第一篇：二級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)工作報(bào)告

**** 關(guān)于獲評(píng)二級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)工作的報(bào)告

****中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院自2013年11月進(jìn)行二級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審，2014年6月被確定為二級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院以來(lái)，按照《****省中醫(yī)藥管理局關(guān)于做好二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作的通知》要求，對(duì)照《二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》，針對(duì)評(píng)審專家組提出的持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)建議和醫(yī)院在自查自糾中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和不足，進(jìn)行自查整改，加強(qiáng)了醫(yī)院內(nèi)涵和硬件建設(shè)，使醫(yī)院的醫(yī)療條件和就醫(yī)環(huán)境得到顯著改善，醫(yī)院科學(xué)管理得到進(jìn)一步加強(qiáng)，中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)更加凸顯，中醫(yī)藥服務(wù)功能和綜合能力不斷提高?，F(xiàn)就我院進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)的情況匯報(bào)如下：

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，全院動(dòng)員

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視 “二甲”醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)工作，獲評(píng)二級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院后，醫(yī)院專門召開(kāi)持續(xù)改進(jìn)工作院長(zhǎng)辦公會(huì)議，成立了由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)、各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員的“二甲”醫(yī)院評(píng)審發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了分工，研究制定了《******中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 “二甲”醫(yī)院整改計(jì)劃》。按照醫(yī)院制定的整改計(jì)劃，職能科室負(fù)責(zé)督促檢查，各科主任對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了自查，制定具體整改措施，并明確了責(zé)任人實(shí)施。

二、采取措施，持續(xù)整改

1、針對(duì)醫(yī)院評(píng)審專家組提出的意見(jiàn)和建議進(jìn)行持續(xù)整改。按照“重在取得成效”的要求和正確處理好解決突出問(wèn)題與形成長(zhǎng)效機(jī)制的關(guān)系，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組與各職能科室針對(duì)醫(yī)院評(píng)審專家組提出的意見(jiàn)和建議，按照馬上能夠解決的問(wèn)題，立即予以解決；一時(shí)難以解決的問(wèn)題，創(chuàng)造條件限期解決；需要多個(gè)部門配合解決的問(wèn)題，由主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)，責(zé)任科室具體負(fù)責(zé)督促實(shí)施的原則，從以下四方面進(jìn)行了整改落實(shí)——

第一，按照二級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步補(bǔ)充加強(qiáng)了中西醫(yī)結(jié)合診療方案、危重病人管理制度、中西醫(yī)結(jié)合專家會(huì)診制度等管理制度，并狠抓制度落實(shí)，形成了常態(tài)化管理。

第二，因受現(xiàn)有客觀條件的限制，手術(shù)室、檢驗(yàn)科、感染疾病科的專科建設(shè)只能先以內(nèi)涵建設(shè)為主，待新的醫(yī)療醫(yī)技綜合大樓建成投入使用時(shí)，將按照科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的要求，對(duì)科室用房和相應(yīng)儀器設(shè)備進(jìn)行科學(xué)配置和布局，以使工作流程更趨合理；同時(shí)擴(kuò)大中藥庫(kù)房使用面積。

第三，針對(duì)“二甲”醫(yī)院評(píng)審時(shí)專家組對(duì)我院護(hù)理工作所提出的護(hù)理記錄中中醫(yī)護(hù)理辨證施護(hù)特色欠缺問(wèn)題，護(hù)理部組織各科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行了認(rèn)真分析，認(rèn)為導(dǎo)致此問(wèn)題的主要原因是護(hù)理人員對(duì)中醫(yī)知識(shí)缺乏，對(duì)中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)不熟練。就此，醫(yī)院有針對(duì)性地采取了以下措施：一是護(hù)理部制訂了中醫(yī)知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，要求全體護(hù)理人員積極參加醫(yī)院于每周五舉辦的“西學(xué)中”培訓(xùn)班；同時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)學(xué)習(xí)有關(guān)中醫(yī)護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，并且做好筆記。護(hù)理部定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查，提升了科室護(hù)士學(xué)習(xí)落實(shí)中醫(yī)護(hù)理的自覺(jué)性。二是嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作程序，使操作流程更加合理。要求每個(gè)科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理操作項(xiàng)目不少于4項(xiàng)。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士實(shí)施中醫(yī)護(hù)理操作要進(jìn)行監(jiān)督考核，護(hù)理部對(duì)各科開(kāi)展護(hù)理操過(guò)情況要進(jìn)行不定時(shí)抽查考核，以促進(jìn)護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理操作水平的提高。三是由護(hù)理部組織護(hù)士長(zhǎng)對(duì)國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案逐條進(jìn)行學(xué)習(xí)、解讀，然后對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。四是建立獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)機(jī)制，舉行了護(hù)理技術(shù)操作大賽。通過(guò)采取這些措施，使我院中醫(yī)護(hù)理方案的實(shí)施及中醫(yī)護(hù)理操作水平有了新的提高。目前我院的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)已體現(xiàn)出辨證施護(hù)，較以前大有提高。

第四，自“二甲”評(píng)審后，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，立即著手整改，并采取了以下措施：一是醫(yī)院感染控制科設(shè)立專職的管理主任，對(duì)專職人員多次送出去參加相關(guān)培訓(xùn)班，并專程到省級(jí)醫(yī)院感染控制科學(xué)習(xí)、取經(jīng)，完善了管理制度。二是制定和實(shí)施了《***醫(yī)院感染管理與感染性疾病監(jiān)控方案》和登記報(bào)告制度，由護(hù)士長(zhǎng)夜總值班查房時(shí)，作為專項(xiàng)檢查內(nèi)容并記錄。三是醫(yī)院規(guī)范了消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物處理管理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作。對(duì)口腔科、手術(shù)室、內(nèi)窺鏡室、臨床檢驗(yàn)等部門及醫(yī)務(wù)人員的消毒等，加強(qiáng)了感染控制管理，定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。四是將醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作及院內(nèi)感染管理指標(biāo)的完成情況納入醫(yī)療質(zhì)量與考核范圍，每月在院周會(huì)上進(jìn)行情況通報(bào)。

第五，投資完善信息系統(tǒng)建設(shè)，滿足醫(yī)院發(fā)展需求。自2013年醫(yī)院評(píng)審后，我院領(lǐng)導(dǎo)非常重視這項(xiàng)工作，加強(qiáng)了信息化領(lǐng)導(dǎo)小組力量，完善了信息化管理制度。根據(jù)“二甲”醫(yī)院評(píng)審細(xì)則和評(píng)審小組提出的“加快完善信息化建設(shè)步伐”的意見(jiàn)，結(jié)合我院整體發(fā)展規(guī)劃，對(duì)我院信息化建設(shè)持續(xù)改進(jìn)工作進(jìn)行了充分論證和總體布置，對(duì)信息系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)安全等進(jìn)行了持續(xù)完善和改進(jìn)。

一是規(guī)范完善并落實(shí)了信息化建設(shè)的管理制度。提高工作人員素質(zhì)，將信息科員工送出去培訓(xùn)，參加國(guó)內(nèi)信息化建設(shè)培訓(xùn)班，借鑒兄弟單位信息管理經(jīng)驗(yàn)，大大提高了信息科管理和技術(shù)人員業(yè)務(wù)水平。二是自2014年初開(kāi)始，按照醫(yī)院規(guī)劃，陸續(xù)建立開(kāi)通了門診、住院醫(yī)生、護(hù)士工作站、住院電子病歷系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、藥房藥庫(kù)管理系統(tǒng)、PACS臨床影像系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)。為了保證信息系統(tǒng)設(shè)備的正常運(yùn)行，我們持續(xù)完善信息系統(tǒng)建設(shè)，使信息的存儲(chǔ)擴(kuò)容升級(jí)，使整個(gè)信息系統(tǒng)的運(yùn)行更加穩(wěn)定，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、備份及安全管理等都上升到一個(gè)新的臺(tái)階。但是由于受環(huán)境限制，目前機(jī)房環(huán)境的改善及設(shè)備的科學(xué)擺放仍存在一定困難，系統(tǒng)數(shù)據(jù)尚沒(méi)有實(shí)時(shí)備份機(jī)制。對(duì)于這些問(wèn)題和不足，我們將盡最大努力克服，待遷入新大樓后將按科學(xué)要求改善環(huán)境，整合資源，做到網(wǎng)絡(luò)互通，信息共享，實(shí)現(xiàn)高效的數(shù)字化管理。

2、針對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

針對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的尚需改進(jìn)的問(wèn)題，我院有針對(duì)性地采取了如下整改措施——

第一，加強(qiáng)重點(diǎn)專科管理，抓好診療方案和臨床路徑落實(shí)。醫(yī)院就此專門召開(kāi)會(huì)議，重新強(qiáng)調(diào)了實(shí)施中醫(yī)診療方案和臨床路徑的目的和意義，對(duì)下一步工作進(jìn)行了部署，提出了具體要求。醫(yī)務(wù)處多次組織各臨床科室尤其是重點(diǎn)中醫(yī)專科重新學(xué)習(xí)了《二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》。要求各臨床科室對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合科室實(shí)際進(jìn)一步完善優(yōu)勢(shì)病種診療方案，并組織全科醫(yī)師對(duì)重點(diǎn)病種中的中醫(yī)治療難點(diǎn)進(jìn)行深入分析，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，做好診療方案的總結(jié)、評(píng)價(jià)和優(yōu)化工作；對(duì)于中醫(yī)臨床路徑的管理，要求每個(gè)科室的病種數(shù)不少于1個(gè)，符合進(jìn)入臨床路徑的病歷，必須執(zhí)行臨床路徑，病歷中要有表單、有記錄、有醫(yī)囑、有執(zhí)行。各科室成立了臨床路徑實(shí)施小組，明確了科主任是第一責(zé)任人，具體負(fù)責(zé)臨床路徑的落實(shí)。醫(yī)務(wù)處利用早交班、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房等形式深入到各臨床科室對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案、臨床路徑的落實(shí)進(jìn)行督導(dǎo)。目前我院臨床科室制定并實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種診療方案26種、中醫(yī)臨床路徑6種。臨床科室每月向醫(yī)務(wù)處上報(bào)執(zhí)行進(jìn)入中醫(yī)臨床路徑病歷的相關(guān)信息，并將該項(xiàng)工作納入醫(yī)院績(jī)效考核，由醫(yī)務(wù)處、人事科、財(cái)務(wù)科共同落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。

