第一篇：高校大學(xué)生醫(yī)?；鸸芾淼奶接懻撐?/a>

第二篇：廣東醫(yī)?；鸬墓芾?/a>

一、基金監(jiān)管手段與措施

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本市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以市為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一使用。基金的管理關(guān)系到整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和職工的切身利益，加強(qiáng)基金監(jiān)管，要從制度入 手，抓好四個(gè)環(huán)節(jié)：

一要抓基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)政管理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入財(cái)政專 戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用；

二要抓醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理，要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度；

三要抓基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和完 整，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不能從基金中提取，由各地財(cái)政預(yù)算解決；四要抓基 本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政監(jiān)督和審計(jì)。具體采用下列措施：



（一）基金分配使用的標(biāo)準(zhǔn)力求科學(xué)、準(zhǔn)確、規(guī)范、清晰，具有可操作性。



（二）運(yùn)用現(xiàn)代監(jiān)管手段，盡量采用電腦收費(fèi)、電腦托收、電腦收集分析數(shù)據(jù)信息、會(huì)計(jì)核算實(shí)現(xiàn)“無紙化”，或電子計(jì)算機(jī)加手工相結(jié)合，在減少手工操作的同時(shí)，便于分析 掌握各期費(fèi)用水平和發(fā)展趨勢，并有針對性采取有效措施，堵塞各種漏洞。



（三）加強(qiáng)基金使用的監(jiān)督與管理和醫(yī)療保險(xiǎn)的執(zhí)法檢查，尤其對“平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”中分解 處方、重復(fù)掛號、重復(fù)記帳，由個(gè)人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)向統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)移支付等問題，要堅(jiān)持 嚴(yán)格把關(guān)，獎(jiǎng)罰嚴(yán)明。



（四）正確宣傳和使用個(gè)人帳戶，不能將個(gè)人帳戶片面理解為包羅萬象，任由個(gè)人自由支配的儲蓄卡，嚴(yán)格限制其使用范圍，杜絕將營養(yǎng)滋補(bǔ)品、日常用品也納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。



（五）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專戶儲存、?？顚Ｓ弥贫龋∪?cái)務(wù)管理，絕不允許將基金自由支配或挪作他用。





二、基金使用應(yīng)預(yù)防的問題



（一）確保參保人的基本權(quán)益不受侵害并能基本滿足定點(diǎn)醫(yī)療單位直接為醫(yī)療保險(xiǎn)提供服務(wù)的費(fèi)用補(bǔ)償。



（二）堅(jiān)持量入為出，控制總量平衡。



（三）嚴(yán)格執(zhí)行?？顚Ｓ弥贫?。要做到收支兩條線，?？顚Ｓ?，不得挪用他用。

（四）基金投資必須以安全可靠為前提，積極穩(wěn)妥地實(shí)現(xiàn)基金的保值增值，切忌貪大求全，不切實(shí)際。同時(shí)，對實(shí)現(xiàn)的保值增值收入要嚴(yán)格管理，按規(guī)定的用途使用。



三、個(gè)人醫(yī)療帳戶管理



（一）嚴(yán)格做好個(gè)人帳戶核算，主要包括：



1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)分配進(jìn)入個(gè)人醫(yī)療帳戶時(shí)的核算；



2、參保人因病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在個(gè)人醫(yī)療帳戶支付時(shí)的核算。



（二）統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要按照各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。

（三）嚴(yán)格限制個(gè)人帳戶的使用范圍，專款專用，只能用于合理的醫(yī)療消費(fèi)。

第三篇：醫(yī)保基金使用管理自查報(bào)告20110615

大邑縣董場鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院 醫(yī)?；鹗褂霉芾碜圆閳?bào)告

大邑縣衛(wèi)生局：

我院根據(jù)大衛(wèi)計(jì)?2011?12號《大邑縣衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂霉芾淼耐ㄖ肺募瘢⒓闯闪⒘俗圆樾〗M對我院基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行自查：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，明確職責(zé)

1、經(jīng)醫(yī)院院務(wù)會(huì)討論通過成立基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組： 組長： 揭正富（院長）副組長：何金坤 潘俊嵐

成員： 鐘昌啟 牟秀珍 李院書 楊海波

2、領(lǐng)導(dǎo)及成員職責(zé)：

揭正富 負(fù)責(zé)監(jiān)督全面基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作

鐘昌啟 負(fù)責(zé)醫(yī)療價(jià)格核對，負(fù)責(zé)輔助檢查費(fèi)用核對、病員結(jié)算，單據(jù)初審；

何金坤 ；負(fù)責(zé)醫(yī)療價(jià)格核對、監(jiān)督，負(fù)責(zé)輔助檢查費(fèi)用核對、病員結(jié)算，單據(jù)初審，統(tǒng)計(jì)；結(jié)算終審、匯總上報(bào)；

