第一篇：隴西縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案(試行)

2011 86

隴西縣人民政府

關(guān)于印發(fā)隴西縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案

（試行）的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣直及省市駐隴各單位：

根據(jù)《甘肅省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案（2009—2011年）》，定西市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)定西市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn)（試行）的通知》（定政辦發(fā)[2011]158號(hào)）和定西市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案的通知》（定市衛(wèi)農(nóng)[2011]4號(hào)）精神,經(jīng)縣政府研究，決定對(duì)原《隴西縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案（試行）》（隴發(fā)[2010]2號(hào)）部分條款進(jìn)行了調(diào)整,現(xiàn)將調(diào)整后的實(shí)施方案印發(fā),請(qǐng)結(jié)合各自實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2011年7月22日 隴西縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案(試行)

一、政策依據(jù)

為了建立與全縣社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)相適應(yīng)的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，提高農(nóng)村居民健康水平，逐步解決廣大群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題，根據(jù)《甘肅省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案（2009—2011年）》，定西市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)定西市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn)（試行）的通知》（定政辦發(fā)[2011]158號(hào)）和定西市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案的通知》（定市衛(wèi)農(nóng)[2011]4號(hào)）等文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

二、目標(biāo)和原則

（一）建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)是：在我縣建立以大病住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，使全縣95％以上的農(nóng)民參加合作醫(yī)療，享受基本醫(yī)療保障。

（二）建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)遵循的原則是：

1、政府組織、引導(dǎo)、支持，因地制宜、農(nóng)民自愿、多方籌資的原則；

2、堅(jiān)持以收定支、收支平衡、盡力保障、基金安全的原則

3、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的范圍為具有本縣農(nóng)業(yè)戶口的居民，必須以戶為單位參加，村可漏戶，但戶不漏人。

4、堅(jiān)持嚴(yán)格管理、公平公正、民主監(jiān)督、公開(kāi)辦事的原則。

三、基金籌集與管理

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌資采取以縣為單位統(tǒng)籌，在縣辦縣管的基礎(chǔ)上，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌的管理方式。參合費(fèi)的收繳從每年8月份開(kāi)始,12月下旬全面完成。

（二）參合農(nóng)民人均籌資水平總額為每人每年230元，其中各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助每人每年200元，參合農(nóng)民每人每年繳納參合費(fèi)30元。

（三）農(nóng)村五保戶、二女結(jié)扎戶、獨(dú)生子女戶和年滿80周歲以上的高齡老人，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府摸底調(diào)查，報(bào)縣人口和計(jì)劃生育局、民政局、合管辦等部門審定后，農(nóng)村五保戶、二女結(jié)扎戶和獨(dú)生子女領(lǐng)證戶中的困難戶夫婦雙方以及80歲以上高齡老人的參合費(fèi)由縣民政局負(fù)責(zé)每年為其繳存，其他二女結(jié)扎戶、獨(dú)生子女戶夫妻雙方參合費(fèi)由縣人口和計(jì)劃生育局會(huì)同各鄉(xiāng)鎮(zhèn)利用社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)負(fù)責(zé)每年為其繳存。所有代繳基金必須與全縣基金收繳同步完成。

（四）按照省財(cái)政廳、省衛(wèi)生廳《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理暫行辦法》（甘財(cái)社[2004]81號(hào)）的要求，農(nóng)民繳納的合作醫(yī)療基金由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府統(tǒng)一收繳，并及時(shí)上繳所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所核準(zhǔn)后統(tǒng)一上繳縣財(cái)政新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶儲(chǔ)存。由計(jì)生和民政部門代繳的參合基金，在同期轉(zhuǎn)繳縣財(cái)政新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶儲(chǔ)存。合作醫(yī)療基金必須實(shí)行專戶儲(chǔ)存，專戶管理，?？顚Ｓ?，任何部門、單位和個(gè)人不得截留、擠占和挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。合作醫(yī)療基金采取銀行管錢、財(cái)政管帳、合管辦管事的資金封閉運(yùn)行機(jī)制，實(shí)行收支兩條線，錢帳分開(kāi)、管用分離，封閉運(yùn)行。

（五）縣農(nóng)行為新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金代理銀行，開(kāi)設(shè)基金專戶，實(shí)行專賬管理。

（六）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金及其利息收入必須全部用于參合農(nóng)民費(fèi)用支出，不得改變用途。

（七）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行縣合管辦與縣財(cái)政局雙印鑒 管理。

四、基金的使用

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金分三大類，即：風(fēng)險(xiǎn)基金、門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金。補(bǔ)償模式為：住院統(tǒng)籌（含住院分娩）+門診統(tǒng)籌（含特殊慢病門診）。

（二）風(fēng)險(xiǎn)基金是從住院統(tǒng)籌基金中提取的專項(xiàng)儲(chǔ)備資金。風(fēng)險(xiǎn)基金原則上保持在當(dāng)年基金總額的10%。提取后，由市財(cái)政統(tǒng)一管理，用于防范新農(nóng)合運(yùn)行中基金支出風(fēng)險(xiǎn)。

（三）門診統(tǒng)籌基金是用于參合農(nóng)民的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用支出及特殊慢病門診的補(bǔ)償。

（四）住院補(bǔ)償基金用于參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷。

1、不在報(bào)銷之列的費(fèi)用：A、斗毆致傷、酗酒、自殘、自殺、服毒和交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；B、經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故或已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛尚未經(jīng)過(guò)鑒定的；C、公傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；D、使用《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》之外的藥品費(fèi)用、診療費(fèi)用和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)、非疾病治療項(xiàng)目以及違反基本藥物政策規(guī)定，藥品超過(guò)統(tǒng)一限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等而造成的不合理費(fèi)用；E、未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；F、與疾病無(wú)關(guān)的檢查費(fèi)、治療費(fèi)和處方藥品與診斷不符的藥品費(fèi)用； G、其他不予報(bào)銷的費(fèi)用。

2、住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：A、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院住院的起付線為100元，超出部分按90%報(bào)銷，每次住院報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)最高限額為3000元；B、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在縣級(jí)醫(yī)院住院，起付線為300元，超出部分按80%報(bào)銷，每次報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用最高限額為13000元；C、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng) 民在市級(jí)醫(yī)院住院的起付線為800元，超出部分按65%報(bào)銷，每次報(bào)銷最高限額為25000元；D、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在省級(jí)醫(yī)院住院的起付線為1000元，超出部分按55%報(bào)銷，每次報(bào)銷最高限額為40000元。E、一年內(nèi)多次住院的參合農(nóng)民年度內(nèi)累計(jì)補(bǔ)償金額為50000元。

3、農(nóng)民在縣級(jí)、市級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元，且實(shí)際住院補(bǔ)償比分別低于50%、35%時(shí)，分別按照住院總費(fèi)用的50%、35%的比例補(bǔ)償，有效確保參合農(nóng)民的切身利益。

4、在市內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的中醫(yī)藥費(fèi)用（包括中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項(xiàng)目，不含注射劑。）新農(nóng)合100%報(bào)銷。

參合農(nóng)民使用全省統(tǒng)一調(diào)劑使用的院內(nèi)中藥制劑治療疾病所產(chǎn)生的費(fèi)用，新農(nóng)合100%報(bào)銷。

5、參合農(nóng)民住院分娩的孕產(chǎn)婦平產(chǎn)鄉(xiāng)級(jí)每人每次報(bào)銷200元，縣級(jí)及以上每人每次報(bào)銷400元。當(dāng)年出生的新生兒按參合對(duì)待，住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用按照母親的姓名予以報(bào)銷。剖腹產(chǎn)參照同級(jí)住院病人補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（報(bào)銷時(shí)須提供準(zhǔn)生證和出生醫(yī)學(xué)證明的原件及復(fù)印件。）

6、對(duì)參合農(nóng)民在生產(chǎn)生活中發(fā)生的意外傷害無(wú)第三方負(fù)責(zé)的，按相關(guān)規(guī)定予以報(bào)銷。

因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請(qǐng)補(bǔ)償者須提供縣區(qū)政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

7、參合患者出院時(shí)，帶藥量不得超過(guò)三日量，所帶藥品費(fèi)用納入住院補(bǔ)償（所帶藥品為目錄內(nèi)藥品）。8、120救護(hù)車費(fèi)和急診急救費(fèi)用。

9、設(shè)有財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩”、“艾滋病防治”、“結(jié)核病防治”、“血吸蟲病防治”、“慢性病防治”等公共衛(wèi)生項(xiàng)目，救治經(jīng)費(fèi)必須首先按照財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助政策或經(jīng)費(fèi)使用有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，剩余部分的醫(yī)藥費(fèi)用再按照新農(nóng)合規(guī)定補(bǔ)償。

10、有關(guān)防止新生兒出生缺陷的檢查項(xiàng)目，新生兒苯丙酮尿癥篩查，新生兒甲狀腺功能低下篩查，新生兒聽(tīng)力篩查納入新農(nóng)合補(bǔ)償。

11、農(nóng)村重大疾病的醫(yī)療保障。兒童白血病、先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、終末期腎病、先天性耳聾。

（五）參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，因病可按照“就近就診”的原則，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，就診時(shí)必須出示《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、《身份證》和《戶口簿》。在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核，參合農(nóng)民結(jié)清個(gè)人應(yīng)承擔(dān)部分，余額由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)墊支，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)縣合管辦審核報(bào)銷。

（六）縣外住院的參合農(nóng)民及外出務(wù)工的參合農(nóng)民，在縣外鄉(xiāng)級(jí)以上（含鄉(xiāng)級(jí)）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用憑就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明、病歷復(fù)印件、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證和戶口簿，到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院申請(qǐng)報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)按照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例核報(bào)。

（七）縣合管辦要對(duì)各衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合工作人員定期組織開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策的培訓(xùn)，保證報(bào)銷比例準(zhǔn)確無(wú)誤。

（八）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須于每月月底前將所有發(fā)生的參合農(nóng)民住院費(fèi)用報(bào)縣合管辦、縣財(cái)政局審核、報(bào)銷。

（九）縣財(cái)政局在每月10日之前將上月各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的費(fèi)用拔付到位。

（十）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、基本藥物制度零差率補(bǔ)償?shù)炔坏脧男罗r(nóng)合基金中支付。對(duì)于國(guó)家、省、市有政策規(guī)定的個(gè)別特殊衛(wèi)生項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行國(guó)家專項(xiàng)補(bǔ)助，剩余部分中的醫(yī)藥費(fèi)用再按新農(nóng)合報(bào)銷比例規(guī)定給予補(bǔ)償, 但合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過(guò)住院封頂線和患者實(shí)際醫(yī)藥總費(fèi)用。參合農(nóng)民不能同時(shí)享受兩種以上（含兩種）政府舉辦的醫(yī)療保障補(bǔ)償。

