第一篇：三級甲等醫(yī)院等級評審問題匯總

**醫(yī)院三級甲等醫(yī)院等級評審問題匯總及整改措施

一．問題匯總

（一）手術(shù)室： 1.提問回答不全：進(jìn)一手術(shù)間，手術(shù)中，問護(hù)士對手術(shù)病人應(yīng)知道什么？回答：姓名、床號??

說的不全。

2.手術(shù)剛開始術(shù)后核對已完成：正在手術(shù)中，護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單、手術(shù)安全核查記錄單及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后訪視單上術(shù)后核對欄上均打∨，提前完成術(shù)后核對工作，沒有按規(guī)范要求做到術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后核對簽字。

3.物品清理不及時：走廊有一車床，上有病號服，未及時收拾。

4.病理室門鎖著：到病理室，門鎖著，無護(hù)士，說護(hù)士送標(biāo)本去了，標(biāo)本隨時送，但當(dāng)時9例手術(shù)均在術(shù)中，無結(jié)束的，沒有標(biāo)本，檢查者說門上鎖，下來標(biāo)本怎么辦？不方便護(hù)士工作。

5.材料準(zhǔn)備工作不好：培訓(xùn)、質(zhì)控材料半天拿不出來，耽誤檢查者時間，有的材料到其它地方去拿，使檢查時間延長。

6.科室制度、職責(zé)修改無修定時間：護(hù)理部有修訂時間。

7.操作考核均為口述：無原始材料，技術(shù)操作類培訓(xùn)，均為口述，不是操作考核，扣分點(diǎn)也是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，無操作過程扣分，這個問題是通病。8.考試卷為轉(zhuǎn)抄卷：均為相互轉(zhuǎn)抄卷，包括試題、內(nèi)容，無判分。9.考試后無總結(jié)、分析、整改。

10.沒有護(hù)理不良事件登記本、討論分析本。11.質(zhì)控組織記錄找不到。

12.應(yīng)急預(yù)案（停水）演練：是病房的不是手術(shù)室的，不切實(shí)際。

13.8月份護(hù)理質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)記錄，無問題，有分析原因，有措施，有評價。

14.提問護(hù)士：接病人時拿什么核對？護(hù)士只是說查對內(nèi)容（姓名、年齡、術(shù)前診斷、備皮、術(shù)前醫(yī)囑等）沒有說拿什么核對，追問后，護(hù)士只是回答拿手術(shù)通知單及手術(shù)病人運(yùn)轉(zhuǎn)護(hù)理記錄單核對，仍沒回答應(yīng)與腕帶核對相關(guān)信息。手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理記錄單無病房護(hù)士交接簽字。

15.新護(hù)士崗前培訓(xùn)材料沒有：如第一周培訓(xùn)什么，第二周干什么，先明確規(guī)定，另外全科其他人員要全員培訓(xùn)，然后分專業(yè)組培訓(xùn)。

（二）供應(yīng)室：

1..操作考核以提問口述，不是操作，而且只有成績，無扣分點(diǎn)，無考核原始材料。2.制度修改無日期。

3.當(dāng)時排班表打印的，無日期，不是排班表，是總分工表。4.卷紙有分層次，新護(hù)士崗前培訓(xùn)計(jì)劃及卷紙均有。5.操作：科室無計(jì)劃及考核。

6.滿意度：100%，征求意見是否認(rèn)真？不可能一點(diǎn)意見都沒有，匯總未做，無總結(jié)分析、整改。

7.制度：重新整理一本，有修改，但無日期（整本也要有）。8.應(yīng)急預(yù)案演練：2012年沒有，有2011年的。

（三）循環(huán)一：

1.看一覽卡，到床頭對一心梗病人提問護(hù)士：護(hù)士介紹患者情況后，老師問：翻身誰翻，下床否，飲食，吃藥時間，是否護(hù)士發(fā)放？護(hù)士回答：由家屬翻身，已下床活動，飲食粥和淡咸菜，藥由護(hù)士發(fā)放，告訴病人到點(diǎn)吃，（不是送藥到口）。

2.看病志：病志里有跌倒告知書，提問是否所有人病人都用跌倒告知書？都用。但病人床尾

無跌倒標(biāo)識，無防跌倒措施。安全風(fēng)險評估：提問這病人存在風(fēng)險不？既然存在采取什么措施？沒有，也沒有標(biāo)識，上述是一套的東西，制作風(fēng)險評估表格體現(xiàn)動態(tài)。“跌倒告知書”對該病人易跌到因素沒有評估，是活動無耐力，還是活動不靈，年老體弱？ 3.發(fā)藥車：一格內(nèi)有2個患者藥盒，服藥卡片未與藥盒放在一起。

4.護(hù)理記錄單：提問護(hù)士患者病情、治療、護(hù)理，問護(hù)士患者擔(dān)心什么（當(dāng)時病人自訴擔(dān)心），提問護(hù)士患者如何活動？回答的籠統(tǒng)，活動應(yīng)有更細(xì)致的辦法，活動指導(dǎo)應(yīng)具體、可操作。如三天床上，一周在走廊，逐漸活動，活動中注意什么，指導(dǎo)要到位。如：活動中犯病了怎么辦？