李院書 負(fù)責(zé)統(tǒng)籌資金劃撥、登記；

潘俊嵐 負(fù)責(zé)把握出入院指征，合理檢查，合理用藥，合理治療，病案控制；負(fù)責(zé)病歷、處方等病案管理；

牟秀珍 負(fù)責(zé)管理醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行，醫(yī)療費(fèi)用核對； 楊海波 負(fù)責(zé)藥品醫(yī)保對碼、藥品價(jià)格、藥品費(fèi)用核對；

二、加強(qiáng)管理，具體落實(shí)

1．嚴(yán)格按照我院與社保局簽定的《成都市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的要求執(zhí)行，合理、合法、規(guī)范地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)；

2．嚴(yán)格按照文件規(guī)定，強(qiáng)調(diào)我院基本醫(yī)療工件：嚴(yán)禁將不符合入院指征的參保人員收住入院或者將符合出院指征的應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院；按規(guī)定查驗(yàn)身份證明和社會(huì)保險(xiǎn)卡導(dǎo)致他人冒名頂替、掛床住院；嚴(yán)禁記費(fèi)科室虛記費(fèi)用、串換藥品或者診療項(xiàng)目、偽造證明或者憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療基金；嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍支付，嚴(yán)禁將工傷事故、交通事故、醫(yī)療事故、婦女生育費(fèi)用等納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍；

3．制定和優(yōu)化住院服務(wù)管理：

1）、制定完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度，設(shè)置就醫(yī)流程圖，設(shè)施完整，方便參保人員就醫(yī)；

2）、嚴(yán)格實(shí)行基本藥物制度、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并提供費(fèi)用明細(xì)清單；

3）、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項(xiàng)目事先都征求參保人員同意并簽字確認(rèn)； 4）、及時(shí)結(jié)算住院費(fèi)用；

5)、嚴(yán)格執(zhí)行藥品、物價(jià)監(jiān)督部門相關(guān)政策法規(guī)； 6）、分類規(guī)范存放住院病人病歷、處方，做到有據(jù)可查；

三、政策宣傳、制度保障

1、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳、公示：

本院定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時(shí)傳達(dá)和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定；

公示四川省基本藥物中標(biāo)目錄，懸掛“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌、設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺、對外設(shè)置宣傳欄，加強(qiáng)宣傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和開展公示制度、補(bǔ)償情況等相關(guān)工作，公開監(jiān)督電話：88221000接受社會(huì)監(jiān)督；

2、懲罰措施：

將執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度的情況納入科室和個(gè)人績效考核內(nèi)容，并與考核和績效分配掛鉤；

不得弄虛作假，不得謀取個(gè)人私利，如給醫(yī)院造成損失和嚴(yán)重后果者，一經(jīng)查實(shí)責(zé)任后果自負(fù)。

四、存在問題及處理：

針對在檢查中存在的問題，處理如下：

1、部分住院病人在輸完液后，雖經(jīng)醫(yī)務(wù)人員勸說及簽離院責(zé)任告之書后，病員堅(jiān)持回家休息。我們將加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳；

2、醫(yī)療保險(xiǎn)政策認(rèn)識不足，未分清門診和住院限制用藥，疾病診斷不規(guī)范；

有時(shí)因系統(tǒng)故障、工作繁忙或自身疏忽，造成費(fèi)用發(fā)生時(shí)間和實(shí)際不相符合，對自費(fèi)藥品及診療項(xiàng)目未及時(shí)要求病人或家屬簽字；

3、部分病人無床頭卡，部分病人的醫(yī)療沒有下醫(yī)囑，參保與非參保病人病歷、處方?jīng)]有分開管理。我院將加強(qiáng)規(guī)范醫(yī)療文書的書寫、對病歷、處方實(shí)行專人管理，規(guī)范分類存放，逐步實(shí)行計(jì)算機(jī)管理；

這些問題說明我院對醫(yī)保工作責(zé)任心不強(qiáng)、法律意識不強(qiáng)、專業(yè)水平不強(qiáng)。我們將加強(qiáng)對醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，力爭在今后的工作中把這些問題改正。