五、醫(yī)療服務(wù)管理

（一）合作醫(yī)療的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)由縣合管辦會(huì)同縣衛(wèi)生局實(shí)行資格確認(rèn)，掛牌管理。原則上定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)為縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣二院、縣博愛(ài)醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生室?？h合管辦必須與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作醫(yī)療服務(wù)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行公開(kāi)監(jiān)督、投訴舉報(bào)、違規(guī)處罰機(jī)制和準(zhǔn)入、告誡、退出動(dòng)態(tài)合同制的管理，由縣合管辦每年組織考核一次，凡不按規(guī)定執(zhí)行或達(dá)不到醫(yī)療服務(wù)要求的按有關(guān)規(guī)定處理，情節(jié)嚴(yán)重的取消新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

（二）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療規(guī)范》、《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》和“醫(yī)療費(fèi)用一日清單制”、“即時(shí)結(jié)報(bào)制”、“目錄外用藥告知”等制度。鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用目錄外藥物，縣級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院自費(fèi)藥品使用比例不得高于5%，市級(jí)以上不得高于15%。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須做到合理用藥、合理檢查、合理治療，嚴(yán)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量，為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)，要為參合農(nóng)民免費(fèi)提供健康教育和健康知識(shí)咨詢，確保讓參合農(nóng)民真正得到實(shí)惠。

（三）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要堅(jiān)持因病施治、合理用藥、合理檢查的原則，嚴(yán)格診療規(guī)范，不準(zhǔn)濫用藥、亂檢查、開(kāi)大處方、人情處方和“搭車”藥。使用《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》之外藥物，必須征得患者本人同意并簽字。

六、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督

（一）縣上成立由縣人大常委會(huì)主任任主任，縣政協(xié)主席任副主任，縣人大常委會(huì)、縣政協(xié)分管領(lǐng)導(dǎo)和紀(jì)檢、監(jiān)察、審計(jì)等部門負(fù)責(zé)人及人大代表、政協(xié)委員、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民代表（兩人）共同組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)。主要職責(zé)是：

1、監(jiān)督檢查新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相關(guān)政策和規(guī)定的貫徹執(zhí)行情況;

2、監(jiān)督檢查新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案的落實(shí)情況；

3、監(jiān)督檢查新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金及工作保障經(jīng)費(fèi)的落實(shí)情況；

4、監(jiān)督檢查五保戶和貧困人口參合補(bǔ)助資金的落實(shí)情況；

5、監(jiān)督檢查新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償資金及時(shí)到位情況及有無(wú)超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償?shù)葐?wèn)題；

6、監(jiān)督檢查新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金封閉運(yùn)行、?？顚Ｓ?、收支平衡情況以及有無(wú)貪污、擠占、挪用、截留等問(wèn)題；

7、監(jiān)督檢查新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支、使用定期公示情況；

8、監(jiān)督檢查新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的規(guī)范情況；

9、監(jiān)督檢查對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金進(jìn)行審計(jì)的情況；

10、對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行、管理情況進(jìn)行分析評(píng)估，并將監(jiān)督檢查結(jié)果向政府、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)、衛(wèi)生行政部門、財(cái)政部門、民政部門、合管辦及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等進(jìn)行反饋，提出意見(jiàn)和建議，責(zé)成相關(guān)部門糾正和解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資、運(yùn)行和管理中存在的問(wèn)題；

11、受理群眾的舉報(bào)和投訴；

12、根據(jù)有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)肅查處違規(guī)違紀(jì)和貪污、擠占、挪用、截留新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的單位和人員。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立相應(yīng)的監(jiān)督委員會(huì)，負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督工作?？h、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))合管辦定期向監(jiān)委會(huì)和同級(jí)黨委、人大、政府匯報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行情況，主動(dòng)接受監(jiān)督。

（二）實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用公示制度。鄉(xiāng)(鎮(zhèn))合管辦每月對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況進(jìn)行一次公示，公示延伸到村，縣合管辦每季度對(duì)基金使用情況進(jìn)行一次公示，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用的公開(kāi)、公平、公正。

（三）縣審計(jì)部門對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用情況定期進(jìn)行審計(jì)。

七、新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中各相關(guān)部門的職責(zé)

（一）衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)全縣衛(wèi)生服務(wù)管理一體化建設(shè)，理順農(nóng)村醫(yī)療管理秩序，進(jìn)一步鞏固農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)，充實(shí)經(jīng)辦人員，加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，強(qiáng)化內(nèi)部稽查，改進(jìn)工作作風(fēng)，切實(shí)增強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦人員的服務(wù)意識(shí)、效能意識(shí)，提高各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理能力和服務(wù)水平。實(shí)現(xiàn)就診數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸、網(wǎng)上轉(zhuǎn)診審批、網(wǎng)上實(shí)時(shí)審核監(jiān)管、網(wǎng)上實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)等管理，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，嚴(yán)格實(shí)行次均住院費(fèi)用及自費(fèi)藥品使用比例超標(biāo)月扣懲制度，有效監(jiān)控住院人數(shù)和次均住院費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

（二）財(cái)政部門要保障縣級(jí)配套資金及縣合管辦辦公經(jīng)費(fèi)的落實(shí)，保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作健康有序發(fā)展。

（三）民政、計(jì)生等部門要及時(shí)按規(guī)定繳納農(nóng)村特殊人群參合費(fèi)并落實(shí)相關(guān)救助制度，使他們得到更多的實(shí)惠。

（四）發(fā)改、農(nóng)業(yè)、食品藥品監(jiān)督、審計(jì)等部門要將新型農(nóng)村合作醫(yī)療納入到國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展與改革計(jì)劃及各自的工作計(jì)劃之中，為實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供保障。

（五）代理銀行要切實(shí)負(fù)起責(zé)任，實(shí)現(xiàn)基金的封閉專戶管理，確?；鸢踩\(yùn)行。

八、附則

（一）本方案從二0一一年七月一日起實(shí)施，原《隴西縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案（試行）》（隴發(fā)[2010]2號(hào)）同時(shí)廢止。

（二）本方案由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。

主題詞：衛(wèi)生 合作醫(yī)療 實(shí)施方案 通知 抄送：縣委、縣人大常委會(huì)、縣政協(xié)、縣人武部、市新型農(nóng)村 合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室 隴西縣人民政府辦公室 2011年7月22日印發(fā)

（共印80份）

第二篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案(試行)

疏附縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案（試行）

根據(jù)《新疆維吾爾自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療補(bǔ)償辦法（試行）》（新政辦發(fā)[2010]99號(hào)）和《喀什地區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案(試行)》（喀署辦發(fā)[2010]119號(hào)）及喀什地區(qū)衛(wèi)生局《關(guān)于調(diào)整喀什地區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定的通知》（喀署衛(wèi)基婦發(fā)[2011]28號(hào)）文件精神，結(jié)合我縣工作實(shí)際，特制定本方案。

一、基本原則

實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合），堅(jiān)持以收定支，收支平衡，保障適度；科學(xué)分配基金比例，兼顧住院、門診雙受益；分類實(shí)施，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行；正確引導(dǎo)病人流向，充分利用基層衛(wèi)生資源，體現(xiàn)互助共濟(jì)、以大病統(tǒng)籌為主的基本原則。

二、參合人員范圍界定

參合對(duì)象以家庭為單位，凡具本縣農(nóng)村戶籍或本縣外埠農(nóng)村戶籍，在本縣農(nóng)村地區(qū)居住期滿5年以上，從事農(nóng)林牧業(yè)生產(chǎn)為主要謀生手段且尚未納入任何社會(huì)基本醫(yī)療保障范圍的人員，均可參加新農(nóng)合。

鼓勵(lì)農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，確有困難的，可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或戶籍所在地的新農(nóng)合。

三、補(bǔ)償設(shè)置

（一）住院補(bǔ)償

一）常規(guī)住院補(bǔ)償

1、起付線

鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80元，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元，二級(jí)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，地區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為350元，自治區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，地區(qū)級(jí)和自治區(qū)級(jí)非定點(diǎn)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)為800元。

起付線以下為個(gè)人自付部分。參合農(nóng)牧民在同一內(nèi)在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，起付線須重復(fù)計(jì)算(惡性腫瘤放化療參合患者除外)；因患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療，不重復(fù)扣除起付線，但應(yīng)扣足各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的級(jí)差金額。

對(duì)持有當(dāng)?shù)孛裾块T有效證件的五保戶、低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象在縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“0”起伏線制度。

2、補(bǔ)償比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%，地區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為55%，自治區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為45%。同級(jí)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償比例相應(yīng)降低15%，未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參合農(nóng)牧民的補(bǔ)償比例相應(yīng)降低20%。

老年人和計(jì)劃生育家庭補(bǔ)償。65歲及以上老年人，對(duì)其參合后所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，在同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)，領(lǐng)取計(jì)劃生育“兩證”的家庭（持證人），在同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上提高10 個(gè)百分點(diǎn)，此提高補(bǔ)償?shù)膬?yōu)惠政策不可同時(shí)享受。

屬于五保戶、低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象的農(nóng)牧區(qū)65歲及以上老年人和領(lǐng)取計(jì)劃生育“兩證”的夫婦，同時(shí)享受縣級(jí)及縣級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“0”起伏和補(bǔ)償比例提高5個(gè)百分點(diǎn)的優(yōu)惠政策。

3、補(bǔ)償范圍

住院補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用包括藥費(fèi)、住院費(fèi)（床位費(fèi)）、手術(shù)費(fèi)、輸液費(fèi)、治療費(fèi)、技術(shù)費(fèi)、輸氧費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)、臨時(shí)特護(hù)費(fèi)、換藥費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、取暖費(fèi)。

4、封頂線

補(bǔ)償封頂線最高補(bǔ)償限額為6萬(wàn)元，包括常規(guī)住院補(bǔ)償、分娩補(bǔ)償、慢性病補(bǔ)償、新生兒補(bǔ)償、二次補(bǔ)償?shù)?，以每位參合農(nóng)民年內(nèi)實(shí)際獲得補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算。（慢病門診+普通住院=6萬(wàn)元）

四、住院分娩補(bǔ)償

均指符合計(jì)劃生育規(guī)定的參合孕產(chǎn)婦，住院分娩補(bǔ)償實(shí)行定額補(bǔ)償。

1、正常分娩。符合計(jì)劃生育規(guī)定的參合孕產(chǎn)婦正常分娩（順產(chǎn)、正常剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)）先執(zhí)行農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助政策，再執(zhí)行新農(nóng)合基金分娩定額補(bǔ)償300元。原則上正常分娩項(xiàng)目定額補(bǔ)助和新農(nóng)合定額補(bǔ)償資金之和不得超過(guò)其正常分娩醫(yī)療總費(fèi)用。