第二，針對(duì)醫(yī)護(hù)人員中醫(yī)基本知識(shí)缺乏、不能滿足臨床需要的情況，我院于從2014年3月至2014年12月舉辦了西學(xué)中班，邀請(qǐng)***中醫(yī)學(xué)院***教授，為醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)講授了《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》；還邀請(qǐng)****老師對(duì)醫(yī)院臨床科室開(kāi)展的中醫(yī)藥適宜技術(shù)進(jìn)行了具體的指導(dǎo)并整理成文稿供學(xué)習(xí)使用；請(qǐng)***主任來(lái)院向骨科、推拿科傳授指導(dǎo)開(kāi)展小針刀、手法整骨、推拿按摩、針灸等傳統(tǒng)中醫(yī)治療技術(shù)。

第三，醫(yī)院建立獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)機(jī)制，將中醫(yī)藥適宜技術(shù)的開(kāi)展納入科室考核指標(biāo)，推動(dòng)了中醫(yī)適宜技術(shù)在臨床上的應(yīng)用。目前全院開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)34項(xiàng)。

第四，我院不斷優(yōu)化和引進(jìn)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)技術(shù)骨干人員，將中醫(yī)的整體觀念和辨證論治思想貫穿于臨床診療全過(guò)程，與非中醫(yī)專業(yè)人員優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，推動(dòng)中醫(yī)臨床路徑和中西醫(yī)結(jié)合診療方案的實(shí)施。以我院周圍血管科、脾胃病科、心血管科為試點(diǎn)科室，推廣中醫(yī)臨床路徑和診療方案，加大中醫(yī)藥適宜技術(shù)的應(yīng)用力度，成熟后以點(diǎn)帶面，在全院形成了良好的中醫(yī)診療氛圍。

三、初見(jiàn)成效，再上臺(tái)階

通過(guò)多年建設(shè)，特別是通過(guò)獲評(píng)“二甲”醫(yī)院后的自查和改進(jìn)，提高了我院醫(yī)護(hù)人員的中醫(yī)藥專業(yè)素質(zhì)，培養(yǎng)鍛煉了一批中西醫(yī)結(jié)合人才，在臨床上更多地應(yīng)用了簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉、安的中醫(yī)藥適宜技術(shù)，進(jìn)一步發(fā)揮了中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提高了中醫(yī)臨床療效，打造了更多中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療精品，特別是中西醫(yī)結(jié)合治療擴(kuò)張型心肌病、心衰，中西醫(yī)結(jié)合治療大動(dòng)脈炎、下肢深靜脈血栓，中醫(yī)治療難治性脾胃病，中西醫(yī)結(jié)合特色療法治療子宮腺肌癥等均取得重大突破，經(jīng)專家鑒定居國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平，吸引了更多全國(guó)患者前來(lái)就醫(yī)，有效推動(dòng)了醫(yī)院制度化、規(guī)范化建設(shè)，促進(jìn)了醫(yī)院又好又快發(fā)展。

*****中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 2014年12月20日

第二篇：三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院“持續(xù)改進(jìn)”方案細(xì)則—文字版

三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案

實(shí)施細(xì)則

一、發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)的措施（50分）

1.1 醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措施。（8分）

1.1.1 醫(yī)院工作計(jì)劃中有應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案等的具體措施，并落實(shí)。4 1.1.2科室綜合考核目標(biāo)中有應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案等的相關(guān)指標(biāo)，并落實(shí)。4 1.2 建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（37分）

1.2.1 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。30 1.2.2 制定體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，并開(kāi)展培訓(xùn)。4 1.2.3編寫(xiě)體現(xiàn)中國(guó)傳統(tǒng)文化（包括中醫(yī)藥文化）核心價(jià)值觀念的讀本，并開(kāi)展培訓(xùn)。3 1.3 積極開(kāi)展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合對(duì)口支援工作，開(kāi)展對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案的指導(dǎo)工作。（5分）

二、隊(duì)伍建設(shè)（60分）

2.1 落實(shí)加強(qiáng)中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員配備符合要求。（21分）

2.1.1中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。7 2.1.2中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、心外科、神經(jīng)外科除外）不得招聘臨床類別醫(yī)師（中西醫(yī)結(jié)合人員除外）。2 2.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥40%。2 2.1.4院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員的比例≥60%。2 2.1.5臨床科室科主任（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、心外科、神經(jīng)外科除外）中應(yīng)有具備高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員。5 2.1.6 醫(yī)院落實(shí)優(yōu)化中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施。3 2.2 護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。（9分）

2.2.1病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1。5 2.2.2 ICU護(hù)理人員與床位數(shù)的比例不低于2.5-3:1。2.2.3手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比達(dá)到3:1。2 2.3根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開(kāi)展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。（6分）2.4積極開(kāi)展中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)。（24分）

2.4.1 臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（中西醫(yī)結(jié)合人員除外）中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)考核比例達(dá)到100%。2.4.2 醫(yī)院開(kāi)展中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案的培訓(xùn)。2 2.4.3中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合人員掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。2.4.4護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%。2.4.5制定護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理方案培訓(xùn)計(jì)劃，定期考核，措施到位。6

三、科室建設(shè)與管理（180分）3.1 醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范。（5分）

3.1.1醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，科室名稱不得含有“中醫(yī)”、“西醫(yī)”、“中西醫(yī)結(jié)合”等字樣。3.1.2 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號(hào)。2 3.2參照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。（50分）

3.2.1門診、病房、急診的設(shè)臵、設(shè)施符合相關(guān)要求。5 3.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。3.2.3 不同層次中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合人員的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床水平和能力達(dá)到要求。20 3.2.4按照相關(guān)要求開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。5 3.2.5上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合診治工作。8 3.2.6及時(shí)開(kāi)展病例討論，提高中西醫(yī)結(jié)合診治急危重癥、疑難病的水平。7 3.3積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目、中醫(yī)綜合治療和多專業(yè)一體化服務(wù)。（48分）

3.3.1按有關(guān)要求，合理配臵、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。10 3.3.2開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥40種。3.3.3采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?%。10 3.3.4門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開(kāi)設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，中醫(yī)綜合治療室（區(qū)）建設(shè)符合相關(guān)要求。10 3.3.5至少選擇一個(gè)病種開(kāi)展多專業(yè)一體化診療服務(wù)試點(diǎn)，為病人提供全面、全程、全方位的服務(wù)。3.4研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（31分）

3.4.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥20種（有中藥制劑批號(hào)但未生產(chǎn)的品種不計(jì)算在內(nèi)）。3.4.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑）處方比例≥40%。12 3.4.3中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥20%。12 3.5參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。（16分）

3.5.1門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識(shí)，并與所在科室特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)知識(shí)。3.5.2 住院部走廊宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識(shí)，并與所在科室特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)知識(shí)。3.5.3 中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。4 3.6 按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。（30分）3.6.1 治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。8 3.6.2 開(kāi)展中醫(yī)體檢和評(píng)估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。3.6.3 至少制定3個(gè)以上高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實(shí)施。7 3.6.4 收集整理治未病服務(wù)的健康管理資料；開(kāi)展健康改善情況、服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)等效果評(píng)估。

四、中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案推廣實(shí)施（540

分）

4.1實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定中醫(yī)臨床路徑。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。（130分）

4.1.1開(kāi)設(shè)病房的科室，每科室實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)不少于1個(gè)，或醫(yī)院實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)≥15種，并制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案。50 4.1.3 每年對(duì)中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（如入組率、完成率、療效水平等），提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議。

4.2在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效。（150分）

4.2.1 在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，每個(gè)科室至少選擇1個(gè)病種組織實(shí)施。

4.2.2 中醫(yī)診療方案在臨床中得到應(yīng)用。70 4.2.3 按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估。50 4.2.4 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。4.3結(jié)合本院實(shí)際，制定并實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合診療方案，總結(jié)評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合臨床療效。（180分）

4.3.1每個(gè)科室制定至少2個(gè)以上常見(jiàn)病、中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。30 4.3.2診療方案在臨床中得到應(yīng)用。70 4.3.3對(duì)中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種診療方案實(shí)施情況及療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估。50 4.3.4醫(yī)師掌握本專科中西結(jié)合診療方案，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。30 4.4在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。（80分）

4.4.1 在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案中至少選擇30個(gè)組織實(shí)施。15 4.4.2 組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)。45 4.4.3 科室至少開(kāi)展4項(xiàng)以上的適宜的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。20

五、藥事管理（60分）

5.1 制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。（24分）

5.1.1建立中藥飲片采購(gòu)供應(yīng)制度，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定。4 5.1.2制定各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評(píng)估管理細(xì)則，采取質(zhì)量評(píng)估措施。醫(yī)院根據(jù)對(duì)供藥企業(yè)的評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。5.1.3購(gòu)進(jìn)國(guó)家實(shí)行批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片，驗(yàn)證注冊(cè)證書(shū)并將復(fù)印件存檔備查。4 5.1.4中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位，入庫(kù)記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。6 5.2 按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種不少于300種，且小包裝中藥飲片處方數(shù)占門診中藥飲片的處方總數(shù)（不含代煎處方數(shù)與配方顆粒處方數(shù)）的比例≥30%。（5分）