由于基本醫(yī)療工作是一項(xiàng)是黨和政府惠及千家萬戶的民生工程，工作要求細(xì)致、政策性強(qiáng)的工作，這就要我們醫(yī)?；鸸芾砣藛T和全體醫(yī)務(wù)人員在提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的同時(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心，并與醫(yī)保中心保持聯(lián)系，經(jīng)常溝通，使我院的醫(yī)療工作做得更好。

大邑縣董場鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院

2011年6月19日

第四篇：大學(xué)生參與高校管理實(shí)踐分析論文

一、大學(xué)生在參與高校管理實(shí)踐面臨的問題分析

（一）法律法規(guī)缺乏操作性

在我國現(xiàn)有的法律法規(guī)中，對于大學(xué)生參與高校管理并沒有做出具體明確的規(guī)定。在法律法規(guī)上的缺失，導(dǎo)致有關(guān)部門不能進(jìn)行針對性的政策制定。雖然教育部鼓勵(lì)、認(rèn)可大學(xué)生參與高校管理，并制定了一定的規(guī)章。但是，這些規(guī)章只是在原則上進(jìn)行了說明，因此也導(dǎo)致了現(xiàn)有的大學(xué)生參與高校管理的相關(guān)制度規(guī)范缺乏實(shí)操性。

（二）部分大學(xué)生參與高校管理動(dòng)機(jī)復(fù)雜

大多數(shù)大學(xué)生參與高校管理的動(dòng)機(jī)是好的，諸如“維護(hù)當(dāng)代大學(xué)生權(quán)益“”促進(jìn)自身管理水平的提高”。但是，隨著教育環(huán)境的巨大變化以及社會(huì)激烈的就業(yè)競爭環(huán)境，使得很多大學(xué)生在參與學(xué)校管理時(shí)，往往本著自身的利益出發(fā)，缺乏對管理活動(dòng)的責(zé)任心與良好的態(tài)度。

（三）管理過程缺乏自主性

在高校學(xué)生會(huì)的組織下，進(jìn)行大學(xué)生參與高校管理，實(shí)際上是一種“雙重領(lǐng)導(dǎo)”的體現(xiàn)。其中，一個(gè)原因在于現(xiàn)有的學(xué)生會(huì)是在學(xué)校管理層領(lǐng)導(dǎo)之下的，學(xué)生很難沖破制度上的阻礙，實(shí)現(xiàn)大學(xué)生真正參與高校管理。另外，大學(xué)生在進(jìn)行實(shí)際操作中，由于管理對象不少是自己專業(yè)課的教師，因此，基于各種方面的原因，很難將管理職能有效發(fā)揮。最后，大學(xué)生在進(jìn)行管理時(shí)，往往模仿現(xiàn)有的行政管理制度，使管理的活力下降。尤其是大學(xué)生管理具有時(shí)間限制，很多措施只能實(shí)行一段時(shí)間，管理效果難以達(dá)到。

（四）管理效果不盡如人意

由于大學(xué)生自身的局限性，缺乏足夠的管理經(jīng)驗(yàn)，對于高校管理中存在的認(rèn)識理解不透徹。因此，在進(jìn)行管理時(shí)，采用的方法與方式，往往不符合實(shí)際情況。同時(shí)，大學(xué)生管理過程中，過于依賴于管理理論，實(shí)施過程無法進(jìn)行精確控制，發(fā)生問題時(shí)，缺乏解決問題的能力。另外，大學(xué)生在管理過程中，缺乏合作意識，團(tuán)隊(duì)意識不強(qiáng)，甚至有的學(xué)生過于自負(fù)。因此，眾多原因?qū)е麓髮W(xué)生參與高校管理的效果不理想，甚至在一定程度上擾亂了正常的教學(xué)秩序，引發(fā)了學(xué)生與教師的不滿。也因此，高校的管理層對大學(xué)生參與學(xué)校管理進(jìn)行了多方面的限制，但卻走向了另一個(gè)極端，即大學(xué)生參與高校管理流于形式。

二、大學(xué)生參與高校管理實(shí)踐措施分析

（一）建立健全相關(guān)保障制度

相關(guān)教育主管部門，要積極制定與落實(shí)大學(xué)生參加高校管理的相關(guān)制度，切實(shí)保障大學(xué)生參加高校管理不受制度限制。教育主管部門應(yīng)該會(huì)同立法機(jī)構(gòu)，進(jìn)行全方位教研，結(jié)合我國實(shí)際情況，針對我國獨(dú)特的教學(xué)環(huán)境與民主基礎(chǔ)進(jìn)行立法活動(dòng)，建立健全大學(xué)生參與學(xué)校管理的相關(guān)制度。