2、病理性分娩。符合計(jì)劃生育規(guī)定的參合孕產(chǎn)婦病理性分娩（如發(fā)生產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后并發(fā)癥等）所發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，先按照農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助政策補(bǔ)助，可報(bào)費(fèi)用中剩余部分按同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，如參照住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償后不足300元的，按照300元予以保底補(bǔ)償。

3、其他。參合孕產(chǎn)婦因外出打工或探親訪友可在當(dāng)?shù)卮_認(rèn)的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，在年內(nèi)應(yīng)持參合分娩產(chǎn)婦的《新農(nóng)合證》復(fù)印件、戶口?。ɑ蛏矸葑C）復(fù)印件、《生育證》（準(zhǔn)生證）復(fù)印件、《出生證》或嬰兒死亡證復(fù)印件、住院統(tǒng)一發(fā)票、申報(bào)單到參合所在地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核，并按住院分娩補(bǔ)償有關(guān)政策執(zhí)行。

五、新生兒補(bǔ)償

新農(nóng)合籌資時(shí)未出生的新生兒在產(chǎn)后10日（含10日）內(nèi)因疾病住院而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍。新生兒出生IO日后因患疾?。▊魅静〕猓┧l(fā)生的住院費(fèi)用在新農(nóng)合運(yùn)行年

度內(nèi)不予補(bǔ)償,鼓勵(lì)領(lǐng)取計(jì)劃生育證的孕產(chǎn)婦提前為未出生的孩子繳納參合資金。

六、慢性病門診費(fèi)用補(bǔ)償

①補(bǔ)償病種：糖尿?。↖I型）、高血壓（II期）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、肺心病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、惡性腫瘤、腎功能衰竭、精神病、克汀病、結(jié)核病、包蟲病、布魯氏桿菌病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癱瘓、脊椎結(jié)構(gòu)手術(shù)、重癥肝炎（肝硬化）。以上慢性病出具相關(guān)疾病診斷證明的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是：自治區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院、喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院、地區(qū)肺科醫(yī)院、地區(qū)維吾爾醫(yī)醫(yī)院、解放軍第十二醫(yī)院。

2、補(bǔ)償范圍：適用于治療慢性病所需的醫(yī)療費(fèi)及新農(nóng)合藥品目錄范圍內(nèi)的藥品費(fèi)。

3、補(bǔ)償比例：不設(shè)起付線，在縣和縣級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按其可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的50%進(jìn)行補(bǔ)償，全年累計(jì)封頂線為2000元，與普通門診就診費(fèi)用分別計(jì)算，資金從門診統(tǒng)籌基金中支出。一般慢性病補(bǔ)償內(nèi)容不得與普通門診補(bǔ)償內(nèi)容重復(fù)累計(jì)。

4、重大慢性病補(bǔ)償比例：惡性腫瘤患者門診放化療、尿毒癥患者門診透析的大額門診治療的醫(yī)療總費(fèi)用，將比照同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償規(guī)定執(zhí)行，每半年結(jié)報(bào)一次，資金從住院統(tǒng)籌基金中支出。

5、克汀病和結(jié)核病先兌付項(xiàng)目補(bǔ)助資金后，剩余部分再按照規(guī)定兌付新農(nóng)合補(bǔ)償基金。

6、慢性病患者經(jīng)縣新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療管理中心核準(zhǔn)登記，縣衛(wèi)生局批準(zhǔn)后發(fā)放《慢性病就診證》，慢性病患者應(yīng)遵循就近治療原則，并在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

七、不屬補(bǔ)償范圍

（一）交通事故、醫(yī)療事故、打架斗毆、自殺、自殘、犯罪

行為、酗酒、吸毒、配鏡、自購(gòu)藥品、陪護(hù)費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)、婚前檢查、按摩、整容、矯形、康復(fù)醫(yī)療費(fèi)、請(qǐng)上級(jí)專家會(huì)診所發(fā)生的費(fèi)用、消毒費(fèi)、個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)、電腦費(fèi)、血液制品。

（二）超出《服務(wù)規(guī)范目錄》、《治療目錄》、《基本藥品目錄》的以外費(fèi)用。

（三）與疾病無(wú)關(guān)的檢查費(fèi)、治療費(fèi)和處方用藥與診斷不符的藥品費(fèi)用（排除性的診斷檢查費(fèi)除外）。

第三篇：祥云縣2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案(試行)

祥云縣人民政府公告

第6號(hào)

《祥云縣2010新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法（試行）》已經(jīng)縣第十五屆人民政府第二十二次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，現(xiàn)予以公布，自2010年2月1日起施行。

二○一○年一月二十日

祥云縣2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療

實(shí)施方案(試行)

第一章 前言

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新時(shí)期農(nóng)村衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容，是實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想的具體體現(xiàn)，是全面建設(shè)小康社會(huì)、構(gòu)建和諧社會(huì)的重大舉措。對(duì)于提高農(nóng)民健康水平，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有重大意義。根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》和云南省衛(wèi)生廳、云南省財(cái)政廳、云南省農(nóng)業(yè)廳制定的《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》，特制定本實(shí)施方案。

第二章 目標(biāo)

第一條 在全縣范圍內(nèi)全面建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，覆蓋率以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村為單位達(dá)100%，農(nóng)民參合率達(dá)95%以上。

第二條 提高縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力，逐步實(shí)現(xiàn)“小病不出村、大病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)、疑難重病不出縣”的目標(biāo)，減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，緩解因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。

第三章 原則

第三條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。合作醫(yī)療基金按規(guī)定提取風(fēng)險(xiǎn)基金后,大部分用于大病補(bǔ)償。

第四條 基金封閉運(yùn)行，以收定支、略有節(jié)余?？h財(cái)政局設(shè)立財(cái)政專戶對(duì)基金進(jìn)行管理，縣合管辦負(fù)責(zé)監(jiān)督審核，委托我縣專業(yè)銀行支付費(fèi)用，嚴(yán)格做到銀行管錢不管賬，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬不管錢。第五條 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生、民政、財(cái)政、人口和計(jì)劃生育部門的文件精神，完善我縣醫(yī)療救助制度，確保農(nóng)村低保對(duì)象、五保供養(yǎng)對(duì)象、農(nóng)村獨(dú)生子女的父母及年齡不滿18周歲的獨(dú)生子女、只生育了兩個(gè)女孩且采取了絕育措施的農(nóng)村夫妻參加合作醫(yī)療。經(jīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償報(bào)銷后仍不能承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用的參合農(nóng)民，由縣民政局根據(jù)貧困醫(yī)療救助的相關(guān)實(shí)施辦法給予一定補(bǔ)助。

第六條

遵守本實(shí)施方案的規(guī)定、履行繳費(fèi)義務(wù)的農(nóng)民，均享有醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償報(bào)銷的權(quán)利。

第七條 參合農(nóng)民在縣域內(nèi)可以自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

第四章 管理組織

第八條 成立祥云縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)（簡(jiǎn)稱縣合管委），由縣長(zhǎng)任主任，分管副縣長(zhǎng)任副主任，成員包括衛(wèi)生、財(cái)政、民政、人口和計(jì)劃生育、農(nóng)業(yè)、宣傳、審計(jì)、扶貧、人事、藥監(jiān)、殘聯(lián)等部門主要負(fù)責(zé)人和參合農(nóng)民代表；鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立由鄉(xiāng)鎮(zhèn)長(zhǎng)任主任的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)，村民委員會(huì)成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組，履行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)和管理職責(zé)。

第九條

縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)分別下設(shè)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室（以下簡(jiǎn)稱縣合管辦）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室（以下簡(jiǎn)稱鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦）。縣合管辦設(shè)在縣衛(wèi)生局，縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)兼任辦公室主任，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，衛(wèi)生院院長(zhǎng)兼任辦公室主任。

第十條 縣合管辦職責(zé)

（一）在縣合管委的領(lǐng)導(dǎo)下，承擔(dān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的日常事務(wù)；

（二）做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用報(bào)銷的監(jiān)督和管理工作；

（三）指導(dǎo)和督促各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦的工作；

（四）接受群眾來(lái)信來(lái)訪及處理相關(guān)糾紛；

（五）核銷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷費(fèi)用；

（六）完成縣合管委和上級(jí)主管部門交辦的其他事項(xiàng)。第十一條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦職責(zé)

（一）在同級(jí)合管委的領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)縣合管辦負(fù)責(zé)，辦理新型農(nóng)村合作醫(yī)療日常事務(wù)工作；

（二）做好所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理工作；

（三）辦理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償報(bào)銷費(fèi)用的核銷手續(xù)。辦理核銷手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行復(fù)審，不符合報(bào)銷規(guī)定的應(yīng)當(dāng)不予辦理核銷手續(xù)；

（四）完成縣合管辦交辦的工作和其它事項(xiàng)。第十二條 成立縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理委員會(huì)（簡(jiǎn)稱縣監(jiān)委會(huì)），由縣紀(jì)委書記任主任，成員由人大、政協(xié)、紀(jì)委、監(jiān)察、審計(jì)、財(cái)政等部門和參合農(nóng)民代表組成，承擔(dān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行情況的監(jiān)督職責(zé)。

第五章 參合農(nóng)民的權(quán)利和義務(wù)

第十三條 在新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的籌集中，繳納費(fèi)用的農(nóng)民，可辦理參合手續(xù)，享有得到醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償報(bào)銷的權(quán)利。

第十四條 參合農(nóng)民的義務(wù)

（一）遵守和維護(hù)本實(shí)施方案，對(duì)違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)或投訴；

（二）配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療預(yù)防保健工作。

第十五條

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的籌集中，對(duì)繳納費(fèi)用的農(nóng)民，給予辦理《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》,《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》實(shí)行一戶一證制，不得借用、涂改和遺失。參加期限為2010年1月1日至12月31日，中途不能參加和退出。

第六章 基金籌集

第十六條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的籌集，中央財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民每人補(bǔ)助60元，省財(cái)政每人補(bǔ)助60元,農(nóng)民個(gè)人繳納費(fèi)用每人20元。

