疾病管理治療，建立健康檔案的患者人數(shù)。

（三）治療質(zhì)量 1．入出院診斷符合率。2．住院治愈好轉(zhuǎn)率。

3．住院患者搶救例數(shù)、死亡例數(shù)占同期住院人次的比率。

（四）工作效率

1．出院患者平均住院日。2．平均每張床位工作日。3．床位使用率%。

4．床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（五）患者負(fù)擔(dān)

1．每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2．每住院人次費用（元），其中藥費（元）。

（六）資產(chǎn)運營

1．流動比率、速動比率。2．醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3．業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4．人員經(jīng)費支出/百元業(yè)務(wù)收入 5．資產(chǎn)負(fù)債率。6．固定資產(chǎn)總值。

7．醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

（七）科研成果（評審前五年）

1．國內(nèi)論文數(shù)ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù)/每百張開放床位。

2．承擔(dān)與完成國家、省市級科研課題數(shù)/每百張開放床位。3．獲得國家、省市級科研基金額度/每百張開放床位。

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

（一）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。

1．阿爾茨海默氏病性癡呆ICD-10：F00

2．使用酒精所致的精神和行為障礙ICD-10：F10 3．精神分裂癥ICD-10：F20 4．雙相情感障礙ICD-10：F31 5．抑郁癥ICD-10：F32-F33 6．焦慮障礙ICD-10：F40-F41 7．強迫性障礙ICD-10：F42 8．嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)ICD-10：F43 9．軀體形式障礙ICD-10：F45 10．兒童孤獨癥ICD-10：F84.0

（二）住院患者安全和權(quán)益保障類指標(biāo)

1．入院時完成攻擊、自傷和自殺風(fēng)險、物質(zhì)濫用、不良

2．患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度。3．跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。4．燙傷發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。5．噎食窒息發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。6．自殺、自傷發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。7．傷人、毀物發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。8．擅自離院發(fā)生率。

9．住院期間約束和隔離措施使用率。10．出院前完成社會功能評估例數(shù)

11．出院后持續(xù)服務(wù)計劃制定率、實施率。

生活事件等評估率。

三、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)

（一）醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，（二）接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；

（三）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

（四）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

（五）抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下

（六）藥費收入占醫(yī)療總收入比重

（七）出院時多種抗精神病藥物聯(lián)合使用率。

第四篇：三級醫(yī)院等級評審實施方案

三級醫(yī)院等級評審工作實施方案

為促進(jìn)醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，切實促進(jìn)我院的發(fā)展，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號）、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省衛(wèi)生工作會議精神，結(jié)合我院的實際情況，力爭在第二周期三級綜合性醫(yī)院等級評審中確保“三甲”醫(yī)院等級。為此，特制訂醫(yī)院三級醫(yī)院等級評審迎評工作實施方案。

一、指導(dǎo)思想

堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號）、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》的要求, 從細(xì)、從實、從嚴(yán)加強管理，提高工作質(zhì)量，增強服務(wù)功能，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達(dá)到三級甲等醫(yī)院目標(biāo)。

二、目標(biāo)要求

通過建立以院長掛帥的迎評機構(gòu)及體系，全員發(fā)動，以衛(wèi)生部及湖南省衛(wèi)生廳“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”為依據(jù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，扎實培訓(xùn)，對照標(biāo)準(zhǔn)自查與整改，逐條達(dá)標(biāo)，確保公立醫(yī)院的公益性，保證患者安全，使患者享受優(yōu)質(zhì)高效價廉的醫(yī)療護(hù)理，實現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)體系。

三、領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)與工作體系

為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮三級綜合醫(yī)院評審準(zhǔn)備活動，保障迎評工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院建立“三級醫(yī)院等級評審”領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)與工作體系：

（一）領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長： 副組長： 成 員：

（二）辦公室

設(shè)立三級醫(yī)院等級評審專門辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開展工

作，各成員在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責(zé)任到位，工作到位。

主 任： 副主任： 成 員： 秘 書：

（三）評審辦職責(zé)

1、負(fù)責(zé)制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，解讀《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》和《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及全院各項迎評任務(wù)的安排工作；