（二）增強(qiáng)大學(xué)生管理素質(zhì)培訓(xùn)

大學(xué)生在參與高校管理活動(dòng)之前，應(yīng)該進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)工作。培訓(xùn)的范圍主要集中在高校管理運(yùn)行機(jī)制、高校管理所面臨的問題等方面，切實(shí)加強(qiáng)大學(xué)生的管理素質(zhì)，提高大學(xué)生在管理過程中解決問題的能力。

（三）建立民主評議機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)督

學(xué)校應(yīng)該與普通學(xué)生成立監(jiān)督小組，定期開展針對大學(xué)生管理的評議活動(dòng)，及時(shí)了解管理的進(jìn)度，針對出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。加強(qiáng)對管理過程的控制，管理活動(dòng)中涉及資金的部分，高校財(cái)務(wù)管理部門要積極進(jìn)行審計(jì)。高校領(lǐng)導(dǎo)要積極進(jìn)行管理活動(dòng)上的指導(dǎo)，對出現(xiàn)的問題給出自己的觀點(diǎn)，避免過多干涉學(xué)生的管理活動(dòng)。監(jiān)督小組要積極聽取學(xué)生與教師的意見，構(gòu)建學(xué)生、教師、學(xué)校之間的溝通渠道，加強(qiáng)彼此之間的理解與溝通。

三、結(jié)語

大學(xué)生參加高校管理是一項(xiàng)創(chuàng)新性與實(shí)踐性相結(jié)合的過程，對于突破現(xiàn)有的高校管理瓶頸有著重要的作用。同時(shí)，大學(xué)生參與高校管理對于自身素質(zhì)的提升、管理經(jīng)驗(yàn)的豐富具有積極意義。

第五篇：誰在侵蝕醫(yī)保基金

誰在侵蝕醫(yī)?；?/p>

只要辦理一個(gè)“掛床住院”就能在醫(yī)院任意用醫(yī)保卡開藥，而且醫(yī)院還會(huì)提供很多其他的優(yōu)惠政策。在大型醫(yī)院周圍，有出租醫(yī)?？ㄙ嶅X、高價(jià)收藥的販藥團(tuán)伙，他們的生意越來越“紅火”。而這一做法幾乎是普遍性行為，且是“半公開的秘密”。不斷更新的騙保手段正在侵蝕作為“救命錢”的醫(yī)保基金。倒買倒賣形成產(chǎn)業(yè)鏈

《經(jīng)濟(jì)》記者在北京市大興人民醫(yī)院蹲點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，每到上午，都會(huì)有兩個(gè)中年男子騎著電動(dòng)車在醫(yī)院斜側(cè)面停留收藥。而且，這兩個(gè)中年男子似乎并不愁生意，一停下車，早就在這等著賣藥的人就圍上去，他們并沒有發(fā)名片或者豎著廣告牌告訴其他人自己的身份。

《經(jīng)濟(jì)》記者等兩人忙過一個(gè)小高峰后以賣藥者的身份與其交談。其中一位告訴《經(jīng)濟(jì)》記者：“我們只收一些治療高血壓、心臟病的藥，比如心可舒片、阿司匹林等。日常那些小疾病的藥、保質(zhì)期一年以下的我們不收?！睂τ谑找?，該男子表示還算滿意，按他們的話叫“大錢賺不到，但比上班賺得多”。

隨后，一位看著60多歲的婦女拿著一袋氯沙坦鉀片過來找他們收藥。收藥價(jià)格是23元每盒。《經(jīng)濟(jì)》記者隨后去藥店發(fā)現(xiàn)，該藥在藥店有46.8元、47.2元兩個(gè)價(jià)位。相當(dāng)于這些收藥團(tuán)隊(duì)按正規(guī)藥店一半的價(jià)格進(jìn)行回收。

據(jù)《經(jīng)濟(jì)》記者了解，這些人收來的藥一般都流向農(nóng)村，或者個(gè)體診所、小藥店。他們這些人并沒有《藥品經(jīng)營許可證》，這樣擅自買賣，屬于無證經(jīng)營，違法行為。

東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)系主任張曉告訴《經(jīng)濟(jì)》記者，這些藥品來源很復(fù)雜，有醫(yī)?；颊叩乃幤?、有來歷不明的藥品，甚至假藥，加上運(yùn)輸?shù)臈l件、存儲環(huán)境較差，藥品安全極其沒有保障，危害健康。