5.護(hù)理級別：上午更改二級護(hù)理床頭卡未改。

6.輸液卡片本及卡：卡片字跡不清，無用法，只寫Qd、Bid整個輸液卡均沒有用法。

7.戴腕帶病人：問什么病人戴，腕帶的顏色有無區(qū)別？我們只是部分戴，顏色有區(qū)別，兒科有區(qū)別。

8.醫(yī)囑核對問題：問怎么核對簽字的，執(zhí)行者簽字，下午核對簽字，未使用醫(yī)囑核對登記本。9.不良事件登記及討論分析有，但討論分析記錄不原始，無具體發(fā)言人，問多長時間討論，回答一周，看登記本與討論本是否相符，結(jié)果是討論的事件，登記本上沒有，另外，討論本的日期前頁是7日，后頁是5日，不符，日期也涂改過。評價：討論內(nèi)容粗，再細(xì)一些。10.質(zhì)控：科室未與護(hù)理部問題融合在一起討論。

11.三基培訓(xùn)：操作100分，認(rèn)為再好也不可能，無原始考核材料，把操作改為理論了，均為口述的。

12.排班表：詢問責(zé)護(hù)，沒干責(zé)護(hù)，干的雜，是其它班次，排班表上只寫白班，責(zé)護(hù)、總務(wù)護(hù)士不明確。

13.獎金分配：科室是如何進(jìn)行分配的，要分配表，有。14.理論考試試卷：

15.問護(hù)士負(fù)責(zé)病人數(shù)：每個護(hù)士8個病人，相對較輕的，提問一些糖尿病末梢神經(jīng)炎相關(guān)知識，回答尚可。

16.用藥指導(dǎo)：有自己吃的，有發(fā)的。胰島素患者在住院期間自己扎針，醫(yī)囑有胰島素，但未標(biāo)明患者自己扎，包括口服的，要統(tǒng)一，住院患者是否存在自己扎針，應(yīng)住院后由護(hù)士接過來扎。

17.考試后無總結(jié)。

18.護(hù)理常規(guī)沒有體現(xiàn)持續(xù)更新。

19.操作并發(fā)癥相關(guān)材料：無材料，拿出一本書。20.應(yīng)急預(yù)案演練：不符合實(shí)際，要求應(yīng)符合實(shí)際。

21.護(hù)理會診本：沒有體現(xiàn)專科特點(diǎn)，而是要求會診人員給予全面指導(dǎo)，提出的會診問題很多，其中有焦慮，也是會診的問題，不符合會診的目的。

（四）骨一科 1.換藥室

（1）物品無固定位置放置，查看各種物品有效期，無過期物品。（2）詢問護(hù)士用后器械怎樣消毒，回答全面。2.護(hù)士站

（1）查看20、30床患者病歷，30床患者病歷無高危評估表，有病情變化時無護(hù)理記錄（患者三天未大便，醫(yī)囑給予開塞露，護(hù)理記錄中未體現(xiàn)）。（2）提問責(zé)任護(hù)士股骨頸骨折的護(hù)理常規(guī)回答完全。

（3）查看不良事件討論分析記錄、護(hù)理危重疑難病歷討論分析記錄、護(hù)士長手冊、業(yè)務(wù)查房、護(hù)士排班表、相關(guān)制度、專科護(hù)理常規(guī)。專科護(hù)理常規(guī)不全面，應(yīng)有目錄。3.病室

（1）詢問患者頭發(fā)是什么時候清洗的，誰清洗的，在哪清洗的，指甲誰幫助剪的，自己得 的是什么病，活動時應(yīng)該注意什么，怎么進(jìn)行功能鍛煉，誰幫助做功能鍛煉，一天做幾次，現(xiàn)在用什么藥，吃什么樣的飯，患者回答很全面。

（2）一名患者床旁有拐杖，考核責(zé)任護(hù)士所管患者相關(guān)危險因素、如何預(yù)防，回答不全面。

（五）ICU 1.詢問護(hù)士什么是責(zé)任制整體護(hù)理，回答不正確。查看護(hù)士排班表，未能實(shí)行人力資源彈性調(diào)配。查看?？谱o(hù)理常規(guī)，專科護(hù)理常規(guī)不全面。查看護(hù)理不良事件上報表、護(hù)理制度，未能執(zhí)行?？谱o(hù)士準(zhǔn)入制度。

2.查看護(hù)理記錄。護(hù)理記錄導(dǎo)管護(hù)理不明確，術(shù)后交接無簽字。

3.考核護(hù)士翻身扣背技術(shù)操作。無人文關(guān)懷、無評估、扣背的手法、部位不對未考慮節(jié)力原則。

4.考核吸痰程序。違反無菌操作、未能掌握何種情況下吸痰。

5.考核護(hù)士使用約束帶對患者的評估、皮膚受損的評分、霧化吸入的注意事項(xiàng)、氣管切開的護(hù)理。未能掌握何種情況適合使用約束帶、未能掌握皮膚受損的評分、未能掌握霧化的注意事項(xiàng)。

6.查看患者基礎(chǔ)護(hù)理，降溫冰塊放置位置不正確。7.換藥室內(nèi)霧化吸入器未清理。

（六）兒科

1.非住院患者在處置室進(jìn)行處置，未戴口罩、手套。2.病室、走廊有垃圾。3.病房窗臺有雜物。

（七）急診科： 1.留觀室

（1）問護(hù)士分管幾名患者，患者病情，患者為頭外傷，問頭外傷患者應(yīng)該觀察什么，回答基本完整。

（2）交班報告有涂改，交班本“新入院患者”應(yīng)寫成“留觀患者”。2.輸液大廳

（1）詢問患者用藥注意事項(xiàng)，回答基本完整。

（2）室內(nèi)無健康宣教相關(guān)材料，應(yīng)設(shè)健康教育宣教板，方便患者了解疾病相關(guān)知識。3.處置室

（1）提問護(hù)士受教育基本情況、工作經(jīng)歷。（2）考核護(hù)士簡易呼吸器的使用。

（3）查器械用后消毒情況，器械浸泡桶小、浸泡液少。（4）呼吸機(jī)管道、濕化瓶連接在機(jī)器上，存在安全隱患。4.護(hù)士辦公室

（1）查看排班表、培訓(xùn)計(jì)劃、行政查房記錄本、不良事件上報、不良事件討論本、護(hù)士崗位說明書、患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接本、護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。護(hù)士培訓(xùn)考核后無成績統(tǒng)計(jì)、無業(yè)務(wù)查房記錄、不良事件討論記錄不詳細(xì)。