2、為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評需要的對外聯(lián)絡(luò)工作；

3、負(fù)責(zé)組織、推動評審工作按計劃、分步驟進(jìn)行；

4、負(fù)責(zé)組織關(guān)于迎評工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；

5、組織召開迎評領(lǐng)導(dǎo)工作小組會議；

6、組織部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建義；

7、督促各單位（部門）各項迎評工作的落實；

8、定期向評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報迎評工作的進(jìn)展情況，并就特殊性問題提交討論；

9、負(fù)責(zé)迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；

10、完成迎評領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；

11、負(fù)責(zé)專家評審工作的陪檢人員安排。

（四）醫(yī)院評審督查專家組 組 長： 副組長： 成 員： 秘 書：

四、實施步驟

（一）準(zhǔn)備階段

迎評工作分為宣傳動員、自查整改、整改提高、督查促進(jìn)、持續(xù)

改進(jìn)、再次自查、繼續(xù)改進(jìn)、再次督查、總結(jié)完善、申報評審十個階段實施。

第一階段（4月份）：宣傳動員，提高認(rèn)識。

高度重視三級甲等醫(yī)院創(chuàng)建活動，做好宣傳動員，提高認(rèn)識，組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，提高對創(chuàng)建活動重要性的認(rèn)識，掌握等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容、方法和要求。評審辦根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》的要求和我院實際情況，分解任務(wù)，落實到科室部門和責(zé)任人。

第二階段（5月1日—5月30日）：自查整改。

根據(jù)評審辦分解的任務(wù)，各科室部門和責(zé)任人落實各項內(nèi)容，對照評審標(biāo)準(zhǔn)，查缺補漏，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強化三基三嚴(yán)，充實技術(shù)項目。評審辦組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，提出整改意見，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。向全院反饋檢查結(jié)果。

第三階段（6月1日—6月15日）：整改提高。

各科室部門根據(jù)檢查檢查反饋結(jié)果，找出工作中存在的不足，根據(jù)評審辦的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是項目內(nèi)容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實解決。

第四階段（6月16日—6月31日）：督查促進(jìn)。

邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家來我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項評審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結(jié)果。

第五階段（7月1日—7月15日）：持續(xù)改進(jìn)。

各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

第六階段（7月16日—7月30日）：再次自查。

評審辦再次組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，重點是查缺補漏。向全院反饋檢查結(jié)果。

第七階段（8月1日—8月15日）：繼續(xù)改進(jìn)。

各科室部門根據(jù)醫(yī)院評審督查專家組檢查反饋檢查結(jié)果和整改

意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

第八階段（9月16日—9月31日）：再次督查。

再次邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家來我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項評審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對A類指標(biāo)的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結(jié)果。

第九階段（10月1日—11月31日）：總結(jié)完善。

各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家再次檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是持續(xù)不斷改進(jìn)。

第十階段（12月1日—12月30日）：申報評審。

評審辦根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，準(zhǔn)備評審申請材料上報領(lǐng)導(dǎo)小組審查，審查通過后上報衛(wèi)生廳醫(yī)政處。

四、工作方法

1.全面自查：各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報評審辦，由評審辦與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應(yīng)。

2.醫(yī)院評審督查專家組檢查：評審辦定期組織醫(yī)院評審督查專家組進(jìn)行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。

3.邀請衛(wèi)生廳專家督查：邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)以及省評審專家進(jìn)行指導(dǎo)和督查。

4.持續(xù)改進(jìn)：各科室部門要根據(jù)每次檢查、督查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認(rèn)真落實整改。

5.所有評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。

六、具體措施

（一）針對薄弱環(huán)節(jié)重點突破。以學(xué)習(xí)、創(chuàng)建、建立、實踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。

1、學(xué)習(xí)和掌握三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：自學(xué)和組織集中學(xué)習(xí)兩種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個層次，管理人員和非管理人員兩種要

求。

2、學(xué)習(xí)管理知識：全院職工統(tǒng)一思想，把握評審標(biāo)準(zhǔn)的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學(xué)習(xí)管理知識。

3、學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識：加強醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯實醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于三級甲等醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級醫(yī)院的評審。

4、建立院科兩級的質(zhì)量安全管理體系：各科室及部門，總結(jié)和組織學(xué)習(xí)本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)和要求建立院科兩級管理組織，通過實踐、督查、改正即“PDCA”循環(huán)，不斷豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。