而這種擅自買賣藥品，且套取醫(yī)保基金的行為實(shí)在太多。《經(jīng)濟(jì)》記者隨便在QQ加群一欄打上“收藥”二字，搜索出來的結(jié)果有50多個(gè)群，群人數(shù)多則425個(gè)人、少則10余人。群聊高頻詞匯是“求長期合作、長期供應(yīng)”。供應(yīng)的藥品一般也是絡(luò)活喜、安博維、百令膠囊、心可舒、尿毒清等價(jià)格高的藥品。

實(shí)際上，早在2011年，通信管理部門和搜索引擎，就一直采取屏蔽鏈接、消除信息、關(guān)閉站點(diǎn)等多種措施對網(wǎng)上非法收藥信息進(jìn)行屏蔽和清除，已成功切斷70%的非法收藥信息源。但現(xiàn)在打開網(wǎng)站、朋友圈、淘寶、QQ，依舊有大量的收藥廣告。雖然各地執(zhí)法部門已經(jīng)連續(xù)多年下力氣整治“販藥”亂象，但光靠監(jiān)管部門檢查、執(zhí)法部門抓捕的方式，只能治理一時(shí)，等風(fēng)頭過去，又會(huì)死灰復(fù)燃。

目前一些地方騙保、套保的手段可謂五花八門。除了上述情況外，還有開大處方、“掛床住院”等多種方式。例如四川廣元市心血管病醫(yī)院2013年和2014年兩年間，通過開“陰陽處方”，共騙取醫(yī)?；?49萬元；2015年福建省福州市第二醫(yī)院通過對34人次“掛床住院”方式，違規(guī)套取醫(yī)?；?.84萬元；安順康復(fù)中心醫(yī)院采取偽造病歷、將門診病人轉(zhuǎn)成住院病人等手段，騙取新農(nóng)合國家醫(yī)療基金250多萬元。騙保涉嫌違法

審計(jì)署對外發(fā)布2017年第1號公告中表示，涉嫌套取醫(yī)保基金大致有三類問題。第一類屬于“內(nèi)部”問題，表現(xiàn)在部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳不到位、上繳不及時(shí)，財(cái)政補(bǔ)貼補(bǔ)助資金不到位；部分地區(qū)醫(yī)?；鹬С鍪褂貌粔蛞?guī)范，少數(shù)存在擠占挪用，有的基金被擴(kuò)大范圍用于其他社保制度支出。比如，截至2016年6月，天津市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居保基金收入戶月末余額共計(jì)199041.65萬元，未及時(shí)上繳財(cái)政專戶。第二類屬于“制度銜接”問題，表現(xiàn)在制度間不銜接造成重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，部分封閉運(yùn)行企業(yè)存在拖欠定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用等問題。比如，截至2016年6月，國電江西電力有限公司等4戶企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)各自封閉運(yùn)行，涉及參保人數(shù)15.19萬人。第三類屬于“外部”問題，表現(xiàn)在部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或個(gè)人騙取套取醫(yī)保基金；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)。比如，2015年至2016年6月，山東省淄博市張店區(qū)建聯(lián)藥店等3家藥店上傳虛假藥品銷售記錄，違規(guī)套取職工醫(yī)?；?65.69萬元，作為單位收入核算。

國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非向《經(jīng)濟(jì)》記者表示，醫(yī)院和患者騙保，最后受損失的還是老百姓?！叭绻t(yī)?；鸩缓侠硎褂茫瑸楸３忠延械尼t(yī)療保障水平，保費(fèi)也越來越高。而醫(yī)保費(fèi)用一部分個(gè)人繳納，一部分是財(cái)政補(bǔ)貼，其實(shí)都是老百姓支付的。”

張曉認(rèn)為，騙取醫(yī)?；鹗欠裰苯佑绊懤习傩諜?quán)益的問題要從兩個(gè)層面來看待?！笆紫?，總體來說，醫(yī)?；鹱罱K是由政府兜底的。即使醫(yī)?；鹗詹坏种?，通過財(cái)政撥付資金彌補(bǔ)缺口也能保證參保人的合法醫(yī)療權(quán)益不受影響。但從另一方面看，盡管政府對基金承擔(dān)兜底責(zé)任，但對于侵蝕醫(yī)?；鸬尿_取套取行為，也必須嚴(yán)厲打擊，防范穿底風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