第十七條 農(nóng)村低保對(duì)象、五保供養(yǎng)對(duì)象以縣民政局審定的人員為準(zhǔn)，農(nóng)村獨(dú)生子女的父母及年齡不滿18周歲的獨(dú)生子女、只生育了兩個(gè)女孩且采取了絕育措施的農(nóng)村夫妻以縣人口和計(jì)劃生育局審定的人員為準(zhǔn)，個(gè)人籌集的20元實(shí)行先籌后補(bǔ)的原則分別由縣民政局、縣人口和計(jì)劃生育局造冊(cè)補(bǔ)助。持證的貧困殘疾人，縣民政局未解決的由縣殘聯(lián)給予解決。

第十八條 個(gè)人繳費(fèi)部分，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、村（居）委會(huì)負(fù)責(zé)按戶籌集，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位繳到縣財(cái)政專戶，政府投入的補(bǔ)助資金由縣財(cái)政局撥付到新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。

第十九條 縣人民政府鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)條件好的村委會(huì)經(jīng)村民代表大會(huì)同意后，對(duì)農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)部分給予適當(dāng)補(bǔ)助；鼓勵(lì)單位和個(gè)人捐贈(zèng)資金資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第七章 基金的管理 第二十條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌集的資金為新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，基金按《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理辦法》進(jìn)行管理。基金收支分離，管用分開(kāi)，?？顚Ｓ?，任何部門和個(gè)人不得擠占或挪用。

第二十一條 基金分配與使用

（一）按風(fēng)險(xiǎn)基金的管理辦法，每年從籌集的基金總額中提取5%作為風(fēng)險(xiǎn)基金，如基金有結(jié)余可提足當(dāng)年籌資總額的10%，風(fēng)險(xiǎn)基金統(tǒng)一上繳州財(cái)政社會(huì)保障基金專戶管理，風(fēng)險(xiǎn)基金提取總額達(dá)到當(dāng)年籌資總額的10%以后不再提??；

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金用于參合農(nóng)民門診、住院就醫(yī)支付醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償報(bào)銷。門診補(bǔ)償基金支出比例原則上占風(fēng)險(xiǎn)基金提取后補(bǔ)償總額的30%，住院補(bǔ)償基金支出比例原則上占風(fēng)險(xiǎn)基金提取后補(bǔ)償總額的70%；

（三）每年結(jié)余的基金滾存到下一繼續(xù)用于補(bǔ)償報(bào)銷。

第八章 補(bǔ)償報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

第二十二條 門診不設(shè)起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按40%的比例進(jìn)行補(bǔ)償報(bào)銷，村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按40%的比例進(jìn)行補(bǔ)償報(bào)銷，中草藥處方按40%的比例進(jìn)行補(bǔ)償報(bào)銷。支付封頂線為每人每年累計(jì)200元。鼓勵(lì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，門診按30%的比例進(jìn)行補(bǔ)償報(bào)銷;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診按村級(jí)比例報(bào)銷。

第二十三條 13種特殊慢性病病種按以下辦法報(bào)銷。患以下特殊慢性病的參合農(nóng)民，本人提出申請(qǐng)，村委會(huì)簽署意見(jiàn)，附上近兩年的病史治療，經(jīng)三級(jí)醫(yī)院鑒定（精神病患者須經(jīng)大理州精神病院鑒定、艾滋病須經(jīng)縣疾病預(yù)防控制中心證明），其年門診總費(fèi)用在縣合管辦按縣級(jí)一次住院審核報(bào)銷，審核時(shí)須提供門診發(fā)票和處方復(fù)印件。艾滋病、精神病門診報(bào)銷封頂線不超過(guò)2000元外，其他11種慢性病門診報(bào)銷封頂線不超過(guò)1000元。

特殊慢性病病種為：艾滋病、血液透析、癌癥放化療、重型腦部疾病、腦血管意外后遺癥、活體器官移植（術(shù)后門診抗排斥治療）、全身肌肉萎縮側(cè)索硬化癥、糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴(yán)重心腦血管疾病（急性左心衰、室性心率紊亂、急性心肌梗塞、全心衰、腦栓塞、腦出血、顱內(nèi)腫瘤）、肝硬化（蛋白倒臵）、再生障礙性貧血、精神病。

第二十四條 住院分類確定起付線，按比例補(bǔ)償報(bào)銷。

（一）在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為50 元，補(bǔ)償比例為80%;在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為100元，補(bǔ)償比例為70%；在州級(jí)住院起付線為300元，補(bǔ)償比例為40%；在省級(jí)住院起付線為600元，補(bǔ)償比例為35%。支付封頂線為每人每年累計(jì)30000元。

（二）在縣城的民營(yíng)醫(yī)院，住院起付線為100元，補(bǔ)償比例為75%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的民營(yíng)醫(yī)院，按鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

（三）參合農(nóng)民在大理州精神病醫(yī)院、大理州精神病康復(fù)醫(yī)院住院，其起付線和報(bào)銷比例按縣級(jí)住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。參合農(nóng)民在州中醫(yī)院、縣中醫(yī)院住院治療的，報(bào)銷比例在同級(jí)基礎(chǔ)上提高 10%。

第二十五條 參合患者住院費(fèi)用有項(xiàng)目資金補(bǔ)助的，扣除補(bǔ)助資金后方可納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療按比例補(bǔ)償報(bào)銷。

住院分娩先進(jìn)行新農(nóng)合補(bǔ)償報(bào)銷，再按農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。鄉(xiāng)級(jí)住院分娩順產(chǎn)收費(fèi)控制在650元以內(nèi)，新農(nóng)合報(bào)銷250元；陰道手術(shù)助產(chǎn)收費(fèi)控制在850元以內(nèi)、剖宮產(chǎn)收費(fèi)控制在1500元以內(nèi)，按鄉(xiāng)級(jí)住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷?？h級(jí)住院分娩順產(chǎn)收費(fèi)控制在750元以內(nèi)，新農(nóng)合報(bào)銷350元；陰道手術(shù)助產(chǎn)收費(fèi)控制在1100元以內(nèi)、剖宮產(chǎn)收費(fèi)控制在2000元以內(nèi)，按縣級(jí)住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。縣外住院分娩的，按省、州級(jí)就醫(yī)報(bào)銷的相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

第九章 補(bǔ)償報(bào)銷范圍

第二十六條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金按“大病統(tǒng)籌、兼顧小病”的原則使用，報(bào)銷參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)支付的醫(yī)藥費(fèi)用。

第二十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)的補(bǔ)償報(bào)銷范圍按照《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（修訂版）》執(zhí)行，診療服務(wù)項(xiàng)目按照《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目（試行）》執(zhí)行，部分檢查及特殊材料按以下規(guī)定執(zhí)行。

（一）CT、彩超、DR、電子胃腸鏡、核磁共振檢查按比例報(bào)銷1次；

（二）伽馬刀、血液透析、血液灌流、放療、體外振波碎石等特殊治療的自付20%后按比例報(bào)銷。高壓氧艙治療按比例報(bào)銷一個(gè)療程（10次內(nèi)）；

（三）醫(yī)用材料：累計(jì)1000元以下的（含1000元）按各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定比例報(bào)銷；累計(jì)1000元至5000元（含5000元）的自付15%、5000至10000元（含10000元）的自付30%、10000元以上的自付50%后按比例報(bào)銷；

（四）縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院檢查費(fèi)用實(shí)行一單通,在無(wú)檢查條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參合患者,因病情需要可到有檢查條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查,費(fèi)用納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷,發(fā)生的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間結(jié)算。

第二十八條

不予報(bào)銷范圍

（一）違法、違規(guī)行為產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用；

（二）縣外就診的門診醫(yī)藥費(fèi)用；

（三）因工傷、交通事故等致傷診治，有證據(jù)證明已獲得賠償或政策法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)獲得賠償?shù)尼t(yī)藥費(fèi)用；

（四）婚檢、體檢、計(jì)劃生育手術(shù)、不孕不育診治、分娩后新生嬰兒診治所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；

（五）以減肥、增胖、增高、整形美容、假肢、義齒、義眼、視力矯正、功能恢復(fù)及以保健為目的檢查和治療的費(fèi)用；

（六）治療使用的自購(gòu)藥物或使用非診療性藥物（保健、消殺藥品）的費(fèi)用；

（七）住院期間的陪床費(fèi)和本人要求享受的特殊病房、特殊護(hù)理費(fèi)，自請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)用；

（八）就診車旅費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、家庭病床、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及輸血的血液費(fèi)。

第十章 就醫(yī)程序 第二十九條 門診就診。參合農(nóng)民持《祥云縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》和身份證或戶口薄，可以在可報(bào)銷門診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自由選擇。

第三十條 縣內(nèi)住院。參合農(nóng)民可在全縣轄區(qū)內(nèi)自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證或戶口薄辦理住院手續(xù)。

第三十一條 到縣以上（或縣外），經(jīng)云南省衛(wèi)生廳、大理州衛(wèi)生局批準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，必須經(jīng)縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣合管辦同意后，方可辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；危急重病人可先轉(zhuǎn)診（就診），后辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

第三十二條 在縣外未經(jīng)云南省衛(wèi)生廳、大理州衛(wèi)生局批準(zhǔn)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，報(bào)銷比例為30%，其起付線參照相應(yīng)的省、州標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十一章 補(bǔ)償報(bào)銷程序

第三十三條 門診醫(yī)藥費(fèi)用。參合農(nóng)民門診就診時(shí)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按補(bǔ)償規(guī)定直接補(bǔ)償；中草藥處方直接在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須使用統(tǒng)一的票據(jù)、處方、表、證、冊(cè)并按要求登記。報(bào)銷登記冊(cè)和處方須由本人或家屬簽字。第三十四條

參合農(nóng)民縣內(nèi)住院報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用，應(yīng)持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證或戶口薄、住院發(fā)票、出院證明和費(fèi)用明細(xì)清單，在就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償報(bào)銷。

第三十五條 到縣以上（或縣外）住院的，出院后三個(gè)月內(nèi)持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證或戶口薄、轉(zhuǎn)診審批表、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院證明、住院發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單到縣合管辦辦理相關(guān)補(bǔ)償報(bào)銷手續(xù)。確因外地就醫(yī)交通不便、自然災(zāi)害等特殊原因造成的，可酌情考慮延期1個(gè)月。

第三十六條

參加學(xué)生保險(xiǎn)的學(xué)生及其他商業(yè)保險(xiǎn)的參合農(nóng)民，住院醫(yī)藥費(fèi)用按規(guī)定補(bǔ)償報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)須提供所需材料的原件，復(fù)印件無(wú)效。

第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償報(bào)銷費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)報(bào)縣合管辦核銷。鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在次月5日前將補(bǔ)償報(bào)銷情況匯總報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核后，報(bào)縣合管辦核銷；縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次月5日前直接將補(bǔ)償報(bào)銷情況報(bào)縣合管辦核銷，縣合管辦審核后于次月10日前撥付補(bǔ)償報(bào)銷基金，做到日清月結(jié)，賬目清楚。