（2）考核護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容、什么是不良事件、不良事件分類、不良事件上報制度。回答基本完全。

（3）詢問護(hù)士對薪酬滿意程度。問護(hù)士工資是幾險，對所發(fā)工資是否滿意。

（八）護(hù)理部：

1.半年有數(shù)據(jù)匯總不良事件，但無分析，不良事件上報要定期有匯總、討論分析。2.滿意度調(diào)查無科室，總結(jié)每科無份數(shù)。

3.協(xié)調(diào)機(jī)制：有組織、制度、措施，沒有協(xié)調(diào)會。4.管理人員的培訓(xùn)：沒有培訓(xùn)計(jì)劃。

二.整改措施

1.各護(hù)理單元護(hù)士長組織本科室護(hù)士針對上述問題查找自己不足，分析原因，認(rèn)真整改。2.加強(qiáng)科室質(zhì)控工作：做到質(zhì)控有組織，周有全面檢查，月有匯總分析、整改、反饋及效果評價，使質(zhì)控工作持續(xù)改進(jìn)，月討論分析內(nèi)容包括四個方面：科室質(zhì)量檢查存在的問題、不良事件、滿意度調(diào)查及護(hù)理部檢查反饋的問題。

3.加強(qiáng)三基訓(xùn)練：學(xué)習(xí)、考試、考核做到分層次、分階段，試題、試卷規(guī)范統(tǒng)一打印，題量統(tǒng)一（名詞解釋1個，10分；判斷題5個，每題4分；填空題5個空，每空3分；單項(xiàng)選擇4個，每題2.5分；多項(xiàng)選擇5個，每題5分；換算題1個，每題10分；簡答題1個，每題10分），試卷有成績，有扣分點(diǎn)，講課要備課，并有課件或講課稿，操作考核要以操作的形式進(jìn)行，有原始材料，扣分明確，每次理論考試、操作考核均要有總結(jié)，對其問題有原因分析，整改措施。

4.修改標(biāo)準(zhǔn)、流程、制度要有修改日期。

5.科室對不良事件要做到：①特殊及重大事例、糾紛，一周內(nèi)組織科室進(jìn)行個案討論分析。②月內(nèi)對本月存在的不良事件在質(zhì)控會上討論分析。③每季針對一個季度內(nèi)不良事件進(jìn)行綜合性討論分析，針對存在的共性問題，從管理角度查找原因，進(jìn)行整改。④護(hù)理部半年進(jìn)行一次不良事件討論分析。6.加強(qiáng)新護(hù)士崗前培訓(xùn)工作：各護(hù)理單元根據(jù)本科室的實(shí)際情況制定本科室新護(hù)士崗前培訓(xùn)計(jì)劃（3個月內(nèi)的），并組織實(shí)施，做到周有培訓(xùn)重點(diǎn)，月有考試考核，循序漸進(jìn)，3個月內(nèi)完成新護(hù)士上崗前的培訓(xùn)工作，使護(hù)士達(dá)到能基本獨(dú)立完成一般常規(guī)護(hù)理工作及一般搶救的配合工作，并配合護(hù)理部完成上崗前的基礎(chǔ)理論考試、輸液操作考核及綜合素質(zhì)評價工作。

7.加強(qiáng)健康教育指導(dǎo)告知工作；包括疾病指導(dǎo)、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后指導(dǎo)、各種操作處置指導(dǎo)、檢查指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、出院指導(dǎo)，指導(dǎo)要具體、可操作，指導(dǎo)到位，指出注意事項(xiàng)。8.各種告知書的使用：不能泛用，適用于存在其風(fēng)險的病人，要有風(fēng)險因素的評估，并有防范措施，如跌倒告知書，風(fēng)險因素是什么，有無標(biāo)識，有無防跌倒措施（如告知病人及家屬注意什么，護(hù)士為病人做了什么）。

9.口服藥要求：藥車小格內(nèi)只能放一個病人的藥，藥盒與治療卡片在一起，凡長期醫(yī)囑口服藥，均要有治療卡片，如果為自備的，醫(yī)囑及治療卡片上均應(yīng)標(biāo)明。

10.治療卡片字跡清晰，更改兩次以上換卡片，換卡片時經(jīng)二人核對后，舊卡片方可作廢，卡片上藥名、劑量、用法標(biāo)全，清晰可辨。

11.戴腕帶病人范圍及要求：對手術(shù)和無法有效溝通的病人使用腕帶標(biāo)識，如昏迷、無自主能力的病人，以及在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室使用。對佩戴腕帶的病人，護(hù)士要核對腕帶上的各種信息，不能使腕帶的佩戴成為一種形式。

12.醫(yī)囑核對簽字：護(hù)士執(zhí)行長期醫(yī)囑時，需有兩個護(hù)士共同執(zhí)行、核對并在相應(yīng)欄內(nèi)簽字，其它班次及護(hù)士長核對應(yīng)在醫(yī)囑核對本上簽字。

13.各種討論分析會要體現(xiàn)真實(shí)性：質(zhì)控討論分析、不良事件討論分析、病例討論分析等各種討論分析會，要有原始記錄，并體現(xiàn)真實(shí)性。