顧雪非最后總結(jié)，騙保本質(zhì)是“道德風(fēng)險(xiǎn)”問題，部分情節(jié)嚴(yán)重的涉嫌違法。醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立后，醫(yī)患雙方對醫(yī)療費(fèi)用（成本）敏感度大幅下降，醫(yī)、患多提供（利用）醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)和動(dòng)機(jī)一致，基金超支風(fēng)險(xiǎn)在主要付費(fèi)方即醫(yī)保，而不在醫(yī)患。無論個(gè)人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方行為，或者雙方達(dá)成默契，門診轉(zhuǎn)住院、分解住院尚屬于“道德?L險(xiǎn)”范疇。虛假就醫(yī)、虛假發(fā)票、編造病歷則涉嫌違法。事實(shí)上，“騙保”不僅存在于醫(yī)療保險(xiǎn)，也存在于其他保險(xiǎn)（包括商業(yè)保險(xiǎn)）乃至一般公共政策。

“此類問題不可能完全杜絕，但應(yīng)設(shè)法將其控制在最小的范圍內(nèi)，在技術(shù)層面主要是通過信息技術(shù)加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)控；在政策層面醫(yī)保應(yīng)從后付制變?yōu)轭A(yù)付制，改革按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變行為，強(qiáng)化成本意識，這樣至少讓所謂‘醫(yī)患合謀’失去土壤。但變革后又要防范服務(wù)提供不足、診斷升級等問題?！鳖櫻┓潜硎?。醫(yī)?；鸩]有“收不抵支”

近期，不少官方媒體和自媒體賬號發(fā)布關(guān)于醫(yī)保基金“收不抵支”的貼文，引發(fā)行業(yè)內(nèi)與老百姓的關(guān)注。特別是關(guān)于一條來源于第一財(cái)經(jīng)日報(bào)的報(bào)道寫到，清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心最新的一項(xiàng)測算顯示，中國的衛(wèi)生醫(yī)療總費(fèi)用在進(jìn)入老齡社會(huì)之后快速增長，具有指數(shù)式增長的趨勢。如果不加以控制，中國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用將由目前的3萬億元增長到2040年的273萬億元，這將給財(cái)政、醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人帶來不可承受的負(fù)擔(dān)。

《經(jīng)濟(jì)》記者為此聯(lián)系清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心證實(shí)這條內(nèi)容是否是該研究中心發(fā)布的，如果是，預(yù)測的根據(jù)是什么？但至記者截稿前，該研究中心始終以研究員繁忙為由未予回復(fù)?？傮w收支平衡，局部存在風(fēng)險(xiǎn)

財(cái)政部社會(huì)保障司在2017年11月27日發(fā)布《關(guān)于2016年全國社會(huì)保險(xiǎn)基金決算的說明》。2016年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入10082億元，比上年增加1156億元，增長13%。本年收支結(jié)余1994億元，年末滾存結(jié)余12736億元；2016年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入6095億元，比上年增加690億元，增長12.8%，完成預(yù)算的101.6%。本年收支結(jié)余623億元，年末滾存結(jié)余3330億元。

張曉向《經(jīng)濟(jì)》記者表示，我國現(xiàn)行醫(yī)保資金的管理“以收定支，量入為出，收支平衡，不能出現(xiàn)赤字”。從近十年數(shù)據(jù)來看，醫(yī)藥制造業(yè)收入增速與醫(yī)?；鹬С鲈鏊仝厔莼疽恢?。

而對于上述2040年中國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用是否能達(dá)到273萬億元的問題，顧雪非也認(rèn)為，我們衛(wèi)生總費(fèi)用的規(guī)模在2009年是1.3萬億元，到目前是4.7萬億元左右。據(jù)估算，到2020年大概也就能達(dá)到6萬億元―8萬億元，幾百萬億元的數(shù)字是不可能達(dá)到的。而且總體來看，醫(yī)?；鹗且砸粋€(gè)財(cái)政或者一個(gè)時(shí)間來計(jì)算，所以現(xiàn)收現(xiàn)付制度能夠保證目前的收支平衡。

“但也不排除各別地方會(huì)有收不抵支的?L險(xiǎn)?！睆垥匝a(bǔ)充說，比如醫(yī)保制度中職工醫(yī)保和居民醫(yī)保是兩種制度，斥資也不一樣。那么在職工醫(yī)保制度退休人士不繳費(fèi)的老工業(yè)基地，退休的人比較多，繳費(fèi)的人相對變少，基金壓力就比較大?！暗珦?jù)我了解，出現(xiàn)這種情況，最后只有財(cái)政去補(bǔ)貼虧空。但從總體來說，各個(gè)地方都采用了總額預(yù)付制度，不可能出現(xiàn)大面積的失衡。”