第十二章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第三十八條 按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》依法設(shè)臵、符合《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可提出開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)的書面申請(qǐng)。

第三十九條 申請(qǐng)開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)或變更新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的，由縣合管辦審批，批準(zhǔn)后簽訂服務(wù)合同，定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并報(bào)縣衛(wèi)生局備案。

第四十條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行考核制度,考核不合格的應(yīng)當(dāng)終止服務(wù)合同。

第四十一條 縣鄉(xiāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及具備條件的村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)按要求使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)審核報(bào)銷，管理系統(tǒng)的設(shè)臵須符合管理要求。

（一）根據(jù)報(bào)銷政策的變動(dòng)，對(duì)調(diào)整項(xiàng)目進(jìn)行系統(tǒng)更新設(shè)臵，確保信息準(zhǔn)確；

（二）計(jì)算機(jī)審核報(bào)銷金額與實(shí)報(bào)給參合患者的金額必須一致。

第四十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在機(jī)構(gòu)內(nèi)的顯著位臵設(shè)臵公示欄，公示下列內(nèi)容：

（一）本機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄及價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)；

（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員就診流程和補(bǔ)償報(bào)銷規(guī)定；

（四）新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予補(bǔ)償報(bào)銷的項(xiàng)目；

（五）每月公示在本機(jī)構(gòu)就診的新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診或住院補(bǔ)償報(bào)銷情況。

第四十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為門診就診參合患者提供處方及門診發(fā)票，為住院參合患者提供病情診斷證明、費(fèi)用明細(xì)清單、出院證、轉(zhuǎn)診審批表和住院發(fā)票。提供材料不得收取費(fèi)用。

第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行國(guó)家財(cái)務(wù)管理制度，對(duì)參合農(nóng)民報(bào)銷的費(fèi)用要單獨(dú)建賬，使用統(tǒng)一的票據(jù)和賬冊(cè)。報(bào)銷材料按會(huì)計(jì)原始憑證規(guī)范管理。

第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門制定的收費(fèi)項(xiàng)目，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理收費(fèi)。

第四十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，須因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。

（一）設(shè)臵門診患者平均就診費(fèi)用最高限額，即以月為單位，平均每人每天就診費(fèi)用（包含掛號(hào)費(fèi)和各種檢查收費(fèi)），縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)控制在40元以內(nèi)、村級(jí)控制在30元以內(nèi)。月門診自費(fèi)總額占門診總費(fèi)用的比例不得高于10%。

（二）縣內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用，實(shí)行平均住院費(fèi)用限價(jià)制度，縣合管辦可根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用增長(zhǎng)情況適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。月住院自費(fèi)總額占住院總費(fèi)用的比例不得高于15%。

（三）嚴(yán)格掌握各項(xiàng)檢查化驗(yàn)指征?？勺隹刹蛔龅?，堅(jiān)決不做；凡近日內(nèi)做過(guò)的檢查都不應(yīng)重復(fù)進(jìn)行；用一般的檢查即可達(dá)到診斷目的，決不用特殊檢查；一種檢查方法可以明確診斷的就不用兩種。

第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)檢查和治療的項(xiàng)目，須堅(jiān)持合理用藥、合理檢查、合理治療的原則，與可報(bào)銷的藥品和項(xiàng)目一并記錄，收取的費(fèi)用須列入合理用藥的控制指標(biāo)備查。

第四十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員制作醫(yī)療文書，應(yīng)當(dāng)如實(shí)反映參合患者病史、病情等情況，確保審核報(bào)銷準(zhǔn)確。補(bǔ)償報(bào)銷審核把關(guān)不嚴(yán)造成的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

經(jīng)辦人員在補(bǔ)償報(bào)銷時(shí)應(yīng)嚴(yán)格對(duì)參合患者本人身份證或戶口薄、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，發(fā)現(xiàn)參合患者與所持證件不符時(shí)應(yīng)當(dāng)不予報(bào)銷。

第十三章 信息管理 第四十九條 縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好有關(guān)參合信息、基金信息、補(bǔ)償信息、管理信息的登記、存檔、統(tǒng)計(jì)和上報(bào)工作，保證信息的準(zhǔn)確性、完整性、可靠性、及時(shí)性和安全性。

第十四章 監(jiān)督處理

第五十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定的處理，分為：責(zé)令改正、不予核銷、暫停報(bào)銷和終止服務(wù)合同4種。暫停報(bào)銷執(zhí)行期限為6個(gè)月、終止服務(wù)合同執(zhí)行期限為12個(gè)月。違反規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員可并處暫停新型農(nóng)村合作醫(yī)療處方權(quán)；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

第五十一條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定的處理，由縣合管辦提出，報(bào)縣合管委審批。

第五十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的予以責(zé)令改正：

（一）不按要求進(jìn)行公示、設(shè)臵報(bào)銷窗口或報(bào)銷窗口人員調(diào)配不合理的；

（二）不按時(shí)上報(bào)相關(guān)表、卡、冊(cè)等資料的；

（三）不按規(guī)定限量開(kāi)藥，開(kāi)人情處方、大處方的；

（四）不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的病人收住醫(yī)院治療或故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間的；

（五）自費(fèi)藥品、特殊檢查和特殊治療的自費(fèi)項(xiàng)目不列入費(fèi)用清單，不列入合理用藥、合理檢查控制指標(biāo)的。

第五十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的不予核銷，不予核銷金額的計(jì)算按服務(wù)合同的約定執(zhí)行：

（一）不執(zhí)行合理用藥、合理檢查、合理治療相關(guān)規(guī)定，分解處方單獨(dú)劃價(jià)收費(fèi)的；

（二）不執(zhí)行報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例，超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償報(bào)銷的；

（三）不執(zhí)行《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（修訂版）》和《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目（試行）》報(bào)銷的；

（四）將自費(fèi)藥品、物品調(diào)換成《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（修訂版）》內(nèi)藥品的；

（五）掛床住院的；

（六）報(bào)銷程序不規(guī)范的；

（七）未按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一收費(fèi)票據(jù)的。

第五十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的予以暫停報(bào)銷，對(duì)已報(bào)銷的金額予以追繳：

（一）不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，在診療活動(dòng)結(jié)束后開(kāi)取處方或在診療開(kāi)始前預(yù)開(kāi)處方的；

（二）不按規(guī)定將醫(yī)藥費(fèi)記入農(nóng)戶《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》的。

第五十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的予以終止服務(wù)合同，對(duì)已報(bào)銷的金額予以追繳：

（一）虛列病人、空開(kāi)處方的；

（二）虛列或替代診療項(xiàng)目的；

（三）虛開(kāi)發(fā)票、開(kāi)具假證明、假處方和假病歷的；

（四）同一報(bào)銷材料多次補(bǔ)償報(bào)銷、虛報(bào)騙取新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的；

（五）不服從縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦監(jiān)督管理的。

第五十六條 參合農(nóng)戶有下列行為之一的責(zé)令退還已報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)用，構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

（一）將本戶《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)補(bǔ)償報(bào)銷的；

（二）私自在《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》上新增戶口、涂改信息的；

（三）持他人《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》冒名就醫(yī)補(bǔ)償報(bào)銷的。

第五十七條 縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員，違反有關(guān)政策、法規(guī)，危害基金安全或影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施的，按相關(guān)政策法規(guī)查處。

第十五章 保障措施

第五十八條 縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦的開(kāi)辦經(jīng)費(fèi)、籌資經(jīng)費(fèi)、工作經(jīng)費(fèi)及其工作人員工資，全額列入縣財(cái)政預(yù)算，不得在合作醫(yī)療基金中提取。

第五十九條 切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)黨委、政府要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的領(lǐng)導(dǎo)，從講政治、講大局的高度，把實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療當(dāng)作“德政工程、民心工程、一把手工程”來(lái)抓，把組織、引導(dǎo)、支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為政府行為，認(rèn)真履行職責(zé)，發(fā)揮應(yīng)有職能，推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的全面開(kāi)展。

第六十條 廣泛深入宣傳。進(jìn)一步做好深入細(xì)致的宣傳發(fā)動(dòng)工作，開(kāi)展多層次全方位的宣傳活動(dòng)，要使用廣播、電視、宣傳欄和身邊典型事例等，使推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義家喻戶曉，在全縣營(yíng)造濃厚的輿論氛圍。

第六十一條 部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。各部門要協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)、通力協(xié)作，社會(huì)各界要大力支持、積極參與。鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府要發(fā)動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村組干部深入農(nóng)戶，帶著感情做工作，真心實(shí)意辦好事，引導(dǎo)動(dòng)員群眾積極參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并完成好轄區(qū)內(nèi)農(nóng)戶統(tǒng)籌資金的收繳工作；衛(wèi)生部門要當(dāng)好參謀，探索更加適宜的模式，健全機(jī)制，完善制度，規(guī)范管理；政府有關(guān)部門要加強(qiáng)配合，協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，從政策上、經(jīng)濟(jì)上給予必要的扶持和支持，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的順利開(kāi)展。

第六十二條 縣合管委要切實(shí)加強(qiáng)管理，定期分析、研究、指導(dǎo)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行情況，同時(shí)向縣人民政府和人民代表大會(huì)匯報(bào)工作；縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦要認(rèn)真落實(shí)本實(shí)施方案的標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定，將管理制度、補(bǔ)償程序、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格和補(bǔ)償比例等向社會(huì)公開(kāi)，定期向縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管委匯報(bào)，自覺(jué)接受人大、政協(xié)、監(jiān)委會(huì)、社會(huì)各界和人民群眾的監(jiān)督。

第十六章 附 則

第六十三條 合管委和監(jiān)委會(huì)的組成成員和職責(zé)、補(bǔ)償范圍、用藥目錄、診療項(xiàng)目、資金管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和貧困醫(yī)療救助的詳細(xì)規(guī)定依據(jù)上級(jí)有關(guān)規(guī)定制定。

第六十四條 合管委和監(jiān)委會(huì)成員，如因人事變動(dòng)，則由接替本崗位人員為該組織機(jī)構(gòu)成員，不再另行發(fā)文。合管委和監(jiān)委會(huì)成員中的農(nóng)民代表由縣人大和縣政協(xié)推薦。

第六十五條 本實(shí)施方案由縣人民政府負(fù)責(zé)解釋。第六十六條 本實(shí)施方案自2010年2月1日起施行

第四篇：古丈縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施細(xì)則(試行)