14.病人住院期間不允許自己完成治療操作：病人住院前自己進(jìn)行的各種治療操作，住院后均由護(hù)士遵醫(yī)囑完成，出院后再交給患者及家屬完成。15.制作“操作、并發(fā)癥”相關(guān)材料，由護(hù)理部統(tǒng)一完成。

16.加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案演練：各護(hù)理單元要加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案的演練，切合本科實(shí)際情況進(jìn)行情景模擬演練，而不是口述，每個月一項(xiàng)，護(hù)理部每季考核一次。

17.加強(qiáng)護(hù)理查房、護(hù)理會診、病例討論工作：①護(hù)士長加強(qiáng)早晚查房及每月一次的業(yè)務(wù)查房工作，并在科系內(nèi)組織查房，相互交流經(jīng)驗(yàn)。②護(hù)理會診體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)。③加強(qiáng)危重病例、疑難病例、死亡病例、新開展手術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論分析工作，全面提高護(hù)理業(yè)務(wù)水平及護(hù)

理質(zhì)量。

18.護(hù)理部加強(qiáng)護(hù)士長的培訓(xùn)工作：制定2013年管理人員培訓(xùn)計(jì)劃，提高護(hù)士長的管理水平。19.排班體現(xiàn)彈性，能及管理，分工明確。

20.對手術(shù)室要求：①護(hù)士長加強(qiáng)科室安全管理工作，加大檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)力度，使護(hù)士真正做到術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的當(dāng)時核對，使核對制度落實(shí)到位，不是走形式。②手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士對手術(shù)病人做好運(yùn)轉(zhuǎn)交接工作，并認(rèn)真簽字，做到對手術(shù)病人無縫隙護(hù)理，確保病人安全。③加強(qiáng)手術(shù)病人相關(guān)信息的核對工作，接病人時，用手術(shù)通知單及手術(shù)病人運(yùn)轉(zhuǎn)護(hù)理交接單與腕帶上的相關(guān)信息核對，并與病房護(hù)士認(rèn)真交接簽字。④合理安排人力資源，保證工作順暢。21.做好?？菩碳爸笇?dǎo)工作：各科室應(yīng)根據(jù)本科專業(yè)特點(diǎn)，準(zhǔn)備一些本專業(yè)的健康教育資料、小冊，供患者學(xué)習(xí)，也可設(shè)健康教育宣傳板，向患者普及本專業(yè)一般常識。

22.各種搶救儀器使用保養(yǎng)符合要求，不使用時及時取下管道消毒晾干備用，使其處于完好備用狀態(tài)。

23.各科室各種物品擺放統(tǒng)一、有序、固定，方便護(hù)士工作。

24.病情有變化時，包括大便異常要及時記錄評價，直至問題解決為止。

25.責(zé)任制整體護(hù)理：整體護(hù)理強(qiáng)調(diào)以整體人的健康為中心，不是只見疾病，不見人，整體護(hù)理使用護(hù)理程序來為病人確認(rèn)和解決問題，通過估計(jì)、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評估五個步驟來完成，責(zé)任制整體護(hù)理顧名思義要有專人對病人在住院期間運(yùn)用護(hù)理程序工作方法對病人進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)、完整的護(hù)理過程。

26.各科室重新修訂完善中心醫(yī)院?？谱o(hù)理常規(guī)，并注明修訂日期。

***護(hù)理部

2013年1月14日

第二篇：三級甲等醫(yī)院等級評審誓師大會感想

三級甲等醫(yī)院等級評審誓師大會感想

11月28號，口腔醫(yī)院全體工作一千三百余人在學(xué)校長樂大禮堂召開了 “口腔醫(yī)院迎接軍隊(duì)醫(yī)院等級評審誓師大會”，趙銥民院長、王利民政委及院部領(lǐng)導(dǎo)在大會上做了動員報告。各單位負(fù)責(zé)人踴躍發(fā)言，簽訂了責(zé)任書，決心通過軍隊(duì)醫(yī)院等級評審。

軍隊(duì)醫(yī)院等級評審是事關(guān)我院興衰與榮譽(yù)的大事，是自95年以后，第一次的復(fù)審也是除學(xué)校校慶以來第三次召開全院大會。會議宣讀了醫(yī)院創(chuàng)建“三甲”工作的決定和實(shí)施方案，闡述了創(chuàng)建三甲醫(yī)院的重要意義和上次自查中的不足之處，要明確創(chuàng)建“三甲”的目的是為了老百姓，是為了使醫(yī)院的綜合能力不斷提升，是為了樹醫(yī)院百年名院的品牌。創(chuàng)建“三甲”需要全院職工共同努力，只有醫(yī)院的管理能力、技術(shù)能力、服務(wù)能力得到提升，才能得到老百姓的認(rèn)同。我們是全軍唯一的口腔?？漆t(yī)院，我們不但要完成綜合醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)還要完成我們口腔醫(yī)院的特色標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院各部門代表紛紛宣誓承諾，表達(dá)了完成創(chuàng)建工作的決心。由于今年迎評工作時間緊，任務(wù)重，全院上下要橫下一條心，振奮精神、共同努力，爭取以高分通過三級甲等醫(yī)院評審工作，充分展示第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。我們要要評三特，超越三甲，以高分通過等級醫(yī)院評審?？吹皆侯I(lǐng)導(dǎo)們對迎評的重視，我們也一樣要高度重視。

第三篇：三級甲等醫(yī)院評審

鄭州市第一人民醫(yī)院

順利通過河南省三級甲等醫(yī)院初步評審

2015-02-05 09:57:00 來源：央廣網(wǎng)河南分網(wǎng)