而中國社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長、浙江大學(xué)民生保障與公共治理研究中心主任何文炯對《經(jīng)濟(jì)》記者表示，雖然目前全國絕大多數(shù)地區(qū)的基金都有結(jié)余，但最近幾年來，各地人均基金結(jié)余量正在逐步降低，部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象。如果繼續(xù)采用現(xiàn)行制度和管理方式，從長遠(yuǎn)看，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)?！爸饕蛩?，一是醫(yī)藥費(fèi)用上漲過快，這主要是由于醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制改革滯后；二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)‘系統(tǒng)老齡化’，即參保人群中繳費(fèi)人數(shù)相對減少、享受待遇人數(shù)相對增加的趨勢，如果制度政策不變，必然導(dǎo)致基金支出增長速度快于基金收入增長速度；三是管理環(huán)節(jié)的各種漏洞，例如參保人員、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員的違規(guī)，甚至欺詐行為，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)不實(shí)等。因此，經(jīng)濟(jì)增速較慢、人口老齡化嚴(yán)重、醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制改革滯后、管理相對薄弱的地區(qū)，容易出現(xiàn)基金穿底的現(xiàn)象?！?/p>

“現(xiàn)在的情況是，總體醫(yī)?；鸢踩珱]問題，但是確實(shí)存在老百姓不滿意的情況，那是因?yàn)獒t(yī)改問題還有待完善?！睆垥蕴寡?。醫(yī)療控費(fèi)壓力大

那么為何在巨額財(cái)政投入下，部分地區(qū)醫(yī)?；疬€存在穿底的風(fēng)險(xiǎn)，而且老百姓又沒有感受到多大的實(shí)惠？

顧雪非告訴《經(jīng)濟(jì)》記者，一方面是資金費(fèi)用的上漲，另一方面是人次增加?！氨热?，從2009年到2016年的門急診人次就翻了一倍，每年看病的人比過去更多，這樣平攤到每個(gè)人身上，醫(yī)?；I資就被稀釋了。如果從住院人次來說，目前職工醫(yī)保報(bào)銷比例是17%左右，而在2003年，100個(gè)人里邊也就四五個(gè)人是住院的。由于醫(yī)保全民覆蓋帶來的需求釋放，因此醫(yī)療控費(fèi)的壓力不言而喻?！?/p>

還有一點(diǎn)值得注意的是，這巨額的投入大部分也被浪費(fèi)掉了，流向了醫(yī)生、醫(yī)院管理者、衛(wèi)生主管部門官員、藥品價(jià)格管理部門官員、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，他們獲得了巨大的隱性利益，但患者得到的服務(wù)和質(zhì)量并沒有提升。的確，央視早在2011年就報(bào)道出醫(yī)生吃回扣的問題。比如價(jià)格虛高20倍的克林霉素磷酸酯注射液，每支給醫(yī)生回扣4.4元，占中標(biāo)價(jià)40%；醫(yī)生收入的95%來自藥品回扣，巨大的回扣利益刺激下，醫(yī)生大處方、濫用藥，導(dǎo)致我國藥物濫用問題在世界“名列前茅”。如我國2009年大輸液達(dá)104億瓶，人均達(dá)8瓶，是世界人均的3倍。中國抗生素人均年消費(fèi)量在138克左右，是美國、英國的10倍。

而造成上述問題的原因之一是，“從國際上來看，醫(yī)生的收入遠(yuǎn)高于社會(huì)平均工資。但我國醫(yī)生的收入是按事業(yè)單位薪酬水平界定的，沒有反映出醫(yī)生應(yīng)有的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。那醫(yī)院只能靠藥品、耗材、檢查項(xiàng)目的收入來維持醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)，這也導(dǎo)致醫(yī)院的過度醫(yī)療?！鳖櫻┓潜硎尽?/p>

顧雪非補(bǔ)充說，部分地區(qū)和單位存在醫(yī)?；鸹I集不到位，部分地區(qū)醫(yī)?；鹬С鍪褂貌粔蛞?guī)范等問題?！按祟悊栴}涉及開源節(jié)流，影響醫(yī)保基金的可持續(xù)性，也涉及公平問題。資金籌集、撥付不到位，直接影響醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行。若部分企業(yè)未按規(guī)定基數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)繳納保費(fèi)，未實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，影響制度公平。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶套現(xiàn)或用于購買日用品，提示除了加強(qiáng)監(jiān)管也要加快個(gè)人賬戶的改革。這些問題涉及單位、個(gè)人、醫(yī)保經(jīng)辦、財(cái)政、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等，也體現(xiàn)了醫(yī)保相對于其他保險(xiǎn)的復(fù)雜性?！?/p>