5.3 制定并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。（31分）

5.3.1醫(yī)院配備5名以上專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師或每100張病床與從事臨床藥學(xué)工作的藥師配比≥0.6，提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。7 5.3.2按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)中藥處方（病歷）進(jìn)行評(píng)價(jià)，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。5.3.3醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理,并落實(shí)。5.3.4醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。6 5.3.5 抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）≤40；門診患者抗菌藥物使用率≤20%；住院患者抗菌藥物使用率≤60%；Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。8

六、其他（110分）

6.1制定并落實(shí)保證患者安全的查對(duì)制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，危急值報(bào)告制度等核心制度。（15分）

6.1.1 在診療活動(dòng)中，確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。5 6.1.2建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，并落實(shí)，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。5 6.1.3根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。5 6.2加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實(shí)到位。（30分）6.2.1 建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。3 6.2.2 實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)，并合理安排工作流程以避免交叉污染。3 6.2.3 開(kāi)展多場(chǎng)地檢測(cè)統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，參加室間質(zhì)評(píng)。6.2.4根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。5 6.2.5醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。5 6.2.6具有與開(kāi)展病理工作的功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場(chǎng)所及專業(yè)技術(shù)設(shè)備。5 6.2.7病理人員配備和崗位設(shè)臵應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。5 6.3加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。（10分）

6.3.1醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)有工作職責(zé)和工作及培訓(xùn)計(jì)劃，開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)護(hù)輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，特別是新的獻(xiàn)血法的培訓(xùn)。建立院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。5 6.3.2制定臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，建立院內(nèi)臨床科室與輸血科定期溝通機(jī)制，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。5 6.4按照要求開(kāi)展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控工作。（15分）

6.4.1 成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)臵獨(dú)立的職能部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作 5 6.4.2 根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。5 6.4.3開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。5 6.5 實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，開(kāi)展護(hù)理崗位管理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（20分）6.5.1 醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。5 6.5.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率達(dá)到100%。6.5.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。10 6.6 對(duì)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改。（20分）

6.6.1 根據(jù)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定整改計(jì)劃和措施。5 6.6.2 制定的整改措施逐條實(shí)施，并落實(shí)到位。15

第三篇：創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院必備資料盒（僅供參考）

醫(yī)院管理, 工作計(jì)劃, 人力資源, 辦公室, 手術(shù)室

第一部分：醫(yī)院管理（350分）

[資料盒1]類別：醫(yī)院管理——醫(yī)院規(guī)模及功能

1、醫(yī)院簡(jiǎn)介：床位編制文件、人員編制文件（辦公室）

2、近三年醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表（另加門診、住院病人的比例（信息科）

3、醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置圖、各科室人員一覽表（人力資源科）

4、各科室負(fù)責(zé)人任命文件（辦公室）

5、近三年手術(shù)室統(tǒng)計(jì)報(bào)表（說(shuō)明3、4類手術(shù)數(shù)1500例以上并占50%以上）（手術(shù)室提供并存檔原始資料）。

6、近三年醫(yī)、護(hù)、藥實(shí)習(xí)人員輪轉(zhuǎn)表和教學(xué)計(jì)劃（醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部提供）

7、重點(diǎn)學(xué)科申報(bào)表，工作計(jì)劃及各工作總結(jié)（醫(yī)務(wù)科存檔）醫(yī)務(wù)科

8、完成抗洪、抗雪、下鄉(xiāng)義診、防手足口病等方面的資料（包括預(yù)案、圖片總結(jié)等）（醫(yī)務(wù)科、辦公室）

注：各種與之相關(guān)的記錄要注明記錄名稱及頁(yè)面。

[資料盒2]類別：醫(yī)院管理——依法執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況的簡(jiǎn)介。執(zhí)業(yè)許可證、法人代碼證、事業(yè)單位注冊(cè)證復(fù)印件。無(wú)科室出租和變相合作經(jīng)營(yíng)的情況說(shuō)明（辦公室）

2、醫(yī)院各級(jí)各類人員持證執(zhí)業(yè)一覽表（人事科負(fù)責(zé)、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、維修中心、總務(wù)科存檔）。

3、醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程目錄（院辦室、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）

4、藥品、器械、一次性醫(yī)療用品供應(yīng)商的資質(zhì)證書(shū)（藥械科存具體的合格證書(shū)）（醫(yī)療器械部、藥學(xué)部）

5、近三年開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)、審批文件。開(kāi)展致殘、大輸血審批資料。（醫(yī)務(wù)科）

6、近三年醫(yī)務(wù)人員接受依法執(zhí)業(yè)、上崗培訓(xùn)情況介紹，證書(shū)、教材、學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)的會(huì)議錄（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部提供會(huì)議記錄）

[資料盒3]類別：醫(yī)院管理——依法執(zhí)業(yè)（根據(jù)需要定多少）

1、全院職工花名冊(cè)（人事科）

2、分科室人員資格、資質(zhì)復(fù)印件。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

[資料盒4]類別：醫(yī)院管理——組織機(jī)構(gòu)及管理

1、醫(yī)院組織管理機(jī)構(gòu)圖。院長(zhǎng)分工文件（人事科、辦公室）

2、二級(jí)機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備情況介紹（人事科）

3、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和二級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人參加醫(yī)院管理培訓(xùn)相關(guān)證書(shū)復(fù)印件（人事科）

4、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和二級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人參加醫(yī)院管理培訓(xùn)學(xué)習(xí)的教材和會(huì)議記錄（每季度不少一次）（辦公室）

5、近三年各專業(yè)委員會(huì)組成情況（辦公室）及工作計(jì)劃、管理制度和活動(dòng)記錄（各專業(yè)委員會(huì)）。（必備委員會(huì)：科技醫(yī)護(hù)質(zhì)理管理委員會(huì)、繼續(xù)教育委員會(huì)、經(jīng)濟(jì)管理委員會(huì)）。（各職能均要）

6、五年發(fā)展計(jì)劃、近三年來(lái)院、科二級(jí)工作計(jì)劃和總結(jié)，院科二級(jí)管理責(zé)任制方案的檢查、評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲和改進(jìn)的相關(guān)資料（辦公室、人事科）

7、近三年醫(yī)院總值班排班表和記（辦公室）

8、近三年職代會(huì)工作資料、醫(yī)院民主制度建設(shè)有關(guān)情況介紹（重大事討論記錄（工會(huì)）

9、醫(yī)院文化建設(shè)方面有關(guān)情況介紹（院辦室）

10、院領(lǐng)導(dǎo)總要房記錄（辦公室）

第四篇：二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)材料

**醫(yī)院

二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)材料

目

錄

醫(yī)院基本情況 迎評(píng)工作情況 標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況

第一部分 完善中醫(yī)藥服務(wù)功能

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)

1、明確中醫(yī)特色發(fā)展方向

2、加大中醫(yī)專項(xiàng)資金投入

3、建立中醫(yī)激勵(lì)機(jī)制

4、搞好對(duì)口支援

5、建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)

二、加強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)

1、引進(jìn)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合人才

2、開(kāi)展中醫(yī)傳承

3、開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

4、外派醫(yī)師進(jìn)修和學(xué)習(xí)

5、組織院內(nèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)

三、規(guī)范臨床科室建設(shè)

1、規(guī)范臨床科室命名

2、規(guī)范病歷處方書(shū)寫(xiě)

3、制定實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案

4、規(guī)范實(shí)施中醫(yī)臨床路徑

5、積極使用中藥飲片

6、積極配備中醫(yī)診療設(shè)備

7、積極研發(fā)中藥制劑

8、積極開(kāi)展非藥物中醫(yī)治療

四、加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)

1、加大資金投入，支持重點(diǎn)中醫(yī)專科建設(shè)

2、建立獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)重點(diǎn)中醫(yī)專科建設(shè)

3、發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)，提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效

4、開(kāi)展科研攻關(guān)，打造?？浦放?/p>

五、加強(qiáng)中藥藥事管理

1、加強(qiáng)藥事管理，確保合理用藥

2、進(jìn)行宣傳咨詢，開(kāi)展中醫(yī)藥知識(shí)普及項(xiàng)目

3、嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)劑和審核制度，確保用藥安全

4、加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高藥事從業(yè)人員素質(zhì)

六、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作

1、開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)

2、組織護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)

3、廣泛開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理操作

4、推行整體責(zé)任護(hù)理

5、實(shí)施辨證護(hù)理

七、加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)

1、加強(qiáng)中醫(yī)藥文化核心價(jià)值體系建設(shè)

2、加強(qiáng)職工行為規(guī)范建設(shè)

3、加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)

八、開(kāi)展“治未病”服務(wù)

1、開(kāi)設(shè)中醫(yī)“治未病科”，配備相關(guān)儀器設(shè)備

2、制定有關(guān)工作制度、服務(wù)和技術(shù)操作規(guī)范

3、積極開(kāi)展“治未病”服務(wù)