央廣網(wǎng)河南分網(wǎng)消息

2015年1月21至23日,河南省醫(yī)院等級評審專家組一行19人,在國家醫(yī)院等級評審專家、省衛(wèi)生計(jì)生委王秀萍處長帶領(lǐng)下,對市一院院進(jìn)行了等級評審。經(jīng)過三天緊張有序的評審,該院以優(yōu)異的成績順利通過了三級甲等綜合醫(yī)院的初步評審,這標(biāo)志著市一院綜合實(shí)力又邁上了一個新的臺階。

為期三天的評審過程中,19位評審組專家通過聽取匯報、查閱資料、追蹤檢查、現(xiàn)場訪談等形式,嚴(yán)格按照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的各項(xiàng)指標(biāo)對一院進(jìn)行了全面、細(xì)致的評審。

1月23日下午,評審工作反饋會在王秀萍處長主持下開始,市衛(wèi)生計(jì)生委主任顧建欽、副主任原學(xué)嶺代表市衛(wèi)生計(jì)生委參加了反饋會。專家組成員按照各組檢查的情況進(jìn)行了分組反饋,對該院創(chuàng)建工作的亮點(diǎn)和突出成績給予了高度評價和肯定,對醫(yī)院今后發(fā)展提出了建設(shè)性的意見。會上,評審組組長張慶憲教授受河南省醫(yī)院評審委員會主任黃瑋的委托,代表河南省醫(yī)院評審委員會鄭重宣布,鄭州市第一人民醫(yī)院符合三級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn),通過河南省三級甲等醫(yī)院評審。

隨后,院長連鴻凱代表醫(yī)院進(jìn)行了表態(tài)發(fā)言。他表示,醫(yī)院將以此為契機(jī),將把評審給我們帶來的正能量充分吸收弘揚(yáng),按照“三甲”醫(yī)院的要求,更加認(rèn)真、更加努力地改進(jìn)工作,為保障廣大人民群眾的身體健康做出更大的貢獻(xiàn)。

市衛(wèi)生計(jì)生委主任顧建欽代表市衛(wèi)生計(jì)生委對市一院“三甲”評審順利通過表示熱烈的祝賀。顧主任指出,隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展,隨著醫(yī)療市場的不斷變化,競爭環(huán)境的日趨激烈,鄭州市第一人民醫(yī)院與鄭州市其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣,面臨發(fā)展生存的諸多問題,在發(fā)展過程中有不少的困難,正是在這種情況下,醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)班子能夠?qū)彆r度勢,能夠抓住醫(yī)改的大好機(jī)遇,能夠準(zhǔn)確醫(yī)院的服務(wù)定位、戰(zhàn)略功能,在改善醫(yī)院基本設(shè)施環(huán)境,培育打造特色學(xué)科,培育引進(jìn)人才、優(yōu)化服務(wù)流程、注重內(nèi)涵建設(shè)等方面,做了大量工作。一院的領(lǐng)導(dǎo)們抓住機(jī)會,積極申請創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院,這是一個非常正確的選擇。有了新的標(biāo)準(zhǔn),按照標(biāo)準(zhǔn)去創(chuàng)建,以此來提升醫(yī)院整體實(shí)力、綜合水平、服務(wù)質(zhì)量、社會影響、品牌效應(yīng)。同時顧主任指出,針對各位專家反饋的問題,必須認(rèn)真對待,虛心接受,全面梳理,必須限定時間整改,必須高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求解決。并以此為起點(diǎn),持續(xù)的抓好質(zhì)量,持續(xù)的關(guān)注安全,持續(xù)的搞好細(xì)節(jié),持續(xù)的提升效益,持續(xù)的樹立形象。(通訊員 侯巧紅 張文峰)

第四篇：三級甲等醫(yī)院評審材料(四)

三級甲等醫(yī)院評審材料

科室科教材料

外科

目錄

一.三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育相關(guān)文件、證書等材料。----------------------

3二.科室的論文、科研、論著等相關(guān)材料。

（一）論文26篇---------------------4-

5（二）科研項(xiàng)目4項(xiàng)-------------------6

外科三級醫(yī)師?？评^續(xù)教育材料

（相關(guān)證書及資料見附件5）。

科室論文著作

（1）符開倫．《熒光原位雜交技術(shù)的檢測肺癌第9號染色體畸變研究》

（2）符開倫,顧海潮等.改良疝囊切除高位結(jié)扎術(shù)對腹股溝斜疝的手術(shù)治療.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與臨床,1999,30(1):123-124.（3）金維捷、符開倫.中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療重癥急性胰腺炎26例臨床療效觀察。云南中醫(yī)中藥雜志,2002,5:17.（4）符開倫、金維捷．肺癌與HSVⅡ感染關(guān)系的研究．醫(yī)學(xué)研究通訊，2005，34（5）：31－33．

（5）符開倫、金維捷．肺癌與CT、UU感染關(guān)系的研究．醫(yī)學(xué)研究通訊，2005，34（6）：41－42．

(6)符開倫、金維捷．基因芯片檢測肺癌與HPV感染關(guān)系的研究．國外醫(yī)學(xué)臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)分冊，2005，26：28－30．

（7）符開倫．熒光原位雜交技術(shù)的檢測肺癌第9號染色體畸變研究．衛(wèi)生軟科學(xué)，2006，149：297-298．

（8）符開倫．熒光原位雜交技術(shù)的檢測肺癌第6號染色體畸變．醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，35（6）：23-24．