古丈縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施細(xì)則（試行）

縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)

第一章 總則

第一條 為推進(jìn)我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)制度建設(shè)，規(guī)范新農(nóng)合辦事程序，保障新農(nóng)合健康發(fā)展，根據(jù)《古丈縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法（試行）》(以下簡(jiǎn)稱管理辦法)，特制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 實(shí)施細(xì)則是新農(nóng)合運(yùn)行中管理和監(jiān)督的依據(jù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參合人員等都必須認(rèn)真遵守。

第三條

本細(xì)則在新農(nóng)合運(yùn)行中，一般情況下不予修改，確實(shí)存在重大問(wèn)題須經(jīng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱合管委)集體討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后，以書面形式進(jìn)行修改補(bǔ)充，任何單位和個(gè)人不得擅自修改。

第二章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

第四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)實(shí)行準(zhǔn)入制,政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能作為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第五條 新農(nóng)合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)制度，參合人患病需住院的，原則上在就近的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確認(rèn)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，縣衛(wèi)生行政主管部門按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審查，報(bào)縣合管委審定行文授牌。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化建設(shè)，按照古丈縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理局(以下簡(jiǎn)稱合管局)制定的規(guī)章制度和工作職責(zé)開(kāi)展新農(nóng)合各項(xiàng)工作。

第八條 縣合管局定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，提出建議意見(jiàn)。

第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合的處方、病歷管理。凡屬參合人員就診必須使用雙聯(lián)處方，否則不予報(bào)銷。病歷書寫嚴(yán)格按照《湖南省病歷書寫規(guī)范》要求執(zhí)行。

第十條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)藥品管理，對(duì)參合患者使用自費(fèi)藥品、特殊檢查需征得患者或家屬同意并簽字,未落實(shí)告知簽字手續(xù)的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要控制參合患者的自費(fèi)藥品費(fèi)用比例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過(guò)5%，縣級(jí)醫(yī)院不超過(guò)10%，縣級(jí)以上醫(yī)院不超過(guò)15%。各類藥物使用應(yīng)遵循“因病施用”原則，對(duì)參合患者用藥，以規(guī)定的基本藥物為主，每張?zhí)幏接盟幜坎怀^(guò)三日，避免藥品浪費(fèi)，不得私自抬高藥價(jià)。

第十一條 縣衛(wèi)生行政主管部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行綜合目標(biāo)管理，對(duì)農(nóng)民滿意、醫(yī)療費(fèi)用控制較好、新農(nóng)合補(bǔ)助規(guī)范的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)濫用藥、濫檢查、亂收費(fèi)、虛報(bào)、假報(bào)住院醫(yī)療費(fèi)用等違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅查處。

第三章 就診規(guī)定

第十二條 參合人患病在本縣境內(nèi)住院的，應(yīng)本著就近的原則選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，憑《古丈縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》(以下簡(jiǎn)稱合作醫(yī)療證)、身份證（無(wú)身份證人員持戶口簿和村委會(huì)證明）、享受補(bǔ)助優(yōu)惠的有效證件享受新農(nóng)合各項(xiàng)補(bǔ)助政策。

第十三條 參合人在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診或住院診療后，根據(jù)病情確需轉(zhuǎn)診到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診意見(jiàn)，出具轉(zhuǎn)診證明，報(bào)縣合管局批準(zhǔn)后才能轉(zhuǎn)診(特殊急診可補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù))。

第十四條 在縣外務(wù)工、就學(xué)、探親訪友的參合人因急診需住院的，必須在外地政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)院進(jìn)行診治?；颊弑救嘶蛴H友及其他相關(guān)人員須在入院后三個(gè)工作日內(nèi)向縣合管局報(bào)告患者的詳細(xì)家庭住址、戶主及患者姓名、性別、年齡、所患疾病情況、住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話等，經(jīng)縣合管局核實(shí)記錄后備查。參合人出院后一個(gè)月內(nèi)帶《合作醫(yī)療證》、身份證（無(wú)身份證人員持戶口簿和村委會(huì)證明）、出院小結(jié)、加蓋收費(fèi)單位有效印章的費(fèi)用清單、住院收費(fèi)收據(jù)、計(jì)劃內(nèi)生育持準(zhǔn)生證和出生證的原件及復(fù)印件等相關(guān)資料到縣合管局辦理補(bǔ)助兌付。委托代辦人的,還必須有代辦人的身份證原件及復(fù)印件。

第四章 補(bǔ)助辦法

第十五條 新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)如下：

(一)住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助起付線（指住院可報(bào)銷費(fèi)用超過(guò)該標(biāo)準(zhǔn)部分可以按補(bǔ)助比例計(jì)算支付補(bǔ)助）：鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院（含縣婦保所）100元，縣級(jí)醫(yī)院200元，州級(jí)醫(yī)院400元，省級(jí)醫(yī)院600元。參合人同一中在同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院多次住院的,其起付線只計(jì)算一次。在下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院后,再到上級(jí)醫(yī)院住院的,病人要補(bǔ)付兩級(jí)醫(yī)院起付線的差額,在上級(jí)醫(yī)院住院后再到下級(jí)醫(yī)院住院的,只計(jì)算上級(jí)醫(yī)院的起付線。

(二)住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院（含縣婦保所）75%，縣級(jí)醫(yī)院65%，州級(jí)醫(yī)院50%，省級(jí)醫(yī)院45%。

(三)在縣外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診起付線比縣內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院高200元，報(bào)銷比例降低5%，未按規(guī)定報(bào)告登記的報(bào)銷比例再降低5%。

(四)參合人門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，以戶為單位，按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立家庭門診賬戶，超支不補(bǔ)，結(jié)余可轉(zhuǎn)下年使用，但不得沖抵下個(gè)人應(yīng)繳納的參加新農(nóng)合費(fèi)用。

(五)對(duì)19種特殊疾病、慢性病全年門診費(fèi)用進(jìn)行定額補(bǔ)助：慢性腎功能衰竭透析（含血、腹透）、器官或組織移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤、肝硬化失代償期補(bǔ)助2000元；再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、肺心病、風(fēng)濕性心臟病、腎病綜合癥補(bǔ)助1000元；有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、精神分裂癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎補(bǔ)助500元；冠心?。ǚ请[匿型），II期及以上高血壓病、結(jié)核?。ɑ顒?dòng)期）補(bǔ)助300元。有兩種以上特殊疾病慢性病的，按補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較高的一種疾病進(jìn)行補(bǔ)助，同年因該病住院已經(jīng)享受住院補(bǔ)助的不再享受此項(xiàng)補(bǔ)助。

(六)全年住院補(bǔ)助累計(jì)封頂線為60000元。

(七)對(duì)符合計(jì)劃生育的參合孕產(chǎn)婦平產(chǎn)每例由中央和省財(cái)政補(bǔ)助300元后，新農(nóng)合基金按醫(yī)院級(jí)別不同再進(jìn)行定額補(bǔ)助：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)300元、縣及縣以上醫(yī)院550元；符合指征的剖宮產(chǎn)手術(shù)者，每例在中央和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助300元后，其余部分按新農(nóng)合住院補(bǔ)助相關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)助。

(八)因意外傷害住院治療的，經(jīng)當(dāng)?shù)卣C明，報(bào)請(qǐng)縣合管委研究同意，方可給予報(bào)銷。對(duì)調(diào)查取證較為困難難以認(rèn)定責(zé)任方的意外傷害，實(shí)行定總額定比例補(bǔ)助，既按30%住院補(bǔ)助比例進(jìn)行補(bǔ)助，最高補(bǔ)助金額為1000元。

(九)農(nóng)村參合五保戶人員和重度二級(jí)以上殘疾人在本縣縣級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，按新農(nóng)合住院補(bǔ)助政策補(bǔ)助后，其自付住院費(fèi)用由新農(nóng)合基金和民政醫(yī)療救助資金各解決50%。農(nóng)村參合低保戶人員在本縣縣級(jí)和鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按新農(nóng)合住院補(bǔ)助政策補(bǔ)助后，其自付住院費(fèi)用由新農(nóng)合基金再給予10%的補(bǔ)助；之后再根據(jù)醫(yī)院級(jí)別不同從農(nóng)村醫(yī)療救助資金分別給予縣級(jí)15%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)20%的醫(yī)療救助。

(十)既參加新農(nóng)合又參加其他醫(yī)療保險(xiǎn)的參合人員，在申請(qǐng)新農(nóng)合補(bǔ)助時(shí)必須憑發(fā)票原件。

(十一)國(guó)內(nèi)無(wú)法替代的進(jìn)口特殊手術(shù)耗材費(fèi)用50%納入補(bǔ)助范圍。

(十二)將計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥住院醫(yī)藥費(fèi)用納入新農(nóng)合住院補(bǔ)助范圍，計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥持證人員的住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助比例提高10%。

第十六條 參合人在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，按照“即生即補(bǔ)”原則。

(一)門診費(fèi)補(bǔ)助由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核經(jīng)辦人員對(duì)參合人的申請(qǐng)補(bǔ)助資料進(jìn)行審核簽字，然后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核報(bào)。

(二)住院病人出院時(shí)憑有關(guān)申請(qǐng)補(bǔ)助資料在就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)住院補(bǔ)助兌付。審核經(jīng)辦人員按起付線、補(bǔ)助比例、封頂線等規(guī)定審查醫(yī)療費(fèi)用，審定補(bǔ)助金額后簽字直接由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兌付。

第十七條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院患者每人每次補(bǔ)助兌付最高限額不超過(guò)1000元(含1000元)，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院患者每人每次補(bǔ)助兌付最高限額不超過(guò)2000元(含2000元)，補(bǔ)助超過(guò)規(guī)定限額的，審核經(jīng)辦人員須持患者病歷、費(fèi)用清單、住院收費(fèi)收據(jù)及相關(guān)資料到縣合管局申請(qǐng)審核兌付補(bǔ)助。

第十八條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，向縣合管局上報(bào)每月和上年參合人在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助兌付月報(bào)表、年報(bào)表及其他有關(guān)報(bào)表。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦月報(bào)表和年報(bào)表須有鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)人簽字。

第十九條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月上旬須在本單位張榜公布上月新農(nóng)合補(bǔ)助兌付情況。公布內(nèi)容包括住院人姓名、年齡、性別、詳細(xì)地址、住院費(fèi)用、補(bǔ)助兌付金額等。

第二十條 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的新農(nóng)合費(fèi)用補(bǔ)助款，由審核經(jīng)辦人員每月8日以前向縣合管局申報(bào)(遇特殊情況報(bào)帳時(shí)間有變動(dòng)另行通知)，逾期則在下月報(bào)帳時(shí)結(jié)算。