4、積極開(kāi)展“治未病”宣傳教育 第二部分 完善綜合服務(wù)功能

一、醫(yī)療質(zhì)量管理

1、建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系

2、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

3、強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理

4、強(qiáng)化“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練

二、患者安全管理

1、嚴(yán)格查對(duì)制度，提高患者身份識(shí)別準(zhǔn)確性

2、嚴(yán)格核查，防止手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤

3、嚴(yán)格復(fù)核，對(duì)危急值制度落實(shí)全程追蹤

三、醫(yī)學(xué)影像管理

四、檢驗(yàn)輸血管理

五、手術(shù)麻醉管理

六、醫(yī)院感染管理

七、護(hù)理質(zhì)量管理

1、健全護(hù)理管理體系

2、合理配備了護(hù)理人力資源

3、實(shí)施分級(jí)護(hù)理

4、展示優(yōu)質(zhì)護(hù)理風(fēng)采

八、醫(yī)院服務(wù)管理

1、依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)

2、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)

3、強(qiáng)化搞好醫(yī)院應(yīng)急管理

4、開(kāi)展公益活動(dòng)，造福社會(huì)大眾

5、實(shí)行院務(wù)公開(kāi)，誠(chéng)待八方患者

6、面對(duì)公眾事件，勇?lián)鐣?huì)責(zé)任

7、開(kāi)展便民服務(wù)，情暖患者之心

**醫(yī)院

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家評(píng)委：

大家好！

今天，來(lái)自全省各地的各位專家評(píng)委蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作，我們“長(zhǎng)城人”感到非常榮幸。首先，我謹(jǐn)代表**醫(yī)院全體干部職工，對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)和專家評(píng)委的到來(lái)表示最熱烈的歡迎和最衷心的感謝！誠(chéng)懇歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家評(píng)委對(duì)我院的工作給予批評(píng)指導(dǎo)，并預(yù)祝大家工作順利，精神愉快！

醫(yī)院基本概況

一、建院時(shí)間：**醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“**醫(yī)院”）是于2000年由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院碩士研究生、主任醫(yī)師、石家莊市名中醫(yī)**等人創(chuàng)建的。

二、總體情況：經(jīng)過(guò)十多年的發(fā)展建設(shè)，特別是近三年來(lái)，按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)和開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和要求，狠抓整改，規(guī)范建設(shè)，如今我院已經(jīng)建設(shè)成為一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)、急救、健康體檢、健康教育于一體的二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合綜合醫(yī)院，河北醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目單位，國(guó)家“十二五”心血管疾病科技支撐項(xiàng)目成員單位，中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)研究中心心肌病研究基地，省市醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合定點(diǎn)、工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，石家莊急救中心120急救站；同時(shí)榮獲了“全國(guó)誠(chéng)信民營(yíng)醫(yī)院”、“全國(guó)優(yōu)秀紅十字醫(yī)院” “河北省文明單位”等多項(xiàng)稱號(hào)的醫(yī)院。

三、醫(yī)院規(guī)模：目前醫(yī)院建筑面積**平方米，編制床位**張，承擔(dān)著石家莊市東開(kāi)發(fā)區(qū)及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民、全市17個(gè)縣（市）村民的醫(yī)療保健服務(wù)任務(wù)，同時(shí)承擔(dān)著來(lái)自全國(guó)各省、市、自治區(qū)心肌病、周圍血管病、子宮腺肌病等難治性疾病患者的救治任務(wù)。

四、職工隊(duì)伍：醫(yī)院現(xiàn)有在崗職**人，專業(yè)技術(shù)人員**人，占總?cè)藬?shù)** %；各級(jí)醫(yī)師**人，其中高級(jí)職稱**人、中級(jí)職稱**人，護(hù)士**人、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員**人，其中中藥專業(yè)技術(shù)人員**人，占藥學(xué)專業(yè)人員總數(shù)**％；中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 **人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)**%；領(lǐng)導(dǎo)班子**人，其中中醫(yī)類別專業(yè)**人，占領(lǐng)導(dǎo)班子總?cè)藬?shù)**%。我院現(xiàn)有市級(jí)名中醫(yī)**名。全國(guó)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承人**名，同時(shí)特聘全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師等專家**名來(lái)院指導(dǎo)工作。

五、科室設(shè)置：醫(yī)院共設(shè)職能科室**個(gè)，臨床科室**個(gè)、醫(yī)技科室**個(gè)，開(kāi)設(shè)有心血管科、周圍血管科、脾胃科、腦病科、肺病科、腎病科、骨傷科、外科、婦科、急診科、針灸科、推拿科、治未病科、康復(fù)科等特色?？崎T診**個(gè)。開(kāi)設(shè)病區(qū)**個(gè)，病區(qū)設(shè)綜合治療室**個(gè)，門診設(shè)綜合治療區(qū)**個(gè)。

醫(yī)技科室設(shè)有藥劑科、放射科、功能科、檢驗(yàn)科、藥劑科、病理科、手術(shù)室、供應(yīng)室。

六、醫(yī)院設(shè)備：醫(yī)院擁有核磁共振、CT、DR、彩超、心電監(jiān)測(cè)儀、支氣管鏡、全自動(dòng)生化分析儀、血凝分析儀等大中型醫(yī)療設(shè)備**臺(tái)件；同時(shí)擁有中藥離子導(dǎo)入治療儀、中頻電穴位治療儀、骨質(zhì)增生治療儀、電針儀、多功能艾灸治療儀等中醫(yī)特色診療設(shè)備**大類**種**臺(tái)件。

七、完成指標(biāo)：到2012年，醫(yī)院年門診總量**人次，年住院病人**人次，年業(yè)務(wù)收入**萬(wàn)元；無(wú)菌物品合格率達(dá)**%；臨床患者治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)***%，處出入院診斷符合率達(dá)**%，急危重癥病人搶救成功率達(dá)***%，2012年，采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人 次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤秊?%；中藥處方占門診處方總數(shù)的比例為**%，中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)的比例為**%，中藥飲片處方占門診人次比例為**%。

經(jīng)過(guò)全院職工的努力奮斗，我院正在朝著中醫(yī)有特色、西醫(yī)有優(yōu)勢(shì)的現(xiàn)代化中西醫(yī)結(jié)合名牌醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)快速邁進(jìn)。

迎評(píng)工作情況

從2013年二季度開(kāi)始，我院對(duì)照《二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的要求，啟動(dòng)了二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作。

一、領(lǐng)導(dǎo)重視。成立了創(chuàng)二甲醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、各科室主任各負(fù)其責(zé)；成立了迎評(píng)“二甲”醫(yī)院辦公室，抽調(diào)專人負(fù)責(zé)組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，領(lǐng)會(huì)實(shí)質(zhì)，加大督促、考核力度，做好資料收集整理、建冊(cè)歸檔工作。

二、廣泛動(dòng)員。召開(kāi) “迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審 創(chuàng)建‘二甲’中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院工作動(dòng)員大會(huì)”，制定了創(chuàng)建實(shí)施方案，成立了管理組、臨床專業(yè)組、護(hù)理組等八個(gè)專業(yè)組，舉全院之力打好這場(chǎng)迎評(píng)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審攻堅(jiān)戰(zhàn)。

三、列為重點(diǎn)。我院將“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建工作列為2013工作重點(diǎn)，對(duì)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行了細(xì)讀分解，確定了牽頭科室、責(zé)任科室、協(xié)同科室，明確分工，任務(wù)到科，具體到人。同時(shí)加大檢查督導(dǎo)力度，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，醫(yī)院與各科主任簽訂了綜合目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)，發(fā)揮其主導(dǎo)作用。做到領(lǐng)導(dǎo)帶頭，全員參與，人人知曉，營(yíng)造了二甲創(chuàng)建活動(dòng)的濃烈氛圍。

四、學(xué)習(xí)取經(jīng)，進(jìn)行整改。我們多次組織相關(guān)人員到**醫(yī)院等單位學(xué)習(xí)取經(jīng)，并對(duì)照《評(píng)審細(xì)則》及相關(guān)文件，實(shí)施自評(píng)，找出差距，進(jìn)行整改，以評(píng)促建，以評(píng)促優(yōu)。

在迎評(píng)工作中，省中醫(yī)藥管理局，市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)多次督促、指導(dǎo)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出了重要的指導(dǎo)性意見(jiàn)。總之，醫(yī)院職工士氣高漲，精神振奮，邊準(zhǔn)備資料，邊查找不足，持續(xù)改進(jìn)，明顯提高了醫(yī)院管理水平，規(guī)范了各項(xiàng)工作，促進(jìn)了醫(yī)院又好又快發(fā)展。

標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況

第一部分 完善中醫(yī)藥服務(wù)功能

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)

1、明確中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展方向。我院制定的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，明確提出了“堅(jiān)持中西醫(yī)并重，突出中醫(yī)藥特色，力爭(zhēng)把醫(yī)院建設(shè)成為中醫(yī)有特色，西醫(yī)有優(yōu)勢(shì)的現(xiàn)代化中西醫(yī)結(jié)合的品牌名院”的發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)院緊緊圍繞發(fā)展規(guī)劃，制訂了任務(wù)具體、措施可行的工作計(jì)劃，三年來(lái)我院共投入中醫(yī)專項(xiàng)資金***萬(wàn)元，支持科室發(fā)展建設(shè)。

醫(yī)院在加強(qiáng)中醫(yī)?？茖２〗ㄔO(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)、中醫(yī)藥文化建設(shè)、中醫(yī)“治未病”及對(duì)口支援工作等方面，制定了明確的發(fā)展目標(biāo)和具體措施，充分體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合為主的發(fā)展方向。各臨床科室也制定了常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)診療方案，并對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)估，制定了進(jìn)一步提高臨床療效的改進(jìn)措施。