（9）趙志明．球囊導(dǎo)尿管在留置導(dǎo)尿中應(yīng)注意的問題．中國實(shí)用護(hù)理雜志，20066，22（7）：85．

（10）趙志明、孫雪麗．1例藥物性靜脈炎病人的護(hù)理．家庭護(hù)士，2008，3：746-747．

（11）趙志明、鄒?。す庵委煷箅[靜脈曲張病人的護(hù)理．全科護(hù)理，2009，3：716-717．

（12）趙志明、孫雪麗、鄒?。疁\議慢性前列腺炎的心理護(hù)理．中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（13）：189-190．

（13）趙志明、趙秀萍．深靜脈留置針導(dǎo)管在膽漏引流中的應(yīng)用．中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（10）：234-235．

（14）趙志明．產(chǎn)后抑郁相關(guān)因素調(diào)查與早期心理護(hù)理干預(yù)．中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13（272）：253．

（15）金維捷．綜合治療慢性前列腺炎20例．江蘇中醫(yī)．1999：51-52.（16）金維捷．慢性前列腺炎的辯證及綜合治療．云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報2001，24（2）：23-25．

（17）金維捷、符開倫．中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療重癥急性胰腺炎26例臨床療效觀察．云南中醫(yī)中藥雜志2002，5：17．

（18）金維捷、黃敏．中西醫(yī)結(jié)合治療膽道蛔蟲癥24例療效觀察．云南中醫(yī)中藥雜志2005，3：19．

（19）符開倫、金維捷．肺癌與HSVⅡ感染關(guān)系的研究．醫(yī)學(xué)研究通訊，2005，34（5）：31－33．

（20）符開倫、金維捷．肺癌與CT、UU感染關(guān)系的研究．醫(yī)學(xué)研究通訊，2005，34（6）：41－42．

（21）金維捷．腦卒中后腸內(nèi)營養(yǎng)支持結(jié)合枳術(shù)丸湯劑的1例臨床觀察．云南醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會成立大會資料匯編106-107．

（22）黃敏．中西醫(yī)結(jié)合治療急性重癥胰腺炎12例體會．云南中醫(yī)中藥雜志2005，26（6）：4．

（23）黃敏．自擬固津通絡(luò)湯對腹部手術(shù)后早期胃腸功能恢復(fù)40例臨床觀察．中國醫(yī)藥衛(wèi)生2005，6（23）：116-117．

（24）黃敏．中西醫(yī)結(jié)合治療男性乳腺發(fā)育60例體會．醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究2006，1（1）：57-58．

（25）黃敏．氣管切開術(shù)致吸入窒息死亡1例報道．醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究2006，9

（9）：137．

（26）黃敏．中醫(yī)治療難治性多發(fā)性潰瘍1例．云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報2008，31（6：58-59．

（詳見附件7）

科室科研項(xiàng)目

（1）《肺癌與染色體畸變及HPV、HSVⅡ、CT、UU感染關(guān)系的臨床研究》；課題負(fù)責(zé)人：符開倫。

（2）《多媒體案例教學(xué)法在西醫(yī)外科教學(xué)中的應(yīng)用研究》；課題負(fù)責(zé)人：黃敏。

（3）《醫(yī)學(xué)生臨床模擬施訓(xùn)研究》；課題負(fù)責(zé)人：黃敏。

（4）《前列通瘀膠囊對前列腺增生大鼠逼尿肌細(xì)胞凋亡及相關(guān)基因表達(dá)的影響》；課題負(fù)責(zé)人：黃敏。

（詳見附件6）

第五篇：三級甲等醫(yī)院評審細(xì)則

三級甲等醫(yī)院評審細(xì)則

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三級甲等醫(yī)院（簡稱“三甲醫(yī)院”），是依照中國現(xiàn)行《醫(yī)院分級管理辦法》等的規(guī)定而劃分的醫(yī)院等級之一。三級甲等醫(yī)院是中國除國家特殊醫(yī)院以外的最高等級的醫(yī)院。是中國內(nèi)地對醫(yī)院實(shí)行“三級六等”的劃分等級中最高的一級?？己说闹饕?xiàng)目包括醫(yī)療服務(wù)與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術(shù)水平與效率，民營醫(yī)院也可以參與等級評定。

三級醫(yī)院：（病床數(shù)在501張以上）是向幾個地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。

甲等：按分等評分標(biāo)準(zhǔn)獲得超過900分為甲等。中文名 ：三級甲等醫(yī)院 簡 稱 ：三甲醫(yī)院 類 別 ：醫(yī)院等級之一

三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn) ：病床數(shù)在501張以上、面向多地區(qū) 甲等標(biāo)準(zhǔn) ：按分等評分標(biāo)準(zhǔn)獲得超過900分

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三級甲等醫(yī)院評審細(xì)則...................................................................................................................1

基本資質(zhì)...................................................................................................................................4

基本條件...........................................................................................................................4 配備要求...........................................................................................................................4 評審標(biāo)準(zhǔn)...................................................................................................................................5

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)..........................................................................................6

二、科室設(shè)置(30分)......................................................................................................6

三、人員配備(30 分).....................................................................................................7

四、醫(yī)院管理(140分)....................................................................................................7

五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)................................................................................9

六、教學(xué)、科研管理與水平(105分)........................................................................12

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分).................................................................13

八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分)..................................................................................................13

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基本資質(zhì)

基本條件

三級甲等醫(yī)院標(biāo)識

三級醫(yī)院：（病床數(shù)在501張以上）是向幾個地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。甲等：按千分制，分等評分標(biāo)準(zhǔn)獲得超過900分為甲等。[1]