第二十一條 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核員及縣直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人向縣合管局申請(qǐng)撥付已付補(bǔ)助兌付費(fèi)用時(shí)，向縣合管局提供的材料必須齊全、真實(shí)，否則不予確認(rèn)。

(一)申請(qǐng)撥付住院補(bǔ)助兌付費(fèi)用時(shí)，應(yīng)提供下列材料：(1)經(jīng)審核經(jīng)辦人員審核并簽字與原件相符的相關(guān)證件的復(fù)印件如：合作醫(yī)療證、本人和代理人身份證、五保證、低保證、殘疾證、計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥證、準(zhǔn)生證、出生醫(yī)學(xué)證或嬰兒死亡證明等;(2)戶口簿復(fù)印件和村委會(huì)證明（無(wú)身份證人員需提供）；(3)住院病人完整的住院病歷(審核后歸還定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))、出院小結(jié)、疾病診斷證明、費(fèi)用清單、住院收費(fèi)收據(jù)原件；

(4)住院病人簽字并加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章的住院費(fèi)用補(bǔ)助申請(qǐng)表；

(5)住院補(bǔ)助費(fèi)用匯總表；

(6)意外傷害病人的意外傷害調(diào)查表。

(二)申請(qǐng)撥付門診補(bǔ)助兌付費(fèi)用時(shí)需：門診處方、門診收費(fèi)收據(jù)、門診費(fèi)用補(bǔ)助申請(qǐng)表、門診費(fèi)用補(bǔ)助匯總表。

第二十二條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員和縣合管局審核員必須熟練掌握《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄(試行)》、《古丈縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院病種目錄》和除外責(zé)任。如發(fā)生補(bǔ)助錯(cuò)誤，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)徍藛T承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第二十三條

參合人跨運(yùn)行發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，如下運(yùn)行已參合者，其住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助可在出院時(shí)一次辦理，如下未參合者，其住院醫(yī)療費(fèi)用按參合運(yùn)行時(shí)間界限分別計(jì)算。即參合部分按住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助規(guī)定執(zhí)行，未參合部分不予補(bǔ)助。

第二十四條

參合人在縣外非定點(diǎn)醫(yī)院診治，出院后一個(gè)月內(nèi)須持本戶合作醫(yī)療證的原件及復(fù)印件、身份證原件及復(fù)印件(無(wú)身份證人員持戶口簿和村委會(huì)證明）、疾病診斷證明、加蓋收費(fèi)單位有效印章的費(fèi)用清單、住院收費(fèi)收據(jù)、出院小結(jié)、計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥證原件及復(fù)印件（計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥人員需提供）到縣合管局辦理住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助兌付，縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得代辦。

第二十五條 符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的參合人，其住院補(bǔ)助由住院分娩的縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理兌付。審核員憑合作醫(yī)療證復(fù)印件、戶主和分娩產(chǎn)婦的身份證復(fù)印件(無(wú)身份證人員持戶口簿復(fù)印件和村委會(huì)證明）、《生育證》、《出生證》、住院收費(fèi)收據(jù)、參合人補(bǔ)助申請(qǐng)表到縣合管局審核結(jié)算。

第二十六條

參合人出院標(biāo)準(zhǔn)，平均住院日標(biāo)準(zhǔn)依照衛(wèi)生部頒布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知，無(wú)正當(dāng)理由拒絕出院的，自通知之日起，一切費(fèi)用由參合人自付，應(yīng)當(dāng)出院而醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知參合人出院的，醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

第二十七條 參合人出院需帶藥?kù)柟讨委煹?，其帶藥量急性病不超過(guò)3天，慢性病不得超過(guò)7天。若療程確需增加的，須經(jīng)縣合管局同意后方可適當(dāng)增加帶藥量。

第二十八條 特殊疾病、慢性病門診補(bǔ)助申請(qǐng)程序：先由參合人申請(qǐng)，并提供相應(yīng)的疾病診斷證明資料：縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院三名主治醫(yī)師簽字的疾病診斷證明書或在縣級(jí)及縣級(jí)以上公立醫(yī)院住院治療時(shí)醫(yī)院出具的疾病診斷證明（精神病需州級(jí)精神病專科醫(yī)院出具的診斷，結(jié)核病需縣疾控中心出示的診斷）及相關(guān)病史資料等,經(jīng)縣合管局審核同意后憑合作醫(yī)療證、身份證(戶口簿)、村委會(huì)證明、門診發(fā)票，于每年12月由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核匯總造冊(cè)上報(bào)縣合管局給予報(bào)銷。

第五章 除外責(zé)任

第二十九條 有責(zé)任方的住院醫(yī)療費(fèi)用、自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目和自費(fèi)藥品均為除外責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格審核，不得將除外責(zé)任的住院醫(yī)療費(fèi)用納入新農(nóng)合補(bǔ)助范圍。

第三十條

以下方面屬于新農(nóng)合除外責(zé)任：

(一)符合《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目范圍(試行)》的；

(二)不合理的一般輔助檢查，未經(jīng)審批同意的CT、彩色B超等費(fèi)用昂貴的特殊檢查；

(三)《古丈縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法(試行)》規(guī)定的除外責(zé)任。

第六章 附則

第三十一條 本《實(shí)施細(xì)則》由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理局負(fù)責(zé)解釋。

第三十二條

本《實(shí)施細(xì)則》自2010年1月1日起施行?！豆耪煽h新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施細(xì)則(試行)》(古政辦發(fā)〔2008〕27號(hào))文件同時(shí)廢止。

第五篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

**區(qū)2013新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

根據(jù)省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的通知》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]59號(hào))要求，結(jié)合我區(qū)新農(nóng)合運(yùn)行實(shí)際，為科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金，特制定2013新農(nóng)合補(bǔ)償實(shí)施方案。

一、基本原則

(一)引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見(jiàn)病首先在門診

就診；確需住院的，首選區(qū)內(nèi)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。

(二)對(duì)必須到省市級(jí)大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步提高其實(shí)際補(bǔ)償比例，切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。

(三)以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門診受益面；相對(duì)統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。

二、基金構(gòu)成

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。由統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金兩部分構(gòu)成。

(一)統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補(bǔ)償參合農(nóng)民住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用的基金，占基金總額的90%，分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金兩部分，其中住院統(tǒng)籌基金占80%、門診統(tǒng)籌基金占20%。

(二)風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金是從總基金中提取的專項(xiàng)儲(chǔ)備資金。風(fēng)險(xiǎn)基金原則上保持在當(dāng)年籌資總額的10%。提取后，由省級(jí)財(cái)政部門統(tǒng)一管理，用于防范新農(nóng)合基金超支風(fēng)險(xiǎn)。

三、基金籌集

1、籌資標(biāo)準(zhǔn)：農(nóng)民以家庭為單位，2013個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人60元，中央、省和區(qū)級(jí)財(cái)政共補(bǔ)助280元。農(nóng)村五保戶、低保家庭、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和重度殘疾人（一、二級(jí))的參合金由區(qū)民政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌解決。

2、參合對(duì)象：本區(qū)范圍內(nèi)農(nóng)業(yè)戶口農(nóng)村居民，外出務(wù)工、經(jīng)商、上學(xué)、失地農(nóng)民以及無(wú)固定收入的城鎮(zhèn)居民，長(zhǎng)期居住在本區(qū)的外地農(nóng)民等，均可以家庭為單位，在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(居)參加新農(nóng)合。農(nóng)村中小學(xué)生和少年兒童必須跟隨家長(zhǎng)一起參加新農(nóng)合。2013出生的新生兒，可隨參合父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合相關(guān)待遇。

3、時(shí)間要求：參合農(nóng)戶須在每年11月底前繳納參合金。

四、基金管理

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行專戶儲(chǔ)存、專款專用，由區(qū)新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)管理，任何單位和個(gè)人不得擠占或挪用。

2、區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立財(cái)政專戶，由財(cái)政部門負(fù)責(zé)監(jiān)管。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室設(shè)立支出專戶，按照規(guī)定及時(shí)審核、審批、支付新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償金。

3、參合農(nóng)民繳納的參合金連同中央、省、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金，全部進(jìn)入新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)政收入專戶。

五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類

將省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補(bǔ)償比例以及起付線的計(jì)算系數(shù)。

Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級(jí)醫(yī)院。

Ⅱ類：在區(qū)城執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下(含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省區(qū)人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。

Ⅲ類：在省轄市執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下(含二級(jí))醫(yī)院和省屬二級(jí)醫(yī)院；被省衛(wèi)生廳評(píng)定為三級(jí)醫(yī)院的區(qū)級(jí)醫(yī)院；2012年次均住院費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省市屬二級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級(jí)醫(yī)院(含省市屬三級(jí)醫(yī)院、社會(huì)辦三級(jí)醫(yī)院；含三級(jí)綜合和三級(jí)?？?；2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省市屬三級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。

Ⅴ類：被取消定點(diǎn)資格后重新獲得定點(diǎn)資格未滿一年的或被暫停定點(diǎn)資格后恢復(fù)定點(diǎn)資格未滿9個(gè)月的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點(diǎn)資格的處罰未滿半年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不宜開(kāi)展即時(shí)結(jié)報(bào)。其他無(wú)法對(duì)應(yīng)前四類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照或低于Ⅴ類執(zhí)行。

省外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院比照Ⅳ類確定補(bǔ)償比例。

六、住院補(bǔ)償

(一)一般住院補(bǔ)償(不含意外傷害、住院分娩)

1、起付線和補(bǔ)償比例。根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用水平、可報(bào)費(fèi)用占住院費(fèi)用比例、國(guó)家基本藥物及安徽省補(bǔ)充品種的費(fèi)用占住院費(fèi)用比例等指標(biāo)計(jì)算結(jié)果，分別設(shè)置不同的起付線。

在省內(nèi)五類協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院住院的可補(bǔ)償費(fèi)用補(bǔ)償比例為：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

分類 Ⅰ類 Ⅱ類 Ⅲ類 Ⅳ類 Ⅴ類

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 區(qū)級(jí)醫(yī)院 市一、二級(jí)醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院、省外醫(yī)院 被處罰 的醫(yī)院

起付線 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn)

補(bǔ)償比例 85% 80% 70% 70% 55%

其中：①“國(guó)家基本藥物”和 “安徽省補(bǔ)充藥品”中的所有藥品，以及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥(含有批準(zhǔn)文號(hào)的中藥制劑)和符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目，增加10個(gè)百分點(diǎn)。②實(shí)行按病種付費(fèi)病種的報(bào)銷辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。③省外醫(yī)院起付線為1000元，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線為400元