其次，制度銜接不到位和部分企業(yè)職工醫(yī)保封閉運(yùn)行。顧雪非表示，重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)報(bào)銷問題在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后會(huì)大幅減少。而職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重復(fù)參保問題，反映的是人口流動(dòng)、城鎮(zhèn)化、戶籍制度改革的大背景，需要通過信息互聯(lián)互通乃至參保管理方式的變革來解決。部分企業(yè)職工醫(yī)保封閉運(yùn)行，統(tǒng)籌層次過低，基金超支的風(fēng)險(xiǎn)受企業(yè)員工老齡化程度影響會(huì)比較大，亦不符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的要求。協(xié)同統(tǒng)一是改革關(guān)鍵

不可否認(rèn)，各地人均基金結(jié)余量正在逐步降低，再加上個(gè)過度浪費(fèi)醫(yī)療資源，醫(yī)?；鸩慌懦龝?huì)發(fā)生穿底的風(fēng)險(xiǎn)，那么如何才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬母咝н\(yùn)用？

毋庸置疑，過度醫(yī)療的問題是應(yīng)該首要解決的。目前我國對過度醫(yī)療的定義雖然很明確，但在現(xiàn)實(shí)中難以界定。因?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)非常復(fù)雜，每個(gè)患者同一種病都有不同的表現(xiàn)、不同的階段，那在治療過程中無法形成統(tǒng)一模式。而在2018年伊始，廣西、浙江、四川、河南等多個(gè)省份陸續(xù)密集發(fā)布擴(kuò)大按病種收付費(fèi)范圍的通知，至此，全國近三分之二省份已經(jīng)實(shí)施或正試點(diǎn)實(shí)施按病種收費(fèi)。而醫(yī)?？刭M(fèi)這一舉動(dòng)被業(yè)內(nèi)稱為是2018年醫(yī)改的“第一槍”。

張曉認(rèn)為，此次改革是為了提高基金的使用效率。按病種付費(fèi)，其原理是鼓勵(lì)醫(yī)院、醫(yī)生減少不必要的服務(wù)，而節(jié)約下來的錢，合法地轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和醫(yī)生身上，鼓勵(lì)優(yōu)化診療路徑，提高資金使用效率。“我們預(yù)計(jì)，到2020年按病種收付費(fèi)會(huì)覆蓋全部的病種、全部的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”

不過，顧雪非提醒，在這種新的付費(fèi)方式下，也需更多考慮醫(yī)療質(zhì)量的考核?！搬t(yī)療服務(wù)質(zhì)量好、費(fèi)用低是一種理想的狀態(tài)，但往往難以實(shí)現(xiàn)?！鳖櫻┓钦f，如果通過這樣的改革，費(fèi)用下降的幅度超過質(zhì)量下降的程度，那也是一個(gè)可以接受的次優(yōu)的結(jié)果。

另外，張曉認(rèn)為，從醫(yī)保審計(jì)所發(fā)現(xiàn)的一些問題看，有制度執(zhí)行的問題，也有制度改革不到位的問題。那么從宏觀講，首先要將分散式、碎片化的制度形成統(tǒng)一。這也是此次成立國家醫(yī)療保障局的目的之一。

除此之外，審計(jì)署副審計(jì)長孫寶厚曾公開稱，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三項(xiàng)改革密切相關(guān)，財(cái)政對公立醫(yī)院投入不足、藥品價(jià)格和流通管理混亂等，都對醫(yī)保制度和醫(yī)?；鹩休^為重要的影響。不能就醫(yī)保談醫(yī)保，必須統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，增強(qiáng)“三醫(yī)”改革的協(xié)同性、系統(tǒng)性，確保醫(yī)保基金管理規(guī)范有序。

而何文炯表示，為避免發(fā)生醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，一是要加快推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給機(jī)制改革，尤其是公立醫(yī)院改革。同時(shí)要建立醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)藥服務(wù)系統(tǒng)之間的談判協(xié)商機(jī)制；二是保持適度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，恪守“保基本”的原則；三是完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，尤其是要改進(jìn)籌資機(jī)制，增強(qiáng)制度的互助共濟(jì)性，并規(guī)范各主體的繳費(fèi)行為；四是改進(jìn)管理機(jī)制，嚴(yán)懲社會(huì)保險(xiǎn)中的各種欺詐行為。