具體條件如下：

1． 醫(yī)院應(yīng)有正式的病房和一定數(shù)量的病床設(shè)施。以實(shí)施住院診療為主，一般設(shè)有相應(yīng)的門診部；

2． 應(yīng)有基本的醫(yī)療設(shè)備，設(shè)立藥劑、檢驗(yàn)、放射、手術(shù)及消毒供應(yīng)等醫(yī)技診療部門；

3． 應(yīng)有能力對住院病人提供合格與合理的診療、護(hù)理和基本生活服務(wù)； 4． 應(yīng)有相應(yīng)的、系統(tǒng)的人員編配； 5． 應(yīng)有相應(yīng)的工作制度與規(guī)章制度； 6． 應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)院文化。

配備要求

床位

住院床位總數(shù)501張以上。

科室設(shè)置

(一)臨床科室：至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復(fù)科、預(yù)防保健科;(二)醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、病理科、輸血科、核醫(yī)學(xué)科、理療科(可與康復(fù)科合設(shè))、消毒供應(yīng)室、病案室、營養(yǎng)部和相應(yīng)的臨床功能檢查室。

人員

(一)每床至少配備1.03名衛(wèi)生技術(shù)人員；

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(二)每床至少配備0.4名護(hù)士；

(三)各專業(yè)科室的主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱；(四)臨床營養(yǎng)師不少于2人；(五)工程技術(shù)人員(技師、助理工程師及以上人員)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。

房屋

(一)每床建筑面積不少于60平方米；

(二)病房每床凈使用面積不少于6平方米；

(三)日平均每門診人次占門診建筑面積不少于4平方米。設(shè)備

(一)基本設(shè)備： 給氧裝置呼吸機(jī)、電動吸引器 自動洗胃機(jī)、心電圖機(jī)心臟除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀 多功能搶救床、萬能手術(shù)床無影燈、麻醉機(jī) 麻醉監(jiān)護(hù)儀、高頻電刀移動式X光機(jī)、X光機(jī) B超、多普勒成像儀動態(tài)心電圖機(jī)、腦電圖機(jī)腦血流圖機(jī)、血液透析器肺功能儀。

支氣管鏡食道鏡、胃鏡 十二指腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡、直腸鏡 腹腔鏡、膀胱鏡宮腔鏡、婦科檢查床產(chǎn)程監(jiān)護(hù)儀、萬能產(chǎn)床 胎兒監(jiān)護(hù)儀、嬰兒保溫箱骨科牽引床、裂隙燈牙科治療椅、渦輪機(jī)牙鉆機(jī)、銀汞攪拌機(jī) 顯微鏡、生化分析儀紫外線分光光度計(jì)、酶標(biāo)分析儀 尿分析儀、分析天平細(xì)胞自動篩選器、沖洗車 電冰箱、恒溫箱離心機(jī)敷料柜、器械柜冷凍切片機(jī)、石蠟切片機(jī)高壓滅菌設(shè)備、蒸餾器 紫外線燈、手套烘干上粉機(jī)洗衣機(jī)、沖洗工具 下收下送密閉車、常水、熱水、凈化過濾系統(tǒng)凈物存放、消毒滅菌密閉柜、通風(fēng)降溫、烘干設(shè)備熱源監(jiān)測設(shè)備(恒溫箱、凈化臺、干燥箱)。

(二)病房每床單元設(shè)備與二級綜合醫(yī)院相同；(三)有與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備。

六、制定各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。

七、注冊資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。

評審標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院等級評定重新啟動后還采用三級六等劃分等級，評審堅(jiān)持“六重三不”原則，即重服務(wù)、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎(chǔ)、重保障、不搞運(yùn)動、不搞形式、不弄虛作假，民營醫(yī)院可以與公立醫(yī)院平等的參與等級評定?？己说闹饕?xiàng)目包括醫(yī)療服務(wù)與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術(shù)水平與效率。實(shí)行1000分制，900分以上評為三級甲等，750分－900分評為三級乙等，600分－750分評為三級丙等。醫(yī)院等級不搞終身制，實(shí)行動態(tài)管理。此外，此次醫(yī)療質(zhì)量綜合考評標(biāo)準(zhǔn)突出了“以病人為中心”的服務(wù)理念，要求醫(yī)院必須定期征集病人意見，每季度開一次病人意見座談會。醫(yī)院還須設(shè)立免費(fèi)飲水供應(yīng)、公用電話、實(shí)行電子電

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話預(yù)約診療等，要求化驗(yàn)室檢查報告在24小時內(nèi)出結(jié)果，還要有收費(fèi)價格公示，提供費(fèi)用查詢，實(shí)行費(fèi)用清單制度。

《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1．在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的?？品?wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2．有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力，年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3．按國家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。

4．開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

(二)教學(xué)科研(15分)1．承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2．承擔(dān)國家、省(自治區(qū)、直轄市)科研課題。(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)履行對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預(yù)防保健(5分)1．開展健康教育

2．承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。

3．參與城市初級衛(wèi)生保健工作。

二、科室設(shè)置(30分)醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)，部分一級科室實(shí)行二級分科，突出專科優(yōu)勢。

（一）臨床科室(20分)

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1．一級專業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療設(shè)置規(guī)劃》的規(guī)定。2．二級專業(yè)科室

內(nèi)科：應(yīng)至少設(shè)7個科室，下列科室中地個為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科：應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室。兒科：應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。3．重點(diǎn)?？?/p>

重點(diǎn)?？茟?yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。全院應(yīng)有3個以上的重點(diǎn)?？?。每重點(diǎn)?？朴?0張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱?？萍訌?qiáng)醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)除符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計(jì)室圖書館(室)

三、人員配備(30 分)

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點(diǎn)科室護(hù)士長應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。(6分)

（三）各一級科室和重點(diǎn)二級科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實(shí)際情況確定。(3分)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例

四、醫(yī)院管理(140分)