2、加大中醫(yī)專項(xiàng)資金投入。設(shè)立中醫(yī)專項(xiàng)建設(shè)基金，用于對(duì)重點(diǎn)中醫(yī)?？崎_(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)培訓(xùn)。重點(diǎn)配置開(kāi)展針灸、推拿、理療等非藥物中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目所需的中醫(yī)診療設(shè)備，選送重點(diǎn)?？浦形麽t(yī)結(jié)合人才學(xué)習(xí)進(jìn)修。鼓勵(lì)和支持重點(diǎn)中醫(yī)?？粕钊腴_(kāi)展科研工作，發(fā)揮中醫(yī)藥在醫(yī)療、保健、康復(fù)中的特色和優(yōu)勢(shì)。2013年醫(yī)院計(jì)劃投入重點(diǎn)中醫(yī)?？茖ｍ?xiàng)資金**萬(wàn)元。

3、建立中醫(yī)激勵(lì)機(jī)制。為調(diào)動(dòng)各科充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)服務(wù)患者的積極性，我院將中醫(yī)治療率、中藥飲片使用率等重要指標(biāo)納入科室綜合目標(biāo)考核，并將考核結(jié)果與科室績(jī)效獎(jiǎng)金、年終考核、評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤。

4、搞好對(duì)口支援。我院遵照市衛(wèi)生局統(tǒng)一安排和要求，堅(jiān)持對(duì)口支援***衛(wèi)生院，并將開(kāi)展對(duì)口支援工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制和醫(yī)院工作計(jì)劃中，先后派出 42名中西醫(yī)技術(shù)骨干，結(jié)合贊皇縣常見(jiàn)病、多發(fā)病擬定中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目，深入開(kāi)展技術(shù)講座，查房會(huì)診，現(xiàn)場(chǎng)傳授針刺、火罐等多種中醫(yī)適宜技術(shù)，免費(fèi)接收院頭衛(wèi)生院14名醫(yī)護(hù)人員來(lái)院進(jìn)修；同時(shí)支援消毒鍋、治療車、病床、被褥、辦公桌椅等醫(yī)療設(shè)施、辦公用品，為幫助院頭衛(wèi)生院改善醫(yī)療辦公條件，提升中醫(yī)藥服務(wù)技能和水平，發(fā)揮了應(yīng)有作用。

5、建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)。按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求，建立了中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，參加視頻會(huì)議和培訓(xùn)，從中學(xué)習(xí)先進(jìn)技術(shù)，獲取最新研究信息，緊跟中醫(yī)藥發(fā)展前沿。

二、加強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)

為創(chuàng)建中西醫(yī)結(jié)合特色名院，我院多措并舉加強(qiáng)高素質(zhì)人才隊(duì)伍建設(shè)。

1、引進(jìn)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合人才。我院拓展人才引進(jìn)渠道，加大激勵(lì)機(jī)制，積極引進(jìn)和培養(yǎng)高素質(zhì)的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)技術(shù)人才，調(diào)整了中西醫(yī)人員結(jié)構(gòu)比例。其中2012年引進(jìn)中醫(yī)人才**名，還特聘主任醫(yī)師、教授**名來(lái)我院指導(dǎo)工作。繼續(xù)開(kāi)展了中醫(yī)師承教育，為科室注入了新活力。

近幾年來(lái)，我院陸續(xù)聘請(qǐng)北大、北京阜外、北京友誼、北京安貞、和省中醫(yī)院、省人民醫(yī)院，省二院等省內(nèi)幾家大醫(yī)院一批名醫(yī)和管理專家加盟**醫(yī)院，或指導(dǎo)工作，為我院提供了強(qiáng)有力的人才技術(shù)支撐。

2、開(kāi)展中醫(yī)傳承。我院熱情鼓勵(lì)中青年醫(yī)生謁拜名老中醫(yī)為師，學(xué)習(xí)傳承名老中醫(yī)寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)。鼓勵(lì)名老中醫(yī)在日常臨床工作中對(duì)青年醫(yī)師悉心搞好傳、幫、帶，鼓勵(lì)青年中醫(yī)師考取全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。目前我院已有1名全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人出師，9名中青年醫(yī)生正式謁拜名老中醫(yī)為師，跟師學(xué)習(xí)三年。

3、開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。我院組織醫(yī)護(hù)人員通過(guò)中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，聽(tīng)取國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織專家開(kāi)設(shè)的中醫(yī)理論和技術(shù)講座，支持中西醫(yī)醫(yī)生參加有關(guān)中醫(yī)內(nèi)容的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

4、外派醫(yī)師進(jìn)修和學(xué)習(xí)。三年來(lái)，我院選派了***名科室骨干到北京、上海、浙江、四川、河北省等地的知名醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修，從而開(kāi)闊了眼界，提升了業(yè)務(wù)素質(zhì)。

5、組織院內(nèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)。重點(diǎn)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)、中醫(yī)基本技能等“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)考試，其中2012年我院每月進(jìn)行中醫(yī)基本護(hù)理培訓(xùn)2次，對(duì)全院45歲以下的所有臨床醫(yī)生進(jìn)行理論考試4次、技能操作2次，匯總后并將考試成績(jī)記入技術(shù)檔案。

到目前，我院有執(zhí)業(yè)醫(yī)師109人，其中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師69人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)63.3％；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員14人，其中中藥專業(yè)技術(shù)人員6人，占藥學(xué)專業(yè)人員總數(shù)42.9％；護(hù)理人員 123人，其中系統(tǒng)接受過(guò)中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)的 89人，占護(hù)理人員總數(shù)72.7％；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員5人，其中中醫(yī)藥專業(yè)人員 3人，占醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子總?cè)藬?shù)的比例為 60 ％。院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理等專業(yè)管理人員、科主任均經(jīng)過(guò)院級(jí)以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)。

三、規(guī)范臨床科室建設(shè)

三年來(lái)，我院以“堅(jiān)持中西醫(yī)并重，突出中醫(yī)藥特色”為臨床科室建設(shè)目標(biāo)，做到了“四個(gè)規(guī)范，四個(gè)積極”。

1、規(guī)范臨床科室命名。我院按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》的要求對(duì)我院各科室的名稱進(jìn)行了規(guī)范，現(xiàn)全部達(dá)到了要求。

2、規(guī)范病歷處方書(shū)寫(xiě)。嚴(yán)格落實(shí)十四項(xiàng)核心制度，印發(fā)了《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，加強(qiáng)了病歷質(zhì)量管理，在病歷中嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，辨證使用中成藥，做到理法方藥的統(tǒng)一。開(kāi)展中醫(yī)病例討論和優(yōu)秀病例評(píng)選、展覽和專家點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，規(guī)范了處方書(shū)寫(xiě)格式及相關(guān)要求，提高了病歷和處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

3、規(guī)范了優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。各科室根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療方案，確定了各臨床科室的優(yōu)勢(shì)病種，規(guī)范實(shí)施了《**醫(yī)院優(yōu)勢(shì)病種診療方案》、《**醫(yī)院常見(jiàn)病診療常規(guī)》等臨床指導(dǎo)性文件，將本科室的診療特色體現(xiàn)在了診療方案之中。同時(shí)注重對(duì)方案的實(shí)施情況以及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種的療效進(jìn)行分析、總結(jié)、評(píng)估，以不斷改進(jìn)和優(yōu)化診療方案。

4、規(guī)范實(shí)施中醫(yī)臨床路徑。根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的臨床路徑和中醫(yī)診療方案，制定了科室常見(jiàn)病和中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，并定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。

5、積極使用中藥飲片。2010年中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方**張，占處方總數(shù)比例為41.5％；中藥飲片處方**張。占門診處方總數(shù)的20.2%。2011年中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方**張，占處方總數(shù)比例為42.3％；中藥飲片處方**張，占門診處方總數(shù)的21.74%。2012年中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方**張，占處方總數(shù)比例為42.3％；中藥飲片處方**張。占門診處方總數(shù)的21.8%。中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例呈逐年上升趨勢(shì)。

6、積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。為開(kāi)展中醫(yī)診療工作，我院投資**萬(wàn)元陸續(xù)購(gòu)置了中藥離子導(dǎo)入治療儀、中頻電穴位治療儀、骨質(zhì)增生治療儀、刮痧板、電針儀、脈沖電針灸治療儀、脈硬化監(jiān)測(cè)儀、多功能艾灸治療儀等**臺(tái)件中醫(yī)特色診療設(shè)備，開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目44種。

7、積極研發(fā)中藥制劑。心*經(jīng)專家鑒定達(dá)國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平，已獲省食品藥品監(jiān)督管理局中藥制劑批號(hào)，并獲國(guó)家發(fā)明專利。

8、積極開(kāi)展非藥物中醫(yī)治療。我院在門診設(shè)立了針灸科、推拿科、康復(fù)科，積極開(kāi)展針灸、按摩、推拿、貼敷、拔罐等簡(jiǎn)便效廉的中醫(yī)治療服務(wù)；醫(yī)院脾胃病科、肺病科、推拿科等科室每年都開(kāi)展“三伏貼”冬病夏治活動(dòng)，治療喘癥、咳嗽（慢性支氣管炎）、胃脘痛（慢性胃炎）、痹癥（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）等疾病效果良好，深受患者歡迎。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年，采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤秊?%；

四、加強(qiáng)重點(diǎn)專科建設(shè)

1、加大資金投入，支持重點(diǎn)中醫(yī)?？平ㄔO(shè)。2012年投入82萬(wàn)元用于支持***科等重點(diǎn)中醫(yī)?？频陌l(fā)展建設(shè)。

2、建立獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)重點(diǎn)中醫(yī)?？平ㄔO(shè)。醫(yī)院對(duì)取得重點(diǎn)中醫(yī)專科的科室制定了獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，2012年對(duì)創(chuàng)建了國(guó)家、省、市級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)?？频?***科分別給予***萬(wàn)元的獎(jiǎng)勵(lì)。