；Ⅴ類醫(yī)院不足800元，按800元計(jì)算。④定點(diǎn)(協(xié)議)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：區(qū)外新農(nóng)合協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院、區(qū)外二級(jí)及以上醫(yī)院、區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)內(nèi)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。⑤任何情況下，新農(nóng)合基金支付的實(shí)際補(bǔ)償比例不得超過(guò)85%。⑥鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的起付線由區(qū)合管中心測(cè)算確定，不足150元，按150元計(jì)算。

2、多次住院起付線計(jì)算。多次住院，分次計(jì)算

起付線，起付線以下費(fèi)用個(gè)人自付。五保戶、低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象不設(shè)起付線。

3、非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院住院補(bǔ)償。參合患者在非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或不在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院及時(shí)結(jié)報(bào)的，按上表中補(bǔ)償比例下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。在非定點(diǎn)或被暫停、取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)藥費(fèi)用原則上不予補(bǔ)償，特殊急診等情況按可補(bǔ)償費(fèi)用減去起付線后的30%補(bǔ)償，起付線最低為1000元，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不享受保底補(bǔ)償和大病保險(xiǎn)。

4、保底補(bǔ)償。對(duì)一般疾病住院的不同額度住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行分段保底補(bǔ)償(即：住院醫(yī)藥總費(fèi)用減去起付線后的費(fèi)用)，各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償比例如下(實(shí)行按病種付費(fèi)的大病補(bǔ)償比例按照按病種付費(fèi)規(guī)定執(zhí)行)：

費(fèi)用段 5萬(wàn)元以下 5-10萬(wàn)元間 10萬(wàn)元以上

保底補(bǔ)償比例 45% 50% 60%

對(duì)于年內(nèi)多次住院者，可累計(jì)其住院醫(yī)藥費(fèi)用，扣除每次住院的起付線金額后，對(duì)應(yīng)上述分段比例，計(jì)算“保底補(bǔ)償”金額。

5、住院補(bǔ)償封頂線。參合患者當(dāng)年累計(jì)各項(xiàng)住院補(bǔ)償最高限額為20萬(wàn)元。

(二)農(nóng)村五保戶、低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象救助。按民政部門規(guī)定執(zhí)行，并實(shí)行“一站式”服務(wù)。

(三)二次補(bǔ)償。年底基金結(jié)余過(guò)多，按照省衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補(bǔ)償指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》要求，視基金結(jié)余數(shù)量，對(duì)重大疾病住院患者再次提供適度補(bǔ)償。

(四)住院分娩補(bǔ)償。對(duì)符合計(jì)劃生育政策的參合產(chǎn)婦在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩(含剖宮產(chǎn))定額補(bǔ)助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，按保底補(bǔ)償執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)償。

(五)意外傷害住院補(bǔ)償

1、責(zé)任認(rèn)定。對(duì)有責(zé)任人的各種意外傷害(如：自殺、自殘、刀槍傷、搏斗傷、在工廠或工地作業(yè)負(fù)傷、交通肇事導(dǎo)致的傷害等)，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等而負(fù)傷住院，申請(qǐng)補(bǔ)償者提供區(qū)級(jí)或區(qū)以上政府相關(guān)部門出具的相關(guān)文件后，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行；無(wú)責(zé)任人的五保戶意外傷害，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

2、申報(bào)材料。申請(qǐng)意外傷害住院補(bǔ)償者須提供住院材料(醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、清單、診斷證明書和出院小結(jié))原件和病歷復(fù)印件(加蓋診治醫(yī)院公章)；住院費(fèi)用1萬(wàn)元以上的重大外傷，還須如實(shí)填寫《新農(nóng)合外傷住院申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)怯洷怼罚?jīng)區(qū)合管中心進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，排除責(zé)任外傷后，予以補(bǔ)償。意外傷害結(jié)報(bào)截止時(shí)間為發(fā)生意外傷害出院的參合內(nèi)。

3、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)無(wú)法判定有無(wú)責(zé)任的意外傷害，以及后續(xù)住院，后遺癥、并發(fā)癥住院，其住院醫(yī)藥費(fèi)用按可補(bǔ)償費(fèi)用起付線以上40%比例補(bǔ)償，封頂線2萬(wàn)元。

4、加強(qiáng)公示。區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號(hào)、受傷時(shí)間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、住院醫(yī)藥費(fèi)用、補(bǔ)償額等情況進(jìn)行公示，接受群眾監(jiān)督。

七、門診補(bǔ)償

(一)慢性病門診補(bǔ)償

1、常見(jiàn)慢性病。常見(jiàn)慢性病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，按可補(bǔ)償費(fèi)用的50%補(bǔ)償，封頂線為2000元，每年12月份在當(dāng)?shù)亟ㄖ凄l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院累計(jì)結(jié)報(bào)一次。常見(jiàn)慢性病包括以下病癥：心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲狀腺功能亢進(jìn)(減退)、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無(wú)效的糖尿病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?、帕金森氏病、風(fēng)濕(類風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動(dòng)性肺結(jié)核，其中活動(dòng)性肺結(jié)核必須在區(qū)疾控中心就診，方可結(jié)報(bào)，按結(jié)核病項(xiàng)目報(bào)銷后個(gè)人自付費(fèi)用70%比例予以報(bào)銷。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的門診補(bǔ)償，按同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，每季度結(jié)報(bào)一次。特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后。

3、慢性病門診補(bǔ)償范圍。常見(jiàn)慢性病和特殊慢性病(以下合稱“慢特病”)的可補(bǔ)償費(fèi)用是指在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)該病必須使用的(或?qū)Ｓ玫?藥品、檢查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用。“慢特病”的鑒定和認(rèn)定程序嚴(yán)格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

(二)普通門診補(bǔ)償。門診補(bǔ)償封頂線提高到參合農(nóng)戶內(nèi)家庭成員數(shù)乘以50元，鄉(xiāng)村新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一般治療費(fèi)”列入門診補(bǔ)償封頂線內(nèi)，其它按《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌總額預(yù)算實(shí)施方案》(潛衛(wèi)辦〔2011〕159號(hào))文件執(zhí)行。

八、其他事項(xiàng)

(一)補(bǔ)償范圍：

1、用藥目錄?！秶?guó)家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的藥品，均納入新農(nóng)合住院、門診和慢性病補(bǔ)償范圍。《目錄》外藥品費(fèi)用一律不予補(bǔ)償。

2、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)范圍。按安徽省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)<安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目等醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍>(試行)的通知》(*衛(wèi)農(nóng)〔2006〕128號(hào)文件)和《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和50%支付的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》(潛合醫(yī)字〔2007〕11號(hào))文件執(zhí)行。

3、住院前門診檢查費(fèi)用。參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前3日內(nèi)在本院的門診檢查費(fèi)用以及住院期間到上級(jí)醫(yī)院(原則上二甲以上)所做與病情相關(guān)的門診檢查費(fèi)用，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)入補(bǔ)償范圍。已得到門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)?，不得重?fù)補(bǔ)償。

(二)參加商業(yè)保險(xiǎn)的參合農(nóng)民住院費(fèi)用補(bǔ)償。自行購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的一般疾病住院參合患者(不含意外傷害患者)，可憑住院發(fā)票等相關(guān)材料復(fù)印件和保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料申請(qǐng)補(bǔ)償，補(bǔ)償待遇與未購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者同等對(duì)待。同時(shí)參加其他類型的國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，原則上憑醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請(qǐng)補(bǔ)償或其它醫(yī)保補(bǔ)償后的余額，按保底補(bǔ)償執(zhí)行。

(三)安裝假肢和助聽(tīng)器補(bǔ)償。參合殘疾人的假肢和助聽(tīng)器補(bǔ)助比例為50%(不設(shè)起付線)，最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽(tīng)力障礙兒童配備助聽(tīng)器每只為3000元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用補(bǔ)償比例為50%。

(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。按區(qū)衛(wèi)生局《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法(修訂)》(潛衛(wèi)人 〔2008〕179號(hào))和考評(píng)辦法執(zhí)行。積極推行按病種付費(fèi)、單病種定補(bǔ)和住院總額預(yù)算等支付方式改革試點(diǎn),區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)行即時(shí)墊付結(jié)報(bào)制度，積極在條件成熟的省市協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展及時(shí)墊付結(jié)報(bào)制度。嚴(yán)禁分解住院、分解費(fèi)用，對(duì)住院期間，門診檢查、藥品費(fèi)用或二次分解住院費(fèi)用，按發(fā)生費(fèi)用扣減醫(yī)院墊付金。惡性腫瘤病人，不需申報(bào)慢性?。涸趨^(qū)內(nèi)醫(yī)院放化療，必須按照住院管理和結(jié)算；在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院放化療，直接在區(qū)新農(nóng)合管理中心窗口辦理補(bǔ)償手續(xù)。

(五)按病種付費(fèi)管理。區(qū)合管中心按照省統(tǒng)一要求，針對(duì)我區(qū)試點(diǎn)情況，認(rèn)真測(cè)算，可適當(dāng)擴(kuò)大試點(diǎn)醫(yī)院范圍、擴(kuò)大試點(diǎn)病種范圍，對(duì)病種的定額補(bǔ)助，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)控。

(六)門診、住院診察費(fèi)。按照省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《區(qū)級(jí)公立醫(yī)院門診及住院診察費(fèi)新農(nóng)合基金支付暫行辦法》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]61號(hào))文件執(zhí)行，參合農(nóng)民在區(qū)外醫(yī)院門診診查費(fèi)不列入補(bǔ)償范圍。

(七)大病保險(xiǎn)。對(duì)住院參合農(nóng)民(不包括意外傷害、住院分娩、非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院)個(gè)人自付合格費(fèi)用累計(jì)在2萬(wàn)元以上的，再分段進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償金按照住院補(bǔ)償封頂線計(jì)算。

自付費(fèi)用段 起付線 2萬(wàn)—10萬(wàn)元 10萬(wàn)元以上

補(bǔ)償比例 2萬(wàn) 40% 60%

(八)結(jié)報(bào)材料、時(shí)間。住院補(bǔ)償結(jié)算時(shí)須提供以下材料：電腦打印的發(fā)票、清單，出院小結(jié)(記錄)。對(duì)大額住院費(fèi)用病例或有疑點(diǎn)病例，須進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。參合農(nóng)民個(gè)人結(jié)報(bào)，大額補(bǔ)償金盡可能打卡發(fā)放。參合農(nóng)民在參合內(nèi)發(fā)生的住院費(fèi)用結(jié)報(bào)補(bǔ)償截止時(shí)間為下一的元月10日。

本方案由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。