（一）組織管理(25分)1．醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項(xiàng)管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。

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2．認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，認(rèn)真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3．醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價。

4．建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價。

5．院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國家、省(自治區(qū)直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

6．有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)

7．醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）信息管理(22分)

1．有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2．圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3．檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。4．對醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報等信息實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理。

5．各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

6．醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確并及時分析、反饋與利用。

（三）財務(wù)管理(15分)

1．嚴(yán)格執(zhí)行國家的有關(guān)財會制度,加強(qiáng)財經(jīng)律。

2．嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價。

3．貫徹“勤儉辦院”的方針，加強(qiáng)經(jīng)營管理逐步開展成本核算。

（四）設(shè)備管理(19分)

1．有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2．醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購置。

3．醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4．貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。

（五）總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度崗位職責(zé)和工作制度

2．般物質(zhì)實(shí)行定額管理 有健全的采購驗(yàn)收 入庫發(fā)放 報廢等制度

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3．主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4．有意外情況下的供電措施確保應(yīng)急需要

（六）建筑管理(8分)

1．醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

2．醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3．醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。

（七）安全管理(15分)1．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄并定期對安全管理進(jìn)行評價。、對易發(fā)生危險的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙氧氣供應(yīng)室 危險品倉庫同位素室 配電室手術(shù)室 細(xì)菌室等

消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

（八）環(huán)境管理(17分)1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生] 2、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)

(一)、醫(yī)療管理(105分)

1．建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務(wù)工作。

2．制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。3．建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施

4．建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進(jìn)意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

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5．堅(jiān)持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6．高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費(fèi)、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實(shí)，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10．堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?，?yán)密觀察病情變化,堅(jiān)守崗位。

11．醫(yī)技科室樹立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預(yù)約和發(fā)報告的時間。檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評活動).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo)。

（二）、護(hù)理管理(75分)1、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。2、醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長，實(shí)行三級或二級管理。

3．切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級人員按技術(shù)職務(wù)上崗。、開展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。5．建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。6、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。7、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。8、護(hù)理部應(yīng)有專門負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計(jì)劃藥落實(shí)到個人。

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10、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。

(三)、“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅(jiān)持對衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡稱“三嚴(yán)”)。、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。3、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。4．醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。(四)、醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

2．有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進(jìn)設(shè)施。

3．建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?/p>

4．有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。

5．有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定的要求。(五)、輸血管理(15分)

1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2．建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對制度。

4．嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。5、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。

6．輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。(六)、技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1．臨床科室(見附件一)(60分)2．醫(yī)技科室(見附件二)(60分)3．重點(diǎn)專科(60分)

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（1）、能開展“附件一”所列之重點(diǎn)專科診療技術(shù)，每個重點(diǎn)?？埔_(dá)到國內(nèi)或省級先進(jìn)行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊(duì)。

（4）、能開展與重點(diǎn)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。（5）、部(委)省級以上科研成果。（6）、國際間的學(xué)術(shù)交流。（7）、每年在國家級(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護(hù)理(20分)（1）、重點(diǎn)?？谱o(hù)理達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。

（2）、開展整體護(hù)理，并能對下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)?；ダ麑I(yè)的臨床教學(xué)。（4）、開展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項(xiàng)目≥2項(xiàng)。（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六、教學(xué)、科研管理與水平(105分)(一)、教學(xué)科研管理(45分)1．有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

2． 有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評價。、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。4、有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍并建立備課 評教評學(xué)和檢查性聽課制度。5．教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo) 本模型、實(shí)驗(yàn)動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學(xué)、科研水平(60分)醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。1、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)任務(wù) 2．獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3．畢業(yè)后教育繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。4．每年承擔(dān)部委省級以上科研課題≥2項(xiàng)。

5．在統(tǒng)計(jì)內(nèi)，在國家級學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇；參加國際學(xué)術(shù)交流≥1次。

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6．按評審前三年統(tǒng)計(jì),有省科技進(jìn)步(成果)獎≥1項(xiàng);部委、省科技進(jìn)步(成果)獎≥2項(xiàng)。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅(jiān)持社會主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅(jiān)持進(jìn)行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對技術(shù)精益求精,對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分)1．入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2．手術(shù)前后符合率≥90%。

3．臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4．X線電子計(jì)算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項(xiàng)不占分)。

5．磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項(xiàng)不占分)。6．大型X光機(jī)檢查陽性率≥50%。7．X光攝甲片率≥40%。

8．臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)。

9．血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。10．免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。11．細(xì)菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。12．尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。13．急診危重病人搶救成功率≥80%。14．病房危重病人搶救成功率≥84%。15．無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。16．同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種，同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。

17．住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

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18．活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19．麻醉死亡率≤0.02%。20．門診處方合格率≥95%。

21．門診病歷書寫格式合格率≥90%。22．甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23．陪護(hù)率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)24．一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100% 25．住院病人治療飲食就餐率100% 26．住院病人就餐率≥80% 27．醫(yī)院感染率≤10% 28．醫(yī)院感染漏報率≤20%

29．無菌手術(shù)切口感染率≤0.5% 30．病床使用率適宜范圍85%-93% 31．平均住院日≤18天

32．病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33．萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95% 34．完成指令性任務(wù)100% 35．衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100% 36．護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100% 37．基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100% 38．特護(hù)一級護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90% 39．護(hù)理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。

40．開展整體護(hù)理病房數(shù)≥20% 41．急救物品完好率100% 42．常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100% 44．年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)45．成分輸血使用率70%計(jì)算公式：

各種成分血使用量(袋)=各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46．單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。47．單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。48．單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。49．法定報告?zhèn)魅韭﹫舐?。50．醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0。

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