3、發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)，提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效。我院國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)建設(shè)?？?**科。

4、開(kāi)展科研攻關(guān)，打造?？浦放啤＝ㄔ阂詠?lái)，我院始終高度重視開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合治療疑難病研究，并將其作為打造醫(yī)院?？浦放啤?chuàng)建重點(diǎn)中醫(yī)?？频闹匾e措。醫(yī)院先后獲得省級(jí)科技成果和省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)***項(xiàng)，經(jīng)專家鑒定達(dá)國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平，另外有中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)課題***項(xiàng)。由于加強(qiáng)醫(yī)療科研攻關(guān)，帶動(dòng)了醫(yī)院專科的快速發(fā)展。

我院有國(guó)家級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)?？?**個(gè)、省級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)專科**個(gè)，市級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)?？?**個(gè)，市十大名中醫(yī)科***個(gè)。

五、加強(qiáng)中藥藥事管理

1、加強(qiáng)藥事管理，確保合理用藥。藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院的藥事管理。嚴(yán)格按照《中藥飲片管理規(guī)范》，制定了中藥飲片采購(gòu)制度，做好采購(gòu)、保管、調(diào)劑工作，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定，保證藥品質(zhì)量，確保臨床用藥安全。辨證使用中成藥。施行合理用藥點(diǎn)評(píng)分析，并將分析結(jié)果納入科室考核標(biāo)準(zhǔn)，作為績(jī)效考核。

2、進(jìn)行宣傳咨詢，開(kāi)展中醫(yī)藥知識(shí)普及項(xiàng)目。我院成立領(lǐng)導(dǎo)小組，組建宣傳普及隊(duì)伍，開(kāi)展多項(xiàng)宣傳活動(dòng)，對(duì)患者及群眾發(fā)放健康宣傳材料，開(kāi)展中藥及合理用藥知識(shí)的宣傳教育

3、嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)劑和審核制度，確保用藥安全。中藥處方復(fù)核率100％，控制調(diào)劑誤差率在國(guó)家規(guī)定的范圍內(nèi)，保證了用藥安全。

4、加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高藥事從業(yè)人員素質(zhì)。通目前，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員共14人，其中中藥專業(yè)技術(shù)人員6人，占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員比例為42.9%。人員結(jié)構(gòu)合理，相關(guān)負(fù)責(zé)人具備相應(yīng)技術(shù)職稱。

六、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作

1、開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)。我院各科室均制定了3個(gè)常見(jiàn)病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，為病人提供了具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，并對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查和評(píng)價(jià)，護(hù)理工作患者滿意率達(dá)95％以上。

2、組織護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)。三年來(lái)，我院有89名護(hù)理人員接受100學(xué)時(shí)以上中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)，占護(hù)理人員比例為72.7%。2013年我院護(hù)士參加協(xié)會(huì)組織的護(hù)理比賽獲二等獎(jiǎng)。全市120急救技術(shù)比賽獲第二名。

3、廣泛開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理操作。每個(gè)科室開(kāi)展2項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，全院共開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理操作項(xiàng)目15項(xiàng)。

4、推行整體責(zé)任護(hù)理。通過(guò)溝通對(duì)話，采集病史，對(duì)病情進(jìn)行分析評(píng)估，協(xié)助醫(yī)生做好診療工作。

5、實(shí)施辯證護(hù)理。在入院護(hù)理評(píng)估單及護(hù)理記錄單中根據(jù)對(duì)患者的辨證分型，采用相應(yīng)護(hù)理措施，有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理。

七、加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)

1、加強(qiáng)中醫(yī)藥文化核心價(jià)值體系建設(shè)。我院制定出臺(tái)了《中醫(yī)藥文化建設(shè)實(shí)施方案》，緊緊圍繞“大醫(yī)精誠(chéng)”這一中醫(yī)藥文化核心價(jià)值體系，確立了“**”的醫(yī)院宗旨和“**”的發(fā)展戰(zhàn)略，先后開(kāi)展了院歌、院徽、院訓(xùn)、醫(yī)院宗旨、醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及服務(wù)理念等醫(yī)院核心理念的學(xué)習(xí)活動(dòng)，提高了醫(yī)院的凝聚力和向心力，培養(yǎng)了全體員工熱愛(ài)中醫(yī)，傳承中醫(yī)的崇高職業(yè)使命感。

2、加強(qiáng)職工行為規(guī)范建設(shè)。修定了醫(yī)院規(guī)章制度和崗位職責(zé)，組織員工培訓(xùn)了《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范》、《醫(yī)患溝通手冊(cè)》、《員工手冊(cè)》，規(guī)范了員工言行、儀表和職業(yè)行為，通過(guò)組織學(xué)習(xí)和實(shí)踐，增強(qiáng)了職工的使命感和責(zé)任感。

3、加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)。在醫(yī)院大院、門診大廳、各病區(qū)走廊、候診區(qū)、辦公室等區(qū)域分別設(shè)立了中醫(yī)文化墻、名醫(yī)墻、中藥展示櫥柜等，對(duì)“中醫(yī)名言警句”、“中醫(yī)養(yǎng)生”、“中醫(yī)藥常識(shí)”等醫(yī)院文化及中醫(yī)保健養(yǎng)生知識(shí)進(jìn)行宣傳，圖文并茂，顯示了中醫(yī)藥博大精深的豐富內(nèi)涵。

八、開(kāi)展治未病服務(wù)

1、開(kāi)設(shè)中醫(yī)“治未病”科，配備相關(guān)儀器設(shè)備。

2、制定了有關(guān)的工作制度、服務(wù)和技術(shù)操作規(guī)范。逐步形成了傳統(tǒng)療法服務(wù)、中醫(yī)體檢服務(wù)、健康咨詢服務(wù)于一體的健康管理服務(wù)鏈。

3、積極開(kāi)展“治未病”服務(wù)?！爸挝床　笨崎_(kāi)展中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢、健康指導(dǎo)等“治未病”服務(wù)；肺病科、脾胃病科、推拿科等科室每年夏季都積極開(kāi)展“三伏貼”冬病夏治服務(wù)；醫(yī)院每年選派技術(shù)骨干深入城鄉(xiāng)為社會(huì)大眾義診，開(kāi)展“治未病”宣傳教育，三年來(lái)為城鄉(xiāng)居民***萬(wàn)人次免費(fèi)進(jìn)行了價(jià)值***萬(wàn)元的健康體檢及婦女疾病普查。

4、積極開(kāi)展“治未病”宣傳教育。醫(yī)院利用健康教育學(xué)校這一平臺(tái)，有計(jì)劃地組織技術(shù)骨干在本院和深入工廠、學(xué)校、農(nóng)村，為社會(huì)大眾免費(fèi)開(kāi)設(shè)健康教講座，講解“治未病”理念，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，三年來(lái)開(kāi)設(shè)健康知識(shí)講座**** 場(chǎng)，聽(tīng)眾***人次，為基層醫(yī)生舉辦常見(jiàn)病，多發(fā)病，推廣中醫(yī)適宜技術(shù)講座、培訓(xùn)**場(chǎng)，發(fā)放針灸穴位圖***套。

第二部分 完善綜合服務(wù)功能

一、醫(yī)療質(zhì)量管理

1、建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系。我院實(shí)行醫(yī)院及科室兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一負(fù)責(zé)人，科室主任全面負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，并根據(jù)具體工作要求成立了醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學(xué)、護(hù)理質(zhì)量管理、病案管理、醫(yī)院感染管理、輸血管理、倫理管理等管理委員會(huì)，定期檢查和研究醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，促使全院醫(yī)療質(zhì)量不斷提升。

2、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。我院始終依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范。有計(jì)劃地組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》等法律法規(guī)。建立了衛(wèi)生技術(shù)人員資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度，對(duì)未取得相關(guān)資格和執(zhí)業(yè)注冊(cè)的人員不準(zhǔn)上崗或單獨(dú)執(zhí)業(yè)。加強(qiáng)手術(shù)室質(zhì)量管理，實(shí)施手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，建立患者病情評(píng)估制度、術(shù)前討論制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度等，以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)安全。

3、強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理。加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，檢查病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量，組織開(kāi)展優(yōu)秀病例展覽和專家點(diǎn)評(píng)。

4、強(qiáng)化“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練。醫(yī)院職能部門制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥全員培訓(xùn)計(jì)劃，分類開(kāi)展臨床醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等崗位醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)。

二、患者安全管理

1、嚴(yán)格查對(duì)制度，提高患者身份識(shí)別準(zhǔn)確性。醫(yī)院制定了患者身份標(biāo)識(shí)制度，采取腕帶、床頭卡、核對(duì)患者身份等識(shí)別方法。在診療活動(dòng)中嚴(yán)格查對(duì)制度，制定了急診、病房、手術(shù)室之間流程的患者識(shí)別措施，完善了交接程序和身份識(shí)別措施，從而提高患者身份識(shí)別準(zhǔn)確性。

2、嚴(yán)格核查，防止手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前部位標(biāo)識(shí)制度等制度規(guī)范。主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，手術(shù)醫(yī)師和病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士多方簽字，避免手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。對(duì)醫(yī)療安全質(zhì)量實(shí)施監(jiān)督保障，杜絕了醫(yī)療差錯(cuò)及事故的發(fā)生。

3、嚴(yán)格復(fù)核，對(duì)危急值制度落實(shí)全程追蹤。制定危急值項(xiàng)目及內(nèi)容，按照制度與流程，相關(guān)科室人員有效辨識(shí)，并嚴(yán)格按復(fù)核確認(rèn)信息及時(shí)上報(bào)，作好記錄，全程進(jìn)行追蹤處置。執(zhí)行危急值報(bào)告項(xiàng)目的質(zhì)量控制，不定期進(jìn)行危急值項(xiàng)目檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，避免醫(yī)療安全隱患。