5、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點性、關(guān)鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機構(gòu)或指派專人按時間和要求完成任務(wù)。

（二）實行責(zé)任追究制度，嚴(yán)格有關(guān)評審工作組織、管理、實施獎懲辦法（具體措施另行制定）。

七、工作要求

（一）統(tǒng)一認(rèn)識，明確目標(biāo)。

醫(yī)院各科室要進(jìn)一步提高對三級綜合性醫(yī)院等級評審重要性的認(rèn)識，要克服松懈情緒，以評審三級甲等醫(yī)院為抓手，全面提高醫(yī)院服務(wù)的能力和水平。

（二）加強領(lǐng)導(dǎo)，完善措施。

部門及科室負(fù)責(zé)人為執(zhí)行的第一責(zé)任人，開展動員組織部署，調(diào)動部門及科室醫(yī)務(wù)人員的積極性，制定完善措施和制度，確保評審工作順利進(jìn)行。

（三）突出重點，持續(xù)改進(jìn)。

針對醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)做好整改工作，改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路，持之以恒地予以推動。

二○一二年八月六日

第五篇：三級醫(yī)院等級評審工作責(zé)任書

三級醫(yī)院等級評審工作責(zé)任書

為保證醫(yī)院等級評審各項工作落實到位，確保我院順利通過“三級甲等醫(yī)院” 評審，特制定本責(zé)任書。

（一）、醫(yī)院現(xiàn)已將評審標(biāo)準(zhǔn)層層分解，逐條逐項落實到各部門、科室和個人，各部門、科室和個人均應(yīng)認(rèn)真對照所分配的任務(wù)，逐一加以落實。

（二）、在醫(yī)院等級評審工作中凡存在下列情形之一者，實行責(zé)任追究：

一、對醫(yī)院等級評審工作不重視、思想認(rèn)識不到位，不能認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院等級評審工作方案和部署、落實醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)的。

二、參與等級評審工作不得力，沒有按照醫(yī)院、科室的要求和安排加班加點按時完成工作任務(wù)的。

三、在迎接等級評審工作中，拒不執(zhí)行醫(yī)院及科室決定、不接受醫(yī)院等級評審準(zhǔn)備工作任務(wù)或推諉需要協(xié)助的有關(guān)工作的。

四、在迎接等級評審工作中不認(rèn)真、責(zé)任心不強、不按時間和內(nèi)容要求完成評審資料的。

五、醫(yī)院組織評審自查或模擬評審后，不按醫(yī)院評審要求、規(guī)定的時間和進(jìn)度完成整改任務(wù)的。

六、在醫(yī)院自查、內(nèi)審及醫(yī)院評審中的各類考試考核（如提問、技能操作等）出現(xiàn)不及格、病歷不合格的個人，因主觀原因人為造成考評扣分影響醫(yī)院及科室考評達(dá)標(biāo)的以及有其它違紀(jì)違規(guī)行為的。

七、迎評及評審期間發(fā)生患者投訴、醫(yī)療糾紛或差錯事故的。

八、不按醫(yī)院或科室要求完成醫(yī)院等級評審其它工作任務(wù)的。

（三）責(zé)任追究處罰程序

一、確定問題。醫(yī)院、科室根據(jù)日常工作安排、自查或模擬評審反饋的情況、醫(yī)院評審工作檢查的情況、進(jìn)行總結(jié)分析，由科室對出現(xiàn)問題的個人提出績效及其它初步處理意見。

二、討論決定?？剖覂?nèi)醫(yī)院等級評審工作小組根據(jù)初步意見，經(jīng)集體討論研究，結(jié)合醫(yī)院要求或醫(yī)院指導(dǎo)性意見作出處理決定。

（四）個人承諾：

全心全意為醫(yī)院評審作出自己的努力，按醫(yī)院和科室的要求積極配合評審準(zhǔn)備的各項工作，加班加點也要高質(zhì)量按時完成分配的任務(wù)，加強自身學(xué)習(xí)，努力提高，堅決爭取在評審中不因個人原因丟分，不因個人原因影響醫(yī)院及科室的考評成績，為醫(yī)院評審順利通過做出自己的貢獻(xiàn)！

責(zé)任人：

2012.11.29