三、醫(yī)學(xué)影像管理

加強(qiáng)影像科質(zhì)量管理，建章立制，規(guī)范操作，堅(jiān)持報(bào)告審核制度、疑難病例分析與讀片制度、重點(diǎn)病例隨訪和反饋制度。放射科、CT室提供24小時(shí)急診影像服務(wù)，保證了醫(yī)學(xué)影像診斷準(zhǔn)確和服務(wù)質(zhì)量。

四、檢驗(yàn)輸血管理

購(gòu)置了全自動(dòng)生化分析儀、化學(xué)發(fā)光免疫分析儀等先進(jìn)的檢驗(yàn)設(shè)備，確保了臨床檢驗(yàn)需要。為患者提供24小時(shí)急診服務(wù)，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。定期召開(kāi)臨床輸血管理委員會(huì)會(huì)議，完善輸血規(guī)章制度，記錄完整準(zhǔn)確。積極開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，確保實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性、可比性。指導(dǎo)臨床科室科學(xué)合理用血及血制品，宣傳成份輸血知識(shí)，成份輸血比例達(dá)到98%以上。

五、手術(shù)麻醉管理

實(shí)施手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理，建立患者病情評(píng)估、術(shù)前討論、重大手術(shù)報(bào)告審批，明確了手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查流程，腫瘤手術(shù)離體組織100%病理學(xué)檢查，以及執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄，確保手術(shù)和麻醉安全。

六、醫(yī)院感染管理

組建醫(yī)院感染管理委員會(huì)，成立感染管理職能部門和感染性疾病科，認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診、傳染病登記報(bào)告等制度。制定和實(shí)施感染教育與培訓(xùn)計(jì)劃和方案，定期進(jìn)行全員感染知識(shí)培訓(xùn)。開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能培訓(xùn)，手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量等符合要求。定期開(kāi)展住院病歷抗感染藥物使用的調(diào)查分析，指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用。醫(yī)務(wù)人員消毒與防護(hù)用品配置完整、充足，有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案、措施及處置流程。有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，并采用多種形式向公眾開(kāi)展常見(jiàn)傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢。

七、護(hù)理質(zhì)量管理

1、健全護(hù)理管理體系。成立主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確，并定期考核。逐步建立了護(hù)理垂直管理體系。實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，并制定崗位職責(zé)，職責(zé)明確。

2、合理配備了護(hù)理人力資源。配備了與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致的護(hù)理人力資源，確定了護(hù)理單元的配置原則，制定了緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

3、實(shí)施分級(jí)護(hù)理。根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理，制定了質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行院科兩級(jí)評(píng)估。

4、展示優(yōu)質(zhì)護(hù)理風(fēng)采。我院自2011年至今共推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)****），覆蓋率達(dá)到57.14％，使我院的患者滿意度提高到95%以上。

醫(yī)院相繼組織開(kāi)展了評(píng)選星級(jí)護(hù)士、巾幗先鋒、崗位能手、護(hù)理先進(jìn)工作者等系列評(píng)比活動(dòng)，激發(fā)了護(hù)理人員愛(ài)崗敬業(yè)的熱情。開(kāi)展了“推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，攜手共創(chuàng)二甲”等主題演講比賽，鼓舞了護(hù)理人員的士氣。開(kāi)展“文明禮貌服務(wù)周”活動(dòng)，展示了白衣天使的風(fēng)采。

八、醫(yī)院服務(wù)管理

1、依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。按照衛(wèi)生管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，并根據(jù)規(guī)定按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)。嚴(yán)格按國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)、法律、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范開(kāi)展診療活動(dòng)。

2、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，制定了中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃。成立了以院長(zhǎng)為核心的醫(yī)院信息化領(lǐng)導(dǎo)小組，定期召開(kāi)信息化建設(shè)會(huì)議。建立了負(fù)責(zé)信息的專職機(jī)構(gòu)和協(xié)調(diào)機(jī)制，制定了信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。引進(jìn)和培養(yǎng)了2名信息管理技術(shù)人員，全院進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)布線，由機(jī)房拓?fù)涞揭粯情T診、各病區(qū)樓層及各職能科室，局域網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋率達(dá)95%以上，HIS系統(tǒng)局域網(wǎng)計(jì)算機(jī)50余臺(tái)，機(jī)房服務(wù)器4臺(tái)，服務(wù)器硬盤均做RAID處理，保證了數(shù)據(jù)安全。

2010年完善了門診收費(fèi)、藥房管理系統(tǒng)；2011年完善了門診劃價(jià)收費(fèi)系統(tǒng)、市醫(yī)保及自費(fèi)住院系統(tǒng)、醫(yī)技管理系統(tǒng)；2012年完善了藥庫(kù)管理系統(tǒng)、病區(qū)費(fèi)用管理系統(tǒng)，2013年在升級(jí)現(xiàn)有子系統(tǒng)基礎(chǔ)上建立了住院醫(yī)生工作站、病案管理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、區(qū)域平臺(tái)上傳系統(tǒng)5個(gè)醫(yī)療管理系統(tǒng)。協(xié)助心血管科建立了中醫(yī)藥信息平臺(tái)，積極參加國(guó)家中醫(yī)藥管理局召開(kāi)的視頻會(huì)議和培訓(xùn)。

3、強(qiáng)化搞好應(yīng)急管理。醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，組建了以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急隊(duì)伍。醫(yī)院醫(yī)務(wù)處專門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，制定了切實(shí)可行的應(yīng)急管理制度。醫(yī)院各部門應(yīng)急職責(zé)明確，科室之間密切合作，有明確的協(xié)調(diào)人員，總值班制定了應(yīng)急管理職責(zé)和流程，急診、后勤按照應(yīng)急辦制定的培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)考核，并根據(jù)實(shí)際情況制定了突發(fā)事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，按照要求進(jìn)行了演練，提高了處置各種突發(fā)事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力和水平，確保了在突發(fā)事件發(fā)生時(shí)把人民群眾的損失降到最低。

4、開(kāi)展公益活動(dòng)，造福社會(huì)大眾。我院一方面多措并舉開(kāi)展醫(yī)療惠民活動(dòng)。如近三年來(lái)我院為****萬(wàn)人次城鄉(xiāng)居民免費(fèi)進(jìn)行了價(jià)值 ****萬(wàn)元的健康體檢；出臺(tái)了免掛號(hào)費(fèi)、免專家會(huì)診費(fèi)等七免費(fèi)措施；對(duì)特困患者實(shí)行床位費(fèi)半價(jià)優(yōu)惠，檢查費(fèi)優(yōu)惠10℅的政策。另一方面積極參加各級(jí)政府組織的中醫(yī)藥公益宣傳活動(dòng)；積極組織醫(yī)護(hù)人員利用各種衛(wèi)生日、節(jié)假日、休息日，在院內(nèi)或深入城鄉(xiāng)義診，開(kāi)展中醫(yī)藥預(yù)防保健講座，三年講座達(dá)***場(chǎng)聽(tīng)眾***人次；免費(fèi)發(fā)放預(yù)防高血壓的鹽勺****萬(wàn)余只。與電視臺(tái)欄目組、《***報(bào)》等媒體合作舉辦多場(chǎng)公益宣傳、救助活動(dòng)；同時(shí)開(kāi)通急診綠色通道，對(duì)于重癥和“三無(wú)”病人，實(shí)行先搶、后補(bǔ)辦手續(xù)。

5、實(shí)行院務(wù)公開(kāi)，誠(chéng)待八方患者。醫(yī)院成立了院務(wù)公開(kāi)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了院務(wù)公開(kāi)制度，通過(guò)公示欄、院刊、網(wǎng)站等形式向職工公開(kāi)。對(duì)住院患者實(shí)行“一日清單”，出院結(jié)算時(shí)提供“費(fèi)用明細(xì)單”，使患者對(duì)住院開(kāi)銷心中有數(shù)，各項(xiàng)收費(fèi)在門診顯示屏上公示，方便群眾監(jiān)督。設(shè)立了意見(jiàn)箱、意見(jiàn)簿，行風(fēng)公開(kāi)投訴電話，設(shè)立了電話回訪中心，征求出院患者的意見(jiàn)，年回訪上萬(wàn)次。發(fā)放滿意度調(diào)查測(cè)評(píng)表，滿意度達(dá)98%以上。設(shè)立了投訴接待服務(wù)處，直接為群眾解決問(wèn)題，有力推動(dòng)了和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。

6、面對(duì)公眾事件，勇?lián)鐣?huì)責(zé)任。***。

7、開(kāi)展便民服務(wù)，情暖患者之心。醫(yī)院以病人為中心，制定了醫(yī)院各崗位人員行為和服務(wù)規(guī)范。為方便患者就醫(yī)，在門診大廳設(shè)立了導(dǎo)診臺(tái)和導(dǎo)診護(hù)士，各樓層配備了飲水機(jī)，24小時(shí)免費(fèi)供應(yīng)開(kāi)水、一次性水杯、輪椅等用品；患者出入院免費(fèi)接送，開(kāi)展了“愛(ài)心奉獻(xiàn)，創(chuàng)造感動(dòng)”活動(dòng)。

此外，醫(yī)院還重視加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，最大限度地解決群眾看病貴問(wèn)題。

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家評(píng)委！幾年來(lái)，在黨和政府大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)政策的支持下，在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的親切關(guān)懷和正確領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)全體員工的奮發(fā)努力，我院各項(xiàng)工作取得了較大成績(jī)，但對(duì)照高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，還存在一些不足和差距，需要我們?nèi)タ朔透倪M(jìn)。同時(shí)我們也深知，創(chuàng)建只是一種手段，按照科學(xué)發(fā)展觀和社會(huì)大眾的需求，找出不足，加以整改，促進(jìn)醫(yī)院又好又快發(fā)展才是目的。因此，我們誠(chéng)懇地希望各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家借此機(jī)會(huì)給予熱情指導(dǎo)，指出我院存在的問(wèn)題，我院一定會(huì)按照“二甲”醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)加以改進(jìn)，努力把我院創(chuàng)辦成人民滿意的中西醫(yī)結(jié)合特色名院。

最后，我代表**醫(yī)院全體干部職工衷心祝愿各位領(lǐng)導(dǎo)和專家身 體健康、工作順利！

謝謝大家！

**醫(yī)院 *********

第五篇：二級(jí)甲等綜合醫(yī)院復(fù)評(píng)實(shí)施方案

大英縣人民醫(yī)院

關(guān)于印發(fā)《二級(jí)甲等綜合醫(yī)院復(fù)評(píng)

實(shí)施方案》的通知

各科室：

按照醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃及省衛(wèi)生廳的要求，醫(yī)院決定啟動(dòng)等級(jí)復(fù)評(píng)工作。全院職工必須積極行動(dòng)起來(lái)，圍繞二甲復(fù)評(píng)這個(gè)中心任務(wù)，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一行動(dòng)、團(tuán)結(jié)一心，把各項(xiàng)工作做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)。根據(jù)各項(xiàng)考核指標(biāo)，結(jié)合我院具體情況，特制定本工作實(shí)施方案。

附件：大英縣人民醫(yī)院二級(jí)甲等綜合醫(yī)院復(fù)評(píng)實(shí)施方案

2013年2月20日

附件

大英縣人民醫(yī)院

二級(jí)甲等綜合醫(yī)院復(fù)評(píng)實(shí)施方案

醫(yī)院等級(jí)是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)。我院將于2013年接受二級(jí)甲等綜合醫(yī)院的等級(jí)復(fù)評(píng)。按照醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃及省衛(wèi)生廳的要求，醫(yī)院決定啟動(dòng)等級(jí)復(fù)評(píng)工作。為符合省衛(wèi)生廳對(duì)我院二級(jí)甲等綜合醫(yī)院的等級(jí)復(fù)評(píng)要求，全院職工必須積極行動(dòng)起來(lái)，圍繞二甲復(fù)評(píng)這個(gè)中心任務(wù)，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一行動(dòng)、團(tuán)結(jié)一心，把各項(xiàng)工作做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)。根據(jù)各項(xiàng)考核指標(biāo)，結(jié)合我院具體情況，特制定本工作實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以病人為中心，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為前提，緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，全面執(zhí)行二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審的新標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)）。通過(guò)二甲復(fù)評(píng)進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院跨越式、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、通過(guò)二甲復(fù)評(píng)全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍和人才梯隊(duì)，促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)，保障醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、必須一次性通過(guò)省衛(wèi)生廳評(píng)審委員會(huì)對(duì)我院的二甲等級(jí)復(fù)評(píng)。

三、組織保證

1、復(fù)評(píng)工作實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓、職能部門及各科室各司其責(zé)的工作責(zé)任制。

2、醫(yī)院成立復(fù)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組及復(fù)評(píng)辦公室，全面負(fù)責(zé)二甲復(fù)評(píng)工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及協(xié)調(diào)。

3、復(fù)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真做好各專業(yè)組復(fù)評(píng)實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢等工作。

4、復(fù)評(píng)辦公室在復(fù)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)二甲復(fù)評(píng)的具體工作：制訂全院復(fù)評(píng)實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求督促指導(dǎo)、檢查考核復(fù)評(píng)工作進(jìn)展，收集整理、匯總分析各類資料信息、作好上下反饋，完成復(fù)評(píng)所需的各種相關(guān)資料。

5、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院復(fù)評(píng)實(shí)施方案、各階段工作安排和要求及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會(huì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。加大督導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作。

6、全院各科室在醫(yī)院復(fù)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的復(fù)評(píng)工作。

7、根據(jù)醫(yī)院階段工作重點(diǎn)，利用宣傳欄等多種形式廣泛宣傳，層層動(dòng)員，營(yíng)造“人人參與復(fù)評(píng)、事事關(guān)系復(fù)評(píng)”的復(fù)評(píng)濃厚氛圍。

8、復(fù)評(píng)辦公室及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時(shí)召開(kāi)各種會(huì)議，研究分析重大事項(xiàng)制定工作策略。

四、工作步驟與要求

（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（2月20日—2月28日）

1、醫(yī)院召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，宣講二甲復(fù)評(píng)對(duì)醫(yī)院發(fā)展的重要性，布置實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求。調(diào)動(dòng)全院每一個(gè)職工的積極性，步調(diào)一致、上下齊心、通力合作，扎實(shí)地做好復(fù)評(píng)工作。

2、組織全院干部、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)并逐條領(lǐng)會(huì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，找出差距以便于整改。

3、各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，認(rèn)真學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，按照標(biāo)準(zhǔn)的要求逐條落實(shí)做好醫(yī)療質(zhì)量、安全及科室管理工作。

4、組織部分管理干部到相鄰友好醫(yī)院參觀、學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提升管理水平和能力。

5、各職能部門、各科室要按照實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，結(jié)合科室實(shí)際情況，制定復(fù)評(píng)工作計(jì)劃、落實(shí)工作措施、召開(kāi)工作會(huì)議、作好宣傳，發(fā)動(dòng)組織全體職工進(jìn)一步學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案，提高認(rèn)識(shí)、深刻領(lǐng)會(huì)二甲復(fù)評(píng)的重要性與必要性。

6、簽訂目標(biāo)責(zé)任書(shū)。

（二）組織實(shí)施階段（3月1日—3月20日）

1、職能部門要加強(qiáng)檢查考核。各職能科室按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合醫(yī)院和各項(xiàng)管理制度，加大管理力度。按照科室職能抓好、落實(shí)好以下工作。

2、各科室要加強(qiáng)工作落實(shí)。各科室、各部門要對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)查找存在的問(wèn)題認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施確保達(dá)標(biāo)。

3、各部門、各科室應(yīng)按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料應(yīng)有詳實(shí)的原始材料作支撐作好復(fù)評(píng)匯報(bào)材料的準(zhǔn)備。

（三）自查自糾階段（3月21日—9月30日）

1、各部門、各科室按復(fù)評(píng)工作的實(shí)際情況要有計(jì)劃的多次組織自查不斷地查漏補(bǔ)缺通過(guò)努力能夠得到的分就堅(jiān)決不丟。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織模擬評(píng)審檢查方式分專業(yè)組進(jìn)行一次全院性復(fù)評(píng)自查對(duì)醫(yī)院復(fù)評(píng)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收。

3、根據(jù)自查考評(píng)驗(yàn)收的得分情況進(jìn)一步補(bǔ)漏補(bǔ)缺。

4、復(fù)評(píng)辦收集、整理復(fù)評(píng)自查資料報(bào)醫(yī)院復(fù)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組審閱并向省評(píng)審委員會(huì)遞交評(píng)審申請(qǐng)書(shū)及相關(guān)材料。

（四）沖刺迎檢階段（10月1日—12月31日）

1、根據(jù)自查評(píng)分情況對(duì)被扣分項(xiàng)目進(jìn)行梳理對(duì)通過(guò)的項(xiàng)目予以總結(jié)。

2、對(duì)沒(méi)有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取扎實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺迅速全面整改落實(shí)整改責(zé)任人明確整改時(shí)間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過(guò)硬的基本功和精湛的技術(shù)迎接省評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。

五、重點(diǎn)注意的問(wèn)題及重點(diǎn)要求

1、進(jìn)行醫(yī)院二甲復(fù)評(píng)旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長(zhǎng)效管理機(jī)制提高醫(yī)院的救治能力從而緩解看病貴、看病難的問(wèn)題。通過(guò)醫(yī)院二甲復(fù)評(píng)按照標(biāo)準(zhǔn)理順并規(guī)范各科室、各部門的管理形成常態(tài)促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將二甲復(fù)評(píng)工作納入綜合目標(biāo)管理各職能科室要根據(jù)復(fù)評(píng)工作計(jì)劃加大管理力度及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)時(shí)時(shí)了解工作進(jìn)展情況。對(duì)于全院職工在復(fù)評(píng)工作中的表現(xiàn)各部門要按照醫(yī)院管理制度嚴(yán)格進(jìn)行考核。

3、復(fù)評(píng)工作堅(jiān)持“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制科室主任是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人各級(jí)干部要在復(fù)評(píng)工作中切實(shí)履行好職責(zé)真抓實(shí)干不走過(guò)場(chǎng)保證政令暢通和工作落實(shí)。全院黨、團(tuán)員要在復(fù)評(píng)工作中起好模范帶頭作用。

4、復(fù)評(píng)工作工作量大涉及面廣需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要圍繞二甲復(fù)評(píng)這個(gè)中心工作統(tǒng)一思想統(tǒng)一認(rèn)識(shí)統(tǒng)一行動(dòng)嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案落實(shí)各項(xiàng)工作。全體職工式樣以飽滿的熱情、堅(jiān)決的態(tài)度、扎實(shí)的工作從我做起從細(xì)節(jié)做起認(rèn)真學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)找出差距用實(shí)際行動(dòng)彌補(bǔ)差距做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作。

抄送：縣衛(wèi)生局。

大英縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2013年2月20日印發(fā)